Plan de Cuidados: Diabetes Mellitus

SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLACES: DIABETES MELLITUS

Mazatlán Sinaloa, Septiembre 2010

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL


PLACES: DIABETES MELLITUS ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

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ELABORO

MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON

COORDINADORA DE MODELOS DE ATENCION

VALIDO

LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO JEFE DE ENFERMERAS HGM




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CONTENIDO PAG

CLASIFICACIÓN DE CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS POR REQUISITOS DE AUTOCUIDADO REQUISITO UNIVERSAL 1: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AIRE SUFICIENTE. Deterioro del Intercambio Gaseoso. Perfusión Tisular Inefectiva Periférica Riesgo de Perfusión: Renal Ineficaz

6 8 10

REQUISITO UNIVERSAL 2: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA SUFICIENTE. Déficit de Volumen de Líquidos. Exceso de Volumen de Líquidos. Riesgo de Déficit de Volumen de Líquidos.

12 14 16

REQUISITO UNIVERSAL 3: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE ALIMENTO SUFICIENTE Desequilibrio Nutricional Por Defecto Desequilibrio Nutricional Por Exceso Nauseas.

18 20 22

REQUISITO UNIVERSAL 4: PROVISION DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACION. Riesgo de Deterioro de la Eliminación Urinaria.

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REQUISITO UNIVERSAL 5: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO Déficit de Actividades Recreativas Déficit de Autocuidado: Baño e Higiene Déficit del Autocuidado: Uso del Inodoro

26 28 30




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CONTENIDO PAG

Deprivación del Sueño. Deterioro de la Ambulación Deterioro de la Integridad Cutánea Deterioro de la Movilidad Física Disminución del Gasto Cardiaco Dolor Agudo Dolor Crónico Fatiga Insomnio Intolerancia a la Actividad Retraso en la Recuperación Quirúrgica Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea Riesgo de Disfunción Neurovascular Periférica Riesgo de Síndrome de Desuso

32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58

REQUISITO UNIVERSAL 6: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA Aflicción Crónica Ansiedad Baja Autoestima Situacional Deterioro de la Interacción Social Impotencia Temor Trastorno de la Imagen Corporal

60 62 64 66 68 70 72

REQUISITO UNIVERSAL 7: PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO




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CONTENIDO PAG

Afrontamiento inefectivo Cansancio en el Desempeño del rol del Cuidador Confusión Aguda. Conflicto de decisiones Conocimientos Deficientes: Proceso de Enfermedad Deterioro de la Mucosa Oral. Incumplimiento Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico Mantenimiento Inefectivo de la Salud Patrón Sexual Inefectivo Protección Inefectiva. Riesgo de Caídas. Riesgo de Glucemia Inestable. Riesgo de Infección. Riesgo de Lesión. Trastorno de la Percepción Sensorial: Visual

74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104

REQUISITO UNIVERSAL 8: PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO, DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER NORMAL Disposición Para Mejorar el Confort Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico Disposición Para Mejorar el Sueño Disposición para mejorar la Nutrición. Disposición para Mejorar los Conocimientos.

106 108 110 112 114




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DEL INTE RCAMBIO GASEOSO DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar Dominio: 3 Eliminación e Intercambio Clase: 4 Función Respiratoria DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS

(NOC) INDICADORES ESCALA DE

MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO. RELACIONADO CON: Cambios de La Membrana Alveolar-Capilar y/o Desequilibrio Ventilación-Perfusión. MANIFESTADO POR: Gasometría Arterial Anormal, Frecuencia, Ritmo Y Profundidad Respiratoria Anormal, Color Anormal En La Piel, Confusión, Diaforesis, Disnea, Agitación, Somnolencia, Taquicardia.

Equilibrio electrolítico y acido base.

. Frecuencia cardiaca apical.

. Frecuencia respiratoria.

. Creatinina sérica.

Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO BASE: ACIDOSIS MET ABOLICA

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VI TALES

ACTIVIDADES

. Mantener la vía I.V permeable, según proceda. . Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurética), si esta indicado. . Administrar diuréticos con potasio (espirinolactona y triamtireno), si es el caso. . Reemplazar el déficit de líquido extracelular con solución salina IV. , si procede. . Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis metabólica (ataques, confusión, estupor, coma). . Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica (arritmias, disminución de la contractilidad y del gasto cardiaco).

ACTIVIDADES

. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguíneos. . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y Simetria). . Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales. . Observar si hay cianosis central y periférica. . Observar si hay relleno capilar anormal.




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INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

INTERVENCION NIC: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos ( terapia diurética , patología renal insuficiencia cardiaca etc.) . Vigilar ingresos y egresos . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración . Llevar un registro preciso de ingresos y egresos . Observar la mucosa turgencia de la piel y sed . Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede

ACTIVIDADES

. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico . Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos . Animar al paciente a desarrollar relaciones . Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas . Favorecer la comunicación entre usuario y familia . Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente . Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería

INTERVENCION (NIC) (PC): OXIGENOTERAPIA

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. . Administrar oxigeno suplementario según ordenes. . Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arterial). . Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo. . Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administre la concentración prescrita.

ACTIVIDADES

. Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud . Observar la capacidad del paciente para el auto cuidado . Comprobar estado neurológico . Controlar el estado emocional . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes . Controlar el estado nutricional . Vigilar esquemas de comportamiento

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PERFUSION TISULAR I NEFECTIVA: PERIFERICA DEFINICIÓN: Reducción del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Perfusion tisular inefectiva: periférica FACTORES RELACIONADOS: Disminución de la concentración de hemoglobina en Sangre, Envenenamiento Enzimático, Problemas de Intercambio, Deterioro del Transporte de Oxigeno, Interrupción del Flujo Arterial, Desequilibrio Ventilación / Perfusión. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Pulsos débiles o ausentes; Alteración de la sensibilidad; alteración de las características de la piel (vello, uñas, humedad); Edema; Pulsos débiles; Cambios en la temperatura de la piel, cambios en la presión arterial en las extremidades, decoloración de la piel.

Perfusión Tisular: Periférica

Llenado Capilar Temperatura de Extremidades Piel Intacta

Gravemente Comprometido (1) Sustancialmente Comprometido (2) Moderadamente Comprometido (3) Levemente Comprometido (4) No Comprometido (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC ): MONITORIZACION NEUROLOGICA

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS: INSUFICIENCIA ARTERIAL/ INSUFICIENCIA VENOSA

ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia y nivel de orientación.

. Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial.

. Comprobar el estado respiratorio: pulsioximetria, Profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. . Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo. Vigilar la discriminación de filo/ romo o calor o frió. . Observar la forma de sudación. . Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.

ACTIVIDADES

. Cambiar al paciente de posición cada 2 horas

. Proteger las extremidades de lesiones

. Animar al paciente a realizar ejercicios según tolere

. Enseñar al paciente a cuidarse los pies INSUFICIENCIA ARTERIAL: . Proporcionar calor según sea conveniente INSUFICIENCIA VENOSA . Elevar las piernas por encima del nivel del corazón




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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA SENSIBILIDAD PERIFERICA ALTERADA

INTERVENCION (NIC) : PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

ACTIVIDADES

. Observar si hay tromboflebitis y/o parestesias . Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo . Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para realizar sus funciones normales . Orientar al paciente y familia a examinar la piel a diario en busca de alteraciones en la misma. . Proteger las partes corporales de cambios de temperatura externos . Orientar al paciente para que utilice zapatos flexibles, de tacón bajo

ACTIVIDADES

. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario . Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida . Eliminar la humedad excesiva en la piel . Movilizar al paciente cada 2 horas . Evitar dar masaje en los puntos de presión enrojecidos . Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas . Aplicar protectores para codos y talones

INTERVENCION (NIC) : CAMBIO DE POSICIÓN

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES

. Explicar procedimiento al paciente . Animar al paciente a participar en los cambios de posición. . Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. . Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición . Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si Procede. . Poner apoyos en las zonas edematosas.

ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel . Observar si hay zonas de presión y fricción . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas Mucosas





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE PERFUSION RENAL INEFICAZ DEFINICIÓN: Riesgo de Disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer la salud Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Perfusión Renal Ineficaz RELACIONADO CON: Edad avanzada; Diabetes Mellitus; Exposición a Toxinas; Hipertensión; Infección; Enfermedad Renal; Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

Función Renal.

. Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 hrs. . Hipertensión . Anemia.


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC) (PC): TERAPIA DE DIALISIS PERITO NEAL INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE HEMODIALISIS

ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento y el propósito de la diálisis peritoneal seleccionada.

. Calentar el líquido de la diálisis antes de la instalación.

. Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de entrada / salida. . Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida del equilibrio de líquido individual/acumulado. . Controlar la presión sanguínea, pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis. . Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de salida).

ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto. . Utilizar una técnica estéril para iniciar hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las conexiones de los catéteres. . Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo. . Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente según proceda. . Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiración y presión sanguínea. . Comprobar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores anteriores a la misma.




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LIQUIDOS INTERVENCION NIC: MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

ACTIVIDADES

. Realizar sondaje vesical, si es preciso. . Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. . Vigilar el estado de hidratación. . Monitorizar signos vitales. . Administrar terapia I/V según prescripción. . Administrar los diuréticos prescritos si procede.

ACTIVIDADES

. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.

. Mantener acceso i.v. permeable. Informar al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietéticas, si procede. . Preparar al paciente para la diálisis, si procede. . Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de líquidos prescrita. ..Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO ACIDO-BASE: ACIDOSIS

METABOLICA

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS V ITALES

ACTIVIDADES

. Mantener la vía I.V. permeable, según proceda. . Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurética), si está indicado. . Administrar diuréticos con potasio (espirinolactona y triamtireno, si es el caso. . Reemplazar el déficit de líquido extracelular con solución salina IV, si procede. . Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis metabólica (ataques, confusión, estupor, coma). . Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica (arritmias, disminución de la contractilidad y del gasto cardiaco).

ACTIVIDADES

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos (terapia diurética, patología renal insuficiencia cardiaca etc.) . Vigilar ingresos y egresos . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración . Llevar un registro preciso de ingresos y egresos . Observar la mucosa turgencia de la piel y sed . Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio Dominio: 2 NUTRICION Clase: 5 HIDRATACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Volumen de Líquidos RELACIONADO CON: Perdida Activa Del Volumen De Líquidos, Fallo De Los Mecanismos Reguladores. MANIFESTADO POR: . Cambio En El Estado Mental, Disminución En El Turgor De La Lengua, Disminución Del Llenado Venoso, Sequedad De La Piel Y Mucosas, Aumento Del Pulso, Aumento De La Concentración De La Orina, Sed Y Debilidad.

Hidratación.

. Piel tersa. . Membranas mucosas húmedas. . Función cognitiva.

Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No Comprometido (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS.

ACTIVIDADES

. Realizar sondaje vesical, si es preciso. . Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. . Vigilar el estado de hidratación. . Monitorizar signos vitales. . Administrar terapia I/V según prescripción. . Administrar los diuréticos prescritos si procede.

ACTIVIDADES

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos (terapia diurética, patología renal insuficiencia cardiaca etc.) . Vigilar ingresos y egresos . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración . Llevar un registro preciso de ingresos y egresos . Observar la mucosa turgencia de la piel y sed . Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede




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INTERVENCION (NIC) : VIGILANCIA

INTERVENCION NIC: MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITICOS.

ACTIVIDADES

. Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud . Observar la capacidad del paciente para el autocuidado . Comprobar estado neurológico . Controlar el estado emocional . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes . Controlar el estado nutricional . Vigilar esquemas de comportamiento

ACTIVIDADES

. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico. . Mantener acceso i.v. Permeable. . Instruir al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietéticas, si procede preparar al paciente para la diálisis, si procede. . Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de líquidos prescrita. . Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.

INTERVENCION (NIC) : MONITORIZACION DE ELECTROLITOS .

INTERVENCION (NIC): TERAPIA INTRAVENOSA .

ACTIVIDADES

. Vigilar nivel de electrolitos en el suero. . Observar si se produce desequilibrio acido base . Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los electrolitos, como los diuréticos, los antihipertensivos y bloqueadores del canal de calcio. . Observar la fuerza muscular. . Observar si hay signos y síntomas de hiponatremia: desorientación, contracciones musculares, nauseas y vómitos, retortijones abdominales, jaquecas, ataques convulsivos, letárgicas, abandono y coma.

ACTIVIDADES

.Verificar la orden de la terapia intravenosa. . Instruir al paciente acerca del procedimiento. . Seleccionar y preparar la bomba de infusión I.V. si esta indicado. . Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o la administración de medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia). . Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. . Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación I.V.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos isotónicos Dominio: Nutrición Clase: Hidratación DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA O PROBLEMA P: Exceso de volumen de líquidos. FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Compromiso de los mecanismos reguladores, Exceso de aporte de líquidos, Exceso de aporte de Sodio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Cambios de la Presión Arterial, Cambios en el Estado Mental, Cambios en el Patrón Respiratorio.

Severidad de la Sobre Carga de Líquidos.

Edema Generalizado. Cefalea Aumento de la Presión Sanguínea.

Grave (1) Sustancial (2) Moderado (3) Leve (4) Ninguno (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.

ACTIVIDADES

. Vigilar el peso. . Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos. . Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed . Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina . Observar si hay signos y síntomas de ascitis. . Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigos al levantarse. . Mantener el flujo intravenoso prescrito. . Mantener agentes farmacológicos cuando este prescrito. . Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales. . Observar color, temperatura y humedad de la piel. . Observar si hay cianosis central y/o periférica. . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. . Observar si hay aumento o disminución de pulso. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.




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INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICION

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA

ACTIVIDADES

. Colocar sobre un colchón/ cama terapéutica adecuada.

. Explicar al paciente el cambio de posición, si procede.

. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.

. Colocar en la posición terapéutica indicada.

. Poner apoyos en las zonas edematosas.

. Colocar en una posición que facilita la ventilación.

. Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de Movimientos si resulta apropiado.

ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia y orientación. . Comprobar el estado respiratorio. . Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos. . Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial. . Comprobar el reflejo tusígeno y nauseas. . Observar la existencia de quejas por cefalea. . Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos. . Comprobar la fuerza de aprehensión.

INTERVENCIONES (NIC) (PC): SONDAJE VESICAL: INTERM ITENTE INTERVENCION (NIC) VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente/familia el propósito, suministros y método y fundamento de La cateterizacion intermitente . Enseñar al paciente/familia la técnica de cateterizacion intermitente limpia . Utilizar técnica estéril para la cateterizarían . Establecer un programa de cateterizarían basado en las necesidades del paciente . Llevar un registro del programa de cateterizacion, ingesta de líquidos y producción . Explicar al paciente / familia los signos y síntomas de infección del tracto Urinario . Controlar periódicamente el color, olor y claridad de la orina.

ACTIVIDADES

.Observar calor, color, pulsos y textura de la piel . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel . Observar si hay zonas de presión y fricción . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS DEFINICIÓN: Riesgo de una disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio Dominio: Nutrición Clase: Hidratación DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Déficit de Volumen de Líquidos RELACIONADO CON : Situaciones Que Afectan La Ingesta De Líquidos, Perdidas Excesivas A través De Vías Normales (Diarrea), Perdidas Excesivas A través De Vías Anormales (Catéteres Permanentes), Medicamentos.

Equilibrio del acido-base.

Frecuencia respiratoria. .Alerta mental. .Nitrógeno ureico sanguíneo.


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): OXIGENOTERAPIA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.

ACTIVIDADES

.Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. .Administrar oxigeno suplementario según ordenes. .Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arterial). .Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo. .Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administre la concentración prescrita. Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxigeno.

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales. . Observar color, temperatura y humedad de la piel. . Observar si hay cianosis central y/o periférica. . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. . Observar si hay aumento o disminución de pulso. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.




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INTERVENCION (NIC) : MONITORIZACION DE LIQUIDOS

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA

ACTIVIDADES

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos ( terapia diurética , patología renal insuficiencia cardiaca etc.) . Vigilar ingresos y egresos . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración . Llevar un registro preciso de ingresos y egresos . Observar la mucosa, turgencia de la piel y sed . Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede

ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia y orientación. . Comprobar el estado respiratorio. . Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos. . Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial. . Comprobar el reflejo tusígeno y nauseas. . Observar la existencia de quejas por cefalea. . Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos. . Comprobar la fuerza de aprehensión.

INTERVENCIONES (NIC) (PC): SONDAJE VESICAL: INTERM ITENTE INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente/familia el propósito, suministros y método y fundamento de La cateterizacion intermitente . Enseñar al paciente/familia la técnica de cateterizacion intermitente limpia . Utilizar técnica estéril para la cateterizarían . Establecer un programa de cateterizarían basado en las necesidades del paciente . Llevar un registro del programa de cateterizacion, ingesta de líquidos y producción . Explicar al paciente / familia los signos y síntomas de infección del tracto Urinario . Controlar periódicamente el color, olor y claridad de la orina.

ACTIVIDADES






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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DESEQUILIBRIO NUTRI CIONAL POR DEFECTO DEFINICIÓN: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas Dominio: 2 Nutrición Clase: I Ingestión DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA O PROBLEMA : Desequilibrio Nutricional por Defecto RELACIONADO CON: Incapacidad Para Digerir O Absorber Los Nutrientes Debido A Factores: Biológicos, Psicológicos O Económicos; Incapacidad Para Ingerir Los Alimentos MANIFESTADO POR: Peso Corporal Inferior En Un 20% O Mas Al Peso Ideal; Fragilidad Capilar, Diarrea, Caída Excesiva Del Pelo; Informe O Evidencia De Falta De Alimentos; Falta De Interés En Los Alimentos; Informes De Alteración Del Sentido Del Gusto; Informe De Ingesta Inferior A Las Cantidades Diarias Recomendadas

Auto cuidados: Comer

. Mastica la comida . Deglute la comida . Finaliza la comida


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION

INTERVENCIONES (NIC ): MANEJO DE LA NUTRICION

ACTIVIDADES

. Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente y familia . Desarrollar una relación de apoyo con el paciente . Vigilar ingesta de alimentos . Fomentar la autovigilancia por parte del paciente de la ingesta diaria de alimentos . Ayudar al paciente a desarrollar la autoestima compatible con un peso corporal sano . Proporcionar apoyo y guía si se precisa

ACTIVIDADES

. Determinar las preferencias de comida del paciente . Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento . Proporcionar compañía en las horas de comer . Controlar el estado de la cavidad oral . Proporcionar una buena higiene bucal antes y después de las comidas . Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de Satisfacerlas . Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso




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INTERVENCIONES (NIC ): AYUDA PARA GANAR PESO INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN

ACTIVIDADES

. Observar si hay nauseas y vómitos . Fomentar el aumento de ingesta calórico . Ayudar a alimentar al paciente, si procede . Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si procede . Reconocer que la pérdida de peso puede formar parte del progreso de una enfermedad . Fomentar la asistencia a grupos de apoyo, si procede

ACTIVIDADES

. Identificar la dieta prescrita . Dar pequeñas cantidades de los alimentos favoritos . Proporcionar un entorno tranquilo para comer . Proporcionar higiene oral después de cada comida . Animar al familiar a que alimente al paciente . Colocar al paciente en una posición cómoda

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR LA AUTORESPONSABIL IDAD INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITAL ES

ACTIVIDADES

. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad . Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada . Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias . Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado como sea posible . Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el paciente

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales . Observar color, temperatura y humedad de la piel . Observar si hay cianosis central y/o periférica . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia . Observar si hay aumento o disminución de pulso . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

1.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DESEQUELIBRIO NUTRI CIONAL POR EXCESO DEFINICIÓN: Aporte de nutrientes que exceden las necesidades metabólicas Dominio: 2 Nutrición Clase: I Ingestión DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA O PROBLEMA: Desequilibrio nutricional por exceso. FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, Comer en respuestas a claves internas distintas al hambre (como la ansiedad), Sedentarismo, Peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución corporal. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Información u observación de patrones alimentarios disfuncionales (p. ej., emparejar la comida con otras actividades).

Control de Peso

Mantiene un patrón alimentario recomendado Demuestra Progreso Hacia el Objetivo Busca ayuda profesional cuando es necesario

Nunca demostrado (1) Raramente demostrado (2) A veces demostrado (3) Frecuentemente demostrado (4) Siempre demostrado (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCIONES(NIC):MANEJO DE TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION

ACTIVIDADES

. Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de tratamiento. . Implicar al paciente y/o ser querido, si procede. . Hablar con la paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado . Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria que necesita para conseguir y/o Mantener el peso marcado como objetivo. . Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente . Animar al paciente a discutir preferencias alimentarias con el dietista. . Desarrollar una relación de apoyo con el paciente. . Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuada, de ingesta de Comida/líquidos y de cantidad de actividad física.

ACTIVIDADES

. Determinar – colaboración con el dietista, si procede- el numero de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación. . Asegurarse que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento. . Ofrecer hierbas y especies como alternativa a la sal. . Pesar al paciente en intervalos adecuados. . Ayudar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso. . Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales y modo de satisfacerla.




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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS

INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA

ACTIVIDADES

. Pesar a diario y controlar la evolución. . Realizar un registro de ingesta y eliminación. . Realizar sondaje vesical si es preciso. . Monitorizar signos vitales, si procede. . Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera. . Administrar diuréticos prescriptos, si procede. . Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos Persisten o empeoran.

ACTIVIDADES

. Determinar la motivación al cambio del paciente. . Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. . Mantener una conducta coherente por parte del personal. . Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias. . Responder dando seguridad en términos de sentimientos cuando se observe que el Paciente este libre de síntomas y parezca relajado. . Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas Independientemente.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL INTERVENCION (NIC) MANEJO DEL PESO

ACTIVIDADES

. Pesar al paciente en intervalos establecidos. . Vigilar la tendencia de pérdida y ganancia de peso. . Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual. . Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento, Si procede. . Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad. . Realizar consulta dietética, si se requiere. . Determinar si la paciente requiere dieta especial.

ACTIVIDADES

. Discutir con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar el peso. . Tratar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios Que ejercen su influencia con el peso. . Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso. . Determinar la motivación para cambiar los hábitos en la alimentación. . Determinar el peso ideal del individuo. . Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, Sesiones de ejercicio y / o cambios en el peso corporal. . Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NAUSEAS DEFINICIÓN: Sensación subjetiva desagradable, como oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort Físico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)

INDICADORES ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Nauseas FACTORES RELACIONADOS: Trastornos bioquímicos (p. ej., uremia, cetoacidosis diabética, embarazo). Distensión gástrica, Irritación gástrica, Aumento de la presión intracraneal, Tensión de la capsula de hepática. Situacionales: Ansiedad. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Aversión a los alimentos, Sensación nauseosa, Informe de nauseas (tener el estomago revuelto).

Control de Nauseas y Vómitos

Describe Factores Causales Reconoce Estímulos Precipitantes Utiliza Medidas Preventivas

Nunca Demostrado(1) Raramente Demostrado (2) A veces Demostrado(3) Frecuentemente Demostrado(4) Siempre Demostrado (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC ): MANEJO DE NAUSEAS

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES

. Identificar factores (medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a Las nauseas. .Controlar los factores ambientales que pueden evocar nauseas (p. ej. Malos olores, ruido, y estimulación visual desagradable.). . Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimiento). . Identificar estrategias exitosos en el alivio de las nauseas. . Demostrar la aceptación de las nauseas y colaborar con el paciente . Tener en cuenta la influencia cultural sobre la respuesta de las nauseas cuando se Realiza la intervención. . Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las nauseas

ACTIVIDADES

. Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos. . Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración . Observar las mucosas, la turgencia de la piel y sed . Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina . Observa si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar, Edema periférico y ganancia de peso. . Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse. . Administrar líquidos, si procede. . Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LA MEDICACION

INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE

ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo a la prescripción Medica. . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación. . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. . Explicar al paciente y / o familia la acción y los efectos secundarios esperados De la medicación. . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. . Enseñar al paciente cuando debe de conseguir atención medica.

ACTIVIDADES

. Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación. . Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una Temperatura agradable. . Inducir conductas que estén condicionados para producir relajación , como Aspiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz. . Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rítmicamente. . Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente. . Alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos. . Registrar la respuesta de la terapia de relajación.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE VOMITOS

INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

. Identificar factores que puedan causar o contribuir al vomito.

. Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vomito (malos olores, ruido Y estimulación visual desagradable). . Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vomito (Ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento). . Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. . Mantener las vías aéreas abiertas. . Proporcionar apoyo físico durante el vomito (ej., ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle) . Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control.

ACTIVIDADES

. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, Características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del Dolor y factores desencadenantes. . Observar claves no verbales de molestias . Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del Dolor. . Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente. . Seleccionar y desarrollar medidas(farmacológicas, no farmacológicas ) que Faciliten el alivio del dolor. .Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA DEFINICIÓN: Trastorno de la eliminación urinaria Dominio: 3 Eliminación Intercambio Clase: 1 Función Urinaria DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)


PUNTAJE

ETIQUETA O PROBLEMA: Deterioro de la eliminación urinaria. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Disuria, Frecuencia, Dificultad para iniciar el chorro de orina, Incontinencia, Nicturia, Retención, Urgencia.

Eliminación Urinaria

Patrón de Eliminación Cantidad de la Orina Color de la Orina.

Gravemente comprometido (1) Sustancialmente Comprometido (2) Moderadamente Comprometido (3) Levemente Comprometido (4) No comprometido (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ELIMINACION UR INARIA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES

• Controlar periódicamente le eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,

Consistencia, olor, volumen, y color, si procede. • Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. • Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia. • Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede. • Enseñar al paciente/ familia a registrar la producción de orina si procede. • Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si

procede. • Remitir al medico si se producen signos y síntomas de infección. • Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.

ACTIVIDADES

• Vigilar el peso. • Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos. • Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed. • Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina. • Observar si hay signos y síntomas de ascitis. • Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigos al levantarse. • Mantener el flujo intravenoso prescrito. • Mantener agentes farmacológicos cuando este prescrito. • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración




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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA RETENCION URIN ARIA

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL CATETER URINARIO

ACTIVIDADES

• Insertar catéter urinario, si procede. • Enseñar al paciente /familia a registrar la producción urinaria, si procede. • Controlar periódicamente la ingesta y la eliminación. • Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la

palpación y percusión. • Ayudar en el aseo a intervalos regulares, si precede. • Extracción de la orina residual de la sonda vesical. • Implementar cateterizarían intermitente, si procede. • Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede.

ACTIVIDADES

• Manejar un sistema de drenaje cerrado. • Mantener la permeabilidad de catéter urinario. • Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede. • Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares. • Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares. • Anotar las características de líquido drenado. • Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en intervalos regulares

especificado. • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCION CONTRA INFECCIONE S

INTERVENCION (NIC) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. • Mantener las normas de asepsia para el paciente. • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. • Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisión o herida quirúrgica. • Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones. • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de

infección.

ACTIVIDADES

• Explicar todos los procedimientos al paciente. • Animar la manifestación de sentimientos y miedos. • Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del

usuario. • Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza. • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE ACTIVIDA DES RECREATIVAS DEFINICIÓN: Disminución de la estimulación (o interés o participación) en actividades recreativas o de ocio Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 2 Actividad / Ejercicio DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Actividades Recreativas RELACIONADO CON : Entorno Desprovisto De Actividades Recreativas. MANIFESTADO POR: Afirmaciones De La Persona De Que Se Aburre, Los Pasatiempos Habituales No Pueden Realizarse En El Hospital.

Severidad de la soledad

. Expresión de desesperanza. . Demostración de debilidad. .Trastornos del sueño.


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO

INTERVENCION (NIC): BIBLIOTERAPIA

ACTIVIDADES . Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas . Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en actividades recreativas . Explicar los beneficios de la estimulación para una modalidad de modalidades sensoriales . Proporcionar un equipo recreativo seguro . Tomar en cuenta las precauciones de seguridad . Supervisar las sesiones recreativas, según cada caso . Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas, puzzle)

ACTIVIDADES . Determinar la capacidad del paciente de leer de forma independiente . Seleccionar los libros que reflejen la situación o sentimientos experimentados por el paciente . Leer en voz alta si es necesario o factible . Utilizar fotos e ilustraciones . Fomentar la lectura y relectura . Ayudar al paciente a identificarse con los personajes y el contenido emocional de la lectura . Evaluar la consecución de objetivos




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INTERVENCION (NIC): TECNICA DE RELAJACIÓN

INTERVENCION (NIC) : AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES

. Mantener contacto visual con el paciente.

. Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente.

. Favorecer una respiración lenta y profunda.

. Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.

. Hablar suavemente con el paciente.

. Reducir o eliminar los estímulos que crean ansiedad o miedo en el paciente.

. Reafirmar al paciente en su seguridad personal.

. Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente.

ACTIVIDADES

. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y Pronostico. . Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos. . Animar al paciente a desarrollar relaciones. . Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas. . Favorecer la comunicación entre usuario y familia. . Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. . Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería. .Fomentar un dominio gradual de la situación.

INTERVENCION (NIC ): PRESENCIA

INTERVENCION (NIC): ESCUCHA ACTIVA

ACTIVIDADES

. Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente. . Escuchar las preocupaciones del paciente. . Permanecer en silencio, si procede. . Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que esta pasando el paciente. . Permanecer con el paciente y transmitir sentimientos de seguridad y confianza durante periodos de ansiedad. . Establecer una consideración de confianza positiva.

ACTIVIDADES

. Mostrar interés en el paciente. . Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones. . Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones. . Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido. . Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. . utilizar el silencio / escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y Preocupaciones.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE AUTOCUID ADO: BAÑO/HIGIENE DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño / higiene Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 5 Autocuidado DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene. FACTOR RELACIONADO: Deterioro Cognitivo, Deterioro Músculo esquelético, Deterioro Neuromuscular, Dolor, Debilidad y cansancio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para entrar y salir del baño, Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.

Nivel de Autocuidado

Se baña Mantiene higiene personal Se asea de manera independiente.

Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido(2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

INTERVENCION (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. . Proporcionar los objetos personales deseados. . Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los Autocuidados. . Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. . Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria . Enseñar a los padres / familia a fomentar la independencia, pero intervenir solamente Cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.

ACTIVIDADES

. Establecer una rutina de cuidados bucales . Animar y ayuda al paciente a lavarse la boca . Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas. . Recomendar el uso de cepillo de dientes de cerdas suaves . Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua . Establecer chequeos dentales si es necesario. . Ayudar con los cuidados de dentadura postiza, si es necesario.




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INTERVENCION (NIC) : CUIDADOS DE LOS PIES

INTERVENCION (NIC): BAÑO

ACTIVIDADES

. Observar el paso del paciente y la distribución de peso sobre los pies. . Comprobar el nivel de hidratación de los pies. . Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas . Observar si hay edema en piernas y pies. . Enseñar al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano. . Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección. Especialmente cuando disminuya la sensibilidad.

ACTIVIDADES

. Ayudar con la ducha de silla, bañera. Ducha de pie o baño de asiento, si procede . Realizar el baño con el agua a temperatura agradable. . Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario. . Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas. . Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel. . Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

INTERVENCION (NIC) : PREVENCION DE CAIDAS

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA INDIVIDUAL

ACTIVIDADES

. Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que pueda aumentar la Posibilidad de caídas. . Identificar conductas o factores que afectan al riesgo de caídas. . Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio de la deambulación. . Instruir al paciente a que pida ayuda al moverse, si lo precisa. . Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas Cama, baño, etc. . Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

ACTIVIDADES

. Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. . Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente. .Valorar el nivel de conocimiento del paciente. . Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente. . Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje. . Instruir al paciente cuando corresponda.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE AUTOCUID ADO: USO DEL INODORO DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación Dominio: 4 / Actividad Reposo Clase: 5 Autocuidado DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Autocuidado: Uso del Inodoro FACTOR RELACIONADO: Barrera ambientales, cansancio, deterioro de la movilidad, deterioro de la capacidad para el traslado, deterioro músculo esquelético, dolor. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: .Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación. .Incapacidad para llegar hasta W.C o el orinal. .Incapacidad para levantarse del W.C o del orinal

Autocuidados: Uso del Inodoro

Entra y sale del cuarto del baño. Se limpia después de orinar o defecar. Reconoce y responde a la urgencia para defecar


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASE O

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES • Ayudar al paciente en el aseo • Disponer intimidad durante la eliminación. • Facilitar la higiene después de terminar la eliminación. • Enseñar al paciente/ familiares la rutina de aseo. • Proporcionar dispositivos de ayuda (cómodo u orinal). • Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.

ACTIVIDADES

• Contar o pesar los pañales. • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. • Realizar sondaje vesical. • vigilar estado de hidratación. • Administrar terapia I.V. • Controlar la ingesta de alimentos / líquidos




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO DEL DOLOR .

INTERVENCION NIC: MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO /IMPACTACION

ACTIVIDADES

• Observar claves no verbales de molestias. • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos

correspondientes. • Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor. • Utilizar un método de valoración adecuada que permita el seguimiento de

los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales..

• Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. • Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.

ACTIVIDADES

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama dieta). • Establecer una pauta de aseo. • Enseñar al paciente/ familia que registre el color, volumen , frecuencia y

consistencia de las deposiciones. • Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibra. • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contra

indicado.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO AMBIENTAL


ACTIVIDADES

• Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función

física, cognoscitiva y el historial de conducta. • Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el

acorchamiento de barandillas. • Colocar objetos de uso frecuente al alcance del paciente. • Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo. • Disminuir los estímulos ambientales. • Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las

necesidades del paciente o familia.

ACTIVIDADES

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados

independientes • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir

los autos cuidados. • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria

ajustadas al nivel de capacidad. • Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar

la acción dada. • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEPRIVACION DEL SU EÑO DEFINICIÓN: Periodos de tiempo prolongado sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia) Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 1 Reposo /Sueño DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deprivación de Sueño RELACIONADO CON: Malestar Prolongado, Persistencia De Un Entorno Para El Sueño Incomodo o Desconocido. MANIFESTADO POR: Confusión Aguda, Agitación, Ansiedad, Somnolencia Diurna, Disminución De La Capacidad De Funcionamiento, Cansancio, Alucinaciones, Letargo, Malestar

Concentración

. Se mantiene atento. . Responde adecuadamente a las señales visuales. . Se mantiene centrado si distraerse.

. Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION.

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD.

ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación . Observar los efectos terapéuticos . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos

ACTIVIDADES

. Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que pueda conducir a una conducta insegura. . Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad. . Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia. Para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas si es necesario. . Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación. . Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los miembros del personal de cuidados.




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INTERVENCION (NIC) : AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO .

INTERVENCION NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD .

ACTIVIDADES

. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico . Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos . Animar al paciente a desarrollar relaciones . Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas . Favorecer la comunicación entre usuario y familia . Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente . Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería .Fomentar un dominio gradual de la situación

ACTIVIDADES

. Explicar todos los procedimientos al paciente . Animar la manifestación de sentimientos y miedos . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario . Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza . Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad . Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados . Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente

INTERVENCION (NIC) : MANEJO AMBIENTAL: CONFORT.

INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES

. Limitar las visitas. . Proporcionar una cama limpia y cómoda. . Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. . Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona si fuera posible. . Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal , del pelo y la cavidad bucal.)

ACTIVIDADES

. Determinar el esquema del sueño/vigilia del paciente. incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. . Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño en el paciente. . Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama). . Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño de al menos 90 minutos. . Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA AMB ULACION DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 2 Actividad ejercicio

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS

(NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la ambulación. FACTORES RELACIONADOS: Deterioro cognitivo del equilibrio y de la visión. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas, para caminar sobre superficies desiguales.

Movimiento coordinado.

� Rapidez del

movimiento. � Control del

movimiento.

� Estabilidad del

movimiento.


AUMENTAR A: MANTENER A:

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO INTERVENCIONES (NIC) : CAMBIO DE POSICIÓN

ACTIVIDADES

� Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud. � Explorar las barreras para el ejercicio. � Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. � Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus

necesidades. � Incluir a la familia / o cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del

programa de ejercicio. � Controlar el cumplimiento del individuo del programa o actividad de ejercicio. � Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicio. � Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

ACTIVIDADES

� Proporcionar un colchón firme. � Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición si procede. � Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede. � Colocar en la posición terapéutica especificada. � Poner apoyos en la zona edematosas (almohadas) si procede. � Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de

movimiento si resulta apropiado. � Enseñar al paciente adoptar una buena postura y ha utilizar una buena mecánica

corporal mientras realiza cualquier actividad. � Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LA ENERGIA INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIO

ACTIVIDADES

� Determinar las limitaciones físicas del paciente. � Determinar la percepción de la causa de fatiga del paciente. � Determinar que y cuanta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física. � Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos). � Limitar la cantidad de visitar y las interrupciones por parte de las mismas, si procede. � Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de

descanso). � Fomentar la siesta si resulta apropiado. � Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.

ACTIVIDADES

� Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evita

lesiones. � Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes

posturales. � Ayudar al paciente en el traslado. � Ayudar al paciente con la deambulación inicial si es necesario. � Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda � Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. � Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad, si procede.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO DEL PESO INTERVENCION (NIC): TRANSPORTE

ACTIVIDADES

� Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimento, el ejercicio, la

ganancia de peso y la perdida de peso. � Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso � Determinar el peso corporal ideal del individuo. � Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede. � Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua. � Informar al individuo si existen cambios de apoyo disponibles para su ayuda. � Ayudar en el desarrollo de planes de comida bien equilibradas coherentes con el nivel

de gasto energético.

ACTIVIDADES

� Determinar la cantidad y tipo de asistencia necesaria. � Estudiar la necesidad de reubicación. � Asegurarse de que la nueva ubicación del paciente este preparada. � Mover al paciente con una tabla de transferencia si es necesario. � Utilizar una silla de rueda para mover al paciente incapaz de caminar. � Ayudar al paciente a deambular utilizando el cuerpo como muleta humana, si

procede. � Acompañar al paciente durante el transporte si es necesario. � Transferir al paciente de la cama a una silla o viceversa con una sabana, si procede.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA INT EGRIDAD CUTANEA DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o la dermis Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Integridad Cutánea RELACIONADO CON: Humedad, Hipertermia, Factores Mecánicos (Sujeciones, Presión), Estar Mojado, Inmovilización Física, Alteración Del Estado De Los Líquidos, Alteración Del Turgor (Cambios De La Elasticidad), Alteración Del Estado Nutricional, Alteración De La Circulación, Alteración Del Estado Metabólico Y Prominencias Oseas. MANIFESTADO POR: Destrucción De Las Capas De La Piel (Dermis), Alteración De La Superficie De La Piel (Epidermis), Invasión De Las Estructuras Corporales.

Curación de la Herida: Por primera intención

Secreción sero- sanguinolenta del drenaje Olor de la Herida Formación de Cicatriz

Extenso (1) Sustancial (2) Moderado (3) Escaso (4) Ninguno (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRE SIÓN

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN

ACTIVIDADES

. Minimizar la exposición de la zona con deterioro cutáneo y otras áreas a la humedad . No posicionar al usuario sobre el lado del deterioro cutáneo . Cambiar de posición cada 2 horas . Limpiar la piel alrededor de la úlcera con agua y jabón . Controlar el color, temperatura, edema, humedad y la apariencia de la piel alrededor . Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida . Asegurar una ingesta dietética adecuada . Enseñar a familiares el cuidado de la herida

ACTIVIDADES

. Explicar procedimiento al paciente

. Animar al paciente a participar en los cambios de posición.

. Realizar el cambio de posición cada 2 horas

. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición

. Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición

. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada

. Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente

. Realizar los giros según lo indique el estado de la piel

. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente




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INTERVENCION (NIC) : VIGILANCIA DE LA PIEL

INTERVENCION NIC: VIGILANCIA

ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel . Observar si hay zonas de presión y fricción . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel . Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas Mucosas

ACTIVIDADES


INTERVENCION (NIC) : AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: ASEO

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LOS PIES

ACTIVIDADES

. Proporcionar intimidad durante la eliminación . Permitir que el usuario participe según sea capaz . Si el usuario es incapaz de movilizarse, proporcionar cómodo u orinal a intervalos adecuados . Proporcionar ayuda con la higiene después de terminar la eliminación . Cambiar la ropa del paciente en caso necesario . Enseñar al paciente y / o familiar la rutina del aseo . Instaurar un programa de aseo si procede

ACTIVIDADES

. Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades, deformidades o edema . Poner los pies en remojo si es necesario . Secar cuidadosamente espacios interdigitales . Limpiar uñas, aplicar loción . Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de los pies . Comprobar el nivel de hidratación de los pies . Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas . Comentar con el paciente la rutina habitual del cuidado de los pies . Remitir al podólogo para el corte de uñas gruesas si procede





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MOV ILIDAD FISICA DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 2 Actividad Ejercicio DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la movilidad física FACTOR RELACIONADO: Intolerancia a la actividad, Deterioro cognitivo, Disminución de la resistencia, Disminución del control muscular, Estado de humor depresivo, Disminución de la fuerza muscular, Limitación de la resistencia cardiovascular, Medicamentos, Dolor. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Dificultad para girarse en la cama, Falta de aliento inducido por el movimiento, Enlentecimiento del movimiento, movimientos descoordinados.

Movilidad

Se mueve con facilidad Mantenimiento del equilibrio Ambulación


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICION

INTERVENCION (NIC): PREVENCION DE CAIDAS

ACTIVIDADES

. Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede. . Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. . Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no esta contraindicada . Poner apoyo en las zonas edematosas. . Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado. . Minimizar el rose al cambiar de posición al paciente . Elevar miembro afectado aun nivel de 20°c o mas, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso. . Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede

ACTIVIDADES

. Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la Posibilidad de caídas en un ambiente dado. .Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. . Ayudar a la deambulación de la persona inestable. . Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. . Instruir al paciente par que pida ayuda al moverse, si lo precisa. . Utilizar barandillas laterales y altura adecuadas para evitar la caída de la cama.




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INTERVENCION (NIC) : TERAPIA EJERCICIOS: AMBULACION

INTERVENCION NIC: MANEJO DE LA SENSIBILIADD PERIFERICA ALTERADA

ACTIVIDADES

. Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o la silla, según Tolerancia. . Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación Segura. . Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un numero concreto de personal. . Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas con la deambulación . Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. . Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad.

ACTIVIDADES

. Observar si hay parestesia, entumecimiento, hormigueos

. Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma. . Animar al paciente a que utilice zapatos flexibles, con buena horna, y tacón bajo . Enseñar al paciente a utilizar intervalos de tiempo determinados, en vez de la Presencia de molestias, como señal para cambiar de posición. . Observar si hay tromboflebitis y trombosis de venas profundas. . Comentar o identificar la causa de sensaciones anormales o cambios de Sensibilidad.

INTERVENCION (NIC) : TERAPIA DE ACTIVIDAD

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES

. Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas, y sociales. . Ayudar a centrarse en lo que el paciente puede hacer, mas que en los déficit. . Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada. . Determinar actividades que aumente la tensión en consulta con la terapia ocupacional. . Ayudar en las actividades físicas regulares (p.ej., deambulación, transferencias, giros y Cuidados personal), si es necesario. . Ayudar al paciente a desarrollar la automotivacion y la seguridad. . Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.

ACTIVIDADES

. Crear un ambiente seguro para el paciente. . Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales. . Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede. . Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente. . Proporcionar una habitación individual, si esta indicado. . Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo. . Disminuir los estímulos ambientales.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISMINUCION DEL GAS TO CARDIACO DEFINICIÓN: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 4 Respuesta Cardiovascular / Pulmonar DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminución del Gasto Cardiaco RELACIONADO CON: : Alteración De La Frecuencia Cardiaca, Del Ritmo Cardiaco, Alteración De La Pre/Post Carga Y De La Contractilidad. MANIFESTADO POR Alteración De La Frecuencia Cardiaca Y/O Ritmo Cardiaco, Arritmias, Bradicardia, Taquicardias. Alteración De La Precarga : Edema, Fatiga. Alteración De La Post Carga: Piel Fría, Sudorosa, Falta De Aliento, Disnea, Disminución De Los Pulsos Periféricos, Oliguria, Prolongación Del Tiempo De Llenado Capilar, Cambios Del Color De La Piel, Variaciones De La Lectura De La T/A. Tos.

Severidad de la Sobrecarga de Líquidos

. Edema de Manos . Ascitis. . Edema de Piernas

Grave (1). Sustancial (2). Moderado (3). Leve (4). Ninguno (5).

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS CARDIACOS

INTERVENCION (NIC) (PC): OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES

. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). . Registras disrritmias cardiacas. . Observar signos vitales con frecuencia. . Controlar el equilibrio de líquidos (ingesta/ eliminación y peso diario). . Reconocer la presencia de alteración de la presión sanguínea. . Establecer ejercicios y periodos de descanso para evitar la fatiga.

ACTIVIDADES

. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

. Administrar oxigeno suplementario según ordenes.

. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arterial).

. Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo. . Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administre la concentración prescrita. . Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxigeno




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO ACIDO-BASE: ACIDOSIS METABOLICA

INTERVENCION NIC: TERAPIA DE HEMODIALISIS

ACTIVIDADES

. Mantener la vía i.v. permeable, según proceda. . Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurética), si está indicado. . Administrar diuréticos con potasio (espirinolactona y triamtireno) ,si es el caso. . Reemplazar el déficit de liquido extracelular con solución salina i.v. ,si procede. . Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis metabólica (ataques, confusión, estupor, coma). . Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica (arritmias, disminución de la contractilidad y del gasto cardiaco).

ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto. . Utilizar una técnica estéril para iniciar hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las conexiones de los catéteres. . Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo. . Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente según proceda. . Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiración y presión sanguínea. . Comprobar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores anteriores a la misma.


INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación. . Observar los efectos terapéuticos . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

ACTIVIDADES

. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico. . Mantener acceso i.v. permeable. . Informar al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietéticas ,si procede . Preparar al paciente para la diálisis, si procede. . Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de líquidos prescrita. . Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DOLOR AGUDO DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos Dominio: 12 confort Clase: 1 confort físico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)


PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Dolor Agudo FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, Psicológicos) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: diaforesis conducta expresiva(p.ej., agitación, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros) Observación de evidencia del dolor Gestos de protección Informe verbal del dolor

Control del dolor

Reconoce el comienzo del dolor Utiliza medidas no analgésicas Reconoce síntomas asociados con el dolor


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION

ACTIVIDADES

• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo • Limitar las visitas • Determinar la fuente de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la

sonda, vendaje constrictivo, ropa de cama arrugada, y factores ambientales irritantes.

• Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad utilizando

principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones con los movimientos.

ACTIVIDADES

• Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación • Controlar el cumplimiento de régimen de medicación • Explicar al paciente o familia la acción y los efectos secundarios esperados

de la medicación • Investigar los posibles recursos económicos para la adquisición de los

fármacos prescritos, si procede • Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del

paciente • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.




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INTERVENCION (NIC) (PC) : ADMINISTRACION DE ANALGESICOS

INTERVENCION NIC: MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes De medicar al paciente. . Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. . Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos. . Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. . Establecer expectativas positivas en respecto a la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente. . Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

ACTIVIDADES

. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. .Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellas que no pueden comunicarse eficazmente. . Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. . Evaluar con el paciente y equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. . Enseñar los principios de control del dolor. . Animar al paciente vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

INTERVENCION (NIC) : CAMBIO DE POSICION

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VI TALES

ACTIVIDADES

. Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición. . Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede. . Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no esta contraindicada. . Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor. . Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede. . Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso. . Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.

ACTIVIDADES

. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado Respiratorio si procede. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio. . Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. . Observar si hay cianosis central y periférica . Observar si hay relleno capilar normal. . Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DOLOR CRONICO DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración superior a 6 meses Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort Físico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICO: Dolor Crónico FACTORES RELACIONADOS: Incapacidad Física Crónica, Incapacidad Psicosocial Crónica. MANIFESTADO POR: Alteración De La Capacidad Para Seguir Con Las Actividades Previas, Anorexia, Atrofia De Los Grupos Musculares Implicados, Cambios En El Patrón Del Sueño, Depresión, Mascara Facial, Fatiga, Temor A Nuevas Lesiones, Conducta De Defensa, Irritabilidad, Reducción De La Interacción Con Los Demás, Agitación, Informes Verbales De Dolor

Calidad de vida.

. Satisfacción en el estado de salud. . Satisfacción con el concepto de si mismo.

. Satisfacción con el estado de animo general

No del todo satisfecho (1) Algo satisfecho (2) Moderadamente satisfecho (3) Muy satisfecho (4) Completamente satisfecho (5)

AUMENTAR MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR

INTERVENCION (NIC): ADMINISTRACION DE ANALGESICOS

ACTIVIDADES

. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. .Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellas que no pueden comunicarse eficazmente. . Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. . Enseñar los principios de control del dolor. . Animar al paciente vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

ACTIVIDADES

. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento

. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos

. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. . Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia especialmente con el dolor severo. . Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar l respuesta del paciente. . Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO AMBIENTAL: CONFORT

INTERVENCION NIC: MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

. Limitar las visitas. . Proporcionar una cama limpia y cómoda. . Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. . Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona si fuera posible. . Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal.)

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales . Observar color, temperatura y humedad de la piel . Observar si hay cianosis central y/o periférica . Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

INTERVENCION (NIC) : TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR

INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS : AMBULAC ION

ACTIVIDADES

. Explicar al paciente /familia, el objetivo y el plan de ejercicios de las articulaciones . Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento, enseñar al paciente y / o familiar la forma sistemático de los ejercicios . Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico . Fomentar sentarse en la cama, o en una silla . Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si esta indicado . Fomentar la deambulación, si resulta oportuno . Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios

ACTIVIDADES

. Enseñar al usuario a sentarse y cambiar de postura lentamente y a permanecer sentado en el borde de la cama durante unos minutos antes de ponerse de pie . Animar a los usuarios a ponerse de pie y caminar . Sugerir al paciente que use un calzado que facilite la de ambulación . Vigilar la tolerancia que presenta el usuario ante la marcha. . Ayudar al paciente con la de ambulación inicial, si es necesario y solicitar la ayuda del familiar . Fomentar una de ambulación independiente . Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realista con la de ambulación




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: FATIGA DEFINICIÓN: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual Dominio: 4 Promoción de la salud Clase: 3 Equilibrio de la energía



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Fatiga FACTORES RELACIONADOS: Ansiedad; depresión; Mal estado físico; Estados de Enfermedad CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: manifestado por desinterés por el entorno, incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física, falta de energía.

Conservación de la energía.

� Equilibrio

actividad y descanso.

� Reconoce limitaciones de energía

� Mantiene una nutrición adecuada.



INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA INTERVENCIONES (NIC) : MANEJO DE LA NUTRICIÓN

ACTIVIDADES

� Determinar las limitaciones físicas del paciente. � Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. � Determinar las causas de la fatiga. � Limitar los estímulos ambientales (luz y ruido) para facilitar la relajación. � Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad. � Fomentar las siestas, si resulta apropiado � Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados. � Instruir al paciente / ser querido a reconocer los signos y síntomas de fatiga que

requieren una disminución de la actividad.

ACTIVIDADES

� Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. � Determinar las preferencias de comidas del paciente. � Realizar una selección de comidas. � Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso. � Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico. � Pesar al paciente a intervalos adecuados. � Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de

satisfacerlas. � Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios

apropiados, si es preciso.




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INTERVENCION (NIC) : MEJORAR EL SUEÑO INTERVENCION (NIC): CONTROL DE HUMOR

ACTIVIDADES

� Determinar el esquema de sueño / vigilancia del paciente. � Enseñar al paciente a controlar las pautas del sueño. � Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de ir a la cama. � Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que

interfieran en el sueño. � Fomentar el aumento de sueño si fuera necesario. � Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día /noche normales. � Comentar con el paciente y familia técnica para favorecer el sueño. � Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

ACTIVIDADES

� Comprobar la capacidad de autocuidados (higiene, ingesta de alimento, líquidos,

evacuación) � Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con

las necesidades del paciente. � Ayudar al paciente que asuma una mayor responsabilidad en los autocuidados a

medida que pueda hacerlo. � Animar al paciente a que tome un papel activo en el tratamiento y rehabilitación, si

procede. � Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente. � Ayudar al paciente a anticiparse y enfrentarse a los cambios de vida

INTERVENCION (NIC) : TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE INTERVENCION (NIC): AUMENTAR SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES

� Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida. � Enseñar a la persona a adoptar una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los

ojos cerrados. � Recomendar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan

espontáneamente. � Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rítmicamente. � Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido. � Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, según cada caso. � Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

ACTIVIDADES

� Determinar el grado de apoyo familiar. � Determinar el grado de apoyo económico de la familia. � Determinar las barreras al uso de sistemas de apoyo. � Observar la situación familiar actual. � Fomentar las relaciones con personales que tengan los mismos intereses y metas. � Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo. � Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar. � Animar al paciente a participar en las actividades sociales.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INSOMNIO DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 1 Reposo / sueño



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Insomnio FACTORES RELACIONADOS: R/C ansiedad, depresión, factores ambientales. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: M/P la persona informa de una disminución en la calidad de vida (dificultad para concentrarse, dificultad para conciliar el sueño).

Bienestar personal

Patrón del sueño Horas de sueño Calidad del sueño

Gravemente comprometido(1) Sustancialmente comprometido(2) Moderadamente comprometido(3) Levemente comprometida4) No comprometido(5)


INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL SUEÑO INTERVENCIONES (NIC) : TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE

ACTIVIDADES

� Determinar el esquema de sueño. � Enseñar al paciente a mejorar la pauta del sueño. � Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón, cama) para favorecer el sueño � Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. � Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que

interfieran el sueño. � Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario. � Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día/noche normales. � Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

ACTIVIDADES

� Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado. � Crear un ambiente tranquilo sin interrupciones con luces suaves, una temperatura

agradable cuando sea posible. � Recomendar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan

espontáneamente. � Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente. � Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido. � Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rítmicamente. � Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas según el caso. � Evaluar y registrar la respuesta de la terapia de la relajación.




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO AMBIENTAL CONFORT INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN

ACTIVIDADES

� Limitar las visitas � Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. � Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de sonda,

vendajes constructivos, ropa de cama. � Proporcionar una cama cómoda y limpia. � Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. � Vigilar la piel especialmente las prominencias corporales por si hubiera signos de

presión e irritación. � Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.

ACTIVIDADES

� Proporcionar un colchón firme. � Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición si procede. � Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede. � Colocar en la posición terapéutica especificada. � Poner apoyos en la zona edematosas (almohadas) si procede. � Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimiento

si resulta apropiado. � Enseñar al paciente adoptar una buena postura y ha utilizar una buena mecánica

corporal mientras realiza cualquier actividad. � Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.

INTERVENCION (NIC) : MASAJE SIMPLE INTERVENCION (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

� Determinar el grado psicológico del paciente con el contacto manual. � Seleccionar la zona o zonas el cuerpo que hay que masajearse. � Preparar un ambiente cálido, cómodo y sin distracciones. � Colocar al paciente en una posición que facilite el masaje. � Utilizar una loción calidad, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando

cualquier sensibilidad o contra indicación. � Masajear con movimientos continuos, uniformes y rítmicos. � Establecer periodo de tiempo para que el masaje consiga la respuesta deseada.

ACTIVIDADES

� Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. � Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. � Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. � Escuchar con atención. � Crear un ambiente que facilite la confianza. � Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. � Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación � Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INTOLERANCIA A LA A CTIVIDAD DEFINICIÓN: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas Dominio: 4 Actividad y reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares respiratorias



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Intolerancia a la actividad. FACTORES RELACIONADOS: Relacionado con estilo de vida sedentario CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: manifestado por presión arterial anormal en respuesta a la actividad, informes verbales de fatiga.

Tolerancia a la actividad

� Esfuerzo

respiratorio � Respuesta a la

actividad. � Facilidad para

realizar las actividades de la vida diaria.



INTERVENCIONES (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO INTERVENCIONES (NIC) : ENSEÑANZA: ACTIVIDAD / EJERCICIO

PRESCRITO

ACTIVIDADES � Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. � Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la

higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse. � Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los

autocuidados. � Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. � Animar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria ajustadas al nivel de

capacidad. � Establecer una rutina de actividades de autocuidado. � Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.

ACTIVIDADES

� Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio

prescrito. � Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio. � Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado

físico. � Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestiman sus posibilidades. � Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede. � Enseñar al paciente el montaje utilizando y mantenimiento de los dispositivos de

ayuda, si es el caso. � Enseñar al paciente realizar un precalentamiento y enfriamiento antes y después de

la actividad / ejercicio y la importancia de tal acción si procede. � Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LA ENERGIA INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT

ACTIVIDADES

� Determinar las limitaciones físicas del paciente. � Determinar la percepción de la causa de fatiga del paciente. � Determinar que y cuanta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física. � Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos). � Limitar la cantidad de visitar y las interrupciones por parte de las mismas, si procede. � Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de

descanso). � Fomentar la siesta si resulta apropiado. � Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.

ACTIVIDADES

� Limitar las visitas. � Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodo de reposo. � Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la

sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. � Proporcionar cama limpia y cómoda. � Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. � Vigilar la piel especialmente las prominencias corporales por si hubiera signos de

presión o irritación. � Facilitar medidas de higiene par mantener la comodidad de la persona.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO DEL PESO INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES

� Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimento, el ejercicio, la

ganancia de peso y la perdida de peso. � Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso. � Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación. � Determinar el peso corporal ideal del individuo. � Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede. � Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua. � Informar al individuo si existen cambios de apoyo disponibles para su ayuda. � Ayudar en el desarrollo de planes de comida bien equilibradas coherentes con el nivel

de gasto energético.

ACTIVIDADES

� Determinar el esquema de sueño / vigilancia del paciente. � Enseñar al paciente a controlar las pautas del sueño. � Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de ir a la cama. � Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que

interfieran en el sueño. � Fomentar el aumento de sueño si fuera necesario. � Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día /noche normales. � Comentar con el paciente y familia técnica para favorecer el sueño. � Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RETRASO EN LA RECU PERACION QUIRURGICA DEFINICIÓN: Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: Actividad / Ejercicio DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)


PUNTAJE

ETIQUETA O PROBLEMA P: Retraso en la recuperación quirúrgica. FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Procedimiento quirúrgico, Obesidad, Dolor, Infección postoperatoria de la zona quirúrgica. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Dificultad para moverse en el entorno, Evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica (p.e., enrojecimiento, induración, drenaje, inmovilidad). Percepción de que requiere mas tiempo para su recuperación, Informe de dolor o malestar.

Resistencia: Capacidad para mantener la actividad

Realización de la rutina habitual Patrón alimentario Hemoglobina .


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCIONES (NIC): AYUIDA CON LOS AUTOCUIDADOS

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes . Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los Autocuidados. . Ayudar al paciente aceptar las necesidades de dependencia . Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad. . Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada. . Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

ACTIVIDADES

. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado Respiratorio, si procede. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. . Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración antes, durante y después de la Actividad. . Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. . Observar si hay cianosis central y periférica. . Observar si hay relleno capilar normal. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.




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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIO N

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE CASOS ESPECIFICOS

ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.

. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos De dehiscencia y evisceración. . Limpiar de zona limpia hasta la zona menos limpia con solución antiséptica . Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. . Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha. . Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión. . Enseñar al paciente y al familiar a cuidar la incisión, incluyendo, signos y síntomas De infección.

ACTIVIDADES

. Valorar el estado físico y mental, la capacidad funcional, y las condiciones del Entorno del paciente. . Debatir el plan de asistencia y los resultados deseados con el medico del paciente. . Evaluar de forma continuada el progreso hacia los objetivos fijados. . Revisar las intervenciones y los objetivos, según sea necesario, para satisfacer las Necesidades del paciente. . Coordinar la asistencia con otros promovedores de atención sanitaria que puedan resultar oportunos. . Enseñar al paciente y / o familia la importancia del autocuidado.

INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL

INTERVENCION (NIC) TERAPIA DE EJERCICIO: DEAMBULA CION

ACTIVIDADES . Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita. . Ofrecer hierbas y especies como alternativas a la sal. . Estructurar un ambiente para crear una atmósfera agradable y relajante. . Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas si es necesario. . Ayudar al paciente a sentarse antes de la comida o alimentación. . Enseñar al paciente y a la familia la dieta prescrita. . Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita.

ACTIVIDADES

. Aconsejar al paciente que use calzado que facilita la deambulación y evite lesiones.

. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

. Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación Seguras. . Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas. . Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación . Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA DEFINICIÓN: Riesgo de alteración cutánea adversa Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea RELACIONADO CON: Excreciones, Hipertermia, Humedad, Factores Mecánicos (Presión, Sujeciones), Estar Mojado, Inmovilización Física, Alteración Del Turgor (Cambios De La Elasticidad), Alteración Del Estado Nutricional, Alteración De La Circulación, Alteración Del Estado Metabólico, Prominencias Óseas.

Integridad Tisular: piel y membranas mucosas

. Piel Intacta . Hidratación . Temperatura de la Piel


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESI ÓN

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE PRESIONES

ACTIVIDADES

. Valorar sistemáticamente los factores de riesgo . Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario . Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida . Eliminar la humedad excesiva en la piel . Movilizar al paciente cada 2 horas . Evitar dar masaje en los puntos de presión enrojecidos . Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas . Aplicar protectores para codos y talones

ACTIVIDADES

. Colocar al paciente sobre un colchón/ cama terapéutica . Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma, si procede . Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada . Elevar la extremidad afectada . Girar al paciente inmovilizado, al menos cada 2 horas . Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel . Comprobar la movilidad y actividad del paciente . Observar si hay fuentes de cizallamiento . Vigilar el estado nutricional del paciente




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ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel . Observar si hay zonas de presión y fricción . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel . Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas

ACTIVIDADES




ACTIVIDADES

. Explicar procedimiento al paciente . Animar al paciente a participar en los cambios de posición. . Realizar el cambio de posición cada 2 horas . Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición . Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada . Realizar los giros según lo indique el estado de la piel

ACTIVIDADES

. Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades, deformidades o edema . Poner los pies en remojo si es necesario . Secar cuidadosamente espacios interdigitales . Limpiar uñas, aplicar loción . Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de los pies . Comprobar el nivel de hidratación de los pies . Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas . Comentar con el paciente la rutina habitual del cuidado de los pies . Remitir al podólogo para el corte de uñas gruesas si procede





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DISFUNCI ON NEUROVASCULAR PERIFERICA DEFINICIÓN: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)


PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de disfunción neurovascular periférica FACTOR RELACIONADO : Inmovilización, Obstrucción Vascular.

Estado Circulatorio

Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica Gasto urinario Edema Periférico

Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometida(2) Moderadamente comprometido(3) Levemente comprometido(4) No comprometido(5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALE S

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LAS EXTREMIDA DES INFERIORES

ACTIVIDADES . Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. . Auscultar la presión sanguínea en ambos brazos y comparar. . Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración antes, durante y después de la actividad. . Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. . Observar si hay cianosis central y periférica. . Observar si hay relleno capilar normal. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

ACTIVIDADES

. Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema. . Examinar si hay cambios en las uñas de los dedos de los pies. . Determinar el estado de movilidad. . Examinar si hay evidencias de presión ( es decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas). . Preguntar si se han observado cambios en los pies. . Preguntar si hay parestesias ( entumecimiento, hormigueo o quemazón )




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LIQUIDOS

INTERVENCION NIC: PRECAUCIONES CIRCULATORIAS

ACTIVIDADES

. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. . Realizar sondaje vesical, si es preciso. . Monitorizar signos vitales. . Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos. . Evaluar la ubicación y extensión del edema. . Administrar terapia i.v según prescripción. . Administrar diuréticos prescritos, si procede. . Instruir al paciente en el estado de nada por boca (NPO), si procede.

ACTIVIDADES

. Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica ( comprobar Pulsos periféricos edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad ) . No iniciar punción i.v ni extraer sangre en la extremidad afectada. . Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquete en la extremidad afectada . Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la Sangre. . Evitar lesiones en la zona afectada. . Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema.

INTERVENCION (NIC) : MONITORIZACION NEUROLOGICA

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia. . Comprobar el nivel de orientación. . Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial. . Comprobar el estado respiratorio: Profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. . Vigilar el reflejo corneal. . Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos. . Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos. . Comprobar la fuerza de aprehensión.

ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel. . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. . Observar si hay zonas de presión y fricción. . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel. . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. . Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas Mucosas.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE SINDROME DE DESUSO DEFINICIÓN: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo esquelética prescrita o inevitable Dominio: 4 Actividad/ Sueño Clase: 2 Actividad / Ejercicio DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo De Síndrome De Desuso RELACIONADO CON: Alteración Del Nivel De Conciencia, Inmovilización Mecánica (D.P).

Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas

. Ulceras por presión . Congestión pulmonar . Retención urinaria


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA

INTERVENCION (NIC) : FOMENTO DEL EJERCICIO

ACTIVIDADES . Alentar al usuario para que descanse adecuadamente . Emplear técnicas de escucha activa . Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias . Aconsejar el ejercicio de la marcha . Enseñar técnicas de reducción del estrés . Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos). . Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos . Alternar periodos de reposo y actividad

ACTIVIDADES

. Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud. . Explorar las barreras para el ejercicio. . Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. . Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus necesidades. . Incluir a la familia / o cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicio. . Controlar el cumplimiento del individuo del programa o actividad de ejercicio. . Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicio. . Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.




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INTERVENCION NIC: TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACION

ACTIVIDADES . Determinar los fármacos necesarios y administra de acuerdo con la prescripción medica . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación. Observar los efectos terapéuticos . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos

ACTIVIDADES

. Enseñar al usuario a sentarse y cambiar de postura lentamente y a permanecer sentado en el borde de la cama durante unos minutos antes de ponerse de pie . Animar a los usuarios a ponerse de pie y caminar . Sugerir al paciente que use un calzado que facilite la deambulación . Vigilar la tolerancia que presenta el usuario ante la marcha. . Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario y solicitar la ayuda del familiar . Fomentar una deambulación independiente . Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realista con la deambulación



ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento al paciente

. Animar al paciente a participar en los cambios de posición.

. Realizar el cambio de posición cada 2 horas

. Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición

. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada

. Realizar los giros según lo indique el estado de la piel

ACTIVIDADES

Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud . Observar la capacidad del paciente para el autocuidado . Comprobar estado neurológico . Controlar el estado emocional . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes . Controlar el estado nutricional . Vigilar esquemas de comportamiento





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: AFLICCION CRONICA DEFINICIÓN: Patrón clínico recurrente y potencialmente progresivo de tristeza omnipresente experimentado (por un familiar, cuidador, individuo con una enfermedad crónica o discapacidad) en respuesta a una pérdida continua, en el curso de una enfermedad o discapacidad Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase: 2 Respuestas de afrontamiento DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Aflicción Crónica RELACIONADO CON: La Persona Experimenta: Una Discapacidad Física Crónica; Una Enfermedad Física Crónica, Crisis En El Manejo De La Enfermedad MANIFESTADO POR: Expresión De Uno O Varios De Los Sentimientos Negativos Siguientes: Depresión, Vacío, Temor, Frustración, Culpa, Desesperanza, Baja Autoestima, Tristeza.

Aceptación: Estado de Salud

. Reconocimiento de la realidad de la situación de salud . Se adapta al cambio en el estado de salud . Tranquilidad


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): AYUDA PARA EL CONTROL DEL ENF ADO

INTERVENCION (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

. Utilizar un acercamiento que sea sereno y que de seguridad. . Fortalecer al paciente para una expresión adecuada del enfado. . Establecer una compenetración y relación de confianza básicas con el paciente. . Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias. . Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e intervenir antes de que se manifieste. . Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado

ACTIVIDADES

� Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. � Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. � Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. � Escuchar con atención. � Crear un ambiente que facilite la confianza. � Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. � Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación � Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.




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INTERVENCION NIC: APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES


ACTIVIDADES

. Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo . Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza . Animar al paciente a que exprese sus sentimientos . Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional . Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad . Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados . Emplear el contacto físico para demostrar interés

INTERVENCION (NIC) : ASESORAMIENTO GENETICO

INTERVENCION (NIC): DAR ESPERANZA.

ACTIVIDADES

. Disponer intimidad y asegurar confidencialidad. . Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Determinar la base conocimiento, mitos, percepciones y percepciones erróneas relacionadas con un defecto de nacimiento o condición genética. . Apoyar el proceso de afrontamiento del paciente. . Priorizar la áreas de disminución del riesgo en colaboración con el individuo y familia. . Proporcionar apoyo en la toma de decisiones a medida que los pacientes consideren sus opciones.

ACTIVIDADES

. Ayudar al paciente o familia a identificar las áreas de esperanza en la vida. . Evitar disfrazar la verdad. . Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos. . Crear un ambiente que facilite al paciente la práctica de su religión, cuando sea posible. . Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados. . Enseñar a reconocer la realidad estudiando la situación y haciendo planes para casos de emergencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ANSIEDAD DEFINICIÓN: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase: 2 Respuesta de afrontamiento



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad FACTORES RELACIONADOS: R/C cambio en la situación económica, entorno, estado de salud, conflicto inconsciente sobre las metas esenciales de la vida. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por disminución de la productividad, inquietud, insomnio, angustia, temor, irritabilidad, fatiga, trastornos del sueño, preocupación.

Afrontamiento de problemas.

� Identifica patrones de superación ineficaces.

� Busca información

sobre la enfermedad y su tratamiento.

� Modifica el estilo de vida cuando se requiere.

Nunca Demostrado (1) Raramente Demostrado (2) A veces Demostrado (3) Frecuentemente Demostrado (4) Siempre Demostrado (5)

MANTENER A: AUMENTAR A:

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCIONES (NIC) : DISTRACCIÓN

ACTIVIDADES

� Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. � Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. � Establecer metas. � Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. � Pedir al paciente / ser querido que identifique lo que puede / no puede hacer sobre lo

que le sucede. � Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas

posibles al problema. � Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia. � Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. � Reforzar nuevas habilidades.

ACTIVIDADES

� Animar al individuo a que elija técnica de distracción deseada, como música,

participar en una conversación o contar detalladamente un suceso, o cuento, imaginación dirigida o el humor.

� Enseñar al paciente los beneficios de estimular varios sentidos (p. ejemplo, a través de la música, contando, viendo la televisión y leyendo).

� Fomentar la participación de la familia y los seres queridos y enseñarles, si resulta oportuno.

� Utilizar la distracción sola o junto con otras medidas o distracciones. � Evaluar y registrar la respuesta a la distracción. � Enseñar al paciente a dedicarse a la distracción (uso de equipo y materiales) antes

del momento necesario, si es posible.




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INTERVENCION (NIC) : FACILITAR LAS VISITAS INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES

� Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas e informar de ellas. � Determinar la necesidad de la limitación de las visitas de familia y amigos. � Preparar el entorno para las visitas. � Aclarar las normas de visitas como los miembros de la familia/seres queridos. � Aclarar la comprensión por parte de la familia del estado del paciente. � Establecer horas de visita óptimas por parte de la familia/seres queridos. � Explicar el fundamento de la limitación del tiempo de visitas. � Controlar periódicamente la respuesta del paciente a la visita de a familia.

ACTIVIDADES

� Crear un ambiente seguro para el paciente. � Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala. � Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente. � Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible. � Limitar las visitas. � Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo. � Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos. � Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACIÓN SIGNOS VITALES

INTERVENCION (NIC): TECNICA DE RELAJACIÓN

ACTIVIDADES � Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio,

si procede. � Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. � Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones si

es posible. � Auscultar las presiones en ambos lados, si procede � Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. � Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida

de los datos del paciente.

ACTIVIDADES

. Mantener contacto visual con el paciente. . Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente. . Favorecer una respiración lenta y profunda. . Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva. . Hablar suavemente con el paciente. . Reducir o eliminar los estímulos que crean ansiedad o miedo en el paciente. . Reafirmar al paciente en su seguridad personal. . Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: BAJA AUTOESTIMA SIT UACIONAL DEFINICION: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (especificar) Dominio: 6 Autopercepción Clase: 2 Autoestima



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Baja autoestima situacional. FACTORES RELACIONADOS: Relacionado con cambios del desarrollo, alteración de la imagen corporal, deterioro funcional y conducta inconsciente con los valores.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por evaluación de si mismo como incapaz de afrontar la situación a los acontecimientos, expresiones de desesperanza y conducta indecisa.

Adaptación a la baja autoestima situacional discapacidad física.

� Modifica el estilo

de vida para adaptarse a la discapacidad.

� utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.

� Acepta la necesidad de asistencia física.

Nunca Demostrado (1) Raramente Demostrado (2) A veces Demostrado (3) Frecuentemente Demostrado (4) Siempre Demostrado (5)


INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN TOMA DE DECISIONES INTERVENCIONES (NIC) : POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES � Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. � Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. � Facilitar la toma de decisiones en colaboración. � Proporcionar la información solicitada por el paciente. � Servir de de enlace entre el paciente y la familia. � Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. � Remitir a grupos de apoyo si procede.

ACTIVIDADES � Observar las frases del paciente sobre su propia valía. � Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios. � Animar al paciente a identificar sus virtudes. � Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente si procede. � Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de las demás. � Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse. � Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo si procede. � Animar al paciente a evaluar su propia conducta.




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INTERVENCION (NIC) : APOYO EMOCIONAL INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES

� Comentar la experiencia emocional con el paciente. � Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones. � animar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. � Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. � Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminución la respuesta

emocional. � Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los

periodos de más ansiedad. � Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. � No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo

o fatigado.

ACTIVIDADES

� Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. � Establecer metas. � Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. � Favorecer la expresión de sentimientos. � Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. � Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia. � Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. � Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés

severo.

INTERVENCION (NIC) : AUMENTA EL AFRONTAMIENTO INTERVENCION (NIC): AUMENTAR SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES

� Valorar la comprensión del paciente de proceso de enfermedad. � Disponer de un ambiente de aceptación � Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. � Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones � Animar al paciente a desarrollar relaciones. � Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado. � Alerta de la manifestación de sentimientos percepciones y miedos. � Animar al paciente a identificarse sus partes fuertes y sus capacidades.

ACTIVIDADES

� Determinar el grado de apoyo familiar. � Determinar el grado de apoyo económico de la familia. � Determinar las barreras al uso de sistemas de apoyo. � Observar la situación familiar actual. � Fomentar las relaciones con personales que tengan los mismos intereses y metas. � Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo. � Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar. � Animar al paciente a participar en las actividades sociales.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA INT ERACCIÓN SOCIAL DEFINICIÓN: Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente ineficaz de intercambio social Dominio: 7 Rol / Relaciones Clase: 3 Desempeño del Rol



ETIQUETA O PROBLEMA P: Deterioro de la interacción social FACTORES RELACIONADOS: Ausencia de compañeros o personas significativas, barreras de comunicación, alteración de los procesos de pensamiento, déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Interacción disfuncional con los compañeros, familia o amigos, verbalización u observación de incapacidad para transmitir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia compartida, verbalización u observación de incapacidad para recibir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia compartida, informes de familiares de cambio del estilo o patrón de interacción.

Habilidades de interacción social

Parecer relajado Relaciones con los demás Mostrar estabilidad

Nunca demostrado (1) Raramente Demostrado (2) A veces Demostrado (3) Frecuentemente Demostrado (4) Siempre Demostrado (5)


INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA SOCIALIZACION

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES

- Ayudar al paciente a que aumente la conciencia de sus virtudes y sus

limitaciones en la comunicación con los demás. - Favorecer el acercamiento físico si procede. - Discutir las causas de aislamiento percibido o real. - Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del

paciente. - Animar al paciente a desarrollar relaciones. - Fomentar las actividades sociales, apoyar la expresión de sentimientos.

ACTIVIDADES

- Animar al paciente a identificar sus virtudes.

- Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

- Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.

- Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

- Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

- Fomentar actividades en las que el paciente pueda apoyar/ayudar a los demás.

- Fomentar el aumento de la responsabilidad de si mismo, si procede.




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INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOY O

INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA: HABILIDADES SOCIALES

ACTIVIDADES

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso. - Determinar el grado de apoyo familiar. - Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema. - Observar la situación familiar actual. - Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo. - Explicar a los demás implicadas la manera en que pueda ayudar.

ACTIVIDADES

- Proporcionar seguridad al paciente sobre la realización de la habilidad social. - Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con

los problemas interpersonales. - Implicar a los seres queridos en las sesiones de ejercicio y habilidades sociales

con el paciente. - Animar al paciente y familiares valorar los resultados esperados de la

interacción social. - Ayudar al paciente a escenificar la conducta actual.

INTERVENCIONES (NIC): ESCUCHA ACTIVA

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA CONCIENCIA DE SI MISMO

ACTIVIDADES

- Realizar preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos,

sentimientos y preocupaciones. - Mostrar interés en el paciente. - Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos

y preocupaciones. - Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones. - Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados así como el

contenido de la conversación. - Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el significado del

comportamiento

ACTIVIDADES

- Ayudar al paciente a identificar las prioridades en la vida. - Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos. - Explorar con el paciente la necesidad de control. - Hacer observaciones sobre el estado emocional actual del paciente. - Ayudar al paciente a identificar la fuente de motivación. - Ayudar al paciente a identificar conductas que sean auto destructivas.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: IMPOTENCIA DEFINICIÓN: Percepción de que las propias acciones no variarán significativamente el resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un acontecimiento inmediato Dominio: 6 Autopercepción Clase: 1 Autoconcepto DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Impotencia RELACIONADO CON : Entorno De Cuidados De La Salud, Tratamiento Relacionado Con Una Enfermedad, Estilo De Vida Desesperanzado MANIFESTADO POR: . Pasividad, Dependencia De Otros Que Puede Resultar En Irritabilidad, Culpa, Apatía, Expresiones Verbales De Carecer De Control (Sobre El Auto Cuidado, Sobre La Situación, Sobre El Resultado).

Autoestima Personal

.En el proceso de toma de decisiones muestra independiente . Participa en las decisiones de los cuidados de la salud. . Expresa satisfacción con la s elecciones de la vida.


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORRESPONSABILID AD

INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES

. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad . Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada . Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias . Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado como sea posible . Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual . Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el paciente

ACTIVIDADES

. Animar al paciente a identificar sus virtudes . Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas . Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás . Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo . Animar al paciente a evaluar su propia conducta . Proporcionar información sobre grupos de apoyo y de personas con experiencias o intereses comunes . Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos . fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ ayudar a los demás




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INTERVENCION (NIC) : APOYO EMOCIONAL INTERVENCION NIC: AYUDA AL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES


ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados independientes. . Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. . Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas. . Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad. . Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada. . Establecer una rutina de actividades de auto cuidados.

INTERVENCION (NIC) : APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES

INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE

ACTIVIDADES

. Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. . Facilitar la toma de decisiones en colaboración. . Respetar el derecho del paciente a recibir o no información. . Obtener el consentimiento valido, cuando se requiera. . Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. . Proporcionar la información solicitada por el paciente.

ACTIVIDADES

. Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados . Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que espera del cuidador . Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan realizarse . Ayudar al paciente a establecer un plan para cumplir los objetivos . Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso del acuerdo, si así lo desea el paciente . Ayudar al paciente a establecer limites





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TEMOR DEFINICIÓN: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase: 2 Respuesta de afrontamiento



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Temor FACTORES RELACIONADOS: R/C Falta de familiaridad con la experiencia o experiencia ambientales. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por informe de la reducción de seguridad en uno mismo de inquietud, de pánico, palidez y falta de aliento.

Auto control del miedo.

� Elimina los factores precursores del miedo.

� Busca información para reducir el miedo.

� Controla la respuesta de miedo.



INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL

INTERVENCION (NIC) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

� Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. � Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo. � Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. � Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. � Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir � Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los

periodos de mas ansiedad � Proporcionar ayuda en toma de decisiones. � Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa.

ACTIVIDADES . Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. . Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducción al miedo. . Crear un ambiente que facilite la confianza. . Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario. . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.




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INTERVENCION (NIC) : INTERVENCIÓN EN CASOS DE CRISIS INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA PRESENCIA

ACTIVIDADES

� Disponer un ambiente de apoyo. � Determinar si el paciente presenta riesgos de seguridad para si mismo o para otros. � Ayudar en la identificación de valores y habilidades personales que puedan utilizarse

en la resolución de la crisis. � Ayudar en la identificación de actuaciones alternativas para resolver la crisis. � Ayudar en la valoración de las posibles consecuencias de las diversas actuaciones. � Presentar al paciente a personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.

ACTIVIDADES

� Presentarse y presentar a otro miembro del equipo de apoyo a la familia y al paciente. � Comunicar de manera oportuna la información respecto al estado actual del paciente. � Asegurar a la familia que se esta dando la mejor atención posible al paciente. � Cuando se hable con la familia utilizar el nombre del paciente. � Fomentar la esperanza realista, si procede. � Acompañar a la familia a pie de cama si así lo solicita el personal que proporciona

cuidados directos. � Participar en la evaluación de los necesidades emocionales del personal y propias.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO AMBIENTAL INTERVENCION (NIC): POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD

ACTIVIDADES

. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. . Identificar los riesgos respecto de la seguridad del ambiente. . Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible . Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos . Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas. . Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente

ACTIVIDADES

� Disponer de un ambiente no amenazador. � Mostrar calma. � Pasar tiempo con el paciente. � Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de

ansiedad. � Evitar producir situaciones emocionales intensas. � Escuchar los miedos del paciente/familia. � Dejar la luz encendida durante la noche si es necesario. � Responder a los preguntas sobre su salud de una manera sincera.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TRASTORNO DE LA IMA GEN CORPORAL DEFINICIÓN: Confusión en la imagen mental del yo físico Dominio: 6 Autopercepción Clase: 3 Imagen Corporal DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Trastorno de la Imagen Corporal RELACIONADO CON: Factores Cognitivos, Cambios De Desarrollo, Enfermedad Y Tratamiento, Cambios Preceptúales MANIFESTADO POR: . Respuesta No Verbal A Cambios Percibidos En El Aspecto, La Estructura O El Funcionamiento. Cambio Real En El Funcionamiento Y/O Estructura Sentimientos Negativos Sobre El Cuerpo (Impotencia, Desesperanza). Preocupación Por El Cambio, Expresión De Cambios En El Estilo De Vida.

Imagen Corporal

. Satisfacción de la función corporal. . Adaptación a cambios en aspecto físico. . Adaptación a los cambios en el estado de salud.

Nunca positivo (1) Raramente positivo (2) A veces Positivo (3) Frecuentemente positivo (4) Siempre positivo (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA IMAGEN COR PORAL

INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES

. Animar a la persona a expresar sus sentimientos, especialmente acerca de cómo se siente, lo que piensa o lo que opina de su propia persona . Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto . Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal . Ayudar al usuario a aceptar la ayuda de los demás; proporcionar una lista de recursos comunitarios . Aconsejar las visitas de compañeros y seres querido . Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente

ACTIVIDADES

. Animar al paciente a identificar sus virtudes

. Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas

. Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás

. Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo

. Animar al paciente a evaluar su propia conducta

. Proporcionar información sobre grupos de apoyo

. Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos

. fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ ayudar a los demás




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INTERVENCION (NIC) : APOYO EMOCIONAL

INTERVENCION NIC: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES


ACTIVIDADES


INTERVENCION (NIC) : ESCUCHA ACTIVA

INTERVENCION (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOY O

ACTIVIDADES

. Mostrar interés en el paciente . Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones . Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones . Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido . Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación . utilizar el silencio / escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y Preocupaciones

ACTIVIDADES

. Determinar el grado de apoyo familiar.

. Determinar el grado de apoyo económico de la familia.

. Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.

. Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.

. Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificación.

. Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: AFRONTAMIENTO INEFI CAZ DEFINICIÓN: Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Afrontamiento Ineficaz RELACIONADO CON: Falta De Confianza En La Capacidad Para Afrontar La Situación; Inadecuación De Los Recursos Disponibles, Crisis Situacionales, Incertidumbre; Alto grado de amenaza MANIFESTADO POR: Incapacidad Para Satisfacer Las Necesidades Del Rol, Fatiga, Trastornos Del Sueño, Expresiones De Incapacidad Para Afrontar La Situación.

Calidad de vida

. Satisfacción con el concepto de si mismo. . Satisfacción con el estado de ánimo general. . Satisfacción con los objetivos conseguidos en la vida.

No del todo satisfecho (1) Algo satisfecha (2) Moderadamente satisfecho (3) Muy satisfecho (4) Completamente satisfecho (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

INTERVENCION (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES .

ACTIVIDADES

. Explicar todos los procedimientos al paciente . Animar la manifestación de sentimientos y miedos . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario . Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza . Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad . Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados . Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente

ACTIVIDADES

. Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. . Facilitar la toma de decisiones en colaboración. . Respetar el derecho del paciente a recibir o no información. . Obtener el consentimiento valido, cuando se requiera. . Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. . Proporcionar la información solicitada por el paciente.




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INTERVENCION (NIC) : ENSEÑANZA : INDIVIDUAL INTERVENCION NIC : MANEJO DE LA DEMENCIA

ACTIVIDADES

. Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

. Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.

. Valorar el nivel educativo del paciente.

. instruir al paciente cuando corresponda

. Incluir a la familia/ser querido, si es posible.

. Determinar la motivación del paciente para similar información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).

ACTIVIDADES

. Tratar al usuario con el mayor respeto y darle un cuidado individualizado . Dar una orden simple cada vez y repetirla según sea necesario . Mantener continuidad de los cuidadores . Mantener el entorno tranquilo . Retirar peligros potenciales del ambiente del paciente . Establecer periodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés

INTERVENCION (NIC) : MEJORAR EL SUEÑO

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS

ACTIVIDADES

. Determinar el esquema del sueño/vigilia del paciente. . Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. . Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño en el paciente. . Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama). . Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño de al menos 90 minutos. . Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

ACTIVIDADES

. Establecer una relación interpersonal de confianza . Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias . Establecer actividades recreativas y de diversión . Facilitar un descanso y nutrición adecuadas . Mantener un ambiente seguro . Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes . Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de necesidades básicas como la alimentación, el aseo y la hidratación





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CANSANCIO EN EL DES EMPEÑO DEL ROL DE CUIDADOR DEFINICIÓN: Dificultad para desempeñar el rol del cuidador de la familia Dominio: 7 ROL/RELACIONES Clase: 1 ROLES DE CUIDADOR. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Cansancio en el Desempeño del rol de Cuidador. RELACIONADO CON: Codependencia; Enfermedad Crónica; Gravedad De La Enfermedad; Crecientes Necesidades De Cuidados; Salud Inestable Del Receptor De Los Cuidados; Incertidumbre Sobre El Curso De La Enfermedad; Recursos Económicos Insuficientes. MANIFESTADO POR: Temor Sobre Los Cuidados Que Recibirá La Persona Si El Cuidador Es Incapaz D Proporcionárselos, Hipertensión, Depresión, Frustración, Cambios Pondérales, Falta De Tiempo Para Las Necesidades Personales, Baja Productividad Laboral .

Apoyo familiar durante el tratamiento.

. Los miembros de la familia expresan deseo de apoyar al miembro enfermo. . Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto el miembro enfermo. . Colaboran con el miembro enfermo en la determinación de los cuidados.


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC) APOYO A LA FAMILIA

INTERVENCION (NIC): APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL

ACTIVIDADES . Asegurar a la familia que al paciente se le brinden los mejores cuidados posibles. . Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico. . Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. . Favorecer una relación de confianza con la familia. . Aceptar los valores familiares sin emitir juicios. . Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.

ACTIVIDADES

. Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. . Determinar la aceptación del cuidador de su papel. . Admitir las dificultades del rol del cuidador principal. . Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador si procede. . Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente. . Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente.




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INTERVENCION (NIC) : ASESORAMIENTO

INTERVENCION NIC: AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto . Demostrar simpatía, calidez y autenticidad . Proporcionar información objetiva según sea el caso . Favorecer la expresión de sentimientos . Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos . Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede . Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados . Remitir a psicología, si procede

ACTIVIDADES

. Determinar el grado de apoyo familiar. . Determinar el grado de apoyo económico de la familia. . Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno. . Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo. . Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificación. . Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

INTERVENCION (NIC) : FOMENTAR LA IMPLICACION FAMILIAR

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS INTERMITENTES .

ACTIVIDADES

. Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que están implicados en los cuidados. . Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente. . Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal. . Identificar el déficit de auto cuidados del paciente. . Observar la estructura familiar y sus roles. . Identificar las expectativas los miembros de la familia respecto del paciente.

ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica con el paciente y/familia. . Controlar la capacidad de resistencia del cuidador. . seguir la rutina habitual de cuidados . Disponer los arreglos para el cuidador sustituto.

. Proporcionar cuidados de urgencia si es necesario.

. Realizar un informe al cuidador habitual al regreso.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONFUSION AGUDA DEFINICIÓN: Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Confusión Aguda RELACIONADO CON: Delirio, Demencia; Fluctuaciones en el ciclo sueño – vigilia; Edad superior a los 60 años MANIFESTADO POR: Fluctuación En El Nivel De Conciencia, Alucinaciones, Agitación Creciente; Intranquilidad Creciente; Percepciones erróneas

Orientación Cognitiva

. Identifica a los seres queridos . Identifica el lugar donde esta . Se autoidentifica


AUMENTAR: MANTENER



ACTIVIDADES

. Establecer una relación interpersonal de confianza

. Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias

. Establecer actividades recreativas y de diversión

. Facilitar un descanso y nutrición adecuadas

. Mantener un ambiente seguro

. Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes

. Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de necesidades básicas como la alimentación, el aseo y la hidratación

ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación. Observar los efectos terapéuticos . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD

INTERVENCION NIC: PREVENCION DE CAIDAS

ACTIVIDADES

. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva del paciente . Identificar riesgos respecto a la seguridad ambiental . Eliminar los factores de peligro del ambiente . Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos . Observar si se producen cambios en el estado e seguridad del ambiente . Educación sobre peligros ambientales hospitalarios

ACTIVIDADES

. Ser cuidadosos al levantar a un usuario que se encuentra inmóvil. . Asistir rutinariamente al usuario cuando se levanta de la cama . Ayudar en la deambulación al usuario inestable . Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse . Colocar los objetos al alcance del paciente . Ofrecer ayuda en el aseo personal . Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlo

INTERVENCION (NIC) : MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA/SEGURIDAD

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales . Observar color, temperatura y humedad de la piel . Observar si hay cianosis central y/o periférica . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia . Observar si hay aumento o disminución de pulso . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

ACTIVIDADES

. Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que pueda conducir a una conducta insegura. . Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad. . Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia. Para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas si es necesario. . Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación. . Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los miembros del personal de cuidados.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONFLICTO DE DECISI ONES DEFINICIÓN: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores y creencias personales Dominio: 10 Principios vitales Clase: 3 Congruencia de las acciones con los valores y creencias



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conflicto de decisiones. FACTORES RELACIONADOS: R/C falta de experiencia en la toma de decisiones, falta de información relevante. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por retraso en la toma de decisiones, signos de distres o tensión (aumento de la F.C. aumento de la T.A.).

Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria.

� Manifiesta

autocontrol en la toma de decisiones.

� Buscar información.

� Identifica obstáculos para conseguir el resultado deseado.



INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIO NES INTERVENCIONES (NIC) : ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES

� Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. � Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. � Facilitar la toma de decisiones en colaboración. � Proporcionar la información solicitada por el paciente. � Servir de enlace entre el paciente y la familia. � Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. � Remitir a grupos de apoyo si procede.

ACTIVIDADES


severo.




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INTERVENCION (NIC) : ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES

� Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema. � Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades. � Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse. � Identificar con los pacientes los objetivos de los cuidados. � Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos. � Ayudar al paciente a priorizar los objetivos identificados. � Ayudar al paciente a identificar un plan que cumpla con los objetivos. � Ayudar al paciente a fija límites temporales realistas.

ACTIVIDADES

� Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel. � Valorar la comprensión del paciente del proceso enfermedad. � Disponer un ambiente de aceptación. � Ayudar al paciente a identificar la información que mas le interese obtener. � Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronóstico. � Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. � Alentar el uso de fuentes espirituales si resulta adecuado. � Alentar la manifestación de sentimiento, percepciones y miedos. � Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCION (NIC): POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD

ACTIVIDADES

� Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades. � Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar. � Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos no los que cree que espera

el cuidador. � Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse. � Establecer objetivos en términos positivos. � Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos. � Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos. � Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista.

ACTIVIDADES

� Disponer de un ambiente no amenazador. � Mostrar calma. � Pasar tiempo con el paciente. � Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de

ansiedad. � Evitar producir situaciones emocionales intensas. � Escuchar los miedos del paciente/familia. � Dejar la luz encendida durante la noche si es necesario. � Responder a los preguntas sobre su salud de una manera sincera.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONOCIMIENTOS DEFIC IENTES: PROCESO DE ENFERMEDAD DEFINICIÓN: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema especifico Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)


PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conocimientos Deficientes FACTOR RELACIONADO: Falta de Memoria; Mala Interpretación de Información Limitación Cognitiva; Falta de Interés en el Aprendizaje; Poca Familiaridad con los Recursos Para obtener la Información CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Verbalización del problema, seguimiento inexacto de las instrucciones, realización inadecuada de las pruebas; comportamientos inapropiados o exagerados (histeria, hostilidad, agitación, apatía)

Cognición

Procesa Información Atiende Esta orientado


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRI TOS

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDA D

ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. . Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. . Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos del medicamento. . Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la Medicación. . Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos. . Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo. . Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos. . Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administración de medicamentos Caducados.

ACTIVIDADES

. Ofrecer a los pacientes información preoperatorio adecuada, utilizando un lenguaje fácil de entender. . Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar . Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con experiencias previas del aprendizaje. . Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. . Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede. . Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.




83

INTERVENCION (NIC ): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

INTERVENCION NIC: ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. . Explicar el propósito de la dieta. . Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta. . Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. . Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. . Enseñar al paciente a planificar las comidas. . Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. . Remitir al paciente a un dietista.

ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. . Proporcionar información objetiva según sea el caso. . Favorecer la expresión de sentimientos. . Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. . Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados . Remitir a psicología, si procede.

INTERVENCION (NIC) : EDUCACIÓN SANITARIA

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA PREQUIRURGICA

ACTIVIDADES

. Ayudar al usuario a elegir un estilo de vida sano y a realizarse pruebas diagnósticas de control adecuadas. . Ayudar al usuario a reducir el estrés. . Obtener o diseñar material educativo que sea apropiado para el usuario; utilizar dibujos si es posible . Hablar con el usuario y familiar acerca de los objetivos realistas de cambios en el mantenimiento de la salud. . Hacer que el usuario y la familia demuestren al menos dos veces cualquier procedimiento que deba ser realizado en su casa.

ACTIVIDADES

. Informar al paciente y familia acerca de fecha y hora programada de cirugía. . Informar de la duración esperada de la operación. . Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la cirugía. . Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes. . Describir las rutinas preoperatorios. . Discutir las posibles medidas de control del dolor. . Enseñar al paciente como puede ayudar en la recuperación.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MUC OSA ORAL DEFINICIÓN: Alteración de los labios y / o tejidos blandos de la cavidad oral Dominio: 11 Seguridad Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Mucosa Oral RELACIONADO CON: Barreras Para El Auto Cuidado Oral, Para El Cuidado Profesional; Disminución De Las Plaquetas, Disminución De La Salivación, Conocimientos Deficientes Sobre La Higiene Oral; Deshidratación, Depresión, Desnutrición, Efectos Secundarios De La Medicación, Respiración Bucal MANIFESTADO POR: Edema, Fisuras, Palidez Gingival, Halitosis, Palidez De La Mucosa, Malestar oral; Lesiones Orales; Dolor oral; Ulceras; Pápulas

Higiene bucal

. Integridad de la mucosa oral. . Humedad de la mucosa oral y de la lengua. . Limpieza de la boca.


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCA L

INTERVENCION (NIC ): FOMENTAR LA SALUID BUCAL

ACTIVIDADES

. Establecer una rutina de cuidados bucales. . Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes. . Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos. . Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza si es necesario. . Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo mas a menudo que sea necesario . Informar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.

ACTIVIDADES

. Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como rutina. . Inspeccionar la mucosa bucal regularmente. . Ayudar con el cepillado de dientes y enjuague de la boca, de acuerdo con la capacidad de auto cuidado del paciente. . Extraer, limpiar y volver a colocar la dentadura postiza, si es necesario. . Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario. . Masajear las encías si procede.




85

INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LA NUTRICION

INTERVENCION NIC: IRRIGACION DE HERIDAS

ACTIVIDADES . Determinar las preferencias de comida del paciente . Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento . Proporcionar compañía en las horas de comer . Controlar el estado de la cavidad oral . Proporcionar una buena higiene bucal antes y después de las comidas . Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de Satisfacerlas . Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso

ACTIVIDADES

. Identificar alergias, especialmente a productos como el yodo y sus derivados. . Explicar el procedimiento al paciente mediante preparación sensorial. . Medicar al paciente antes de la irrigación, si es necesario, para controlar el dolor. . Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis. . Instilar la solución de la irrigación lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes. . Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la solución de irrigación.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO DEL DOLOR


ACTIVIDADES

. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. . Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. . Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor. . Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. . Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. . Enseñar los principios del control del dolor.

ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción medica . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación. Observar los efectos terapéuticos . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INCUMPLIMIENTO DEFINICIÓN: Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (o la familia o comunidad) y un profesional de la salud. Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador lo incumple total o parcialmente y puede conducir a resultados clínicos parcial o totalmente ineficaces. Dominio: 10 Principios vitales Clase: 3 Congruencia de las acciones con los valores y creencias


(NOC) INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Incumplimiento FACTORES RELACIONADOS: Complejidad, coste, duración. Creencias sobre la salud CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento, falta de progresos, evidencia de exacerbación de los síntomas.

Motivación

� Planes para el

futuro. � Obtiene el apoyo

necesario

� Acepta las responsabilidades de las acciones.



INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCIONES (NIC) : APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES

ACTIVIDADES

� Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades. � Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar. � Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos no los que cree que espera

el cuidador. � Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse. � Establecer objetivos en términos positivos. � Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos. � Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos. � Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista.

ACTIVIDADES

� Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. � Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. � Facilitar la toma de decisiones en colaboración. � Proporcionar la información solicitada por el paciente. � Servir de enlace entre el paciente y la familia. � Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. � Remitir a grupos de apoyo si procede.




87

INTERVENCION (NIC) : AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SI MISMO INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES

� Valorar las razones del paciente para desear cambiar. � Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivos que deben ser cambiadas para

conseguir las metas deseadas. � Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conductas. � Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta. � Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registro de la

conducta previa con la conducta actual. � Animar al paciente a desarrollar una medición visual de los cambios de conducta. � Ayudar al paciente a identificar las circunstancias o situaciones en la que se produce la

conducta. � Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.

ACTIVIDADES


severo.

INTERVENCION (NIC): PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE INTERVENCION (NIC) : ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES

ACTIVIDADES

� Proporcionar al paciente la “carta de derechos del paciente” � Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminación y

aseo personal. � Abstenerse de forzar el tratamiento. � Limitar la visión del registro del paciente a los cuidadores inmediatos. � Mantener la confidencialidad de información sanitaria del paciente. � Cumplir con órdenes de “no resucitar”. � Intervenir en situaciones que impliquen cuidados inseguros o inadecuados.

ACTIVIDADES






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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: MANEJO INEFECTIVO D EL REGIMEN TERAPEUTICO DEFINICIÓN: Patrón en el que una persona experimenta o está en riesgo de experimentar dificultades para integrar en su vida diaria un programa de tratamiento de la enfermedad Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Manejo inefectivo del régimen terapéutico. FACTORES RELACIONADOS: complejidad del régimen terapéutico, conflicto de decisiones, conflicto familiar, déficit de conocimientos. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: manifestado por verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de los tratamientos en los hábitos diarios, verbalización del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.

Conocimiento: régimen terapéutico.

� Descripción del

proceso de enfermedad

� Descripción de los

efectos esperados del tratamiento.

� Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad.

Ninguno (1) Escaso (2) Moderado (3) Sustancial (4) Extenso (5)


INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCIONES (NIC) : APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES

� Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar. � Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse. � Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo. � Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos. � Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos. � Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso del acuerdo si así lo desea

el paciente. � Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista. � Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.

ACTIVIDADES

� Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. � Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo. � Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. � Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. � Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los

periodos de más ansiedad. � Proporcionar ayuda en toma de decisiones. � No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este

enfermo o fatigado. � Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa.




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INTERVENCION (NIC) : ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES

� Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. � Establecer metas. � Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. � Favorecer la expresión de sentimientos. � Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. � Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia. � Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. � Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés severo.

ACTIVIDADES

� Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. � Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente. � Facilitar la identificación de las conductas alimentarías que se desean cambiar. � Determinar el conocimiento por parte del paciente de los 4 grupos alimenticios

básicos así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta. � Comentar los gustos y aversiones alimentarías del paciente. � Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de

las metas. � Disponer una visita /consulta a otros miembros del equipo de cuidados si procede.

INTERVENCION (NIC) : AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SI MISMO

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA PROCESO DE ENFERMEDAD

ACTIVIDADES

� Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta. � Explicar al paciente la importancia de la automonitorización en el intento de cambiar

la conducta. � Animar al paciente a elegir una afirmación /recompensa que sea lo suficientemente

significativa � Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta. � Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la

conducta previa. � Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.

ACTIVIDADES

� Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad si procede. � Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas. � Describir el proceso de la enfermedad. � Dar seguridad sobre el estado del paciente. � Fomentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar

futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad � Animar al paciente a explorar opciones conseguir una segunda opinión � Instruir sobre las medidas para prevenir minimizar los efectos secundarios de la

enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: MANTENIMIENTO INEFE CTIVO DE LA SALUD DEFINICIÒN: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Mantenimiento inefectivo de la salud: FACTORES RELACIONADOS: afrontamiento familiar inefectivo. Afrontamiento individual ineficaz CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitarias básicas, falta de expresión de interés pro mejorar las conductas de cuidado de la salud.

Conducta de búsqueda de la salud.

� Busca información

actual relacionada con la salud.

� Hace preguntas

cuando es necesario.



INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIO NES INTERVENCIONES (NIC) : ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES � Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa � Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso � Facilitar la toma de decisiones en colaboración � Proporcionar la información solicitada por el paciente. � Servir de enlace entre el paciente y la familia. � Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. � Remitir a grupos de apoyo si procede.

ACTIVIDADES � Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. � Establecer metas. � Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. � Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia, � Ayudar al paciente que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. � Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.




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INTERVENCION (NIC) : AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE

ACTIVIDADES

� Determinar el grado de apoyo familiar. � Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias. � Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo. � Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

ACTIVIDADES

� Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades. � Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse. � Establecer objetivos en términos positivos. � Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos. � Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realistas.

INTERVENCION (NIC) : FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD INTERVENCION (NIC) : EDUCACION SANITARIA

ACTIVIDADES

� Considerar responsable al paciente de sus propias conductas. � Observar el nivel de responsabilidad que asume al paciente. � Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias. � Animar al paciente a que asuma tanto responsabilidades de sus propios autocuidados

como sea posible. � Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más

responsabilidad.

ACTIVIDADES

. Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias . Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria . Ayudar a las personas, familias o comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios . Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio de conductas de salud o estilo de vida en la gente





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PATRON SEXUAL INEFE CTIVO DEFINICIÓN: Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad Dominio:8 Sexualidad Clase: II Función sexual. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Patrón sexual inefectivo. FACTOR RELACIONADO: Déficit de conocimientos o habilidades sobre respuestas alternativas o transiciones relacionadas con la salud, alteraciones de la estructura o función corporales, enfermedad o tratamiento médico. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Alteraciones en el logro del rol sexual percibido, informe de cambios en la actividad sexual, Informe de dificultades en las actividades sexuales, Informe de limitaciones en las actividades sexuales.

Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones. Comunicación abierta. Nivel de confianza.

Nunca positivo (1) Raramente Positivo (2) A veces positivo (3) Frecuentemente positivo (4) Siempre positivo (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO SEXUAL

ACTIVIDADES

-Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. -Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Establecer metas. -Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. -Proporcionar información objetiva según sea necesario. -Favorecer la expresión de sentimientos. -Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. -Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia

ACTIVIDADES

-Establecer la duración de la relación de asesoramiento. -Discutir el efecto de la situación de la enfermedad/salud sobre la sexualidad. -Discutir el efecto de la medicación sobre la sexualidad. -Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas. -Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede. -Remitir al paciente a una terapeuta sexual, cuando corresponda.




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INTERVENCION NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. -Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación. -Disponer un ambiente de aceptación. -Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. -Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener. -Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.

ACTIVIDADES

-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. -Escuchar con atención. -Crear un ambiente que facilite la confianza. -Animar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos. -Observar si hay signos verbales y no verbales.

INTERVENCION (NIC) : POTENCIALIZACION DE LA AUTOESTIMA

INTERVENCION (NIC): APOYO EN TOMA DE DECISIONES

ACTIVIDADES

-Observar las frases del paciente sobre su propia valía. -Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios. -Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse. -Abstenerse de burlarse. -Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación. -Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta. -Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

ACTIVIDADES

-Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los cuidadores sanitarios sobre la condición del paciente. -Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones. -Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. -Facilitar la toma de decisiones en colaboración. -Ayudar a que el paciente pueda explicar las decisiones a otras personas.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PROTECCION INEFICAZ DEFINICIÓN: Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Protección Inefectiva RELACIONADO CON: Perfiles Hematológicos Anormales, (Leucopenia, Trombocitopenia, Anemia), Nutrición Inadecuada; Farmacoterapia; Edad extrema MANIFESTADO POR: Anorexia; Escalofríos; Tos; Deficiencia inmunitaria; Desorientación, Disnea, Fatiga, Inmovilización, Deterioro De La Cicatrización, Insomnio, Ulceras Por Presión, Agitación, Debilidad.

Conducta de Fomento de la Salud

. Utiliza Conductas para Evitar los Riesgos . Equilibra actividad y reposo . Mantiene un Sueño Adecuado

Nunca Demostrado (1) Raramente Demostrado (2) A Veces Demostrado (3) Frecuentemente Demostrado (4) Siempre Demostrado (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO


ACTIVIDADES


ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados independientes. . Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. . Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas. . Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad. . Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada. . Establecer una rutina de actividades de auto cuidados.




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INTERVENCION (NIC): PROTECCION CONTA LAS INFECCIONES

INTERVENCION NIC: VIGILANCIA /SEGURIDAD

ACTIVIDADES

. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada . Limitar el número de visitas, si procede . Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo . Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas . Realizar técnica de aislamiento, si es preciso . Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisión o herida quirúrgica . Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones . Fomentar una ingesta nutricional suficiente . Facilitar el descanso

ACTIVIDADES

. Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que pueda conducir a una conducta insegura. . Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad. . Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia. Para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas si es necesario. . Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación. . Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los miembros del personal de cuidados


INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES

. Explicar procedimiento al paciente . Animar al paciente a participar en los cambios de posición. . Realizar el cambio de posición cada 2 horas . Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición . Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada . Realizar los giros según lo indique el estado de la piel

ACTIVIDADES

. Determinar el esquema del sueño/vigilia del paciente. . Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. . Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño en el paciente. . Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama). . Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño de al menos 90 minutos. . Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE CAIDAS DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico Dominio: 11 Seguridad/ Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de caídas FACTOR RELACIONADO: Disminución del estado mental, Agentes Antihipertensivos, Diuréticos, Dificultades Auditivas, Alteración del Equilibrio, Dificultades visuales, Deterioro de la movilidad Física, Enfermedades Vasculares.

Caídas

Numero de Caídas Caminando. Numero de caídas Sentado. Numero de caídas de la cama

Mayor de 10 (1) 7-9 (2) 4-6 (3) 1-3 (4) Ninguno ( 5)

MANTENER AUMENTAR

INTERVENCION (NIC): PREVENCION DE CAIDAS

INTERVENCION (NIC): PRECAUCION CONTRA LAS CONVULSIO NES

ACTIVIDADES . Identificar déficit cognoscitivo o físicos del paciente que pueden aumentar la Posibilidad de caídas. . Identificar conductas y factores que afecten los riesgos de caídas. . Ayudar al paciente adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de Caminar. . Ayudar a la deambulación de la persona inestable. . Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si es precisa

ACTIVIDADES . Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible . Acompañar al paciente durante las actividades fuera de la sala, si procede . Comprobar el cumplimiento del tratamiento con medicamentos antiepilépticos . Explicar al paciente los medicamentos y sus efectos secundarios . Retirar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente . Utilizar barandillas acolchonadas y elevadas . Ordenar al paciente que llame si presenta síntomas prodrómicos




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INTERVENCION NIC: MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. . Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación. . Explicar al paciente y a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación. . Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos

ACTIVIDADES

. Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esta acostado, sentado y de Pie antes y después de cambiar de posición, si procede. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. . Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar si procede . Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible. . Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede. . Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD


ACTIVIDADES

. Identificar las necesidades de seguridad según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. . Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos) . Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. . Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos . Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o barandillas) . Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede

ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independiente . Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los Autocuidados . Ayudar al paciente aceptar las necesidades dependencias . Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al Nivel de capacidad . Alentar la independencia pero interviniendo si el paciente no puede realizar la Acción dada . Establecer una rutina de actividades de autocuidados





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE DEFINICIÓN: Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa / azúcar en sangre Dominio: 2 Nutrición Clase: 4 Metabolismo DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS (NOC)


PUNTAJE

ETIQUETA O PROBLEMA: Riesgo De Glicemia Inestable FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Conocimientos Deficientes Sobre El Manejo De La Diabetes; Aporte Dietético; Monitorización Inadecuada De La Glucemia; No Aceptación Del Diagnóstico; Falta De Cumplimiento Del Plan Terapéutico De La Diabetes; Manejo De La Medicación; Estrés; Aumento De Peso; Pérdida De Peso

Nivel de Glucemia

. Concentración . Sanguínea de Glucosa . Glucosa en Orina

Desviación grave del Rango normal (1) Desviación sustancial del rango normal (2) Desviación modera del rango normal (3) Desviación leve del rango normal (4) Sin desviación del rango normal (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

INTERVENCIONES (NIC) : MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita . Explicar el propósito de la dieta . Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta . Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas . Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados . Enseñar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas en la dieta . Enseñar al paciente a planificar las comidas . Remitir al paciente a un dietista

ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales . Observar color, temperatura y humedad de la piel . Observar si hay cianosis central y/o periférica . Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales




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INTERVENCIONES (NIC) (PC): MANEJO DE LA HIPERGLUCEM IA

INTERVENCIONES (NIC) (PC): MANEJO DE LA HIPOGLUCEMI A

ACTIVIDADES . Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia . Vigilar los niveles de glucosa en sangre . Administrar insulina según prescripción. . Mantener una vía Intravenosa . Administrar líquidos. . Realizar Balance hídrico . Identificar las causas posibles de la hiperglucemia . Instruir al paciente y familia en la prevención, reconocimiento y actuación ante la Hiperglucemia

ACTIVIDADES

. Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia . Vigilar los niveles de glucosa en sangre . Mantener una vía intravenosa . Administrar glucosa intravenosa, si esta indicado . Mantener vías aéreas libres. . Proteger contra lesiones . Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia

INTERVENCIONES (NIC) (PC): MUESTRA DE SANGRE CAPIL AR


ACTIVIDADES

. Minimizar la ansiedad del paciente utilizando procedimientos adecuados a la edad . Utilizar técnica aséptica en la punción . Mantener precauciones estándar . Seguir normas del fabricante respecto al tiempo de las pruebas . Evitar la hemólisis provocada por la presión excesiva del lugar de punción . Documentar la realización de la extracción de una muestra de sangre capilar

ACTIVIDADES






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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INFECCION DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 1 Infección DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Infección FACTOR RELACIONADO: Enfermedades Crónicas; Alteración de las Defensas Primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, cambio del PH de las secreciones); Aumento de la Exposición Ambiental a agentes Patógenos; Procedimientos Invasivos; Insuficiencia de Conocimientos para Evitar la Exposición a los Agentes Patógenos; Traumatismos; Destrucción Tisular

Severidad de la Infección

Fiebre Malestar General Erupciones


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): PROTECCIÓN CONTRA INFECCIONES

INTERVENCION (NIC): CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES

. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. . Limitar el número de visitas, si procede. . Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. . Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. . Realizar técnica de aislamiento, si es preciso. . Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisión o herida quirúrgica. . Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.

ACTIVIDADES

. Lavarse las manos antes y después de cada actividad. . Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V. . Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas. . Observar y comunicar signos de infección. . Seguir las precauciones estándares y llevar guantes durante el contacto con sangre, membranas mucosas, piel no intacta o cualquier sustancia corporal excepto el sudor. . Usar técnicas cuidadosas cuando se cambian y vacían las bolsas colectoras de orina.




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INTERVENCION NIC : CUIDADOS DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel. . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. . Observar si hay zonas de presión y fricción. . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel. . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. . Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas Mucosas.

ACTIVIDADES

. Limpiar herida con solución salina normal. . Mantener técnica estéril al realizar los cuidados. . Cambiar el aposito según la cantidad de drenaje. . Cambiar de posición al paciente cada 2 horas. . Enseñar al paciente y familia el cuidado de la herida. . Enseñar al paciente y familia, los signos y síntomas de infección.

INTERVENCION (NIC) : BAÑO


ACTIVIDADES

. Ayudar con la ducha de silla, de pie o baño de asiento . Realizar el baño con el agua a temperatura agradable . Ayudar con el cuidado perianal, si procede . Ayudar con las medidas de higiene . Ofrecer lavado de manos después de ir al baño . Administrar baño de pies si es necesario . Inspeccionar el estado de la piel durante el baño

ACTIVIDADES

. Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades, deformidades o edema . Poner los pies en remojo si es necesario . Secar cuidadosamente espacios interdigitales . Limpiar uñas, aplicar loción . Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de los pies . Comprobar el nivel de hidratación de los pies . Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas . Comentar con el paciente la rutina habitual del cuidado de los pies





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE LESIÓN DEFINICIÓN: Estado en el que una persona esta expuesta al riesgo de lesionarse debido a un déficit fisiológico o de percepción, al desconocimiento de los peligros o a la edad de maduración Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 2 Lesión Física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de Lesión FACTOR RELACIONADO: V értigo, Alteración de la movilidad secundario a: Marcha inestable; Alteración de la función sensorial (visión, audición, sensibilidad térmica o táctil, olfato) Fatiga; Falta de conocimiento de los peligros del entorno secundaria a : confusión, depresión etc. Reposo en cama prolongado; Suelos resbaladizos; Iluminación insuficiente.

Severidad de la lesión física

Abrasiones cutáneas Hematomas Laceraciones


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE CAIDAS

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES

.Ser cuidadosos al levantar a un usuario que se encuentra inmóvil. . Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente. . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. . Colocar los objetos al alcance del paciente. . Ofrecer ayuda en el aseo personal. . Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos.

ACTIVIDADES

. Crear un ambiente seguro para el paciente.

. Permitir que la familia, se quede con el paciente.

. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos

. Mantener temperatura agradable en la unidad.

. Evitar el uso de sujeciones, siempre que sea posible.

. Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.




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INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE LA ENFER MEDAD


ACTIVIDADES

. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la Fisiología. . Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad. . Describir el proceso de la enfermedad, si procede. . Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarias para evitar futuras Complicaciones y / o controlar el proceso de la enfermedad. . Describir el fundamento de las recomendaciones del control / terapia / tratamiento. . Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos Secundarios de la enfermedad.

ACTIVIDADES

. Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede. . Observar la capacidad del paciente para el autocuidado. . Comprobar estado neurológico. . Controlar el estado emocional. . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. . Controlar el estado nutricional. . Vigilar esquemas de comportamiento.

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA

INTERVENCION (NIC): EDUCACIÓN SANITARIA

ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia y nivel de orientación. . Vigilar las tendencias en la escala del coma Glasgow. . Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial. . Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetria, Profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. . Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo. Vigilar la discriminación de filo/ romo o calor o frío. . Observar la forma de sudación.

ACTIVIDADES

. Ayudar al usuario a elegir un estilo de vida sano y a realizarse pruebas diagnósticas de control adecuadas . Ayudar al usuario a reducir el estrés . Hablar con el usuario y familiar acerca de los objetivos realistas de cambios en el mantenimiento de la salud . Hacer que el usuario y la familia demuestren al menos dos veces cualquier Procedimiento que deba ser realizado en su casa.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TRASTORNO DE LA PER CEPCION SENSORIAL: VISUAL DEFINICIÓN: Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada de los mismos Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 3 Sensación / Percepción DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Trastorno de la Percepción Sensorial: Visual FACTOR RELACIONADO: Alteración de la integración sensorial; Alteración de la recepción; Desequilibrio bioquímico; Excesivos estímulos ambientales CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Cambio en el patrón de conducta; Cambio en las habilidades para la solución de problemas; Cambio en las respuestas usuales a los estímulos; Desorientación en el tiempo, en el espacio o en las personas; Alucinaciones; Irritabilidad; Falta de concentración; Agitación

Función Sensitiva: Visión

Visión Doble Visión Borrosa Visión Distorsionada


AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DEFICI T VISUAL

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE CAIDAS

ACTIVIDADES

. Identificarse al entrar en el espacio del paciente. . Observar la reacción del paciente a la disminución de la visión (depresión o Negación o abandono). . Aceptar la reacción del paciente a la disminución de la visión. . Consolidar lo que queda de visión en el paciente, si procede. . Describir el ambiente al paciente. . No mover los objetos del cuarto del paciente sin informar al mismo.

ACTIVIDADES

.

. Asistir rutinariamente al usuario cuando se levanta de la cama.

. Ayudar en la deambulación al usuario inestable.

. Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente.

. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.

. Colocar los objetos al alcance del paciente.

. Ofrecer ayuda en el aseo personal.

. Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos.




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INTERVENCION (NIC): ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD

INTERVENCION NIC: APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES

. Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo. . Proporcionar un ambiente físico consecuente y una rutina diaria. . Asignar cuidadores que sean familiares para el paciente. . Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente. . Evitar las situaciones no familiares cuando sea posible. . Establecer un ambiente de baja estimulación para el paciente. . Disponer siestas adecuadas de descanso durante el día.

ACTIVIDADES

. Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. . Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. . Animar al paciente a que exprese sus sentimientos. . Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta Emocional. . Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad. . Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados. . Emplear el contacto físico para demostrar interés.

INTERVENCION (NIC) : MANEJO AMBIENTAL


ACTIVIDADES

. Crear un ambiente seguro para el paciente. . Permitir que la familia, se quede con el paciente. . Mantener temperatura agradable en la unidad. . Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales. . Proporcionar una habitación individual, si esta indicado. . Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos

ACTIVIDADES

. Establecer una relación interpersonal de confianza. . Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias. . Facilitar un descanso y nutrición adecuados. . Mantener un ambiente seguro. . Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes . Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de necesidades básicas como la alimentación, el aseo y la hidratación





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA ME JORAR EL CONFORT DEFINICIÓN: Patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones físicas, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado Dominio: 12 Confort Clase: 2 Confort ambiental



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para mejorar el bienestar. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por deseos de aumentar el confort; manifiesta deseos de aumentar el sentimiento de satisfacción .

Bienestar personal.

� Satisfacción con la

realización de los AVD.

� Satisfacción con la capacidad para expresar emociones.

� Oportunidades para elegir cuidados de salud.

No del todo satisfecho (1) Algo satisfecho (2) Moderadamente satisfecho (3) Muy satisfecho (4) Completamente satisfecho (5)


INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL INTERVENCION (NIC) : ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES

ACTIVIDADES

� Comentar la experiencia emocional con el paciente. � Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones. � animar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. � Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. � Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminución la respuesta

emocional. � Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los

periodos de más ansiedad. � Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. � No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo

o fatigado.

ACTIVIDADES





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INTERVENCION (NIC) : ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCION (NIC): AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SI MISMO

ACTIVIDADES

� Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar. � Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse. � Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto plazo y largo plazo. � Explorar con el paciente la manera de conseguir los objetivos. � Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos. � Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso del acuerdo, si así lo desea

el paciente. � Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista. � Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.

ACTIVIDADES

� Valorar las razones del paciente para desear cambiar. � Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación al

cambio deseado. � Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta. � Animar al paciente a elegir una afirmación /recompensa que sea lo suficientemente

significativa � Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta. � Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños. � Explorar con el paciente las posibilidad de utilizar juegos de roles para clarificar las

conductas.

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES � Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. � Establecer metas. � Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. � Favorecer la expresión de sentimientos. � Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. � Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia. � Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés severo.

ACTIVIDADES � Determinar el grado de apoyo familiar. � Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso. � Determinar las barreas al uso de los sistemas de apoyo. � Observar la situación familiar actual. � Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias. � Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo. � Implicar a la familia/seres queridos/ amigos, en los cuidados y la planificación. � Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA ME JORAR EL MANEJO DEL REGIMEN TERAPÉUTICO DEFINICIÓN: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa o programas para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud


(NOC) INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: manifestado por deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.

Conocimiento Régimen Terapéutico

� Descripción del proceso de enfermedad

� Descripción de

efectos esperados del tratamiento

� Descripción de la medicación prescrita

Ninguno (1) Escaso (2) Moderado (3) Sustancial (4) Extenso (5)


INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRE SCRITOS INTERVENCIONES (NIC) : ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

ACTIVIDADES . Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. . Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. . Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos del medicamento. . Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la Medicación. . Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos. . Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo. . Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos. . Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administración de medicamentos Caducados.

ACTIVIDADES . Ofrecer a los pacientes información preoperatorio adecuada, utilizando un lenguaje fácil de entender. . Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar . Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con experiencias previas del aprendizaje. . Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. . Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede. . Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.




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INTERVENCION (NIC) : ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA INTERVENCION (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES . Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. . Explicar el propósito de la dieta. . Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta. . Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. . Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. . Enseñar al paciente a planificar las comidas. . Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. . Remitir al paciente a un dietista.

ACTIVIDADES

. Establecer una asociación de colaboración con el usuario. . Involucrar a los miembros de la familia en el desarrollo de conocimientos. . Proveer explicaciones exhaustivas del régimen terapéutico. . Ayudar al usuario a desarrollar una actitud positiva hacia la enfermedad y el manejo del régimen terapéutico. . Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicación y el Tratamiento. . Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante. . Utilizar un lenguaje familiar.

INTERVENCION (NIC) : ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA

ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. . Proporcionar información objetiva según sea el caso. . Favorecer la expresión de sentimientos. . Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. . Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. . Remitir a psicología, si procede.

ACTIVIDADES

. Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. . Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación de conducta. . Mantener una conducta coherente por parte del personal. . Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias. . Animar al paciente a que examine su propia conducta. . Identificar el problema del paciente en términos de conducta. . Desarrollar un programa de cambio de conducta.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA ME JORAR EL SUEÑO DEFINICIÓN: El patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado permite el estilo de vida deseado, y puede ser reforzado Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 1 Reposo / sueño



ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para mejorar el sueño CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: la cantidad de sueño no es congruente con las necesidades de desarrollo.

Descanso

� Tiempo de

descanso. � Calidad del

descanso.

� Patrón del descanso.



INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORESPONSABILID AD

INTERVENCION (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad . Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada . Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias . Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado como sea posible . Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual . Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el paciente

ACTIVIDADES . Explicar todos los procedimientos al paciente . Animar la manifestación de sentimientos y miedos . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario . Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza . Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad . Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados . Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente




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INTERVENCION (NIC) : MANEJO DE LA ENERGIA

INTERVENCION NIC: TECNICA DE RELAJACIÓN

ACTIVIDADES

. Alentar al usuario para que descanse adecuadamente

. Emplear técnicas de escucha activa

. Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias

. Aconsejar el ejercicio de la marcha

. Enseñar técnicas de reducción del estrés

. Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos).

. Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos

. Alternar periodos de reposo y actividad

ACTIVIDADES

. Mantener contacto visual con el paciente

. Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente

. Favorecer una respiración lenta y profunda

. Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva

. Hablar suavemente con el paciente

. Reducir o eliminar los estímulos que crean ansiedad o miedo en el paciente

. Reafirmar al paciente en su seguridad personal

. Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente

INTERVENCION (NIC) : FOMENTO DEL AMBIENTE CONFORTABLE

INTERVENCION NIC: MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

. Disminuir los ruidos . Control de visitas . Manejo de la iluminación .. Terapia ocupacional

. Apoyo emocional

. Ambiente confortable

ACTIVIDADES

. Realizar una valoración exclusiva del dolor . Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes . Evaluar con el paciente y con el equipo de cuidados la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se haya utilizado . Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimiento) . Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencias





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA ME JORAR LA NUTRICION DEFINICION: Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado Dominio: I Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición Para Mejorar la Nutrición MANIFESTADO POR : Aporte Adecuados De Líquidos Y Alimentos, Manifestación De Deseo De Mejorar La Nutrición

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos

. Ingestión alimentaria oral . Ingestión alimentaria por sonda . Administración de líquidos I.V.

Inadecuado (1) Ligeramente Adecuado (2) Moderadamente Adecuado (3) Sustancialmente Adecuado (4) Completamente Adecuado (5)

AUMENTAR MANTENER


INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL

ACTIVIDADES


ACTIVIDADES

. Pesar al paciente en intervalos establecidos. . Vigilar la tendencia de pérdida y ganancia de peso. . Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual. . Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento, Si procede. . Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad. . Realizar consulta dietética, si se requiere. . Determinar si la paciente requiere dieta especial.




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INTERVENCIONES (NIC ): MANEJO DE LA NUTRICION

INTERVENCION (NIC) MANEJO DEL PESO

ACTIVIDADES

. Determinar las preferencias de comida del paciente . Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento . Proporcionar compañía en las horas de comer . Controlar el estado de la cavidad oral . Proporcionar una buena higiene bucal antes y después de las comidas . Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de Satisfacerlas . Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso

ACTIVIDADES

. Discutir con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar el peso. . Tratar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios Que ejercen su influencia con el peso. . Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso. . Determinar la motivación para cambiar los hábitos en la alimentación. . Determinar el peso ideal del individuo. . Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, Sesiones de ejercicio y / o cambios en el peso corporal. . Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIÓN


ACTIVIDADES

. Identificar la dieta prescrita . Dar pequeñas cantidades de los alimentos favoritos . Proporcionar un entorno tranquilo para comer . Proporcionar higiene oral después de cada comida . Animar al familiar a que alimente al paciente . Colocar al paciente en una posición cómoda

ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. . Proporcionar información objetiva según sea el caso. . Favorecer la expresión de sentimientos. . Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. . Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. . Remitir a psicología, si procede.

1.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005




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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA M EJORAR LOS CONOCIMIENTOS DEFINICIÓN: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema especifico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS


MEDICION PUNTAJE

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para Mejorar los Conocimientos MANIFESTADO POR: Las Conductas Son Congruentes Con Los Conocimientos Manifestados. Explica Su Conocimiento Sobre El Tema, Manifiesta Interés En El Aprendizaje.

CONOCIMIENTO: Proceso de la enfermedad.

. Descripción del proceso de la enfermedad. . Descripción de los signos y síntomas. . Descripción de las complicaciones.

Ninguno (1) Escaso (2) Moderado (3)

Sustancial (4) Extenso (5)

AUMENTAR: MANTENER

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDA D


ACTIVIDADES

. Ofrecer a los pacientes información preoperatorio adecuada, utilizando un lenguaje fácil de entender. . Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar . Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con experiencias previas del aprendizaje. . Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. . Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede. . Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.

ACTIVIDADES





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INTERVENCION (NIC) : EDUCACIÓN SANITARIA

ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. . Proporcionar información objetiva según sea el caso. . Favorecer la expresión de sentimientos. . Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. . Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados . Remitir a psicología, si procede.

ACTIVIDADES

. Ayudar al usuario a elegir un estilo de vida sano y a realizarse pruebas diagnósticas de control adecuadas. . Ayudar al usuario a reducir el estrés. . Obtener o diseñar material educativo que sea apropiado para el usuario; utilizar dibujos si es posible . Hablar con el usuario y familiar acerca de los objetivos realistas de cambios en el mantenimiento de la salud.

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRI TOS

INTERVENCION (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. . Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. . Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos del medicamento. . Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la Medicación. . Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos. . Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos.

ACTIVIDADES

. Establecer una asociación de colaboración con el usuario. . Involucrar a los miembros de la familia en el desarrollo de conocimientos. . Proveer explicaciones exhaustivas del régimen terapéutico. . Ayudar al usuario a desarrollar una actitud positiva hacia la enfermedad y el manejo del régimen terapéutico. . Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicación y el Tratamiento. . Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante. . Utilizar un lenguaje familiar.





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PLACE: DIABETES MELLITUS

ELABORO

MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON

VALIDO

LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO JEFE DE ENFERMERAS HGM

Date post:	23-Jun-2015
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Plan de Cuidados: Diabetes Mellitus

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