Pr Roland Asmar Protection des patients hypertendus Comment mieux les protéger ? Pr Roland Asmar 1...

Protection des patients hypertendusComment mieux les protéger ?

Pr Roland AsmarPr Roland Asmar

1How to maximize patient benefit

Le contrôle tensionnel chez les diabétiques de type 2

USA53.1

Canada41.0

Mexico21.8

Turkey19.8 Germany

33.6

Spain38.8

Greece49.5

England29.2

Egypt33.5

South Africa47.6 Italy

37.5

Contrôle de la Pression Artérielle chez les Contrôle de la Pression Artérielle chez les patients hypertendus traités dans le Mondepatients hypertendus traités dans le Monde

Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11

Japan55.7

China28.8

Taiwan

18.0


HOT: HOT: Besoin en combinaisons Besoin en combinaisons thérapeutiquesthérapeutiques

Hansson et al., Lancet 1998, 351: 1755-62 4How to maximize patient benefit

7030

6584

6866

6841

5145

6693

3546

4970

3433

47100

0 20 40 60 80 100

CONVINCEINSIGHT

LIFERENAAL

IDNTSyts-China

HOTSyst-EurMRC II

SHEPSTOP-1COOPEEWPHE

HAPPHYMAPHY

IPPPHMRC-1ANBPS

HDFPVA

7030

6584

6866

6841

5145

6693

3546

4970

3433

47100

0 20 40 60 80 100

CONVINCEINSIGHT

LIFERENAAL

IDNTSyts-China

HOTSyst-EurMRC II

SHEPSTOP-1COOPEEWPHE

HAPPHYMAPHY

IPPPHMRC-1ANBPS

HDFPVA

%%

Pourcentage de Patients recevant une combinaison thérapeutique dans les

essais cliniques


Rationel Pharmacologique Rationel Pharmacologique de la de la

Combinaison ThérapeutiqueCombinaison Thérapeutique


Combinaison Thérapeutique : Combinaison Thérapeutique : Quel rationnel ?Quel rationnel ?


• Augmenter l’efficacitéAugmenter l’efficacité• Effets Synergique & additifs sur la baisse de PAEffets Synergique & additifs sur la baisse de PA• Actions sur différents mécanismes physio-Actions sur différents mécanismes physio-

pathologiques de l’hypertensionpathologiques de l’hypertension• Inhibition des phénomèmes de contre-régulationInhibition des phénomèmes de contre-régulation

• Diminuer les effets secondairesDiminuer les effets secondaires• Inhibition de la contre-régulationInhibition de la contre-régulation• Faible doseFaible dose• Diminuer les effets secondaires dose-dépendantsDiminuer les effets secondaires dose-dépendants

Advantages de la Combinaison Advantages de la Combinaison ThérapeutiqueThérapeutique

Efficacité


Système Nerveux SympathiqueSRA (Rénine-Angiotensine)Sodium total

Système Nerveux SympathiqueSRA (Rénine-Angiotensine)Sodium total

Patient A Patient A Patient BPatient B Patient CPatient CPatient A Patient A Patient BPatient B Patient CPatient C

Combinaison Thérapeutique :Quel Rationnel ?Combinaison Thérapeutique :Quel Rationnel ?

Waeber B. 2004Waeber B. 2004

Mécanismes pathogéniques de l’Hypertension


-3,2

-8,5-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

HTZ 6.26 - HTZ 25 HTZ 6.25 + B10

mm

Hg

Titration vs. CombinaisonTitration vs. Combinaison PAD PAD

Frishman WH et al,Arch Intern Med 1994;154:1461

-1,5

-3,1-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

B10 - B40 B10 + HTZ6.25

mm

Hg


Efficacité : Up-titration vs CombinaisonEfficacité : Up-titration vs Combinaison

-6,9 -6,9-8,2 -8,2

-15,2 -15,2

-12,2

-18,8

-12,6

-16,8 -16,4

-20,4

-25

-20

-15

-10

-5

0

Ch

ang

e in

SB

P (

mm

Hg

)

T40 T80 T40T40

HCT12.5 V80 V80V160V80

HCT12.5 Ol20 Ol40 Ol20O20

HCT12.5


Evaluation des valeurs de PA des combinaisons Evaluation des valeurs de PA des combinaisons thérapeutiques: analyse de 354 essais randomisés thérapeutiques: analyse de 354 essais randomisés

vs placebo vs placebo

Law MR BMJ 2003

Effects of two different drugs on BP separately and in combination (results from 119 trials)

Treatment SBP DBPObserved“First” drug alone 7.0 (0.4) 4.1 (0.3)“Second” drug alone 8.1 (0.3) 4.6 (0.3)Both drugs together 14.6 (0.5) 8.6 (0.4)ExpectedSum of first and second drugs alone 15.1 8.7Difference between observed andexpected (95% CI)

-0.5 (-1.4 to 0.4) -0.1 (-1.0 to 0.8)


Advantages of Combination Advantages of Combination TherapyTherapy

Effetsindésirables


-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

0,2

HCTZ dose (mg/d)

ARB dose(mg/d)

0 6.25 12.5 250

37.5

100

300

Adjusted mean

from baseline at 8 weeks (mEq/L)

ARB & HCTZ & KaliémieARB & HCTZ & Kaliémie

Kochar M, et al. Am J Hypertens. 1999;12:797 15How to maximize patient benefit

BMJ 2003;326:1427

Drug related symptoms: comparison Drug related symptoms: comparison between monotherapy & combinationbetween monotherapy & combination

SYMPTOMS

Single drugs 5.2% (3. To 6.6)

Two drugs 7.5% (5.8 to 9.3)

Expected adding2 drugs

10.4%

50 trials testing drugs of two different categories separately and in combination,



Observance


Fixed-dose Combination Therapy Fixed-dose Combination Therapy Increases Compliance to TreatmentIncreases Compliance to Treatment

Dezii CMDezii CM. Manag Care 2000; 9 : s2. Manag Care 2000; 9 : s2

Persistence rates of one pill of lisinopril/HCTZ in fixed-combination vs two separate pills of lisinopril and HCTZ

100100 9595 9090 8585 8080 7575 7070 6565 6060 5555 5050

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12MonthsMonths

68.768.7

57.857.8

18.8%18.8%

Lisinopril/HCTZ (1 pill)Lisinopril/HCTZ (1 pill)

Lisinopril and HCTZ (2 pills)Lisinopril and HCTZ (2 pills)


Efficacité égale?


AIIA + CCBAIIA + CCB


ASCOT - Summary of all end pointsASCOT - Summary of all end points

The area of the blue square is proportional to the amount of statistical informationAmlodipine perindopril better Atenolol thiazide better

0.50 0.70 1.00 1.45

Primary

Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failureTertiary Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment

Post hoc Primary end point + coronary revasc procs

CV death + MI + stroke2.00

Unadjusted Hazard ratio (95% CI)

0.90 (0.79-1.02)

0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)

1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)

0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)


Blood pressure control with ARBs and in Fixed Dose Combination

®

Protocol Endpoints

Primary endpoint■ Changes from baseline in SBP during

last 6 hours of dosing interval using ABPM

Secondary endpointsChanges from:

■ Baseline in DBP during the last6 hours of dosing interval

■ Baseline in pulse pressure during the last 6 hours of dosing interval

■ Baseline in the 24-hour mean SBP and DBP

n=294 n=297n=160

Neutel JM, et al. Hypertens Res 2005;28:555

ABPM Comparison of Telmisartan HCTZ & Losartan HCTZ

Parallel Group Comparison after 6 weeks Therapy

Neutel et al. Hypertens Res. 2005;28:555

Time after dosing (h)Time after dosing (h)

-6

2 6 10 14 18 22

-10

-12

-14

-8

-16

-8

2 6 10 14 18 22

-16

-20

-24

Cha

nge

from

bas

elin

e (m

mH

g) Telmisartan 80mg + HCTZ 12.5mg

Losartan 50mg + HCTZ 12.5mg -12 Telmisartan 40mg + HCTZ 12.5mg

Systolic BP Diastolic BP


®

Protocol Endpoints

Study of telMisartan On Obese/overweight Type2 diabetics with Hypertension



Secondary endpoints■ Changes in other ABPM-derived

parameters■ Changes in trough cuff SBP and

DBP■ Metabolic blood markers

(e.g.cholesterol)■ Urine markers (e.g. proteinuria)

Sharma AM, et al. Cardiovascular Diabetology. 2007;6:28

-20

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

00 4 8 12 16 20 24

Time post dose (hours)

Valsartan 160 mg + HCTZ

Telmisartan 80 mg + HCTZ

SB

P c

hang

e fr

om b

asel

ine

(mm

Hg)

***p < 0.001 T + H vs V + H 24-hour and last 6-hour mean SBP

***

Sharma et al. Hypertension 2005;46:898

Telmisartan + HCTZ vsValsartan + HCTZTelmisartan + HCTZ vsValsartan + HCTZPowerful 24 hr SBP reductionsPowerful 24 hr SBP reductions


How to maximize patient benefitFogari & al Current Therapeutic Research; 2008; 69

Telmisartan 80mg/HCTZ 12.5 mg vs Olmesartan 20mg/HCTZ12.5 mg

Systolic BP

Diastolic BP

26

n=497 n=503

A comparison of Telmisartan plus HCTZ with amlodipine plus HCTZ in Olderpatients with predominantly Systolic hypertension

Protocol Endpoints



Secondary endpointsChanges from:

■ Baseline in DBP during the last6 hours of dosing interval

■ Baseline in pulse pressure during the last 6 hours of dosing interval

■ Baseline in the 24-hour mean SBP and DBP

®

Neldam S, et al. AJGC 2006;15:151-60.

How to maximize patient benefit Neldam S, et al. AJGC 2006;15:151-60. 28

Telmisartan Telmisartan in combinationin combination

HCTZ 25 mgHCTZ 25 mg

How to maximize patient benefit 29

Change in clinic trough BP from baseline after 8 weeks therapy

Comparison of Telmisartan HCTZ & Valsartan HCTZ

White et al. J Hypertens Suppl. 2003;21:S9-15.

Telmisartan-HCTZ 80/25mg (n=467)Valsartan-HCTZ 160/25mg (n=479)Placebo (n=120)-25

-20

-15

-10

-5

0Systolic BP Diastolic BP

-2.8 (-4.6, -1.0) p<0.004

Cha

nge

from

bas

elin

e (m

mH

g)

-1.8 (-3.0, - 0.6) p<0.02


ConclusionsConclusions

Le recours a une plurithérapie est souvent Le recours a une plurithérapie est souvent nécessaire chez le patient à haut risque. nécessaire chez le patient à haut risque.

Les Combinaisons thérapeutiques permettent une Les Combinaisons thérapeutiques permettent une réduction tensionnelle importante associées à une réduction tensionnelle importante associées à une protection CV.protection CV.

Amélioration de l’observance thérapeutique . Amélioration de l’observance thérapeutique . Les combinaisons thérapeutiques peuvent être Les combinaisons thérapeutiques peuvent être

utilisées en première intention chez les patients à utilisées en première intention chez les patients à haut risque.haut risque.

Les combinaisons thérapeutiques sont-elles toutes Les combinaisons thérapeutiques sont-elles toutes équivalentes ?équivalentes ?

Date post:	03-Apr-2015
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