Agenda
Basale Hemodynamiek
Monitoring2
PiCCO techniek3
Indicaties, contra-indicaties en complicaties4
1
Weefseloxygenatie
O2 aanbod(DO2) = Hoeveelheid O2 (ml) dat per minuut de linkerventrikel verlaat
Arteriele O2 content (CaO2) = ml O2 in 100 ml arterieel bloed
CaO2 = Hb x SaO2 + [0.0031 x pO2]
Zuurstofextractie
Oxygen Extraction (ERO2) =CaO2 – CvO2
CaO2
ERO2 =
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
Zuurstofextractie
Oxygen Extraction (ERO2) =CaO2 – CvO2
CaO2
ERO2 =
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
Zuurstofextractie
ERO2 =
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
ERO2 (Zuurstofextractie) ≈ 1 – SvO2
Factoren die SvO2 beinvloeden
75%
Central/Mixed venous O2 saturation
- +
VO2 increase
StressPainHyperthermiaShivering
DO2 decrease
Low PaO2Low SaO2Low HbLow CO
VO2 decrease
HypothermiaAnesthesiaHypothyroid
Agenda
Basale Hemodynamiek
Monitoring2
PiCCO techniek3
Indicaties, contra-indicaties en complicaties4
1
22
Wat monitoren we?
Basic monitoring
Temperatuur
Ademhalingsfrequentie
Pols
Bloeddruk: invasief vs non-invasief
Saturatie
ECG: Ritme en frequentie
Urine productie
Bloeddruk ≠ Zuurstof delivery
DO2 ml*m-2*min-1100 300 500 70030
60
90
120
150
MAP mmHg
n= 1232
MAP: Mean Arterial Pressure, DO2: Oxygen Delivery
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Monitoring
Geavanceerde monitoring
Invasieve bloeddruk meting
Bloedgas
– Geen afspiegeling bloedgas op cel-nivo
Lactaat
CVD
– Geen correlatie met volumestatus
– Wel correlatie met compliantie rechter ventrikel
ScvO2
– Goede correlatie met globale zuurstof extractie!
Wat willen we weten?
Volume status: ondervuld of overvuld?
Is mijn patient responsief op vloeistoftoediening
Wat is de cardiac output en hoe te verbeteren?
Agenda
Basale Hemodynamiek
Monitoring2
PiCCO techniek
1
Indicaties, contra-indicaties en complicaties4
3
PiCCO technologie
Klein stukje achtergrond
PAC catheter alleen aangetoonde waarde bij niet beademde, mn cardiale patienten
Meer functionele monitoring
Meer focus op de effecten bij positieve drukbeademing, PEEP etc
Pulse Contour analyse Cardiac Output
Transpulmonale thermodilutie
CV
A
B
F
R
Central venous line (CV)
PULSIOCATH thermodilution cathetermet lumen voor arteriele druk meting
Axillary: 4F (1,4mm) 8cmBrachial: 4F (1,4mm) 22cmFemoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadial: 4F (1,4mm) 50cm
Het totale plaatjeCVL
Injectaat temperatuursensor housing
PULSIOCATH thermodilution catheter
Injectate temperature sensor kabel
PULSION disposable druk transducer
PCCI
AP13.03 16.28 TB37.0
AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
Temperature interface kabel
Druk kabel
De eerste keer: thermodilutie
Bolus injectie vankoude (< 8°C) NaCl0,9%
Longen
PiCCO Catheter
Li HartRe Hart
RA PBV
EVLW*
LA LV
EVLW*
RV
Principe van de meting
Bolus injectie
concentratie verandert inde tijd = thermodilutie
De koude vloeistof passeert de verschillende intrathoracale compartimenten
De temperatuursverandering in de tijd wordt gemeten aan de tip van de PiCCO catheter
Left heartRight heart Lungs
RA RV LA LVPBV
EVLW
EVLW
Cardiac Output
De CO wordt berekend met de gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme
Tbx dt
(Tb - Ti) x Vix K
Tb
Injection
t
∫ D=COTD a
Tb = Blood temperature
Ti = Injectate temperature
Vi = Injectate volume
∫ ∆ Tb. dt = Area under the thermodilution curve
K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
Thermodilutie curves en CO
De oppervlakte onder de curve is omgekeerd evenredig met de CO
36,5
37
5 10
Normal CO: 5.5l/min
36,5
37
36,5
37
Time
low CO: 1.9l/min
High CO: 19l/min
Time
Time
Temperature
Temperature
Temperature
CO thermodilutie
Toepasbaar in alle situaties, beademd vs niet-beademd
Normaalwaarde geïndexeerd: 3-5 l/min/m2
Inbrengen PiCCO brachialislijn
Ingewikkelde berekeningen aan de CO-curve:volume parameters
Tijdskarakteristieken kunnen bepaald worden.
MTt: Mean Transit timethe mean time required for the indicator to reach the detection point
DSt: Down Slope timethe exponential downslope time of the thermodilution curve
Recirculation
e-1
TbInjection
In Tb
MTt DSt
Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time
Intrathoracaal volume en pulmonaal thermaal volume
Van de tijdskarakteristieken en de CO worden volumes berekend
Recirculation
e-1
TbInjection
In Tb
MTt DSt
Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time
Pulmonary Thermal Volume
PTV = Dst x CO
Intrathoracic Thermal Volume
ITTV = MTt x CO
De intrathoracale volumina
Pulmonary Thermal Volume(PTV)
Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)
ITTV = MTt x CO
PTV = Dst x CO
RA RV LA LVPBV
EVLW
EVLW
ITTV = CO * MTtTDa
PTV = CO * DStTDa
ITBV = 1.25 * GEDV
EVLW* = ITTV - ITBV
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV
PTV
EVLW*
EVLW*
Pulse contour analyse
De pulse contour analyse wordt gecalibreerd vanuit de thermodilutie en is een beat-to-beatanalyse van de arteriele drukcurve!
Transpulmonary Thermodilution
Injection
Pulse Contour Analysis
T = bloed temperatuur
t = tijd
P = bloeddruk
COTPD= SVTD
HR
Berekening van de pulse contour cardiac output (PCCO)
De bloeddruk is oa afhankelijk van de compliantie van de aorta
Systole Diastole
Berekening van de PCCO
PCCO = cal • HR •
P(t)SVR
+ C(p) •dPdt
( ) dt
Cardiac Output
Patient- specific calibrationfactor (determined by thermodilution)
Heart rate Area under thepressure curve
Shape of the pressurecurve
Aortic compliance
Systole
Parameters van pulse contour analyse
Dynamische parameter van fluid responsiveness: Slag Volume Variatie
SVmax – SVminSVV =
SVmean
SVmax
SVmin
SVmean
Slag Volume Variatie is de variatie in slag volume in de ademhalingscyclus , gemeten over deeerdere 30 seconden periode.
Parameters van pulse contour analyse
Analoog is de pols druk variatie
PPmax – PPminPPV =
PPmean
PPmax
PPmean
PPmin
Slag volume variatie - SVV
SVV kan voorspellen of het slagvolume en dus CO zal toenemen met vulling.
Tijdrovende fluidchallenges kunnen hiermee worden voorkomen!
Geldt ook voor pols druk variatie - PPV
SVV als voorspeller van volume responsiviteit
Een volume responder is op het lineaire deel van de Frank/Starling curve wat leidt eengrotere variatie in slagvolume.
De toename in preload volume is gelijk: ∆ EDV1 = ∆ EDV2
maar: ∆ SV1 > ∆ SV2
EDV
SV
SVV small
SVV large
∆ EDV1 ∆ EDV2
∆ SV1
∆ SV2
Beperkingen van pulse contour analyse
Besef goed:
SVV en PVV alleen goed toepasbaar bij
– Gecontroleerd beademde patiënten
– Sinusritme
Normaalwaarde < 10%
Niet toepasbaar bij gebruik van ballonpomp (IABP)
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
Doel: Bereiken adequate CO zonder de ontwikkeling van longoedeem
De
hemodynamische
driekhoek
OptimalisatiePreload (MvI)
Optimalisatie slagvolume
Voorkomen vanlong oedeem
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
7
Cardiac Output
Preload
EVLW
3
5
3
Inadequate preload behandeld metvolume toediening
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
7
Cardiac Output
Preload
EVLW
3
5
3
Inadequate preload behandeld metvolume toediening
Continueren volume toediening totEVLW toeneemt
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie
7
Cardiac Output
Preload
EVLW
3
5
3
Inadequate preload behandeld metvolume toediening
Continueren volume toediening totEVLW toeneemt
Volume toediening staken ofontwateren tot EVLW stopt afnemenof alleen langzaam afneemt
Altijd de betrouwbaarheid van jemetingen checken.
Agenda
Basale Hemodynamiek
Monitoring2
PiCCO techniek
1
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
3
4
Toepassing van PiCCO technologie
Intensive Care
– Septische shock
– ARDS
– Cardiogene shock
– Hartfalen
– Pancreatitis
– Subarachnoidale bloeding
– Gedecompenseerde levercirrhose – hepatorenaal syndroom
– Ernstige brandwonden
Perioperatief
– Hartchirurgie
– Hoog-risico chirurgie
– Transplantatie-chirurgie
Contra-indicaties
Geen specifieke contra-indicaties
Gerelateerd aan de punctie
– Ernstige stollingsstoornissen, denk ook aan antistolling, Xigris
– Vaatprothesen
Complicaties
Punctie gerelateerd
Punctie geassocieerd, vals aneurysma, hematoom
Infectie
Perfusie cq doorbloedingsstoornissen
Verwijder of verwissel de catheter op dag 10
Conclusies
Druk is geen flow
Vullingsdrukken geven een onbetrouwbaar beeld van de volumestatus
Transpulmonale thermodilutie geeft een betrouwbare weergave cardiac ouput
SVV en PVV geven een goede voorspelling van volume responsiviteit
PiCCO technologie kan in een brede groep patiënten ingezet worden