Date post: | 14-Apr-2017 |
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Trastornos hipertensivos del embarazo: Preclampsia ELENA PATRICIA ESCOBARRESIDENTE MEDICINA DE URGENCIASPUJ - HUSI
Preeclampsia Principal causa de mortalidad materna Importante causa de mortalidad perinatal
Incidencia de 7% del total de mujeres embarazadas Mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos 40.000 a 70.000 muertes al año
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8
Preeclampsia Según la UNICEF, la tasa de mortalidad materna en América Latina y el Caribe es de 190 muertes por cada 100.000 nacidos vivos
Haití 1000 muertes maternas x 100.000 nacidos vivos Colombia 110 muertes por 100.000 nacidosChile 23 muertes maternas x 100.000 nacidos
DANE. Dirección de Censos y Demografía. Estadísticas vitales. Registro de nacimientos y defunciones
Definición de Trastorno
hipertensivo en el embarazo
• TA >/= 140/90 mmHg, en dos mediciones, mínimo 15 minutos entre cada medición, en el mismo brazo.
HTA gestacional
• TA >/= 160/110 mmHgHTA severa
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
HTA resistente
• Necesidad de 3 medicamentos antihipertensivos después de la semana 20
HTA de bata blanca
• TA >/= 140/90 mmHg en la consulta, con TA en casa o ambulatoria normal
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
• Una medición de TA >/= 140/90 mmHg, que no es confirmada por un segunda medición con TA elevada en la misma o en otras consultas.
HTA transitoria
• TA </= 140/90 mmHg en la consulta, con TA en casa o ambulatoria >/= 135/85
HTA enmascarada
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
Trastornos hipertensivos del embarazo
Aumentan el riesgo de: Preeclamsia – eclampsia
Síndrome HELLP Parto pretérmino
Abruptio placentae RCIU
Muerte fetal Necesidad de UCIN
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
Clasificación de los Trastornos Hipertensivos del
embarazoHipertensión gestacionalHTA preexistente
Preeclampsia
HTA preexistente/HT gestacional más
preeclampsia
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
HTA preexistente HTA antes de la semana 20 de gestación:
◦Con comorbilidades: DM tipo 1 o 2, Enfermedad renal.
◦Con preeclampsia sobreagregada: ◦ HTA resistente◦ Nueva o empeoramiento de proteinuria◦ Una o más condiciones adversas◦ Una o más complicaciones severas
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
Hipertensión gestacionalHTA después de las 20 semanas
◦Con comorbilidades: DM tipo 1 o 2, Enfermedad renal.
◦Con preeclampsia sobreagregada: ◦ HTA resistente◦ Nuevo o empeoramiento de proteinuria◦ Una o más condiciones adversas◦ Una o más complicaciones severas
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
Preeclampsia
TA >/= 140/90 mmHg después de las 20 semanas de embarazo con evidencia de daño orgánico o restricción del crecimiento fetal
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8
Preeclampsia Hipertensión gestacional más uno de los siguientes: Nueva proteinuriaUna o más condiciones adversasUna o más complicaciones severas
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Preeclampsia severa
Preeclampsia más o una o más
complicaciones severas
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Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
PROTEINURIATirilla en orina (+) S: 35% E: 84% Muestra aislada: >/= 30mg/mmol Muestra en 24 horas: >/= 300 mg/dLAlbúmina:creatinina urinaria. No hay evidencia como diagnóstico
No se necesita repetir proteinuria en 24 horas, si se tiene un reporte positivo con proteinuria significativa
Sistema Condición adversa Complicación severaSNC Cefalea,
alteraciones visuales
Eclampsia, PRES, Ceguera cortical o daño retinal, GCS < 13/15, AIT, ACV, Déficit neurológico reversible
Cardiorrespiratorio
Dolor torácico, disnea, SO2 <97%
HTA severa no controlada, SO2<90% con FiO2>50% por 1 horas, necesidad de IOT, edema pulmonar, soporte inotrópico, Isquemia o infarto de miocardio
Hematológico Leucocitosis, Elevación de PTT o INR, Trombocitopenia,
Plaquetas < 50 x 10⁹/LTrasfusión de cualquier producto
Renal Elevación de creatinina, elevación de ácido úrico
Lesión renal aguda, Indicación de Diálisis
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Sistema Condición adversa Complicación severa
Hepático Náuseas o vómitos, Dolor abdominal en CSD, Elevación de AST, ALT, LDH o Bilirrubinas, albúmina sérica baja
Disfunción hepática INR>2 en ausencia de WarfarinaHematoma o ruptura hepática
Feto-placentario Ausencia de FCF, RCIU, Oligohidramnios, alteración del flujo de fin de diástole en doppler fetal
Abruptio con compromiso materno, onda A del ductus venoso inversaMuerte fetal
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Preeclampsia severaRenal: Proteinuria, oliguria, elevación de creatininaHematológico: Plaquetas < 100,000/l, hemólisis, elevación de Bilirrubinas, Elevación de LDH > 600 mIU/l, CIDEdema pulmonarRCIU
Hepático: Elevación de transaminasas, dolor abdominal en cuadrante superior derechoNeurológico: convulsions (eclampsia), Hiperreflexia-clonus, Cefalea, Alteraciones visuales, PRES, ACV
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8
Complicaciones de preeclampsia Eclampsia / HELLP 10 – 25% Lesión renal aguda 1 – 5 % Edema pulmonar 2 – 5% Abruptio placentae 1 – 4%
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 877–884
Eclampsia •4 -5 casos por 10,000 nacidos vivos en países desarrollados•6 – 100 por 10,000 nacidos vivos en países en desarrollo
Ocurre antes, durante o después del parto (4 semanas postparto)
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8
Eclampsia Convulsiones y/o coma en paciente con HT gestacional, sin otra alteración neurológica
Secundaria a vasoespasmo, Isquemia, Encefalopatía hipertensiva, Hipoperfusión, edema vasogénico, daño endotelial.
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8
Sindrome HELLPHaemolysisElevated Liver enzymesLow Platelet
0.5 – 0.9% de todos los embarazos10% de pacientes con preeclampsia severa
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8
Diagnósticos diferencialesHTA maligna de otra causa (ERC, Feocromocitoma)Púrpura trombótica Sd hemolítico urémicoVasculitis o enfermedades reumatológicas sistémicasSepsisMalignidadMedicamentos
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Factores de riesgo
Demográficos y familiares
Antecedentes médico y Ginecoobstétricos
Embarazo actual
Primer trimestre Segundo trimestreEdad materna > 40 añosHistoria familiar de preeclampsiaHistoria familiar de enfermedad cardiovascular temprana
Antecedente de preeclampsia,SAF,HTA crónica, ERC o proteinuria, Diabetes MellitusBajo peso maternoTrombofilias hereditariasAumento de triglicéridos en el embarazoUso de cocaína/anfetaminasAborto 10ss previas al embarazo actual
Embarazo múltipleSobrepeso / ObesidadPrimi-maternidadPrimi-paternidadCorta relación con la pareja del embarazo actualIntervalo >10 años entre embarazosSangrado vaginal en el embarazo tempranoEnfermedad trofoblástica del embarazo
Ganancia excesiva de pesoRCIUDoppler de la Arteria Uterina anormalGanancia excesiva de peso en el embarazoInfecciones durante el embarazoNiveles anormales de hCG, alfafetoproteina, oestriol, inhibina A
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
American Journal of Obstetrics & Gynecology 2014.10.974
Am J Obstet Gynecol 2014;211:512.e1-6.
Disfunción endotelial
Inmunidad y autoinmunida
d
Proceso inflamatorio
Estrés oxidativo
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 3–8
Factores genéticos
Factores de riesgo cardiovascular/
lesión endotelial
Invasión remodelación
células deciduales
Inhadecuada implantación de la
placenta
Disfunción uteroplacentaria
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Prevención Pacientes de bajo
riesgo
Prevención en pacientes de bajo riesgo
Calcio: 1gr/día para pacientes con baja ingesta (<600mg/día) (IA) Suspender consumo de alcohol y cigarrillo (IIE) Mantener ejercicio (IA) Puede ser útil: Uso de multivitamínicos que contengan folatos (IIB)
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Prevención Pacientes de bajo riesgo NO se recomienda◦Precursores de prostaglandinas◦Suplementos de Magnesio o Zinc◦Restricción de sal en la dieta◦ASA◦Vitaminas C y E◦Diuréticos tiazídicos
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Prevención Pacientes de bajo riesgo NO hay evidencia:
◦ Dieta◦ Reducción del estrés o del trabajo◦ Suplementos vitamínicos con hierro◦ Piridoxina ◦ Comida rica en Flavonoides ◦ Vitamina D
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Prevención Pacientes de Alto riesgo
Calcio: 1gr/día para pacientes con baja ingesta (<600mg/día) RR 0.22 (IA)
ASA: 75 - 162 mg/día, iniciar antes de las 16 semanas RR 0.83 (IB) HBPM: considerar en pacientes con antecedente de complicaciones placentarias (incluida preeclampsia) IB
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Prevención Pacientes de Alto riesgo NO se recomienda
◦ Restricción calórica◦ Vitamina C y E◦ Terapia antihipertensiva como profilaxis◦ Mantener peso en pacientes con sobrepeso◦ Precursores de prostaglandinas
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NO hay evidencia◦Ejercicio, dieta, selenio, zinc, piridoxina, hierro, Vit D, multivitamínicos, L arginina
Prevención Pacientes de Alto riesgo
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TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA
ANTIHIPERTENSIVOS◦Para TA >/= 160/110
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Tratamiento Preeclampsia No severa sin comorbilidades METAS
◦ TAS 130 – 155 mmHg◦ TAD 80 – 105 mmHg
Preeclampsia No severa con comorbilidadesMETAS
◦ TAS < 140 mmHg◦ TAD < 90 mmHg
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Antihipertensivos para HT severaAgente Dosis Inicio
acciónPico Duración Comentarios
Labetalol 20mg IV, repita 20 – 80 mg cada 30min ó infusión de 1-2mg/min. Máximo 300mg
5 mins 30 mins 4 horas Precaución en asma y falla cardiaca. Puede causar bradicardia fetal
Nifedipino 5 – 10 mg VO cada 30 mins
5 – 10 mins
30 mins 6 horas Tener cuidado con las presentaciones de corta y larga acción
Hidralazina 5mg IV, repita 5 – 10 mg cada 30 mins ó 0.5 – 10mg/hora. Máximo 20 mg IV
5 mins 30 mins Mayor riesgo de hipotensión materna
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Antihipertensivos para HT no severa Agente Dosis Comentarios
Metildopa 250 – 500mg 2-4veces al día máx 2 gramos/día
No hay evidencia que soporte uso de dosis mayor
Labetalol 100 – 400mg 2-4veces al día máx 1200mg/día
Algunos expertos recomiendan dosis de inicio de 200mg cada 12 horas
Nifedipino XL 20-60mg/día máx 120mg/día
Presentación de liberación prolongada
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Corticoesteroides Se indica en pacientes con Preclamsia con </=34 semanas de gestaciónConsiderar en pacientes con HT gestacional con </=34 semanas de gestación y se considera parto en los siguientes 7 díasPuede ser considerado en pacientes con </=34 semanas de gestación y riesgo de parto pretérminoPuede ser considerado en pacientes con cesárea electiva con </=38 semanas de gestación
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Interrupción del embarazoPreeclampsia severa
Independiente de la edad gestacional se recomienda interrupción del embarazo inmediata (parto vaginal o cesárea). IIIB
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Evaluar manejo expectante de preeclampsia severa Menor de 34 semanas Asintomática Trombocitopenia mayor de 100.000 TA controlada estable
Preeclampsia no severa < 24 semanas, la consejería debe incluir la posibilidad de terminar el embarazo en los próximos días. IIB
Manejo expectante en < 24 ss se asocial con mortalidad perinatal 80%, complicaciones maternas (incluyendo muerte materna) 27 – 71%.
Interrupción del embarazo
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Preeclampsia no severa entre 24-33 semanas, manejo expectante en centros con UCIN pretérmino. IB
Manejo espectante entre 24 – 36 ss puede disminuir Sd. de dificultad respiratoria del RN, Enterocolitis necrotizante, UCIN, bajo peso al nacer
Complicaciones maternas < 5% Individualizar cada paciente
Interrupción del embarazo
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Preeclampsia no severa entre 34-36 semanas, no hay evidencia para recomendar sobre riesgos o beneficios de manejo expectante.Preeclampsia no severa >37 semanas, se recomienda parto inmediato. IA
Interrupción del embarazo
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HT gestacionalHT gestacional sin preeclampsia > 37 semanas, se recomienda evaluar parto en los siguientes días. IB HT gestacional <37 semanas, no hay evidencia del beneficio o riesgos de manejo expectante
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HT preexistenteHT preexistente sin preeclampsia, considera parto entre las 38 – 39 semanas de gestación. IIB
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Líquidos endovenososEuvolemiaLíquidos isotónicosEvitar sobrecarga hídrica y edema pulmonar
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Sulfato de Magnesio (MgSO4) 1. MgSO4 primera línea de tratamiento de eclampsia (IA) 2. MgSO4 se recomienda como profilaxis para eclampsia en mujeres con preeclampsia severa (IA) 3. MgSO4 se recomienda como profilaxis para eclampsia en mujeres con preeclampsia más una o más condiciones adversas (síntomas visuales, cefalea, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, Plaquetas <100.000, elevación de enzimas hepáticas, HTA severa, falla renal) (IA)
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
MgSO4 deben utilizarse en dosis estándar4 g IV dosis de carga en 5 minutos,
Infusión de 1 g / h (IA)
Si hay convulsiones persistentes, repetir bolo de 2–4 g IV en 5 min
Sulfato de Magnesio (MgSO4)
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
No se recomienda control rutinario de niveles de Mg sérico. Benzodiacepinas y fenitoína no se recomiendan como profilaxis o tratamiento de eclampsia En las mujeres con hipertensión preexistente o gestacional, el MgSO4 debe ser considerados como neuroprotección del feto en "parto prematuro inminente" (dentro de las próximas 24 h) en embarazos de </= 31 semanas hasta 33 6/7 semanas (1A)
Sulfato de Magnesio (MgSO4)
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
Previene eclampsia en Preeclampsia severa en un 50%, y 100% en No severa Disminuye riesgo de abrupcio RR 0.64 Aumento de cesáreas y complicaciones respiratorias RR 1.05
Sulfato de Magnesio (MgSO4)
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145
Gracias