Los implantes oseointegrados funcionan clinicamente en la cavidad bucal como una unidad que consiste en una fijación intraósea, un emergente (conectando la fijación con la restauración final) y la restauración final. Sobre la superficie oclusal de la restauración se transmiten las fuerzas hacia el implante o fijación, y a través de éste hacia el hueso de soporte
18
Nuevos emergentes de implantes diseñados con tecnología CADD-CAM (Fig. 1) Introducción Los implantes oseointegrados funcionan clinicamente en la cavidad bucal como una unidad que consiste en una fijación intraósea, un emergente (conectando la fijación con la restauración final) y la restauración final. Sobre la superficie oclusal de la restauración se transmiten las fuerzas hacia el implante o fijación, y a través de éste hacia el hueso de soporte 1 . Durante la masticación u otras funciones no fisiológicas, aparecen fuerzas que actúan sobre la restauración y tienen el potencial de causar movimientos de rotación sobre la restauración en la interfase emergente-implante 2 . La magnitud necesaria de esta fuerza para que cause el mencionado movimiento es aún desconocida y depende de distintos factores. 1
Transcript
Nuevos emergentes de implantes diseñados con tecnología CADD-CAM
(Fig. 1)
IntroducciónLos implantes oseointegrados funcionan clinicamente en la cavidad bucal
como una unidad que consiste en una fijación intraósea, un emergente (conectando la
fijación con la restauración final) y la restauración final. Sobre la superficie oclusal de la
restauración se transmiten las fuerzas hacia el implante o fijación, y a través de éste
hacia el hueso de soporte 1.
Durante la masticación u otras funciones no fisiológicas, aparecen fuerzas
que actúan sobre la restauración y tienen el potencial de causar movimientos de
rotación sobre la restauración en la interfase emergente-implante 2. La magnitud
necesaria de esta fuerza para que cause el mencionado movimiento es aún
desconocida y depende de distintos factores.
Se ha sugerido que la geometría del hexágono externo ubicado en la
superficie superior del implante podría ser un factor limitante de la cantidad de rotación
o desplazamiento que puede sufrir el emergente. El movimiento potencial de los
emergentes en diversos sistemas de implantes ha sido ya estudiado y publicado con
anterioridad 3.
Los diseños de los emergentes son numerosos y creados para responder
1
las distintas situaciones clínicas. La diversidad de situaciones fue creando la necesidad
de ampliar la gama de presentaciones para solucionar pérdidas de altura, emergencias
en zonas estéticas no favorables, aumentar la resistencia, brindar simplicidad, etc.
El hexágono externo en la superficie superior de los implantes de los
Implantes Branemark de Nobelbiocare (y de varios de sus clones) es de 0,68 mm de
altura. Los emergentes de dos piezas utilizan un elemento que asienta contra y
alrededor del hexágono, y un tornillo que fija y ajusta ambos elementos. En este caso el
emergente posee un hexágono hembra que toma contacto con las paredes laterales
del hexágono macho presente en la superficie de la cabeza del implante. Los
emergentes sólo pueden entrar en íntimo contacto con el implante en 6 posiciones
diferentes, cada 60 grados de rotación, tomando contacto con un lado distinto de los 6
que componen el hexágono
El diseño básico de un emergente cilíndrico fue presentado en 1983. El
cilindro fue usado como una guía para encerar las coronas en el laboratorio y luego fue
incorporado en la restauración final y colocado en la cavidad oral 4,5.
Biomecánica
Los factores mecánicos de los componentes de los implantes (como la
precisión de las interfases, cargas en las interfases atornilladas, técnicas de
terminación y ajuste, etc.) influencian la capacidad de soportar las cargas de las
2
restauraciones.
La exactitud de los componentes maquinados que calzan uno sobre otro
es de importancia crítica para conseguir una restauración exitosa. Los tornillos
básicamente mantienen los componentes en contacto (juntos) mediante compresión y
estos componentes deben calzar exacta e íntimamente con muy baja tolerancia para
evitar movimientos de rotación o pivotantes que pueden provocar el aflojamiento de los
tornillos. Cuanto más ajustados estén los elementos, menos juego habrá entre las
respectivas partes, y por lo tanto decrece el potencial de fracaso de la interfase
atornillada. Si lo que pretendemos es la máxima fuerza de unión o de acoplamiento
entre ambas partes, el uso de elementos prefabricadas brinda ventajas sobre los
elementos plásticos calcinables en cuanto a la magnitud de fuerzas que pueden
soportar y a la precisión entre sus partes 6.
1 RANGERT B, JEMT T, ORNEUS L. Forces and moments on Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:241-247.
2 BINON P. The effect of implant/Abutment Hexagonal Misfit on Screw Joint Stability. Int J Prosthodont 1996;9:149-160.
3 BINON PP. Role of Screws in Implant Systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;99(suppl):48-63.
4 JEMT T, LEKHOLM U, GRONDAHL K. A 3-year follow-up study of early single implant restorations ad modum Branemark. Int J Periodont Rest Dent 1990;5:341-349.
5 JEMT T. Modified single and short span restorations supported by osseointegrated fixtures in the partially edentulous jaw. J Prosthet Dent 1986;55:243-246.
6 CARR A, BRUNSKI J, HURLEY E. Effects of Fabrication , finishing, and Polishing Procedures on Preload in Prostheses using conventional Gold and plastic cylinders. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:589-598.
3
Wicks y colaboradores 7 demostraron que un calce exacto y pasivo de los
emergentes sobre los implantes endóseos es de importancia fundamental para
asegurar resultados exitosos a largo plazo. Los principios de ingeniería mecánica
muestran una relación linear entre fuerza de ajuste y el grado de rotación posible de
una unidad roscada.
Otros estudios mostraron que prótesis que mostraban clínicamente un
buen ajuste y calce, podían llegar a tener una discrepancia de 100µm, poniendo en
riesgo su éxito a largo a plazo 8, lo que nos estaría indicando que solamente un alto
grado de ajuste de los tornillos no nos garantiza la supervivencia de nuestra
restauración, “la correcta adaptación de las partes es fundamental”.
Los estudios clínicos muestran que el aflojamiento o fractura de tornillos
en prótesis implanto-asistidas ocurren en el 5%-45% de los casos (de acuerdo a
distintas publicaciones) durante el primer año de colocados. Los motivos de este
aflojamiento de los componentes protésicos son complejos, ya que involucran fatiga de
los tornillos, fluidos orales, diferencias en fuerzas aplicadas sobre las restauraciones.
Sistema CADD–CAM
7 WICKS RA, DERIJK WG, WIDELER AS. An evaluation of fit in osseointegrated implant components using torque/turn analysis. J Prosthodont 1994 ;4:206-12.
8 SMEDBERG JI, NILNER K, RANGERT B, SVENSSON SA, GLANTZ SA. On the influence of superstructure on implant preload: a methodological and clinical study. Clin Oral Implants Res 1996 ;1:55-63.
4
El sistema CADD-CAM de emergentes Procera para implantes dentales
es un sistema generado y dirigido por computadoras de fabricación de la porción
transmucosa de los implantes oseointegrados.
En 1990, Nobelbiocare desarrolló el sistema Procera basado en
tecnología CADD-CAM (“diseño dental asistido por computadora y maquinado asistido
por computadora”)9,10,11. Los emergentes de implantes diseñados a través de una
computadora y maquinados en un centro de fabricación fueron presentados al mercado
en 1998, aunque en la Universidad de Michigan ya se venían utilizando desde hace
algunos años atrás.
Existen diferentes técnicas disponibles para la creación de emergentes
Procera hechos a medida. A continuación se describirá una de las técnicas y sus
posibles aplicaciones.
El primer paso consiste en realizar una impresión tradicional para registrar
la posición tridimensional de los implantes dentales en un modelo. En esta impresión se
utiliza una réplica del Implante (análogo), que es incorporada al modelo de yeso que
también reproduce los tejidos blandos en silicona. El técnico dental en este momento
obtiene un modelo de trabajo que reproduce fielmente la situación de la cavidad oral
9 ANDERSSON M, BERGMAN B, BESSING C, ERICSON G, LUNDQUIST P, NILSON H. Clinical results with titanium crowns fabricated with machine duplication and spark erosion. Acta Odontol Scand 1989; 47:279-86.
10 KARLSSON S. The fit of Procera titanium crowns. An in vitro and clinical study. Acta Odontol Scand 1993; 51:129-34.
11 ANDERSSON M, CARLSSON L, PERSSON M, BERGMAN B. Accuracy of machine milling and spark erosion with a CAD/CAM system. J Prosthet Dent 1996; 76:187-93.
5
(Fig. 2 y 3).
A continuación se coloca un cilindro plástico maquinado sobre el análogo
del implante mediante un tornillo. Luego se corta y encera el emergente hasta lograr
crear la forma deseada, teniendo en cuento todos los principios de forma de retención y
resistencia (altura, convergencia, angulación, surcos extras) (Fig. 4). Una vez encerado
el emergente, siempre se debe controlar la existencia de suficiente espacio interoclusal.
La línea de terminación gingival podra, o no, seguir los contornos de los tejidos blandos
circundantes. Luego, el patrón encerado es removido del análogo del modelo de yeso,
colocado sobre otro análogo y llevado al escáner Procera para digitalizar sus formas
(Fig. 5). El escáner posee una base donde se colocará el elemento a ser leído. El
emergente se coloca en esta base y es orientado verticalmente sobre su eje de
inserción, ayudado por un láser presente en el escáner (Fig. 6).
El escáner está conectado a una computadora personal , que debe estar
equipada con un modem para poder transmitir la información obtenida a los centros de
fabricación que posee la compañía. El escáner consta de una punta redondeada de
zafiro que funciona como lectora y contacta la superficie del emergente mientras éste
rota sobre su eje vertical. Una presión muy suave de aproximadamente 20g. mantiene
la punta de zafiro en contacto con el emergente mientras éste rota (Fig. 7).
Mientras la plataforma que sostiene al emergente rota, un punto de dato
(información) es obtenido por cada grado alrededor de la circunferencia de 360 que
describe el emergente encerado. Durante cada giro completo de la base, la
6
computadora eleva continuamente la punta del escáner 200 µm y de esta forma se va
leyendo línea por línea, hasta que la superficie completa del emergente ha sido
mapeada. Una vez terminado el escaneado, se obtienen aproximadamente 70.000
unidades de dato por cada emergente escaneado (variando con la altura del elemento
leído).
Las características finales del diseño son controladas en la pantalla de la
computadora (Fig. 8) y luego es transmitido el archivo a un centro de producción
Procera (Estados Unidos o Suecia), donde es tallado a partir de un bloque sólido de
Titanio (Fig. 9). El emergente es devuelto al laboratorio dental en aproximadamente 4
días. Una vez que el laboratorio dental recibe el emergente de vuelta del centro de
fabricación, está listo para ser colocado en la boca y realizar la restauración provisoria
(Fig. 10). O bien, puede ser utilizado directamente en el laboratorio para realizar la
restauración final.
La gran ventaja de esta técnica es la mayor precisión del hexágono
hembra con el macho, ya que ambas partes son maquinadas. Alginos pasos a seguir
son idénticos para el técnico dental a los de la fabricación de emergentes
sobrecolados. La diferencia es que luego del encerado final, la cofia plástica no
necesita ser investida y colada; solo se digitaliza la preparación con el escáner y en el
centro de fabricación es tallado a partir de un bloque sólido de Titanio.
La técnica es más sencilla y rápida que tallar emergentes stock que
proveen las compañías de implantes. Algunos diseños y angulaciones especiales no se
7
pueden conseguir premaquinados.
Discusión
La Utilización de la técnica CADD-CAM ofrece claras mejoras de los
métodos para restauraciones sobre implantes. En la utilización de emergentes sobre
implantes siempre existen determinadas tolerancias entre las partes que no deben ser
superadas para garantizar el asentamiento completo del emergente sobre la cabeza del
implante. Comunmente ocurre una pequeña rotación del emergente durante el
torqueado. Esto representa un movimiento en la interfase emergente-hexágono del
implante durante la precarga, como lo describe Binon y McHugh 12. La utilización de
emergentes completamente maquinados disminuye la discrepancia en la mencionada
interfase. Empíricamente se presupone que una mejor interfase entre emergentes e
implantes disminuiría la cantidad y calidad de los microorganismos colonizadores del
sulcus, también permitiría un mejor asentamiento y superficie de contacto entre ambos
elementos. Resta a la literatura presentar un trabajo científico que lo pruebe.
Conclusiones
12 BINON PP, MCHUGH, MJ. The effect of eliminating implant/abutment rotational misfit on screw joint stability. Int J Prosthondont 1996; 9:511-9.
8
La fabricación de emergentes creados con esta tecnología es en la
actualidad, quizás, la opción ideal para la restauración de implantes que soportarán
dientes individuales o múltiples 13. Los contratiempos creados por la necesidad de un
amplio inventario de componentes, la elección incorrecta de emergentes, diseños y
angulación insatisfactorias de los emergentes, pueden ser evitados o reducidos
ampliamente con la utilización de esta tecnología. Los problemas o dudas sobre la
utilización de metales disímiles o las interfases entre elementos maquinados y colados
son obviados con esta tecnología.
Los tiempos de fabricación y de transporte de las partes maquinadas
9
deben ser optimizados para lograr la penetración y aceptación por parte del odontólogo
y el técnico dental en nuestro medio.
Con el desarrollo del emergente hecho a medida, la Odontología
Implantológica ha llegado a un punto muy importante de su evolución. El complejo
mundo de componentes para implantes se ve ampliamente reducido. El proceso de
restauración mediante implantes dentales es ahora más parecido al de restauración de
dientes naturales, podemos entonces esperar que el uso de implantes para el
reemplazo de elementos dentarios faltantes aumente en el futuro.
Figuras:
Fig. 2 Pilar cicatrizal en posición de elemento 46.
Fig. 3 Modelo en yeso con análogo y encía artificial en yeso.
Fig. 4 Cilindro plástico colocado en el modelo, cortado y encerado, provisto del
perfil de emergencia adecuado, altura, convergencia, etc., según los requisitos del
caso.
Fig. 5 Vista del escaner Procera, modelo…
Fig. 6 En la figura se observa la disposición vertical del cilindro plástico en la base del
escaner. El laser (punto rojo en el diseño) ayuda a posicionarlo correctamente.
Fig. 7 El cilindro plástico en la base del escaner y la punta de zafiro del lector está en
10
contacto con el elemento a digitalizar. La punta del lector se elevará 200 micras por
cada rotación completa de la base donde está ubicado el cilindro plástico.
Fig. 8 Vista de pantalla donde se controla el correcto escaneado de toda la superficie
del emergente a fabricar.
13 KUCEY BKS, FRASER DC. The Procera abutment – The fifth generation abutment for dental implants. J Can Dent Assoc 2000; 66:445-9
CV:
- Master en Prótesis Fija, Removible y sobre Implantes de University of Michigan.
- Profesor asociado del Departamento de Prótesis y Biomateriales, División Prostodoncia, de la Universidad de Michigan
- Dictante del Posgrado de Cirugía Implantológica y Prótesis Implanto Asistida de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
Fig. 9 La imagen nos permite observar el bloque de titanio antes de ser tallado según
el diseño diagramado. Se puede observar que algunas formas o angulaciones no
pueden conseguirse a partir de los emergentes prefabricados para ser tallados por el
profesional.
Fig. 10 Modelo con emergente terminado de regreso al laboratorio desde el centro de
Implant.
Abutment
CAD/CAM
Abstract:
La exactitud de los componentes maquinados que deben ajustar con precisión es de importancia critica para conseguir una restauración exitosa. La tecnología CADD/CAM (“diseño dental asistido por computadora y maquinado asistido por computadora”) permite el diseño de emergentes de implantes a través de una computadora. Se presenta una de las técnicas disponibles para su fabricación, se describen sus pasos a través de un sencillo caso clínico. El desarrollo de estos emergentes hechos a medida reduce el stock de componentes necesarios para la resolución de casos clínicos, mientras garantiza la exactitud del maquinado de sus partes.
The accuracy of the machined components that should fit precisely possesses critical importance to achieve a successful restoration. CADD/CAM technology (Computer aided dental design / computer aided machining) allows the design of implant abutments through a computer. One the available techniques for their fabrication is presented, its steps are described through a straightforward clinical case. The development of these custom abutments reduces the stock of necessary components for the resolution of clinical cases, while the precision is guaranteed by the machining of its parts.
12
fabricación.
Fig. 11 Emergente diseñado por técnica CADD/CAM atornillado sobre el implante en
posición 46.
Fig. 12 Caso clínico terminado. Corona ceramo-metálica cementada en elemento 46.
