Indacaterol en el tratamiento de la EPOC

Marc Miravitlles

IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona

marcm@separ.es

Relación entre la evolución de la disnea y la función fisiológica

Capacidadinspiratoria

Tolerancia al esfuerzo

Disnea de esfuerzo

r = -0,50P < 0,001

r = -0,61P < 0,001

r = 0,52P < 0,001

O’Donnell et al. 12º Congreso de la ERS, 2002

Hyperinflation and activity

Relationship between daily physical activity recorded by accelerometer and change in end-expiratory lung volume.

Reduction in activity is associated with dynamic hyperinflation.

García-Río et al. AJRCCM 2009;180:506-512

Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057

Enfisema grave

Control sano

Diástole

Sístole

Efecto cardiovascular

Vassaux et al. ERJ 2008; 32: 1275-1282

Hyperinflation and O2 pulse

Relationship between static hyperinflation

and the oxygen pulse at peak of exercise in

patients with COPD and controls

Cardiac pulse= oxygen uptake /

cardiac frequency

Barr et al. NEJM 2010; 362: 217-227

Relationship between

emphysema and cardiac function

Watz et al. Chest 2010; 138: 32-38

Cardiac function in COPD

Left ventricular diastolic dysfunction has an independent

effect on exercise tolerance in patients

with COPD

Gracia-Aymerich et al. Thorax 2006; 61: 772-778

A) Time to first COPD admission.

B) Time to death (all-cause mortality) according to level of regular physical activity

Physical activity and survival

Waschki et al. Chest 2011; 140: 331-342

Physical activity and survival

Survival curves according to

WHO categories of physical

activity level (PAL)

Grontved & Hu. JAMA 2011; 305: 2448-2455

TV viewing and mortality

Dose-response relationship plot

between TV viewing (hours per day) and

all-cause mortality

All cause mortality and static

hyperinflation measured by

IC/TLC.

Casanova et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597

Air-trapping and mortality

Feldman et al. BMC Pulm Med 2010;10:11

Indacaterol 150 mg vs placebo

Day 1 Week 12

Impact of stage I COPD

O’Donnell et al. Thorax 2009; 64: 216-223

Ratings of dyspnea intensity, relative to ventilation and ratings of leg disconfort plotted against exacercise time during constant-

load cycle testing at 80-85% of the maximum work rate.

*p<0.05 ipratropium vs placebo

TORCH

Calverley et al NEJM 2007

La Vecchia & Fabbri. NEJM 2007; 356: 2211-2212

Salmeterol Fluticasona

Sí No Sí No

Pacientes 3.054 3.058 3.067 3.045

Fallecidos 398 477 439 436

Probabilidad a 3 años 13% 15,6% 14,3% 14,3%

Hazard ratio 0,81 (0,70-0,94) 1,00 (0,87-1,15)

P 0,004 0,99

Mortalidad en TORCH

Celli et al. AJRCCM 2009;180:948-955

Reduced mortality with tiotropium

Between days 1440 and 1470 there were 4 deaths in PBO group over 200 days after study discontinuation

and 16 deaths in TIO group, 9 of them before 35 days after drug discontinuation

Kornmann et al. ERJ 2011; 37: 273-279

Indacaterol vs. Salmeterol

150 mg

Dahl et al. Thorax 2010; 65: 473-479

Indacaterol vs. Formoterol

Vogelmeier et al. Respir Res 2010;11:135

Indacaterol vs Tiotropium

Estudio cruzado de cuatro periodos de 14 días de duración separados por 14 días de lavado.

Estudio de no inferioridad.

FEV1 values before and over 24 hours after inhalation of tiotropium, formoterol (2 doses) or both (single dose) in 71 patients with COPD

Tiotropium + formoterol in COPD

Van Noord et al. ERJ 2005;26:214-222

1.0

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

FE

V1 (L

)

Time h

0 2 4 6 10 12 14 16 18 248 20 2209:00h 15:00h 21:00h 03:00h 09:00h

Formoterol 12 µg

Tiotropium 18 μg + formoterol 12 µg

Tiotropium 18 μg

Van Noord et al. Thorax 2010; 65: 1086-1091

QVA 149: Indacaterol 300 mg/Glycopyrronium 50 mg

Almagro et al. Thorax 2010; 65: 298-302

Improvement in long-term survival in COPD

Almagro et al. Thorax 2010; 65: 298-302

Improvement in long-term survival in COPD

Waschki et al. Chest 2011; 140: 331-342

Predictors of survival

Fenotipos de la EPOC

Han et al. AJRCCM 2010; 182: 598-604

“Aquellos atributos de la enfermedad que solos

o combinados describen las diferencias entre

individuos con EPOC en relación a parámetros

que tienen significado clínico (síntomas,

agudizaciones, respuesta al tratamiento,

velocidad de progresión de la enfermedad,

o muerte)

Fenotipos de la EPOC

Han et al. AJRCCM 2010; 182: 598-604

“Aquellos atributos de la enfermedad que solos

o combinados describen las diferencias entre

individuos con EPOC en relación a parámetros

que tienen significado clínico (síntomas,

agudizaciones, respuesta al tratamiento,

velocidad de progresión de la enfermedad,

o muerte)

Marsh et al. Thorax 2008; 63: 761-767

Los círculos representan la proporción de individuos con EPOC (FEV1/FVC < 70%).

Adultos mayores de 50 años en Nueva Zelanda (n= 469)

Fenotipos de la EPOC

Soler-Cataluña et al. Thorax 2005; 60: 925-931

Exacerbations and mortality

Time (months)

p<0.0001

p<0.0002A

B

C

p=0.069

0 10 20 30 40 50 60

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Su

rviv

al p

rob

abil

ity

Group A: no exacerbationsGroup B: 1–2 exacerbationsGroup C: ≥3 exacerbations

Hurst et al. NEJM 2010; 363: 1128-38

Frecuencia de agudizaciones

Chronic cough and sputum as risk factors for frequent exacerbations

Burgel et al. Chest 2009; 135: 975-982

Bronquitis crónica

Risk factor for exacerbations OR P

Seemungal, AJRCCM 1998 3,80 0,009

Miravitlles, Qual Life Res 2006 1,53 0,009

Burgel, Chest 2009 3,30 0,019

Risk factor for failure

Niewoehner, Chest 2007 1,32 0,003

Miravitlles. Respir Med 2011; 105: 1118-1128

Cough and sputum as risk factors

Bronquitis crónica

El % del área de la pared bronquial se asocia con:

IMC: OR=0,25 (0,002-0,49;

p=0,04)

Bronquitis crónica: 1,22 (1,07-1,39; p=0,003)

Agudizaciones frecuentes: 1,15 (1,03-1,29; p=0,017)

Mair et al. Respir Med 2010; 104: 1683-1690

Rennard et al. Respir Res 2011;12:18

Roflumilast in COPD

Thorax 2009; 64: 728-735

El síndrome overlap

Calverley et al NEJM 2007

Reversibilidad media

3,7% FEV1

Kardos et al. AJRCCM 2007;175:144-149.

Tratamiento combinado en la EPOC

Reversibilidad media

7% FEV1 Reducción en la frecuencia de agudizaciones: 35%

Efecto estimado del tratamiento: 0,65 (IC 95% = 0,57-0,76)

Welte et al. AJRCCM 2009;180:741-750

Tiotropium + budesonide/formoterol

Days since randomization

0

0.1

0.2

0.3

0.4

Exa

cerb

atio

ns/

pat

ien

t

45 60 75 9030150

TiotropiumTiotropium + budesonide/formoterol

Reversibilidad media

15% FEV1

Papi et al. AJRCCM 2000;162:1773-1777

0

20

40

60

80

100S

pu

tum

cel

l co

un

ts (

%)

Neutrophils

Control

*

*

**

COPDnonRev

COPDRev

Control COPDnonRev

COPDRev

Control COPDnonRev

COPDRev

Macrophages Eosinophils

*

*p<0.01 vs control

Fenotipos de la EPOC

De Marco et al. AJRCCM 2007; 175: 32-39

Diagnóstico de asma Casos HRB Sensibilización IgE

IgE Total Sibilantes Rinitis alérgica

Basal 19 71% 69% 1.83 63% 68%

Durante seguimiento

22 40% 61% 1.84 46% 50%

Nunca 123 19% 21% 1.38 29% 23%

Diferencias en las características basales de los casos incidentes de obstrucción crónica al flujo aéreo según la presencia de asma.

Estudio ECRHS en 5.002 personas de 20-44 años seguidas 10 años.

Fenotipos de la EPOC

Normativa Canadiense

• In patients in whom the asthma component

is prominent, early introduction of ICS may

be justified

• ICS should not be used as monotherapy in

COPD and when used should be combined

with a LABA

O’Donnell et al. Can Respir J 2007; 14 (Suppl B): 5-32

Lee et al. Respir Med 2010; 104: 542-549

Responses to LABA + ICS

Fujimoto et al. Respirology 2006;11:731-740

Fenotipos de la EPOC

FEV1= 47.5%Dlco= 78.2%Sib.= 53.8%

FEV1= 46.4%Dlco= 49.3%Sib.= 35.3%

FEV1= 42.0%Dlco= 61.6%Sib.= 66.7%

Kitaguchi et al. Respir Med 2006; 100: 1742-52

Respuesta FEV1 b2= 253 mL Respuesta FEV1 a ICS= 314 mL Eos en esputo= 9,7%

b2= 94 mLICS= 116 mLEos= 2,4%

b2= 133 mLICS= 248 mLEos= 7,5%

Fenotipos de la EPOC

PASO 2PASO 2 Caracterización del fenotipo

Anamnesis

+Exploraciones complementarias

iniciales

Fenotipo enfisema-hiperinsuflador

Fenotipo agudizador

Fenotipo Mixto (EPOC/asma)

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)

Analítica

Disnea No agudizador

No mixto

≥ 2 agudizaciones / año*

Antecedentes asmaAtopia

PBD +++1er nivel1er nivel

2º nivel2º nivelRemitir a atención especializada (para valoración diagnóstica) si:

- Existen dudas diagnósticas o de caracterización.- Paciente Estadio III – V

El proceso diagnóstico

Criterios Diagnósticos*

Algoritmo terapéutico

IIII

IIIIII

IVIV

VV

II

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabacoBD acción prolongada Estatinas

β-bloqueantes

Antidepresivos

Antidiabéticos, etc…

CPAP

Comorbilidad

Algoritmo terapéutico

IIII

IIIIII

IVIV

VV

II

Fenotipo enfisema-hiperinsuflador

Fenotipo agudizador

Fenotipo Mixto (EPOC/asma)

BD acción prolongada