Politrauma

POLITRAUMATISMO EN PEDIATRIA. Servicio de Pediatría. Hospital Torrecárdenas Almería

Protocolo de manejo en Urgencias 1

.

POLITRAUMATISMO EN PEDIATRÍA

PROTOCOLO DE MANEJO EN URGENCIAS

PEDIATRICAS

Manuel J Lorente Acosta

Moisés Leyva Carmona

Purificación Aguilera Sánchez

Servicio de Pediatría

COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECARDENAS. Almería 1 Diciembre de 2005



CONCEPTO POLITRAUMATISMO ( PT)

Paciente con dos o más lesiones traumáticas graves, de las cuales una, al menos, puede

poner en peligro su vida, siendo esta característica del riesgo vital, más que el número de

lesiones, la que le va a dar entidad al proceso.

ETIOLOGÍA E IMPORTANCIA

Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en niños entre 1 y 14 años,

siendo los politraumatismos (PT) los principales responsables.

Los mecanismos de producción son, en orden de frecuencia:

1º Accidentes de tráfico, como ocupante o peatón. Ocasionan entre el 50% y el 70% de los

PT.

2º Caídas de altura, la mayoría en menores de 3-4 años. Responsables del 15-30% de los

casos.

3º Otras causas: juegos, actividades deportivas, maquinaria agrícola, maltrato, que suponen

el 15-20% restante.

MALTRATO INFANTIL en el diagnóstico diferencial de todo politraumatismo, atendiendo a los

signos de alerta que se detallan en el Anexo I.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS DEL POLITRAUMA INFANTIL

- El niño tiene una mayor exposición de la cabeza. Las dos terceras partes de los PT graves

del niño, tienen una lesión encefálica aislada.

- Frecuentes lesiones en órganos internos sin lesiones o mínimas en otras estructuras.

- Especial vulnerabilidad de las vísceras abdominales.

- Mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea por el menor tamaño de la cavidad oral y de

las vías aéreas y mayor volumen de la lengua.

- Mayor riesgo de hipotermia.



PRONOSTICO: Datos: - La mortalidad de los niños traumatizados que requieren ingreso hospitalario es del 3-5%, debido fundamentalmente al TCE grave. - La mortalidad aumenta hasta un 10-15% si se trata de un politraumatizado. - Hasta el 32% de los que sobreviven a un PT tendrían algún tipo de secuela, las más graves estarán relacionadas con el TCE. - La mortalidad traumática infantil tiene un patrón bifásico: La gran mayoría de los fallecimientos se producen inmediatamente después del accidente o durante los cuatro primeros días de ingreso hospitalario. Muertes tardías 5%. - La causa de las muertes son las lesiones cerebrales, medulares y de los grandes vasos, para las muertes producidas in situ. Y la hipoxia y la hemorragia para aquellas que ocurren en las primeras horas posteriores al accidente. Existen diversos sistemas para establecer la gravedad y pronóstico del paciente politraumatizado que pretenden detectar precozmente aquellos que van a necesitar un mayor esfuerzo terapéutico. Entre las tablas empleadas destacamos: - TABLA I. Pediatric Trauma Score (PTS)

PUNTUACION ESCALA DE COMA DE GLASGOW TAS FRECUENCIA

RESPIRATORIA 4 13 – 15 > 89 10 – 20 3 9 -10 76 - 89 >29 2 6 – 8 50 – 75 6 – 9 1 4 – 5 1 -49 1 – 5 0 3 0 0

+ PTS > 8: supervivencia 100% (S 96%, E 99%) + PTS = 8: Mortalidad 10%, obligada la valoración en centro de tercer nivel. + PTS < 8: Mortalidad > 70%.

- TABLA II. SISTEMA PUNTUACION DEL TRAUMA PEDIATRICO

+2 +1 -1

PESO > 20 Kg. 10-20 Kg. < 10 Kg.

PERMEABILIDAD V.A. Normal 0 Mantenida No mantenida

S.N.C. Alerta Obnubilado Comatoso

TA. SISTOLICA > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHg

HERIDA ABIERTA NO Menores/Leves Mayores/Penetr.

LESION OSEA NO Fract. cerradas Fract. Abierta

Mortalidad del 1%: 7-8, M. del 10%: 5-6, M. del 30%: 3-4, M. del 96%: -2



CUIDADOS Y VALORACIÓN DEL POLITRAUMATIZADO PEDIATRI CO

Debe ser continuado y coordinado, a lo largo de toda su asistencia.

- Deben realizarse evaluaciones clínicas frecuentes, ya que las lesiones suelen ser

evolutivas y dinámicas, pudiendo agravarse en poco tiempo.

VALORACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE.

Durante ella deberemos:

- Identificar las situaciones de riesgo vital, a través de las manifestaciones clínicas y datos de

exploración, únicas ayudas diagnósticas en estos momentos.

- Hacer un tratamiento inmediato de las lesiones, hasta conseguir la estabilización del

paciente, utilizando sedación y analgesia.* guía de Fármacos

En esta valoración primaria seguiremos un orden de prioridades:

1º Control de la vía aérea e inmovilización cervica l. Prioridad absoluta

- Objetivo: Conseguir una vía aérea permeable valorando la posibilidad de lesión de

columna cervical.

- Valoración clínica: La existencia de estridor, disnea, respiración irregular, pausas de

apnea, cianosis, nos debe hacer pensar en un síndrome obstructivo de la vía aérea alta.

- Actuación:

• Mantener posición neutra de la cabeza inmovilizando el cuello con collarín y tablero

rígido.

• Aspirar secreciones y limpiar la cavidad orofaríngea.

• Abrir la vía aérea: apertura manual, cánula orofaríngea y en su caso, presión

cricoidea e intubación orotraqueal, pensando que todo niño traumatizado deber ser

tratado como si tuviera "estómago lleno," mientras no se demuestre lo contrario.

• Administrar O2 al 100% lo antes posible.

• La intubación estará indicada en caso de apnea, respiración ineficaz, bradicardia

severa, Glasgow < de 8, gran inestabilidad hemodinámica o shock.

2º Ventilación

- Objetivo: Una vez abierta la vía aérea comprobaremos si la función respiratoria es

adecuada o no. Si está comprometida hay que intentar identificar sus posibles causas:

contusión, broncoaspiración, neumotórax, hemotórax, fracturas costales.



- Valoración clínica: Buscar la existencia de asimetrías en la movilidad torácica, tiraje,

polipnea, aumento del trabajo respiratorio, enfisemas en base de cuello, crepitación

costal, hemoptisis y alteraciones en la auscultación y percusión.

- Actuación:

• Ventilación manual con bolsa y mascarilla con O2 si fuera necesario, o intubación.

• Colocar sonda nasogástrica (si no hay contraindicación), para evitar la distensión

gástrica y sus inconvenientes.

• Si se sospecha neumotórax y el paciente está sintomático e inestable, se debe hacer

toracocentesis con aguja. Posteriormente se colocará tubo de toracostomía.

3ª Control del shock y la hemorragia

Objetivo: Conseguir una adecuada perfusión tisular lo antes posible.

- Valoración clínica del estado cardiocirculatorio: perfusión periférica, calidad e intensidad

de los pulsos, frecuencia cardiaca hipotensión o la afectación del sensorio.

- Actuación:

• Controlar las hemorragias externas por compresión (evitar los torniquetes, salvo en

casos de amputación) y pensar en posibles hemorragias internas.

• Si hay signos de shock o inestabilidad hemodinámica es esencial conseguir uno o dos

accesos venosos, catéteres venosos cortos en vena antecubital, safena o femoral (en

caso de dificultad recurrir a la vía intraósea) y comenzar la administración agresiva de

cristaloides isotónicos (Ringer lactato o fisiológico) 20 ml/kg, lo antes posible (en 15-

20 minutos.).

• Si no aparece mejoría clínica administrar una segunda infusión de 10-20 ml/kg, y si

continúa sin respuesta pasar coloides isotónicos: 10 ml/kg en 15-20 minutos,

descartando al mismo tiempo otras posibles causas del mantenimiento de la situación

de hipovolemia (hipoxia, acidosis, hipotermia, sangrado activo) o de fallo cardiaco

(hemopericardio, hemotórax o neumotórax a tensión).

4º Valoración neurológica

- Objetivo: Evitar la lesión cerebral secundaria a hipoxia o hipovolemia, y descartar la

presencia de lesiones ocupantes de espacio que requieran un tratamiento quirúrgico

inmediato. El traumatismo craneoencefálico es objeto de otro capítulo.

Se han utilizado diversos sistemas para establecer la gravedad y pronóstico del paciente

politraumatizado, siendo uno de los más aceptados el propuesto por Tepas y cols. (Tabla II)



VALORACION SECUNDARIA

Habitualmente se hará ya en el medio hospitalario.

- Nueva valoración: Optimizar al máximo las medidas ya tomadas, insistiendo en la vía

aérea, ventilación y circulación para lograr la mejor estabilización posible.

- Monitorización completa: Toma de constantes vitales frecuentes según gravedad.

- Obtener máxima información: Historia clínica.

- Desnudar completamente al paciente y comenzar examen físico completo y detenido.

Examen físico (Reconocimiento secundario).

Desde la cabeza a los pies, sistemático y detallado de cada región corporal para identificar

posibles lesiones no reconocidas.

- Cabeza y cara: Inspección y palpación, buscando depresiones, edemas, laceraciones,

equímosis, hematomas (párpados y retromastoideo). Signos de lesión de base de

cráneo: Otorragia, licuorrea, lesiones en malares y maxilar que pueden acompañarse de

lesión de lámina criboide. Nueva valoración del nivel de conciencia (Escala de Glasgow)

así como tamaño y reactividad pupilar.

- Cuello: Buscar en su cara anterior y posterior deformidades, edemas, equímosis, dolor

a la palpación. Sospechar lesión de columna cervical (en casos de T.C.E., trauma

maxilofacial, lesiones supraclaviculares), sabiendo que la ausencia de signos

neurológicos iniciales no presupone la ausencia de lesión medular. Cuidar la

movilización haciéndola de forma adecuada e inmovilizando a la menor sospecha.

Valorar el aspecto de las yugulares distendidas o colapsadas. Si lo trae, mantener

collarín cervical hasta comprobar normalidad radiológica y clínica. Si alteraciones

radiológicas en columna cervical: Interconsulta Neurocirugía (RM ?). Comprobar

fuerza, tono, sensibilidad,…

- Tórax: Inspeccionar tanto su cara anterior como posterior, buscando deformidades,

enfisema, equímosis, dolor a la palpación costal de clavículas o de columna dorsal.

Valorar asimetrías en la movilidad, alteraciones en la auscultación, percusión o en el

ritmo respiratorio. Frecuencia y ritmo cardiaco (extrasístoles, bradiarritmias).

- Abdomen: Se deberá prestar una atención especial y mantener una actitud de sospecha

ante la posibilidad de lesiones internas graves, que pueden cursar con escasos signos

clínicos (grandes traumatizados, shock mantenido).

Hay que hacer revisiones seriadas buscando hematomas, equímosis,

abrasiones, signos de distensión abdominal, dolor a la palpación, sangre en el

aspirado nasogástrico.



- Pelvis y Recto: Buscar signos de fracturas de pelvis mediante la palpación y compresión,

recordando que dolor, más crepitación y posición anómala de la pierna o movimientos

anormales significan fractura de pelvis.

Hacer tacto rectal para valorar la presencia o no de sangre y el tono del esfinter

rectal. (Su ausencia puede ser la única clave diagnóstica de la lesión medular).

- Genitourinario: Se sospechará lesión en este sistema ante la existencia de hematuria

franca, edemas o hematomas perineales, fracturas de pelvis o aparición de sangre en el

meato (contraindicado en principio el sondaje uretral).

- Extremidades: Hay que buscar signos de contusiones, hematomas, deformidades,

frialdad, falta de pulsos, palidez y pensar en posible compromiso vascular secundario (

muy raro en los niños). Explorar reflejos y sensibilidad para detectar parálisis y

parestesias.

MONITORIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Se realizarán en función de los datos clínicos y de la exploración física.

Monitorización: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, electrocardiograma, presión

arterial invasiva, presión venosa central, pulsioximetría, diuresis horaria, control de drenajes

en caso de ser precisos.

Análisis de sangre: Grupo y Rh, pruebas cruzadas, hemograma completo, EAB, gasometría,

electrolitos, urea y glucemia al ingreso y después de forma periódica. Si se considera

necesario se hará también estudio de coagulación, plaquetas, amilasa , AST, ALT.

Análisis de orina : para detectar hematuria macro o microscópica.

Pruebas de imagen : Los estudios radiológicos son esenciales para confirmar las sospechas

clínicas, siendo conveniente hacerlos con equipos portátiles mientras los pacientes no estén

suficientemente estables.

- Radiografía de cráneo y lateral de columna cervical: donde se visualice desde C1 a C7,

teniendo presente que en el niño puede haber lesiones medulares sin anomalías

radiológicas en el 40-50% de los casos.

- Radiografía AP de tórax y abdomen: incluyendo pelvis completa.

- TAC craneal: en TCE, coma, descenso del nivel de conciencia o convulsiones.

- TAC abdominal ( con contraste preferiblemente) y/o torácico: es el procedimiento más

efectivo para identificar lesiones de órganos sólidos y retroperitoneales.

- Resonancia Magnética: método ideal para determinar la localización y extensión de las

lesiones medulares.



- Ecografía: Para la exploración de las vísceras sólidas abdominales y detección de líquido

libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) o derrame pleural con radiografía normal.

- Pielografía i.v. y ureterocistografía.: Indicada si existe micro o macrohematuria o sangre en

meato uretral y para descartar lesiones de vías urinarias inferiores especialmente si hay

fracturas de pelvis asociadas.

Otras exploraciones:

- Lavado peritoneal: Muy poco utilizado en niños, ya que su positividad no indica

necesariamente laparotomía, salvo en el caso de que exista sangrado evidente y el

paciente se deteriore hemodinámicamente.

- Fibrobroncoscopia: útil en la valoración de las posibles lesiones traqueobronquiales.

- Ecocardiografía: Cuando se sospeche lesión o contusión miocárdica (peligro de arritmias).

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS LESIONES . (NO EN URGENCIAS)

Cuando éstas son graves, se ingresarán en áreas de Cuidados Intensivos y quirúrgicas.

Shock traumático

Si el paciente no se ha mejorado con el tratamiento hemodinámico previo, es preciso el

aporte continuado de hemoderivados, y descartar la existencia de una hemorragia activa

continua, y otras posibles causas que mantengan el shock como hipoxia, hipotermia, acidosis,

taponamiento, o fallo de bomba secundario que pueda precisar soporte inotrópico positivo

(dopamina o dobutamina).

Traumatismo abdominal

- Mantener siempre un alto grado de sospecha, haciendo valoraciones cuidadosas y

repetidas, más aún si existen lesiones asociadas, neurológicas, torácicas, de pelvis o

situación de shock hipovolémico sin sangrado externo evidente.

- Pauta de actuación:

• En pacientes hemodinámicamente estables, intentar llegar a un diagnóstico por los

estudios complementarios comentados, y seguir un tratamiento conservador con

observación y vigilancia continuada.

• En los pacientes con inestabilidad hemodinámica inicial, falta de respuesta a la infusión

de cristaloides y que requieran hemoderivados por encima de 40 ml/kg, estaría indicada

la laparotomía exploradora y en su caso tratamiento quirúrgico.

En general en niños se tiende a ser cada vez menos intervencionista y más conservador,

obteniendo buenos resultados en el 80-90% de las ocasiones.

En lesiones del cuadrante superior derecho del abdomen (en ocasiones por el cinturón

de seguridad), además de contusión hepática, hay que sospechar un traumatismo



abdominal, que puede producir rotura y perforación intestinal, o con cuadro de

obstrucción intestinal.

Traumatismo torácico

Trauma pulmonar

La identificación precoz de las lesiones torácicas puede hacerse por los datos clínicos y

de exploración, ya desde la valoración inicial, en un 70-80% de las ocasiones. El 40% de

las contusiones pulmonares no se ven radiológicamente hasta pasar 48 horas.

Pauta de actuación:

• En las contusiones importantes es necesario una cuidoso seguimiento clínico y

gasométrica, controlar el aporte de líquidos para evitar aumentar el cortocircuito

intrapulmonar. Si la lesión es severa y afecta a un hemitórax, puede intentarse la

ventilación mecánica selectiva, usando un tubo de doble luz.

• En caso de neumotórax será necesaria una toracocentesis en 2º-3er espacio

intercostal en línea axilar anterior.

• En hemotórax, asegurar vías venosas adecuadas, disponibilidad rápida de sangre y

drenaje pleural (5ª a 7ª espacio intercostal en línea media axilar) vigilando la posibilidad

de hipovolemia. Las indicaciones de cirugía son sangrado mayor de 2 - 3 ml/kg/hora o

mayor de un 20 o 30 % de la volemia.

• En caso de múltiples fracturas costales con movimiento paradójico de la pared

torácica, el bloqueo de los nervios intercostales y anestesia epidural, puede permitir la

adaptación a la ventilación mecánica.

- Traumatismo cardiaco:

Se produce contusión cardiaca en un 40% de los traumas torácicos, sobre todo si hay

lesiones costales. La clínica es escasa en la mayoría de los casos. El diagnóstico se

realiza por ecocardiografía (movimiento anormal de la pared ventricular con descenso de

la fracción de eyección) y elevación de las isoenzimas cardiacas (creatinkinasa MB,

troponina).

Otras lesiones cardiacas graves pero raras son el hemopericardio, la lesión de músculos

papilares y la rotura cardiaca.

- Traumatismo de aorta y grandes vasos:

Su incidencia es baja (1 % de politraumatismo graves) pero la mortalidad es del 73 %. La

rotura aórtica se manifiesta por dolor interescapular, hipertensión en miembros

superiores, ausencia de pulso femoral e hipotensión inexplicada. En la Rx de tórax se

visualiza borramiento del borde aórtico, mediastino ensanchado y hemotórax izquierdo.



Si el paciente está inestable y hay sangrado se debe realizar intervención quirúrgica

urgente (toracotomía o laparotomía) sin esperar a la angiografía.

Traumatismo medular

La mayoría de las lesiones medulares son parciales e incompletas.

- Clínica: En el paciente consciente puede haber dolor espontáneo o a la palpación de las

apófisis espinosas, alteraciones de los reflejos y motilidad de brazos y piernas,

parestesias y pérdida de la sensibilidad metamérica. En los pacientes inconscientes

podemos encontrar flacidez generalizada, respiración diafragmática, pausas de apneas,

hipotensión mantenida con bradicardia, piel caliente y seca, retención de orina,

priapismo, ileo paralítico o pérdida de tono del esfínter rectal.

- Pauta de actuación: La comenzaremos en los primeros momentos, ante la menor

sospecha, en el lugar del accidente o durante la valoración primaria.

1º.Inmovilizar al paciente en camilla o tablero rígido, manteniendo la cabeza en posición

neutra, con sacos de arenas laterales y fijada con cinta adhesiva ancha a través de la

frente al tablero o soporte rígido. Estabilizar el cuello con collarín semirrígido.

2º. Si es necesaria la intubación, hacerla orotraqueal con tracción en línea y evitando al

máximo los movimientos del cuello.

3º Prestar atención también a las posibles lesiones de columna dorsal y lumbar.

4º.Mantener la protección de la columna durante el transporte y el reconocimiento

secundario hasta haber descartado la lesión medular.

5º Si aparecen síntomas neurológicos aplicar tracción paralela y consulta inmediata con

neurocirugía.

6º. Esteroides a dosis altas. Administrados en las primeras 8 horas reducen las lesiones

neurológicas. Metilprednisolona 30 mg/kg. i.v. en bolo, seguido de perfusión continua a

razón de 5 mg/kg/hora durante 24 horas.

7º. La descompresión quirúrgica cuando está indicada (poco frecuente), debe realizarse

precozmente, antes de las 6-8 horas.



CONSIDERACIONES FINALES

Las estrategias para disminuir la morbi-mortalidad de los politraumatismos pediátricos, deben

contemplar los siguientes aspectos:

- Medidas generales de prevención.

- Una actuación lo más inmediata y correcta posible en el primer lugar de atención al

paciente, incidiendo sobre los mecanismos causantes de la muerte en los primeros

momentos, estabilizando la vía aérea y la ventilación, corrigiendo las situaciones de shock

y protegiendo el S.N.C. y la columna vertebral.

- Un tratamiento intensivo hospitalario, en equipo y coordinado con identificación de todas

las posibles lesiones, y un seguimiento continuado de ellas.

- Finalmente la rehabilitación y reintegración familiar y social del paciente.



ANEXO I SIGNOS DE ALERTA DE POSIBLE MALTRATO INFA NTIL.

- Discordancia entre la historia clínica y las lesiones.

- Contradicción de la historia relatada por ambos padres por separado.

- Historia de accidentes previos.

- Los padres evitan toda responsabilidad. Las lesiones se atribuyen a hermanos, otros

niños o a causa accidental.

- Retraso en la búsqueda de asistencia médica.

- Evidencia de negligencia, higiene deficiente, desnutrición.

- Ambiente psicosocial nocivo.

- Asociación de distintas lesiones o fracturas susceptibles de maltrato.

- Lesiones y/o fracturas en distintos estadíos de evolución o incompatibles con la edad del

niño.

- Hematomas en el tejido blando de diferente antigüedad.

- Localizaciones atípicas y en zonas orgánicas no prominentes.

- Hematoma periorbitario en antifaz. Edema palpebral. Fracturas de huesos largos y/o

cráneo no habituales en el trauma accidental.

- Hemorragias retinianas, hematomas subdurales especialmente si son bilaterales con o

sin fracturas de cráneo/huesos largos, alteraciones cutáneas e historia discordante.

- Clínica neurológica y lesiones intracraneales graves (hematomas subdurales o

subaracnoideos, particularmente en la cisura interhemisférica posterior) en niños

pequeños en ausencia de traumas externos con o sin lesiones periósticas de tracción en

extremidades (síndrome del niño sacudido).

- Lesiones que indican el agente traumático (correa, cigarrillos, plancha, mordedura

humana, etc.).

- Zonas de alopecia traumática, especialmente occipital y occipitoparietal.

- Las lesiones cutáneo-mucosas, junto a las osteoarticulares y oculares (hemorragias

retinianas), son las más indicativas de malos tratos.



BIBLIOGRAFIA.

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