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CIRCUIT COURT FOR , MARYLAND TRIBUNAL DE CIRCUITO DE , MARYLAND
City/County Ciudad/Condado
Located at Case No. Ubicado en N.º de caso
Court Address Dirección del tribunal
vs. Plaintiff contra Defendant Demandante Demandado
Street Address Street Address Dirección Dirección
City, State, Zip Telephone City, State, Zip Telephone Ciudad, estado, código postal Teléfono Ciudad, estado, código postal Teléfono
FINANCIAL STATEMENT OF ESTADOS FINANCIEROS DE ______________________
Name Nombre
(General) (General)
(Md Rule 9-203(a)) (Regla de Maryland 9-203(a))
ChildrenHijos
Age Edad
Please enter values with 2 decimal points (e.g. 1.00) and no commas Ingrese valores con dos puntos decimales (p. ej., 1.00) y sin comas
This form contains Restricted Information.Este formulario contiene información restringida.
Children
MDEC counties only: You must file a Notice Regarding Restricted Information Pursuant to Rule 20-201.1 (form MDJ-008) with this submission.
Solo para los condados de los tribunales electrónicos de Maryland (MDEC): deberá incluir un Aviso sobre información restringida en virtud de la Regla 20-201.1 (formulario MDJ-008) cuando haga esta presentación.
FISTACC-DR-031BLS (Rev. 12/2020) (TR 02/2021)
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MONTHLY EXPENSES GASTOS MENSUALES
ITEM CONCEPTO
SELF PROPIO
CHILDREN DE LOS HIJOS
TOTAL TOTAL
A. PRIMARY RESIDENCEA. RESIDENCIA PRINCIPAL
Mortgage Hipoteca
Insurance (homeowners) Seguro (propietarios de vivienda)
Rent/Ground Rent Alquiler/alquiler anual del terreno
Taxes Impuestos
Gas & Electric Gas y electricidad
Electric Only Solo electricidad
Heat (oil) Calefacción (combustible)
Telephone Teléfono
Trash Removal Recolección de basura
Water Bill Agua
Cell Phone/Pager Teléfono celular/localizador (buscapersonas)
Repairs Reparaciones Lawn & Yard Care (snow removal) Mantenimiento de césped y jardín (remoción de nieve)
Replacement Furnishings/Appliances Reemplazo de muebles y electrodomésticos Condominium Fee (not included elsewhere) Cuota de condominio (no se incluye en otro concepto)
Painting/Wallpapering Pintura/empapelado
FISTACC-DR-031BLS (Rev. 12/2020) (TR 02/2021)
Case No. N.º de caso
Case No. N.º de caso
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Carpet Cleaning Limpieza de alfombras
Domestic Assistance/Housekeeper Servicio doméstico/empleada doméstica
Pool Piscina
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
B. SECONDARY RESIDENCEB. RESIDENCIA SECUNDARIA(i.e. Summer Home/Rental)(p. ej., casa de verano/alquiler)
Mortgage Hipoteca
Insurance (homeowners) Seguro (propietarios de vivienda)
Rent/Ground Rent Alquiler/alquiler anual del terreno
Taxes Impuestos
Gas & Electric Gas y electricidad
Electric Only Solo electricidad
Heat (oil) Calefacción (combustible)
Telephone Teléfono
Trash Removal Recolección de basura
Water Bill Agua
Cell Phone/Pager Teléfono celular/localizador (buscapersonas)
Repairs Reparaciones
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Case No. N.º de caso
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Lawn & Yard Care (snow removal) Mantenimiento de césped y jardín (remoción de nieve)
Replacement Furnishings/Appliances Reemplazo de muebles y electrodomésticos Condominium Fee (not included elsewhere) Cuota de condominio (no se incluye en otro concepto)
Painting/Wallpapering Pintura/empapelado
Carpet Cleaning Limpieza de alfombras
Domestic Assistance/Housekeeper Servicio doméstico/empleada doméstica
Pool Piscina
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
C. OTHER HOUSEHOLD NECESSITIESC. OTRAS NECESIDADES DEL HOGAR
Food Alimentos
Drug Store Items Artículos de farmacia
Household Supplies Enseres del hogar
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
D. MEDICAL/DENTALD. GASTOS MÉDICOS Y DENTALES
Health Insurance Seguro médico
Therapist/Counselor Terapeuta/Psicoterapeuta
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Case No. N.º de caso
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Extraordinary Medical Gastos médicos extraordinarios
Dental/Orthodontia Gastos dentales/ortodoncia
Ophthalmologist/Glasses Oftalmólogo/anteojos
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
E. SCHOOL EXPENSESE. GASTOS ESCOLARES
Tuition/Books Matrícula y libros
School lunch Almuerzo escolar
Extracurricular activities Actividades extracurriculares
Clothing/Uniforms Vestimenta y uniformes
Room & Board Alojamiento y pensión
Daycare/Nursery School Guardería o preescolar
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
F. RECREATION & ENTERTAINMENTF. RECREACIÓN Y ENTRETENIMIENTO
Vacations Vacaciones
Videos/Theater Cine y teatro
Dining Out Comidas en restaurantes
Cable TV/Internet Televisión por cable e Internet
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Case No. N.º de caso
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Allowance Mesada
Camp Campamentos
Memberships Membresías
Dance/Music Lessons etc. Clases de música, danza, etc.
Horseback Riding Equitación
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
G. TRANSPORTATION EXPENSEG. GASTOS DE TRANSPORTE
Automobile Payment Pago del auto
Automobile Repairs Reparaciones del auto
Maintenance/Tags/Tires/etc. Mantenimiento, placa vehicular, neumáticos, etc.
Oil/Gas Combustible
Automobile Insurance Seguro del auto
Parking Fees Costos de estacionamiento
Bus/Taxi Autobús o taxi
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
H. GIFTSH. REGALOS
Holiday Gifts Regalos de Navidad
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Case No. N.º de caso
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Birthdays Cumpleaños
Gifts to Others Regalos a terceros
Charities Organizaciones benéficas
SUB TOTAL SUBTOTAL
I. CLOTHINGI. VESTIMENTA
Purchasing Compra
Laundry Lavandería
Alterations/Dry Cleaning Modificaciones de ropa/lavado en seco
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
J. INCIDENTALSJ. GASTOS INCIDENTALES
Books & Magazines Libros y revistas
Newspapers Periódicos
Stamps/Stationery Estampillas y papelería para correspondencia
Banking Expense Gastos bancarios
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
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Case No. N.º de caso
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K. MISCELLANEOUS/OTHERK. VARIOS/OTROSAlimony/Child Support (from a previous Order) Pensión alimenticia o manutención de menores (de una orden anterior)
Religious Contributions Contribuciones religiosos
Hairdresser/Haircuts Peluquería
Manicure/Pedicure Manicura o pedicura
Pets/Boarding Mascotas y albergue de mascotas
Life Insurance Seguro de vida
Other: Otro:
SUB TOTAL SUBTOTAL
TOTAL MONTHLY EXPENSES: TOTAL DE GASTOS MENSUALES:
Number of Dependent Children, including children who have not attained the age of 19 years, are not married or self-supporting, and are enrolled in secondary school: Número de hijos dependientes, incluidos los hijos menores de 19 años, solteros y que no son económicamente independientes, inscritos en la escuela secundaria:
INCOME STATEMENT DECLARACIÓN DE INGRESOS
GROSS MONTHLY WAGES: SUELDO BRUTO MENSUAL:
Deductions: Deducciones:
Federal Federales
State Estatales
Medicare Medicare
F.I.C.A.Ley de Contribución al Seguro Social (FICA)
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Case No. N.º de caso
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Retirement Jubilación
Total Deductions: Total de deducciones:
NET INCOME FROM WAGES: SUELDO NETO: OTHER GROSS INCOME: OTROS INGRESOS BRUTOS: (alimony, part-time job, rentals etc.) (pensión alimenticia, trabajo a tiempo parcial, alquileres, etc.)
Deductions: Deducciones: a. b. c.
Total deductions from Other income: Total de deducciones de otros ingresos:
NET OTHER INCOME OTROS INGRESOS NETOS
TOTAL MONTHLY INCOME TOTAL DE INGRESOS MENSUALES
ASSETS & LIABILITIES ACTIVOS Y PASIVOS
ASSETS: ACTIVOS:
Real Estate Bines raíces
Furniture (in the marital house) Muebles (en el hogar conyugal)
Bank Accounts/Savings Cuentas bancarias/ahorros
U.S. Bonds Bonos de los Estados Unidos
Stocks/Investments Acciones e inversiones
Personal Property Bienes personales
Jewelry Joyas
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Case No. N.º de caso
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Automobiles Automóviles
Boats Embarcaciones
Other: Otro:
TOTAL ASSETS: TOTAL DE ACTIVOS:
LIABILITIES: PASIVOS:
Mortgage Hipoteca
Automobiles Automóviles
Notes payable to relatives Pagarés a nombre de familiares
Bank Loans Préstamos bancarios
Accrued Taxes Impuestos por pagar
Balance of Credit Card Accounts Saldo de cuentas de tarjetas de crédito
a.
b.
c.
Other: Otro:
TOTAL LIABILITIES TOTAL DE PASIVOS
TOTAL NET WORTH: PATRIMONIO NETO TOTAL:
SUMMARY: RESUMEN:
TOTAL INCOME: TOTAL DE INGRESOS:
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Case No. N.º de caso
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TOTAL EXPENSES: TOTAL DE GASTOS:
EXCESS OR DEFICIT: EXCEDENTE O DÉFICIT:
I solemnly affirm under the penalties of perjury that the contents of this document, Monthly Expense List, and Assets and Liabilities Statement are true to the best of my knowledge, information, and belief.
Declaro, bajo pena de perjurio, que el contenido de este documento, la lista de gastos mensuales y la declaración de activos y pasivos son verídicos a mi leal saber, entender y creencia.
Date Signature Fecha Firma
CC-DR-031BLS (Rev. 12/2020) (TR 02/2021)FISTA
Case No. N.º de caso