Estudos Feministas, Florianópolis, 15(2): 240, maio-agosto/2007 309 Las políticas de salud reproductiva as políticas de salud reproductiva as políticas de salud reproductiva as políticas de salud reproductiva as políticas de salud reproductiva en el P en el P en el P en el P en el Perú: reformas sociales y erú: reformas sociales y erú: reformas sociales y erú: reformas sociales y erú: reformas sociales y derechos ciudadanos derechos ciudadanos derechos ciudadanos derechos ciudadanos derechos ciudadanos * Resumen esumen esumen esumen esumen: El artículo analiza el caso del proceso de elaboración de políticas de salud reproductiva en el Perú, en el contexto de las reformas de las políticas sociales implementadas durante los últimos 15 años. Las reformas en el sector de la salud sólo han reparado en forma parcial el acceso desigual de las mujeres a la planificación familiar, a los derechos reproductivos y a la atención materna. Las fuentes principales de desigualdad están relacionadas con la naturaleza segmentada del sistema de la atención de la salud que ocasiona, entre otros temas, que la mayoría de las mujeres sin seguro provenientes de las clases populares dependan de qué y cómo sean provistos los servicios públicos de la atención médica. Por otra parte, el continuo papel de sectores conservadores en los debates sobre políticas de salud reproductiva sigue teniendo un impacto sobre los servicios públicamente disponibles de planificación familiar. Palabras clave alabras clave alabras clave alabras clave alabras clave: salud reproductiva; reformas sociales; políticas públicas; Peru. Copyright 2007 by Revista Estudos Feministas. * Una version modificada de este articulo fue publicado en inglés: ROUSSEAU, Stéphanie. “The Politics of Reproductive Health in Peru. Gender and Social Policy in the Global South.” Social Politics. International Studies in Gender, State and Society, v. 14, n. 1, 2007. p. 93-125. Stéphanie Rousseau Universidad Laval, Québec, Canadá Este artículo pretende avanzar hacia la comprensión de las principales variables que explican la formación de nuevos sistemas de políticas sociales en América latina, desde una perspectiva de género. Más específicamente, este estudio se refiere al caso del proceso de elaboración de políticas de salud reproductiva en el Perú, en el contexto de las reformas de las políticas sociales implementadas tanto en este país como en otros países de Latinoamérica durante los últimos 15 años. Tanto las políticas de lucha contra la pobreza como distintos puntos de vista sobre el género, entran en el proceso de elaboración de políticas de salud reproductiva en la región, bajo la influencia de diversas fuerzas internacionales. Sin embargo, las reformas en el sector de la salud sólo han reparado en forma parcial el acceso desigual de las mujeres a la planificación familiar, a los derechos reproductivos y a la atención materna. Las fuentes principales de desigualdad están relacionadas con la
LLLLLas políticas de salud reproductivaas políticas de salud reproductivaas políticas de salud reproductivaas políticas de salud reproductivaas políticas de salud reproductivaen el Pen el Pen el Pen el Pen el Perú: reformas sociales yerú: reformas sociales yerú: reformas sociales yerú: reformas sociales yerú: reformas sociales y
RRRRResumenesumenesumenesumenesumen: El artículo analiza el caso del proceso de elaboración de políticas de saludreproductiva en el Perú, en el contexto de las reformas de las políticas sociales implementadasdurante los últimos 15 años. Las reformas en el sector de la salud sólo han reparado en formaparcial el acceso desigual de las mujeres a la planificación familiar, a los derechos reproductivosy a la atención materna. Las fuentes principales de desigualdad están relacionadas con lanaturaleza segmentada del sistema de la atención de la salud que ocasiona, entre otros temas,que la mayoría de las mujeres sin seguro provenientes de las clases populares dependan dequé y cómo sean provistos los servicios públicos de la atención médica. Por otra parte, el continuopapel de sectores conservadores en los debates sobre políticas de salud reproductiva sigueteniendo un impacto sobre los servicios públicamente disponibles de planificación familiar.PPPPPalabras clavealabras clavealabras clavealabras clavealabras clave: salud reproductiva; reformas sociales; políticas públicas; Peru.
Copyright 2007 by RevistaEstudos Feministas.* Una version modificada de estearticulo fue publicado en inglés:ROUSSEAU, Stéphanie. “The Politicsof Reproductive Health in Peru.Gender and Social Policy in theGlobal South.” Social Politics.International Studies in Gender,State and Society, v. 14, n. 1, 2007.p. 93-125.
Este artículo pretende avanzar hacia la comprensiónde las principales variables que explican la formación denuevos sistemas de políticas sociales en América latina,desde una perspectiva de género. Más específicamente,este estudio se refiere al caso del proceso de elaboraciónde políticas de salud reproductiva en el Perú, en el contextode las reformas de las políticas sociales implementadastanto en este país como en otros países de Latinoaméricadurante los últimos 15 años.
Tanto las políticas de lucha contra la pobreza comodistintos puntos de vista sobre el género, entran en elproceso de elaboración de políticas de salud reproductivaen la región, bajo la influencia de diversas fuerzasinternacionales. Sin embargo, las reformas en el sector dela salud sólo han reparado en forma parcial el accesodesigual de las mujeres a la planificación familiar, a losderechos reproductivos y a la atención materna. Las fuentesprincipales de desigualdad están relacionadas con la
naturaleza segmentada del sistema de la atención de lasalud que ocasiona, entre otros temas, que la mayoría delas mujeres sin seguro provenientes de las clases bajasdependan de qué y cómo sean provistos los serviciospúblicos de la atención médica. Por otra parte, el continuopapel de sectores conservadores en los debates sobrepolíticas de salud reproductiva sigue teniendo un impactosobre los servicios públicamente disponibles deplanificación familiar.
1 Género1 Género1 Género1 Género1 Género, salud y pobreza: situando el, salud y pobreza: situando el, salud y pobreza: situando el, salud y pobreza: situando el, salud y pobreza: situando elcampo de la salud reproductivacampo de la salud reproductivacampo de la salud reproductivacampo de la salud reproductivacampo de la salud reproductiva
Una mirada cercana a los procesos de reforma delas políticas sociales en Latinoamérica desde la mitad delos años noventa, nos indica que existe un nuevo enfoquesobre las mujeres como “clientela” de las políticas sociales.Las transiciones hacia regímenes democráticos en losochenta han significado entre otras cosas, que la mayoríade las mujeres analfabetas que no gozaban previamentede derechos políticos, fueran formalmente incluidas en elsistema político, con una mayor presión hacia el Estadopara dar respuesta a las demandas de las mujeres. Existeotro importante ímpetu detrás de la evolución del enfoquepolítico de las agencias internacionales. Por un lado,algunas agencias de población han pasado de laorientación neo-maltusiana a la adopción del enfoquecorrespondiente a la Conferencia Internacional sobrePoblación y Desarrollo (CIPD), sostenida en El Cairo en 1994,basada en las nociones de salud reproductiva y equidadde género.1 Por otro lado, las instituciones financierasinternacionales y los donantes han promocionado, desdelos comienzos de los noventa, políticas sociales comocomponente central de las estrategias de desarrollo bajoel lema del capital humano. Esa orientación, dentro de lacual las mujeres son consideradas como particularmentevulnerables a la pobreza, viene luego de una década deajustes macroeconómicos y de disciplina fiscal que enrealidad habían eliminado muchos programas sociales.2
No obstante, estas apuestas recientes debíanajustarse a los contextos de políticas sociales existentes enla región. El tipo dominante de régimen de bienestar enLatinoamérica durante buena parte del siglo XX, ha sidodescrito como “conservador-informal”.3 Usando la tipologíaclásica de Esping-Andersen del Estado de Bienestar yadaptándola al contexto de los países del Sur, Gough yWood argumentan que los regímenes de bienestar deAmérica Latina han sido caracterizados tradicionalmentepor un sistema de seguridad social asignado a un pequeño
1 A grosso modo, la noción de“salud reproductiva”, tal como seadoptó en El Cairo “entraña lacapacidad de disfrutar de unavida sexual satisfactoria y sinriesgos y de procrear, y la libertadpara decidir hacerlo o no hacer-lo, cuándo y con qué frecuencia.Esta última condición llevaimplícito el derecho del hombrey la mujer a obtener informacióny de planificación de la familiade su elección, así como a otrosmétodos para la regulación dela fecundidad que no esténlegalmente prohibidos, y elacceso a métodos seguros, efica-ces, asequibles y aceptables, elderecho a recibir serviciosadecuados de atención de lasalud que permitan los embara-zos y los partos sin riesgos y den alas parejas las máximasposibilidades de tener hijossanos”. Programa de AcciónCIPD, parágrafo 7.2, 1994.2 Para una revisión sobre loscambios de paradigmas depolíticas, ver entre otros HillarySTANDING, 2002; Kurt WEYLAND,2004; Bob DEACON, 2005.3 Ian GOUGH y Geoff WOOD,2004.
sector de la fuerza de trabajo – los trabajadoressindicalizados del sector formal – donde el rol del Estadoen la provisión social era subsidiaria y en el cual la familiatenía el rol central en la producción de bienestar.4 Además,el régimen fue mejor descrito como informal-conservadordado que la mayoría de la población fue excluida delsistema de seguridad social por su posición en el mercadode trabajo.
Dentro de las reformas iniciadas en el sector socialen la década de los noventa, los sistemas de bienestar enAmérica Latina están siendo rediseñados de acuerdo a loque Gough y Wood denominan como “regimenes liberales-informales”: la privatización total o parcial del financia-miento y la provisión de servicios en los esquemas deseguridad social; la concentración de recursos estatalesen el financiamiento y a menudo, la provisión de serviciospara los pobres, con una lógica que privilegia el subsidiode los servicios esenciales basados en el análisis del costo-beneficio y en nuevos mecanismos de selección para llegara sectores sociales focalizados. El rol del mercado en laprovisión de bienestar es incrementado por las reformas,mientras que los beneficios sociales son extendidos a lascategorías de la población previamente desprovistas detodo tipo de derechos al bienestar. Sin embargo, debido alos limites de los nuevos esquemas públicos, la producciónde bienestar social continua siendo informal – tantocuantitativa como cualitativamente – en una proporciónsignificativa.5
El paradigma central de la “reducción de lapobreza” o “alivio de la pobreza”, que guía a los reformistasde varios países latinoamericanos, incluido Perú, fueintroducido por el Banco Mundial a fines de los ochenta.Mientras que esta perspectiva busca llenar la brechadejada por una historia de pobre intervención estatal paraatender las necesidades de la mayoría de la población,los principios y los mecanismos por los cuales el gasto sociales re-orientado hacia los sectores pobres implican unrefuerzo de la segmentación en la provisión de serviciossociales, como así también una lógica de focalización sobreun conjunto limitado de necesidades básicas, como seseñaló anteriormente.
La salud reproductiva es parte de los objetivosconsagrados en las reformas sectoriales de la últimadécada. Este campo es central para comprender laelaboración de políticas sociales desde una perspectivade género. Vincula dimensiones clave del control que unapersona puede ejercer sobre su propio cuerpo, los“derechos sobre el cuerpo”, relacionados con la autonomíapersonal, los cuales comprenden la capacidad de las
4 Gosta ESPING-ANDERSEN, 1990;GOUGH y WOOD, 2004.
5 Para un análisis más detalladode las reformas del sector socialen América Latina, ver entre otros:Evelyne HUBER, 1996; MariaAmparo CRUZ-SACO y CarmeloMESA-LAGO, 1998; MerileeGRINDLE, 2002; Raul MADRID,2003; Robert KAUFMAN y JoanNELSON, 2004; WEYLAND, 2004.
mujeres para elegir si y cuándo ellas quieren tener hijos, ola libertad de ejercer elecciones reproductivas. Tambiéndefine los mecanismos por los cuales las mujeres puedentener acceso a servicios de salud de calidad. La saludreproductiva tiene en consecuencia, una dimensión dualen los derechos de ciudadanía de la mujer: un componentede derechos civiles que define la libertad individual de lamujer en cuestiones reproductivas, y un componente dederechos sociales a través de la demanda de provisión osubsidios para acceder a varios tipos de servicios de saludreproductiva. Si bien la noción de autonomía corporal y elrol del Estado para facilitarlo, son olvidados a menudo enlos análisis del sistema de bienestar, éste es un tema crucialpara la ciudadanía de las mujeres, como bien loidentificaron O’Connor, Orloff y Shaver, y Mazur.6 Tanto laprovisión pública como la regulación del Estado en estecampo, son consecuentemente relevantes paracomprender el impacto de las políticas sociales en lasrelaciones de género.
2 P2 P2 P2 P2 Pobreza y salud en Pobreza y salud en Pobreza y salud en Pobreza y salud en Pobreza y salud en Perúerúerúerúerú
Perú está entre los países más pobres de Américadel Sur. Con grandes disparidades étnicas y regionales entérminos de acceso al trabajo formal, atención de la salud,educación e instalaciones básicas, la pobreza continúasiendo un problema de envergadura, aun cuando se hahecho un relativo progreso en la reducción de formasextremas de pobreza. En 2001, el 54.3% de la poblaciónera considerado pobre en Perú, con un 24% consideradoextremadamente pobre, mientras que en 2004, el 51.6%fue considerado pobre y el 19.2% fue consideradoextremadamente pobre.7 El trabajo informal es la mayorfuente generadora de ingresos: 52.7% de la población deLima trabajaba en el sector informal en 1991, mientras queen el año 2000 esta proporción había aumentado al 59.2%,rondando el 67% de todas las mujeres y el 53% de todoslos hombres económicamente activos que habitaban enLima Metropolitana.8
2.1 El sistema de salud2.1 El sistema de salud2.1 El sistema de salud2.1 El sistema de salud2.1 El sistema de salud
Como en la mayoría de los países vecinos, el sistemade salud peruano ha sido históricamente segmentado, condiferentes sistemas creados para atender a diferentessectores de la población de acuerdo a su posición en elmercado de trabajo. Esta segmentación resultó de lacreación acumulativa de diferentes instituciones de saludmás bien que como el resultado del diseño de un procesocoherente del sistema de salud.9 Hasta aquí, ninguna9 Juan ARROYO, 2002, p. 29.
8 OIT, 2001.
7 ENAHO, 2001-2004.
6 Julia O’CONNOR, Ann ORLOFF, ySheila SHAVER, 1999; Amy MAZUR,2002.
administración de gobierno ha sido capaz o ha deseadoterminar con esta segmentación.
Existen las siguientes categorías de beneficiarios yentidades médicas: los empleados estatales y un númerode trabajadores del sistema formal están afiliados a unsistema de salud de seguridad social, ahora llamadoEsSalud (Seguro Social de Salud), financiado porempleadores y empleados y bajo la autoridad del Ministeriode Trabajo. También existe ahora para este sector la opciónde contribuir a un seguro privado de salud. La SeguridadSocial de la Salud cubre aproximadamente el 20% de lapoblación. Menos del 2%, el grupo de ingresos altos, tieneun plan de seguro privado, mientras que el 1.3% estácubierto por los Seguros de Salud Militar o Policial que tienensus propias instalaciones médicas.10 El resto de la población,aproximadamente el 75% recibe atención médica delsistema público de salud bajo la responsabilidad delMinisterio de Salud (MINSA).
Esta segmentación genera un alto nivel de desgastey desperdicio del personal y de las instalaciones médicas.En primer lugar, hay una duplicación de servicios ofrecidapor EsSalud y MINSA en muchas ciudades, mientras que nohay suficientes hospitales o clínicas para atender a lapoblación rural. Además, la autonomía de cada sistema,carece de estándares nacionales en servicios médicos ylos débiles sistemas de administración han generado unasituación caótica por la cual, aún en 2000, entre el 22 y el25% de los asegurados por EsSalud, por una aseguradoraprivada o por una combinación de ambos, usaban dehecho los establecimientos del MINSA. Además, cuando seobservan los flujos financieros del sector salud, se revelaque mientras que el MINSA atiende técnicamente el 75%de la población, su participación en el financiamiento totalde salud de Perú fue del 24% en 2000. La mayor parte delfinanciamiento de la atención de salud correspondió agasto de hogares, con 37,3% del financiamiento total.11
2.2 R2.2 R2.2 R2.2 R2.2 Reformas en el sector saludeformas en el sector saludeformas en el sector saludeformas en el sector saludeformas en el sector salud
Las ineficiencias del sistema fueron reveladasabiertamente a principios de los noventa, cuando el gastopúblico en el sistema de salud MINSA fuera el más afectadopor la “década perdida” de los ochenta. El presupuestode salud del MINSA representaba en 1990 el 15% delutilizado en 1980.12 La combinación de extrema crisiseconómica con caos político y social había conducido alEstado peruano al borde del completo colapso al final delos ochenta. Cuando Alberto Fujimori fue elegido presidenteen 1990, el sistema público de salud del país estaba en unestado de “colapso funcional”, como lo denominara un
entrevistado.13 Las reformas macro-económicas de “primerageneración” implementadas al inicio del mandato deFujimori, implicaron ajustes estructurales, estabilizacióneconómica y liberalización, y significaron una reducciónde la intervención estatal en la economía, un aumento enel desempleo y un incremento de las desigualdadessociales. Una segunda ola de reformas, las reformas de“segunda-generación” en seguridad social y salud,comenzaron a ser implementadas en la segunda mitad dela década del ’90, para continuar la agenda deliberalización y privatización y para transformar el rol estatalen la provisión de bienes sociales y así fomentar una mayorequidad social. Desde los ’90 se han llevado a cabodiferentes iniciativas de la reforma sin existir un plan deacompañamiento que modifique la estructura del sistemade salud.
En 1993, una privatización parcial del sistema deseguridad social no modificó el carácter segmentado delsistema de bienestar, pero contribuyó substancialmente algiro hacia un sistema liberal-informal. La creación de unsistema dual público-estatal de pensiones en seguridadsocial, fue modificado en los años siguientes y favorecieronampliamente la opción del esquema de pensión privadadonde las contribuciones del Estado y de los empleadoresfueron eliminadas. En el sector salud del sistema deseguridad social, los proveedores de atención médicaprivada empezaron a competir en 1997 con el sistema deseguridad social estatal ofreciendo servicios de salud enlos niveles de atención primaria y secundaria.14
Además de las iniciativas en el sistema de seguridadsocial, la mayoría de las otras descriptas abajo perseguíanreestablecer las bases del sistema público de atenciónmédica bajo el MINSA. Las primeras decisiones adoptadaspor el gobierno de Fujimori relativas al sector público de lasalud fueron marcadas por la focalización de fondosestatales en programas para los sectores pobres de lapoblación. Entre 1992 y 1996, el porcentaje de instalacionesmédicas públicas aumentó al 56%, correspondiendo lamayoría a infraestructura de primer y segundo nivel (puestosde salud y clínicas) en áreas rurales. El Programa “Saludbásica para todos” creado en 1994, también respondía alproblema igualmente crucial de la carencia de personalmédico en las áreas rurales pobres, proveyendo incentivoseconómicos al personal médico para trabajar en puestospúblicos rurales de salud. En 1998, el 89% de todos losestablecimientos públicos de salud de nivel primario fueroncubiertos por el programa.
Las medidas de reforma apuntadas hacia elmejoramiento de la “oferta” de la provisión de salud pública,
14 EWIG, 2004, p. 239.
13 Victo Zamorra, ex-Director de laOficina Regional del Ministerio deSalud del Distrito San Martín y ex-Consejero en temas sociales enla Oficina de Lima de DFID(Cooperación Británica).Entrevista con la autora, Lima, 2de junio de 2004.
fueron seguidas por otros mecanismos destinados aincrementar “la demanda”. En Perú, al igual que en muchospaíses vecinos, la perspectiva de la reducción de lapobreza en el sector de la salud condujo al diseño deesquemas de aseguramiento en salud pública para gruposfocalizados. Estos programas de seguro subsidiado cubrenun número limitado de componentes de servicios deatención médica, a menudo denominados “paquetesbásicos de salud”. Esta y otras medidas del sector de lasalud fueron apoyadas en el Informe sobre DesarrolloMundial del Banco Mundial de 1993, el cual se centró enel tema de la salud. El principal objetivo de estos esquemasde seguro público de la salud es la provisión de un segurobásico de salud para algunas categorías de ciudadanos,que de otra manera estarían imposibilitados de usar elservicio público de atención médica debido aimpedimentos económicos.
Al diseñar estos paquetes de seguro público en salud,la prioridad política del gobierno peruano fue asignadaen primer término a todos los niños que concurran aescuelas públicas, a través el Seguro Escolar Gratuito (SEG)creado en 1997. El SEG proveía cobertura médica gratuitaa través del sistema de salud MINSA para niños desde pre-escolar hasta diecisiete años de edad. La creación de unnuevo plan de aseguramiento, el Seguro Materno-Infantil(SMI) con fecha de 1998, buscaba responder a la necesidadde atender a la provisión de atención médica a niños,madres embarazadas y madres en período deamamantamiento. Éste cubría el control del embarazo,parto y atención post-natal. El SMI fue una creación de lasagencias donantes extranjeras, y como resultado de lacarencia de voluntad política de implementarlo dentro delgobierno de Fujimori, sólo pudo actuar pobremente en suspocos años de existencia. A fines de 2000, había generado300.000 beneficiarios, solamente el 18% de la poblaciónfocalizada en los 13 departamentos en los que estabafuncionando, sobre un total de 25 departamentos.15
El año 2000 fue particularmente complicado paraPerú, cuando el cada vez más cuestionado gobierno deAlberto Fujimori se desmoronó bajo el peso de revelacionesde gran escala de corrupción y fraude electoral. Fujimorihuyó desacreditado del país para buscar refugio en Japóna fines de 2000, y se formó un gobierno de transiciónconducido por el Presidente del Congreso con el fin depreparar el terreno para las nuevas elecciones. Estas últimastuvieron lugar en julio de 2001 y consagraron la victoria deAlejandro Toledo como nuevo presidente.
Durante el período de transición, el cual duró menosde un año, un nuevo Seguro Público de Salud (SPS),
comenzó a implementarse. Era el primer intento paraproveer seguro público de salud a la mayoría de losperuanos no asegurados. El SPS, que reemplazaba al SEGy al SMI, tenía varias virtudes, a saber: a) provisión decobertura para todos los niños sin seguro; b) extensión dela cobertura del SMI a todas las mujeres sin seguro de 15 a49 años de edad en lugar de cubrir solamente a madresembarazadas y madres de recién nacidos, incluyendo ladetección de cáncer ginecológico, planificación familiar16
y tratamiento de complicaciones post-aborto; c) inclusiónde una lista de intervenciones quirúrgicas de emergenciapara ser provistas gratuitamente a todos los adultos sinseguro.17 Sin embargo, el gobierno de Toledo decidióreemplazar el SPS por un nuevo Seguro Integral de Salud(SIS) luego de algunos meses de tomar el poder en 2001. ElSIS difiere del SPS en varios aspectos. Los componentes dela salud reproductiva fueron reducidos significativamente,dado que el SIS sólo cubre aquellos servicios en torno alembarazo, y a la atención natal y prenatal. Sólo lasembarazadas sin seguro y las madres de recién nacidosson consideradas afiliadas potenciales, en lugar del tramode todas las mujeres de 15 a 49 años de edad que cubríael SPS.
En síntesis, cabe resaltar que las embarazadas y lasmadres de recién nacidos han sido consideradas un grupofocalizado clave en los esquemas de seguro de saluddiseñados por sucesivos gobiernos desde fines de losnoventa. A cambio, las mujeres en edad reproductiva –aquellas entre 15 y 49 años de edad – apenas recibieronuna mayor atención de las autoridades de salud en eldiseño del efímero SPS.
3 L3 L3 L3 L3 La salud reproductiva de las mujeres ena salud reproductiva de las mujeres ena salud reproductiva de las mujeres ena salud reproductiva de las mujeres ena salud reproductiva de las mujeres enPPPPPerú: derechos civiles y socialeserú: derechos civiles y socialeserú: derechos civiles y socialeserú: derechos civiles y socialeserú: derechos civiles y sociales
El impacto de las reformas del sector salud puedeevaluarse específicamente observando el estado de lasalud reproductiva de las mujeres en Perú. Perú se encuentrasegundo en el ranking de las más altas tasas de mortalidadmaterna de América del Sur, luego de Bolivia.18 El riesgo demorir debido al embarazo es de 1 en 85 de las madresembarazadas en Perú, mientras que es de 1 en 130 enLatinoamérica y el Caribe en total, y 1 en 3 700 madresembarazadas en Norteamérica.19 Una de las causas demortalidad materna – entre el 10 y el 30% de los casos – esel aborto inducido realizado por no profesionales o auto-ejecutado. En Perú el aborto es un crimen, excepto cuandoes realizado por razones terapéuticas y un comité estableceque la vida de la mujer está en peligro.
18 La tasa de mortalidad maternaera de 240 sobre 100.000nacidos vivos en 2002, un pocomenos que en el período 1990-1996, donde era de 265 sobre100.000 nacidos vivos (UNFPA,2003; DHS, 1996).19 Organización Mundial de laSalud 1996, citado en GUZMÁN,2002.
16 Los servicios de planificaciónfamiliar, incluyendo la provisiónde anticonceptivos gratuitos,ligadura de trompas o vasec-tomía, y asesoramiento, ya erangratuitos en los establecimientosMINSA desde 1995, como seexplicará más adelante.17 GUZMÁN, 2003, p. 36-37.
Mientras que las estimaciones varían y se diceusualmente que no representan las cifras reales, se estimaque existen 352 000 abortos anualmente, lo cual representa4 abortos por 10 nacimientos vivos, o 5 abortos por cada100 mujeres en edad reproductiva.20 Dado que las mujeresricas y de clases medias tienen acceso a clínicas privadasque realizan abortos ilegales seguros, la mortalidad maternaresultante de abortos inseguros junto con lascomplicaciones consecuentes, está fuertementerelacionada a la clase y afecta de forma predominante ala mayoría de las mujeres pobres. El tratamiento de lascomplicaciones post-aborto en instalaciones de saludpública es aceptado y practicado, aunque aún no seencuentra adecuadamente regulado y por lo tanto, esvulnerable a las restricciones. De hecho, la nueva Ley deSalud de 1997 creó la ofensa de responsabilidad criminalpara el personal de salud pública que no informe de casossospechosos de aborto a las autoridades policiales,obligándolos a romper la confidencialidad del tratamientomédico y a convertirse en agentes represivos.
La prevención de embarazos no deseados a travésdel derecho a elecciones informadas en cuestionesreproductivas, es una de las formas de disminuir elpredominio de abortos inseguros. Sobre ese cálculo, lasmujeres peruanas continúan enfrentando brechasimportantes aun cuando se esté realizando cierto progreso.La tasa del uso de anticonceptivos para las mujeres casadasentre 15 y 49 años de edad aumentó sustancialmente enlos noventa, yendo del 12.8% de las mujeres que usabananticonceptivos modernos en 1986 al 50% en 2002.21
Quedan sin embargo, importantes brechas geográficas yrelacionadas con los ingresos. Por ejemplo, en 2002, el 40%de las mujeres rurales usaban anticonceptivos modernoscontra el 56% de las mujeres urbanas. Las mujeres del cuartileconómico más pobre usaban anticonceptivos modernosen una proporción del 24% contra aquellas del 50% delcuartil más rico. Como resultado de varias tendencias queilustraremos en la tercera sección del articulo, el uso demétodos modernos de anticoncepción bajó entre el 2000y el 2004 del 50% de las mujeres a nivel nacional al 47%, ydel 40% de las mujeres de áreas rurales al 33%.22
El acceso a la atención profesional maternal es otrocomponente crucial de la salud reproductiva. En este plano,se encuentran nuevamente importantes brechasgeográficas y de clase, aúnque los indicadores de atencióndel parto institucional han mejorado de manera constantehasta el presente. En áreas rurales, 24% de los partos fueronatendidos por personal especializado en 2000, mientrasen 2004 eran 44%. A nivel nacional, en 2004, eran 71%.23
21 Delicia FERRANDO y CarlosARAMBURU, 1996; UNFPA, 2003.
Que una mujer dé a luz en un establecimiento público desalud no implica necesariamente que ella seráadecuadamente atendida, dado que una proporciónsignificativa de dichos establecimientos no estánpreparados para procedimientos de emergencia, ni estándotados tampoco de personal entrenado ni delequipamiento médico necesario.24 La distancia geográficade las instalaciones de salud y las barreras económicas oculturales, son también temas claves a considerar.25
Como queda claro mirando esas cifras, los derechossociales ligados a la salud reproductiva están tambiénfuertemente estratificados, desde que el acceso a laplanificación familiar y a la atención maternal estácondicionado por el ingreso, la clase social o la ubicaciónterritorial. Mientras se ha progresado hacia la correcciónde estas brechas reformando el sistema público de salud,el análisis del proceso de elaboración de políticas quesigue, explicará en buena parte las razones por las cualeslas políticas implementadas no lograron revertir el legadode discriminación.
4 L4 L4 L4 L4 La salud reproductiva como campos dea salud reproductiva como campos dea salud reproductiva como campos dea salud reproductiva como campos dea salud reproductiva como campos debatallabatallabatallabatallabatalla
Para entender las decisiones políticas y susconsecuencias sociales sobre la salud reproductiva de lasmujeres peruanas, se necesita volver hacia los distintoscaminos por los cuales los diferentes componentes de lasalud reproductiva han devenido objetos de políticas yrevisar asimismo, cómo el proceso político ha modeladosu contenido. En esta sección, el término “campo debatalla”, una obvia metáfora de guerra, fue elegido pararetratar las batallas constantes lanzadas y sostenidas porlos diferentes actores.
4.1 Campo de batalla No4.1 Campo de batalla No4.1 Campo de batalla No4.1 Campo de batalla No4.1 Campo de batalla No. 1: planificación. 1: planificación. 1: planificación. 1: planificación. 1: planificaciónfamiliar como estrategia de reducción de lafamiliar como estrategia de reducción de lafamiliar como estrategia de reducción de lafamiliar como estrategia de reducción de lafamiliar como estrategia de reducción de lapobrezapobrezapobrezapobrezapobreza
En Perú, la planificación familiar ha sidohistóricamente asociada a las presiones del Norte para elcontrol de la población iniciadas en los sesenta, con laayuda internacional asignada a la promoción de laplanificación familiar siendo de interés para la seguridadde los Estados Unidos. Además, a nivel nacional, aquellosque argumentaban a favor del control de la natalidaddebían enfrentar el poder atrincherado de las autoridadesreligiosas pro-natalistas. Los primeros esfuerzos paraintroducir los servicios de planificación familiar se plasmaron
24 Alicia YAMIN, 2003.Variasrazones más, entre las cuales seencuentran los obstáculos cultu-rales en el acceso de las mujeresa los establecimientos de saludpública, explican la alta tasa demortalidad materna. El estudio deYamin muestra que las tasas demortalidad materna no son másaltos en las regiones donde nohay hospitales (siendo estos losestablecimientos que deberíanestar normalmente equipados ypreparados para una atenciónobstétrica de emergencia). En2000, se estimaba que el 32.5%de las muertes maternas ocurríanen un hospital público (MINSA,informado en YAMIN, 2003, p.106).25 Las mujeres indígenas que vivenpredominantemente en áreasrurales son particularmente afec-tadas por esas barreras. Algunosestudios como el de YAMIN, 2003,explican que no es necesaria-mente una cuestión de preferen-cia el parto en el hogar, sino másbien el reflejo de prácticas discri-minatorias, maltrato y falta desensibilidad hacia las diferenciasculturales a las cuales las mujeresrurales deben encarar cuandobuscan atención médica.
en un programa piloto de 1964 del Ministerio de Saludintroducido en Lima Metropolitana, junto con algunasiniciativas privadas tales como la creación de la AsociaciónPeruana de Planificación Familiar (APPF). El gobierno militarreformista del General Velasco, que tomara el poder en1968, terminó con la APPF y envió a la cárcel a su director.En nombre de una doctrina anti-imperialista que asociabaplanificación familiar con intereses occidentales, serestringieron las importaciones y las ventas de anticon-ceptivos en las farmacias.
Con el reemplazo del régimen de Velasco y lasprimeras elecciones con sufragio universal de Perú en 1980,las actividades de planificación familiar retornaron a laesfera legal, pero sólo muy tímidamente se realizó ellanzamiento del Estado en el desarrollo de su propia políticaen los ochenta. Los esfuerzos desplegados por unos pocosdiputados, expertos y burócratas condujeron a la adopciónde la primera Ley de Población en 1985 y proporcionó elcontexto básico para el desarrollo del primer programaoficial de planificación familiar en 1988. Pero no fue antesde la elección de Alberto Fujimori en 1990 que el Estadodevino un actor clave en este campo.
El Presidente Fujimori declaró que 1991 sería un “Añode Austeridad y Planificación familiar”. Nuevamente, en1992, Fujimori declaró que los noventa serían la “Décadade la Planificación Familiar” en Perú. Al mismo tiempo, elPrograma nacional de atención a la Salud Reproductivade la Familia 1992-1995 (PNASRF) fue aprobado. El programaestablecía explícitamente que buscaba “contribuir aalcanzar una tasa de crecimiento poblacional que permitiráal país llegar a los niveles de desarrollo a los cuales aspira,a través de la disminución de la fertilidad en armonía conla libre decisión de la población sobre el tamaño de sufamilia y el intervalo entre cada hijo, promovido por unared de servicios que permitirá el acceso gratuito a métodosseguros y eficientes de planificación familiar”.26
El nuevo énfasis estratégico sobre planificaciónfamiliar iba a ser implementado siguiendo los objetivosespecíficos de reducir la tasa de fertilidad de 3.5 en 1991a 3 en 1995. El programa buscaba dar prioridad a lasmujeres pertenecientes a la categoría de “alto riesgoreproductivo”, asociada con los distritos pobres urbanos yrurales. El lazo entre planificación familiar y los objetivos dereducción de la pobreza no podían ser más claros que enel texto del PNASRF. La reducción de la pobreza fueconstruida principalmente desde una perspectivademográfica. No se hizo ninguna mención de lacontribución de la planificación familiar para la autonomíade la mujer o la igualdad de género.
26 Programa Nacional de Atenciónde la Salud Reproductiva de laFamilia (Perú) 1992, p. 13.
La nueva Constitución adoptada en 1993, reflejabaun conjunto de mejoras en el campo de la saludreproductiva.27 El derecho a decidir el número y el intervalode edad de los hijos fue inserto en la Constitución, el“derecho a la paternidad y la maternidad responsables”especificaba por primera vez la inclusión de las mujeres enesta noción de paternidad responsable, y el derecho a laprotección de la salud también fue introducido junto conel derecho a la vida. Este último, sin embargo, afirmabaque la vida comienza desde la concepción, lo cual creabaun nuevo problema para los grupos que buscandescriminalizar el aborto.
El sueño de Fujimori de un “gran programa deesterilización” no se materializó hasta 1995 cuando la Leyde Población de 1985 fue enmendada para incluir laligadura de trompas y la vasectomía como métodos legalesde planificación familiar, los cuales serían provistos porservicios de salud públicos.28 Es también en 1995 en que elasesoramiento en planificación familiar y losanticonceptivos, incluyendo la esterilización quirúrgica,llegaron a ser gratuitos en todos los establecimientospúblicos de salud a través de una resolución ministerial.29
Las razones del retraso en la elaboración de estas históricasdecisiones se dan en el contexto político más amplio. Entre1992 y 1995, Perú fue dominado por el “auto-golpe” deFujimori perpetrado en 1992 con el apoyo de las fuerzasarmadas y condenado por la comunidad internacional.En 1995, nuevas elecciones confirmaron la popularidad deFujimori quien ganara con una amplia mayoría de los votos,logrando conseguir la mayoría de bancas en el nuevoCongreso.
La nueva situación posterior a las elecciones de 1995facultó a Fujimori a dar pasos audaces hacia laimplementación del programa de planificación familiar, elcual requería el apoyo de las agencias de cooperacióninternacional para poder ser puesto en marcha. Hastaentonces, sólo el UNFPA brindaba asistencia técnica yfinanciera al gobierno para cuestiones de población,mientras que USAID focalizaba su apoyo a las ONGs. En elnuevo contexto político institucional de 1995, Fujimorigozaba por un lado, del beneficio de conducir un régimenaparentemente democrático – una condición sine qua nonpara ampliar la cooperación internacional – y por el otrolado, gozaba del control de la Legislatura. Esto produjo quelas reformas audaces, como la implementada en el campode la planificación familiar, fueran más factibles. Además,su deseo de confrontar la histórica oposición de la IglesiaCatólica a los programas de planificación familiar sólo fuepolíticamente viable luego que fuera superada la dramática
27 Es importante subrayar el hechode que la Constitución previa de1979 había sido suspendida demanera autoritaria por elPresidente Fujimori en 1992. Estoera, por supuesto, solo muymarginalmente o para nadasugerido por la agenda deFujimori sobre el tema de laplanificación familiar per se.
28 Ley 26530, 8 de septiembre de1995. La ligadura de trompas yla vasectomía fueron previa-mente excluidas de la lista demétodos autorizados de planifi-cación familiar, aunque dichosmétodos fueron practicados porlos profesionales por “razonesmédicas” sin requerir consenti-miento individual. La ligadura detrompas fue, por supuesto,realizada con más frecuenciaque la vasectomía.29 RM. 572-SA/DM, 17 de agostode 1995.
crisis política de principios de los noventa. La movida delPresidente se hizo más fácil por el hecho de que el mismoFujimori no era católico. Además, el contexto internacionalposterior a la Conferencia de El Cairo y precedente a laConferencia Internacional sobre la Mujer, proveyeron unmanto de legitimidad al programa presidencial.
El discurso de Fujimori en la inauguración de julio de1995 sirvió para presentar su nueva política sobreplanificación familiar. Él criticó abiertamente a lasautoridades religiosas llamándolas “vacas sagradas” y utilizóuna retórica pro-pobres para justificar la intervención estatalen este campo. El Presidente continuó su cruzada durantealgunos meses luego de ser el único jefe de Estado queconcurriera a la Conferencia de Beijing, donde presentaraorgullosamente su nuevo y mejorado programa deplanificación familiar.
El Programa de Acción del Cairo se convirtió en unareferencia importante para el nuevo Programa de SaludReproductiva y Planificación Familiar 1996-2000 (PSRPF) delEstado peruano.30 El marco conceptual del Programaestablecía fundamentalmente el objetivo de promover lasalud reproductiva de los individuos, especialmente de lasmujeres. Una resolución administrativa de 1996 del MINSAespecificaba que la decisión libre de los individuos entérminos de elección anticonceptiva, también se aplicabaa métodos permanentes tales como la ligadura de trompasy la vasectomía, rechazando así explícitamente laaprobación conyugal para la operación.31 La Ley Generalde Salud adoptada en 1997 continuaba con la afirmaciónde los derechos reproductivos de los individuos, incluyendoel derecho a elegir entre la amplia gama de métodosdisponibles de planificación familiar y garantizaba que seimplementaría un consentimiento escrito en el caso de losmétodos anticonceptivos permanentes.
El PSRPF también aportó una definición del rol delEstado en la promoción y atención de las necesidades desalud reproductiva de los grupos de todas las edades ysexos. De forma significativa, también indicaba laimportancia acordada por el Estado a la prevención delas enfermedades transmitidas sexualmente y al cáncerginecológico, como así también a la atención prenatal,natal y post-natal. Finalmente, por primera vez en Perú, yen línea con el Programa de Acción del Cairo, el Estadoreconocía que el aborto inseguro era un problema de saludpública.
No obstante los avances aportados por el contextode estas nuevas políticas y los recursos estatalesincrementados acordados al PSRPF,32 que generaronintensas críticas por parte de los sectores religiosos-
32 Jorge Parra, quien fuera Directordel Programa de PlanificaciónFamiliar en MINSA desde 1990-92y luego desde 1998-2001, notóuna diferencia importante en losrecursos políticos y financierosacordados por el Estado paraeste Programa entre estos dosperíodos. En 1990, el Programafuncionaba con un presupuestode alrededor de 100 000$ anual-mente, mientras que en 1998,éste había saltado a 10 millones$. La proporción de estos fondosprovenientes del Tesoro Nacionaliban del 20% en 1990 al 70% en1998, siendo el resto financiadopor fondos de cooperacióninternacional. Jorge Parra,entrevista personal con la autora,Lima, 31 de mayo de 2004.
31 R.D. No. 001-DGSP, MINSA, Lima,29 de febrero de 1996.
conservadores, emergieron rápidamente una serie deproblemas en relación a su implementación. En 1996,algunas abogadas feministas comenzaron a recogertestimonios sobre una serie de abusos a los derechoshumanos cometidos en el contexto de la ligadura detrompas realizados por el personal de salud del MINSA. Loscasos documentados mostraban que las mujeres habíansido presionadas para aceptar la operación, o no habíanrecibido una correcta atención post-quirúrgica –conalgunas complicaciones conducentes a la muerte –, ohabían sido operadas durante la sesión de una cesáreasin haber sido consultadas previamente.33 La Defensoría delPueblo, una agencia pública, realizó sus propiasinvestigaciones luego de la publicación de informes pororganizaciones feministas, y confirmó que losprocedimientos para obtener el consentimiento informadode parte de las mujeres no habían sido respetados en varioscasos. Las mujeres no habían sido informadas de laexistencia y de las características de otros métodosanticonceptivos antes de aceptar la operación de ligadurade trompas, o se les había ofrecido una donación dealimentos a cambio de la aceptación de la intervenciónquirúrgica. La prioridad dada por el gobierno a la ligadurade trompas, mediada por objetivos focalizados e incentivospara el personal médico para cumplir con estos objetivos,crearon un clima que era contrario para garantizar la libretoma de decisión de las mujeres. Estos objetivos fueronperseguidos notablemente a través de la celebración de“festivales de la ligadura de trompas y vasectomía”,organizados por el personal del MINSA en varias regionespobres del país.34
Estas revelaciones resonaron a nivel internacional,con el llamado del Senado de Estados Unidos para lacreación de una comisión investigadora sobre laparticipación de la Agencia de Estados Unidos para elDesarrollo Internacional (USAID) en el programa peruanode planificación familiar. El Presidente Fujimori se rehusó aadmitir los problemas y acusó al movimiento feminista deunirse con los sectores conservadores y de querer sabotearlos esfuerzos estatales de planificación familiar. Dentro dela Comisión Permanente sobre la Mujer en el Congreso, setomó otra perspectiva para evitar la polarización política.35
El Ministro de Salud fue llamado para testimoniar y se lesolicitó que hiciera cambios en las normas y procedimientosdel programa. Esto condujo a la adopción de nuevaspautas de planificación nacional en 1999.36 Los objetivosdel PSRPF fueron parcialmente modificados a fin de reflejarlas recomendaciones del Defensor del Pueblo según lascuales dichos objetivos debían ser claramente asociados
33 La primera referencia completaes el informe Nada personal.Aplicación de la anticoncepciónquirúrgica en el Perú 1996-1998.Lima: CLADEM (Comité deAmérica Latina y del Caribe parala Defensa de los Derechos de laMujer). El CLADEM tiene unaoficina nacional en Lima, Perú.Otra iniciativa importante fue lamovilización del MovimientoAmplio de Mujeres, una red demujeres que protestara por losabusos y organizara la defensalegal de algunas de las victimas.
34 Resolución de la Defensoría delPueblo No. 01-1998, Lima, 26 deenero de 1998.
35 Entrevista con Beatriz Merino, ex-Congresista (1995-2000) y miem-bro de la Comisión Permanentesobre Mujeres en el Congreso,Lima, mayo de 2001.36 Entrevista con Jorge Parra –entrevista personal con la autora,Lima, 31 de mayo de 2004.
con el acceso a la información sobre planificación familiarantes que con el número de usuarios de modernosanticonceptivos. Algunos problemas continuaron aúnsiendo reportados en 1999 y en 2000, mientras que elnúmero de ligaduras de trompas realizados por el personaldel MINSA cayó significativamente de 81,762 en 1996 y109,689 en 1997, a alrededor de 26,000 en 1998 y en1999.37
4.2 Campo de batalla No4.2 Campo de batalla No4.2 Campo de batalla No4.2 Campo de batalla No4.2 Campo de batalla No. 2: la mor. 2: la mor. 2: la mor. 2: la mor. 2: la mortalidadtalidadtalidadtalidadtalidadmaternomaternomaternomaternomaterno-infantil como indicador básico de-infantil como indicador básico de-infantil como indicador básico de-infantil como indicador básico de-infantil como indicador básico desaludsaludsaludsaludsalud
Otra perspectiva sobre el papel del Estado peruanoen las políticas de salud reproductiva se basa en el altopredominio de mortalidad materno-infantil, que figurabaentre las más elevadas de América del Sur cuando lasreformas del sector de la salud fueron iniciadas a mediadosde los noventa.38 Los principales problemas identificadospor los expertos peruanos eran la baja proporción denacimientos que tenían lugar en establecimientos de salud,así como la renuencia o los obstáculos puestos en el caminode las mujeres rurales para buscar atención profesionalprenatal.39 Ambas situaciones impactaban negativamentesobre la capacidad de detectar complicacionespotenciales y para atenderlas correctamente.
Las altas tasas de mortalidad materno-infantiltambién atraían el interés prioritario de agencias donantesinternacionales tales como el Banco Mundial y USAID. Estasdos agencias financiaron respectivamente dos proyectosde envergadura, el Proyecto de Salud y Nutrición Básica(1994-2000) y el Proyecto 2000 (1995-2000/02), ambosenfocados en el mejoramiento de los servicios médicosmaterno-infantiles del MINSA a través de la asistencia y elentrenamiento técnico. El Proyecto 2000 buscabaexplícitamente reducir la mortalidad materna. El BancoInteramericano de Desarrollo también financió un estudiopiloto en 1997 para el diseño del Plan de Seguro de SaludPública “Seguro Materno-Infantil” (SMI) discutido más arriba.El SMI fue luego implementado con más de la mitad de sufinanciamiento proveniente de las agencias donantesinternacionales.40 De acuerdo a Yamin, entre 1994 y 2000,las tres agencias financiaron más de la mitad delpresupuesto del MINSA dedicado a la salud materna.41
Los diferentes proyectos antes mencionados dirigidosa la mortalidad materna, lograron producir varios avancesen las áreas o regiones donde ellos funcionaron en losnoventa. Sin embargo, a la luz de la naturaleza fragmentadade los diferentes proyectos implementados fuera de las41 YAMIN, 2003, p. 121.
40 YAMIN, 2003, p. 117-118.
37 Resolución de la Defensoría delPueblo No. 03-2000, Lima, 28 deenero de 2000. Es difícil evaluarsi el número más bajo de ligadu-ras de trompas luego de 1997 sedebe a los temores de lasmujeres, o si refleja la normaliza-ción del porcentaje de operacio-nes luego del período inicial enel cual muchas mujeres quehabían estado esperando duran-te años para obtener una ligadu-ra de trompas pudieron final-mente conseguirlo gratuitamente.38 Aún a comienzos de 2000, el45% de las muertes en Perúocurrían en niños de menos de 5años. Una mujer moría cada 8horas por complicaciones resul-tantes del embarazo, parto opost-parto, con un total anual de1258 muertes maternas. EnGUZMÁN, 2002, p. 185.39 María Emma MANNARELLI, 1997;Jeanine ANDERSON, 2001.
líneas programáticas regulares del MINSA – es decir, losproyectos financiados por agencias internacionalesgenerando su propio personal y mecanismos paralelos ala estructura del MINSA – sus logros no produjeron mayorescambios dentro de los diferentes niveles de administracióny provisión de la salud del MINSA.
Aparece además como problemático el enfoqueexclusivo sobre el cuidado prenatal y la asistenciaprofesional del parto, en detrimento del desarrollo de lacapacidad de los establecimientos de salud para respondera las emergencias obstétricas, como se subrayara en elestudio de Yamin. La importancia estratégica acordada enlos años recientes al incremento de la tasa de exámenesprenatales y a los partos institucionales, ha conducidotambién, paradójicamente, a nuevas formas de abusos.La Defensoría del Pueblo ha informado varios casos en quelas mujeres han debido pagar diferentes importes para laobtención de certificados de nacimiento según si ellashabían dado a luz en una instalación pública de salud ono; otros casos revelaron que las autoridades de saludcobraron multas a las mujeres que no habían pasado unexamen prenatal o que no habían dado a luz en unainstalación de atención pública.42
4.3 Campo de batalla No4.3 Campo de batalla No4.3 Campo de batalla No4.3 Campo de batalla No4.3 Campo de batalla No. 3: los derechos. 3: los derechos. 3: los derechos. 3: los derechos. 3: los derechosreproductivos y sus oponentesreproductivos y sus oponentesreproductivos y sus oponentesreproductivos y sus oponentesreproductivos y sus oponentes
Los dos “campos de batallas” descriptos arribainvolucraban al Estado y a las agencias internacionalescomo instigadores principales del desarrollo de políticasde salud reproductiva. El carácter sucinto del análisispresentado ha sacrificado sin duda, el igualmente – o aúnmás importante – rol de algunos sectores de la sociedadcivil. Esta sección intentará cubrir esta laguna ilustrando elrol de las tendencias opuestas de la sociedad civil enrelación a la definición de salud reproductiva.
Las ONGs y organizaciones de profesionales de lasalud tales como la Sociedad Peruana de Ginecología yObstetricia son actores claves en el campo de la saludreproductiva. Las ONGs feministas peruanas fueron creadasen los ochenta y comenzaron a trabajar en temas talescomo el aborto y la sexualidad durante los primeros añosde su formación, pero comenzaron a trabajar en saludreproductiva como conjunto de políticas públicas amediados de los noventa, luego de las Conferencias de ElCairo y de Beijing y del giro del paradigma de la saludreproductiva dentro del Estado peruano.43 Parte de estenuevo enfoque estaba relacionado con nuevas fuentes definanciamiento de los donantes bilaterales internacionales
42 DEFENSORÍA DEL PUEBLO, 2002.
43 El Movimiento Manuela Ramosy el Centro de la Mujer PeruanaFlora Tristán son las dos ONGsfeministas más grandes de Perú.
tales como USAID. Además, como explicara una activistafeminista en entrevista, las violaciones de los derechos delas mujeres cometidas bajo el programa de planificaciónfamiliar de Fujimori en la segunda mitad de los noventa,actuó como disparador para aumentar la importancia delmonitoreo.44
Por el otro lado, los sectores que se oponen a laspolíticas de salud reproductiva adoptadas por el Estadoestán relacionados con la Iglesia Católica, especialmentecon la Conferencia Episcopal Peruana, el Opus Dei y otraasociación católica ultra-conservadora llamada Sodaliciode Vida Cristiana.45 Sus puntos de vista se benefician de lavisibilidad y de los recursos crecientes a partir del 2001cuando algunos grupos comenzaron a ser apoyados porfondos privados de Estados Unidos luego de la visita deChris Smith, un congresista estadounidense ultra-conservador conocido por sus actividades en contra de lalibre elección.46 Aunque la oposición de estos sectores alprograma de planificación familiar del Estado no era nueva,ellos encontraron un contexto político favorable acomienzos de 2001 para insertar sus críticas dentro de laamplia gama de investigaciones y acciones legales contrael régimen de Fujimori luego de la caída de este último.
Los logros más importantes de los sectores ultra-conservadores residieron en su capacidad para controlarel Ministerio de Salud. Los primer y segundo Ministros deSalud nominados por Alejandro Toledo fueron los doctoresLuis Solari, miembro de Sodalicio de Vida Cristiana, yFernando Carbone, que había sido previamenterepresentante en Perú de Human Life Internacional, unaasociación internacional conocida por su trabajo en contrade métodos anticonceptivos modernos y de Médico Mundi,una rama del Opus Dei. Los mandatos sucesivos de los dosmédicos que duraron desde mediados de 2001 hastamediados de 2003, transformaron substancialmente elMINSA, con un énfasis especial en destruir y distorsionar elPrograma de Planificación Familiar y el Programa de Saludde la Mujer.
La cruzada Solari-Carbone fue implementada envarios niveles. Un nuevo modelo de atención integral de lasalud fue implementado en las nuevas Pautas para lasPolíticas de Salud para el período 2002-2012, en las cualesel énfasis estratégico fue puesto sobre la salud materno-infantil dentro de una perspectiva que promovía el “respetopor la vida humana iniciada desde la fecundación”. No seefectuó ninguna mención sobre planificación familiar enla sección relacionada con mortalidad materno-infantil, endonde se puso énfasis en las necesidades nutricionales derecién nacidos y niños. En la nueva “Estrategia Perú Vida”
44 Informante A, entrevistapersonal con la autora, Lima,mayo de 2004.
45 La noción de “salud reproduc-tiva” como objeto legítimo depolíticas públicas fue explícita-mente rechazada por los dosentrevistados representantes deestos sectores: el congresistaHéctor Hugo Chávez Chuchon,presidente de la Comisión Perma-nente de la Salud en el Congresoperuano en 2003-2004; y unintegrante del personal de laConferencia Episcopal Peruana.Entrevista personal con la autora,junio de 2004.46 Esta información fue confir-mada por varios entrevistados.
adoptada en 2003 por el MINSA, el “derecho del niño anacer”, la “estimulación prenatal”, la salud materna y lapaternidad responsable, se consideraron como prioridadescentrales, en tanto que no se hacía ninguna mención sobreeducación sexual para adolescentes, el acceso aanticonceptivos, la atención post-aborto ni sobre violenciafamiliar.47
El Programa Salud y Desarrollo de la Mujer, creadoen 1990 para fomentar una perspectiva de Género en elMINSA, fue abolido, mientras que el Programa dePlanificación Familiar dejó de ser un programa en sí mismoy fue transferido dentro del nuevo Programa de AtenciónIntegral de la Salud. Se tomaron una serie de acciones pararestringir el acceso de la población a los anticonceptivosen los establecimientos del MINSA. Un informe deinvestigación sobre este tema realizado por la Defensoríadel Pueblo denunció que el stock de un número deanticonceptivos en los establecimientos del MINSA eraanormalmente bajo de manera general en todo el país, yque algunos anticonceptivos faltaban completamente enalgunas áreas, con dramáticas consecuencias para losusuarios de anticonceptivos. Esto también condujo amuchos establecimientos públicos de salud a efectuardescuentos por los anticonceptivos comprados en elmercado privado, como intento de compensación por laausencia de anticonceptivos provenientes del MINSA.Además, la Defensoría del Pueblo informó sobre la carenciade información adecuada en los anticonceptivos provistospor algunos establecimientos del MINSA.48 Como resultado,el uso de métodos modernos anticonceptivos cayósignificativamente, sobre todo en el área rural, como semencionó arriba.
La influencia de los sectores ultra-conservadorestambién era percibida en el Congreso. La colaboraciónde un grupo de congresistas de diferentes partidos fueesencial para los Ministros Solari – quien también eracongresista – y Carbone para la introducción de una seriede medidas legislativas en línea con sus agendas religiosas.El “Día del Niño Por Nacer” fue declarado feriado nacional,basado en la agenda internacional del Opus Dei. Unproyecto de ley, que buscaba crear una norma para quelos proveedores de salud pudieran ejercer objeción deconciencia a todo acto médico que ellos vieran comocontrario a su moral o a sus creencias religiosas, logró seraprobado por la Comisión Permanente de la Salud delCongreso. No obstante ello, debido a la fuerte oposiciónproveniente de la sociedad civil, el proyecto fuearchivado.49
49 Los congresistas Héctor ChávezChuchon y Víctor Velarde, cadauno de los cuales representabaa los polos opuestos en cuestio-nes de derechos reproductivos,explicaron cómo deliberarondentro del Congreso y en laComisión de Salud. Entrevista conla autora, Lima, junio de 2004.
El cambio ultra-conservador de las políticas de saludreproductiva de Perú en el 2001 fue notablementeinfluenciado por los conservadores de la derecha religiosade la política estadounidense. Los programas de USAID y elapoyo de Estados Unidos a agencias internacionales clavestales como UNFPA fueron seriamente socavados.50 Junto conel impacto de la regulación de la “regla de la Mordaza”reinstalado por el Presidente Bush Jr. – quien prohibiera alos receptores de fondos de USAID trabajar en temasrelacionados con el aborto –, USAID decidió consecuen-temente no promover anticonceptivos de emergencia enPerú aun cuando éstos habían llegado a ser parteoficialmente del programa público de planificación familiar.
El rol opositor de algunos sectores de la sociedadcivil a estos sectores ultra-conservadores fue clave parapresionar al gobierno de Toledo y revertir eventualmentesu postura conservadora. Una de las estrategias fue laformación de la Mesa de Vigilancia en Salud, DerechosSexuales y Reproductivos, la cual agrupaba organizacionesde mujeres, ONGs del sector salud y de desarrollo, ONGsinternacionales, profesionales de la salud y académicos.Posicionando su perspectiva desde los derechos sexuales,reproductivos y de salud sobre el escenario de la opiniónpública – fundamentalmente a través del uso estratégicode los medios de comunicación –, la Mesa de Vigilancialogró presionar al gobierno sobre el tema de la inclusiónde la anticoncepción de emergencia en la lista deanticonceptivos gratuitos del MINSA. Sólo en junio de 2004,la nueva Ministra de Salud Dra. Pilar Mazetti – quien desdesu nominación intentara revertir el daño efectuado durantelos mandatos de Solari y Carbone – tomó la decisión deimplementarlo.
El caso de la elaboración de políticas en saludreproductiva en Perú desde 1990 ha demostrado cómodicha actividad se corresponde en realidad, con diferentescampos de políticas, movilizados dentro del Estado y de lasociedad. La diversidad existente aún dentro de lasprioridades y los enfoques políticos sucesivos del Estado,revela varias contradicciones. La combinación de objetivosde reducción de la pobreza con una problemática que escentral en las relaciones de género genera un procesopolítico por el cual los diferentes sectores de la sociedadse movilizan usando argumentos morales, éticos y técnicospara defender distintos puntos de vista sobre roles degénero, sexualidad y salud.
Uno de los razonamientos más fuertes utilizados porlas agencias internacionales y el Estado para invertir enpolíticas de salud reproductiva es el quiebre de la brechaen el acceso desigual. Una perspectiva de género queenfatice la autonomía de la mujer en las eleccionesreproductivas rivaliza con objetivos de reducción de lapobreza que son focalizados en tasas de fertilidad eindicadores de mortalidad materna o infantil, entre otros.
El acceso a los servicios de planificación familiar fuecomprometido por los ataques a los programas de saludcomo parte de la campaña conducida por sectores ultra-conservadores. Como se ha mostrado, la fuerza de estossectores en Perú ha sido apoyada por la derecha religiosaestadounidense y su influencia sobre la política exterior deEstados Unidos. Lo que es asimismo digno de atención delcaso de Perú, es la forma en que estos sectores han logradoentrar al Estado peruano e influir directamente en la elabo-ración de políticas en lugar de hacerlo a través de la presiónde la Iglesia Católica, como lo era precedentemente.51
Las variables internacionales son más complejas delo que aparentan en principio. La prioridad asignada a lareducción de la tasa de mortalidad materno-infantil al iniciodel proceso de la reforma del sector salud en Perú fueconducida por agencias tales como el BancoInteramericano de Desarrollo, USAID y el Banco Mundial. Laimportancia de las fuentes externas de financiamientoasignadas a varios proyectos de reforma del sector saludpone en evidencia que el grado de “interferencia” de lasagencias internacionales en la agenda política delgobierno peruano es relativamente alto. Sin embargo, la“autonomía relativa” del gobierno peruano en estos temasfue demostrada en los distintos campos analizados. Losdesafortunados abusos cometidos dentro el programa deplanificación familiar del gobierno de Fujimori revelaron unacontradicción con los principios adoptados por el Estadoperuano en el marco de la Conferencia del Cairo. Otroejemplo fue el sesgo en contra de la planificación familiarque caracterizaba las orientaciones políticas de los primerosaños del gobierno de Toledo, como queda testimoniado,por ejemplo, en la reducida lista de servicios de saludreproductiva cubiertos por el Seguro Integral de Salud. Estasdecisiones políticas se contradecían con la importanciaprioritaria acordada por el Estado peruano a launiversalización del acceso a la planificación familiar y alos anticonceptivos.
Cuando se evalúa el rol de las instituciones políticasnacionales, lo que se desprende es que la elaboración depolíticas se encuentra altamente concentrada en las manosdel Ejecutivo, con pocas prácticas institucionalizadas. Esto
51 Agradezco a Ana-Brit Coe porseñalarme esta novedad.
explica la facilidad con la cual un Presidente como Fujimoripudo realizar cambios radicales introduciendo la políticade la salud reproductiva como una importante prioridadde Estado, y que luego los primeros ministros de salud delgobierno de Toledo la modificaran de manera tan rápidaa partir del 2001.
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[Recebido em junho de 2006e aceito para publicação em dezembro de 2006]
RRRRReproductive Health Peproductive Health Peproductive Health Peproductive Health Peproductive Health Policies in Policies in Policies in Policies in Policies in Peru: Social Reru: Social Reru: Social Reru: Social Reru: Social Reforms and Citizenship Rightseforms and Citizenship Rightseforms and Citizenship Rightseforms and Citizenship Rightseforms and Citizenship RightsAbstract:Abstract:Abstract:Abstract:Abstract: The article analyzes the case of reproductive health policy-making in Peru in the contextof recent social policy reforms. Health-sector reforms have only partially redressed Peruvianwomen’s unequal access to family planning, reproductive rights and maternal care. The mainsources of inequalities are related to the segmented character of the health-care system, withthe highest burden placed on the public sector. The majority of women from popular classes,who are not protected by an insurance plan, are dependent upon what and how public servicesare provided. Simultaneously, the continuing role of conservative sectors in public debates aboutreproductive health policy has a strong impact on public family planning services and otherreproductive rights.Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Reproductive Health; Social Reforms; Public Policies; Peru.
