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- , Population Reports SERIE C

4 v* i 7y5 728 Pde N o 5

ABRIL DE 1977 L

(Ediçáo em inglês novembro de 1974)

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! Departweit of Medical and Pubiiç Af fa i rs The George Washington Universlty Medical Center, 1343 H Street, NW, Washington, D.C 20005

Praticando uma m~nuscula incisão de 2,5 a 3 cm de comprimento no baixo abd~~ rne medicos de diferentes paises iestão aperfeiçoando a rninilaparotomia, técnica de esterilização feminina que talvez se revele util em programas de pIanejamentof,?,miIiar em todo o mundo. No metodo de minilaparotomia--as vezes também denomi- nada "mini-lapn-pratica-se uma pequena incisão supra- pubica e se manipula o utero para trazer as trompas de Fatopio para o campo de visão Pequena como ea incisão, pode-se substituir a anestesia geral pela local. Isso simplifica o processo e reduz o tempo de recuperação, possibilitando a pratica da minilaparotomia em clinica externa

A tecnica não é inteiramente nova Por muitos anos, vem- se praticando uma pequena incisão na linha dos pelos pubicos-tradicionalmente conhecida por "mini- Pfannenstieln-para diagnosticar e tratar afecções pélvi- cas femininas. Também se têm feito esterilizações pós- parto mediante uma pequena incisão abdominal A novidade está em que a minilaparotomia pode ser prontamente utilizada para a esterilização de intervalo (praticada em épocas diferentes do puerpério ou pos- aborto) com anestesia local e em clínica externa.

Embora os ensaios do procedimento tenham incluído até agora menos de 5000 mulheres, sugerem relatorios preliminares da Tailândia, das Filipinas e dos Estados Unidos que o critério da minilaparotomia pode ser adaptado a diversos métodos de oclusão tubária Assim, trabalhando no Hospital Ramathibodi e na Universidade Mahidol, em Bangkok, o Dr Vitoon, depois de fazer uma incisão de minilaparotomia, pratica sob visão direta uma ligação tubária com a técnica padronizada de Pomeroy. Também em Bangkok, o Dr. Pramote insere um proctos- cópio através da incisão para localizar as trompas antes de realizar a Iigação. Nas Filipinas, está sendo aplicada a técnica de Vitoon Nos EUA, a técnica de Pramote foi ensaiada com exito no Hospital Johns Hopkins. Outros médicos estão desenvolvendo suas próprias variações em atenção a preferências locais e pessoais.

Semelhante a laparoscopia por requerer apenas uma pequena incisão, a minilaparotomia dela difere por possibilitar a observação direta das trompas de Falópio, que são expostas através da incisão para fins de Iigação

preparado por ~ud ' i th ~ o r t m a n , R.N., com base em trabalhos publicados e inéditos, entrevistas pessoais e correspondência.

Agradecemos a assistência prestado pelos se- guintes colaboradores e revisores: Drs. Louis Keith, Theodore King, Leonard Laufe, Ira Lubell, Vitoon Osathanondh, Pramote Rattakul, John Sciarra, J. Joseph Speidel e Frank Spencer Stubbs. Editora Gerente: Brenda J. Vumbaco

Receberemos de bom grado quaisquer comentá- rios e materiais de atualização.

ou outras técnicas de oclusão. Não há necessidade de treinamento e equipamento endoscópico especial. Con- tudo, pode-se usar um proctoscópio para ajudar a visão. Ademais, o procedimento pode ser adaptado a diferentes condições locais, dependendo da disponibilidade de medicamentos e instrumentos. O cirurgião comum pode realizar a operação em 10 a 30 minutos. A paciente recupera-se em 1-4 horas, e a cicatriz com o tempo desaparece.

Até o momento, a proporção de complicações é baixa. Na Tailândia, onde 2800 mulheres foram esterilrzadas pela técnica de Vitoon, a proporção média de complicações é de 0,8O/0; das pacientes de Pramote, 6,5% sentiram dificuldades, embora estas tenham ocorrido no início da série. Não se reportaram complicações nos 30 procedi- mentos realizados no Hospital Johns Hopkins.

. ................................. História C-2 ................ Preparação Pré-Operatória C-2

Anestesia ................................ C-3 Procedimento ............................ C-3 Fase Pós-Operatória ...................... C-5 Contra-Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-5

............................ Complicações C-6 Falhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-6 Equipamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Treinamento .'.C-7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pesquisa .C-7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografiá.. .C-7

Bopulaliori Reports é uma publicação bimestral do Programa de Informações sobre População

i (Sc~ence Communication Division, Department of Medical and Public Affairs of the George Washington University Medica1 Center), situado no seguinte endereço: 1343 H Staeet, NW,

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Washington, D.C., 20005 EUA. Diretora do

i Projeto: Helen M. Kolbe.

Claro está que a aceitabilidade a longo prazo de qualquer programa de esterilização depende da satisfação das clientes. Na Tailândia, muitas pacientes de Vitoon empreendem longas viagens de regresso a seus lares duas a quatro horas após a esterilização. Em casa, são atentamente observadas por vizinhas interessadas em seu estado de saúde. Quanto mais sadia a paciente, tanto mais provável será que outras mulheres desejem submeter-se ao procedimento. Informa Vitoon que, até agora, cada uma de suas pacientes encaminhou cerca de três outras mulheres para o procedimento.

A laparotomia realizada através de uma pequena incisão abdominal é uma técnica consagrada. Para fins de esterilização pós-parto, foi descrita pela primeira vez por Uchida (Hospital Uchida, Kanazawa, Japão) e colabora- dores em 1961 (1 3). Contudo, para fins de esterilização de intervalo, a minilaparotomia é relativamente nova. As técnicas especificas examinadas nesta edição de Popula- tion Repsrts foram aperfeiçoadas na década de 1970.

Em 1972, W.G. Saunders e R.A. Munsick, da Escola de Medicina da Universidade do Novo México, descreveram sua técnica de esterilização feminina de in-rervalo, que requer uma incisão de 1,5 a 3 cm na linha dos pelos púbicos. Foi utilizada uma cânula de Semm a vácuo para anteverter e elevar o útero em direção à parede abdominal anterior e conduzir as trompas de Falópio para o local da incisão. A operação foi realizada com anestesia geral e as pacientes permaneceram hospitalizadas por 48 a65 horas (10). Quase simultaneamente, John Lyle, no Centro Médico Dartmouth Hitchcock de Hanover, Nova Harnp- shire (EUA), também empregava a mesma técnica com uso de anestesia geral. De suas pacientes, 50% internavam-se na própria manhã do dia marcado para a esterilização e recebiam alta a noite (4).

Frank Stubbs (Texas, EUA) aperfeiçoou ainda mais a técnica ao usar somente anestesia local e ao praticar tanto a incisão como a oclusão tubária com equipamento de cauterização. Com isso, reduziu a menos de quatro horas o tempo da cirurgia e recuperação combinadas, criando de fato uma verdadeira técnica de ambulatório (12).

Em 1973, Vitoon Osathanondh (Tailândia) aperfeiçoou outra técnica simples de minilaparotomia usando aneste- sia local e equipãmento cirúrgico comum. Na Tailândia, 112 cirurgiões realizaram 2800 esterilizações por minila- parotomia: 400 no Hospital Ramathibodi e 2400 em

hospitais e centros de saúde rurais. Esse método de esteriliza@o feminina é particularmente indicado para áreas onde ?ão existam anestesia geral e eletrocautério (6,7). O procedimento deVitoon jáfoi experimentado com êxito em diversos outros países em desenvolvimento. Nas Filipinas, de maio a outubro de 1974, o Dr. Ruben Apelo esterilizou 75 mulheres mediante essa técnica.

O uso de proctoscópio na minilaparotomia foi descrito pela primeira vez em 1971 p0rT.C. Stevenson, no Hospital St. Mary, Inglaterra. Stevenson valeu-se do procedimento com anestesia g&al em 50 mulheres, a maioria das quais permaneceram hospitalizadas 48 horas após a operação (1 1). A minilaparotomia com proctoscópio está sendo agora praticada com anestesia local em clínica externa por Pramo'ieWattakul, no Hospital Rarnathibodi, Tailândia (8,9). Com algumas modificações, o procedimento de Pramote foi empregado por Julian Meyer em 30 mulheres no Hospital Johns Hopkins de Baltimore, Maryland (EUA) (3).

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* L , F. >.& . ...v-<c;: "..!:-,!a-:..? 7. , 3. .--.? .- .$, ,: @*!<%'c: f.7. Y: Mínima é a preparação pré-operatória requerida. A paciente chega a clínica ou ao hospital em jejum de oito horas. Um dia a uma semana antes da operação procedem-se a análises de laboratório, exame físico e sessões de orientação (6, 7, 12). -

Em geral, as pacientes recebem um tranquilizante na fase pré-operatória para reduzir a ansiedade. Vitoon adminis- tra a cada paciente que chega ao hospital uma dose oral de 10 mg de diazepam (Valium) com 30 cc de água. Outros médicos tratam mais intensamente suas pacientes, ministrando uma injeção intramuscular de tranquilizante ou sedativo combinado com um analgésico narcótico tal como cloridrato de meperidina (Demerol) (2, 12).

Na mesa de operação, a paciente recebe ajuda para se colocar em posição supina, com as pernas separadas, ou em posição de cistotomia ou cistotômica modificada. Os pelos púbicos são raspados antes ou depois dachegadsa sala de operação. Em sua maioria, os médicos preferem cateterizar a paciente e reter a sonda durante a operação para que a bexiga permaneça vazia e fora do campo operatório (7, 9). Contudo, já que a cateterização sempre oferece o perigo de infecção da bexiga, King sugere a omissão da sonda se a paciente puder urinar imediata- mente antes da operação (3).

Depois de um exame bimanual para determinar aforma, o tamanho e a posição do útero, Vitoon insere navagina um espéculo bivalve e pincela a porção vaginal superior e o colo uterino com uma solução antisséptica. O baixo abdome também é pincelada com solução antisséptica e coberto com panos de campo, deixando-se a descoberto apenas uma pequena área para a incisão (7).

A seguir, a mesa de operação é reajustada para colocar a paciente em posição de Trendelenburg (cabeça baixa). Isso faz com que os intestinos se afastem do local da incisão. Quando conscientes, Vitoon estimula suas pa- cientes a relaxar o abdome para que os intestinos não obstruam o caminho (7).

-Ly , Com as pacientes sedadas, Vitoon, Pramote e Apelo realizam a minilaparotomia com anestesia local. Pode-se começar com uma infusão intravenosa de dextrose em água ou solução salina para manter uma veia do braço aberta a administração de um analgésico narcótico (clo- ridrato de meperidina) cinco minutos antes do procedi- mento (2, 6, 7, 8, 9).

Na Tailândia, a minilaparotomia é frequentemente prati- cada com anestesia local e sem medicação adicional. Por outro lado, no Hospital Johns Hopkins, em Baltimore, o procedimento com anestesia apenas local foi considerado dolorso pelas mulheres, razão pela qual foi utilizada anestesia raquidiana ou geral (3). Embora seja possívei que as mulheres asiáticas resistam mais a dor do que as mulheres americanas, também é verdade que a operaç.Go é mais fácil e, portanto, provavelmente cause menos dor quando realizada em mulheres asiáticas, que geralmente apresentam paredes abdominais mais delgadas e pelves menos salientes.

Em suas operações no Texas, embora empregue com frequencía somente a anestesia local, Stubbs pré-medica suas pacientes muito mais do que o fazem os médicos asiáticos e procede ao bloqueio paracervical para a inser- ção da cânula de Semm. Frequentemente, administra um analgésico leve tal como cetamina, fentanil com drope-

,- ridol (Inovar) ou meto-hexital de sódio (Brevital de Sódio) durante o procedimento. Quando a paciente está inusita-

- damente apreensiva ou não pode tolerar o desconforto, Stubbs escolhe um anestésico geral de curto efeito (50% de oxigênio oxidonitroso e halotano por máscara, sem intubação) (12).

Para a anestesia local, Vitoon usa 0,5% de lidocaína (Xilocaína) com adrenalina a 1:200.000. Empregando uma agulha n o 20 com 1,5 polegadas de comprimento em seringa de 20 cc, Vitoon infiltra subcutaneamente 10 a 15 cc do anestésico na área da operação. No peritônio parietal infiitram-se 5 a 10 cc de Xilocaína. Talvez seja necessário reforçar a anestesia local se a paciente sentir dor durante a operação (6).

O procedimento da minilaparotomia dura 10a30 minutos, do momento do ingresso da paciente na salaatéaconclu- são da operação.

Manipulação do útero

Para realizar a esterilização através da pequena incisão, deve-se elevar o fundo do útero e girá-lo em direção a

- incisão para que as trompas possam ser alcançadas. Isso J pode ser feito com instrumentos tais como uma sonda

r uterina, uma cureta para biopsia uterina, a cânula uterina a vácuo de Semm, uma cânula para insuflação uterino- tubária, ou o tenáculo de controle uterino de Hulka. Para essa função, Vitoon desenhou um elevador uterino espe- cífico (aparelho de mobilização) v. Figs. 1 e 2).

Fig. 1. Elevador uterino (dispositivo de mobilização) desenhado por Vitoon Osathanondh, usado no Hospital Ramathibodi, na Tailândia. O aparelho é utilizado para elevar e anteverter o fundo uterino a fim de trazer as trompas de Falópio para o campo operatório da esterili- zação. Feito de aço inoxidável, o instrumento tem 28 cm de comprimento. Uma guarnição a 5 cm da extremidade impede que o instrumento penetre demasiadamente no útero e cause perfuração. A extremidade cega também impede que a parede uterina seja Ilesionada. A haste é recuwada em três diferentes pontos para facilitar a ele- vação uterina e impedir que o instrumento escorregue após a inserção.

Fig. 2. Elevador uterino (dispositivo de mobilização) inse- rido para anteverter e elevar o fundo do útero em direção a parede abdominal anterior.

Inserindo-se um proctoscópio na incisão, o campo de visão melhora e há menos necessidade de manipulação do útero. Se o útero é retrovertido, Pramote anteverte-o inserindo o dedo indicador através da incisão. Se o útero não puder ser mantido em posição anteversa, pode-se usar um instrumento coma o elevador uterino de Vitoon. No Hospital Johns Hopkins, a manipulação do útero na minilaparotomia e na laparoscopia é feita com idêntico instrumental (tenáculo de Jacob e cânula de Rubin). Já que o próprio médico manipula o instrumento vterino durante o procedimento de esterilização, a emponhadura pode ser coberta com panos estéreis para evitar contami- nação.

Incisão

A pequena incisão da rninilaparotomia é menos traumá- tica para a pacieyite do quea incisão comum da laparoto- mia, que é três vezes maior. Pratica-se uma incisão trans- versal de 2 a 2,5 cm acima da sinfise piibica e abaixo da dobra suprapúbica (v. Fig. 3). Operando em ambiente simples, Vitoon pratica uma incisão de 2,5 crn de oompri- mento, usando bisturi para o corte e tesoura curva para separar o tecido.

A incisão é feita em camadas a medida que se expõem o tecido e a fáscia. Após a incisão cutânea, afasta-se o tecido ou a adiposidade subcutânea por dissecção cega, até ser atingida a fáscia retal anterior. Nesse ponto, Stubbs separa longitudinalmente por seç3o cega os mús- culos vetos abdominais na linha média, a fim de expor a fáscia posterior do reto e o peritônio (12). Por outro lado, Vitoon aplica um corte transversal de 5 mm na bainha do músculo reto. Após a l iga~ão das bordas do corte com

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É possível aplicar, embora não se o faça atualmente, uma cinta de Voon ou um grampo de Hulka por minilaparoto- mia. A medida em que forem sendo aperfeiçoados, esses métodos poderão simplificar ainda mais o procedimento, por eliminarem a necessidade de amarrar as trompas depois de expostas através da incisão. Ao invés da sus- pensão das trompas, o aplicador da cinta ou do grampo seria inserido através da incisão para prenderatrompa ou introduzi-la na cinta (3).

Stubbs utiliza o eletrocautério para a oclusão tubária após envolver uma alçadatrompa com um sacadorde amígdala isolado. Contudo, o eletrocautério acarreta o perigo de queimaduras e pode ser impróprio quando é instável a corrente elétrica. Por permitirem observar diretamente as trompas, até agora tem-se dado preferência as técnicas de liaacão.

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Fig. 3. Incisão cutanea de 2,s cm com bisturi comum, cerca de 2 cm acima da linha superior da sínfise pubiana. Fechamento da Incisão

pinças hemostáticas, cada lado da incisão é ampliado em A incisão éfechada por camadas. Usando categute fino de 1 cm em linha transversal com tesoura. Os músculos cromo no 00, Vitoon, Pramote e Apelo inicialmente fe- ~iramidais subiacentes são seccionados da bainha do músculo reto 1,5 crn acima e abaixo da incisão. Com pinça hemostática, seccionam-se vertical e cegamente cerca de 2,5 cm do tecido conjuntivo intermuscular. Ao ser atin- gido, o peritonio é alçado por pinças hemostáticas, prati- cando-se uma incisão de 2 cm para expor a cavidade pélvica (6).

Interrupção da Permeabilidade Tubária

Teoricamente, embora a minilaparotomia possa ser em- pregada com qualquer método de oclusão das trompas de Falópio, inclusive a fita de Voon ou o grampo de Hulka (v Population Reportç, Série C, no 4), até agora tem-se notícia de seu emprego em apenas quatro métodos: a técnica de ligação de Pomeroy ou sua variação, a técnica de ligação de Madlener, a incisão do trecho ampular da trompa e o eletrocautério.

No procedimento de Vitoon, a incisão abdominal é re- traída para abrir um campo operatório de cerca de 6,5 cm2. Movendo o punho doelevador uterino, o médico traz alternativamente para a incisão o fundo citerino e a parte proximal de cada trompa de Falópio. Aplica-se em cada trompa, gola a gota, cerca de 1 cc de Xilocaina a 0,5% Depois de aguardar 30 segundos para que a solução faça efeito, Vitoon apanha suavemente a trompa com uma pinçaatraumática (v. Fig. 4) ou um gancho tubário porele mesmo desenhado para casos difíceis (v. Fig. 5). após identificar a extremidade firnbrial para verificar a trompa, Vitoon realiza uma ligação de Porneroy (v. Fig. 6).

Pramote, que pratica uma incisão abdominal semelhante a de Vitoon, insere um procloscópio de McEvedy na abertura, uma vez feita a incisão. Pode-se usar qualquer proctoscópio com cursor. Removido o obturador, a ponta do aparelho é deslocada em direção ao útero, até que uma das trompas de FaIópio possa ser identificada e presacom uma pinça de Babcock. Aseguir, removem-se da incisão0 cursor do proctoscópio e, depois, o próprio aparelho. Enquanto a incisão é mantida aberta por afastadores, Pramote traz suavemente a trompa de Falópio para a superfície com uma segunda pinça de Babcock e realiza uma ligação de Pomeroy. Se a paciente acusar dor, pro-

Fíg. 4. Enquanto afastadores mantêm aberta a incisão, Vitoon faz passar pela mesma uma alça da trompa de Falópio e identifica a sua extremidade fimbrial.

Fig. 5. Dobrada sua extremidade até formar um circulo fe- chado perpendicular a haste, este gancho comum para a remoçáo de DEU foi transformado em gancho tubário uterino. Vitoon só usa o gancho quando é difícil fazer passar as trompas de Falópio através da incisão.

cede-se a anestesia local por aspersão na trompa ou por Fig. 6. Ligação da trompa de Falópio pelo método Pome-

injeção na mesosalpinge. As Figs. 7 e 8 mostram o método roy, utilizado no procedimento de Vitoon. Aplica-se uma proctoscópico deesterilização adotado no Hospital Johns ligadura à base de uma alça da trompa, seccionando-se a Hopkins. parte superior da alça.

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cham o peritônio com uma sutura em bolsa e depois a bainha do músculo reto com uma sutura em oito (2,6,7,8, 9). A incisão cutânea e da adiposidade subcutânea são fechadas com duas suturas de seda e a seguir cobertas com gaze e protegidas com esparadrapo. Os pontos são removidos sete dias depois da operação (v. Fig. 9).

Stubbs fecha o peritonio com sutura oclusiva continua de categute crômico 0. A bainha do músculo reto anterior é fechada com suturas interrompidas de fio de merseleno 2-0 ou de aço inoxidável 5-0. Usam-sesuturas interrompi- das de categute simples 3-0 para fechar o tecidosubcutâ- neo. Finalmente, a pele é fechada com um ponto subcuti- cular de fios simples de aço inoxidável 5-0 reforçado por esparadrapo cirúrgico e coberto com atadura curativa. O fio é removido depois de 10 dias (12).

Certos cirurgiões usam propositadamente suturas de pele não absorviveis, que requerem remoção por pessoal mé- dico, a fim de obrigar as mulheres a retornar para o cuidado de seguimento. Em áreas da Tailândia onde o retorno das mulheres não é exequível, um auxiliar de

Fig. 7. Concepção artística da miniiaparotomia executada no Hospital Johns Iiopkins. Como na iaparoscopia, a rnanipulaCão do Ujero B feita com um tenhcula de dacobs e uma cânula de Rubin. Introduz-se um pnoctoscópio através da incisão para observar as trompas; através do proctoscopio, introduz-se um fórceps para prender a trompa.

Fig. 8. Detalhe da trompa presa por um fórceps de Babcock inserido através do proctoscópio.

Fig. 9. Voltando a crescer, os pelos púbicos ocultaram a pequena cicatriz resultante da sutura da incisão.

saúde local visita-as a domicílio para remover os pontos e verificar sua condi@ão. Se preferível, podem-se usar sutu- ras de pele absorvíveis em vez de seda.

Após a minilaparotomia, qinimo é o tratamento pós- operatório requerido, já que a maioria das mulheres recu- peram-se rapidamente-dentro de uma a quatro horas. Embora possam caminhar imediatamente depois da ope- ração, as pacientes de Vitoon e Pramotesãoaconselhadas adescansar durante duas ou três'horas, até que asonolên- cia e/ou a tontura passem completamente (6,7,8,9). Para a dor pós-operatória ministram-se analgésicos comuns, como a aspirina. Instruem-se as mulheres a não lavarem o local da incisão, conservando-o, em vez disso, seco e limpo. Não há restrição a atividades, a não ser o trabalho pesado. As mulheres podem reiniciar a atividade sexual tão logo o desejem (7).

As contra-indicações ginecológicas da minilaparotomia são idênticas as de outros procedimentos de esterilização feminina. Por haver necessidade de manipular o Ijtero a fim de facilitar o acesso as trompas através da pequena incisão, qualquer obstáculo ao movimento uterino, como adesões devidas a endometriose ou a doença inflamatória pélvica, dificulta particularmenteo procedimento. A infec- cão local deve ser previamente limpa e tratada (7). A paciente grávida também deve ser excluída.

Dado que o pequeno tamanho da incisão impede a explo- ração abdominal extensiva ou o tratamento, essa forma de esterilização é inadequada para mulheres com suspeita de patologia anexial (4). Contudo, vista ou sentidaaanorma- lidade durante o procedimento, é possível aumentar a incisão para possibilitar a cirurgia corretiva (4).

Na minilaparotomia, a obesidade extrema é uma contra- indicação relativa, por ser difícil atingir a cavidade pélvica através de múltiplas camadas adiposas. A obesidade não só torna a operação mais difícil como prolonga o seu tempo e aumenta a possibilidade de subsequente morbi- dade (1, 8). No Hospital Dr. Jose Fabella (Filipinas), por disporem apenas de afastadores curtos, Apelo e seus

colegas enfrentaram dificuldades em expor o peritônio de cinco mulheres obesas. Uma vez exposto o peritônio, era fácil expor as trompas. Contudo, o tempo da operação em mulheres obesas prolongou-se por 34 a 55 minutos, ao invés dos costumeiros 20 a 25 minutos.

A experiência com a esterilização por minilaparotomia é ainda muito limitada para dar margem a um índice exato de complicações. Nos 300 primeiros casos operados por Vitaon, três pacientes (1%) sofreram dificuldades. Uma mulher teve o iitero perfurado pelo eleviidor, que desde então foi modificado; outra apresentou hematomasubcu- tâneo sio segundo dia pós-operatório; a terceira apresen- tou abscesso subcutâneo que requereu drenagem no décimo dia pós-operat~rio (6, 7). De todas as 2800 ope- rações realizadas por 112 cirurgiões em 50 diferentes hospiiais e çentros de saúde da Tailandia, a proporção das com~ i i caç~es variou de 1% a 0,4% (5).

A morbidade geral nos casos de Pramotefoi de 6,5%, mas, como no caso de outros procedimentos novos, ascompli- caçbes ooorreram em sua maioria no comet;o da série. Inicialmente, Pramote usou sutura de categute para fe- char a incisão; contudo, depois de quatro casos de abs- cessos de sutul'a que requereram evacuação e curativos diários, Pramote derivou para a seda e desde então não mais constatou abscessos. Ocorreram seis casos de pe- quenos hematomas subcutâneos que foram espontanea-

8 lâmiqas cirurgicas (tamanho 10) 4 grampos de campo de Backhaus 5 112 pol 7 grampo de Allis 7 112 pol 1 seringa de controle de 10 cc 4 seringas hipodermicas de 10 cc

12 agulhas hipodermicas, calibre 20 1 112 pol 1 pinça de curativo 5 112 pol 1 pinça tissular (comum) 5 112 pol 6 pinças curvas de Halstead, t!po "mosqu~to" 5 pol 3 pinças arteriais retas de Pean 6 114 pol 2 pinças tissuiares de Babcock 7 314 pol 1 pinça arterial curva 8 pol 1 pinça de Bozemann para curativo 10 pol I cabo de bisturi cirurgico 1 porta-agulhas de Mayo-Hegar 7 pol 2 agulhas de sutura, ponta triangular reta 2 112 pol

12 agulhas de Mayo, de ponta afilada (tamanho 6) 1 cateter uretral (calibre francês 14) 1 tenaculo de Jacobs 1 proctoscopio de Hirchman 1 elevador uterino de Ramathibodi 1 gancho tubário de Rarnathibodi 1 cuba de aço inoxidável para compressas 2 afastadores Richardson Eastrnan 2 afastadores de Middeldorpf (dois tamanhos) 1 afastador abdominal 1 espéculo vaginal de Graves (médio) 1 tesoura de sutura 1 tesoura cirúrgica reta 6 pol 2 tesouras curvas de Metzenbaum 7 pol 1 esterilizadorde instrumentos com tampadeengate

Fig. 10. Estes instrumentos estão incluidos no estojo para minilapauotomia (no 8), organizada pela USAID.

mente absorvidos. Numa paciente, a bexiga superior foi atingida porquea incisãofoi praticadaem local excessiva- mente baixo da pelve. Uma paciente sofreu espasmos ,

bronquiais em reação ao agente neuroleptoanalgésico droperidol (Talamonal). Na anteversão do útero de uma *-

paciente ocorreu perfuração por sonda uterina, cujo uso, como parte do procedimento, foi abandonado. A hemor- ragia de uma paciente com aderências abdominais múl- tiplas fo a única cornplicaçáo grave. Este caso reque- reu laparotomia com anestesia geral (8).

Devido a sua proximidade da abóbada da bexiga, a incisão deve ser praticada com muito cuidado para evitar lesão desse orgão. Como ocorreu com Pramote, Stubbs seccio- nou acidentalmente uma bexigaem sua série inicial de 20 pacientes. A lesão foi reparada por suturas em camadas múltiplas da bexiga com ponto descontínuo de categute crômico 4-0. A seguir, a ressecção tubária foi realizada normalmente. Na fase pós-operatória, a incisão foi fe- chada com um dreno de Penrose inserido no espaço de Retzius. O dreno foi removido no terceiro dia pós- operatório. Inseriu-se na bexiga um cateter de Foley para manter a drenagem por 10 dias, rninistrando-sea paciente antibióticos para prevenir infecção. Sua recuperação foi normal (12).

Nas Filipinas notificou-se um óbito pós-minilaparos- cbpico. A causa de morte foi atribuida a lesão intestinal acidental que ocorreu quando da abertura do peritônio. Entre as 75 mulheres esterilizadas não se cons- tataram perfurações uterinas, infecções, lesões da bexiga ou outras complicações (1). Não se constataram compli- - cações nos 30 procedimentos realizados no Hospital

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Johns Hopkins.

Ocorreram duas falhas nas 215 mulheres esterilizadas por Pramote. Uma delas correspondeu a uma paciente com aderências pélvicas que impediram a tração das trompas através da incisão. No caso, as trompasforam amarradas sem formação de alça ou transsecção, o que for insufi- ciente para prevenir a concepção. A outra falha foi a de uma gravidez pré-existente. Na opinião de Pramote, a cuidadosa seleção de futuras pacientes reduzirá a cerca de zero o índice de fali-tas (8).

Para ajudar os médicos de países em desenvolvimento interessados em utilizar o procedimento de esterilização por minilaparotomia, a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional está organizando um estojo de esterilização "mini-lap". O elevador uterino (dispositivo de mobilização) eo gancho tubário uterino de Ramathibodi serão incluídos no estojo (no 8), cuja distri- buição deveria ter começado em princípios de 1975 (v. Fig. 10). As consultas a respeito desse estojo devem ser endereçadas as seguintes organizações:

1. The Inlernaitional Project of the Açsociation for Volurita[y S~eriliaation 7'08 ~h i l~ ld fiirrenue New Park, Mew York 10017-EUA

2. The/ Igiieinna$ional Planned Parenthood Federation 18-20 Loyer" Regeqt Street ~@ddÒl;i, BWIY 4 PW, England e ad$#ldia$ões locais de planejamento da família

3. Tht? Riatbfjnder Fund 85@ Bi~ylston Çtreet Chestri~t Hills ~pd tan , MBssachusetts 021 67-EUA alc: @r. Ricbard Gamble

4. Family Planriing International Assistance Interiiationdl Planned Parenthood Federation of Aler ica 810 Sdventd Avenue New 'fork, New York 1001 9-EUA a/c; Mr. John Palrner Smith

5. Agencia dos Estados Unidos para o Desepvalvimento Internacional-Missão Local

Tailâhdia, oferece treina- Nos ~róximos dois anos.

Vitoon preten,de tdeinai' médicos não só para a realização do procediment~( em 300 centros da Tallândia como também em outro8 países. O Departamento de Ginecolo- gia e Obstetrícia do Hospital preparou um manual de treinamento ,para os médicos interessados de países em desenvolvirnento,que poder& ser encomendado ao se- guinte endere~or

International Project Association for Voluntary Sterilization 708 Third Avenue New York, New York 1001 7-EUA

Além disso, é possível que o Programa de Técnlcas Avançadas em Controle da Fertilidade (ATMF) não tarde a oferecer treinamento em minilaparotomia (v. Population Report, Série J, no 3, dezembro de 1974). Os centros de treinamento participantes do programa são os seguintes: Universidade Johns Hopkins (Baltimore, Maryland, EUA) e Universidade Washington (St. Louis, Missouri, EUA). Os candidatos devem ser ginecologistas-obstetras ou cirur- giões formados e membros de uma clínica, escola de medicina ou hospital, e professores de clínica ou médicos de um programa de planejamento familiar. Os médicos interessados de países em desenvolvimento deverão en- viar suas inscrições ao seguinte endereço:

Office of the Registrar Advanced Techniques for Management of Fertility Hampton House 624 N. Broadway Baltimore, Maryland 21 205 EUA

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, , . ' 8 i .;: . . ; "'PESQUISA, * . , e , , , - , . . " . . ' . . ; S . . ; .

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Como método simples, rápido e barato de esterilização feminina, especialmente utilizável em países ern desenvol- vimento, a minilaparotomia é prometedora. Contudo, recente como é, o procedimento exige maiores pesquisas para determinar sua eficácia geral. Os pesquisadores de países em desenvolvimento interessados em obter apoio para suas investigações deverão dirigir-se aos seguintes endereços:

Program for Applied Researc Regulation (PARFR)

Northwestern University Room 1040, Passavant Pavilio 303 East Superior Street Chicago, Illinois 6061 1 EUA

e

International Fertility Research Progrprn (IFRPJ Research Triangle Park , North Carolina 27709 EUA I

I 1 APELO, R A Personal communication October 15, 1974.

2 APELO, R A Personal communication to USAID Septernber 5. 1974

3 KING, T Personal cornrnunication. October 9, 1974

4 LYLE, J Personal cornmunication Septernber 1974

5 OSATHANONDH, V Personal cornmunication October 28, 1974

6 OSATHANONDH. V Suprapubic mini-laparotorny, uterine ele- vatron technlque sirnple, inexpensive and outpatient procedure for interval fernale sterilization Contraception 10(3) 251-262 Septernber 1974

7 OSATHANONDH, V Suprapubic tubal sterilization-uterine elevation rnethod I Training manual 1 17 p (Unpublished)

8 RATTAKUL, P Proctoscopic tuba) sterilrzation Contraception 8(5) 41 5-428 Novernber 1973

9 RATTAKUL. P Suprapublc tubal sterilization-proctoscopic rnethod ITraining manual 1 5 p (Unpublished)

10 SAUNDERS, W G and MUNSICK, R A Nonpuerperal female sterilization Obstetrics and Gynecology 40(3). 443-446. Septem- ber 1972

11 STEVENSON, T C. Abdominal sterilization using the procto- scope The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Cornrnonwealth 78 273-276 March 1971

12 STUBBS, F S A simplified method of outpatient tubal resec- tion for female sterilization Paper presenred at the Assocration of Planned Parenthood Physicians, 12th Annual Meeting, Mernphis, Tennessee, April 16-1 7, 1974 5 p

13 UCHIDA, H Uchida sterilization in family pianning In Hudono, S T and Saifuddin, A 8 , eds. Fifth Asian Congress of Obstetrics and Gynaecology. Djakarta, Indonesia, October 8-15. 1971 Djakarta. Indonesia, Sub-Cornmittee Publication and Publicity, 1971 p 157-158

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