PRE-DESINFECTION (décontamination), NETTOYAGE, DESINFECTION ou STERILISATION EN MILIEU HOSPITALIER
Joëlle KINOO – Pharmacien CHJC Bourges
INTRODUCTION
Réutilisation des dispositifs médicaux (DM)
Risque infectieux
LA STERILISATION ET LA DESINFECTION DES DM SONT DES ETAPES ESSENTIELLES DANS LA
PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALESELLES NECESSITENT DES ETAPES PRELIMINAIRES
APPELEES PRE-DESINFECTION OU DECONTAMINATION ET NETTOYAGE
NIVEAUX DE RISQUES ET TRAITEMENTS CORRESPONDANTS
Site anatomique dedestination des DM
Classedu DM
Typede procédé
Exemples
Cavité stérileSystème vasculaire
Critique Stérilisation ou UUou à défautdésinfection de hautniveau
Instruments chirurgicauxArthroscopesMatériel decoeliochirurgie
MuqueusePeau lésée superficiellement
Semicritique
Désinfection deniveau intermédiaire
Endoscope digestif oubronchique
Contact avec une peau saineSans contact avec le patient
Noncritique
Désinfection de basniveau
Pousse-seringueGarrotAppareil à tension
ETAPES DU TRAITEMENT DES DM critiques et semi-critiquesEtapes communes
Pré-désinfection ou décontamination / rinçage Nettoyage / rinçage Désinfection ou Stérilisation
CONNAÎTRE MODALITES DE TRAITEMENT PRECONISEES PAR LE FOURNISSEUR ET
VERIFIER RESPECT / RECOMMANDATIONS FRANCAISES
PRE-DESINFECTION
Premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés dans le but de diminuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur
Protège le personnel lors de la manipulation des instruments
Permet d ’éviter la contamination de l’environnement
PRE-DESINFECTION
Propriétés des produits à utiliser :
pouvoir détergent : doivent décoller les souillures (et non les fixer =>sans aldéhydes)
efficacité anti-microbienne non nocifs non polluants faciles d’emploi
PRE-DESINFECTION
Pour la préparation du bain, il faut
Avoir respecté les conditions de stockage des produits, leur date de péremption,
Porter des gants, lunettes, blouse pour se protéger
Ne pas mélanger plusieurs produits Respecter la température du bain
préconisée(<30°C)
PRE-DESINFECTIONImmersion des instruments
Instruments :fragiles à partarticulés ouverts, démontéscreux : aspirer et rejeter plusieurs fois le liquide
Immersion totale, sans bulle d’air Respecter le temps d’immersion Bacs réservés à la pré-désinfection, avec couvercle,
nettoyés après élimination du bain Renouvellement du bain au minimum quotidien (et
après chaque intervention chirurgicale)
PRE-DESINFECTION
Rinçage des instruments : avec l’eau du réseau
La pré-désinfection se fait le plus près du lieu d'utilisation et le plus rapidement possible. Intervention chirurgicale : dès la sortie de la salle Salle de soins : bac se situe dans la salle ou
l'office attenant Lit du malade : instruments posés sur un champ
ou plateau sur le chariot de soins et aussitôt acheminés à l’office
NETTOYAGEElimine, à l'aide d'un détergent, les souillures
d'origine protéique et la plus grande partie des micro-organismes par action mécanique, physico-chimique et thermique.
Suit la phase de pré-traitement.Un rinçage soigneux permet d'éliminer
toutes traces de produit de nettoyage.Un contrôle visuel est effectué en fin
d'opération.
NETTOYAGENettoyage manuel : à réserver aux DM qui
ne peuvent pas être placés dans une machine à laver. A la brosse douce Détergent utilisé : le même que pour la pré-
désinfection ou différent Inconvénient : absence de reproductibilité
Nettoyage par ultrasons Décolle bien les souillures Peut altérer les instruments
Bac ultrasons
NETTOYAGE
Machines à laver (Laveurs-désinfecteurs =LD) alimentées en eau adoucie et/ou osmosée détergent
2 types de machines : LD à bras horizontaux
Inconvénients : zones d’ombre, frottements
Machines à laver à tambour verticalInstruments disposés et immobilisés dans des paniersAbsence de ticket d’enregistrement des paramètres du
cycle, absence de double porte
NETTOYAGE
La marge de sécurité sur la stérilisation (ou la désinfection) sera d'autant plus importante que la contamination initiale de l'objet sera faible.
ON NE STERILISE BIEN QUE CE QUI EST PROPRE
SECHAGE
Dans les machines à laver (en fin cycle) Ou chiffon propre qui ne peluche pas Ou « soufflettes » à air médical Ou rampes de séchage (utilisés pour filtres servant à
la filtration de l’eau du réseau au niveau des bacs de lavage chirurgical des mains avant l’utilisation des gels hydroalcooliques)
Ou armoires de séchage
ON NE STERILISE BIEN QUE CE QUI EST SEC
VERIFICATION DES DM
Qualité du nettoyage : absence de souillures, d’adhésifs...
Textiles (plus au CHB) : absence de trous, déchirures, particules, tâches indélébiles
Caoutchouc : vieillissement
Instruments : FONCTIONNALITE +++ (piquant, tranchant, absence déformation, fonctionnement), état de surface (rouille, tâches, corrosion)…
TRACABILITE DU NETTOYAGELes LD délivrent un bulletin attestant de
la bonne exécution du cycle de lavage. Si on réalise un nettoyage manuel, il faut
consigner cette étape sur un cahier ou sur une fiche de traçabilité.
Ces enregistrements font partie du dossier de stérilisation requis dans les Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (=BPPH).
DESINFECTION (différente de la stérilisation)
Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération.
Permet l’abaissement de 100 000 fois le niveau de contamination bactérienne initiale.
NIVEAUX DE DESINFECTION (différente de la stérilisation)
Désinfection de haut niveau : Immersion pendant un temps défini, rinçage à l’eau stérile (flacon versable), utilisation immédiate, mise en œuvre d ’une traçabilité cystoscope d’urologie au bloc
opératoire (au CHB)
NIVEAUX DE DESINFECTION (différente de la stérilisation)
Désinfection de niveau intermédiaire : Immersion et irrigation, rinçage à l’eau du réseau (filtres à 0.22 micron si endoscope bronchique), utilisation dans les 24 heures
Désinfection de bas niveau : Immersion dans un produit désinfectant ou application d’un désinfectant par essuyage humide ou vaporisation d’un spray désinfectant
PROCEDES DE DESINFECTION (différente de la stérilisation)
Désinfection chimique : acide peracétique pour les endoscopes
Désinfection thermique ou chimico-thermique machine à laver et à désinfecter
Recommandations Locaux, matériel, produits,
équipements, personnel
STERILISATION
Mise en œuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer tous les micro-organismes vivants, de quelque nature que ce soit, portés par un objet parfaitement nettoyé.
Procédé dont le résultat ne peut être vérifié par des contrôles sur le produit fini.
Maîtriser de toutes les étapes pour assurer la qualité de l’état stérile
Produit exempt de micro-organismes viablesProbabilité théorique de présence de micro-
organismes 1 produit non stérile sur 1 million.
STERILISATION
Aspect réglementaireLes différents procédésStérilisation à l’autoclaveConditionnementChargement/DéchargementEtiquetageContrôlesTransport et stockageStérilisation centrale au CHB
ASPECT REGLEMENTAIRE
Loi du 8 décembre 1992 relative à la Pharmacie et au Médicament (modifiant le livre V du CSP) : « Le pharmacien est responsable de l’approvisionnement, la préparation, la distribution et la gestion des dispositifs médicaux stériles »
Décret n°1316 du 26 décembre 2000 relatif aux Pharmacies à usage intérieur des établissements de santé : Les PUI assurent la gestion, l’approvisionnement et la dispensation des DMS et peuvent être autorisées à exercer la stérilisation des DM (activité optionnelle).
ASPECT REGLEMENTAIRE
Arrêté du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière : ligne directrice particulière n°1 : préparation des DMS
Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (BPPH) : LIGNE N°1
Décrit les différentes étapes permettant l’obtention et le maintien d’un état stérile
Définit les responsabilitésDéfinit les exigences liées :
au personnel (compétence, hygiène) aux locaux et à l’environnement (air-eau) au matériel (équipements et consommables)
Décrit les documents à mettre en place
BPPH : LIGNE N°1
Décrit dans les grandes lignes : traitement et acheminement des DM avant
conditionnement conditionnement stérilisation contrôles à effectuer avant libération de la
charge de stérilisation Étiquetage des DMS stockage et transport des DMS Archivage des données de stérilisation
ASPECT REGLEMENTAIRE
Restérilisation Circulaire n°669 du 14 avril 1986 relative à
l’interdiction de restériliser le matériel médico-chirurgical non réutilisable dit « à usage unique »
Circulaire n°51 du 29 décembre 1994 relative à l ’utilisation des DMS à UU dans les établissements de santé
ON NE RESTERILISE PAS DU MATERIEL A USAGE UNIQUE
ASPECT REGLEMENTAIREAssurance qualité (= AQ)
Circulaire 672 du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des DM dans les ETS et à la mise en place d’un système d’AQ en stérilisation
Loi du 1er juillet 1998 (veille sanitaire, sécurité sanitaire) : obligation pour les ETS de mettre en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des DM et répondant à des conditions définies par voie réglementaire
Circulaire 672 du 20 octobre 1997
L’OBTENTION DE L’ETAT STERILE ET SON MAINTIEN CORRESPONDENT A UNE
OBLIGATION DE RESULTAT Les établissements de santé doivent mettre en place un
système qualité basé sur des référentiels normatifsDes procédures et instructions de travail écrites et validées
doivent être mises en application pour chaque étape, depuis le ramassage et le nettoyage jusqu'à la distribution et le stockage
ASPECT REGLEMENTAIRE
Risque de transmission des ATNC (Prions)
Circulaire DGS/DH n°100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomo-pathologique en vue de prévenir la transmission de la MCJ
Circulaire DGS/DHOS n°138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’ATNC
Circulaire n°138 du 14 mars 2001 (Prion)
Fiche 1 : évaluation du niveau de risque +++ Patients Acte
Fiche 2 : procédés et procédures inactivation ATNC
Groupe 1 (inefficace) Groupe 5 (destruction)Fiche 3 : sélection des DMFiche 4 : techniques et modalités de traitement
Circulaire n°138 du 14 mars 2001 (Prions)
Fiche 5 : choix de la procédure d ’inactivation des ATNC pour les DM recyclables
Fiche 6 : conduite à tenir vis-à-vis du matériel utilisé chez des patients ultérieurement suspectés ou reconnus atteints d’une ESST et vis-à-vis des patients chez qui ce matériel a été utilisé
Fiche 7 : élimination des déchets d’activité de soinsFiche 8 : références
PROCEDES DE STERILISATIONStérilisation industrielle
Oxyde d ’éthylène Irradiation Stérilisation à l’autoclave Stérilisation au Peroxyde d’Hydrogène (Sterrad)
Stérilisation hospitalière Stérilisation à l’autoclave+++ Stérilisation au Peroxyde d’Hydrogène (Sterrad) Stérilisation hospitalière abandonnée :
Poupinel (Chaleur sèche)
STERILISATION AUTOCLAVE
Stérilisation par la vapeur d’eau saturéeCycle de stérilisation :
Phase de pré-traitement Phase de stérilisation 134°C 18 min Séchage terminal Entrée d’air filtré Enregistreur de température et de pression :
graphique + supervision informatique cycle
CONDITIONNEMENT
Rôles :• avant stérilisation : éviter risque de recontamination• pendant stérilisation : permettre le passage de l’agent
stérilisant• après stérilisation :
– conserver l’état stérile– permettre la mise à disposition aseptique
C’EST DE L’ETAT DE L’EMBALLAGE QUE DEPEND LA CONSERVATION DE L’ETAT
STERILE DU CONTENU
SYSTEME D’EMBALLAGE
Système de barrière stérile = Emballage minimal qui empêche la pénétration des micro-
organismes et permet la présentation aseptique du produit au point d’utilisation
+
Emballage de protection = Configuration des matériaux conçue pour éviter tout
dommage au système de barrière stérile et à son contenu depuis leur assemblage jusqu’au point d’utilisation
EMBALLAGE USAGE UNIQUE
Matériaux Papier : fibres de cellulose blanchie de première
utilisationPapier crêpé pour emballage des paquets
volumineuxPapier utilisé dans la fabrication de sachets ou de
gaines
Matières plastiques : film transparent imperméable à la vapeur
Non tissé : produit frontière entre textiles et papiers
EMBALLAGE USAGE UNIQUE
Feuilles en papier crêpé ou en nontisséPliage : en enveloppe, Pasteur…Double emballageDans les conteneurs (pas au CHB)
Sachets (1 face papier + 1 face plastique)Ouverture pelableImportance de la soudureEn pratique :
• inscriptions• disposition des instruments• taille des sachets
EMBALLAGE REUTILISABLE : CONTENEUR
Moyen de conditionnement rigide et réutilisable par lequel les produits stérilisables à la vapeur peuvent être transportés, stérilisés et conservés de façon stérile.
Doit permettre l ’extraction et l’utilisation aseptique du matériel
Muni d’un sur-couvercle, il constitue un système d’emballage conforme
Conteneur de stérilisation du CHB
EMBALLAGE REUTILISABLE : CONTENEUR
Matériaux Aluminium anodisé Acier inoxydable Composite matière plastique
Description Cuve rectangulaire Couvercle comportant :
1 joint1 ouverture pour l’agent stérilisant : soupape, filtre
Sur-couvercle amovible Verrou ou clip thermorétractable
EMBALLAGE REUTILISABLE : CONTENEUR
Utilisation Placer les instruments dans des paniers
métalliques grillagés Un indicateur physico-chimique / conteneur Nettoyés après chaque utilisation
Contrôles A chaque utilisation : propreté, fixation du
filtre, joint, déformations Plan de maintenance
CHARGEMENT/DECHARGEMENT STERILISATEUR VAPEURChargement :
Homogénéité de la charge Rangement des sachets Ne pas tasser Ne pas restériliser emballages et sachets déjà
passés à l ’autoclaveDéchargement :
Intégrité des conditionnements (absence tâches, éclatement …)
Siccité des conditionnements
ETIQUETAGE DMS
Doit comporter : Mentions permettant la traçabilité
n° du stérilisateurn° du cycle (= n° de lot pour la charge)
date de stérilisation date de péremption
Ne doit pas endommager l’emballage
CONTROLES DE ROUTINE
TOUTE STERILISATION DOIT FAIRE L’OBJET D’UNE AQ AVEC DES CONTROLES
Test de Bowie-Dick : essai de pénétration de vapeur effectué avant chaque mise en service, au moins une fois par 24 heures
Indicateurs de passage : permettent seulement de distinguer les conditionnements passés ou non à l’autoclave
CONTROLES DE ROUTINE
Indicateurs physico-chimiques : indicateurs qui intègrent les 3 paramètres d’efficacité du procédé (température, temps, qualité de la vapeur saturée)
Lecture du diagramme d’enregistrement : indique les variations de pression et de température en fonction du temps tout au long de chaque cycle
LIBERATION DE LA CHARGE
Libération de la charge contrôles conformes par la (les) personnes habilitée(s)
Traçabilité des charges stérilisées Dossier papier AU chb => bientôt
informatisé
TRANSPORT ET STOCKAGE
Stockage en stérilisation zone spécifique aux DMS (plus de stockage en stérilisation du CHB => DMS directement
renvoyés dans services utilisateurs)
Transport vers les services utilisateurs bacs, conteneurs ou armoires propres, entretenus, hermétiques
Stockage dans les services de soins zone spécifique Abri humidité, poussière, ne pas abîmer emballage, ne pas tasser (dans tiroirs par exemple),
respect date péremption, rangement de façon à utiliser DMS dont date péremption plus éloignée en premier, vérifier péremption
IMPORTANCE DES CONDITIONS DETRANSPORT ET DE STOCKAGE DMS
STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques CoeurEffectuée sous la responsabilité d’un
pharmacienRestructuration de la stérilisation centrale
en 2005Elle assure l’acheminement des DM (Aller
Retour) entre les armoires à pharmacie et la stérilisation, le lavage, le conditionnement et la stérilisation du matériel des services de l’hôpital, la distribution des drapages et casaques
STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques Coeur
Effectifs para-médicaux : 1 cadre IBODE 0.5 IDE 7.5 AS 1 ASH
Horaires d’ouverture : 7h-20h du lundi au vendredi 11-19h le samedi fermé le dimanche et jamais plus d’un jour de suite accès possible pour les infirmières et AS du bloc
STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques Coeur
Articles stérilisés : Instrumentation opératoire, Instrumentation des consultations
centrales et des servicesVolume stérilisé :
1000 m3 par an 78% pour le Bloc opératoire et obstétrical 18% pour les consultations centrales, la
salle cathétérisme et la stomatologie <4% pour les autres unités
STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques Coeur
PLAN LOCAUX : MARCHE EN AVANT ++ Réception => Lavage=> Conditionnement =>
Stérilisation=> Distribution Monte-charge « sale » en relation avec le bloc en
zone de lavage Monte-charge « propre » en relation avec le bloc en
sortie de déchargement Machines (laveurs, autoclaves), guichets => double
porte de façon à entrer d’un coté et sortir de l’autre sans mélange d’air entre zones ni confusion entre DM traités ou non
Zone lavage : monte-charge sale acheminant instrumentation opératoire après pré-désinfection
Zone lavage : armoire transport bacs entre pharmacie et sté., paillasse lavage bacs pré-désinfection (activité terminée)
Zone lavage : contrôle pré-désinfection, préparation paniers lavage, paillasse lavage manuel
Laveurs-désinfecteurs
Zone conditionnement ophtalmologie
Zone conditionnement : paniers d’instrumentation
Zone conditionnement : sas d’entrée, sortie LD, emballage nontissé et sachets, soudeuses
Zone conditionnement coté chargement des 4 autoclaves
Zone déchargement autoclaves
Zone déchargement autoclaves : supervision des cycles, enregistrement des contrôles, libération charges
CONCLUSION
En 1868 (il y a 140 ans), lors des amputations de membres qui étaient réalisées au moyen de scies juste essuyées entre 2 interventions, le taux des infections nosocomiales était de 100% et le taux de mortalité des amputés de 60%
Actuellement le taux des infections du site opératoire tend vers zéro si les recommandations d’hygiène et de stérilisation sont appliquées
Les normes de stérilisation pour les DMS dans les établissements de santé sont les mêmes que celles à appliquer dans les cabinets libéraux d’où l’intérêt de s’orienter vers l’utilisation d’usage unique si l’on est dans l’impossibilité de respecter les recommandations concernant les différentes étapes de stérilisation