Inquisición diagnóstica en un caso no sospechado de

emponzoñamiento.

Autores: Dra. Soraire G; Dra. Brocca F; Dra. Gait N; Dra. Llebeili R.

Servicio de Toxicología Hospital de Niños de la Santísima Trinidad

Córdoba.2016

Presentación de un caso Paciente de 2 años de edad sin APP previos, con

residencia en Nonogasta, zona rural, La Rioja. 16/11/2015: presenta traumatísmo de miembro

inferior izquierdo al caerse del andador mientras jugaba en el jardín, presentando dolor intenso en dicha región. Horas posteriores aumenta el dolor y presenta edema en la zona.

17/11/2015: Consulta en Hospital zonal. Se objetiva edema duro y frío, de coloración violácea que se extiende desde el pie hasta la raíz del muslo, con pulsos periféricos +, relleno capilar 3-4 segundos.

Se deriva UTIP Hospital Regional en La Rioja Capital.

Al ingreso:- Radiografía miembro inferior izquierdo- Laboratorio: Plaquetas: 27.000 TP: menor 10”. KPTT mayor a 120”. Fibrinógeno: menor 50mg/dl.

Se realiza diagnóstico de Coagulación Intravascular Diseminada.

Inicio tratamiento con transfusión de fibrinógeno y plaquetas, a pesar del mismo continua la desmejoría clínica y de parámetros de laboratorio.

20/11/2015: Ante la falta de hemoderivados, se deriva a nuestra institución en Córdoba Capital. Diagnósticos presuntivos:

1. Síndrome compartimental postraumático.

2. Coagulación intravascular diseminada. Ingresa a UCI.Examen físico al ingreso:Lúcida, vigil, conectada.Suficiencia cardiorrespiratoria.Miembro inferior izquierdo: edema tenso violáceo marmóreo que compromete hasta la raíz del mismo, con flictena hemorrágica en dorso de pie. Pulsos periféricos difíciles de palpar.

Médicos de UCI, realizan Interconsulta con Servicio Toxicología, quienes, debido a la evolución de la lesión, la clínica y los hallazgos de laboratorio, sospechan OFIDÍSMO (mordedura de yarará).

Se realiza la infusión de 6 ampollas de Suero antibothrópico bivalente.

- A las 12hs, se objetiva mejoría de los parámetros de laboratorio.

A las 24hs, presenta mejoría de la clínica.Permanece internada por 6 días, cumpliéndose tratamiento antibiótico, completándose esquema de vacunación y debido a la impotencia funcional residual de dicho miembro se indica rehabilitación.

Diferencias.Característica

s Ponzoñosos No Ponzoñosos

Cabeza Triangular o Lanceolada RedondeadaPupilas Alargada Circular

Foseta Loreal Sí. Excepto Coral. No

EscamasTriangulares o

Lanceoladas con Nervadura Central.

Cuadrangulares (como azulejos).

DientesProteroglifas (Coral).Solenoglifas (Yarará-

Cascabel).Aglifas (Boas).

Opistoglifas (Culebras).

Cola Diferenciada del cuerpo Mal diferenciada

Anillos/ManchasManchas geométricas.

Anillos enteros en grupo de tres o

solitarios.

Manchas irregulares.Anillos discontinuos o

agrupados de a dos separados por una banda.

GLÁNDULA DE VENENO:

AGLIFA. OPISTOGLIFA. PROTEROGLIFA. SOLENOGLIFA.

Diferencias entre las víboras del genero BothropsYarará ñataBothrops

ammodytoides

Yarará chicaBothrops Diporus

Yarará Grande Bothrops alternatus

Acciones del Veneno Bothrópico Proteolítica: Proteasas, Hialuronidasas, Fosfolipasas. Coagulante: transformación fibrinógeno a fibrina mediante

activación de factores de coagulación y trombina; puede llevar a incoagulabilidad sanguínea debido a la afibrinogenemia por consumo.

Hemorrágica: Hemorraginas que lesionan la membrana basal del endotelio vascular, de esta manera aumentan la permeabilidad y hay pérdida de unión celular, produciendo HEMORRAGIAS.

Hipotensora: activación de sistemas hipotensores mediados por calicreína-bradiquinina y bloquea la acción de la ECA.

Complicaciones:Síndrome CompartimentalAbscesos-Necrosis IRA

Cuadro clínico Veneno a Neutralizar

N° de Ampollas

BOTHROPS

Leve: Dolor y Edema local mínimo, manifestaciones hemorrágicas

discretas o ausentes, con alteración del tiempo de coagulación. BEG.

75-100mg 2-4 Ampollas

Moderado: Dolor, Edema y Equimosis, que afecta más de un segmento

anatómico y con o sin alteraciones hemorrágicas locales o sistémicas, y

alteración del LBT.

100-200mg 4-8 Ampollas

Grave: Edema extenso que puede comprometer todo el miembro, con

intenso dolor. Manifestaciones sistémicas: hipotensión arterial, oligo-

anuria, hemorragias GI y otras, incoagulabilidad, Shock Cardiogénico,

CID, IRA…

> 200mg > 8 Ampollas

Tratamiento General1. Desinfección de Herida, lavando la misma con agua y jabón.2. Suspender alimentación, colocar 2 vías periféricas e iniciar PHP

por encima del basal mantener diuresis mayor 1- 2ml/kg/h en niños.

3. Calmar el dolor con analgésicos y control carnet vacunación (antitetánica).

4. Corticoides y Antialérgicos ¿? : hidrocortisona, difenhidramina (premedicación)

5. Inmovilizar al paciente y elevar el miembro afectado.6. Suero Específico: niños igual dosis que los adultos. Vía EV. En

solución fisiológica 200ml a pasar en 30 minuto.7. Antibióticos específicos solo en caso de infecciones. Actualmente

más frecuentes.8. Transfusiones – Vitamina K: no cumplen ningún papel en la

coagulopatía.9. Fasciotomía, cuando la presión compartimental > 30 mmHg. 10. Control de signos vitales e internación.

No se hace!! No torniquete. No succionar. No incisiones. No quemar. No romper

Flictenas. No inyectar

medicamentos. No dar bebidas

alcohólicas.

Vigilancia Epidemiológica

Estadística del Servicio de toxicología Hospital de Niños Córdoba.

Años Casos Bothrops

2013 6 pacientes 4 (1 Grave)

2014 2 pacientes 2 Graves

2015 9 pacientes 5 (1 Grave)

2016 9 pacientes 5 (3 Graves)

GRACIAS.

Bibliografía Intoxicaciones en la Práctica Clínica. Adriano Zamora Suarez.

2014. Ed. Medica. Cap. 35 Accidente Ofídico. Guía de diagnóstico y tratamiento en Toxicología. Talamoni-

Crapanzano-Greco. 2014. Ed. Eudeba. Cap. 17 Animales Venenosos.

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2014.

Ofidismo en la provincia de Córdoba. Guía para profesionales de la salud. Reati. 2013. Ed. Encuentro.

Guía de centros anti-ponzoñosos de la Republica Argentina. Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2011.

Fotos gracias al Servicio de Toxicología del Hospital de Niños Santísima Trinidad.