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Advances in Survivorship Care Hematologic Malignancies: Survivorship Health Video Transcript

Avances en cuidado de supervivencia Malignidades hematológicas: Salud en la supervivencia Transcripción del video

Professional Oncology Education Time: 51:52

Educación Oncológica Profesional Duración: 51:52

M.Alma Rodriguez, MD Vice President of Medical Affairs, Office of the Executive Vice President, Physician-in-Chief Professor, Lymphoma / Myeloma The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dra. M. Alma Rodríguez Vicepresidenta de Asuntos Médicos, Oficina del Vicepresidente Ejecutivo/Médico Jefe; Profesora del Departamento de Linfoma/Mieloma MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas

Hello and welcome to our session on Survivorship Health for Patients with Hematologic Malignancies. I’m Maria Alma Rodriguez. I’m a Professor in the Department of Lymphoma and Myeloma at The University of Texas MD Anderson Cancer Center.

Hola y bienvenido a nuestra sesión sobre salud durante la supervivencia para pacientes con neoplasias hematológicas. Soy María Alma Rodríguez, profesora del Departamento de Linfoma y Mieloma en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

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Our session today we hope will prepare you and at the end of the session we hope you will be able to review the incidence as well as the major categories of hematologic malignancies; discuss the clinical course and survivorship implications for those with chronic hematologic malignancies as well as those with aggressive hematologic disorders; review the common systemic treatment strategies as well as identify secondary long-term potential health problems that are related to the treatment as well as the disease categories; and lastly describe the essential components of survivorship health care for patients who survive hematologic malignancies.

Esperamos que al finalizar esta sesión usted esté capacitado para realizar una revisión de la incidencia y de las principales categorías de neoplasias hematológicas; analizar la evolución clínica y las repercusiones sobre la supervivencia de pacientes con neoplasias hematológicas crónicas o con trastornos hematológicos agresivos; reseñar las estrategias comunes de tratamiento sistémico e identificar los posibles problemas de salud secundarios a largo plazo relacionados con un tratamiento, así como las categorías de las enfermedades; y por último, describir los componentes esenciales del cuidado de la salud durante la supervivencia de los pacientes con neoplasias hematológicas.

To begin with, we’ll discuss the characteristics of the hematologic malignancy disorders, particularly the subtypes of disorders; their frequency of the most common disorders; as well as the clinical course of the chronic versus acute hematologic malignancies and the overall survival outcomes.

Para comenzar, describiré las características de los trastornos de neoplasias hematológicas, especialmente sus subtipos; la frecuencia de los trastornos más comunes; la evolución clínica de las neoplasias hematológicas crónicas y agudas; y los resultados de supervivencia general.

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To begin with, let us just orient ourselves to the source of the most common hematologic cancers. In the blood stream, two very common leukocytes are the myelocytes and the lymphocytes. The overwhelming majority of malignancies that we treat originate from these two cell lineages.

Empecemos considerando el origen de los cánceres hematológicos más comunes. En el torrente sanguíneo existen dos leucocitos muy comunes: los mielocitos y los linfocitos. La inmensa mayoría de las neoplasias que tratamos se originan en estos dos linajes celulares.

Furthermore, within each of these subtypes, we have sub-stratification of the disorders. The lymphoid malignancies, for example, are stratified into leukemias, lymphomas, and multiple myeloma, as the three largest categories of malignancies that arise within this lineage. In the myeloid subset, we have the acute and chronic leukemias as well as myelodysplasias. Of the most common disorders that we see in the clinical setting are the chronic leukemias and the non-Hodgkin lymphomas, both aggressive and indolent.

Además, dentro de cada uno de estos subtipos, tenemos una subestratificación de los trastornos. Las neoplasias linfoides, por ejemplo, se estratifican en leucemias, linfomas y mielomas múltiples, las tres grandes categorías de neoplasias que surgen de este linaje. En el subconjunto mieloide, tenemos las leucemias agudas y crónicas, así como las mielodisplasias. Uno de los trastornos más comunes que tratamos en la clínica son las leucemias crónicas y los linfomas no Hodgkin, ya sean agresivos o indolentes.

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According to the statistics published by the American Cancer Society from the National Cancer Institute Data Repository of malignant incidence, we know that cancers in general are more common in men compared to women. And within the top 10 subcategories of malignancies that present in both men and women, the non-Hodgkin lymphomas are the 7th most common malignancy in men and the 6th most common disorder in women. In men, leukemias follow the lymphomas and as you see in this table both of these disorders are of approximately equal percent distribution.

Las estadísticas publicadas por la Sociedad Americana del Cáncer, basadas en el repositorio de datos del Instituto Nacional del Cáncer sobre incidencia maligna, indican que los cánceres son en general más comunes en los hombres que en las mujeres. Dentro de las 10 principales subcategorías de neoplasias que se presentan en ambos sexos, los linfomas no Hodgkin son la séptima malignidad más común en los hombres y la sexta entre las mujeres. En los hombres, la incidencia de leucemias sigue a los linfomas. Esta tabla muestra que ambos trastornos tienen casi la misma distribución porcentual.

What we have been observing over the last few decades is that for unexplained reasons it appears that the --- particularly in lymphomas --- in non-Hodgkin lymphomas --- it pa --- it appears that particularly this category of disorders is increasing in overall incidence. They are as a --- overall and in the whole, these disorders are more common in the older population and the young population, but furthermore even in the older population this is rising in indis --- incidence in all ages but more particularly in the elderly and more predominantly in males.

En los últimos decenios hemos observado que, por razones que aún se desconocen, la incidencia general de esta categoría de trastornos va aparentemente en aumento. En general, estos trastornos son más comunes en la población de más edad que entre los más jóvenes. Sin embargo, su incidencia está aumentando en todas las edades, más particularmente entre los ancianos y sobre todo entre los varones.

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Now the clinical course of the disease will be different depending on whether the disease is acute versus chronic. So let’s talk about the acute leukemias and the aggressive lymphomas. These disorders in general require intensive treatments at diagnosis and the goal of the treatment is to achieve complete remission. Because if unfortunately we do no achieve complete remission, if there is no response of that frontline treatment, the disease is usually quickly fatal. Even in those patients who achieve complete response, if a recurrence does happen, then we need to rescue the patients or we call it salvage the patient with more intensive therapies that usually include stem a --- a plan for stem cell transplant consolidation if the patient is of appropriate age and health characteristics. Durable remissions are possible for both of these categories of diseases and will often equate with cure if the remission lasts beyond a specific number of years.

La evolución clínica de la enfermedad es diferente, según la enfermedad sea aguda o crónica. Hablemos de las leucemias agudas y los linfomas agresivos. En general, estos trastornos requieren tratamientos intensivos desde el momento del diagnóstico, cuyo objetivo es lograr una remisión completa. Desafortunadamente, sin una la remisión completa, si no hay respuesta al tratamiento de primera línea, la enfermedad suele ser rápidamente fatal. Aun en pacientes que logran una respuesta completa, si hay recurrencia, debemos aplicar una terapia de rescate para salvar al paciente con tratamientos más intensivos. Si el paciente tiene la edad y las características de salud adecuadas, esto suele incluir un plan de consolidación con trasplante de células madre. Es posible lograr una remisión duradera de estas dos categorías de enfermedades, las cuales se consideran curadas si la remisión persiste por varios años.

This is in contrast to the chronic leukemias and indolent lymphomas where the treatment approach is less aggressive while the goal for the frontline treatment is complete remission to a --- to achieve a prolonged stability the patients --- unfortunately the patients’ illness unfortunately is rarely curable. Meaning, we anticipate that there will be a pattern of recurrences at various intervals of time throughout the course of the patient’s life. We have to consider carefully our treatment selection because treatment toxicities could be additive over time. And, therefore, when we think about the individual’s longevity or long-term health and quality of life consequences, the selection of the treatments according to anticipated toxicities is important. From the perspective of the disease, there is also a risk of biologic transformation. That is that the more indolent characteristics of the disease could become more aggressive in a clinical course. And, therefore, we have to change then the treatment strategy of the disease if this transformation does occur.

Esto contrasta con las leucemias crónicas y los linfomas indolentes, donde el enfoque de tratamiento es menos agresivo. El objetivo del tratamiento de primera línea es la remisión completa y lograr una estabilidad prolongada. Desafortunadamente, la enfermedad del paciente raras veces es curable. En otras palabras, se anticipa un patrón de recurrencias a diversos intervalos a lo largo de la vida del paciente. Debemos considerar cuidadosamente el tratamiento elegido, porque las toxicidades pueden ser acumulativas a lo largo del tiempo. Si consideramos las consecuencias sobre la longevidad del paciente, su salud y su calidad de vida a largo plazo, es importante elegir los tratamientos de acuerdo con las toxicidades previstas. En cuanto a la enfermedad, también hay un riesgo de transformación biológica. Las características más indolentes de la enfermedad podrían tornarse más agresivas durante la evolución clínica. Si se produce esta transformación, será necesario cambiar la estrategia del tratamiento.

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Just to give you perspective of how commonly we see hematologic disorders at MD Anderson, when we did an analysis of the patients that we were following in our clinics in what we call a long-term survival population, you will see that the hematologic malignancies were 3rd in rank after female breast cancer and a conglomerate of various other subcategories. Hematologic disorders, next to breast, were the single --- as a single category were quite common in our p --- in our patient population.

Para obtener una perspectiva de cuán comunes son los trastornos hematológicos en MD Anderson, hicimos un análisis de seguimiento de los pacientes tratados en nuestras clínicas, una población de sobrevivientes a largo plazo. Las neoplasias hematológicas ocupan el tercer puesto, detrás del cáncer de mama femenino y un conglomerado de otras subcategorías. Los trastornos hematológicos y el cáncer de mama son las categorías específicas más comunes.

This is explainable because of the overall dramatic improvements in survival across the decades since the establishment of our institution. As you see in these graphs, which depict the long-term survival outcomes by decade for Hodgkin lymphoma as well as indolent lymphomas and aggressive B-cell disorders as well as multiple myeloma, you can appreciate that progressively for all of these disorders there has been a successive and continued improvement in long-term survival expectations. Whereas in other disease particularly the solid tumor malignancies, this progressive improvement in survival has not been as dramatic across the decades. Therefore, of course, we are seeing progressively larger or more numerous populations of patients who are living well beyond 5 years with their disease or incomplete remission, hopefully cured of their illness.

El motivo es el conjunto de mejoras radicales en supervivencia obtenidas a lo largo de las décadas transcurridas desde la creación de nuestra institución. Las gráficas representan los resultados de supervivencia a largo plazo clasificados por décadas para el linfoma de Hodgkin, linfomas indolentes, trastornos agresivos de células B y mieloma múltiple. En todos ellos se aprecia una progresividad, una mejora sucesiva y continuada en las expectativas de supervivencia a largo plazo. En otras enfermedades, particularmente las neoplasias de tumores sólidos, esta mejora progresiva en la supervivencia no ha sido tan marcada a través de las décadas. Por ello, son cada vez más numerosas las poblaciones de pacientes que viven más allá de 5 años con una enfermedad o una remisión completa, acaso curados de su enfermedad.

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Similar survival benefit has been seen across the leukemias as well as you can appreciate in this set of graphs that include both chronic myeloid and chronic lymphoid leukemias and acute myeloid and lymphoid leukemias. You can appreciate from these graphs that the larger, if you will, benefits or the larger outcome changes have occurred in the chronic leukemias. But very encouragingly, we are seeing similar improvement in the long-term outcomes of the acute leukemias. You will also notice in the graph of the acute myeloid disorders that there is what we call a plateau, meaning a flattening of the curve indicating that these patients are not experiencing late recurrences and, therefore, we consider that beyond a point in time these individuals should be considered cured of their primary malignancy.

Se han obtenido aumentos de supervivencia similares entre las leucemias. Este conjunto de gráficas incluye leucemias crónicas mieloides y linfoides, así como leucemias agudas mieloides y linfoides. Vemos que los mayores cambios en los beneficios o resultados han ocurrido en las leucemias crónicas. Es alentador que las mejoras en los resultados a largo plazo sean similares para las leucemias agudas. En el caso de los trastornos mieloides agudos, la curva forma una meseta. Este aplanamiento indica que esos pacientes no experimentan recurrencias tardías. Transcurrido cierto tiempo, se consideran curados de la malignidad primaria.

Now let’s talk about the treatment categories for these disorders because they are different in their --- in the modality as well as in the potential late or latent effects. In the category of localized therapies, we have radiation as well as surgery. And the indication for radiotherapy is both for frontline treatment of certain localized stages of lymphomas and plasmacytomas. It also has a palliative role in patients at the time of relapse in certain subtypes of lymphomas. Surgery is indicated only in very selected cases and in an of itself, it is not considered a curative strategy. But it is an important diagnostic strategy in some cases as well as a --- a, if you will, a consolidative or adjuvant therapeutic strategy. The systemic therapies fall into several subcategories. First of all, we have chemotherapeutic strategies that are applied across the board in frontline and recurrent disease. Immunotherapies similarly are applicable in frontline and recurrent disease. Stem cell transplantation and other cellular therapies are predominantly applicable at the time of relapse. And in very rare and unique situations might be considered as a frontline consolidation strategy for some patients. The radio-immunotherapy conjugates are predominantly used at the time of disease recurrence.

Veamos ahora las categorías de tratamiento de estos trastornos, ya que difieren en su modalidad y en sus posibles efectos tardíos o latentes. En la categoría de terapias localizadas, tenemos radiación y cirugía. La radioterapia se indica como tratamiento de primera línea en ciertas etapas localizadas de linfomas y plasmacitomas. También cumple una función paliativa en pacientes con recaídas de ciertos subtipos de linfomas. La cirugía sólo está indicada en casos muy específicos, pues de por sí no se considera una estrategia curativa. En algunos casos, es una estrategia importante para el diagnóstico, así como una estrategia terapéutica adyuvante o de consolidación. Las terapias sistémicas se clasifican en varias subcategorías. Tenemos estrategias quimioterapéuticas, que se aplican en todos los tratamientos de primera línea y en casos de recurrencia. Las inmunoterapias también se utilizan en tratamientos de primera línea y en casos de recurrencia. El trasplante de células madre y otras terapias celulares se utilizan predominantemente en el momento de una recaída. En situaciones particulares y muy poco frecuentes pueden considerarse como estrategia de consolidación de primera línea para algunos pacientes. Los conjugados de radioinmunoterapia se utilizan predominantemente en el momento de la

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recurrencia.

So let’s talk a little bit more --- in more detail about surgery. In lymphomas, splenectomy may be indicated in certain selected lymphoma subtypes. For example, primary splenic marginal zone lymphomas, where the diagnostic as well as therapeutic intervention, would be a splenectomy. There are occasional situations where the lymphoma may present as a partial obstruction in the intestines or in the stomach or there may be risk of perforation or bleed. And in the those situations, surgery serves to both relieve the --- the symptoms which could be catastrophic for the patient, but also can lead us to very s --- more specific diagno --- diagnostic tissue acquisition. There are also patients with primary brain lymphomas for whom the first step for diagnosis may be the resection of a localized brain lesion. There may also be an indication for resection of masses in the spinal cord for decompression of pressure on the cord in selected cases, although it is not as a general rule the first therapeutic modality for spinal cord lesions. But nonetheless there may be cases where this is the indicated approach.

Hablemos ahora un poco más en detalle de la cirugía. En los linfomas, la esplenectomía puede estar indicada en ciertos subtipos específicos de linfoma. Por ejemplo, linfomas esplénicos primarios de zona marginal, si la intervención terapéutica es la esplenectomía. En casos ocasionales, el linfoma se presenta como una obstrucción parcial del intestino o estómago, o hay riesgo de perforación o sangrado. De ser así, la cirugía alivia los síntomas, que podrían ser catastróficos para el paciente, y permite adquirir tejido para un diagnóstico más específico. En pacientes con linfomas cerebrales primarios, el primer paso de diagnóstico puede ser la resección de una lesión cerebral localizada. También puede indicarse la resección de masas en la médula espinal a fin de descomprimir la presión medular, pero por regla general no es la primera modalidad terapéutica para estas lesiones. No obstante, en algunos casos este es el enfoque indicado.

Now radiotherapy has a role in the treatment of lymphomas as well as multiple myeloma. Although less frequently used as a single curative strategy, it does have a significant role in consolidation or adjuvant modality therapy. For example, in patients with very bulky lymphoid masses as well as in patients with brain and spine lesions where radiation can play a significant role both in deco --- acute decompression or relieving symptoms of acute compression and as well as consolidating responses to chemotherapy. For patients with indolent lymphomas, localized nodal or localized extranodal lesions may be treated as a frontline modality with radiation. It depends again on the subcategory of the lymphoma and it is largely mostly applicable in the indolent lymphomas. In multiple myeloma radiation is the preferred treatment modality for localized plasmacytomas. And it also has a very important

La radioterapia cumple una función en el tratamiento de los linfomas, así como en el del mieloma múltiple. Si bien se utiliza menos frecuentemente como única estrategia curativa, tiene una función relevante en la terapia de consolidación o adyuvante. Por ejemplo, en pacientes con masas linfoides muy voluminosas y en pacientes con lesiones de cerebro y columna vertebral, la radiación puede cumplir una función relevante tanto para descomprimir en forma aguda como para aliviar los síntomas de una compresión aguda y también para consolidar la respuesta a la quimioterapia. En pacientes con linfomas indolentes, las lesiones ganglionares o extraganglionares localizadas se pueden tratar con radiación como modalidad de primera línea. Depende de la subcategoría del linfoma y se aplica principalmente en casos de linfomas indolentes. En los casos de mieloma múltiple, la radiación es la modalidad de tratamiento preferida para

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role in treating bone lesions that are painful or threatening fracture and in addition to spine lesions that again may threaten spinal cord stability.

plasmocitomas localizados. También tiene una función muy importante en el tratamiento de lesiones óseas dolorosas o con riesgo de fractura y, además, en lesiones de la columna vertebral que ponen en riesgo la estabilidad de la médula espinal.

Now the more common treatment approach actually is systemic therapy. And I will speak first about chemotherapy because this is the most widely and most commonly used therapeutic modality. In patients with acute myeloid leukemia disorders, predominantly we use high doses of chemotherapy and a common category of chemotherapeutic agents are the DNA analogues. These treatments, because of their intensity, therefore, have significant acute morbidity and potential mortality depending on the patient’s age and other risk factors. However, as you saw in our survival curves, this strategy of intensive treatment has led to progressive improvement in the survival outcomes of patients. For aggressive lymphomas as well as acute lymphoid leukemias, again high dose chemotherapy is the preferred frontline modality and a very important category of drugs. And the most commonly used regimens for these disorders are the alkylators. Typically cyclophosphamide or a phosphoamide as well as anthracyclines of which doxorubicin is the most common prototype of --- of drug; steroids which again may include prednisone or dexamethasone as the most commonly used subcategories of steroids; vinca alkaloids of which vincristine is again the most commonly used agent; and topoisomerase inhibitor drugs of which etoposide is the prototype most commonly used. Antimetabolites, such as methotrexate and cytarabine, form part of certain subtypes of regimens. And heavy metal analogies like cis-platinum and carboplatinum as well as proteasome inhibitors li --- such as bortezomib are now more commonly being integrated in the salvage strategies for recurrence of aggressive lymphoid disorders.

Actualmente, el enfoque de tratamiento más común es la terapia sistémica. Hablaré primero de la quimioterapia, ya que es la modalidad terapéutica más ampliamente utilizada. En pacientes con trastornos de leucemia mieloide aguda principalmente usamos altas dosis de quimioterapia. Una categoría común de agentes quimioterapéuticos son los análogos de ADN. Debido a su intensidad y según la edad del paciente y otros factores de riesgo, estos tratamientos tienen una morbilidad aguda y una mortalidad potencial significativas. Sin embargo, como se puede ver en nuestras curvas de supervivencia, esta estrategia de tratamiento intensivo ha provocado mejoras progresivas en los resultados de supervivencia de los pacientes. Tanto en linfomas agresivos como en leucemias linfoides agudas, la modalidad de primera línea preferida es la quimioterapia de altas dosis con una categoría muy importante de fármacos. Para estos trastornos, los regímenes más comúnmente utilizados son los agentes alquilantes —generalmente ciclofosfamida o fosfamida— y las antraciclinas, de las cuales la doxorrubicina es el prototipo de fármaco más común; los esteroides, que incluyen a la prednisona o la dexametasona como las subcategorías de esteroides más comúnmente utilizadas; los alcaloides de vinca, de los cuales la vincristina es el agente más comúnmente utilizado; y los fármacos inhibidores de la topoisomerasa, de los cuales el etopósido es el prototipo más comúnmente utilizado. Los antimetabolitos, como el metotrexato y la citarabina, también forman parte de ciertos subtipos de regímenes. Además, las analogías de metales pesados, como el cisplatino y el carboplatino, así como los inhibidores proteosómicos derivados, como el bortezomib, se integran ahora más comúnmente a las estrategias de rescate en la recurrencia de trastornos linfoides agresivos.

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In contrast, as I noted for the indolent B-cell lymphomas and chronic lymphocytic leukemias, frontline treatment is shifting increasingly towards immune therapeutic strategies. And now at this time more commonly to agents that are considered to be targeted in their therapeutic intent. Of the immune therapies, the monoclonal antibodies of which rituximab is a very commonly used agent can be given as single agent or it may be combined with other chemotherapeutic drugs. Presently, for example in frontline regimens for indolent B-cell disorders, bendamustine in combination with rituxan is a recommended treatment strategy. For recurrent disease, we may escalate and change treatment approaches to more intensive and different subtypes of drugs. The purine analogues, for example of --- for example fludarabine and cladarabine are very effective in the treatment of B-cell disorders. But they do have potential subsequent toxicities and therefore ca --- mu --- must be used in --- in very considered strategies. I noted that we now are shifting increasingly to using new therapeutic agents. The tyrosine kinase inhibitors, for example, ibrutinib are coming into the picture as first line salvage drugs and are now being tested actually in frontline treatment protocols. So the future for the treatment of indolent B-cell dis --- B-cell disorders as well as chronic lymphocytic leukemia is --- is a moving target, if you will. We are progressively introducing newer and newer agents and, therefore, the future treatment strategies we predict will continue to change. In chronic myeloid leukemia the tyrosine kinase inhibitors are again very critical and have been shown for sometime now to have very significant efficacy and long-term survival benefit. And again, imatinib is one of the prototype drugs mos --- most frequently used. For multiple myeloma, steroids, aklylators, and proteasome inhibitors are commonly used agents in the frontline setting. And the more commonly used proteasome inhibitors are bortezomib and lenalidomide. Again, in multiple myeloma the strategies for treatment are continuing to evolve. And in young patients with

Por el contrario, como ya he señalado, para los linfomas de células B indolentes y las leucemias linfocíticas crónicas, el tratamiento de primera línea tiende cada vez más hacia estrategias terapéuticas inmunológicas, y actualmente a agentes que se consideran dirigidos en su intención terapéutica. Entre las terapias inmunológicas, los anticuerpos monoclonales —de los cuales el rituximab es un agente muy comúnmente utilizado— se pueden administrar como agente único o se pueden combinar con otros fármacos quimioterapéuticos. Por ejemplo, en los regímenes de primera línea para los trastornos de células B indolentes, la terapia con bendamustina en combinación con rituxan es una estrategia de tratamiento recomendada actualmente. Para la enfermedad recurrente, podemos intensificar la terapia y cambiar nuestros enfoques de tratamiento a fármacos más intensivos y de diferentes subtipos. Los análogos de purina, como por ejemplo la fludarabina y la cladarabina, son muy eficaces en el tratamiento de los trastornos de células B. Sin embargo, como tienen un potencial de toxicidad posterior, se deben utilizar en estrategias cuidadosamente evaluadas. He observado que nos estamos desplazando cada vez más al uso de nuevos agentes terapéuticos. Los inhibidores de tirosinas cinasas, como el ibrutinib, se consideran cada vez más fármacos de rescate de primera línea y actualmente están siendo probados en protocolos de tratamiento de primera línea. Podemos decir entonces que el futuro del tratamiento de los trastornos de células B indolentes y el de la leucemia linfocítica crónica aún no está totalmente definido. Progresivamente estamos introduciendo agentes cada vez más nuevos y, por lo tanto, las estrategias de tratamiento futuro continuarán cambiando. En la leucemia mieloide crónica, los inhibidores de tirosinas cinasas tienen una importancia crítica y ya han demostrado tener una eficacia muy significativa y beneficios de supervivencia a largo plazo. El imatinib es uno de los fármacos prototipo más frecuentemente utilizados. Para el mieloma múltiple, los agentes utilizados como terapia de primera línea son los

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multiple myeloma, stem cell transplantation has an important role as well.

esteroides, los agentes alquilantes y los inhibidores proteosómicos, de los cuales el bortezomib y la lenalidomida son los más comunes. Las estrategias de tratamiento para esta enfermedad continúan evolucionando. En pacientes jóvenes con mieloma múltiple, el trasplante de células madre también cumple una función importante.

So speaking of stem cell transplantation, there are two major sub --- sub categories of stem cell transplant approaches. One is the so called autologous stem cell transplant in which the infused stem cells are derived from the patient themselves versus allogenic in which the cells that are transplanted or infused arrive --- arise from a donor. And the origin of the donor cells could be related. That is from a sibling or a related individual or unrelated. The unrelated donor stem cell transplants are increasingly more frequent. These stem cell donations could be fully matched by HLA antigen matches or maybe partially matched. And again the field of stem cell transplantation for un --- or partially matched HLA antigen donor cells is again moving towards increasing strategies for improvement of gras --- graft versus host reactions which is making it possible for the transplant specialist to in --- in --- to use even further less matched donor stem cells. There are also donor lymphocyte infusions or DLIs and cord blood donor cells. Each of these, of course, has its own profile of toxicity --- anticipated toxicity or late effects as well as time to recovery and potential late effects on the recipient.

Existen dos principales enfoques con respecto al trasplante de células madre. Uno es el llamado trasplante de células madre autólogas, en el cual las células infundidas provienen del mismo paciente, mientras que en el trasplante de células alógenas las células trasplantadas o infundidas provienen de un donante. El origen de las células del donante podría estar relacionado —provienen de un hermano o familiar— o no relacionado —provienen de un desconocido—. Los trasplantes de células madre de donante desconocido son cada vez más frecuentes. Las donaciones de células madre podrían ser totalmente compatibles por una coincidencia total o parcial con antígeno HLA. El campo del trasplante de células madre o células de donante con antígeno HLA parcialmente coincidente nos permite contar con un mayor número de estrategias para mejorar las reacciones del injerto contra el huésped, lo que permitirá al especialista en trasplantes utilizar células madre de donante incluso menos coincidentes. También existen las infusiones de linfocitos de donante (DLI) y las células de donante de sangre de cordón umbilical, pero cada una de estas estrategias tiene su propio perfil de toxicidad anticipada o de efectos tardíos, tiempo de recuperación y efectos tardíos potenciales en el receptor.

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Then there is a --- Looking a little a bit more closely at the subcategory of immunotherapies, I’ve already mentioned the monoclonal antibodies. And monoclonal antibodies are obviously targeted protein molecules which are directed against very specific antigenic expe --- expressions on the surface of the tumor cell. Because these antibodies are complex, they can be either unconjugated, meaning their --- th --- the antibody in itself is the therapeutic agent. Or it could be combined or conjugated with another molecule that could have an antitumor effect. That is, conjugated with a toxic drug element or conjugated with a radioactive isotope. The antibodies that are conjugated with a radioactive isotope are --- we call the hot antibodies can also have different sources of energy. And the two most common currently commercially approved by the FDA are yttrium-90 conjugated antibody and iodine-131 conjugated antibodies, both targeted against CD 20. Of the cold monoclonal antibodies, we have a spectrum some of which are targeted against the CD 20 marker on the B-cells. And newer antibodies more recently approved by the FDA that are targeted against markers in Hodgkin and anaplastic lymphomas against the CD 30 antigen marker on the cells and a well-known pan-antibody against CD 56, alemtuzumab, which targets lymphocytes in general.

Analizando más estrechamente la subcategoría de inmunoterapias, recordemos los ya mencionados anticuerpos monoclonales, que son moléculas de proteínas dirigidas contra expresiones antigénicas muy específicas en la superficie de la célula tumoral. Debido a que estos anticuerpos son complejos, pueden estar o no conjugados, lo que significa que el anticuerpo en sí mismo es el agente terapéutico. También podría estar combinado o conjugado con otra molécula para un efecto antitumoral, es decir, un fármaco tóxico o con un isótopo radiactivo. Los anticuerpos conjugados con un isótopo radiactivo —que denominamos anticuerpos calientes— también pueden tener diferentes fuentes de energía. Actualmente, los dos más comunes aprobados comercialmente por la FDA son los anticuerpos conjugados itrio-90 y los anticuerpos conjugados yodo-131, ambos dirigidos contra CD 20. Contamos con un espectro de anticuerpos monoclonales fríos, de los cuales algunos están dirigidos contra el marcador CD 20 de las células B. Además, existen nuevos anticuerpos que fueron aprobados recientemente por la FDA y están dirigidos contra los marcadores de los linfomas de Hodgkin y anaplásicos, contra el marcador de antígeno CD 30 en las células, y el conocido alemtuzumab, un pan anticuerpo contra CD 56, que está dirigido contra los linfocitos en general.

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Now some of the common concerns that we the treating oncologists face when determining appropriate treatment strategies include the age of the patient, which in itself can be a risk factor, since some of these treatments as I noted can be quite intensive. The tolerance for these treatments is certainly decreased in older individuals an --- as well as those with comorbid conditions that ma --- may make them more fragile. Recovery time also is lower in older individuals so that has to be taken into consideration. The treatment can worsen or exacerbate underlying health problems. Diabetes, in particular, is an issue when we are treating patients that require regimens that include steroids. Cardiovascular disease can be exacerbated by the anthracycline agents, doxorubicin for example. And certain underlying viri --- viral infectio --- infectious illnesses which can be, in fact, an underlying etiologic condition for lymphoid disorders, such as HIV and hepatitis B and C, the --- the active presence of the virus also ef --- affects significantly the potential choices of drugs as well as the potential downstream toxicities of --- of the drugs. The presence of hepatitis B virus, for example, is a contraindication to the use of monoclonal antibodies targeting against CD 20, for example, rituximab. For all of these patients, there may also be an increased risk of second malignancies. In patients with chronic lymphocytic leukemia, there are multiple malignancies that are known to occur later in the course of the patient’s survival. Hodgkin lymphoma can likewise have an increased incidence of multiple malignancies in the survivors and mantle cell lymphomas for unclear reasons seem to have a risk of renal cell carcinomas.

Entre las inquietudes que los oncólogos tratantes debemos enfrentar para determinar las estrategias de tratamiento apropiadas se encuentra la edad del paciente, que puede ser en sí misma un factor de riesgo ya que algunos de estos tratamientos pueden ser muy intensivos. La tolerancia para estos tratamientos ciertamente disminuye en personas de edad avanzada, así como en aquellas con condiciones médicas comórbidas, puesto que pueden tornarlas más frágiles. También debe tenerse en cuenta el tiempo de recuperación, que es más lento en las personas de edad avanzada. Además, el tratamiento puede empeorar o exacerbar problemas de salud subyacentes. La diabetes, en particular, es un problema cuando tratamos a pacientes que requieren regímenes con esteroides. Las enfermedades cardiovasculares pueden verse exacerbadas por los agentes antraciclina y doxorrubicina. Ciertas enfermedades infecciosas subyacentes pueden ser una condición etiológica subyacente para trastornos linfoides —tales como el VIH y la hepatitis B y C—, y la presencia activa del virus también afecta significativamente las potenciales opciones de fármacos, así como su toxicidad potencial a futuro. Por ejemplo, la presencia del virus de la hepatitis B es una contraindicación para el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra CD 20, como el rituximab. En todos estos pacientes también puede existir un mayor riesgo de segundas neoplasias. En pacientes con leucemia linfocítica crónica se sabe que pueden presentarse neoplasias múltiples más adelante durante la supervivencia del paciente. Asimismo, los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin pueden tener una mayor incidencia de neoplasias múltiples y los linfomas de células del manto, por razones poco claras, parecen tener un riesgo de carcinomas de células renales.

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So speaking of late effects related to these various modalities, for patients who have been treated with surgery, of course, the late effects will be related to the site of the surgery. It must be kept in mind as the patients can live, like I said, a long time and we must be mindful of these late effects. The gastrointestinal --- Patients who have gastrointestinal resections to relieve obstruction, for example, or to relieve perforation by lymphomas can have late effects of bowel adhesions as well as potential nutritional deficiencies and malabsorption disorders that lead to chronic anemias. Patients who have had primary brain lymphomas if they had undergone a surgical resection at the primary site of the tumor may have cognitive and/or motor deficits related to that surgical intervention and possible chronic seizure disorders. Patients who had splenectomies related to their primary splenic lymphomas will be susceptible to encapsulated bacterial infections. And, therefore, consideration to their needs for vaccinations preempting the splenectomy --- prior to the splenectomy and then post splenectomy with maintenance of booster immunity should be kept in mind.

En cuanto a los efectos tardíos de estas diversas modalidades, en el caso de los pacientes tratados con cirugía, los efectos estarán relacionados con el sitio de la cirugía. Debido a que los pacientes pueden vivir mucho tiempo, debemos tener en cuenta estos efectos. Aquellos sometidos a resecciones gastrointestinales para aliviar una obstrucción una perforación por linfomas pueden tener efectos tardíos de adherencias intestinales, posibles deficiencias nutricionales y trastornos de malabsorción que conducen a anemias crónicas. Si un paciente que ha tenido linfoma cerebral primario se someten a una resección quirúrgica, en el sitio primario del tumor pueden producirse deficiencias cognitivas y/o motoras relacionadas con la intervención quirúrgica, y posibles trastornos convulsivos crónicos. Los pacientes que se realizaron esplenectomías relacionadas con linfomas esplénicos primarios serán susceptibles a infecciones bacterianas encapsuladas; por lo tanto, deben tenerse en cuenta sus necesidades de vacunación antes y después de la esplenectomía, y mantener una inoculación de refuerzo.

Again, radiation also has localized late effects for patients who have had radiation to the head and neck region. Hypothyroidism can be a late effect and may not manifest acutely immediately after radiation but may take several years to develop. Patients who have had mediastinal radiation will be at risk for pulmonary fibrosis. But most importantly we should be mindful again of the risk of patients downstream for lung and breast cancers, particularly for pe --- young women who have been treated for primary mediastinal lymphomas, for example. Patients who have had radiation to lymph node sites in abdominal fields, bowel adhesions as well as potential nutri my --- nutrient malabsorptions similar to surgery should be kept in mild. Patients who have undergone brain radiation again cognitive deficits are described --- are well known and particularly will have a higher incidence in individuals who are older than 50 at the time of radiation. For mediastinal and chest radiation, in

La radiación también tiene efectos tardíos localizados en pacientes que han recibido radioterapia en la región de la cabeza y el cuello. El hipotiroidismo es un efecto tardío que no necesariamente se manifiesta de manera aguda inmediatamente después de la radiación, sino que puede tardar varios años en desarrollarse. Los pacientes que han recibido radioterapia mediastinal estarán en riesgo de fibrosis pulmonar. Sin embargo, lo más importante a tener en cuenta es el riesgo de los pacientes en una etapa posterior al cáncer de pulmón y de mama, especialmente las mujeres jóvenes que han recibido tratamiento para linfomas mediastínicos primarios, por ejemplo. En pacientes que recibieron radioterapia en los ganglios linfáticos de campos abdominales, deben considerarse las adherencias intestinales y la potencial malabsorción de nutrientes. Los pacientes tratados con radiación cerebral tienen riesgo de déficits cognitivos, con mayor incidencia

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addition to the incidence of potential second late malignancies, we must be also aware that if the radiation port was near the heart, there could be accelerated coronary artery disease, valvular stenosis, and conduction deficits downstream. Radiation to the pelvis and spine can accelerate bone loss as well as in patients who are young, risks of infertility and aseptic necrosis of the femoral head, in particular for patients who have had the joint space in the radiation fields or near the radiation fields.

en personas que al recibir la radiación tienen más de 50 años. En el caso de la radiación mediastinal torácica, además de la incidencia de potenciales neoplasias secundarias tardías, debemos tener en cuenta que si el portal de radiación estuvo cerca del corazón, en una etapa posterior podrían acelerarse la arteriopatía coronaria, la estenosis valvular y el déficit de conducción. La radiación en la pelvis y la columna puede acelerar la disminución de masa ósea, y en pacientes jóvenes hay riesgo de infertilidad y necrosis aséptica en la cabeza femoral, especialmente en aquellos cuyas articulaciones estuvieron dentro de los campos de radiación o cerca de ellos.

Chemotherapy has numerous potential effects, again, depending on the family and subtype of chemotherapeutic agent. General complaints of patients after chemotherapy are chronic fatigue and the so-called chemobrain syndrome. That is that there is slowing down of the processes of cognition. It is not necessarily a dementia syndrome, simply a --- an impairment in the patient’s agility with certain cognitive functions. There are certain subtypes of drugs that have well known and described potential late effects. For example, bleomycin which is a drug, that is part of the frontline regimens to treat Hodgkin lymphoma, will have decreased lung diffusing capacity risk. And, therefore, these patients must be monitored before treatment and after treatment to assess whether there has been a decline in lung capacity. Anthracyclines and the tyrosine kinase inhibitors can have potential late effects of cardiomyopathy as well as accelerated coronary artery disease. Heavy metal agents, such as a --- a --- a carboplatinum and cis-platinum as well as the alkylator iphosphamide, can have late effects in renal function. In particular, there can be electrolyte wasting syndromes, magnesium, for example that can persist for many years. And, therefore, the patients must be aware of this. And if the patients have chronic deficiency they must take nutritional supplements to overcome that waste. There are several categories of drugs that can accelerate menopause or infertility. The most

La quimioterapia tiene numerosos efectos potenciales que dependen de la familia y el subtipo de agente quimioterapéutico. Las quejas generales de los pacientes después de la quimioterapia son fatiga crónica y el denominado “síndrome de quimiocerebro”, una desaceleración de los procesos cognitivos. No es necesariamente un síndrome de demencia, sino un deterioro en la agilidad de ciertas funciones cognitivas. Ciertos subtipos de medicamentos tienen posibles efectos tardíos ya conocidos y descritos. Por ejemplo, la bleomicina, un medicamento que es parte de los regímenes de primera línea para tratar el linfoma de Hodgkin, tiene el riesgo de disminuir la capacidad de difusión pulmonar. Por lo tanto, estos pacientes deben ser monitoreados antes y después del tratamiento para evaluar si hay una disminución de la capacidad pulmonar. Las antraciclinas y los inhibidores de tirosinas cinasas pueden tener potenciales efectos tardíos de cardiomiopatías y arteriopatía coronaria acelerada. Los agentes de metales pesados, tales como carboplatino y cisplatino, así como los alquilantes, como la ifosfamida, pueden tener efectos tardíos en la función renal. En particular, pueden producirse síndromes de agotamiento electrolítico —magnesio, por ejemplo— que pueden persistir durante años. Los pacientes deben ser conscientes de esto. Además, si tienen una deficiencia crónica, deben tomar suplementos nutricionales para compensar el agotamiento. Existen varias categorías de medicamentos que

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commonly described of these agents are the alkylators. But, in fact, this can be an unfortunate late effect of --- of several subtypes of dr --- of chemotherapeutic agents. The vinca alkaloids as well as the proteasome inhibitors and the taxanes can have late effects of neuropathy. And again, these are most pronounced in individuals who are older, who have peripheral vascular disease, and diabetics. Steroids and chemotherapeutic agents in general can accelerate bone loss. So counseling patients about their bone health, vitamin D, --- checking vitamin D levels and supplementing ap --- appropriately is important. And for alkylators and topoisomerase inhibitors, which are very commonly used in the various regimens to treat lymphoid disorders, bone marrow insufficiency as well as myelodysplasias and secondary leukemias can be late effects.

pueden acelerar la menopausia o la infertilidad. Los agentes de este tipo descritos con más frecuencia son los agentes alquilantes. Sin embargo, esto puede ser un desafortunado efecto tardío de varios subtipos de agentes quimioterapéuticos. Los alcaloides de la vinca, los inhibidores proteosómicos y los taxanos pueden tener efectos tardíos de neuropatía. Estos son más pronunciados en personas mayores, personas con enfermedad vascular periférica y diabéticos. Los esteroides y los agentes quimioterapéuticos en general pueden acelerar la disminución de la masa ósea, de modo que es importante asesorar a los pacientes sobre la salud de sus huesos, controlar sus niveles de vitamina D y tomar suplementos adecuados. En el caso de los agentes alquilantes y los inhibidores de la topoisomerasa —que se usan comúnmente en diversos regímenes para tratar trastornos linfoides—, los efectos tardíos pueden ser insuficiencia de la médula ósea, mielodisplasias y leucemias secundarias.

Stem cell transplantations or cellular therapies can have, in addition, their own unique side effects. In addition to all the other effects of chemotherapy, please remember that most patients who undergo either an autologous or an allogenic stem cell transplant procedure will already at some point have had some form of modality of treatment, either chemotherapy or chemoradiation combined. Therefore, in addition to all of those problems related to those prior treatments there a can be additive consequences from the transplant itself. For example, after autologous stem cell transplantation, we must be mindful that patients may be at risk for --- or an increased risk of second malignancies as well as suffer from latent immune deficiencies and attention to adult vaccination booster recommendations is important. For patients with allogeneic stem cell transplantation, there are a host of immune related problems that can potentially arise. Patients may suffer from a chronic bronchioalveolar inflammatory process called BOOP. They may also have grass --- graft versus host disease effects such as skin ras --- rashes, changes in the pigment of their skin which

Los trasplantes de células madre y las terapias celulares pueden tener sus propios efectos secundarios, además de los otros efectos de la quimioterapia. La mayoría de los pacientes que reciben trasplantes autólogos o alogénicos de células madre en algún momento recibirán algún tipo de tratamiento, ya sea quimioterapia o quimiorradiación. Por lo tanto, además de todos los problemas relacionados con los tratamientos previos puede haber consecuencias adicionales del trasplante mismo. Por ejemplo, después del trasplante autólogo de células madre debemos tener en cuenta que los pacientes pueden tener un mayor riesgo de segundas neoplasias, así como de sufrir inmunodeficiencias latentes. Es importante prestar atención a las recomendaciones de inoculaciones de refuerzo. En los pacientes con trasplante alogénico de células madre pueden surgir una serie de problemas inmunológicos conexos. Los pacientes pueden sufrir un proceso inflamatorio broncoalveolar crónico denominado BOOP. También pueden presentar efectos de la enfermedad del injerto contra el huésped, como erupciones cutáneas y cambios en la pigmentación

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can be im --- very important from the pat --- from the perspective of self-image and body image disorders. The patients may also have other chronic vital organ dysfunctions. For example, chronic inflammatory liver and bowel disorders, eye dryness which can lead to or accelerate the onset of cataracts and vision changes as well as oral dryness that can impair their ability to enjoy certain types of food. Immune deficiencies and immune disorders will render these patients unfortunately more susceptible to recurrent infections as well. So therefore advising patients about lifestyles that prevent infection and mindfulness to vaccinations is important.

de la piel, que pueden ser muy importantes en los trastornos de imagen corporal y de autoestima. Los pacientes también pueden tener otras disfunciones crónicas en órganos vitales, como trastornos inflamatorios crónicos hepáticos e intestinales, sequedad ocular —que puede provocar o acelerar la aparición de cataratas y cambios en la visión— y sequedad oral —que puede perjudicar la capacidad de disfrutar de ciertos tipos de alimentos—. Desafortunadamente, las inmunodeficiencias y los trastornos inmunológicos también hacen a estos pacientes más susceptibles a infecciones recurrentes. Por eso es importante asesorarlos sobre los estilos de vida para prevenir infecciones y los programas de vacunación.

And lastly, related to immunotherapies although these are newer agents, we are beginning to see some possible late effects of pulmonary toxicity or neuropathies from some of these agents. From the radio-immuno conjugated agents, for example I131 could lead to hypothyroidism as a late effect. But also secondary malignancies such as thyroid cancer as well as bone marrow insufficiency and latent myelodysplasias can be seen. The cold monoclonal antibodies may render patients immune deficient for a number of months to years and, therefore again. being mindful of their suscepti --- patient’s potential susceptibility to respiratory infections and reactivation of certain viral infections should be kept in mind.

Por último, con respecto a las inmunoterapias —aunque se trata de agentes más nuevos—, con algunos de ellos estamos empezando a ver efectos tardíos de toxicidad pulmonar o neuropatías. De los agentes radioinmunoconjugados, el I131, por ejemplo, puede provocar hipotiroidismo tardío. También ocurren neoplasias secundarias, como cáncer de tiroides, insuficiencia de la médula ósea y mielodisplasias latentes. Los anticuerpos monoclonales no radiactivos producen inmunodeficiencia durante meses o años y, por lo tanto, debemos tener cuenta la susceptibilidad a infecciones respiratorias y la reactivación de ciertas infecciones virales.

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So if I were to describe then what patients might anticipate as late effect of treatments, we have what I call the stacked or additive effects. For single treatments, of course age and illness can be additive agents or additive factors to late effects. But these keep getting more pronounced the more treatments the patients receive. For combined modality treatment, that is radiation and chemotherapy, obviously we might anticipate even greater effects than from either of these two treatment single modalities. For patient who have recurrently and repeated cycles of treatment, such as patients with chronic and indolent lymphomas, those repeated cycles of treatment will over time also have additive effects. And for patients who in addition to multiple treatments have stem cell transplantation that again will only make the late effects --- the possibility of late effects even more pronounced.

Entre los posibles efectos tardíos de los tratamientos, tenemos lo que denomino efectos superpuestos o aditivos. En el caso de los tratamientos individuales, la edad y la enfermedad pueden ser agentes o factores aditivos a los efectos tardíos, que se tornan más pronunciados a medida que el paciente recibe más tratamientos. En el caso del tratamiento de modalidad combinada —radiación y quimioterapia—, obviamente podemos anticipar efectos incluso mayores que con cualquiera de estas modalidades de manera individual. Con el tiempo, los ciclos de tratamiento recurrentes y repetidos que reciben algunos pacientes, como aquellos con linfomas indolentes y crónicos, también tendrán efectos aditivos. En los pacientes que además de múltiples tratamientos reciben trasplantes de células madre, eso acentúa la posibilidad de efectos tardíos.

I’ve been focusing largely on physical concerns or issues that patients may face later in --- in their survival after treatment for ly --- hematologic malignancies. But I want to briefly touch on other issues. There are a number of other psychosocial problems that can occur --- or that patients face after their survival from the treatment of their hematologic malignancy. And these range from psychological issues to sexual health problems, fertility, and very real economic and abilities to sustain a productive and meaningful life and employment after their treatment.

Me he concentrado en gran medida en problemas o cuestiones físicas que los pacientes pueden enfrentar más adelante en su supervivencia, después del tratamiento para neoplasias hematológicas, pero quiero mencionar brevemente otras cuestiones. Los pacientes pueden enfrentar una serie de problemas psicosociales adicionales durante la supervivencia posterior al tratamiento de neoplasias hematológicas. Estos varían entre problemas psicológicos y de salud sexual, fertilidad, dificultades económicas, la habilidad para llevar una vida productiva y significativa, y mantener el empleo después del tratamiento.

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So in the psychological health realm, anxiety and fear over relapse is a common symptom in patients as well as depression and grief over the loss of health as well as over loss of lifestyle or work; or even their body image in the case of patients who may have significant changes in how they look particularly those that suffer graft versus host disease. There are also in many situations unfortunately disrupted relationships because the burdens of the illness as well as the burdens that the continued, and in some cases, repeated relapses of the illness can place on the family and on a --- a --- spousal relationships.

En el ámbito de la salud psicológica, la ansiedad y el miedo a la recaída es un síntoma común en los pacientes, así como la depresión y el dolor por haber perdido la salud, un estilo de vida o el empleo, o incluso la imagen corporal en el caso de pacientes que sufren cambios significativos en su aspecto y especialmente los que padecen la enfermedad del injerto contra el huésped. Desafortunadamente, en muchas situaciones también se deterioran las relaciones debido a la presión que la enfermedad y sus recaídas continuas y en ocasiones repetidas ejercen sobre la familia y las relaciones conyugales.

Patients often complain of fatigue as I --- as I noted and this can be an impairment to their returning to their usual normal life activities. Although it seems paradoxical, but actually patients who suffer chronic fatigue should be encouraged to slowly integrate back into a regimen of exercise, as exercise is one of the likely most effective therapeutic strategies to combat the fatigue. Immune --- Impaired immunity is --- is a consideration for those who love to travel. And they should be advised to pay close attention to advisories by the CDC as to the safety of traveling to certain regions of the planet. In all cases, a gradual integration to normal prior level of activity is recommended both for physical as well as psychological well being.

Los pacientes a menudo se quejan de fatiga y esto puede ser un impedimento para retomar las actividades normales de la vida cotidiana. Parece paradójico, pero los pacientes que sufren de fatiga crónica deben ser alentados a integrarse poco a poco a un régimen de ejercicio, porque el ejercicio es posiblemente una de las estrategias terapéuticas más eficaces para combatir la fatiga. Las personas que disfrutan de los viajes deben tener en cuenta el deterioro inmunitario. Además, deben atender las advertencias de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sobre la seguridad al viajar a ciertas regiones del mundo. En todos los casos se recomienda integrarse gradualmente al nivel anterior de actividad normal, tanto para el bienestar físico como psicológico.

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Many patients complain of decreased libido particularly after they’ve undergone intensive chemotherapy. We should consider that this might be due to sex --- decrease in the sex hormone levels. And this is true both for men and women. It is not simply an effect on --- on --- on women. And in addition we also should consider checking thyroid function because many patients may have subtle thyroid deficiencies that can impair their --- their --- their energy and --- which can then also, of course, influence their sexual interest and physical stamina. Menopause symptoms that are uncomfortable should be addressed. And in general for particularly women who undergo aggressive chemotherapy and/or stem cell transplantation during their years prior to what would have been a normal onset of menopause, considering hormone replacement is an im --- is important. And in addition, of course, addressing the psychological factors of anxiety and fear, depression, and body image, all of which influence libido.

Muchos pacientes se quejan de disminución de la libido, especialmente después de recibir quimioterapia intensiva. Esto podría obedecer a una reducción en los niveles de hormonas sexuales, tanto para los hombres como para las mujeres. No es sólo un efecto en las mujeres. Además, hay que considerar el control de la función tiroidea, ya que muchos pacientes pueden tener leves deficiencias tiroideas que afecten su energía, lo que a su vez, por supuesto, influye en el interés sexual y la fortaleza física. Es necesario abordar los síntomas de menopausia que causen incomodidad. En general, sobre todo para mujeres que reciben quimioterapia agresiva y/o trasplante de células madre varios años antes del inicio normal de la menopausia, es importante considerar el reemplazo hormonal. Asimismo, por supuesto, resolver los factores psicológicos de ansiedad y miedo, depresión e imagen corporal, todo lo cual influye en la libido.

For young patients, again, fertility will be a significant concern. Hopefully strategies to preserve fertility would have been addressed prior to treatment. But the reality is that often there is no time to really consider this issue. That is, there isn’t enough time to perhaps generate fertile embryos or to --- or --- to generate embryos or to generate ova for storage or to store sperm. If that has been the case, then after treatment it is still important to address fertility concerns with the patients. For male patients, they should have their sperm counts checked if they are interested in the issue of fertility. They should have their sperm counts checked no sooner than six months after treatment and probably ideally at least a year later. Sperm counts do recover in --- in many young men, but there may be issues with motility and all of that needs to be evaluated. Return of menses for fem --- young female patients may not necessarily always relate to preservation of fertility. And therefore if --- in couples that are attempting to have children if they have had difficulty achieving pregnancy, we recommend that they consult a

En pacientes jóvenes, la fertilidad es una preocupación considerable. Es preferible abordar las estrategias para preservar la fertilidad antes del tratamiento, aunque a menudo no hay tiempo suficiente para considerar detenidamente este problema. Es decir, no hay tiempo para generar embriones o recolectar óvulos o esperma para su almacenamiento. En tal caso, después del tratamiento sigue siendo importante evaluar con el paciente los problemas de fertilidad. En pacientes varones preocupados por su fertilidad debe hacerse un recuento espermático a los seis meses de iniciar el tratamiento y al menos un año más tarde. Los recuentos suelen recuperarse en muchos hombres jóvenes, pero puede haber problemas de motilidad y otros factores que deben evaluarse. En las pacientes jóvenes, la reanudación de la menstruación no necesariamente está relacionada con la preservación de la fertilidad. En parejas que desean procrear y tienen dificultades para lograr el embarazo, se recomienda consultar a un especialista en fertilidad.

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fertility expert.

There are also very important and pragmatic concerns that relate to health and life insurance. The median age of patients with lymphomas and leukemias is in the 50s. Therefore, many patients fortunately will have had Medicare coverage, but for a significant number who are in their productive life years, there could be problems with their securing both life and health insurance. A study in 10 year hematopoietic stem cell transplantation survivors indicated that at least a 4th of them had experienced denial of both health and life insurance compared to age matched cohorts which reported no significant proportion of denials. Of course the Affordable Health Care Act is changing the access to health insurance. But there are --- the issues of life insurance and other economic safety measures are not necessarily there. Those with health insurance, in addition, have much higher premiums and lesser benefits which made their access to health care for late effects difficult or in some cases unaffordable. This has been confirmed. This finding has been confirmed by our --- by a very recent report from the CDC that showed that both men and women who had survived treatment of cancer are spending several thousand dollars more than age and gender matched cohorts in the general population. So this is not a trivial issue in terms of the economic health of families and individuals who have survived cancer treatment.

Existen consideraciones muy importantes y pragmáticas sobre la salud y el seguro de vida. La mediana de edad de los pacientes con linfomas y leucemias es de 50 a 60 años. Afortunadamente, muchos pacientes tienen cobertura de Medicare, pero un número considerable que aún se encuentra en sus años de vida productiva podría tener problemas para obtener un seguro de salud o un seguro de vida. Un estudio realizado en sobrevivientes con trasplantes de células madre hematopoyéticas indica que al menos uno de cada cuatro pacientes había recibido un rechazo de seguro de salud o seguro de vida. En comparación, otras cohortes de igual edad no reportaron una proporción significativa de rechazos. Por supuesto, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio ha cambiado el acceso a los seguros de salud, pero las cuestiones de seguro de vida y otras medidas de solidez económica no necesariamente están cubiertas. Además, los pacientes con seguro de salud tienen primas mucho mayores y menos beneficios, por lo que la disponibilidad de cuidado de la salud para los efectos tardíos resulta difícil y en algunos casos inaccesible. Son datos confirmados por un informe muy reciente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Los sobrevivientes a tratamientos oncológicos gastan varios miles de dólares más que las mismas cohortes de edad y sexo de la población general. En términos del bienestar económico de las familias e individuos que sobreviven a estos tratamientos, no es una cuestión trivial.

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So returning to work is yet another important issue. Factors that have been associated with successful return to work in cohorts of stem cell transplant survivors, for example, are a younger age as well as higher --- and by younger age we mean less than 50, higher education level meaning college degree or highe,r and employment prior to the stem cell transplant. These were very favorably related to successful return to work. So this means that there are [a] subset of individuals that may never be able to return back to work. 84% of those again who had not had a relapse after their primary malignancy were employed at least five years out after their stem cell transplant.

Otra cuestión importante es el regreso al trabajo. En cohortes de sobrevivientes con trasplantes de células madre, los factores asociados con un retorno exitoso al trabajo son edad menor de 50 años; nivel educativo alto, sea universitario o superior; y tener trabajo antes del trasplante de células madre. Estos factores estaban muy favorablemente relacionados con un retorno exitoso al trabajo, lo que significa que hay un subconjunto de individuos que posiblemente nunca vuelva a trabajar. El 84% de los que no tuvieron una recaída después de la malignidad primaria estuvieron empleados al menos cinco años después del trasplante de células madre.

So “how would we then coordinate or organize a plan of care for cancer or hematologic malignancy survivors?” Well we need to take into account first of all their --- the issues of health and secondly the issues of coordination of their care with the many providers that often are involved in the care of cancer survivors. Our algorithms of care should include both elements of surveillance for the primary malignancy as well as surveillance for second malignancies; monitoring for late effects of all of these variety of treatments; and understanding the late effects of treatments; cancer prevention and screening as well as addressing psychosocial health concerns. To facilitate the communication about --- among the providers we recommend some form of documentation. We use a tool at MD Anderson that we call the Passfo --- Passport for Health.

¿Cómo coordinar u organizar un plan de cuidado médico para los sobrevivientes de neoplasias hematológicas? En primer lugar, debemos tener en cuenta los problemas de salud y, en segundo lugar, los problemas de coordinación del cuidado médico con los numerosos proveedores que a menudo intervienen en el cuidado de los sobrevivientes de cáncer. Incluir en nuestros algoritmos de cuidado médico elementos de vigilancia tanto de la malignidad primaria como de segundas neoplasias; monitorear los efectos tardíos de la diversidad de tratamientos; comprender los efectos tardíos de los tratamientos; prevenir con exámenes de detección de cáncer, así como abordajes de las inquietudes de salud psicosocial. Para facilitar la comunicación entre los proveedores, recomendamos mantener algún tipo de documentación. En MD Anderson, utilizamos lo que llamamos el Pasaporte hacia la Salud.

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This is an example of our algorithms. This is the algorithm for survivorship care that we designed for patients with diffuse large B-cell lymphomas who are in what we call the long-term survivor phase of health care. Patients are considered to be long-term survivors five years after their diagnosis in remission of the lymphoma. The patient should be free of re --- evidence of recurrence. And at the time of their transition then we specifically design a care plan that will focus on --- that will address the surveillance for malignancy and other comorbid disorders; monitoring for the late effects and these can be numerous as we’ve discussed; as well as risk of --- or risk prevention or ameliorating the risk of late or secondary malignancies by appropriate screening guidelines; and psychosocial functioning monitoring. If at any time we unfortunately do find the patients have developed a second primary malignancy or an unexpected very late recurrence of their primary malignancy, the patients are then transitioned back to their oncologist.

Este es un ejemplo de nuestros algoritmos. Este es el algoritmo para el cuidado de supervivencia que hemos diseñado para pacientes con linfoma difuso de células B grandes, en lo que llamamos la fase de cuidado de la salud para sobrevivientes a largo plazo. Los pacientes son considerados sobrevivientes a largo plazo cinco años después de su diagnóstico en remisión del linfoma. El paciente debe estar libre de evidencias de recurrencia. En el momento de su transición diseñamos un plan de cuidado específico que se ocupa de vigilar malignidades y otros trastornos comórbidos; monitorear los efectos tardíos, que pueden ser numerosos, como ya he señalado; considerar el riesgo, prevenirlo y atenuarlo para neoplasias tardías o secundarias aplicando pautas de detección apropiadas; y monitorear el funcionamiento psicosocial. Si en cualquier momento se determina que los pacientes han desarrollado una segunda malignidad primaria o una recurrencia muy tardía inesperada de esa malignidad, son derivados nuevamente a su oncólogo.

The Passport Plan for Health has two components. The one --- on one page is a summary of the tre --- treatment the patients have received with a description of the anticipated and/or already active late effects from that treatment. On the second page is a summary of the recommended health care strategies for monitoring --- fo --- or --- for surveillance monitoring, for late effects monitoring, and general health maintenance.

El Plan del Pasaporte hacia la Salud tiene dos componentes. En una página figura el resumen del tratamiento que los pacientes han recibido, junto con una descripción de los efectos tardíos anticipados o ya activos de ese tratamiento. En la segunda página se incluye un resumen de las estrategias de salud recomendadas para el monitoreo de vigilancia, el monitoreo de los efectos tardíos y la terapia de mantenimiento de la salud general.

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In summary then, hematologic malignancies are more common in older adults. And therefore, as the median age of our population is rising, so will the number of patients who will present to us with these disorders. The number of survivors from hematologic disorders is thus predicted to increase. Again, both due to the increase in the number of cases, but also due to the fact that as we are developing new therapies we are continuing to improve survival outcomes as you saw in our survival graphs.

En resumen, las neoplasias hematológicas son más comunes en los adultos mayores. Por lo tanto, como la mediana de edad de nuestra población sigue aumentando, también aumentará el número de pacientes que se presenten con estos trastornos. Se prevé entonces que el número de sobrevivientes por trastornos hematológicos aumentará, no sólo por el incremento en el número de casos sino también porque, a medida que desarrollemos nuevas terapias, continuaremos mejorando los resultados de supervivencia, como ya vimos en las gráficas de supervivencia.

The treatments for hematologic malignancies can be very variable and it --- they depend on the presentation of the illness, on the specificity of the --- of the clinical manifestations of the illness whether it’s chronic versus a --- aggressive and acute, or if it is recurrent. Understanding the appropriate treatment modalities for each of these phases as well as their potential unique as well as additive late effects is important for the health management of these disorders. And because some of these patients may have chronic malignant manifestations, there will be a subset of the hematology survivors who are living with their disease in perhaps a smoldering phase or in a remission phase but with an unfortunate anticipated later recurrence. Therefore, to manage well the survivor population of hematologic malignancies, we must understand both the malignancies themselves as well as the effects of the treatments. This concludes my presentation. I want to thank you for your attention. I also want to invite your feedback. We want to continually improve the content and relevance of our educational materials. Please let us know if you found this beneficial or what else you would like us to address in our presentations. Thank you again.

Los tratamientos de neoplasias hematológicas pueden ser muy variables y dependen de la presentación de la enfermedad, en la especificidad de sus manifestaciones clínicas; es decir si, es crónica o si es agresiva y aguda, o bien si es recurrente. Para el manejo apropiado de la salud con estos trastornos, es importante comprender las modalidades de tratamiento apropiado para cada una de estas fases, así como sus posibles efectos tardíos propios y adicionales. Debido a que algunos de estos pacientes podrían tener manifestaciones malignas crónicas, habrá un subconjunto de sobrevivientes hematológicos que convivirán con la enfermedad tal vez en una fase indolente o en una fase de remisión, pero desafortunadamente con una recurrencia tardía anticipada. Por lo tanto, para administrar bien la población sobreviviente de neoplasias hematológicas, debemos comprender las malignidades en sí, así como los efectos de los tratamientos. Esto concluye mi presentación. Gracias por su atención y agradeceremos sus comentarios. Queremos mejorar continuamente el contenido y la relevancia de nuestro material educativo. Por favor, háganos saber si esta presentación le resultó beneficiosa y qué temas desea que abordemos en presentaciones ulteriores. Nuevamente, gracias.