A. ALLALI, J. MATUSILA,N. MOUSSALI, I. SETOUANI,

N. ELBENNA, A. GHARBI

Service de Radiologie de l’hopital 20 Aout de Casablanca

Place de l’échographie dans les

décollements rétiniens

Introduction

Le décollement rétinien est une affection rare et potentiellement

cécitante avec deux pics d’incidence : le premier pic vers 30 ans, le

second et le principal pic vers la soixantaine avec un sex-ratio de

1,3 à 1,8 homme pour une femme.

Dans la population pédiatrique, l’âge moyen est de 13 ans avec plus

de 70 % de garçons

La variabilité saisonnière est décrite dans la littérature avec une

augmentation significative en saison chaude (rôle de la

déshydratation du vitré et la production de radicaux libres par la

lumière, modifiant la structure vitréenne)

Introduction

C’est une urgence ophtalmologique relative

C’est un clivage entre l’épithélium pigmenté et la rétine neuro-sensorielle

formée de la couche des photorécepteurs cônes/bâtonnets et des 2

couches de neurones bipolaires et ganglionnaires sus-jacents. Il s’agit donc

d’un dédoublement " intra-rétinien " plus que d’un véritable décollement

" rétinien " .

plus le décollement dure longtemps, plus les photorécepteurs vont

dégénérer donc plus les risques de séquelles seront grands d’où l’urgence

diagnostique relative.

Décollement rétino-rétinien

Séparation entre le feuillet

externe(épithélium pigmentaire) et le

feuillet interne (couches nerveuses)

objectifs

Illuster le rôle de l’échographie dans le diagnostic et la prise en charge

des décollements rétiniens.

Connaitre leur sémiologie échographique

Savoir les éléments à rechercher au cours de l’examen échographique

Matériel et méthodes

Etude rétrospective portée sur 40 patients sur une période

de 1 an.

Critères d’inclusion: toute personne adulte adressée dans

notre service pour suspicion de décollement rétinien.

L'examen a été réalisé par une sonde de 11 MHz avec un

échographe GE.

Résultats

Épidemiologie

*L’age de nos patients allait de 25 à 85 ans avec un âge moyen de 70 ans

*Prédominace masculine: 2 hommes pour une femmes

Les Signes cliniques étaient dominés par une baisse de l’acuité visuelle

d’installation rapide

Etiologies:

*Diabète: 45%

*Traumatisme: 40%

*Myopie: 7.5%

*Suite de chirurgie pour cataracte: 5.5%

• Aspects échographiques

DR récent: 15 cas

DR à feuillets peu mobile: 16 cas

DR à feuillets épaisse: 9 cas

Lésions associées:

*Hémorragie intravitrienne: 8 cas

*Décollement de la hyaloide: 6 cas

*Organisation intravitrienne: 5 cas

*Luxation du cristallin: 3 cas

*Corps étranger: 2 cas

DISCUSSION

Rappel anatomique

ANATOMIE DE LA RETINE

• La rétine « visuelle » est la membrane la plus interne du globe oculaire,

elle s’étend de la papille; point de départ du nerf optique; jusqu’à l’ora

serrata située en arrière de l’insertion de la base du vitré.

• On distingue deux zones :

une rétine centrale au pôle postérieur de l’œil, en arrière de la ligne

d’émergence sclérale des veines vorticineuses (ou vortiqueuses).

elle comprend du centre vers la périphérie : Fovéola, Fovéa et Région

maculaire

une rétine périphérique entre l’ora serrata et les veines vorticineuses.

Image du fond d’oeil de la rétine centale et périphérique et aspect en tomographie en

cohérence optique (OCT) en analyse temporelle (time domain).

1. Fovéola. 2. Fovéa. 3. Région maculaire

RAPPORTS DE LA RETINE

RAPPORTS EXTERNES: la choroïde qui contient

principalement des vaisseaux

RAPPORTS INTERNES: la base du vitré en avant et la

membrane hyaloïde postérieure en arrière.

ATTACHES VITREORETINIENNES: certaines fibrilles

vitréennes traversent la membrane limitante interne (la couche

la plus interne de la rétine) constituant ainsi des adhérences

vitréorétiniennes. les plus fortes adhérences se situent au niveau

de la base du vitré, autour de la papille optique, au niveau de la

macula et de certains vaisseaux rétiniens.

Dessin du vitré avec les attaches rétinovitréennes

ANATOMIE DU VITRE

Le vitré est un gel formant une matrice extracellulaire

transparente, fortement hydratée. Il remplit toute la partie

postérieure du globe oculaire.

Il est limité par la membrane hyaloïde (antérieure et

postérieure) qui, en arrière de l’ora serrata, est en contact

étroit avec la rétine, et en avant elle tapisse la face

postérieure du cristallin et de la zonule.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Parmi les différentes fonctions de la rétine, l’adhérence entre

photorécepteurs (rétine neurosensirielle) et épithélium

pigmentaire est la première touchée lors du décollement. Le

passage massif du liquide vers l’espace sous-rétinien dépasse

rapidement les capacités d’absorption de l’épithélium

pigmentaire.

Cette adhérence dépend de la matrice extra cellulaire

interphotorécepteur dont la composition en eau et en

électrolytes est régulée par des facteurs hydrodynamiques.

Les facteurs hydrodynamiques au nombre de trois :

-Pression hydrostatique: exercée par le vitré sur la rétine.

-Pression oncotique: la concentration en macro molécules de

l’espace sous-rétinien est inférieure à celle du plasma

favorisant le passage d’eau vers la choriocapillaire.

-Transports actifs: assurent l’élimination de l’eau produite

dans la rétine.

En cas de décollement de rétine, la traction vitréenne

autour d’une déhiscence rétinienne provoque une

inversion de la pression hydrostatique avec invasion

liquidienne de l’espace sous-rétinien. Si le décollement se

pérennise, la concentration en protéines du liquide sous-

rétinien s’accroît avec augmentation de la pression

oncotique et diminution des forces de déshydratation de

l’espace sous-rétinien, réalisant ainsi une spirale d’auto-

aggravation du décollement

Inversion de la pression hydrostatique lors du décollement de rétine. La traction

vitréenne autour d’une déhiscence rétinienne provoque une inversion de la pression

hydrostatique qui tend à favoriser l’invasion liquidienne de l’espace sous-rétinien.

Décollement de rétine rhegmatogène:

physiopathogénie

Définition

Le décollement de rétine rhegmatogène répond à une ouverture

rétinienne localisée avec passage de fluide vitréen liquéfié

Il résulte de la conjonction de plusieurs facteurs :

* Des modifications vitréennes aboutissant au décollement postérieur

du vitré,

* Des phénomènes tractionnels exercés sur la rétine par les

prolifération vitréorétinienne

* De lésions prédisposantes de fragilité rétinienne.

Facteurs favorisants

Le décollement postérieur du vitré par vieillissement vitréen ou par procédure chirurgicale endo-oculaire (chirurgie de cataracte, phako émulsification, laser YAG…)

les lésions dégénératives de la rétine (palissades, trous atrophiques…).

Myopie forte: longueur axiale supérieure à 26 mm

Post traumatique.

les syndromes malformatifs (le syndrome de Marfan et les hérédodégénérescences vitréorétiniennes :maladie de Wagner, syndrome de Stickler, vitréorétinopathie exsudative familiale et rétinoschisis juvénile).

Formation des déhiscences périphériques :

rôle du vitré

-liquéfaction: âge, myopie, inflammation (uvéites,

traumatismes, chirurgie), certaines anomalies héréditaires du

métabolisme du collagène (maladies de Marfan, d’Ehlers-Danlos

et de Stickler)

-modification de la base du vitré: élargissement de la base

du vitré observé avec l’âge.

-décollement postérieur du vitré: c’est la séparation du

cortex postérieur du vitré de la membrane hyaloïde favorisé par

la liquéfaction du vitré.

Formation des déhiscences périphériques :

conséquences sur la rétine

-création d’une déhiscence rétinienne: le vitré décollé exerce

sur des zones d’attaches vitréorétiniennes une traction avec

apparition d’une déchirure.

-décollement de rétine: les déhiscences rétiniennes n’aboutissent

pas forcément à un décollement , d’autres éléments doivent être

réunis:

o La traction vitréenne sur la base de la déchirure mais aussi sur la

rétine avoisinante,

o La présence d’un liquide de faible viscosité en regard de la

déhiscence permettant un passage facile sous la rétine

Prolifération vitréorétinienne

Une déhiscence rétinienne entraîne une libération et une

prolifération de cellules de l’épithélium pigmentaire et les cellules

gliales. Plusieurs phases vont se succéder : inflammation, migration,

prolifération et cicatrisation. Ces mécanismes de réparation

engendrent une désorganisation de la rétine avec formation de

membrane de prolifération vitréorétinienne à l’origine d’un

décollement tractionnel ou d’une récidive du décollement.

Diagnostic positif

Signes fonctionnels

-Phosphène(éclair de lumière généralement bleuté)

-Myodésopsies(vision de mouches volantes ou pluie de suie)

-Scotome (voile noir)

-Baisse d’acuité visuelle

Examen au fond d’œil

-Préciser les limites du décollement

-Repérer les lésions déhiscentes

-Examen de l’œil controlatéral

Echographie oculaire

Apport de l’ échographie oculaire

L’échographie en mode A est restée la référence pendant plusieurs

années. Actuellement, l’échographie mode B est intégrée de façon

banale pour le diagnostic des décollements de rétine quelle que soit

leur étiologie grâce à sa simplicité d’utilisation, son caractère

bidimensionnel et par la richesse des informations fournies,

Indications:

* à but diagnostic: lorsque les milieux ne sont pas transparents

(hémorragie du vitré, fréquente complication de la déchirure

initiale, ou encore cataracte s’il s’agit d’un sujet âgé)

* si doute sur un DR secondaire à une tumeur

* à but pronostic: si DR très étendu ou très ancien

Appareillage

En dehors de l’apport du Doppler couleur, les appareils récents

utilisent une sonde à bande de fréquence large, la fréquence

moyenne étant de plus en plus élevée (jusqu’à 15 MHz), utilisant

la technique de l’imagerie harmonique, avec une focalisation

variable. Toutes ces caractéristiques donnent une bonne

résolution spatiale mais également, et surtout, une amélioration

de l’échelle des gris.

Résultats

Au cours de l’examen il faut étudier le vitré et la rétine.

L’examen de la rétine permet de préciser la topographie et, parfois,

le degré de chronicité du décollement ainsi que le grade de

prolifération vitréorétinienne

L’étude systématique de la mobilité rétinienne fait partie de

l’examen

Aspect échographique du décollement

Le décollement rétinien se présente comme une membrane intraoculaire très échogène hyper réflective.

Après la mise en évidence du décollement il faut préciser ses caractéristiques:

-Étendue: partiel ou total. Partiel, il faut préciser le quadrant intéressé, le méridien où il débute et celui où il finit et s’il inclut ou non la région maculaire

-Forme: varie avec l’ancienneté, le degré de la prolifération vitréorétinienne et l’existence ou non de tractions. Au début, un décollement de rétine a un aspect en « V » grand ouvert convexe en avant (les décollements tractionnels et exsudatifs sont plutôt concaves) puis le « V » devient assez fermé, puis prend un aspect en « Y »; le pied du « Y » étant plus ou moins long; et à la fin, en « T ».

Aspect échographique du décollement

-Attaches: l’attache papillaire et à l’ora serrata est caractéristique

au décollement rétinien.

-Morphologie de la membrane: Au début, il s’agit d’une

membrane souple ondulée et fine. Avec le temps la rétine devient

épaisse.

-Mouvements: Rapides s’épuisant au début, ils évoluent en

fonction de la prolifération vitréorétinienne et de l’ancienneté du

décollement pour devenir peu mobile avec le temps.

Décollement rétinien récent en V grand ouvert

Décollement de rétine total de l’oeil droit: L’attache papillaire est bien visible,

de même que le caractère hyperéchogène de la membrane et son aspect

flasque.

Décollement rétinien total en V avec attache papillaire et des feuillets peu

mobiles.

Décollement rétinien total à feuillets épaissis

Décollement en V . À noter un cristallin échogène subluxé dans le vitré

Décollement de rétine sur traumatisme oculaire. A noter un corps étranger

intra oculaire et une hyaloïde postérieure décollée et épaissie

Décollement rétinien en Y avec prolifération vitréorétinienne en regard de

ses pieds .

Décollement rétinien en Y par début d’accolement des feuillets rétiniens

Décollement rétinien en T par accolement de ses deux feuillets avec une important

organisation intravitrienne

Déhiscences

L’étude des déhiscences est moins précise et plus difficile que par

l’analyse du fond d’œil et l’échographie ne peut déceler que les

déchirures relativement grandes, par conséquence elle n’est

importante que pour les cas où le fond d’œil est inaccessible.

Il existe 3 types de déhiscences:

*trous

*Déchirures

*désinsertion de rétine (cette dernière étant quasi pathognomonique

des traumatismes)

Déhiscences

On peut visualiser:

-les déchirures à clapet : le clapet, saillant, très échogène et

toujours attaché à la hyaloïde postérieure décollée, est facile à

mettre en évidence; il peut être associé à un microdécollement

satellite

- les trous à opercule : on peut voir l’opercule en avant de la

solution de continuité du neuroépithélium ; il est cependant

parfois difficile de montrer que l’opercule rétinien est porté

par la hyaloïde postérieure décollée

Solution de continuité de la rétine pouvant correspondre à la déhiscence

rétinienne

Étude du vitré

Il peut être anéchogène ou finement échogène en rapport avec de

l’hémorragie ou inflammatoin.

Il faut chercher un décollement de la hyaloïde postérieure et si ce

dernier est total ou non. La hyaloïde décollée parait alors épaissie,

hyper échogène avec des mouvements lents. Lorsqu’elle devient

immobile cela signifie une rétraction du vitré vers l’avant.

Il faut aussi faire une évaluation de la prolifération vitréorétinienne

Décollement rétinien tractionnel associé à un décollement de la hyaloïde

postérieure

Décollement rétinien avec

organisation intravitrienne

à des degrés variable

ÉVALUATION DE L’ESPACE SOUS- RÉTINIEN

L’espace sous-rétinien peut être:

–anéchogène, le plus souvent

–finement échogène: inflammation

–franchement échogène: hémorragie, la rétine apparaissant non plus

hyperéchogène mais « en négatif » par rapport à l’hémorragie

intravitréenne et sous-rétinienne.

Décollements rétiniens avec aspect finement

échogène de l’espace sous rétinien en rapport

avec de l’hémorragie ou une inflammation

Décollement rétinien avec aspect échogène de l’espace sous rétinien.

À noter à gauche un aspect épaissi de la hyaloïde postérieure qui est décollée

Décollement de rétine suite à un traumatisme avec corps

étranger intraoculaire et hémorragie sous rétinienne

ÉTUDE DE LA PAROI

On distinguera :

– une épaisseur normale inférieure à 1 mm

– un épaississement choroïdien: s’il est supérieure à 2 mm c’est

un signe de mauvais pronostic avec risque l’atrophie

– masse pariétale responsable du décollement de rétine exsudatif

dans ce cas (angiome, mélanome…)

Épaississement de la paroi: signe de mauvais pronostic pour une

épaisseur supérieure à 2 mm

Diagnostic différentiel

-rétinischisis peu bulleux: petite membrane périphérique, plus ou moins saillante et immobile, et donc indifférenciable d’un petit décollement de rétine localisé mais elle est plus fine, mois échogène, situé à distance de la papille et non vascularisée. C’est l’OCT qui permet de faire le différence.

-oedème maculaire et autre maculopathies: c’est les échographes de haute fréquence (20 MHz à focale longue) qui permettent de faire le diagnostic.

-hyaloïde postérieure: elle a des post-mouvements lents qui s’épuisent lentement sans attache papillaire

-décollement choroïdien: il ne présente pas de post-mouvements, réalise un aspect en sablier s’il est bilatéral et ne présente pas d’attache papillaire

Décollement de la hyaloïde postérieure avec hémorragie sous hyaloïdienne

Décollement de la hyaloide postérieure

Association décollement rétinien et décollement choroïdien chez le même patient

Décollement de rétine ancien

On peut retrouver:

- un décollement de rétine à feuillets immobiles avec pseudokystes,

-une prolifération vitréorétinienne massive

-une atrophie du globe (phtyse)

-un épaississement pariétal avec, parfois, des calcifications

rétiniennes ou pariétales

-la disparition des flux au sein des vaisseaux centraux de la rétine

décollement de rétine avec

pseudokystes

Phtyse du globe oculaire avec importante organisation intravitrienne et visualisation de

néovaisseaux intraoculaires

Décollement de rétine ancien en T avec des calcifications

Décollement de rétine total en « Y » de l’oeil gauche.

L’oeil est microphtalme . Les vaisseaux du pied du

décollement, très épais, et de l’éventail sur le côté

temporal sont bien visibles en Doppler.

Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré A. DUCASSE, C. ARNDT. Société Francaise d ’ Ophtalmologie. RAPPORT 2011

Vitré à contenu finement échogène qui peut corresponde à de

l’hémorragie ou à l’inflammation

ÉCHOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE

Le mode « 4D » (tridimension en temps réel) permet des

reconstructions dans un plan frontal et par conséquence une

meilleure étude des relations vitréorétiniennes, en particulier

antérieures, périphériques. Cette étude devrait permettre

également au chirurgien de prévoir un meilleur positionnement

de ses instruments opératoires .

Recherche de masse sous rétinienne

Mélanome: le décollement de rétine peut être minime; simple bulle à

l’apex de la tumeur ; ou plus étendu, parfois à distance d’une tumeur

voire, rarement, total

Métastase: la tumeur est plus échogène plus étendue et moins saillante

qu’un mélanome, le décollement de rétine est plus fréquent

Rétinoblastome: tumeur maligne de l’enfant : échogène avec des

microcalcifications et vascularisée en échographie-Doppler. Elle peut

être endophytique, exophytique ou infiltrante diffuse

Autres: Les angiomes, les pseudotumeurs, les granulomes

principalement à toxocarose, et parfois également les hématomes sous-

rétiniens peuvent être associés à un décollement de rétine

Images échographiques après chirurgie

Tamponnements

Gaz: il gêne ou empêche l’exploration à l’échographie s’il occupe la

totalité de la cavité de vitrectomie. s’il n’occupe qu’une partie du

volume oculaire il faut chercher une récidive du décollement en

mobilisant l’œil.

Silicone: une bulle de silicone empêche l’étude de la paroi oculaire.

Après ablation de l’huile de silicone: peuvent persister des bulles

résiduelles antérieures ou des microbulles en émulsion occupant le

segment postérieur mais n’empêchant pas l’étude de la paroi oculaire

Microbulles résiduelles de PFCL: elles ont un aspect caractéristique

de nodules hyperréflectifs avec des artefacts postérieurs très longs.

Lourds, ils sont toujours situés devant le pôle postérieur.

Indentations

Les éponges: elles apparaissent hyperéchogènes, assez

volumineuses

Le rail de silicone est moins saillant, hypoéchogène avec, parfois,

une petite ligne échogène centrale .

L’échographie doit chercher :

– la déchirure bien portée par l’indentation ;

– une persistance du décollement de rétine en périphérie ou une

récidive du décollement en arrière de l’indentation.

Présence de silicone gênant toute exploration du pole postérieur

Malgré la présence de matériel de

tamponnement on arrive à mettre en

évidence un décollement de rétine

L’éponge est hyperéchogène et entraîne un cône d’ombre

postérieur total. Noter le petit décollement de rétine localisé en

périphérie de l’éponge.

Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré A. DUCASSE, C. ARNDT. Société Francaise d ’ Ophtalmologie. RAPPORT 2011

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

SANS DEHISCENCE

Etiologies

Les causes les plus fréquentes sont

oTumeurs de la choroïde:

omélanome malin (meilleur pronostic que sur la peau)

ométastase de cancer du sein chez la femme et le poumon

chez l’homme

oRétinopathie diabétique

Mélanome de l’uvée traité par faisceau de protons. Apparition secondaire

d’un décollement exsudatif

Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré A. DUCASSE, C. ARNDT. Société Francaise d ’ Ophtalmologie. RAPPORT 2011

Rétinopathie diabétique

Complications graves rencontrée essentiellement au cours de la rétinopathie diabétique proliférante

La conséquence de plusieurs phénomènes :

-Altérations structurelles du vitré avec liquéfaction responsable d’un décollement postérieur précoce du vitré

-Développement de la néovascularisation au niveau du cortex vitréen aboutissant à la constitution de zones d’adhérences vitréorétiniennes solides

-Traction des proliférations fibrovasculaires entraînant leur saignement et un décollement de la rétine

la plus forte traction lors du décollement postérieur du vitré s’exerce au niveau d’une zone comprenant la papille, la fovéa et les arcades vasculaires temporales

Plusieurs aspect de décollement tractionnel chez

des patient diabétiques

Hyaloïde postérieure très

épaissie, entraînant un

décollement de la rétine

bilatéral chez un diabétique

Endophtalmie comliquée de décollement rétinien

Le décollement de rétine qui survient lors d’une

endophtalmie est un facteur de mauvais pronostic. Il implique

un traitement chirurgical rapide par vitrectomie-

tamponnement interne utilisant de préférence de l’huile de

silicone, associé à une injection intravitréenne d’antibiotiques

per-opératoire relayée par des injections postopératoires.

Conclusion

Points clés

L’échographie a un grand apport dans le décollement de rétine

lorsque l’examen clinique n’arrive pas à explorer le segment

postérieur

Elle permet aussi de chercher une éthologie du décollement

Lee éléments clés qu’il faut préciser sur le compte rendu de

l’échographie sont:

L’aspect des feuillets rétiniens

L’état du vitré

L’étude de l’espace sous rétinien et de l’épaisseur de la paroi