Amparo Belloch FusterAmparo Belloch Fuster
TOC: PERSPECTIVAS
ACTUALES
APRENDIZAJE del TOCLas obsesiones son EC nocivosLas O persisten como consecuencia
de la sensibilización y el fracaso en habituarse a los pensamientos
Las Compulsiones persisten por aprendizaje de evitación y porque reducen la ansiedad
Etiología: personalidad y expe-riencias tempranas (desarrollo)
Exposición repetida y mantenida al Es temido (pensamiento)
Prevención de las compulsiones o de cualquier otra R que neutralicen la ansiedad
La Obsesión irá desapareciendo por habituación a la ansiedad
TRATAMIENTO
LIMITACIONES DE LA TEORÍA
Evidencias limitadas de los modelos del Aprendizaje para explicar el TOC
No todas las compulsiones son el resultado del aprendizaje por evitación
Problemas con la teoría del condicionamiento para las fobias
Las Obsesiones: productos cognitivos
LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO (EPR)
Muchos pacientes no mejoran (30-40%)Los síntomas residuales son frecuentes
entre los que responden al tratamientoEl tratamiento es poco eficaz para las
obsesiones purasLas estrategias de control en respuesta a
las obsesiones son muy variadas: las compulsiones son solo una variante
EL ENFOQUE COGNITIVO
LAS OBSESIONES SONLAS OBSESIONES SONUNA MODALIDAD DE UNA MODALIDAD DE PENSAMIENTOS INTRUSOS.PENSAMIENTOS INTRUSOS.
TODAS LAS PERSONAS TODAS LAS PERSONAS TENEMOS PENSAMIENTOS TENEMOS PENSAMIENTOS INTRUSOS.INTRUSOS.
11
SÓLO EN ALGUNOS SÓLO EN ALGUNOS CASOS, LOS CASOS, LOS
PENSAMIENTOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE INTRUSOS SE
CONVIERTEN EN CONVIERTEN EN OBSESIONESOBSESIONES
22
LOS PENSAMIENTOS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE INTRUSOS SE
CONVIERTEN EN CONVIERTEN EN OBSESIONES OBSESIONES CUANDO LA CUANDO LA PERSONA:PERSONA:
33
(1º)(1º) VALORA SUS VALORA SUS PIO DE UN MODO PIO DE UN MODO DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
(CATASTROFISTA) (CATASTROFISTA)
(2º)(2º) INTENTA INTENTA CONTROLARLOS Y/O CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOSNEUTRALIZARLOS
Estímulo Desencadena
nte
Intrusión Mental
No deseada
Creencias y Valoracione
s Catastrofist
asNeutralizaci
óny
Compulsiones
Ansiedad; Percepción Control
ModelosC-C
Del TOC
saliencia/ frecuencia
TODAS LAS PERSONAS TODAS LAS PERSONAS TENEMOS TENEMOS
PENSAMIENTOS PENSAMIENTOS INTRUSOSINTRUSOS
11
LOS PENSAMIENTOS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS (PIOs) INTRUSOS OBSESIVOS (PIOs) SON LOS ANÁLOGOS SON LOS ANÁLOGOS “NORMALES” DE LAS “NORMALES” DE LAS OBSESIONES CLÍNICASOBSESIONES CLÍNICAS
1.1.1.1.
CONTINUIDAD NORMALIDAD-CONTINUIDAD NORMALIDAD-PSICOPATOLOGÍAPSICOPATOLOGÍA
¿TODAS LAS PERSONAS ¿TODAS LAS PERSONAS TIENEN PENSAMIENTOS TIENEN PENSAMIENTOS
INTRUSOS?INTRUSOS?
1º1º
Rachman y de Silva, 1978; Salkovskis y Harrison, 1984; Niler y Beck, 1989; Freeston et al. 1991; Purdon y Clark, 1994; Belloch et al. 2003.
80-99% DE LAS PERSONAS TIENEN
PENSAMIENTOS INTRUSOS
Diferencias PIOs y ObsesionesDiferencias PIOs y Obsesiones
Características PIOS OBSESFrecuencia Baja (mes) Alta (dia)Molestia /aceptación Baja MáximaCulpa Escasa ElevadaResistencia en contra Baja Muy altaSensación de poder controlar Alta Muy bajaRelación con el self (¿revela algo de mí? ¿es congruente con mis valores?)
Irrelevante Significativo (egodistónico)
Forma de aparición “Flash” breve Casi continuaPreocupación por controlar Baja Muy altaNecesidad /esfuerzo neutralizar distrés asociado
Baja Mucho esfuerzo
Interferencia diaria Escasa Significativa
SÓLO EN ALGUNOS SÓLO EN ALGUNOS CASOS, LOS CASOS, LOS
PENSAMIENTOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS INTRUSOS OBSESIVOS
SE CONVIERTEN EN SE CONVIERTEN EN OBSESIONESOBSESIONES
2º2º
¿SÓLO ¿SÓLO EN ALGUNAS PERSONAS EN ALGUNAS PERSONAS
LOS PENSAMIENTOS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN INTRUSOS SE CONVIERTEN
EN OBSESIONES?EN OBSESIONES?
2º2º
PREVALENCIA VITAL TOC: 2,5%
SÓLO SÓLO EN ALGUNAS PERSONAS LOS EN ALGUNAS PERSONAS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONESCONVIERTEN EN OBSESIONES
2º2º
CREENCIAS CATASTROFISTASCREENCIAS CATASTROFISTAS(disfuncionales) SOBRE LOS PIOs(disfuncionales) SOBRE LOS PIOs
VALORACIONES CATASTROFISTASESPECÍFICAS ANTE UN PIO CONCRETO
DISTINTOS AUTORES, DISTINTOS AUTORES, DISTINTAS “CREENCIAS”DISTINTAS “CREENCIAS”
Salkovskis (1985, 1989, 1998)
Clark y Purdon (1993,1999):
Rachman (1997, 1998)
Responsabilidad excesivaResponsabilidad excesiva
Importancia de controlarImportancia de controlar
Significado personalSignificado personal
Rachman (2003)
(Comprobadores) Responsabilidad Responsabilidad + Sobreestimar amenaza / peligroSobreestimar amenaza / peligro
CONSENSO:CONSENSO: creencias clave en el desarrollo y en el mantenimiento del TOC
1. Responsabilidad Excesiva2. Sobreestimar la importancia de los pensamientos.
a) FPA-probabilidad b) FPA-Moral 3. Importancia y/o necesidad de controlar los POs.4. Sobreestimación del peligro/ amenaza / daño del PO5. Intolerancia a la incertidumbre6. Perfeccionismo
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997, 2003, 2005)
1. Responsabilidad Excesiva2. Sobreestimación del peligro/ amenaza / daño del PO3. Intolerancia a la incertidumbre4. Perfeccionismo 5. Sobreestimar la importancia de los pensamientos.
a) FPA-probabilidad b) FPA-Moral 6. Importancia y/o necesidad de controlar los POs.
CONSENSO:CONSENSO: creencias clave en el desarrollo y en el mantenimiento del TOC
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997, 2003, 2005)
OCCWG- 2005OCCWG- 2005• OBSESSIVE BELIEFS
QUESTIONNAIRE (OBQ-44)– 1. Responsabilidad excesiva (por
los POs) y sobre-valoración de la amenaza que representan
– 2. Perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre
– 3. Importancia excesiva a los pensamientos y a necesidad de controlarlos
– Puntuación total
O=Pacientes TOC; A= Pacientes ansiosos no-TOC; EN= Estudiantes no clínicos; CN=Adultos no clínicos.
O>A>EN>CNO>A>EN>CN
O>A>EN>CNO>A>EN>CN
O>A>EN>CNO>A>EN>CN
O, A >EN>CNO, A >EN>CN
Problemas con las “Creencias”Problemas con las “Creencias”
Inter-relaciones y solapamientos¿ Creencias generalizadas o
Valoraciones específicas?¿Creencias o Personalidad?¿Cuáles son específicas del TOC?¿Relevancia para cada subtipo de
TOC?
RelevanciaRelevanciaPARA TOC:
– Mayor: Importancia de controlar, FPA (Importancia Ptos.)
– Menor: Responsabilidad, Sobrestimar peligro, Intolerancia incertidumbre, Perfeccionismo
SEGÚN SUBTIPOS
O. PURAS: FPA-probabilidad, Responsabilidad, Importancia Pensamientos, Importancia controlar, Sobrestimar daño
O-C: Intolerancia incertidumbre, Perfeccionismo: Cercanía al worry (TAG)
CREENCIAS CATASTROFISTAS CREENCIAS CATASTROFISTAS SOBRE LOS PENSAMIENTOSSOBRE LOS PENSAMIENTOS
VALORACIONES ESPECÍFICAS ANTE PENSAMIENTOS
CONCRETOS
Concepto clave: EVALUACIÓN COGNITIVA (“appraisal”)
Proceso mediante el cual la persona asigna un SIGNIFICADO específico a un pensamiento concreto en términos de -Su valor-Su importancia-Sus implicaciones
Valoración adecuadaValoración adecuada “Esto es un pensamiento raro pero no significa nada”
Valoración disfuncionalValoración disfuncionalEl pensamiento es en sí mismo AMENAZANTE
LOS PIOs SE LOS PIOs SE CONVIERTEN EN CONVIERTEN EN
OBSESIONES OBSESIONES CUANDO LA CUANDO LA PERSONA:PERSONA:
3º3º
(1º)(1º) LOS VALORA LOS VALORA DE UN MODO DE UN MODO CATASTROFISTACATASTROFISTA
(2º)(2º) INTENTA INTENTA CONTROLARLOS Y/O CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOSNEUTRALIZARLOS
MODALIDADES DE ESTRATEGIAS MODALIDADES DE ESTRATEGIAS DE NEUTRALIZACION / CONTROLDE NEUTRALIZACION / CONTROL
Rituales compulsivos – Actos estereotipados. Manifiestos o encubiertos.
Urgencias compulsivas a actuar - Sentimiento de acción inmediata, imposible de detener
Supresión – “Diseñadas” para contrarrestar directamente la O. Encubiertas.
Búsqueda de Reaseguración – Búsqueda de información (preguntas constantes y repetidas)
Evitación – Tendencia a evitar Es incitadores. Activa o pasiva. Común a los TA.
Control Mental Intencionado – hasta 20 estrategias distintas (encubiertas o no)
¿Cómo contribuyen a la aparición del trastorno?
Aumentan la salienciasaliencia del PIO: Captura atención consciente, búsqueda de significado, atribución de significado personal, frecuencia
Deterioro del EA: sensación de fracaso personal (“no puedo controlar ni mis propios pensamientos”)
Intentos de supresión especialmente problemáticos: Aumento paradójicoAumento paradójico
VALORACIONES Y CREENCIAS VALORACIONES Y CREENCIAS CATASTROFISTASCATASTROFISTAS
ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR
INADECUADAS, DISFUNCIONALES
DIFÍCILES, IMPOSIBLES
EVALUACIÓNEVALUACIÓN
• White Bear Suppression Inventory• Thought Control Questionnaire
1. ESTRATEGIAS GENERALES PARA CONTROLAR PENSAMIENTOS INTRUSOS
2. ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS PARA CONTROLAR OBSESIONES Y PIOS MOLESTOS
• Revised Obsessional Intrusions Inventory (ROII)
•Inventario de Pensamientos Intrusos Obsesivos (INPIOS)
ESTRATEGIAS GENERALES: ESTRATEGIAS GENERALES:
WBSI Y TCQWBSI Y TCQ
ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS:
ROIIROII
VALORACIONES Y CREENCIAS VALORACIONES Y CREENCIAS CATASTROFISTASCATASTROFISTAS
ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR
INADECUADAS, DISFUNCIONALES
DIFÍCILES, IMPOSIBLES
Las personas con TOC, tienen grandes dificultades para controlar y/o suprimir sus pensamientos
Énfasis en Supresión
Modelos centrados en las Modelos centrados en las estrategias “fracasadas”estrategias “fracasadas”
Teorías del déficitTeorías del déficit
Cha
mbe
rlain
et a
l. (2
005)
. The
neu
rops
ycho
logy
of
OC
D: t
he im
port
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ogni
tive
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ition
as
cand
idat
e en
doph
enot
ipic
m
arke
rs.
CONSECUENCIAS HIPOTÉTICAS DE LA CONSECUENCIAS HIPOTÉTICAS DE LA SUPRESIÓN INTENCIONADASUPRESIÓN INTENCIONADA
Incremento de las intrusiones:
Aumento inmediato
Aumento demorado (Efecto rebote)
Wegner (1989)“Es probable que una obsesión surja simplemente del deseo de suprimir un pensamiento”
Si se demuestra que los esfuerzos por suprimir pensamientos, tienen efectos paradójicos:
Explicaría por qué fracasa la “Parada de pensamiento”
Psicoeducación: Mostrar que la supresión no solo es ineficaz, sino contraproducente
Modificación del estilo supresor como objetivo terapéutico (“dejar fluir las obsesiones”)
Efectos de la Supresión de Pensamientos
00,5
11,5
22,5
33,5
4
Control Supresión0
10
20
30
40
50
60
70
Periodo 1 Periodo 2
ControlSupresión
Aumento Inmediato Aumento demorado (efecto rebote)
Lavy & van den Hout, 1990 Clark, Ball, & Pape, 1991
• Muchos estudios no consiguen reproducir los efectos
• Elección del pensamiento-objetivo
– Neutro vs. negativo
• Ausencia de estudios con muestras clínicas
PROBLEMAS Abramowitz, Tolin y Street, Clin Psychol Rev 2001; 21:683-703Abramowitz, Tolin y Street, Clin Psychol Rev 2001; 21:683-703
SUPRESIÓN CONTROL
GRUPO 1:NEUTRO
GRUPO 2:PIO
GRUPO 3:NEUTRO
GRUPO 4:PIO
REGISTRO
Asignación aleatoria
Periodo 1:REGISTRO
Periodo 2:SUPRESIÓN
Periodo 3:REGISTRO
Periodo 1:REGISTRO
Periodo 2:REGISTRO
Periodo 3:REGISTRO
REGISTRO
A
B
20,4
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 2 3
Periodos
supresión-neutro supresión-intrusocontrol-neutro control-intruso
Resultados: Frecuencia
1. Solo hay efecto rebote cuando se intenta suprimir un PIO
2. Efecto rebote pequeño
3. Todos los grupos se habitúan al PI, excepto el de supresión-PIO
4. El grupo supresión-neutro se habitúa menos que el no supresión-PIO
RELACIONES HIPOTÉTICAS RELACIONES HIPOTÉTICAS SUPRESIÓN-TOCSUPRESIÓN-TOC
1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)
2. Carecen de la habilidad para suprimir
3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos
ESTRATEGIAS GENERALES: ESTRATEGIAS GENERALES:
WBSI Y TCQWBSI Y TCQ
ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS:
ROIIROII
RELACIONES HIPOTÉTICAS RELACIONES HIPOTÉTICAS SUPRESIÓN-TOCSUPRESIÓN-TOC
1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)
2. Carecen de la habilidad para suprimir
3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos
Tolin et al. (2005): Study 3: Does Suppression Lead to Increased Tolin et al. (2005): Study 3: Does Suppression Lead to Increased Thoughts in OCD Patients?Thoughts in OCD Patients?
• 15 TOC, 16 Fobia social, 14 Normales
0
5
10
15
20
TOC NORMAL FOBIA
Baseline
ImmediateEnhancementRebound
F= 4,19; p<0.01
1. Solo se produce rebote en los TOC
2. El efecto rebote correlaciona con gravedad (r=0,49)
RELACIONES HIPOTÉTICAS RELACIONES HIPOTÉTICAS SUPRESIÓN-TOCSUPRESIÓN-TOC
1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)
2. Carecen de la habilidad para suprimir
3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Periodos
supresión-neutro supresión-intrusocontrol-neutro control-intruso
Resultados: Molestia por la dificultad en suprimir intrusión (asociada al fracaso)
La molestia disminuye en todos los grupos excepto en el de supresión-PIO
Tolin et al. (2005): Study 5: Do OCs React Negatively to Thought Tolin et al. (2005): Study 5: Do OCs React Negatively to Thought Suppression Failure?Suppression Failure?
• Thought Suppression Attribution Questionnaire• “No he podido controlar mis pensamientos porque…” (20 razones posibles)• Factor de Atribución Interna ( = .90)
– Debilidad personal• “Hay algo que funciona mal en mi cerebro”
– Fuerza de los pensamientos• “Mis pensamientos son demasiado fuertes para poder
controlarlos”• Factor de atribución externa ( = .69)
– Poco esfuerso• “No lo intenté con todas mis fuerzas”
– Comprender la paradoja de la supresión • “Nadie puede impedir que se produzcan pensamientos”
* OC > NAC, p < .05
1
2
3
4
Interna* Externa
TSAQ Scale
med
ia TOCNORMALESFOBICOS
1. Sólo los TOC atribuyen los fracasos de supresión a factores internos
2. Los normales, atribución externa
3. La atribución es independiente del N de fracasos
La supresión de PI no provoca efectos de aumento en una % significativa de personas
La supresión de PIO (personalmente significativos) en personas sanas no es inocua:
Interfiere con la habituación al PI (no ) Aumenta la probabilidad de “efecto rebote” El malestar asociado no disminuye
Los pacientes TOC muestran efecto de aumento inmediato; los fóbicos, no.
La intensidad del efecto se asocia con la gravedad Los pacientes TOC fracasan más en suprimir que los
ansiosos no TOC y que los sanos Los pacientes TOC valoran peor sus fracasos y los
atribuyen a deficiencias personales
CONCLUSIONES
PREGUNTAS SIN RESOLVERPREGUNTAS SIN RESOLVER
¿Son las atribuciones internas ante el fracaso en suprimir las obsesiones las que producen una exacerbación de los síntomas?
El tratamiento cognitivo, ¿mejora la capacidad o habilidad para suprimir (alivia el déficit) o modifica las atribuciones negativas ante el fracaso en suprimir (reestructiración cognitiva?
PROGRAMA DE TRATAMIENTOPROGRAMA DE TRATAMIENTO
SECUENCIA GENERAL
I. EVALUACIÓN
II. PSICOEDUCACIÓN
III. TRATAMIENTO METACOGNITIVO
IV. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
V. SEGUIMIENTOS
FASES Nº SESIONES / PERIODICIDAD
2 - 3 / semanal- 60’
2 / semanal- 60´
16 / semanal- 60’
2 /quincenal - 60’
3, 6, 12, 18, 24 meses
PARTICIPANTESPARTICIPANTESEvaluados 49 pacientes, derivación habitual, en 3 CSM del dpto. 05 y 3 CSM del dpto. 06 de la Agencia Valenciana de Salud
Criterios de admisión: TOC diagnóstico principalCualquier gravedad, duración, tratamientos previos, diversa comorbilidad, Farmacoterapia concurrente (estabilidad requerida)Edad entre 18 y 65 años (flexible)
Criterios no inclusión:Capacidad intelectual límite, analfabetismo, adicción, episodios psicóticos, ttno. de personalidad cluster A o límite, tto. psicológico simultáneo
32 pacientes inician tratamiento, 28 lo completan:13 EPR
15 TCE
14 excluidos 3 rehúsan
CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTESCARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES
Edad 34,23 (13,00) 30,27 (5,84)
% mujeres 61,5 66,7
Tº evolución 6,81 (6,82) 4,91 (3,66)
% comorbilidad eje I 23,1 46,7
% comorbilidad eje II 30,8 13,3
% con medicación 92,3 86,7
Y-BOCS pre-tto. 24,7 (5,72) 26,5 (5,14)
EPR TCE
Comparables en el pre-tratamiento en variables sociodemográficas, clínicas, de sintomatología TOC y no TOC y metacognitivas
* Salvo en % de pacientes que NO había recibido tratamientos previos, superior en el grupo de EPR.
Eficacia de EPR: ALTAEficacia de EPR: ALTA
Recuperados: cambio en sintomatología TOC según todos los instrumentos (Y-BOCS, MOCI, PI-WSUR) entre el pre- y el post-tratamiento, que se mantiene en todos los seguimientos.
También cambios significativos pre- post-tratamiento y todos los seguimientos en síntomas no TOC: BDI, ATQ, PSWQ, STAI-E
ANOVAS medidas repetidas sobre 7 de los 8 pacientes recuperados
Mejoríasignificativa
Recuperación
9 de 13 pacientes (69,23%)
8 de 13 pacientes (61,53%)
Eficacia de TCE: ALTAEficacia de TCE: ALTA
Recuperados: cambio en sintomatología TOC según todos los instrumentos (Y-BOCS, MOCI, PI-WSUR) entre el pre- y el post-tratamiento, que se mantiene en todos los seguimientos.
También cambios significativos pre- post-tratamiento y todos los seguimientos en síntomas no TOC: BDI, ATQ, PSWQ, STAI-E
ANOVAS medidas repetidas sobre 9 de los 10 pacientes recuperados
Mejoríasignificativa
Recuperación
12 de 15 pacientes (80%)
10 de 15 pacientes (66,66%)
Tamaños del efecto: Tamaños del efecto:
EPR vs. TCEEPR vs. TCE
ANCOVAS univariados. Post-hoc Bonferroni.Cálculo de los TE
EN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS TOCEN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS TOC
EPRTE
TCETE
Y-BOCS 2,69 3,48
MOCI 1,27 0,98
PI-WSUR 1,01 1,33
EPR: Grandes para la >ía de autoinformesTCE: Medios para la >ía de autoinformes
Igualmente eficaces. (ANCOVAS)
EN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS NO TOCEN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS NO TOC
Comparables (ANCOVAS)
Tamaños del efectoTamaños del efecto
TamañosTamañosdel efectodel efecto
OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (2)(2)
EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES: EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES:
EPR (TE) TCE (TE)
ROII Val. 2,48 2,50
ICO PT 2,54 1,56
FPA-P 0,73 0,98
P-II 1,81 1,39
SP 0,25 1,04
FPA-M 0,86 1,25
RE-ICP 1,99 1,63
SIP 0,95 0,83
RI 0,92 1,57
Frecuencia de IntrusionesNúmero de intrusiones: TE pequeños Frecuencia Obsesión ppal. TE muy grandes.
Valoraciones y CreenciasValoraciones y CreenciasCOMPARABLES
(ANCOVAS)
Variables no metacognitivasVariables no metacognitivas
EPR vs. TCE EPR vs. TCE (2)(2)
OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (3)(3)
EPR (TE) TCE (TE)
TCQ
Distracción 0,39 0,54
Control social -0,10 0,45
Preocupación 0,42 0,52
Castigo 0,68 0,57
Revaloración 0,65 0,66
WBSI (Supresión)
2,02 1,31
Estrategias de controlEN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (2) EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (2)
EPR vs. TCE EPR vs. TCE (3)(3)
TamañosTamañosdel efectodel efecto
EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (3): EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (3): Evaluaciones idiosincrásicas de valoraciones disfuncionales:Evaluaciones idiosincrásicas de valoraciones disfuncionales:
EPR: Cambios significativos pre-post-tto en 8 de los 22 enunciadosTCE: Cambios significativos pre-post-tto en 15 de los 22 enunciados
% medio de descenso en todos ellos:
OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (4)(4)
11 enunciados con efecto priming para obsesiones puras (agresión, sexo, religión), y 11 para RESTO obsesiones (contaminación, comprobación,….)
57,08% EPR
0 10 20 30
TCE
EPRDescenso >50%Descenso <50%
68,76% TCE
EPR vs. TCEEPR vs. TCE (4)(4)
No mejoriaMejoradosRecuperados
No mejoríaMejoradosRecuperados
EPREPR TCETCE
61,5%
OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (y 5)(y 5)
% DE MEJORADOS Y RECUPERADOS% DE MEJORADOS Y RECUPERADOS
66,6%
Coherente con estudios controlados que comparan los efectos en los síntomas con EPR y TCE: Eficacia comparable. Ligera ventaja para TCE en % de pacientes mejorados y recuperados, igual que Whittal, Thordarson y McLean, (2005).
Coherente con el último estudio, único que compara cambios en metacogniciones utilizando medidas específicas, y aplica tratamientos de modo individual: Efectos comparables en valoraciones y creencias.
* Un paciente recae al año en cada condición
EPR vs. TCEEPR vs. TCE(y 5)(y 5)
INDICACIONES: Resistencia a, o fracaso de, E+PR Obsesiones “puras” o autógenas Comorbilidad con Depresión
INDICACIONES Y UTILIDADESINDICACIONES Y UTILIDADES
UTILIDADES, VENTAJAS Menor duración que E+PR Menos aversivo que E+PR Mejor adherencia (más sensación de auto-control) Facilita implicación de familiares Generalización de los efectos a otros trastornos “cognitivos” (por ej., Depresión) Más vinculación con investigación psicopatológica Efectos incrementales de recuperación en seguimiento, en comparación con E+PR (Whittal et al., 2005)
No todos los pacientes pueden seguir correctamente el tratamiento: dificultad en comprender el concepto de meta-cognicion
Pocos estudios controlados de eficacia a largo plazo
Efectos de la medicación: ¿actúa antes sobre las cogniciones que sobre las conductas?
LIMITACIONESLIMITACIONES
Tratamiento en grupo: en funcionamiento.
Tratamiento para niños y adolescentes: evidencias de eficacia
EN ESTUDIO
Las obsesiones (O) son análogas a los Las obsesiones (O) son análogas a los pensamientos intrusos molestos que pensamientos intrusos molestos que experimenta todo el mundoexperimenta todo el mundo
La conversión de un PIO en una O, depende La conversión de un PIO en una O, depende 1º,de la valoración concreta que el sujeto 1º,de la valoración concreta que el sujeto haga de ella, y 2º de lo que haga para haga de ella, y 2º de lo que haga para neutralizarlo o controlarlo neutralizarlo o controlarlo
La supresión es “algo más” que una La supresión es “algo más” que una estrategia de control: es característica de los estrategia de control: es característica de los TOCTOC
El fracaso en suprimir las Obsesiones, El fracaso en suprimir las Obsesiones, puede ser el reflejo de un déficit inhibitorio puede ser el reflejo de un déficit inhibitorio más generalmás general
Las compulsiones (DSM) deben ser Las compulsiones (DSM) deben ser reconsideradas conceptualmente en términos de reconsideradas conceptualmente en términos de “estrategias de control y/o neutralización”: “estrategias de control y/o neutralización”: Algunas son en realidad modalidades de Algunas son en realidad modalidades de
obsesiones obsesiones Otras son en realidad estrategias de control Otras son en realidad estrategias de control
y/o neutralización, consecuentes a las y/o neutralización, consecuentes a las obsesiones.obsesiones.
No siempre se presentan ritualizadasNo siempre se presentan ritualizadas Algunas son manifiestas y otras son Algunas son manifiestas y otras son
encubiertas, pero su función es la mismaencubiertas, pero su función es la misma La Terapia Cognitiva es una alternativa eficaz y La Terapia Cognitiva es una alternativa eficaz y
eficiente para el tratamiento del TOCeficiente para el tratamiento del TOC
¿Encaja bien el TOC en los trastornos de ansiedad?
¿Qué nivel de consciencia de enfermedad se requiere para el diagnóstico?
¿Qué pasa con el “espectro TOC”? : Las obsesiones como síntoma son frecuentes. Pero eso no implica que se pueda hablar de “para-TOC”
¿Qué relación hay entre TOC y TP-OC?
¿Por qué es tan alta la comorbilidad con Depresión? ¿Déficit inhibitorio compartido? (PANs y Obsesiones)
¿Qué papel tiene la personalidad en la aparición del TOC?
TEMAS DE DEBATE ABIERTOSTEMAS DE DEBATE ABIERTOS
¿Son iguales todos los subtipos de TOC?¿Hay creencias catastrofistas específicas para
cada subtipo de TOC? ¿Diferencias transculturales en contenidos,
subtipos, rituales, etc.?¿Infancia y adolescencia?¿Cambian las valoraciones con el curso y/o la
edad?¿Implicaciones terapia?
TEMAS DE DEBATE ABIERTOSTEMAS DE DEBATE ABIERTOS
SUBTIPOS DE TOC
Rachman (2002): mecanismos explicativos diferentes para distintas manifestaciones
clínicas (p.ej. obsesiones puras vs. comprobadores)
Gran diversidad de manifestaciones sintomáticas¿Por qué unos individuos desarrollan obsesiones
de contenido agresivo, mientras que otros desarrollan temores de contaminación asociados a compulsiones de limpieza?
La identificación de subtipos
implicaciones clínicas y psicoterapeúticas
Clasificaciones dicotómicas del TOC (I)
La clasificación más aceptada:
obsesiones puras (“rumiadores”) vs
obsesiones con compulsiones (“ritualizadores”)
Basada exclusivamente en “fenotipo” (presentación clínica)
Clasificaciones dicotómicas del TOC (II)Una nueva propuesta (Lee y Kwon, 2003):
- Basada en diferencias en: contenido de la obsesión, valoraciones cognitivas y estrategias de control. -Validación empírica solo en normales (ROII, 2 factores)
OBSESIONES AUTÓGENAS VS.
OBSESIONES REACTIVAS
AUTÓGENAS REACTIVAS
OBSESIONES PURAS + NEUTRALIZACIÓN ENCUBIERTA
OBSESIONES + COMPULSIONES MANIFIESTAS
OBSESIONES AUTÓGENASTemas: agresivos, sexuales,
blasfemos, etc.
OBSESIONES REACTIVASTemas: contaminación, desorden,
errores
Conexión estímulo-pensamiento: simbólica
Egodistonía alta
Irracionalidad alta
Estrategias de control: evitativas y encubiertas
Conexión estímulo-pensamiento: realista y lógica
Egodistonía baja
Irracionalidad baja
Estrategias de control: confrontación (limpiar, ordenar o comprobar)
Aparición espontánea Estímulos evocadores
Diferencias en frecuencia y valoraciones
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Frecuencia Inaceptabilidad Prob.real
PI autógenoPI reactivo
(como mínimo p<0.02)
Diferencias en estrategias de control
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
parada psmto neutral.cogn. autotranquil
PI autógenoPI reactivo
(p<0.01)
¿Por qué son molestos los PI autógenos y porqué son molestos los PI reactivos?
Los PI autógenos producen molestia por la VALORACIÓN de:
•inaceptabilidad (R2=0.417)•culpabilidad (R2= 0.452)•importancia de
suprimir/controlar (R2=0.465)
Los PI reactivos producen molestia por la VALORACIÓN de:
•importancia de suprimir/controlar (R2=0.478)
•preocupación porque sea real (R2=0.564)
y porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como:•parada pensamiento (R2=0.106) •distracción cognitiva (R2=0.121)
y porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como:•búsqueda de reaseguración (R2=0.208)
Conclusiones provisionalesLas O autógenas son: más molestosmenos recurrentes
Las O reactivas son:menos molestosmás recurrentes
Apoyo a la idea de que:• son diferentes tanto las valoraciones como
las estrategias de control en ambos casos.• son diferentes las variables que
determinan la molestia que resulta cada tipo de pensamiento.
Una propuesta
por el CONTENIDO por la RECURRENCIA/ frecuencia
¿Podemos distinguir entre 2 tipos de egodistonía en el TOC?:
Autógenas ReactivasEl contenido genera más
molestia, culpa e inaceptabilidad.
Mayor uso de estrategias de supresión y evitación.
El contenido es menos molesto (más realista), pero
son más recurrentes, difíciles de controlar, y se
juzgan como más probables o realistas. Estrategias de
confrontación.
Estímulo (o suceso) desencadenante
Estado de ánimo alterado, malestar emocional
Antecedentes familiares, aprendizajes y experiencias previas, vulnerabilidad genética
DEFICIT NEUROLÓGICO…
Pensamiento intruso no deseado de temática obsesiva
(PIO)
amenaza sí-mismo
creencias disfuncionales sobre los PIO
Valoraciones disfuncionales del PIO
Malestar emocionalEstrategias para controlar el PIO
Mejora malestar emocional
Sensación de Control
Fracaso control, o imposi-bilidad de persistir en control tiempo suficiente
“rebote”
OBSESIÓNOBSESIÓN