CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................6
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7
Characteristics of included studies.....................................................................................................................10
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................24
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................30
01 Cualquier posición vertical o lateral versus posición supina o de litotomía...................................................30
01 Cualquier analgesia o anestesia durante el período expulsivo del trabajo de parto..............................30
02 Frecuencia de la contracción uterina......................................................................................................30
03 Intensidad de la contracción uterina.......................................................................................................30
04 Aumento durante el período expulsivo del trabajo de parto...................................................................31
08 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): primigrávidas.........................................32
09 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): multigrávidas.........................................32
10 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): todas las mujeres..................................33
11 Modalidad de parto.................................................................................................................................34
12 Desgarros perineales de segundo grado...............................................................................................35
31 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.......................................................................42
32 Traumatismos por el nacimiento.............................................................................................................42
33 Muerte perinatal.....................................................................................................................................42
34 Lactancia no exclusiva............................................................................................................................43
35 Lesiones del cuidador.............................................................................................................................43
08 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): primigrávidas.........................................46
09 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): multigrávidas.........................................46
10 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): todas las mujeres..................................47
11 Forma del parto......................................................................................................................................47
12 Desgarros perineales de segundo grado...............................................................................................48
31 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.......................................................................54
32 Traumatismos por el nacimiento.............................................................................................................54
33 Muerte perinatal.....................................................................................................................................55
34 No lactancia exclusiva............................................................................................................................55
17 Extracción manual de la placenta...........................................................................................................55
03 Posición lateral versus supina........................................................................................................................56
10 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): todas las mujeres..................................56
11 Forma del parto......................................................................................................................................56
04 Cojín de parto versus posición supina o de litotomía....................................................................................57
08 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): primigrávidas.........................................57
09 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): multigrávidas.........................................57
10 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): todas las mujeres..................................58
11 Forma del parto......................................................................................................................................58
12 Desgarros perineales de segundo grado...............................................................................................58
05 Silla de parto versus posición supina o de litotomía......................................................................................60
01 Cualquier analgesia / anestesia durante la segunda etapa del trabajo de parto....................................60
02 Frecuencia de la contracción uterina......................................................................................................60
03 Intensidad de la contracción uterina.......................................................................................................60
08 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): primigrávidas.........................................61
09 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): multigrávidas.........................................61
10 Duración de la segunda etapa del trabajo de parto (minutos): todas las mujeres..................................61
11 Forma del parto......................................................................................................................................62
12 Desgarros perineales de segundo grado...............................................................................................62
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo departo
Gupta JK, Hofmeyr GJ
Esta revisión debería citarse como:Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 12 de noviembre de 2003Fecha de la modificación significativa más reciente: 25 de abril de 2003
RESUMEN
AntecedentesDurante siglos, ha habido controversia sobre si permanecer en posición vertical (sentada, en banqueta de parto, en silla de parto,en cuclillas) tiene ventajas sobre la posición supina para las mujeres que están en trabajo de parto.
ObjetivosEvaluar los beneficios y riesgos del uso de diferentes posiciones durante el período expulsivo del trabajo de parto (es decir, apartir de la dilatación completa del cuello uterino).
Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and ChildbirthGroup trials register) (16 abril 2003).
Criterios de selecciónEnsayos que usen asignación aleatoria o casi aleatoria y un seguimiento adecuado y que compararan varias posiciones asumidaspor la embarazada durante el período expulsivo del trabajo de parto.
Recopilación y análisis de datosLos ensayos se evaluaron de forma independiente para la inclusión y para la obtención de los datos.
Resultados principalesLos resultados deben interpretarse con precaución, pues la calidad metodológica de los 19 ensayos incluidos (5764 participantes)fue variable. El uso de cualquier tipo de posición lateral o vertical, en comparación con las posiciones supina o de litotomía, seasoció con: disminución en la duración del período expulsivo del trabajo de parto (diez ensayos: promedio 4,29 minutos, Intervalode Confianza (IC) del 95%: 2,95 a 5,64 minutos), esto se debió en gran parte a una importante reducción en las mujeres asignadasal uso de un cojín de parto; un pequeña reducción en los partos asistidos (18 ensayos: riesgo relativo (RR) 0,84, IC del 95%: 0,73a 0,98); una reducción en las episiotomías (12 ensayos: RR 0,84, IC del 95%: 0,79 a 0,91); un aumento en los desgarros perinealesde segundo grado (11 ensayos: RR 1,23, IC del 95%: 1,09 a 1,39); un aumento en la pérdida sanguínea estimada mayor de 500ml (11 ensayos: RR 1,68, IC del 95%: 1,32 a 2,15); se redujo el informe de dolor intenso durante el período expulsivo del trabajode parto (un ensayo: RR 0,73, IC del 95%: 0,60 a 0,90); menos patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal (un ensayo: RR0,31, IC del 95%: 0,08 a 0,98).
Conclusiones de los autoresLos hallazgos aparentes de esta revisión sugieren numerosos beneficios potenciales para la posición vertical, con la posibilidadde que aumente el riesgo de pérdida sanguínea mayor de 500 ml. Se debería estimular a las mujeres a que tengan su parto en laposición más cómoda para ellas. Hasta tanto los beneficios y riesgos de las diferentes posiciones no se puedan estimar con unamayor certeza, cuando estén disponibles los datos de ensayos rigurosos desde el punto de vista metodológico, se debe permitirque las mujeres tomen decisiones informadas acerca de las posiciones de parto que ellas pudieran desear asumir en el momentodel parto.
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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Se debe estimular a las mujeres a que tengan su parto en posiciones cómodas, que habitualmente son las verticales
En las culturas tradicionales, las mujeres paren de forma natural en posiciones verticales como arrodilladas, paradas, etc. En lassociedades occidentales, los médicos han influido para que las mujeres tengan su parto acostadas sobre su espalda, algunas vecescon las piernas levantadas mediante el uso de estribos. La revisión de los ensayos encontró que los estudios no fueron de buenacalidad, pero demostraron que cuando las mujeres tuvieron el parto acostadas de espalda, éste fue más doloroso para la madre ycausó más problemas con respecto a la frecuencia cardiaca fetal. Hubo más mujeres que necesitaron ayuda por parte de los médicosmediante el uso de los fórceps y hubo más mujeres con incisiones en el canal del parto, pero hubo menos pérdidas sanguíneas.Se necesita investigación adicional.
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ANTECEDENTES
Ya desde 1882 Engelmann describió la posición que las mujeresadoptan naturalmente durante el parto (Engelmann 1882). Élobservó que las mujeres "primitivas", sin la influencia de losconvencionalismos occidentales, tratarían de evitar la posicióndorsal y se les permitiría cambiar de posición como y cuandolo desearan. Se pueden lograr diferentes posiciones verticalesmediante el uso de postes; suspender a las mujeres en hamacas;mediante muebles; tomadas de cuerdas o retazos de telaanudadas; arrodilladas, agachadas o en cuclillas mediante eluso de ladrillos, piedras, una loma de arena o una banqueta departo (Engelmann 1882; Jarcho 1934). En la actualidad, lamayoría de las mujeres en las sociedades occidentales paren enposición dorsal, en semidecúbito o de litotomía. Se ha señaladoque la posición dorsal permite que la comadrona o el obstetramonitoricen mejor al feto y garanticen así un nacimiento seguro.
Los factores que influyen la posición que adoptan las mujeresdurante el parto son numerosos y complejos. Es difícilidentificar la conducta "instintiva" porque está fuertementeinfluida por las normas culturales. Para las sociedades en lasque la mayoría de los nacimientos ocurren en un mediohospitalario, las normas culturales han estado moldeadas conel correr de los años por las expectativas y las exigencias de losmédicos de asistencia, así como por las restricciones impuestaspor procedimientos médicos como el monitorización fetal, eltratamiento intravenoso, la analgesia, incluida la analgesiaregional, los exámenes médicos y los procedimientos médicos.Durante el período expulsivo del trabajo de parto, prácticascomo el apoyo perineal y la asistencia al nacimiento durante el
parto "espontáneo" han limitado las opciones para las posicionesasumidas por las mujeres. Las opciones para el partoinstrumentado también son limitadas.
Se ha considerado que la influencia del personal y lasinstituciones médicas con respecto a las posiciones adoptadaspor las mujeres durante el trabajo de parto y el parto no tomaen cuenta la comodidad de la mujer ni la necesidad deexperimentar el parto como un evento positivo; esdesautorizante, abusiva y humillante. Debido a la evidenciaindirecta de que un ambiente positivo y de apoyo durante eltrabajo de parto estimula en las mujeres un sentido decompetencia y logro personal durante el parto y su confianzaposterior como madres y el riesgo de depresión postnatal, se ledebe brindar una atención especial a las prácticas médicas quedesvaloricen o humillen a las mujeres durante el trabajo departo.
Durante siglos ha habido controversia sobre si permanecer enposición vertical tiene ventajas sobre la posición supina paralas mujeres que están en trabajo de parto. Se han señaladonumerosas ventajas fisiológicas para la posición no supina overtical durante el trabajo de parto: (i) los efectos de lagravedad, (ii) disminución de los riesgos de compresiónaortocava y mejoría de los resultados ácido-base en los reciénnacidos (Ang 1969; Humphrey 1974; Scott 1963), (iii)contracciones uterinas más fuertes y eficientes (Caldeyro-Barcia1960; Méndez-Bauer 1975), (iv) mejor acomodación del fetopara su paso a través de la pelvis ("ángulo de dirección") (Gold1950), y (v) evidencia radiológica de mayores diámetrospélvicos de salida, antero-posterior (Borell 1957b) y transverso,
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
(Russell 1969) lo que da lugar a un aumento de la superficietotal de salida al asumir las posiciones en cuclillas (Gupta 1991;Lilford 1989; Russell 1982) y de rodillas (Russell 1982).
La posición supina o en semidecúbito para el nacimiento se usaampliamente en la práctica obstétrica contemporánea. Laprincipal ventaja señalada es el fácil acceso del obstetra alabdomen de la mujer para monitorizar la frecuencia cardiacafetal. Quienes cuidan de las mujeres en trabajo de parto sesienten cómodos con la posición dorsal porque es la posiciónen la que habitualmente reciben capacitación para atender lospartos, incluyendo los partos vaginales asistidos y es la posiciónde referencia convencional para las descripciones de los librosde texto con respecto a los mecanismos del parto vaginal.
La posición de litotomía con las piernas de la mujer fijas enestribos se usa en muchas instituciones para los partos vaginalesespontáneos y especialmente para los partos vaginales asistidos.El uso de estribos puede combinarse con una inclinación pélvicalateral y una posición semisupina, con la madre sentada enaproximadamente 45 grados, para reducir la compresiónaortocava.
La posición en decúbito lateral también se usa para los partosespontáneos y asistidos, con la ventaja de que evita lacompresión de la aorta o la vena cava inferior por parte delútero.
Las mujeres también pueden asumir las posiciones de rodillasen el período expulsivo del trabajo de parto. Éstas pueden variardesde la posición arrodillada vertical a la posición de "cuatropuntos", con la pelvis y los hombros al mismo nivel.
Odent en Pithiviers, Francia, promovió en los años ochenta unaposición erguida apoyada, pero la misma no se ha evaluadohasta el momento de manera sistemática.
La posición de McRoberts, con los muslos hiperflexionados,se introdujo para resolver la distocia de hombros. Se hademostrado un aumento en la fuerza expulsiva en el períodoexpulsivo del trabajo de parto (Buhimschi 2001).
Se ha estudiado el parto en una silla de parto, pero la mayoríade estos estudios han incluido pequeños tamaños de muestra(Dunn 1978). Hay datos contradictorios con respecto a lasposibles ventajas y desventajas de usar una silla de parto parael parto.
A menudo la posición en cuclillas se denomina la posición másnatural y con frecuencia las mujeres la utilizan si se les dejasolas para elegir su propia posición para el parto (Kurokawa1985; Romond 1985). Sin embargo, la desventaja principal dela posición en cuclillas es que es posible que las mujeresoccidentales no tengan el entrenamiento y la resistenciamuscular para permanecer en cuclillas durante un considerableperíodo de tiempo y que puede aumentar el traumatismoperineal. Esto puede ser particularmente cierto para las mujeresoccidentales, que ya no se acuclillan para defecar. En un estudioen Leeds, Reino Unido, sólo el 16% de las mujeres asignadas
a la posición en cuclillas lograron hacerlo, a pesar de losejercicios prenatales (Gupta 1989). En muchas regiones de Asia,África y en América, las personas habitualmente trabajan ydescansan en dicha postura. La posición de sentadillas o encuclillas profunda es muy similar a la posición habitual dedescanso del chimpancé y es posible que todos nosotroshubiéramos adoptado la posición en cuclillas en alguna etapade nuestras vidas si nuestras costumbres no nos hubieranadiestrado para adoptar otras posturas (Hewes 1957). Enconsecuencia, la introducción de la posición en cuclillas apoyadadurante el parto, ya sea usando un cojín de parto o una banqueta,parece atractiva.
El objetivo de esta revisión es evaluar las pruebas disponiblesacerca de la efectividad, los beneficios y las posibles desventajasdel uso de diferentes posiciones durante el período expulsivodel trabajo de parto.
OBJETIVOS
Determinar los posibles beneficios y riesgos del uso dediferentes posiciones para el nacimiento durante el períodoexpulsivo del trabajo de parto con respecto a los resultadosmaternos, fetales, neonatales y de quienes asisten a lasparturientas.
Las diversas posiciones pueden catalogarse ampliamente comoneutrales o verticales (Atwood 1976). Las posiciones neutrales,en las cuales una línea que conecta el centro de la tercera yquinta vértebras de una mujer es más horizontal que vertical yque se usan generalmente en la obstetricia occidental moderna,son llamadas:1. posición lateral (posición de Sim);2. posición de litotomía;3. posición de Trendelenburg (cabeza en un nivel inferior quela pelvis); y4. posición rodilla-codo (cuatro puntos).
Hay diferentes posiciones verticales (que involucran lagravedad), llamadas:1. sentada (silla o banqueta obstétrica);2. semidecúbito (tronco inclinado hacia atrás 30º con respectoa la vertical);3. arrodillada;4. en cuclillas (sin ayuda o usando barras de cuclillas); y5. acuclillada (con la ayuda de un cojín de parto).
Pueden incluirse las comparaciones entre dos posicionesanteriores cualquiera.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Cualquier ensayo controlado aleatorio que:
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
1. use asignación aleatoria o cuasialeatoria y un seguimientoadecuado;2. compare las posiciones enumeradas bajo objetivos.
Tipos de participantes
Embarazadas en el período expulsivo del trabajo de parto.
Tipos de intervención
La comparación principal es el uso de cualquier posición verticalo lateral durante el período expulsivo, en comparación con lasposiciones supinas o de litotomía. Las comparacionessecundarias incluyen la comparación de diferentes posicionesverticales y la posición lateral.
Tipos de medidas de resultado
Resultados maternos(1) Dolor;(2) uso de cualquier analgesia o anestesia;(3) eficiencia uterina (intensidad y frecuencia de lascontracciones);(4) presión arterial;(5) duración del trabajo de parto (primigrávidas, multigrávidas,todas las mujeres);(6) modalidad de parto (parto asistido, cesárea);(7) traumatismo del canal del parto que necesitó sutura;(8) pérdida sanguínea mayor de 500 ml;(9) dolor/malestar perineal a largo plazo;(10) dispareunia;(11) incontinencia urinaria o fecal;(12) experiencia materna y satisfacción con el período expulsivodel trabajo de parto.
Resultados fetales(1) Patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal quenecesitan intervención;(2) posición occípitoposterior persistente al nacimiento.
Resultados neonatales(1) Estado neonatal;(2) ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;(3) muerte perinatal.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del GrupoCochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy andChildbirth Group trials register) (16 abril 2003).
El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registrode ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, quecontiene ensayos identificados desde:1. Búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Registerof Controlled Trials - CENTRAL);2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas mensuales en 30 revistas y en los resúmenes delas principales conferencias;4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistasadicionales.
Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRALy MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de las conferencias, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada sepueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios" dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas más arriba se les asigna un código (ocódigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca el registro para cada revisión utilizando estoscódigos en lugar de palabras clave.
Cuando fue necesario se estableció contacto con los autores delos ensayos publicados y no publicados en busca de informaciónadicional.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Los autores evaluaron los ensayos de forma independiente. Losrevisores no se cegaron con respecto a los nombres de losautores, a las instituciones ni a la revista de publicación queevaluaban. Los autores evaluaron los ensayos tomados enconsideración con respecto a la calidad metodológica y a loapropiado de su inclusión, sin considerar sus resultados.También procesaron los datos del ensayo incluido según sedescribe en Clarke 2003. Los desacuerdos se hubieran resueltomediante discusión con un miembro de la junta editorial.
Cuando se evaluó la calidad del ensayo se tomaron enconsideración cuatro fuentes principales de sesgo potencial ylos métodos para evitar dichos sesgos:(1) sesgo de selección - cegamiento de la asignación aleatoria;(2) sesgo de realización - cegamiento de la intervención;(3) sesgo de deserción - terminación del seguimiento;(4) sesgo de detección - cegamiento de la evaluación de losresultados.La evaluación de la calidad se basó en una evaluaciónsistemática de la posibilidad de que apareciera cada uno deestos sesgos.
Al cegamiento de la asignación aleatoria se le dio unacalificación de calidad, mediante el uso de los criterios descritosen el Manual Cochrane (Clarke 2003):A) adecuado; (B) incierto; (C) inadecuado; o (D) no se utilizó.
Se asignó una calificación de calidad de (A) sí; (B) no se puedeafirmar; o (C) no, a los otros componentes de la calidad(cegamiento de la intervención, terminación del seguimiento ycegamiento de la evaluación del resultado).
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Para el metanálisis, se informaron las diferencias de promediosponderados (y los intervalos de confianza del 95%) para lasvariables continuas y el riesgo relativo (y los intervalos deconfianza del 95%) para los resultados categóricos. Elmetanálisis se realizó mediante el modelo de efectos fijos. Laheterogeneidad se evaluó mediante la prueba de ji cuadrado deheterogeneidad, junto con la inspección visual del gráfico.
Se analizaron subgrupos de acuerdo con la duración del períodoexpulsivo para mujeres primigrávidas, multigrávidas y todaslas mujeres.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se han incluido 19 estudios. Se excluyeron cuatro porque susresultados se presentaron en otros ensayos incluidos en larevisión o porque los resúmenes no contenían informaciónsuficiente.
CALIDAD METODOLÓGICA
Diez de los 19 ensayos intentaron reducir el riesgo de conoceranticipadamente las asignaciones a los tratamientos medianteel uso de sobres sellados para realizar la asignación aleatoria.Los otros ensayos usaron diversos métodos para la asignación:asignación alterna según el orden del ingreso (un ensayo), elúltimo dígito del número del hospital agregado hasta la fecha(dos ensayos), asignación aleatoria no especificada (seisensayos). La mayoría de los ensayos (11) asignó a las mujeresde forma aleatoria lo más tarde posible en el transcurso delperíodo dilatante (primera etapa) del trabajo de parto o cuandotenían dilatación cervical completa. En los otros ensayos laasignación al azar se realizó al ingreso, pero un ensayo (Gupta1989) asignó de forma aleatoria a las mujeres a las 30 semanasde gestación y le solicitó al grupo de estudio que asistiera a lasclases especiales con su pareja para los ejercicios de piernassupervisados.
En los estudios que contribuyeron a esta revisión, se puedehaber introducido un sesgo de observador de magnitud variabledurante el proceso de selección inicial de las participantes. Enmuy pocos de estos ensayos se informaron las principalesmedidas de resultado y el cálculo del tamaño de la muestra. Lasprincipales medidas de resultado pueden haberse afectado, puesalgunos ensayos excluyeron sujetos después de la asignaciónaleatoria y algunas de las mujeres asignadas a asumir unaposición vertical tuvieron dificultad para hacerlo. Finalmente,los ensayos de esta naturaleza no permiten el cegamiento, locual puede introducir sesgos.
En general, la calidad de los estudios incluidos fue deficientey, por consiguiente, las conclusiones deben considerarseprovisionales.
RESULTADOS
Se han incluido 19 estudios (5764 participantes). Se excluyeroncuatro porque sus resultados se presentaron en otros ensayosincluidos en la revisión o porque los resúmenes no teníansuficiente información. Se encontró que en la mayoría de losensayos los datos no se distribuyen normalmente, con cantidadesvariables de sesgos. Los datos se analizaron tal como sepresentan y, por consiguiente, se advierte que los resultadospueden ser poco confiables.
Cualquier posición vertical o lateral comparada con laposición supina o de litotomíaPara las mujeres asignadas a las posiciones verticales o laterales,la duración del período expulsivo del trabajo de parto se redujocomo promedio 4,29 minutos (intervalo de confianza (IC) del95%: 2,95 a 5,64 minutos). Hubo una considerableinconsistencia entre los 13 ensayos que incluyeron 4210 mujeresy que informaron este resultado. Hubo una pequeña reducciónen los partos asistidos (18 ensayos: riesgo relativo (RR) 0,84,IC del 95%: 0,73 a 0,98). Se realizaron menos episiotomías (12ensayos: RR 0,84, IC del 95%: 0,79 a 0,91). Esto se contrarrestóen parte por el aumento de los desgarros perineales de segundogrado (11 ensayos: RR 1,23, IC del 95%: 1,09 a 1,39). Fue másfrecuente la pérdida sanguínea mayor de 500 ml, basada en laestimación de la pérdida sanguínea (11 ensayos: RR 1,68, ICdel 95%: 1,32 a 2,15). En el único ensayo que informó estosresultados (de Jong 1997), menos mujeres informaron habersufrido dolor intenso al momento del nacimiento (RR 0,73, ICdel 95%: 0,60 a 0,90) y se registraron menos patrones anormalesde la frecuencia cardíaca fetal (RR 0,28, IC del 95%: 0,08 a0,98).
No se demostraron diferencias significativas para: la analgesiao el uso de anestesia durante el período expulsivo del trabajode parto (siete ensayos), operación cesárea (12 ensayos),desgarros perineales de tercer o cuarto grado (cuatro ensayos),necesidad de transfusión de sangre (dos ensayos), extracciónmanual de la placenta (tres ensayos), experiencia desagradablecon respecto al parto (un ensayo), insatisfacción con el períodoexpulsivo del trabajo de parto (un ensayo), sentirse fuera decontrol (un ensayo), posición occípitoposterior persistente (unensayo), ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatal(dos ensayos), traumatismos por el nacimiento (un ensayo) ymuerte perinatal (tres ensayos).
Banqueta de parto o de cuclillas comparada con la posiciónsupinaNo se pudo determinar el efecto del uso de la banqueta de partoo de cuclillas sobre la duración del período expulsivo del trabajode parto. Se realizaron menos episiotomías (dos ensayos: RR0,70, IC del 95%: 0,53 a 0,94) y ocurrieron más desgarrosperineales de segundo grado (dos ensayos: RR 3,26, IC del95%: 1,60 a 6,64). Aumentó la pérdida sanguínea estimadamayor de 500 ml (dos ensayos: RR 2,43, IC del 95%: 1,24 a4,79). Menos mujeres informaron haber presentado dolor intensoal nacimiento (un ensayo: RR 0,73, IC del 95%: 0,60 a 0,90).
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Se detectaron menos patrones de frecuencia cardíaca fetalanormal (un ensayo: RR 0,28, IC del 95%: 0,08 a 0,98).
Posición lateral comparada con supinaLa cantidad de pacientes estudiada fue pequeña. No sedemostraron diferencias significativas para la duración delperíodo expulsivo del trabajo de parto, los partos asistidos olas episiotomías.
Cojín de parto comparado con la posición supina o delitotomíaLas mujeres asignadas al uso del cojín de parto tuvieron unperíodo expulsivo considerablemente más corto (dos ensayos:16,9 minutos, IC del 95%: 14,3 a 19,5). Hubo menos partosasistidos (dos ensayos: RR 0,50, IC del 95%: 0,32 a 0,78), unaproporción similar de episiotomías (un ensayo: RR 0,99, IC del95%: 0,71 a 1,36) y menos desgarros perineales de segundogrado (dos ensayos: RR 0,72, IC del 95%: 0,54 a 0,97). Laproporción de pérdida sanguínea estimada mayor de 500 mlfue similar (dos ensayos: RR 1,00, IC del 95%: 0,54 a 1,88).
Silla de parto comparada con la posición supina o delitotomíaNo se encontraron diferencias significativas en cuanto a laduración del período expulsivo (cuatro ensayos: aumento de0,22 minutos, IC del 95%: reducción de 1,83 a aumento de2,26). Se redujeron las tasas de episiotomía (cuatro ensayos:RR 0,85, IC del 95%: 0,77 a 0,93) y aumentaron los desgarrosperineales de segundo grado (RR 1,36, IC del 95%: 1,16 a 1,58).Hubo un aumento en cuanto a la pérdida sanguínea estimadamayor de 500 ml (cuatro ensayos: RR 2,09, IC del 95%: 1,47a 2,99).
DISCUSIÓN
Debido a la calidad variable de los ensayos, las inconsistenciasdentro de los ensayos y la heterogeneidad de los sujetos, losresultados deben interpretarse con precaución. Además, debidoa que no fue posible el cegamiento, las actitudes negativas opositivas de las personas que cuidaban a las parturientas, conrespecto a las nuevas técnicas, podrían haber influido en losresultados. La discreta reducción general de la duración delperíodo expulsivo (4,3 minutos) se debió principalmente a lagran reducción ocurrida en los dos ensayos del cojín de parto(16,9 minutos). No se demostraron diferencias significativascon la silla de parto o las posiciones laterales. No hubo datosdisponibles para la banqueta de parto o posición en cuclillas.
La reducción moderada en los partos asistidos (RR 0,84) sedebió principalmente a la reducción en las mujeres asignadasal uso del cojín de parto (RR 0,50) y otras posiciones verticales,mientras que el uso de la banqueta de parto no mostró efectosy los resultados con la silla de parto fueron variables.
La considerable reducción en el uso de la episiotomía seencontró particularmente en las mujeres asignadas a la banquetade parto, la silla de parto y otras posturas verticales y sólo se
contrarrestó parcialmente mediante el aumento de los desgarrosperineales de segundo grado.
Consideradas en conjunto, la reducción de la duración delperíodo expulsivo y las tasas de parto asistido y episiotomíaapoyan el concepto de que la evolución del período expulsivoes más eficiente en las posiciones verticales.
El aumento en el diagnóstico de pérdida sanguínea mayor de500 ml, particularmente en mujeres asignadas al uso de la sillade parto, debe interpretarse con precaución, ya que la estimaciónde la pérdida sanguínea puede estar influida por el hecho deque la pérdida sanguínea en la silla de parto se recoge en unrecipiente.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Con la posible excepción de una mayor pérdida sanguínea, nose han demostrado efectos nocivos del parto en posición verticalpara la madre o el feto. Las pruebas actuales sobre la efectividadde las diversas posiciones durante el parto no son concluyentes.Debido a esto, se sugiere que se debe estimular a las mujerespara que tengan su parto en la posición que sea más cómodapara ellas, aunque esta revisión no examinó este tema de maneraespecífica.
Implicaciones para la investigación
Debido a la variable calidad de los ensayos revisados, sonnecesarios ensayos adicionales que usen protocolos biendiseñados. Los mismos deberían incluir una medida de lahabilidad, confianza y actitudes de las parteras y obstetras queparticipan en el ensayo. Se debe prestar atención a la forma enla que se mide la pérdida sanguínea, como son la medición delhematocrito antes y después del parto y la medición directa dela pérdida sanguínea.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a Cheryl Nikodem por su contribución comocorrevisor a la versión original de esta revisión y a las siguientespersonas por su ayuda:Iain Chalmers, Jim Neilson, Sonja Henderson y ClaireWinterbottom.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Uno de los revisores (JK Gupta) es autor de uno de los artículosincluidos en la revisión.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
• (GJH) HRP-UNDP/UNFPA/WHO/World Bank SpecialProgramme in Human Reproduction, GenevaSWITZERLAND
Recursos internos
• (GJH) Effective Care Research Unit, University of theWitwatersrand, University of Fort Hare, Eastern CapeDepartment of Health SOUTH AFRICA
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REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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Referencias de otras versiones de esta revisión
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Randomisation not adequately described.Women were "randomly selected" irrespectiveof their age, parity, height, weight or baby's weight.
Methods
200 women, Bombay, India.100 study participants: 42 primigravidae, 58 multigravidae.100 control participants: 46 primigravidae, 54 multigravidae.All women had full term (37 weeks completed) gestation,adequate pelvis,vertex presentation,no medical, surgical or obstetric complications.
Participants
Study group:100 women were kept ambulatory during the first stage of labour and were asked tosquat on a delivery cot during the second stage of labour.The last 20/42 primigravidaewere subjected to prophylactic episiotomies. No support was given to the perineum atthe time of delivery.Control group:100 women were kept in a supine position during the first and second stage of labour.All (46) primigravidae were subjected to prophylactic episiotomies. It is not statedwhether support was given to the perineum at the time of delivery.All women were in the supine position for the 3rd stage of labour.
Interventions
*Duration of first, second and third stage of labour.*Method of delivery.*Complications to mother and infant.
Outcomes
The randomisation method is unclear.It is not stated whether support was given to the perineum at the time of delivery in thecontrol group.
Notes
BAllocation concealment
Bhardwaj 1994Study
Women in labour were randomly allocated on admission in the labour ward to odd oreven numbers, irrespective of their out-patient department number.Randomisation occurred before exclusion criteria were applied.Odd numbers = squatting and even numbers = lithotomy.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
617 women, Latur, India.294 study participants: 136 primigravidae, 158 multigravidae.323 control participants: 148 primigravidae, 175 multigravidae.All women had full term (> 36 weeks completed) gestation,vertex presentation.No medical, surgical or obstetric complications.Exclusion criteria:high risk pregnancies;previous caesarian sections;epilepsy;hypertension;jaundice in pregnancy;malaria;heart disease;diabetes;rhesus factor negative;postmaturity (> 40 weeks);other than vertex presentation;antepartum haemorrhage;severe anaemia;cephalopelvic disproportion;premature labour;late registration in labour;those who refused to squat.
Participants
750 women were randomised before exclusion criteria were applied. These includedwomen who were randomised to squat, but who declined to do so.617 women took part in the study.293 women were randomised to squat on a "birth cushion". Women who spent 90%of the active bearing down phase on the birth cushion were analysed in the squattinggroup. Episiotomy was not done routinely in the squatting group. The groups werecompared by the original (intention to treat) allocation, irrespective of the actual secondstage positions.323 women were not informed about the "birth cushion" and delivered in the lithotomyposition.All women were allowed to ambulate during the first stage of labour, although themajority preferred lying down.
Interventions
Lying down during first stage (no statistical difference).*Duration of second and third stage of labour.*Method of delivery.*Blood loss estimated visually.*Complications to mother.Complications to the infant. Statistical difference in fetal distress between the two groups(squatting 7/294 and 21/323 in the lithotomy group).Weight of infant (no statistical difference).
Outcomes
Only abstract publication was available for the review. Postpartum haemorrhage wasnot defined but assumed to be > 500 ml.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
Chan 1963Study
Alternate primigravidae were assigned to one of two groups during the first stage oflabour. Women in group A were kept in the erect position during first stage of labour;women in group B were kept in bed in the lateral or dorsal position during first stageof labour. During second stage, women in group A (study group) were propped up to45-60 degrees in the delivery bed.Women in group B (control) delivered in the dorsal position.
Methods
200 women, Hong Kong.100 study participants.100 control participants.Singleton and twin pregnancies were included (one twin pregnancy in the study group).
Participants
Study group:100 women were kept ambulatory during the first stage of labour and were proppedup to 45-60 degrees in the bed during the second stage of labour.Control group:100 women were kept in a supine or lateral position during the first of labour and in thedorsal position during the second stage of labour.
Interventions
There were no statistically significant differences between the two groups regarding,maternal age, gestation or complications during labour.*Use of analgesia/anaesthesia.*Duration of first and second stage of labour.*Method of delivery.*Perinatal deaths.*Manual removal of placenta.
Outcomes
Notes
CAllocation concealment
Crowley 1991Study
Randomisation by means of numbered sealed opaque envelopes just before secondstage of labour.
Methods
1250 women participated, Dublin, Ireland. There were 20 post randomisationwithdrawals.1230 women's results included.634 study participants. 596 control participants. Only nulliparae.All women had reached 34 weeks' completed gestation.Singleton pregnancies.Vertex presentation.Induced and augmented women were allowed to participate.No epidural anaesthesia.
Participants
Study group:634 women were allocated at the beginning of second stage to deliver in the "E-Z birthchair" (413/634 did deliver in the chair).The height and angle of the chair were adjustedaccording to the preference of the midwife and the parturient.Control group:596 women were allocated to deliver on the bed (576/596 did deliver on the bed). Thewomen were allowed to use any of the following positions: recumbent, semi-recumbent,dorsal, or left lateral.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
There were no statistically significant differences between the groups for meconiumstained liquor, duration of first stage, birthweight and gestational age.*Maternal experience and satisfaction of second stage of labour.*Use of analgesia/anaesthesia.*Duration of second stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.*Neonatal condition.Apgar scores (no difference).*Admission to NICU.
Outcomes
There were 20 post randomisation withdrawals of whom 7 had been allocated to thechair and 13 to the bed, and these women were not included in the analyses. Only413/634 allocated to the chair, delivered in the chair and 576/596 allocated to the beddelivered in the bed. Analyses were done according to group allocation (intention totreat). The above short comings of the trial could have an effect on the results.A subgroup of women were interviewed (263 chair vs 289 bed).
Notes
AAllocation concealment
Gardosi 1989aStudy
Randomisation was by adding the last digit of the women's hospital number to the dateof admission. The groups were then allocated according to odd and even numbers.
Methods
427 primigravidae only, Milton Keynes, England.218 study participants.209 control participants.All women had full term (37 weeks completed) gestation.Singleton pregnancies.No contraindications for normal vaginal delivery.Vertex presentation.No medical, surgical or obstetric complications.Induced and spontaneous labours were included.No epidural anaesthesia.
Participants
Study group:218 women were allocated to the study group. Upright second stage positions weredefined as squatting using a birth cushion (156/218), which was placed on the bed orfloor. It was made of foam plastic, and had a 'u' shape and side handles. It allowed thewomen to adopt a modified squatting position during delivery. Other upright positionsused were kneeling (15/218) and sitting (8/218).Thirty-nine women, who were allocatedto deliver in an upright position, used a semi-recumbent or lateral position during secondstage.Control group:209 women allocated to deliver in a conventional recumbent position, propped up toabout 30 degrees from the horizontal, or on the side.Twenty-two women spontaneouslyused an upright position, squatting (10/209), kneeling (6/209) or sitting (6/209) fordelivery.All women were free to walk about, sit up, or lie in the bed, during the first stage oflabour. Episiotomy was not performed routinely.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
There were no statistically significant differences between the two groups for maternalage, gestation, birthweight and Apgar scores.*Duration of second stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.Perinatal deaths: none.
Outcomes
Blood loss was estimated visually.Notes
CAllocation concealment
Gardosi 1989bStudy
Randomisation was by adding the last digit of the woman's hospital number to the dateof admission. The groups were then allocated according to odd and even numbers.
Methods
151 primigravidae only, Milton Keynes, England.73 study participants.78 control participants.All women had full term (37 weeks completed) gestation.Maternal age between 16-35 years.Singleton pregnancies.No contraindications for normal vaginal delivery.Vertex presentation.No medical, surgical or obstetric complications.Induced and spontaneous labours were included.Had no epidural anaesthesia.
Participants
Study group:73 women were allocated to the study group. Upright second stage positions weredefined as squatting, kneeling, sitting upright or standing.Control group:78 women were allocated to deliver in a conventional recumbent position, propped upto about 30 degrees from the horizontal, or on the side.All women were free to walk about, sit up, or lie in the bed, during first stage of labour.Episiotomy was not done routinely.
Interventions
There were no statistically significant differences between the two groups for:Maternal age, gestation, Apgar scores or birthweight.*Duration of second stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.
Outcomes
Blood loss was estimated visually.Notes
CAllocation concealment
Gupta 1989Study
Randomisation was by opaque sealed envelopes, determined by a random numbergenerator. Randomisation took place at 30 weeks' gestation.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
114 women, Leeds, England.67 study participants.47 control participants.No further details of participants available.Women had full term (37 weeks completed) gestation.Singleton pregnancies.Adequate pelvis.No contraindications for normal vaginal delivery.Vertex presentation.No medical, surgical or obstetric complications.
Participants
Study group:67 women were allocated at 30 weeks of gestation to deliver in a squatting position.These women were asked to attend a special parentcraft class, concentrating on specialleg exercises. These women were given advice on the advantages of squatting duringdelivery.Women were encouraged to adopt the squatting position when full cervical dilatationhad been reached.Control group:47 women were randomised to deliver in the conventional way.
Interventions
*Duration of second stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.No statistically significant differences between the Apgar scores of the two groups.
Outcomes
Additional data obtained from the author. Data in the published report not in useableformat.Women were randomised at 30 weeks and received intensive advice on the benefitsof the treatment.Data on duration of the second stage exclude the women who had caesarean sectionsor assisted deliveries.
Notes
AAllocation concealment
Hemminki 1986Study
Randomisation was by means of sealed envelopes in blocks of ten, stratified forgravidity. Women were randomised during the first stage of labour.
Methods
175 women, Kainuu, Finland.88 study participants.87 control participants.All women had reached 35 weeks completed gestation.Singleton pregnancies.No contra-indications for normal vaginal delivery.Vertex presentation.No medical, surgical or obstetric complications.
Participants
Study group:88 women were randomised during the first stage of labour to use a birth chair. Themean cervical dilatation when transferred to the chair was 8.8 cm.The chair was madelocally and was normally maintained with the back 60-70 degrees from the horizontal.12 women did not deliver in the chair.Control group:87 women lay on their backs, propped up less than 45 degrees from the horizontal.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
There were no statistically significant differences between the two groups for maternalage, gestation, gravidity, birthweight and Apgar scores.*Method of delivery.
Outcomes
Data not in a usable format.Notes
AAllocation concealment
Humphrey 1973Study
Method of randomisation not stated. Randomisation was carried out at the beginningof second stage.
Methods
40 women, Melbourne, Australia.20 study participants.20 control participants.All women had full term (36 weeks completed) gestation.No medical, surgical or obstetric complications.
Participants
Study group:20 women were randomised at the beginning of the second stage of labour to deliverin a left lateral tilt position. Lateral tilt of about 15 degrees was obtained by the use ofa firm pillow or wedge.Control group:20 women were delivered in the dorsal position.
Interventions
There were no statistically significant differences between the two groups for maternalage, gestation, birthweight, cord blood pH and Apgar scores.*Duration of second stage of labour.
Outcomes
Notes
BAllocation concealment
Johnstone 1987Study
Randomisation by sealed envelopes at the onset of second stage of labour. Nulliparouswomen were randomised separately to include more nulliparous women.
Control group: supine.Study group: 15 degree lateral tilt.Second stage and delivery were left to individual midwife.After delivery, a 2 ml blood sample was aspirated from the umbilical artery to measureacid base status.
Interventions
Gestational age: significantly lower in the tilt group.Birthweight.Length of second stage.Mode of delivery.Apgar scores at 1 minute and 5 minutes.Episiotomy.Blood loss.Acid base status from umbilical artery - dorsal group had a significantly lower pH andhigher pCO2 than tilt group.With the exception of gestational age, pH and pCO2, there were no significantdifferences in any other outcome measures.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
61 women randomised but 1 woman from each group had to be excluded as fetal gasanalysis was not available and one had an obviously incorrect blood gas result.
Notes
AAllocation concealment
Liddell 1985Study
Randomisation envelopes not opened until second stage of labour diagnosed. Motorisedbirthing chair used in study.
Methods
56 primigravid women, Auckland, New Zealand.Control group: 21 women.Study group: 27 women.All women had 38-42 week singleton pregnancies.Both induced and spontaneous labours.
Participants
27 birthing chair;21 supine.
Interventions
Epidural: no difference.Significantly less pethidine or no analgesia was used for women on the birthing chair.Duration of first and second stage: no difference.Mode of delivery: no difference.Episiotomies, tears, birthweight, fetal distress in second stage, Apgar scores: nodifference, but 2 women had extensive second degree tears in the chair.
Outcomes
5 women were excluded from analysis because of caesarean section. 3 assigned touse the birthing chair chose not to, and were excluded.24 out of 27 using birthing chair would use it again in next pregnancy. It gave supportto back and relief from back pain.
Notes
AAllocation concealment
Marttila 1983Study
Randomisation method unclear. Randomisation at full dilatation.Methods
50 supine position on bed (control).50 'half-sitting' (50 degrees) in chair constructed from delivery beds.First stage: supine in all except 8 ambulating women at 4-6 cm dilatation.Episiotomy in all except 2 multiparous women.No analgesia.
Interventions
Age, parity, gestational age, length of first stage, birth weight: no difference.Mode of delivery: all delivered vaginally.Vacuum extraction rate was significantly higherin the supine position.No difference in duration of second stage.Late decelerations were more common in the supine position.
Outcomes
86% of women delivering in the supine position would choose this method again and96% of those in the half-sitting position.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
Racinet 1999Study
Randomised envelopes, stratified for parityMethods
239 women, France. 120 in the squat (study) position and 119 in the lithotomy controlgroup. Women at full cervical dilation, able to assume squatting position. 120 studyparticipants.
Participants
Squatting versus lithotomy position for second stage bearing down.Interventions
Duration of second stage, cord arterial pH, Apgar scores, method of delivery, perinealtrauma, blood loss and women's perspectives.
Outcomes
Notes
AAllocation concealment
Radkey 1991Study
Randomisation method not clear.Randomisation at time of admission, with consent of patient after randomisation.
Methods
197 primiparous women, Halifax, Nova Scotia.Participants
Control group: managed 'normally' - position of inclination less than 45 degrees.Study group: upright/squatting.
Interventions
Duration of second stage.Pushing time for second stage.Mode of delivery.
Outcomes
Numbers in different groups do not match. Unsure as to the reasons for the disparitymaking analysis difficult.
Notes
BAllocation concealment
Stewart 1983Study
Randomisation was by sealed envelopes.Study group delivered in a 'Birth E-Z' birthing chair with back 15-20 degrees from thevertical position.Control group delivered in the bed in the conventional dorsal recumbent position, withtheir backs a maximum of 20 degrees from the horizontal position.
Methods
189 women, Glasgow, Scotland.99 study participants: 40 primigravidae, 59 multigravidae90 control participants: 36 primigravidae, 54 multigravidae.All women had full term (37 weeks completed) gestation.Singleton pregnancies.No contra-indications to normal vaginal delivery.Vertex presentation.Induced and spontaneous labours were included.Women who had epidurals were included.
Participants
Study group:99 women were allocated to deliver in a "Birth E-Z" birthing chair with back 15-20degrees from the vertical position.Control group:90 women were delivered in the bed in the conventional dorsal recumbent position,with their backs a maximum of 20 degrees from the horizontal position.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
*Use of analgesia/anaesthesia.*Second and third stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.*Persistent occiput posterior positions.Birth weight and condition of the baby were similar in the two groups.Apgar scores.Umbilical arterial blood gas.
Outcomes
Five women in the study group were excluded from the trial.Two had precipitate deliveries before they could be moved to the delivery room, onedid not wish to take part any longer and two women were thought not to be suitable fordelivery in the chair as one was grossly obese and the other received late sedation(both had a forceps delivery).
Notes
AAllocation concealment
Stewart 1989Study
Randomisation took place as late as possible in the first stage of labour. Randomisationwas performed by opening sealed envelopes, and women were allocated to deliver ina newly designed birth chair or in a 'wedged'' dorsal position.
Methods
304 women, Sheffield, England.157 study participants: 61 primigravidae, 96 multigravidae.147 control participants: 56 primigravidae, 91 multigravidae.All women had full term (37 weeks completed) gestation.Singleton pregnancies.No contra-indications for normal vaginal delivery.Vertex presentation.No women who were augmented or who had epidural analgesia were included.
Participants
All women were allowed to be ambulant during first stage of labour.Study group:157 women were randomised to deliver in a special birth chair, kept at a recline of15-20 degrees from the upright. 22 women did not deliver in the chair but were analysedin the group.Control group:147 women were randomised to deliver in a 'wedged' dorsal position.
Interventions
A subsample of 92 women reported on comfort during delivery. More women in thechair group reported that they were comfortable all of the time (23/52 control vs 5/40study) and 51/52 control and 35/40 study would prefer to use the chair for their nextdelivery.*Use of analgesia/anaesthesia.*Duration of first, second and third stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.Birthweight: no statistically significant differences.Neonatal condition.Apgar scores < 7 at 1 minute. No statistically significant difference.Cord blood gas: no statistically significant difference.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
Turner 1986Study
Women were randomly allocated by the opening of a sealed envelope before the onsetof second stage of labour.
Methods
636 women were randomised. 97 were excluded from analyses. London, England.226 study participants: 111 primigravidae, 115 multigravidae.313 control subjects: 140 primigravidae, 173 multigravidae.All women had full term (37 weeks completed) gestation.Singleton pregnancies.Induced and spontaneous labours were included.Women who had epidural anesthesia were included.
Participants
Study group:318 women were randomly allocated to deliver in a 'Birth E-Z' chair. The delivery wasconducted with the chair tilted back to an angle of 40 degrees. 92 women in the studygroup were excluded from the analyses as they did not deliver in the chair.Control group:318 women were randomly allocated to deliver on the bed in the dorsal position, butwere allowed to be propped up with a pillow. 5 women were excluded from the analysesas they insisted on delivering in the chair.
Interventions
*Duration of second stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.No perinatal deaths were recorded.
Outcomes
Unfortunately the authors excluded 92 women who were randomly allocated to use thechair, but delivered in the bed, from the analyses. Five women were excluded from thecontrol group who insisted on using the chair for delivery.These exclusions could haveaffected the results and the data must be interpreted with care.'Perineal tears' were included in review as second degree tears. It is not clear in thearticle if these include first degree tears.
Notes
BAllocation concealment
Waldenstrom 1991Study
At the end of first stage of labour, the midwife would open a sealed enveloped containingone of two instructions: study group = encourage birth sitting on the birthing stool orcontrol group = encourage birth in a conventional semirecumbent position.The womenwere unaware that they were taking part in a trial, and were only told about the trialtwo hours after birth.
Methods
294 women, Uppsala, Sweden.148 study participants.146 control participants.Singleton and twin pregnancies were included.No contra-indications to normal vaginal delivery.Vertex and breech presentations were included.Fetal distress was an exclusion criterion.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
Study group:148 women were encouraged to give birth on a Dutch-designed birthing stool. Thestool was moulded plastic in the shape of a horseshoe and was 32 cm high.The womensat upright in a squatting position with their feet on the ground. 73/148 used the stoolto give birth.Control group:146 women were encouraged to give birth in a conventional semirecumbent position.100/146 used the conventional position.Data were analysed according to group allocation.Other positions used to give birth were all fours, lateral recumbent and standing.
Interventions
Pain: women in the study group reported less pain on a 10 point scale (6.9 study vs7.6 control) and a similar proportion of women in both groups experienced the birthposition as not good (3% study vs 2% control).*Duration of second stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.Apgar scores (no statistically significant differences).*Admission to NICU.More midwives reported the study working position as rather awkward (12.8% studyvs 3% control).Fathers in the study group felt more supportive, involved and satisfied with their owncontribution towards the second stage of labour than those in the control group.
Outcomes
Group allocations were not adhered to, which could have influenced the outcomes,although analyses were done according to intention to treat.
Notes
CAllocation concealment
de Jong 1997Study
Randomisation was carried out in late first stage of labour by means of opaque sealedenvelopes.
Methods
517 women, Cape Town, South Africa.257 study participants: 107 primigravidae, 150 multigravidae.260 control participants: 115 primigravidae, 145 multigravidae.All women had full term (37 weeks completed) gestation.Singleton pregnancies.No contraindications for normal vaginal delivery.Vertex presentation.No medical, surgical or obstetric complications.No epidural anaesthesia.
Participants
Study group:257 women were allocated to deliver in the upright position. 249/257 did maintain theposition during second stage. The women used a 'step stool' covered with a foammattress to deliver in a squatting position. They were kept in this position for the 3rdstage of labour.Control group:260 women delivered in a supine position on a delivery bed.All women were encouraged to walk, sit or recline during the first stage of labour.
Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
Characteristics of included studies
There were no statistically significant differences between the two groups for maternalage, gravity, gestation, birthweight or Apgar scores.*Maternal experience and satisfaction of second stage of labour.*Pain.*Use of analgesia.*Duration of second stage of labour.*Method of delivery.*Trauma to the birth canal.*Postpartum haemorrhage.*Abnormal fetal heart rate patterns.
Outcomes
Correction on state of perineum and vulva data was incorporated in this review (deJong 1999).
Notes
AAllocation concealment
Notas:*: outcomes used in the review according to protocol specifications.NICU: neonatal intensive care unitvs: versus
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusionStudy
Quasi-randomised, and multiple exclusions from the analysis.Bomfim-Hyppolito1998
Quasi-randomised, no numerical results given in abstract.Bonoan 1997
Tried to contact trialists for details of their work.Caldeyro-Barcia
Allocation not random.Chen 1987
Studied effect of ambulation versus recumbency in only the passive phase of the secondstage of labour, not during bearing down.
Golara 2002
Not a randomised trial. A comparative study of randomly selected women.Golay 1993
Insufficient data given in abstract.Hegab 2002
The data in this publication are not in a useable format.The authors conclude that the upright posture is advantageous in reducing the duration ofsecond stage of labour.
Liu 1986
Randomisation not stated.Number of primigravida and multigravidae not given.Means only, no standard deviations.Data not presented in an acceptable format.Conclusions from authors:No difference in first or second stage of labour duration.Increase cervical dilatation in the study group.No differences in fetal outcome.
SchneiderAffeld 1982
No data given.Some data published in The Lancet 1983.Possible inclusion pending further information.
