PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIAHOSPITAL REGIONAL SANGIL

MAYERLY ARAQUE FORERONANCY MILENA CASTRO HERRERAANGEL DE JESUS FIALLO MUÑOS

DEYSSI JOMARY MARIN RODRIGUEZKATHERINE SILVA MEJIA

FUNDACION UNIVERSITARIA DE SAN GIL UNISANGILFACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACION Y DE LASALUD

PROGRANA DE ENFERMERIAPROCESO DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO BASICO

III SEMESTRESAN GIL

2013

PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIAHOSPITAL REGIONAL SAN GIL

MAYERLY ARAQUE FORERONANCY MILENA CASTRO HERRERAANGEL DE JESUS FIALLO MUÑOZ

DEYSSI JOMARY MARIN RODRIGUEZKATHERINE SILVA MEJIA

D. CONSUELO GONZALEZ MONTAÑEZENFERMERA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE SAN GIL UNISANGILFACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN Y DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍAPROCESO DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO BÁSICO

III SEMESTRESAN GIL

2013

TABLA DE CONTENIDO

1) INTRODUCCIÓN2) OBJETIVO

2.1 GENERALOBJETIVOS ESPECÍFICOS3) TEORISTA DE ENFERMERÍA

3.1TEORÍA DE ENFERMERÍARELACIÓN DE LA TEORISTA CON EL PROCESO

4) CRITERIOS DE SELECCIÓN5) VALORACIÓN POR DOMINIOS

5.1Dominio 15.2dominio 25.3dominio 35.4domminio 45.5dominio 55.6dominio 65.7dominio 75.8dominio 85.9dominio 95.10 dominio 10 5.11 dominio 115.12 dominio 12

6) DIAGNÓSTICOS ALTERADOS7) PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS8) CONCLUSIONES9) RECOMENDACIONES10)AGRADECIMIENTOS11)ANEXOS12)BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIÓN

La enfermería es una profesión que permite el desarrollo individual y social, donde su prioridad es el cuidado del individuo dependiendo de la necesidad que le amerite su diagnóstico donde el objetivo es individualizar las necesidades del paciente generándole ventajas a él como a nosotros mismos, donde entra en juego la participación de la persona y del profesional en sus cuidados para obtener una mejor calidad y garantizar la evolución de la persona ; para ello se realiza una proyección con un plan de cuidado donde se debe identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y llevar a cabo aquellas actividades que ayudan a resolver sus dudas, gestionar los problemas que van surgiendo e identificar las necesidades que se pueden ver alteradas durante el proceso, y con esto poder realizar las diferentes acciones obteniendo resultados positivos con las intervenciones que se le han de realizar. Todo esto se puede efectuar junto con la práctica clínica donde se refuerzan conocimientos acerca de la teoría vista en clase.En este trabajo se desarrolla un modelo de plan de cuidados realizado al señor R. C. C. con el fin de realizar el proceso de cuidado básico, dado a partir de unos criterios que se deben de tener en cuenta, estos son: la elección de una teorista, la valoración de su estado por medio de dominios establecidos, diagnósticos alterados encontrados en estos dominios, donde cada uno de estos es llevado a análisis, teniendo presente aquellos factores que pueden modificar las necesidades de la persona.En el plan de cuidados se encuentra incluida toda la información básica del señor R. C. C, que fue tomada del formato de valoración individual establecido por la docente asesora, donde se realizó por medio de una entrevista personal con una serie de ´preguntas por cada dominio NANDA relacionados con cada uno de sus aspectos, con el objetivo de obtener un conocimiento más claro acerca de la condición de la persona y a su vez realizar un proceso de cuidado básico eficaz.Este trabajo es un informe acerca de las condiciones de salud, de cómo se

encontraba el señor R.C. C, persona con: Hernia diafragmática, sin obstrucción ni

gangrena, laparotomía exploratiba, herniorrafia diafragmática izquierda,

toracotomía serrada izquierda, tubo a tórax; donde se le realizo el proceso de

enfermería, durante la práctica se llevaron a cabo varias actividades encaminadas al cuidado de sus heridas, administración de medicamentos, toma de signos vitales etc. En la labor que cumple el profesional de enfermería es fundamental destacar el liderazgo en el servicio del cuidado básico de las personas, ya que el cuidado de la salud de cada una de ellas es de gran escala para su máxima recuperación, por lo que se debe ser perceptivo y dispuesto a cumplir cualquier situación que se presente en el campo de su labor, así mismo tener un buen desempeño alcanzar

óptimos resultados para la vida profesional; de aquí que es importante comprender y tomar conciencia de la importancia que tienen los conocimientos a la hora de realizar la práctica para lo cual ayuda al profesional a desarrollar y cumplir con su objetivo de manera eficaz, garantizando la recuperación de la persona en cada situación y reforzando sus pre saberes.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Desarrollar un plan de cuidado de enfermería aplicado al señor RCC, realizado en el Hospital Regional de San Gil en el servicio de clínica del adolecente y el adulto , mediante la práctica asistencial, teniendo como ayuda la valoración individual por dominios, los diagnósticos y realizando intervenciones que faciliten la localización de problemas disminuyendo sus posibles complicaciones proporcionando rehabilitación.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Exponer el caso clínico del señor RCC dando a conocer las patologías existentes, intervenciones, y actividades realizadas para el logro de la evolución de la persona.

Profundizar la patología especifica de la persona asignada en el Hospital Regional de San gil, desglosando esta patología para su fácil interpretación por parte del auditorio.

Priorizar dominios y diagnósticos de enfermería tomando como base las 14 necesidades de Virginia Henderson, realizando un plan de actividades que contribuyan al mejoramiento de la persona.

Proponer el plan de intervenciones dirigidos a la recuperación del joven RCC. Realizado durante la práctica, para dar a conocer el proceso realizado y los conocimientos adquiridos en la práctica.

3. TEORISTA DE ENFERMERIA

VIRGINIA HENDERSON

 1Nació en 1897 y estudió en Virginia (E.E.U.U.) Durante la primera guerra mundial empezó a interesarse por la Enfermería y se graduó en 1921. Se licenció como profesora de Enfermería y tuvo una larga carrera como autora y como investigadora. 1922 inicia su carrera como docente. 1926 ingresa al Teachers College de la Universidad de Columbia, donde obtuvo los títulos de Licenciada en 1932 y magíster en arte en 1934. 1929 ocupa el cargo de Supervisora Pedagógica en la Clínica Strong Memorial Hospital de Rochester de Nueva York. 1930 a su regreso al  Teachers College es miembro del profesorado y dicta curso sobre las técnicas de análisis en enfermería y prácticas clínicas en esta Universidad hasta 1948. 1953 ingresa a la Universidad de Yale donde aportó una valiosa colaboración  en la investigación de Enfermería. 1960 su folleto Basic Principles of Nursing Care para el International Council of Nurse (principios básicos de enfermería en el cuidado), 1966 publica su obra The Nature of Nursing aquí describe su concepto sobre la función única y primordial de la enfermera. Durante la década de 1980, permaneció activa como asociada emérita de investigación en la Universidad de Yale. Recibe nueve títulos doctórales honoríficos algunas de las universidades fueron:

University of Rochester,

University of Western

Ontario, Yale University,

Thomas Jefferson University.

Es honrada con el primer Premio Christiane Reimann, con el Premio Mary

Adelaide Nutting de la National League for Nursing de los Estados Unidos, fue

elegida miembro honorario de la American Academy of Nursing, de la Association

of Integrated and Degree Courses in Nursing, Londres y de la Royal College of

Nursing de Inglaterra.

1983 recibió el Premio Mary Tolle Wright Founders de la Sigma Theta Tau

Internacional por su labor de Liderazgo, uno de los más altos honores de esta

sociedad.

1988, en la convención de la American Nurses Association (ANA)  recibió una

mención de honor especial por sus contribuciones a la investigación, la formación

y a la profesionalidad en la enfermería a lo largo de su vida.

1 Reyes, Isidora. Gerencia, innovación y salud. Virginia Henderson: definición de enfermería. Disponible en http://quemundo.bligoo.com.ve/virginia-henderson-definicion-de-enfermeria

Virginia Avenel Henderson fallece a la edad de 99 años, en su casa de muerte

natural el 30 de Noviembre de 1996.

3.1 TEORIA DE ENFERMERIA

MODELO DE APRENDIZ A EXPERTO

El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo para la acción de enfermería. Pertenece a la Tendencia de suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vital (enfermedad, niñez, vejez), fomentando, en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta teoría en la categoría de enfermería humanística como arte y ciencia.

La función de la enfermera es atender al sano o enfermo (o ayudar a una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a recuperarla. Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para cubrir sus necesidades básicas, el cuidado de enfermería se aplica a través del plan de cuidado.

 Para Henderson la función de ayuda al individuo y la búsqueda de su independencia lo más pronto posible es el trabajo que la enfermera inicia y controla y en el que es dueña de la situación. Henderson parte de que todos los seres humanos tienen una variedad de necesidades humanas básicas que satisfacer, estas son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene el conocimiento suficiente para ello.

Las actividades que las enfermeras realizan para ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es denominadas por Henderson como cuidados básicos de enfermería y estos se aplican a través  de un plan de cuidado de enfermerías, elaborado de acuerdo a las necesidades detectadas en el paciente.

Las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente.

Señala catorce necesidades básicas y estas son:

Respirar normalmente. Comer y beber de forma adecuada. Evacuar los desechos corporales. Moverse y mantener una postura adecuada. Dormir y descansar. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y

modificando las condiciones ambientales. Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física. Evitar peligros y no dañar a los demás. Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores

u opiniones. Profesar su fe.

Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.  Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo

normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.

3.2RELACIÓN DE LA TEORISTA CON EL PROCESO

Como grupo de práctica clínica elegimos a la teorista VIRGINIA HENDERSON con sus 14 necesidades básicas, que abarcan todas las posibles funciones del rol de la enfermería ya que están relacionadas con la experiencia que tuvimos durante la valoración e intervenciones con la persona RCC. Según la teoría de Virginia Henderson la función propia de la enfermería es asistir al individuo enfermo o sano a realizar las actividades que contribuyan a su salud y a su recuperación. Nosotros como futuros profesionales de enfermería pudimos adaptar los cuidados, no solo a las necesidades sino también a las condiciones y los estados patológicos que alteran la salud de la persona RCC en este caso de cuidado clínico

4. CRITERIOS DE SELECCIÓN

Los estudiantes de enfermería de tercer semestre de práctica clínica del Hospital Regional de San gil, junto con la docente de práctica asistencial hicimos la selección del señor RCC. Porque consideramos que con el podemos desarrollar estrategias con las cuales atribuimos a la recuperación de un estado de bienestar físico, mental y social de la persona como objetivo prioritario.

La persona RCC presentaba compromiso tegumentario, diafragmático y en la movilidad, alteraciones en las cuales nosotros como estudiantes de enfermería podemos intervenir, como en cuidado de heridas, cuidado de la piel, cuidados en el drenaje torácico, administración de tratamiento farmacológico, apoyo emocional, entre otros.

5. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS CON LA TEORISTA

Dominio 4: actividad y reposo:

DETERIORO DE LA AMBULACION R/C RESTRICCIONES AMBIENTALES

Dominio 11: seguridad y protección

RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Dominio 11: seguridad y protección

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C FACTORES MECANICOS

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON2

1-Respirar normalmente.La persona RCC tiene una respiración espontanea normal, 2-Comer y beber de forma adecuada. Digiere baja cantidad por vía oral con dieta hipo lipídica 3-Evacuar los desechos corporales.La persona va al baño con una frecuencia normal, y refiere que la eliminación fecal es mínima.4-Moverse y mantener una postura adecuada.la persona RCC tenía un tubo a tórax el cual limitaba los movimientos físicos.5-Dormir y descansar.La persona RCC debido a la limitación de los movimientos físicos por el tubo a tórax no lograba conciliar bien el sueño en la noche, refiere que en el día se quedaba dormido en pequeños intervalos de sueño.6-Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). La persona RCC se limitaba para vestirse y desvestirse debido al tubo a tórax7-Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales.La persona RCC tenía la Temperatura corporal normal8-Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física.La persona RCC mantenía una buena higiene corporal y apariencia física9-Evitar peligros y no dañar a los demás.2 Generación de enfermería, las 14 necesidades de Henderson: modelo de suplencia y ayuda “ definición de enfermería” disponible en: http://generacionenfermeria.blogspot.com/2009/09/las-14-necesidas-de-henderson-el-modelo.html Consultado 29 de mayo 2013

La persona RCC es consciente y evita peligros ambientales y no causa daño a ninguna persona.10-Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones.La persona RCC es amigable y expresiva en cuanto a sus emociones, necesidades, temores u opiniones.11-Profesar su fe.La persona RCC cree en Dios, es católico y asiste a misa los domingos.12-Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo.La persona RCC Era consciente y aceptaba su estado 13-Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.La persona RCC manifestaba un gran interés por el fútbol y caminatas ecológicas 14-Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.La persona RCC reconocía la importancia de saber sobre los cuidados que el mismo podía aplicar para su recuperación

Dominio 11: seguridad y protecciónDIAGNOSTICO: RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS

INVASIVOS

8- Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física.

Dominio 4: actividad y reposoDIAGNOSTICO: DETERIORO DE LA AMBULACION R/C

RESTRICCIONES AMBIENTALES

4-Moverse y mantener una postura adecuada.5-Dormir y descansar.6-Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).13-Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.

Dominio 11: seguridad y protecciónDIAGNOSTICO: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C

FACTORES MECANICOS

9-Evitar peligros y no dañar a los demás

6. VALORACION POR DOMINIOS

INFORMACIÓN BÁSICA:

Fecha de valoración: 10/04/2013.Nombre: R.C.C.No. Historia clínica: 1101992212Edad: 23 años.Sexo: Masculino.Dirección: Barrio la fuenteTeléfono: 3142690856Procedencia: paramoEntidad: COOMEVA E.P.S S.AEstado civil: soltero Religión: católicaNivel educativo: tecnólogo Ocupación: Estudiante.Persona responsable: madre del pacienteConfiabilidad: Moderada

PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES:Laparotomía explorativa + herniorrafia difragmatica izquierda + toracostomia cerrada izquierda. No refiere enfermedades de base.

SIGNOS VITALES: Frecuencia cardiaca: 61 x minutoTensión arterial: 120/80 mm/Hg Frecuencia respiratoria: 20/minTemperatura: 36.2°c.

Antecedentes personales: Quirúrgicos: Laparotomía exploratiba + herniorrafia diafragmática izquierda + toracotomía cerrada izquierda.Traumáticos: herida con arma blancaFarmacológicos: dipirona 2.5 gr iv, tramadol 50 mg iv, metoclopramida 10 gr iv, omeprazol 40, ampicilina sulf 1.5 grs, diclofenaco ampo 75 mgHospitalarios: trauma con arma blanca.

Antecedentes familiares: no recuerda.

QUEJA PRINCIPAL:“Tengo dolor abdominal”.

AMPLIACION DE LA QUEJA PRINCIPAL:Persona masculina de 23 años quien asiste a consulta remitido de hospital de Paramo a donde asiste por cuadro clínico de 10 horas de evolución de dolor abdominal generalizado de gran intensidad y vomito en múltiples ocasiones.

Diagnostico medico:

1. Hernia diafragmática, sin obstrucción ni gangrena.

Laboratorios: RX de tórax.

DOMINIOS DE LA SALUD:

5.1 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

Entrevista:

Refiere que su estado en general y en los últimos años ha sido bueno; consulta a su médico; hace ejercicio, su alimentación es balanceada, no fuma, no toma, ni consume drogas, conoce su estado de salud actual y signos de alarma que padece, la madre del joven RCC mantiene su hogar limpio.

Controles realizados: No refiere control de Medicina.

Hospitalización por herniorrafia diafragmática sin obstrucción ni gangrena, tratamiento con hemovac, radiografía de tórax (P.A O A.P Y LATERAL.DECUBITO LATERAL.OBLICUAS O LATERAL CON BARIO) + Solución inyectable 10 mg/2ml de base metoclopramida.

Examen físico:El joven R.C.C es de constitución delgada, edad aparente con la edad cronología, conformación simétrica, presenta estatura alta: 1.72 m, postura funcional, movimientos corporales funcionales, tiene un lenguaje adecuado para su nivel sociocultural, presentación personal adecuada: grado de cooperación: adecuado.

No se realizó valoración de la vivienda debido a que es un plan de intervención de enfermería. La madre del joven R.C.C. refiere que la vivienda presenta un adecuado nivel de higiene, sin presencia de roedores ni paracitos. Tienen conocimiento de cómo disponer los desechos sólidos de la vivienda.

5.2 DOMINIO 2: NUTRICION:

Entrevista:

DESAYUNO ALMUERZO COMIDACaldo con papa, chocolate queso y arepa.

Arroz, papa, carne, sopa, ensalada, jugo.

Pan con agua de panela, mazamorra.

El joven R.C.C. presenta una ingestión diaria de alimentos tolerándolos adecuadamente, ha presentado pérdida de peso recientemente debido a la cirugía. Presenta un buen apetito, sintiéndose satisfecho después de comer, no presenta sed, ni es sedentario. Su dieta actual hipolipidica, vía de ingestión normal, deglución y gusto normales.

Examen físico:

Al ingresar al hospital su peso: 65 kg, altura: 1 metro con 68 cm. IMC: 24 en el momento de la salida del hospital peso 60 kg con altura de 1 un metro con 68 cm. IMC: 21.

En la valoración oro faringe presenta labios simétricos, rosado, húmedos e íntegros; mucosa oral rosada, húmeda sin presencia de lesiones; oclusión dental; encías color rosado sin lesiones; lengua simétrica, húmeda tamaño normal; amígdalas tamaño normal, color rosado e integras; piel trigueña; cabello color negro, no graso, buena implantación.

A la valoración de abdomen el joven R.C.C. presenta forma plana, simétrico, piel no integra y de color trigueño, pared abdominal blanda, depresible sin distención, ruidos intestinales normales y fácil a la auscultación, presencia de herida quirúrgica de laparotomía en abdomen, herida abierta en el hipocondrio izquierdo con tubo para drenaje.

5.3 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN:

Entrevista:

Persona con orina de color ámbar, olor característico, micción día n° 4, realiza en el día una deposición de consistencia normal, tiene control de esfínter anal.

5.4 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Reposo y sueño

Entrevista:

Persona refiere que acostumbra a dormir 7 horas, no refiere cuál es su horario acostumbrado para ir a dormir, no tiene problemas para conciliar el sueño, ni requiere ninguna técnica para dormir, posible causa cansancio.

Actividad y ejercicio:

Entrevista:

Indica que el grado de actividad que le demanda su trabajo diario es alto y tiene suficiente energía para realizarlo, cuenta con un buen estado físico y buena concentración, a diario realiza actividades recreativas: microfútbol. Cuando está hospitalizado no realiza ningún tipo de actividad recreativa.

Presenta un tipo de cuidado ambulatorio; de dominancia diestro; al bañarse y vestirse es ayudado por familiar, se alimenta, elimina y se moviliza independientemente.

Examen físico:Cabeza simétrica, normocefalia, buena implantación de cabello, higiene realizada por familiar, no presenta dolor en esta área, no masas ni hundimientos. Se observa palidez facial, cara de forma normal, simétrica, no se observan zonas de hipopigmentacion ni hiperpigmentacion, no hay aumento de tamaño de nódulos, ni ganglios auriculares. Cuello simétrico, móvil, buen desarrollo muscular, pulsaciones carotideas presentes de ritmo normal, no hay presencia de masas, ni megalias, temperatura normal, no se palpan ganglios suboccipitales, postauriculares, submandibulares, submentonianos, y subclaviculares, glándula tiroides y submandibulares de tamaño normal, tráquea simétrica sin presencia de masas, arteria carótidas de tamaño normal sin presencia de ingurgitación yugular, hombros, miembros superiores, tronco, cadera y miembros inferiores simétricos y en optima posición.

Presenta apoyo, propulsión y balanceo normal, no presenta ninguna alteración.

Respuestas cardiovasculares:

Entrevista:Tiene un grado 5 de actividad sin fatigarse, realiza microfútbol con regularidad.

Examen físico:

Tiene respiración abdominal, vía nariz, frecuencia 20xm, ritmo y profundidad normales; nariz de forma normal y de tamaño proporcionada; recto el tabique nasal, no presenta lesiones en la piel, ni cicatrices, tiene permeabilidad de las fosas nasales; no presenta dolor ni dificultades respiratorias ni masas, son integras las fosas nasales, secreción mucoide de los cornetes nasales normales. No presencia de oxigenoterapia.

Valoración de tórax: piel integra, adecuada textura, forma elíptica, simetría, tiene frémito bocal normal y ruidos respiratorios normales.

Valoración cardiaca: frecuencia cardiaca 61xm; ritmo, pulsaciones y vibraciones en cada foco, ruidos cardiacos en cada foco normales, tensión arterial sentado y acostado120/80 mm/Hg.

++ +++ +++ ++

+++ +++ ++

++ +

++ ++

++ ++

5.5 DOMINIO 5: P ERCEPCION Y COGNICION.

Entrevista:A la persona R.C.C. se le facilita aprender cosas nuevas, concentrarse y tomar decisiones, Tiene buena audición y visión que medida tiene 20/20, se encuentra en estado de conciencia alerta, orientado en sus tres esferas, presenta fijación, retención, evocación normal, lenguaje adecuado, con buen estado de ánimo.

Examen físico:Parpados con oclusión completa, posición de bordes regulares, pestañas con implantación adecuada, aparato lagrimal permeable, la conjuntiva palpebral y bulbar íntegras y húmedas, escleras de color blanco, cornea transparente, lisa con sensibilidad, iris integro de color café, pupilas normo reactivas a la luz e isocoricas.

En la valoración de oídos se encontró: adecuada ubicación e implantación normal; tamaño proporcional al resto del cuerpo, el meato acústico en adecuadas condiciones, piel lisa con vellosidades, normalidad de cerumen.

5.6 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Entrevista:Se describe como una persona compañerista, se siente a gusto consigo mismo y se acepta tal y como es, siente que su situación actual de enfermedad limita su actividad cotidiana, esperar le produce enfado y ansiedad, se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas, le produce miedo el hecho de complicaciones de estado de salud.

Examen físico:El joven RCC mantiene contacto visual, su tono de voz es firme y seguro, no se distrae con facilidad, su presentación personal es adecuada, es relativamente nervioso y asertivo en su mayoría de veces.

5.7 DOMINIO 7: ROL/RELACION

Entrevista:

FAMILIOGRAMA

ECOMAPA

R.C.C 5

ECONOMIA

ALCANTARILLADOOO

FAMILA EXTENS

A

Presenta relaciones adecuadas con familiares, compañeros y amigos. En su familia es: cuidador de familia, proveedor de recursos, trabaja en guía de deportes extremos en el Páramo, ingresos recibidos el mínimo (580.000), orientador del hogar y no depende de ella, estudia contaduría de finanzas, tiene un rendimiento académico bueno, su relaciones con sus compañeros es excelente, no pertenece a algún grupo u organización, se observa buena interacción con su familia, no tiene signos de violencia familiar.

5.8 DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Entrevista:Tiene buenas y aceptables relaciones con el sexo opuesto, tiene vida sexual activa, su situación actual ha influido negativamente en su vida sexual, utiliza como método anticonceptivo el condón. Inicio sus relaciones sexuales a los 15 años, no tiene hijos, no se realiza el autoexamen de testículo.

5.9 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

R.C.C RECREA

CION

EDUCACION

M. DE COMUNICACI

TELEFONO

TRANSPORTE

GASRELIGION, CREE

AGUA

AMIGOS

SEGURIDAD

TRABAJO

LUZ

SALUD

BASURA

Entrevista:No ha tenido cambios importantes en la vida y en el último año, enfrenta las situaciones difíciles con ansiedad, cuando está preocupado acupe a su amigo Hernán, en momentos difíciles no toma alcohol ni consume drogas.

5.10 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Entrevista:La religión no es importante en su vida, sus planes y esperanzas para su futuro son: seguir la carrera y formar una familia, los valores importantes para su vida son: el respeto, compañerismo, honestidad y los aplica y actúa de acuerdo con ello.

5.11 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Entrevista:No presenta heridas o laceraciones en piel y mucosas, cicatriza con facilidad. Presenta herida quirúrgica de un pos operatorio de laparotomía exploratoria + herniorrafia diafragmática izquierda + toracotomía tipo: cerrada, limpia, secreciones de tipo sanguinolenta. En laparotomía explorativa + herniorrafia diafragmática, abarca desde el epigastrio hasta el hipogastrio, la toracotomía cerrada izquierda abarca el hipocondrio izquierdo, cubierta con apósito y micropore con drenaje abundante, material pleural, presenta proceso de cicatrización; no le cuesta trabajo deglutir los alimentos, ni mantener el equilibrio, ni se cae con facilidad, presenta piel integra, prominencias óseas ausentes, se le facilita mantener el equilibrio. No consume alcohol o sustancias psicoactivas.Ingiere medicamentos para cada una de sus patologías como lo son:

Dipirona: Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura para reducir la fiebre.tab. 324 y 500 mg (caja x 50); amp. 1 g/2 ml y 2g/5 ml (caja x5, 10 y 25).adultos parenteral: 1 a 2.5 g i.v cada 6 a 8 h, dependiendo de la severidad del dolor.

Tramadol: Efecto analgésico de acción central.cap .50 mg (caja x 10); amp.100 mg/2ml y 50 mg/ml (caja x100); 100 mg; 100 mg c/6-8 h.i.m o i.v. lenta, diluida, o 20 gotas cada 4h.

Metroclopramida: Se utiliza como antiemético y proquinetico lo hace para la profilaxis del vómito y para estimular el vaciamiento gástrico en condiciones de estómago lleno. En niños 0.15 a 0.25 mg/kg, en adultos 10 mg i.m o i.v. amp. 10 mg/2 ml (caja x5); tab 10 mg (caja x30); gotas orales 4 mg/ml (fco. x 30 ml).

Omeprazol: Es un medicamentó que inhibe la secreción acido gástrico por inhibición irreversible de la H+K+ ATPPasa (bomba de protones) en la superficie secretora de la célula parietal. Cap. 20 mg (caja por 14). Ulcera duodenal: 20

mg/día por 4 semanas. En resistencia a los antagonistas H2 se recomienda 40 mg/día por 4 semanas.

Ondansetron: Actúa de la misma forma que el ondansetron a través de su metabolito activo, el hidrodolaseron, es profilaxis del vomito postoperatorio. Amp. 8 mg/4 ml (caja x1); Comp. 4 y 8 mg (caja x10).4 mg i.v. o i.m. inmediatamente antes de iniciar la cirugía.

Ampicilina Sulf: En infecciones de oído, nariz, garganta, tracto respiratorio, piel y tejidos blandos. Adultos, 0.5 a 1 g i.v cada 6 horas vo; 500 a 750 mg i.m. cada 6 horas. Niños, 50 a 100 mg/kg/día divididos cada 6 horas i.v. o v.o. en infecciones severas hasta 200 mg/kg/día i.v. Susp. 125 mg/5 ml y 250 mg/5ml (fco. x60ml); cap. 500 mg (caja x 20).

Examen físico:Se observa labios simétricos, color, humedad e integralidad; mucosa oral rosada, integra y húmeda sin presencia de lesiones; dientes: integridad, obturaciones, caries, prótesis; encías: integridad, color, presencia de gingivitis o gingivorragia, lengua: simétrica, tamaño proporcional humedad, amígdalas: tamaño, color e integridad. Higiene oral adecuada, sensibilidad presente.

5.12 DOMINIO 12: CONFORT

Entrevista:Dolor intenso localizado en laparotario exploratoria + herniorrafia diafragmática izquierda + toracostomia. En laparotomía explorativa + herniorrafia diafragmática, abarca desde el epigastrio hasta el hipogastrio, la toracostomia cerrada izquierda abarca el hipocondrio izquierdo, situaciones que aumenten el dolor: curación y al hacer algún tipo de esfuerzo, disminuye el dolor al estar en reposo y medicamentos. Presenta náuseas, vómito amarillento con restos de comida.No se siente solo, ni los demás lo rechazan y se siente capaz de responder las expectativas de los demás.

Examen físico:No proyecta hostilidad ni retraimiento y mantiene contacto visual.

5.13 DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Entrevista:Su apetito es bueno, le gusta comer comidas rápidas, frutas como la manzana, le gusta hacer actividades recreativas como: microfútbol, volibol, baloncesto.

Examen físico.

No le Falta el apetito, dieta inferior a los requerimientos, participa en actividades del hogar como: hacer el aseo, lavar la ropa, tiene una buena presentación

personal, no tiene cambios frecuentes de humor, no tiene expresión de deseos de morir.

7. DIAGNÓSTICOS ALTERADOS

DOMINIO 1: Promoción de la saludDIAGNOSTICO: Disposición para mejorar la gestión de la propia salud evidenciado por la reducción de factores de riesgo.

Dominio 1: Promoción de la saludDIAGNOSTICO: Mantenimiento ineficaz de la salud evidenciado por falta demostrada de conocimiento respecto a las prácticas sanitarias básicas.

Dominio 2: NutriciónDIAGNOSTICO: Riesgo de desequilibrio electrolítico evidenciado por desequilibrio de líquidos.

Dominio 2: NutriciónDIGNOSTICO: Riesgo de déficit de volúmenes f/r Conocimiento deficiente

Dominio 2: Nutrición

DIAGNOSTICO: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos factor de riesgo obstrucción intestinal.

Domino 3: Eliminación e intercambio.

DIAGNOSTICO: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional factor de riesgo cambio en la alimentación.

Dominio 4: Actividad / Reposo

DIAGNOSTICO: Deterioro de la ambulación f/r restricciones ambientales p. ej. Limitaciones.

Dominio 4: Actividad / Reposo

DIAGNOSTICO: Deterioro de la habilidad para la traslación f/r limitaciones del entorno p. ej. Equipo de tratamiento.

Dominio 4: Actividad/ Reposo

DIAGNOSTICO: Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz factor de riesgo enfermedad gastrointestinal p. ej. Ulcera gástrica.

Dominio 5: Percepción / Cognición

DIAGNOSTICO: Conocimiento deficientes f/r poca familiaridad con los recursos para obtener la información.

Dominio 5: Percepción / Cognición

DIAGNOSTICO: Deposición para mejorar los conocimientos evidenciado por expresa interés en el aprendizaje.

Dominio 6: Autopercepción DIAGNOSTICO: Riesgo de baja autoestima situacional f/r enfermedad física.

Dominio 8: Sexualidad

DIAGNOSTICO: Difusión sexual evidenciado por limitaciones reales impuestas por la enfermedad, f/r Alteraciones de la estructura corporales p. ej. Cirugía.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

DIAGNOSTICO: Afrontamiento familiar comprometido evidenciado por la persona de referencia trata de poner en práctica conductas de ayuda con resultados insatisfactorio.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

DIAGNOSTICO: Disposición para mejorar el afrontamiento evidenciado por busca el conocimiento de nuevas estrategias.

Dominio 11: Seguridad / protección

DIAGNOSTICO: Riesgo de infección f/r conocimientos insuficiente para evitar la exposición a los agentes patógenos.

Dominio 11: Seguridad / protección

DIAGNOSTICO: Deterioro de la integridad cutánea f/r mecánicos p. ej. Fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones.

Dominio 11: Seguridad / protección

DIAGNOSTICO: Deterioro de la integridad tisular f/r deterioro de la movilidad física

PIRÁMIDE DE LAS NECESIDADES DE ABRAHAM MASLOW

Deterioro de la integridad cutánea r/c Factores mecánicos

Riesgo de infección f/r procesos invasivos Deterioro de la

ambulación r/c restricciones ambientales

8. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

Riesgo de infección F/R procedimientos invasivos S/A tuvo a tórax

Ya que todo procedimiento en el cual se penetra la piel conlleva un riesgo de infección por procedimientos invasivos, por ejemplo la inserción del tubo entre la pared del tórax y el pulmón ubicado en el espacio de la pleura, cumpliendo el objetivo de drenar o extraer los líquidos que están causando algún daño. Pueden existir factores como una contaminación exógena a partir del personal de quirófano, alejados del sitio quirúrgico y contaminación endógena y exógena a partir de la piel del propio paciente como lo son los gram positivos staphilococus

aereus que hacen parte de la flora normal de la piel del mismo junto con una mala técnica de asepsia y antisepsia.3

DOMINIO 11:seguridad / protecciónCLASE 1: infecciónDIAGNOSTICO: Riesgo de infección f/r procedimientos invasivos S/A tuvo a tórax DEFINICIÓN: aumento de riesgo de ser invadido por organismos patógenosFACTORES DE RIESGO:

Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos

TABLA DE OPERACIONALIZACIÓN

RESULTADO: control de riesgo: proceso infecciosoDOMINIO: conocimiento y conducta de saludCLASE: control de riesgo y seguridadESCALA: nunca demostrado hasta siempre demostradoDEFINICIÓN: acciones personales para prevenir, eliminar o reducir la amenaza de una infección

INDICADORES NUNCA DEMOSTRADO1

RARAMENTE DEMOSTRADO

2

A VESES DEMOSTRADO3

FRECUENTEMENTE DEMOSTRADO

4

SIEMPRE DEMOSTRADO

5

RECONOCE EL RIESGO PERSONAL DE INFECCION

No Conoce ningún riesgo de

infección

Conoce 2 indicadores de riesgo de infección

Conoce 3 indicadores de riesgo de infección

Conoce 4 indicadores sobre riesgo de infección

Conoce todos los indicadores de riesgo de infección

NOC-I NOC-EPRACTICA ESTRATEGIAS DEL CONTROL DE LA INFECCIÓN

No practica estrategias para controlar infecciones

Practica 2 estrategias para controlar la infección

Practica 3 estrategias para controlar la infección

Practica 4 estrategias para controlar la infección

Practica todas las estrategias para el control de las infecciones

NOC-I NOC-ECONTROLA EL ENTORNO PARA EVITAR LOS FACTORES ASOSIADOS

No usa ningún control para evitar factores asociados

Usa 2 formas de control para evitar los factores asociados

Usa 3 formas de control para evitar los factores asociados

Usa 4 formas de control para evitas los factores asociados

Utiliza varias formas de control para evitar los factores asociados

3 TISNE, LUIS. Guía para la prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos, hospital Santiago oriente. Disponible en: http://www.enfermeriajw.cl/pdf/GUIACLINICAIIHPrevencionIIHasociadaaprocedimientosinvasivos_Res_1179_29_11_04.pdf consultado 29 de mayo 2013

NOC-I NOC-EMANTIENE UN ENTORNO LIMPIO

No mantiene su entorno limpio

Practica 2 formas de mantener su entorno limpio

Practica 4 formas de mantener su entorno limpio

Practica varias maneras de mantener su entorno limpio

Practica todas las formas de mantener su entorno limpio

NOC-I NOC-EPRACTICA LA HIGUIENE DE LAS MANOS

No cumple con los pasos dados para el lavado el lavado de manos

Cumple con los pasos 1 y 2 del lavado de manos

Cumple con los pasos 3 y 4 del lavado de manos

Cumple con 5 pasos del lavado de manos

Realiza todos los pasos para el lavado manos

NOC-I NOC-E

Operalización:

1. Reconoce el riesgo personal de infección4:

No Demuestra conocimiento de adquirir infecciones intrahospitalarias Conoce que el no lavar las manos es riesgo de infección Conoce síntomas como enrojecimiento y dolor alrededor de la herida Reconoce el drenaje de líquido purulento de la herida quirúrgica anormal

puede ser una infección Conoce que el aumento de la temperatura en la herida puede ser signo de

infección

2. Practica estrategias del control de la infección:5

Mantiene un entorno limpio

4 COdeINEP grupo asesor control de infecciones epidemiologia. Disponible en:www.codeinep.órg/isg.pdf consultado 25 de mayo 2013. Intervención educativa para incrementar conocimientos sobre bioseguridad en el personal de enfermería en una institución hospitalaria , En revista cubana de enfermería disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03192006000200008&script=sci_arttext

5Reina, Aprenda a Evitar Infecciones en Heridas Cortantes disponible en: http://blog.codeconutrilife.com/medicina-natural/conozca-como-puede-evitar-infecciones-en-heridas-cortantes/, consultado 25 de mayo. guía infantil.com Cómo identificar y tratar a una herida infectada disponible en: http://www.guiainfantil.com/articulos/salud/heridas/sintomas-y-tratamiento-de-una-herida-infectada/ consultado 25 de mayoLISBOA, Ta; RELLO, Jb , elservier, disponible en:http://www.elsevier.es/es/revistas/medicina-intensiva-64/prevencion-infecciones-nosocomiales-estrategias-mejorar-seguridad-los-13123214-punto-vista-2008 consultado 25 de mayo 2013

Se informa y pide educación al personal de salud sobre los cuidados de las heridas y así evitar infecciones

Mantiene una buena alimentación. Mantiene una limpieza periódica de la herida Conoce los esquemas de vacunación contra el tétano Se hace valorar por el personal de salud ante cualquier síntoma presente en

su estado fisiológico

3. Controla el entorno para evitar los factores asociados:6

conoce factores de riesgo en su entorno Conoce la flora normal bacteriana pero no sabe que puede afectar Conoce la infección que puede producir una bacteria Conoce la flora bacteriana y el aseo diario que se debe hacer para evitar

proliferación de esta Realiza diariamente aseo personal y curación de la herida.

4. Mantiene un entorno limpio:7

Se lava las manos con agua y jabón antes y después de tocar la herida. Conoce técnicas asépticas sépticas para la realización de la curación de la

herida. Realiza una higiene y limpieza adecuada en la herida, ya que esta puede

estar expuesta a microorganismos y gérmenes. Desinfecta la herida todos los días Mantiene el apósito o gasa, limpio sobre la herida Limpiar y lava la herida con suero salino

5. Practica la higiene de las manos:8

Déficit de conocimiento sobre higiene de manos

6 Ávila, óscar en Como combatir una infección bacteriana, disponible en http://es.wikihow.com/combatir-una-infecci%C3%B3n-bacteriana consultado el 25 de mayo 2013, enfermedades microbianas en unidad 3 principales enfermedades de nuestro tiempo disponible en http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/heridas.htm consultado 25 de mayo 20137 Guía infantil.com, como tratar una herida. Disponible en: http://www.guiainfantil.com/articulos/salud/heridas/como-evitar-la-infeccion-de-una-herida-en-los-ninos/ consultado 25 de mayo 2013. Excite/vivir, ¿Cómo curar heridas infectadas?, disponible en: http://vidayestilo.excite.es/como-curar-heridas-infectadas.html consultado 25 de mayo 20138 LOPEZ, Manuel, implementación de la práctica segura, higiene de manos en la atención primaria, disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/Implementacion_Practica_Segura_Higiene_Manos_AP_jun08.pdf consultado 28 mayo 2013

Reconoce que el lavado de manos inhibe la transmisión de gérmenes Se lava las manos cuando visiblemente están sucias Practica el lavado de manos antes y después de ir al baño o de digerir algún

elemento Expresa y aplica la importancia de hacer el lavado de manos

PUNTAJE MÁXIMO: 25/25

NUNCA DEMOSTRADO

1

RARAMENTE DEMOSTRADO

2

A VECES DEMOSTRADO

3

FRECUENTEMENTE DEMOSTRADO

4

SIEMPRE DEMOSTRADO

5

5/25 6-12/25 13-19/25NOC-I

20-24/25NOC-E

25/25

ESTADO INICIAL: el Señor R. C. C presenta un estado inicial estado control de riesgo infecciosos nivel: 3 a veces demostrado (19/25) evidenciado por: No Demuestra conocimiento de adquirir infecciones intrahospitalarias, Conoce que el no lavar las manos es riesgo de infección, Conoce síntomas como enrojecimiento y dolor alrededor de la herida, Mantiene un entorno limpio, Se informa y pide educación al personal de salud sobre los cuidados de las heridas y así evitar infecciones, Mantiene una buena alimentación, Mantiene una limpieza periódica de la herida, conoce factores de riesgo en su entorno, Conoce la flora normal bacteriana pero no sabe que puede afectar, Conoce la infección que puede producir una bacteria, Conoce la flora bacteriana y el aseo diario que se debe hacer para evitar proliferación de esta, Se lava las manos con agua y jabón antes y después de tocar la herida, Conoce técnicas asépticas sépticas para la realización de la curación de la herida, Realiza una higiene y limpieza adecuada en la herida, ya que esta puede estar expuesta a microorganismos y gérmenes, Desinfecta la herida todos los días, Déficit de conocimiento sobre higiene de manos, Reconoce que el lavado de manos inhibe la transmisión de gérmenes, Se lava las manos cuando visiblemente están sucias, Practica el lavado de manos antes y después de ir al baño o de digerir algún elemento.

RESULTADO ESPERADO: Al finalizar las intervenciones de Enfermería el Señor R. C. C. presentará resultado estado control de riesgo nivel 4:

frecuentemente demostrado (24/25) evidenciado por: cumplir la mayoría de los indicadores de la tabla de operalizacion.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN CUIDADO DE LAS HERIDASDEFINICIÓN Prevención de las complicaciones de las

heridas y estimulación de la curación de las mismas

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓNlimpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

El usar solución salina evitara que la utilización de alguna otra solución limpiadora irrite la herida lo cual comprometa el proceso de cicatrización9.

Despegar los apósitos y el esparadrapo

El retirar los restos de apósito y esparadrapo y mantenerlos limpios ayudara a la herida a sanar y la protegerá de los gérmenes.10

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje

El revisar la herida sirve para detectar enrojecimiento, secreción,Inflamación u olor.– El tejido nuevo en el fondo de la herida deberíaser de color rojo claro o rosado y verse grumoso oBrillante. 11

Enseñar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida

la asepsia promueve la curación de los tejidos impidiendo que los microorganismos patógenos entre en contacto con la herida quirúrgica. En su conjunto, las practicas que suprimen reducen e inhiben los procesos

9razonamiento crítico para elaborar el diagnóstico, slideshare, disponible en: http://es.slideshare.net/jaxxxg/diagnosticos-dolor-vih-infeccin-cicatrizacin-inflamacin-estrs consultado 28 de mayo 2013

10Folleto informativo para pacientes y sus familias, cuidados de la heridas: instrucciones para el hogar, disponible en: http://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=520684509 consultado 28 de mayo 201311 folleto informativo para pacientes y sus familias, cuidado de las heridas instrucciones para el hogar, disponible en: http://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=520684509 consultado 28 de mayo 2013

infecciosos son denominadas técnicas asépticas12

Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección

Instruirle al paciente sobre posibles síntomas como: interior de la herida está oscura o rojo brillante, cuando tiene más dolor, enrojecimiento o inflamación en la herida. inflamación que no se desaparece después de 5 días y hay drenaje o un mal olor que sale de la herida. Ayuda a detectar una infección y evitar posibles complicaciones.13

|

INTERVENCION PROTECCION CONTRA INFECCIONES

DEFINICION Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIONObserva los signos y síntomas de

infección sistémica y localizadaYa que el observar cualquier tipo de signos y síntomas se debe visitar al médico inmediatamente si existe cualquier signo de infección sistémica o una infección localizada ya que son lentas en la curación. Las infecciones sistémicas pueden causar daños graves si se las deja sin tratamiento y pueden ser fatales14

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o

drenaje en la piel y las membranas mucosas

Ya que estos son signos de una infección en una herida y se deben de

identificar para prevenir enfermedades15

12 AUTOR: BRUNA, Parada Massiel , técnicas de enfermería en especialidades, Disponible en : http://es.slideshare.net/cvatriani/enfermera-mdico-quirurgica-massiel-bruna-parada consultado 28 de mayo 201313 Allina health, infección de heridas, disponible en : http://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD0749G.HTM consultado 29 de mayo 2013

14 Autor: Contributor, Ehow, como conocer los signos y síntomas de una infección, disponible en: http://www.ehowenespanol.com/reconocer-signos-infeccion-como_173133/ consultado 29 de mayo 201315 ABC farma consultorio de salud, respuesta a su pregunta de salud, Disponible en: http://www.abcfarma.net/inediasp/respuestas/febrero_08/0219081_infeccion.shtml consultado 29 de mayo 2013

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica

Para valorar la evolución de la herida y así continuar con el tratamiento

buscando crear un microambiente idóneo para una cicatrización

fisiológica16

INTERVENCIÓN CONTROL DDE INFECCIONESDEFINICION Minimizar el contagio y trasmisión de

agentes infecciosos.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN

. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de

manos.

17. Durante el aprendizaje de la técnica se le enseña al paciente el lavado de manos, secado completo con toalla de un solo uso, frotado de manos con líquido antiséptico con el fin de poner las barreras necesarias para evitar esta vía de entrada de los gérmenes.

Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.

18 Usar solución salina evitara que la utilización de alguna otra solución limpiadora irrite la herida lo cual comprometa el proceso de cicatrización.

Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

19 Hacer limpieza en la herida ayudara a deshacerse de elementos que no sean necesarios de la piel.

. Fomenta el reposo. 20. La importancia del Reposo Absoluto es para reducir la frecuencia cardiaca, la presión arterial y las demandas de oxígeno del corazón y conservar el

16 Actualidad profesional, heridas, disponible en: http://www.grupoargon.com/cofm/temas/Preguntas/Heridas_07.html consultado 29 de mayo 201317autor: ALEX ANDUJAR ASENSIO. es el cansancio de la técnica un factor a tener en cuenta en las infecciones peritoneales. disponible: http://www.revistaseden.org/files/2683_1%20%201576.pdf.citado: 28 de mayo de 2013.18sin autor. Slidehare, razonamiento crítico para elaborar el diagnostico. disponible: http://www.slideshare.net/jaxxxg/diagnosticos-dolor-vih-infeccin-cicatrizacin-inflamacin-estrsciatado: 26 de mayo de 2013.19autor: Javier herrera barroso. slidehare. escuela de enfermería y obstetricia. disponible http://www.slideshare.net/jaxxxg/diagnosticosquemaduras .citado: 27 de mayo de 2013.20sin autor. propuestas para el área pedagógico disponible: http://www.eneo.unam.mx/servicioseducativos/materialesdeapoyo/enfermeriacardiovascular/introplan.htm.citado: 28 de mayo de 2013.

trabajo cardíaco lo más bajo posible.

INTERVENCION CUIDADO DEL SITIO DE INSICIÓNDEFINICIÓN: Limpieza, seguimiento y fomento

de la curaciónACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICAExplicar el procedimiento a la persona mediante una preparación sensorial.

Antes de un procedimiento, es necesario informar a la persona sobre el dolor e incomodidades que pueda experimentar en la ejecución de este.

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica adecuada apropiada.

Hacer limpieza en la herida ayudara a deshacerse de elementos que no sean necesarios de la piel de no hacerlo, la herida no cicatrizara correctamente e incluso podría empeorar

Limpiar desde la zona más limpia hasta la menos limpia.

se hace de esta forma, con el objetivo de no arrastrar material que puede causar infección, irritar o entorpecer una cicatrización.

Observar si hay signos y síntomas de infección.

Se debe observar si en la herida si hay inflamación, fiebre, salida de pus o mal olor; esto indicaría síntomas de infección.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:1. intervención : cuidado de la incisión:

21

Explicar el procedimiento a la persona mediante una preparación sensorial.

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica adecuada apropiada.

Limpiar desde la zona más limpia hasta la menos limpia. Observar si hay signos y síntomas de infección.

21 SIN AUTOR. Información preoperatoria y dolor. Disponible en: http://infodoctor.org/dolor/AP061.html. 28 de mayo de 2013. - Javier Herrera Barroso. SLIDEHARE. ESCULA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA. DISPONIBLE http://www.slideshare.net/jaxxxg/diagnosticosquemaduras .CITADO: 27 de mayo de 2013.-cuidados de enfermería en las heridas. Disponible en: http://es.slideshare.net/Alejandrocanomerjia/cuidados-de-enfermera-en-las-heridasCitado: 28 de mayo de 2013.- infección de heridas. Disponible en: http://www.drugs.com/cg_esp/infecci%C3%B3n-de-heridas.html. Citado: 28 de mayo de 2013

INTERVENCIÓN: AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:BAÑO/HIGIENE

DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICADeterminar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

Es de suma importancia saber hasta qué punto la persona requiere de ayuda para bañarse, y esto lo deducimos preguntando a la misma persona, familiar, o si no está capacitado para hacerlo por si mismo.

Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.

esta actividad genera confianza en enfermero – persona, ya que se muestra un nivel de atención que es agradable para la persona, y ésta a la vez agrada al enfermero por la satisfacción de la persona.

Facilitar que el paciente se bañe el mismo, si procede

Está indicado cuando vemos que la persona tiene la capacidad de hacerlo por sí mismo, pero requiere de la atención continua mientras lo hace, con el fin de evitar un evento adverso o cualquier complicación.

Actividades de enfermería:

INTERVENCION: AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAÑO/HIGIENE:22

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios

necesarios a pie de cama o en el baño Facilitar que el paciente se bañe el mismo, si procede

22 sin autor. baños a pacientes. disponibles: http://nilsa.bligoo.com/banos-a-pacientes#.uaw1w9i98bg citado: 28 de mayo de 2013. – baño en ducha. disponible en: http://www.buenastareas.com/ensayos/ba%c3%b1o-en-ducha/335055.html citado: 28 de mayo de 2013.- patty ricarte enfermería ciencia y arte. disponible en: http://eenfermeriauv.blogspot.com/2009/09/bano-de-paciente-en-cama.html citado: 28 de mayo de 2013.

DETERIORO DE AMBULACION R/C RESTRICCIONES AMBIENTALES

Fundamentación científica: 23

La persona RCC tenía dificultad para cambiar la localización corporal en cama ya que por la inserción del tubo a tórax le era imposible; le generaba dolor torácico y corría el riesgo de que el tubo a tórax se retirara sin intención alguna y las tabuladoras colgaran y se infectaran.Después de una lesión torácica, la frecuencia respiratoria Suele estar aumentada y disminuye la profundidad; la persona RCC al realizar ambulación presentaba disnea lo cual no le permitía realizar actividades como la ambulación con normalidad.La persona RCC presento dificultad para realizar las actividades normales como vestirse, ejecutar una buena higiene corporal, dormir con tranquilidad, por factores como dolor al mover la parte torácica y los cuidados persistentes que se debían tener con el tubo a tórax.

DOMINIO 4: Actividad / reposoCLASE 2: Actividad ejercicioDIAGNOSTICO: Deterioro de la ambulación r/c Restricciones ambientales p. ej Limitaciones. DEFINICIÓN: Limitaciones de movimiento independiente a pie en el entornoCARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas

RESULTADO: MovilidadDOMINIO: Salud FuncionalCLASE: MovilidadDEFINICION: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda.

INDICAD GRAVE SUSTANCIAL MODERAD LEVE NINGUNO

23 Slideshare ,presentación caso clínico caso clínico http://es.slideshare.net/EdgarAldana1/caso-clinico-y-pae-paciente-con-tubo-de-torax

ORES 1 2 O3

4 5

Mantenimiento

del equilibri

o

Ayuda moderada a máxima

para levantarse

Ayuda mínima para levantarse o estabilizarse

Capaz de levantarse usando las manos tras

varios intentos

con independencia usando las manos Capaz de levantarse

Capaz de levantarse sin usar las manos y de estabilizarse sin ayuda.

NOC-I NOC-E

Coordinación

Síntesis aferencial Anticipación

Consulta de la

memoria motriz

Comando y regulación

de la acción

Ejecución del acto

NOC-I NOC-E

Realización de

traslado.

No participa

muyDependiente

Dependiente

Independiente

Completamente

Independiente

NOC-I NOC-E

Ambulación

Dependiente no

participa

Requiere ayuda

personal y dispositivos

Requiere ayuda

personal

Independiente

Completamente

Independiente

NOC-I NOC-E

Se mueve

con facilidad

Usa silla de ruedas

Utiliza un caminador o

un marco

Usa muletas

Independencia en su

superficie a nivel.

Independencia en todas

las superficies.

NOC-I NOC-E

Realización de traslado:24

24 Licida Maro Manuela.Deterioro de la movilidad física y continuidad de cuidado Disponible: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf citado: 29 de Mayo 2013.

1. No participa2. muy3. Dependiente4. Independiente5. Completamente Independiente

Ambulación:25

1. Dependiente no participa2. Requiere ayuda personal y dispositivos3. Requiere ayuda personal4. Independiente5. Completamente Independiente

Se mueve con facilidad:26

1. Usa silla de ruedas2. Utiliza un caminador o marco3. Usa muletas4. Independencia en su superficie a nivel5. Independencia en todas las superficies.

PUNTAJE MÁXIMO: 25/25

GRAVE1

SUSTANCIAL2

MODERADO3

LEVE4

NINGUNO5

5/25 6-12/25 13-19/25NOC-I

20-24/25 25/25NOC-E

Operalización

25 Licida Maro Manuela.Deterioro de la movilidad física y continuidad de cuidado Disponible: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf citado: 29 de Mayo 2013.26 Sin autor. FMS. Disponible: http://www.mcri.edu.au/media/64565/fms_brochure_spanish.pdfCitad

Mantenimiento del equilibrio:27

Escala de equilibrio de Berg

1. Ayuda moderada a máxima para levantarse 2. Ayuda mínima para levantarse o estabilizarse3. Capaz de levantarse usando las manos tras varios intentos4. con independencia usando las manos Capaz de levantarse5. Capaz de levantarse sin usar las manos y de estabilizarse sin ayuda

Coordinación:28

1. Síntesis aferencial: Se programa entonces el movimiento incluyendo un pronóstico de los resultados parciales y totales, es decir que se produce una:

2. Anticipación: Se realiza una búsqueda en la huella motora de los esquemas de ejecución y corrección registrados realizando una:

3. Consulta de la memoria motriz: Se llega a la instancia de enviar las órdenes por medio de impulsos de comando y corrección a los músculos involucrados en un proceso llamado:

4. Comando y regulación de la acción: Es el momento en que el aparato motor evidencia el resultado de los procesos en la acción misma, es la:

5. Ejecución del acto: Se realiza entonces una interconsulta a la memoria motriz a fin de verificar si la acción responde a la idea motora registrada. ¿Se cumplió o no el objetivo? Es decir que se comparan los parámetros reales (los que verdaderamente se ejecutan) con los parámetros ideales (los que desearíamos ejecutar). Cuanta más pequeña sea esa diferencia más cerca de lograrse está el objetivo.

ESTADO INICIAL: El Señor RCC presenta, un estado inicial estado de deterioro de la ambulación (18/25) evidenciado por: con independencia usando las manos Capaz de levantarse, Comando y regulación de la acción, Dependiente, Requiere ayuda personal, Independencia en su superficie a nivel.

27 Fallproof de debra J Rose. Escala de equilibrio de berg, disponible en: http://www.aulakinesica.com.ar/clinicaquirurgica/files/Escala%20de%20equilibrio%20de%20Berg.pdf citado:28 de mayo 2013.

28 Mag. Prof.Nora Petrone. Cordinación motora. Disponible en: http://ardilladigital.com/DOCUMENTOS/EDUCACION%20ESPECIAL/PSICOMOTRICIDAD%20-%20FISIOTERAPIA/CUALIDADES%20MOTRICES/Coordinacion%20Motora%20-%20Petrone%20-%20art.pdf citado 29 de Mayo 2013.

RESULTADO ESPERADO: Al finalizar las intervenciones de Enfermería el Señor RCC presenta deterioro de la ambulación de (24/25) evidenciado por: Capaz de levantarse sin usar las manos y de estabilizarse sin ayuda, Ejecución del acto, Independiente, Completamente Independiente, Independencia en todas las superficies.

INTERVENCIONES (NIC)

INTERVENCIÓNCUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO.

DEFINICIÓN: Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN1. Vigilar el estado de la piel. 29 Inspeccionar el estado de la piel y la

cicatrización permitirá controlar la ausencia de complicaciones como una infección, dehiscencia y evisceración.

2. Realizar ejercicios de margen de movimientos pasivos y/o activos.

30 El procedimiento comienza con el fortalecimiento muscular, luego que se siente durante unos minutos en un lado de la cama con las piernas colgando posteriormente comenzar la de ambulación para evitar la pérdida del equilibrio y lesiones innecesarias.

3. Ayudar con las actividades de la vida diaria.

31. Las actividades de la vida diaria son aquellos requisitos que las personas, en un marco temporal concreto, han de satisfacer para su propio beneficio, a fin de conseguir el mantenimiento de la vida, un funcionamiento saludable, el desarrollo personal continuo, y el mayor grado de bienestar y calidad de vida posible.

29 sin autor . slidehare.brindar cuidados de enfermeria a una adulta madura en su postoperatorio de coliceptomia y eventoplasia . disponible: http://www.slideshare.net/claudiavero/pce-claudia-seclen-presentationciatado: 29 de mayo de 2013.30 sin autor . slidehare.brindar cuidados de enfermeria a una adulta madura en su postoperatorio de coliceptomia y eventoplasia . disponible: http://www.slideshare.net/claudiavero/pce-claudia-seclen-presentationciatado: 29 de mayo de 2013. 31sin autor. enfermeria virtual. actividades de la vida diario. disponible: http://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria 2013.

INTERVENCIÓNCAMBIOS DE POSICION. DEFINICIÓN: Movimiento deliberado del

paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar físico y/o psicológico.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN4. Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado.

32. Evita el desequilibrio debido al alto contenido de CO2.

5. Colocar en una posición que evite tensiones sobre las heridas, si es el caso.

33 .  Cambiar de posición y dar masaje para que la sangre fluya mejor y no aparezcan UPPs.

6. Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.

34. La finalidad principal de la adecuada mecánica del cuerpo es facilitar un uso seguro y eficiencia de los grupos de los músculos adecuados.

INTERVENCIÓNTRANSFERENCIA DEFINICIÓN: Traslado de un paciente con

limitación del movimiento independiente.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN

32sin autor. slidehare.razonamiento critico para eleborar el diagnostico. disponible: http://www.slideshare.net/jaxxxg/diagnosticos-dolor-vih-infeccin-cicatrizacin-inflamacin-estrsciatado: 26 de mayo de 2013.33 sin autor. rincon del vago .la piel. disponible: http://html.rincondelvago.com/fundamentos-de-enfermeria_7.html .ciatado: 29 de mayo de 2013.34sin autor.uninet.principios de urgencias, emergencias y cuidados criticos. disponible: http://tratado.uninet.edu/c120202.html.citado: 27 de mayo de 2013.

7. Determinar el nivel de movilidad y las limitaciones del movimiento.

35 Antes de movilizar a un paciente se debe de saber qué tipo de lesión presenta, esta información debe de ser proporcionada por el personal de enfermería o directamente con el médico que tiene a su cargo a dicho paciente. Una vez determinadas las lesiones puede ser necesaria la movilización del paciente a un lugar más seguro, o la colocación de los heridos en la posición más idónea según sus lesiones o su patología. Pero esta movilización debe ser, además de eficaz y rápida, segura para el paciente y para los camilleros.

8. Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (p. ej.; higiene personal reunir las pertenencias) antes de realizar el traslado, si procede.

36.  Son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su auto cuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia y le permite vivir sin precisar ayuda continua de otros.

9. Utilizar una mecánica corporal adecuada durante a los movimientos.

37El conocimiento en la enfermera sobre los principios de mecánica corporal y la habilidad para aplicarlos es importante para evitar complicaciones, tanto en el paciente como el personal que lo asiste.

INTERVENCIÓN

35sin autor. galeon.com. mecánica corporal. Disponible: http://picassoenfermero.galeon.com/#_tecnicas_de_movilización citado: 29 de mayo de 2013.36sin autor. guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención primaria. disponible: http://www.madrid.org/cs/satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2fpdf&blobheadername1=content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3dgpc_ictus_guia_completa.pdf&blobheadervalue2=language%3des%26site%3dportalsalud&blobkey=id&blobtable=mungoblobs&blobwhere=1271807292969&ssbinary=true.ciatado: 29 de mayo de 2013. 37autor: villareal elizabeth. universidad politécnica estatal de carchi. mecánica corporal. razonamiento critico para eleborar el diagnostico. disponible: http://www.slideshare.net/jessitarosero/mecnica-corporal-10436691 ciatado: 29 de mayo de 2013.

AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:TRANSFERENCIA

DEFINICIÓN: ayudar a una persona con limitación del movimiento independiente para aprender a cambiar de sitio el cuerpo.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN

10. Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo.(P.EJ; nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso).

38. Capacidad para cambiar la localización corporal. Escala: desde dependiente, no participa a completamente independiente.

11. Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.

39 El paciente de trauma es el paciente que va a exigirte el conocimiento de las técnicas de movilización perfectamente utilizadas, ya que ello marcara la diferencia entre una lesión reversible  en una irreversible por mal práctica de las técnica de movilización.

12. Al final de la trasferencia, evaluar en el paciente la alineación adecuada del cuerpo, que las sondas no estén ocluidas ropa de cama sin arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel adecuado de comodidad del paciente, barandillas laterales de la cama y el timbre de llamada al alcance.

40 Tal protección inicial y teórica de la seguridad del paciente y ajena conlleva la intención terapéutica de mantener el funcionamiento eficaz de los dispositivos asistenciales implementados (catéteres, sondas, mascarillas.)

38autor: lacida baro, manuela. servicio andaluz de salud. deterioro de la movilidad física y continuidad de cuidados. disponible: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf.citado: 29 de mayo de 2013.39sin autor. galeon.com. mecánica corporal. disponible: http://picassoenfermero.galeon.com/#_tecnicas_de_movilización citado: 29 de mayo de 2013. 40sin autor. protocolo de contencion de movimientos del pacientes. disponible http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_57886_fichero_noticia_99413.pdf.citado: 29 de mayo de 2013.

INTERVENCIÓNMANEJO DE PRESIONES DEFINICIÓN: Minimizar la presión sobre

las partes corporales.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN13. Girar al paciente al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.

41. Puesto que la causa de las úlceras por presión es el trauma prolongado sobre una misma zona, cuanta menor capacidad tenga el paciente para cambiar su posición, mayor probabilidad existe que aparezca el problema.

14. Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.

42 El verifica las características de la herida o de este caso del trauma permitirá medir la gravedad de lesión teniendo en cuenta los procesos inflamatorios y la forma en que estos se presentan en caso de presiones y en base al resultado obtenido de la observación poder realizar acciones para aminorar las características presentadas.

15.vigilar el estado nutricional del paciente.

43 Se recomienda que los pacientes en los que persistan las dificultades al tragar y/o sus cuidadores sean entrenados enla identificación y manejo de los problemas en la deglución.

DETRIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C FACTORES MECANICOS

DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

41autor: alex andujar asensio. es el cansancio de la técnica un factor a tener en cuenta en las infecciones peritoneales. disponible: http://www.revistaseden.org/files/2683_1%20%201576.pdf.citado: 28 de mayo de 2013.42sin autor. slidehare. razonamiento critico para elaborar el diagnostico. disponible: http://www.slideshare.net/jaxxxg/diagnosticos-dolor-vih-infeccin-cicatrizacin-inflamacin-estrsciatado: 26 de mayo de 2013.43sin autor. minusval 200.com. las ulceras por presión. disponible :http://www.minusval2000.com/investigacion/archivosinvestigacion/ulceras_por_presion.html. citado: 29 de mayo de 2013.

DIAGNÓSTICO: deterioro de la integridad cutánea f/r factores mecánicos

DEFINICIÓN: alteración de la epidermis y/o la dermis.

CARATERISTICAS DEFINITORIAS

Destrucción de las capas de la piel. Alteración de la superficie de la piel. Invasión de las estructuras corporales.

TABLA DE OPERACIONALIZACIÓN

RESULTADO: control de riesgos: proceso infeccioso.

DOMINIO: conocimiento y conducta de salud.

CLASE: control de riesgo y seguridad.

ESCALA: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

DEFINICIÓN: acciones personales para prevenir, eliminar o reducir la amenaza de una infección.

ESTADO INICIAL

1NUNCA

2RARAMENTE

3A VECES

4FRECUENTEMENTE

5SIEMPRE

0-5/25 6-10/25NOCI

11-15/25 16-20/25NOCE

21-25/25

INDICADORES

NUNCA1

RARAMENTE2

A VECES3

FRECUENTEMENTE

4

SIEMPRE5

Reconoce el riesgo persona

No identifica ningún cuidado

Conoce el proceso de ingreso de las bacterias

Reconoce las lesiones producidos

Cumple 3 los indicadores de los

Tiene conocimiento de todos los peligros

l de infección.

para prevenir el riesgo de infección.

y que pueden provocar.

por las bacterias normales de nuestra flora.

mencionados.

y riesgos que trae una infección.

NOCI NOCE

Identifica el riesgo de infección en situaciones diarias.

No se presenta interés en los cambios que puedan sucederle.

Distingue los malos hábitos que puedan producir infección al estar en inmunosupresión.

Le interesa tener conocimiento acerca de conductas sanitarias.

Muestra interés en mejorar conductas insalubres.

Distingue, maneja y conoce todo el tema y cómo actuar para tratarlo.

NOCI NOCEMantien

e un entorno limpio.

No se evidencia ningún conocimiento ha cerca del tema

La respuesta ante las medidas de seguridad para mantener una condición sanitaria es adquirida por voluntad.

Conoce acerca de los cuidados y procesos de las aguas de consumo diario y las precauciones con fómites.

Mantiene un interés para prevenir la infestación de malos olores propios de los humanos.

Presenta adecuado conocimiento en todos los puntos indicados.

NOCI NOCEPractica

la higiene de las

manos.

No evidencia practica en un lavado de manos básico diario adecuado.

Tiene conocimiento solo de 2 pasos del lavado de manos.

Evidencia interés en aprender 4

de los pasos a

seguir en el proceso de lavado.

Realiza 5 de los pasos en forma ordenada y bien realizada.

Conoce y practica todo el proceso básico de lavado de manos.

NOCI NOCE

Practica estrategias de control

de la infecció

n.

Presenta desequilibrio total.

No refiere tener información necesaria en 3 de los indicadores mencionados.

Mantiene retroalimentación pero carece de adecuados cuidados preventivos.

Realiza 4 de los indicadores mencionados.

Mantiene total equilibrio de todos los indicadores mencionados.

NOCI NOCE

INDICADORES

1. RECONOCE EL RIESGO PERSONAL DE INFECCIÓN:44

Proceso por el cual ingresan gérmenes a una parte susceptible del cuerpo y se multiplican, provocando una enfermedad.

La piel por estafilococo, con frecuencia aparece como una protuberancia infectada en la piel, la cual se torna roja, hinchada, dolorosa, caliente y con secreción.

2. IDENTIFICA EL RIESGO DE INFECCIÓN EN SITUACIONES DIARIAS:45

Ocasionadas por los malos hábitos adquiridos en personas con inmunosupresión debido a cambios fisiológicos o ambientales.

Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del individuo.

Enseñar estrategias que puedan utilizarse para contrarrestar las conductas insalubres.

44 SIN AUTOR. Signos y síntomas de infección de la piel por staphylococcus áureos resistente a la meticilina. En CDC. Disponible en http://www.cdc.gov/mrsa/mrsa_initiative/skin_infection/PDF/GP/MRSA_Broch_SPAN.pdf. 28 de mayo de 2013. SIN AUTOR. Infección. En: the scot Hamilton Cares innitiative. Disponible en http://chemocare.com/es/chemotherapy/side-effects/infeccioacuten.aspx. 28 de mayo de 2013.45 Irene Asis Gonzales y Clara Boluda Estrella. Cuidado de enfermería en un paciente con ventana toraxica. Disponible en http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=que+son+infeccion+diarias+de+la+toracotom%C3%ADas+por+mala+higiene&source=web&cd=1&ved=0CCwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.seapremur.com%2FDocumentos%2FCUIDADOS_ENFERMERIA_PACIENTE_%2520CON_VENTANA.ppt&ei=E46lUfLuOvLh4AP69YCwBg&usg=AFQjCNFOroObRiE7oFrtHqhi4o2E4c_rFA. 28 de mayo de 2013.

3. MANTIENE UN ENTORNO LIMPIO:46

Condiciones sanitarias adecuadas (microorganismos siempre latentes)

Limpieza de aguas y alimentos de ingestión vital. Recolección y disposición de basuras tanto orgánicos como

deshechos humanos. Protección de roedores y fómites (higiene unipersonal y familia

4. PRACTICA LA HIGIENE DE LAS MANOS:47

Humedecer las manos. Depositar una pequeña cantidad de jabón preferible líquido. Frotarlas enérgicamente de diferentes formas. Lavar las uñas. Aclararlas con agua abundante. Secar con papel desechable.

46 SIN AUTOR.Mantener un hogar limpio y rotegido previene enfermedades en los niños. En: bebe.com. disponible en http://www.abcdelbebe.com/nino/24-48-meses/comportamiento/mantener-un-hogar-limpio-y-protegido-previene-enfermedades-en-los-ni. 29 de mayo de 2013.47 SIN AUTOR. Procedimiento de lavado de manos. Disponible en http://www.google.com.co/search?q=lavado+de+manos&newwindow=1&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=yJylUc7eI4W44AO4u4CgAQ&ved=0CCwQsAQ&biw=1366&bih=667#facrc=_&imgrc=X_P8WS0vDyaAoM%3A%3B_RGiAYlXEo_FyM%3Bhttp%253A%252F%252F1.bp.blogspot.com%252F-CZzk-lkjsgA%252FURketQL-6FI%252FAAAAAAAAAUw%252FFPfdd93Sn7I%252Fs1600%252Fcartel_lavado_manos.gif%3Bhttp%253A%252F%252Fmedicodaniloantoniocastillog.blogspot.com%252F2013%252F01%252Flavado-de-manos.html%3B1169%3B827

5. PRACTICA ESTRATEGIAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN:48

Desimanación infecciosa hospitalaria. Previo técnica de lavado de manos, en momentos virales uso de tapa

bocas. Tener una adecuada vacunación. Previa cocción de alimentos Evite el contacto con animales especialmente si no tienen un adecuado

cuidado contra parásitos, bacterias e infecciones.

ESTADO ESPERADO: la persona RCC presentara resultados en un estado de 16/25 en cuanto a su proceso de cuidado de heridas para riesgo de infección con respecto a su diagnóstico, Hernia Diafragmática sin Obstrucción ni Gangrena evidenciado por los siguientes indicadores: Cumple 3 los indicadores de los mencionados, Muestra interés en mejorar conductas insalubres, Mantiene un interés para prevenir la infestación de malos olores propios de los humanos, Realiza 5 de los pasos en forma ordenada y bien realizada Y Realiza 4 de los indicadores mencionados. Con ubicación del Hospital Regional de San Gil

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN CONTROL DE INFECCIONESDEFINICIÓN Minimizar el contagio y transmisión de

agentes infecciosos.ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN

4. Cambiar el equipo de cuidados del paciente, según protocolo del centro.

Con el fin de proporcionar una recuperación física, psíquico y social todo en pro de alivio personalizado y humano siguiendo norma establecido en el ámbito hospitalario.

5. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

Para garantizar un control de transmisión e infección de bacterias nosocomiales generalizas que puedan e inocularse en la persona enferma.

6. Limpiar la piel del paciente Para la eliminación de gérmenes

48 SIN AUTOR. Medidas para el control de infecciones. En: medlineplus disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/infectioncontrol.html. 29 de mayo de 2013.Vigilancia Epidemiológica Intensificada posimpacto Tormenta Noel, Noviembre 2007. Acciones de control para la prevención de enfermedades infecciosas. Disponible en http://salud.gob.do/download/docs/emergencias/noel/MEDIDAS%20prevencion%20de%20enfermedades%20infecciosas%20%20nov%2007.pdf.29 de mayo de 2013.

con un agente antibacteriano si procede.

Limpieza y desinfección de manos teniendo en cuenta que es la principal fuente de contagio infeccioso.

INTERVENCIÓN 1: Control de infecciones:49

INTERVENCIÓN MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDADDEFINICIÓN Vigilar y actuar sobre el ambiente físico

para fomentar la seguridad.ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN

1. Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente.

Eliminar o reducir los riesgos evitables relacionados con la vida activa.Prevención de accidentes y protección al medio ambiente.Análisis y procedimientos de los trabajos.Inspecciones periódicas de seguridad.

2. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

Agrupados en dos: riesgos naturales (fenómenos naturales) y riesgos antropogénicos (acciones humanas).

3. Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar).

Con ayuda de diseños y actividades educativas, rondas de seguridad, análisis del ambiente físico y evento en el terreno.

INTERVENCIÓN 2: Manejo ambiental: seguridad50

49 Thalia Chonta Sosaya- Jean Gonzalo Cerrate. Plan de cuidados para pacientes hospitalizados. En: slideshare. Disponible en http://es.slideshare.net/alucardxdos/plan-de-cuidados-para-pacientes-hospitalizados. 29 de mayo de 2013.comision de infección hospitalaria, profilaxis y política antibiótica. Lavado de manos. En: guía para la inspección hospitalaria. Disponible en http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTLavadodemanos.pdf. 29 de mayo de 2013.chiristhopher martinez. Gel antibacterial y sus funciones. En monografías .com. Disponible en http://www.monografias.com/trabajos91/como-hacer-gel-antibacterial-y-sus-funciones/como-hacer-gel-antibacterial-y-sus-funciones.shtml. 29 de mayo de 2013.50 Pedro Quijano.plan de seguridad, salud ocupacional y medio ambiente. En monografías .com. Disponible en http://www.monografias.com/trabajos95/plan-seguridad-salud-ocupacional-y-medio-ambiente/plan-seguridad-salud-ocupacional-y-medio-ambiente.shtml. 29 de mayo de 2013.SIN AUTOR. Riesgo ambiental. En Articulo Wikipedia. Disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Riesgo_ambiental. 29 de mayo de 2013.SIN AUTOR. Programa de paciente seguro. En Hospital psiquiátrico universitario del valle. Disponible en http://www.hospitalpsiquiatricocali.com/hdpuv1/index.php/calidad-y-seguridad/seguridad-paciente/programa-paciente-seguro. 29 de mayo de 2013.

INTERVENCIÓN CONTROL DE CAIDASDEFINICIÓN Establecer precauciones especiales en

pacientes con alto riesgo de lesión por caídas.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN1. Identificar déficit cognoscitivo

o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

Disminución del rendimiento de las capacidades mentales o intelectivas (memoria, orientación, pensamiento abstracto, lenguaje, capacidad de juicio y razonamiento, capacidad para el cálculo y la habilidad constructiva, capacidad de aprendizaje, edad y capacidad de movimientos voluntarios e involuntarios)

2. Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación estable.

Son de utilidad para eliminar o reducir la carga sobre una extremidad inferior (bastones, muletas y andadores).

3. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

Subir y bajar de la cama, subir bajar escaleras, asesoría y educación de posibles consecuencias del mal movimientos ejercido.

INTERVENCIÓN 3: Control de caídas:51

INTERVENCIÓN VIGILANCIADEFINICIÓN Recopilación, interpretación y síntesis

objetiva y continua de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN1. Determinar los riesgos de

salud del paciente.Reacciones alérgica.Problemas respiratorios.Sangrado.Dolor.

51 Víctor T. Pérez Martínez. El deterioro cognitivo una mirada previsora. Disponible en http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_1-2_05/mgi171-205t.htm. 29 de mayo de 2013. SIN AUTOR. Dispositivo de ayuda para la deambulación. En mii rehabilitación. Disponible en http://rehabilitacionmmii.blogspot.com/2012/04/dispositivos-de-ayuda-para-la.html.29 de mayo de 2013.

Acumulación repetida de líquidos. (sondas)

2. Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.

Son referidas por la persona en estado de enfermedad y asesoradas elaborada por el personal de salud encargado, este tipo de preguntas pueden ser de características abiertas (entabla conversación fluida con la persona) y cerrada (mediante un papel de forma escrita).

3. Vigilar signos vitales. Son los indicadores basales del estado de salud del paciente, pueden medirse en fases muy tempranas de la exploración física, son variantes en cada individuo y cada una tiene sus rangos normales.

INTERVENCION 4: vigilancia: 52

INTERVENCIÓN VIGILANCIA: SEGURIDADDEFINICIÓN Reunión objetiva, continua y análisis de la

información acerca del paciente y del ambiente para utilizar en la promoción y mantenimiento de la salud.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN1. Vigilar el ambiente para ver si

hay peligro potencial para su seguridad.

Daño a personas al igual que al medio ambiente requiere de una evaluación del riesgo y de una posible evacuación (un

52 SIN AUTOR. Cirugía del pulmón. En: Medlineplus. Disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002956.htm. 29 de mayo de 2013.Mario Margolles, Ignacio Donate y Pilar Alonso. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios noviembre de 2010. Características de la encuesta y percepción del estado de salud. En encuesta de salud infantil Asturias. Disponible en http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/As_Vigilancia/Encuesta%20de%20Salud/ESIA_01Estado%20de%20salud%20.pdf.28 de mayo de 2013.SIN AUTOR. Signos vitales. En primer respondiente.disponible en http://1merrespondiente.blogspot.com/2009/03/signos-vitales.html. 29 de mayo de 2013.

ejemplo de esta situación sería un volcán activo cerca de un pueblo).

2. Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función de nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.

Es un grado de autocuidado de calidad que refiere la educación y la enseñanza adquirida por el personal de salud a la persona enferma aplicada no solo a lo físico individual sino a lo generalizado externo.

3. Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.

Reducción de eventos adversos.Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento.Establecer un mecanismo deaprendizaje colectivo para prevención ymanejo de los eventos adversos en los hospitales.Adaptar, difundir e implementar lasbuenas Practicas de Atención en laseguridad del Paciente.Lograr la participación.

INTERVENCIÓN: vigilancia y seguridad:53

53 SIN AUTOR. Definición de peligro. En definición. Disponible en http://definicion.de/peligro/ 29 de mayo de 2013.Universidad autónoma de nuevo león. Calidad de cuidado de enfermería y la satisfacción del paciente. En Facultad de enfermería. Disponible en http://eprints.uanl.mx/2276/1/1080080883.PDF. 29 de mayo de 2013. SIN AUTOR. Seguridad del paciente. En : Ministerio de salud. Disponible en http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/ppt_3_jornadas/Chaw_Ortega.pdf. 29 de mayo de 2013.

9. CONCLUSIONES

Al finalizar el plan de cuidados de enfermería realizado por los estudiantes de tercer semestre de enfermería de san gil UNISANGIL basados en el proceso de toracotomía y diagnóstico de hernia diafragmática sin obstrucción de gangrena, la cual mediante la ayuda de los libros de enfermería NANDA, NIC Y NOC se pudo deducir las posibles alteraciones y cuidados que se deben mantener, prevenir y cuidar durante la recuperación del mismo.

En el momento de la priorización de los diagnósticos ya mencionados y los alterados permite ampliar la información y conocimiento acerca del trauma, y los diferente cambios que en ellos presenta el tipo de lesión traumática de la piel, donde al especificar cada indicador mediante resultados iniciales y finales podemos llegar a un punto clave para su desarrollo abierto a preguntas, socializaciones, críticas y opiniones que aumenten interés y generen cultivación durante el proceso de exposición.

Marca la capacidad de enfrentarse a un problema, buscar una solución, tomar decisiones, adquirir confianza, descubrir liderazgo y habilidades que

aunque presentan dificultades las capacidades en su mayoría hicieron del personal estudiantil un proceso de autoexamen y auto valoración de su voluntad y entrega afianzado a una enseñanza propia de la profesión y de la institución

10.RECOMENDACIONES

Se sugiere a las docentes jefes de práctica, que el paciente al que se realiza el plan de cuidados sea preferiblemente asignado el primer día de práctica para obtener un poco de más tiempo y poder así hacer una solicitud de tutoría de la realización del mismo para evitar las confusiones durante su desarrollo

11.AGRADECIMIENTOS

En primer lugar a Dios quien es el camino la verdad y la vida el que por medio de su amor inmenso nos ha dado la vida, nos ha bendecido, nos ha dado fortaleza de mantenernos despiertos, ha sido la guía durante el desarrollo del plan de cuidado de Enfermería por eso ponemos en sus hermosas manos el esfuerzo del grupo y su derivada exposición.

Agradecemos de igual manera al grupo de docentes jefes encargadas de las tutorías del plan de cuidados y a la docente tutora Consuelo González, a la docente Sandra Neira que por medio de un ensayo brinda la oportunidad de mejorar para la posterior presentación.

Y en tercer lugar al grupo de tercer semestre de enfermería por la colaboración y apoyo de ánimo brindada para salir adelante.

12.ANEXOS

HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS:54

Las hernias diafragmáticas traumáticas se producen después de un traumatismo cerrado o penetrante. El trauma penetrante la produce con mayor frecuencia, cuando compromete la zona toracoabdominal. La sensibilidad diagnóstica de las imágenes no es alta, lo que dificulta el diagnóstico; sin embargo, la laparoscopia y la toracoscopia presentan mejores rendimientos diagnósticos y pueden ser utilizadas como abordajes para el tratamiento. La corrección del defecto anatómico en el diafragma debe intentarse una vez se ha hecho el diagnóstico, lo que puede lograrse mediante abordajes quirúrgicos por vía abdominal o torácica.La ruptura del diafragma ocurre con una frecuencia de 5%, en pacientes hospitalizados después de accidentes automovilísticos, hasta 15%, en pacientes con trauma penetrante en la parte inferior del tórax o en la parte superior del abdomen (32,34,35). De 7% a66% de las lesiones diafragmáticas en pacientes poli traumatizados no son diagnosticadas (36

54 TAPIAS, LUIS FELIPE, hernias diafragmáticas: desafío clínico y quirúrgico, disponible en: http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2009/Hernias%2095-105.pdf consultado 25 mayo 2013

LAPAROTOMIA EXPLORATIVA55

LAPAROTOMIA, cirugía que se practica para varios propósitos.

Laparotomía exploratoria, abrir, explorar, examinar y tratar, los problemas que se presentan en el abdomen.

DESCRIPCIÓN: el abdomen posee muchos órganos vitales, pero muchos requieren cirugía para explorar el abdomen (laparotomia exploradora).

El cirujano realiza una incisión en el abdomen y examina los órganos abdominales, mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general, recordar que se pueden tomar muestras de biopsias y las áreas afectadas se pueden tratar, y cuando el tratamiento está completo se cierra la incisión.

INDICACIONES: se recomienda practicar una laparotomía exploradora, cuando hay enfermedad abdominal de una causa desconocida, (para su diagnostico).

Entre ellas tenemos las siguientes

Apendicitis aguda. Pancreatitis aguda o crónica. Absceso abdominal. Divertículos y diverticulítis Colecistitis aguda, etc. Cuándo debe llamar al médico

Una vez que haya regresado a casa, llame al médico si tiene:

Fiebre de 101.5°F (38.5 ºC)  o superior Mayor dolor, enrojecimiento, hinchazón, sangrado o secreción en el lugar

de la incisión Dolor que no puede controlarse con los medicamentos Hinchazón en el abdomen Diarrea o estreñimiento que no mejoran en 2 días Heces sanguinolentas o de color negro y aspecto de alquitrán Problemas o dolor al orinar Dolor en el pecho, falta de aire o tos persistentes Náuseas y vómito Mareos o desmayos Hinchazón o dolor en la pierna

55 Actualidad, salud, ¿Qué es laparotomía exploratoria? Disponible en: http://www.lapatilla.com/site/2012/02/28/que-es-la-laparotomia-exploratoria/ consultado 25 mayo 2013

Riesgos y posibles complicaciones de la laparotomía exploratoria

Estos varían según cuál sea el motivo de la cirugía. Los riesgos y posibles complicaciones más comunes son:

Sangrado Infección Si no se descubre la causa del problema puede ser necesaria una

operación u otros tratamientos Mala cicatrización de la incisión Daños, lesiones o problemas en el intestino Riesgos relacionados con la anestesia

TORACOSTOMÍA CERRADA56

La toracotomía consiste en la introducción de un tubo en la cavidad pleural, para drenar aire, sangre, bilis, pus u otros líquidos. Este artículo detalla paso por paso la técnica para la colocación del tubo pleural. También mencionamos las indicaciones, contraindicaciones y las posibles complicaciones asociadas a este procedimiento.

Indicaciones y contraindicaciones

La lista de padecimientos que requieren este procedimiento como parte de su tratamiento es extensa, sin embargo, en nuestro hospital, el principal uso de la toracotomía cerrada es para el tratamiento del traumatismo penetrante de tórax.

Indicaciones absolutas son: neumotórax (abierto o cerrado; simple o a tensión), hemotórax y hemoneumotórax; las indicaciones relativas son: hidrotórax, quilotórax, empiema, derrame pleural, pacientes con trauma torácico penetrante que están intubados o con fracturas costales y ventilación con presión positiva así como hipoxia profunda e hipotensión y datos clínicos de compromiso pulmonar bilateral, también se debe considerar para aquellos pacientes con riesgo de neumotórax que van a ser transportados vía aérea. A menos que se sospeche de neumotórax a tensión, en la mayoría de los casos de pacientes con traumatismo torácico es apropiado esperar a tener radiografías de tórax, antero posterior y lateral, antes de proceder a la colocación de una sonda pleural.

56PATIÑO, JOSE FELIZ, guía para la práctica de toracentesis y de toracostomia cerrada (inserción de tubo de tórax) , disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/1-4.htm

Contraindicación absoluta es la necesidad urgente de toracotomía (no se debe perder el tiempo en una toracotomía). Las contraindicaciones relativas son: coagulo patía, bula pulmonar, adhesión pleural, pulmonar o torácica, infección en el sitio de la piel sobre el que se va a introducir el tubo.

Complicaciones

La mayoría de las complicaciones importantes asociadas a la inserción del tubo torácico incluyen el sangrado y el hemotórax debido a la perforación de la arteria intercostal, la perforación de vísceras (pulmón, corazón, diafragma u órganos intraabdominales), perforación de estructuras vasculares importantes (aorta, subclavia), neuralgia intercostal por el traumatismo de los paquetes neurovasculares, enfisema subcutáneo, edema por re expansión pulmonar, infección del sitio de drenaje y empiema. Puede haber problemas técnicos como el bloqueo intermitente del tubo por coágulos de sangre, pus, o detritos o, por una posición incorrecta del tubo, los cuales motivan un drenaje ineficaz.

¿Cuándo se debe retirar el tubo torácico?

Depende de la indicación que motivó la inserción del tubo torácico. Para un neumotórax, tiene que haber cesado el burbujeo y el pulmón debe estar totalmente expandido en la radiografía de tórax. Si la aspiración se hizo para evacuar un neumotórax, la mayoría de los médicos hacen una evaluación bajo agua para asegurarse que los pulmones siguen expandidos después de interrumpir la aspiración. La práctica difiere mucho entre los médicos con respecto a la duración de la observación luego de la cesación de la salida de aire y antes de retirar el tubo, o si se pinza o no el tubo antes de retirarlo, para descartar la persistencia de pérdida de aire. Según los datos disponibles, antes de proceder a la remoción del tubo la mayoría de los médicos solicita una radiografía de tórax 12 a 24 horas después de la última evidencia de escape de aire, para asegurarse que el pulmón continúa completamente expandido. Debido a que la opinión y la práctica están muy divididas sobre la necesidad de pinzar el drenaje antes de retirar el tubo, no se pueden hacer recomendaciones concluyentes al respecto.

Si la indicación fue para drenar cualquier tipo de líquido pleural, una vez que el volumen drenado es inferior a 200 ml/24 horas, el líquido es seroso, el pulmón se ha reexpedido en la radiografía de tórax y el estado clínico del paciente ha mejorado, se puede retirar el tubo torácico.Si la condición del paciente no mejora luego de la inserción del tubo, se recomienda consultar a un cirujano torácico o neumonólogo para hacer un manejo más definitivo, como el tratamiento fibrinolítico o la decorticación quirúrgica.

Técnica para retirar el tubo torácico

El problema más importante a la hora de retirar el tubo es el riesgo de neumotórax durante ese paso del procedimiento. Una vez más, la práctica difiere con respecto

al punto en el ciclo respiratorio en el cual el tubo es retirado; al final de la respiración o al final de la espiración. Hasta el momento no ha quedado establecido cuál de ellos es superior para prevenir el neumotórax. Durante la preparación para retirar el tubo, se puede necesitar dos personas para ayudar, una puede solicitar al paciente que respire espontáneamente y tirar del tubo mientras la otra puede ocluir rápidamente el sitio de inserción.

Se cortan las suturas de la piel con técnica estéril.

Tener preparadas suturas de nylon o de seda para el caso que se requieran suturas adicionales para cerrar el orificio.

Tener preparadas una gasa estéril envaselinada y gasa común.

Solicitar que el paciente respire espontáneamente para realizar una maniobra de Valsalva forzada o inhalar la capacidad total pulmonar luego de una exhalación profunda. Si el paciente está con ventilación mecánica, el tubo se retira al final de la espiración. Un operador puede tirar del tubo mientras el otro ocluye rápidamente el sitio con una gasa, hace suturas adicionales para cerrar el orificio y asegura el sitio con vendaje compresivo. A las 12 a 24 horas se recomienda hacer una radiografía de tórax de control. Esta radiografía debe ser inmediata si existe sospecha clínica de pérdida de aire residual o la producción de un nuevo neumotórax.

Es necesario tener precaución al retirar el tubo de un paciente con respiración mecánica. Es muy importante en pacientes que reciben oxígeno o que requieren presión positiva al final de espiración, enfermedad pulmonar crónica o cualquier otra razón de pérdida persistente de aire o neumotórax recurrente. En estos casos, la remoción del tubo debe estar supervisada por un médico altamente experimentado.

EPIPLON: El epiplón es conocido como el “policía del abdomen”, un agente protector que se mueve alrededor de la cavidad peritoneal hacia las áreas donde “se está fraguando el delito”, Una vez considerado como sólo una gran cantidad de grasa redundante cubriendo los intestinos, las actitudes de los cirujanos en relación con el epiplón han cambiado. Ha sido reconocido como un órgano por derecho propio, con muchas y diversas funciones, que van desde su habilidad para atenuar la diseminación de la sepsis en la peritonitis, hasta su actuación como una fuente de factores angiogénicos y hemostáticos involucrados en la reparación y curación tisular. El epiplón ha sido identificado como una fuente de células madre adultas, lo que puede tener perspectivas futuras en los campos de la ingeniería tisular y de la síntesis de injertos vasculares. Sus propiedades regenerativas han sido explotadas en virtualmente todos los campos de la cirugía, desde la reconstrucción de heridas complejas hasta la protección de anastomosis gastrointestinales.57

57 INTRAMED, el epiplón, Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=60860 consultado el 29 de mayo 2013

Hernia diafragmática58

Es una anomalía congénita en la cual hay una abertura anormal en el diafragma, el músculo que le ayuda a uno a respirar. Esta abertura permite que parte de los órganos abdominales (estómago, bazo, hígado e intestinos) se suban hasta la cavidad torácica cerca de los pulmones.

Causas:

Una hernia diafragmática es causada por una unión inapropiada de estructuras durante el desarrollo fetal. Como resultado, los órganos abdominales como el estómago, el intestino delgado, el bazo, parte del hígado y el riñón aparecen en la cavidad torácica. De esta manera, al tejido pulmonar del lado afectado no se le permite que se desarrolle completamente.

La hernia diafragmática congénita se observa en 1 de cada 2,200 a 5,000 nacimientos vivos y la mayoría de los casos afectan el lado izquierdo. El hecho de tener un padre o un hermano con esta afección incrementa ligeramente el riesgo de padecerla.

Síntomas:

La dificultad respiratoria grave casi siempre se presenta poco después de que el bebé nace, debido al movimiento ineficaz del diafragma y al apiñamiento del tejido pulmonar, lo cual causa atelectasia.

Otros síntomas abarcan:

Coloración azulada de la piel debido a la falta de oxígeno Respiración rápida (taquipnea) Frecuencia cardíaca rápida (taquicardia)

58 Medline plus, hernia diafragmatica, disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001135.htm consultado 29 de mayo 2013

13.BIBLIOGRAFIA

NANDA. (2009). NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros. 2009-2011 ed. Elsevier. p.1- 431.

BELLINGER, Mary, et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4 ed. España, S.L.: Elsevier. 871 p.

WAGNER, Cheryl, et al. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5 ed.España, S.L.: Elsevier. 937 p.

Formato de valoración individual por dominios del estado de salud .