If an employee answers “YES” to any of the following questions, they should be advised to go home, stay away from other people, contact their supervisor to discuss options for telework or leave, and contact their primary care provider or local health authority for further instructions A SCREENING IS CONDUCTED EACH TIME AN EMPLOYEE ENTERS THIS FACILITY Please answer “YES” or “NO” to each question: 1. Have you experienced any of the following symptoms in the past 48 hours?: - Fever or chills - Cough - Shortness of breath or difficulty breathing - Muscle or body aches - Headache - New loss of taste or smell - Sore throat - Congestion or runny nose - Nausea or vomiting - Diarrhea 2. Within the past 14 days, have you been in close physical contact (6 feet or closer for at least 15 minutes) with a person who is known to have a confirmed case of COVID-19 or with anyone who has any symptoms consistent with COVID-19? 3. Are you isolating or quarantining because you may have been exposed to a person with COVID-19 or are worried that you may be sick with COVID-19? 4. Are you currently waiting on the results of a COVID-19 test?
Transcript
If an employee answers “YES” to any of the following questions, they should be advised to
go home, stay away from other people, contact their supervisor to discuss options for
telework or leave, and contact their primary care provider or local health authority for further
instructions
A SCREENING IS CONDUCTED EACH TIME AN EMPLOYEE ENTERS THIS FACILITY
Please answer “YES” or “NO” to each question:
1. Have you experienced any of the following symptoms in the past 48 hours?:
- Fever or chills
- Cough
- Shortness of breath or difficulty breathing
- Muscle or body aches
- Headache
- New loss of taste or smell
- Sore throat
- Congestion or runny nose
- Nausea or vomiting
- Diarrhea
2. Within the past 14 days, have you been in close physical contact (6 feet or
closer for at least 15 minutes) with a person who is known to have a confirmed
case of COVID-19 or with anyone who has any symptoms consistent with
COVID-19?
3. Are you isolating or quarantining because you may have been exposed to a
person with COVID-19 or are worried that you may be sick with COVID-19?
4. Are you currently waiting on the results of a COVID-19 test?
A SCREENING IS CONDUCTED EACH TIME AN EMPLOYEE ENTERS THIS FACILITYIf an employee answers “YES” to any of the following questions, they should be advised to go home, stay away from other people, contact their
supervisor to discuss options for telework or leave, and contact their primary care provider or local health authority for further instructions
DATE TIME NAMEHave you experienced
symptoms of COVID‐19 in the past 48 hours?*
In the past 14 days, have you had contact with anyone
confirmed to have COVID‐19 or who has symptoms of COVID‐
19?
Are you isolating or quarantining because you may have been exposed or are you worried you may be sick with
COVID‐19?
Are you currently waiting on the results of a COVID‐
19 test?
YES / NO YES / NO YES / NO YES / NO
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* Symptoms of COVID‐19 include: fever or chills, cough, shortness of breath or difficulty breathing, muscle or body aches, headache, new loss of taste or smell, sore throat, congestion or runny nose, nausea or vomiting, diarrhea
Si el empleado responde “si” a cualquiera de estas preguntas, es recomendable que se vayan a casa, que estén alejados de otras personas, que contacte a su supervisor para discutir sus
opciones para trabajar a distancia o para obtener tiempo libre, y que notifique a su proveedor de salud o a las autoridades locales de salud para recibir más instrucciones.
ESTE CUESTIONARIO SE DEBE REALIZAR CON CADA EMPLEADO QUE ENTRE A ESTE ESTABLECIMIENTO
Por favor responda “SI” o “NO” a cada una de estas preguntas: 1. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en las últimas 48 horas?:
Fiebre o escalofríos Tos Dificultad para respirar (sentir que le falta el aire) Dolores musculares y corporales Dolor de cabeza Pérdida reciente del olfato o el gusto Dolor de garganta Congestión o moqueo Náuseas o vómitos Diarrea
2. ¿Ha tenido contacto físico cercano (a 6 pies o menos por más de 15 minutos)con alguien que haya sido diagnosticado o tenga síntomas de COVID-19 en losúltimos 14 días?
3. ¿He estado en aislamiento o en cuarentena porque fue expuesto a COVID-19?¿Está preocupado porque cree estar enfermo de COVID-19?
4. ¿Está esperando resultados de una prueba de COVID-19?
Si el empleado responde “si” a cualquiera de estas preguntas, es recomendable que se vayan a casa, que estén alejados de otras personas, que contacte a su supervisor para discutir sus opciones para trabajar a distancia o para obtener tiempo libre, y que notifique a su proveedor de salud o a las autoridades
locales de salud para recibir más instrucciones.
FECHA HORA NOMBRE¿Ha tenido síntomas de
COVID‐19 en las últimas 48 horas?*
¿Ha tenido contacto con alguien que haya sido
diagnosticado o que tenga síntomas de COVID‐19 en los
últimos 14 días?
¿He estado en aislamiento o en cuarentena porque fue
expuesto a COVID‐19? ¿Está preocupado porque cree estar
enfermo de COVID‐19?
¿Está esperando resultados de una prueba de COVID‐
19?
SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO
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* Síntomas de COVID‐19 incluyen: Fiebre o escalofríos, tos, dificultad para respirar (sentir que le falta el aire), dolores musculares y corporales, dolor de cabeza, pérdida reciente del olfato o del gusto, dolor de garganta, congestión o moqueo, náuseas o vómitos, diarrea
ESTE CUESTIONARIO SE DEBE REALIZAR CON CADA EMPLEADO QUE ENTRE A ESTE ESTABLECIMIENTO
If a visitor answers “YES” to any of the following questions, they should be advised to go
home, stay away from other people, and contact their primary care provider or local health
authority for further instructions.
A SCREENING IS CONDUCTED EACH TIME A VISITOR ENTERS THIS FACILITY
Please answer “YES” or “NO” to each question:
1. Have you experienced any of the following symptoms in the past 48 hours?:
- Fever or chills
- Cough
- Shortness of breath or difficulty breathing
- Muscle or body aches
- Headache
- New loss of taste or smell
- Sore throat
- Congestion or runny nose
- Nausea or vomiting
- Diarrhea
2. Within the past 14 days, have you been in close physical contact (6 feet or
closer for at least 15 minutes) with a person who is known to have a confirmed
case of COVID-19 or with anyone who has any symptoms consistent with
COVID-19?
3. Are you isolating or quarantining because you may have been exposed to a
person with COVID-19 or are worried that you may be sick with COVID-19?
4. Are you currently waiting on the results of a COVID-19 test?
If a visitor answers “YES” to any of the following questions, they should be advised to go home, stay away from other people, and contact their primary care provider or local health authority for further instructions.
DATE TIME NAMEHave you experienced
symptoms of COVID‐19 in the past 48 hours?*
In the past 14 days, have you had contact with anyone
confirmed to have COVID‐19 or who has symptoms of COVID‐
19?
Are you isolating or quarantining because you may have been exposed or are you worried you may be sick with
COVID‐19?
Are you currently waiting on the results of a COVID‐
19 test?
YES / NO YES / NO YES / NO YES / NO
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YES / NO YES / NO YES / NO YES / NO
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* Symptoms of COVID‐19 include: fever or chills, cough, shortness of breath or difficulty breathing, muscle or body aches, headache, new loss of taste or smell, sore throat, congestion or runny nose, nausea or vomiting, diarrhea
A SCREENING IS CONDUCTED EACH TIME A VISITOR ENTERS THIS FACILITY
Si el visitante responde “si” a cualquiera de estas preguntas, es recomendable que se vayan a casa, que estén alejados de otras personas y que notifique a su proveedor de salud o a las
autoridades locales de salud para recibir más instrucciones.
ESTE CUESTIONARIO SE DEBE REALIZAR CON CADA VISITANTE QUE ENTRE A ESTE ESTABLECIMIENTO
Por favor responda “SI” o “NO” a cada una de estas preguntas: 1. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en las últimas 48 horas?:
Fiebre o escalofríos Tos Dificultad para respirar (sentir que le falta el aire) Dolores musculares y corporales Dolor de cabeza Pérdida reciente del olfato o el gusto Dolor de garganta Congestión o moqueo Náuseas o vómitos Diarrea
2. ¿Ha tenido contacto físico cercano (a 6 pies o menos por más de 15 minutos)con alguien que haya sido diagnosticado o tenga síntomas de COVID-19 en losúltimos 14 días?
3. ¿He estado en aislamiento o en cuarentena porque fue expuesto a COVID-19?¿Está preocupado porque cree estar enfermo de COVID-19?
4. ¿Está esperando resultados de una prueba de COVID-19?
Si el visitante responde “si” a cualquiera de estas preguntas, es recomendable que se vayan a casa, que estén alejados de otras personas y que notifique a su proveedor de salud o a las autoridades locales de salud para recibir más instrucciones
FECHA HORA NOMBRE¿Ha tenido síntomas de
COVID‐19 en las últimas 48 horas?*
¿Ha tenido contacto con alguien que haya sido
diagnosticado o que tenga síntomas de COVID‐19 en los
últimos 14 días?
¿He estado en aislamiento o en cuarentena porque fue
expuesto a COVID‐19? ¿Está preocupado porque cree estar
enfermo de COVID‐19?
¿Está esperando resultados de una prueba de COVID‐
19?
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* Síntomas de COVID‐19 incluyen: Fiebre o escalofríos, tos, dificultad para respirar (sentir que le falta el aire), dolores musculares y corporales, dolor de cabeza, pérdida reciente del olfato o del gusto, dolor de garganta, congestión o moqueo, náuseas o vómitos, diarrea
ESTE CUESTIONARIO SE DEBE REALIZAR CON CADA VISITANTE QUE ENTRE A ESTE ESTABLECIMIENTO
