Prelegere 2 Sialoadenite Acute Cronice

8/10/2019 Prelegere 2 Sialoadenite Acute Cronice

1/29

SRBUDUMITRUD.M., CONFERENIARUNIVERSITAR

Sial

oa

denitele acute

Sial

oa

denitele

cronice

Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae TestemitanuCatedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan


2/29

Infeciile glandelor salivare

Afectiunile inflamatorii ale glandelor salivare pot interesa fienumai canalele de excretie (sialodochite) fie glandele in

totalitate (sialadenite).

Inflamatiile se intalnesc cel mai frecvent in glandele parotide

precum si la glandele submandibulare; la glandele

sublinguale sunt exceptionale.

Se pot intalni la orice varsta. In copilarie sunt favorizate deexistenta in antecedente a unei infectii urliene iar la adulti de

coexistenta altor afectiuni (diabet, insuficienarenala,insuficienta hepatica, etilism cronic), de hiposialiile

persistente aparute dupa administrarea de medicamente

neuropsihotrope sau ganglioplegice sau iradierea tumorilor

maligne cervico-faciale.


3/29

Etiopatogenie

Agentii etiologici care pot afecta glandele salivare sunt cel mai frecvent germenii

saprofiti care se intalnesc in cavitatea bucala; pneumococ, stafilococ, streptococ,

bacilul Pfeiffer.

Sunt incriminati de asemenea o serie de virusuri:

virusul urlian din grupul paramixo, care produce parotidita epidemica,

virusul herpetic care se gaseste in stadiul latent in celulele salivare si

virusul Cocsackie.

O serie de virusuri sunt eliminaiprin glandele salivare, fara a le afecta in moddirect, (virusul rabiei, gripei, rujeoleI), sensibilizand insa parenchimul glandular la

infectarea cu germeni banali din cavitatea bucala.

Infectarea glandei se poate face pe urmatoarele patru cai:

canaliculara (cea mai frecvent),limfatica,

hematogena,

directa.


4/29

1. Infectarea glandei pe calea canalului principal de excretiese produce de obicei la indivizi cu igiena bucala defectuoasa, cu carii multiple si gangrene

pulpare, resturi radiculare, stomatite etc. Arborele salivar este lipsit de germeni, cu exceptia

zonei papilei canalului de excretie. In mod normal, datorita proprietatilor antiinfectioase ale

salivei, conditiilor hidrodinamice bune de la nivelul canalelor excretoare si rezistentei epiteliului

canalicular, o infectie prin canalul de excretie nu se poate produce. Pentru ca aceasta sa seproduca trebuie sa existe urmatorul complex de conditii :

Diminuarea fluxului salivar Scaderea rezistentei generale a organismului fata de infectii Exacerbarea virulentei florei microbiene saprofite a cavitatii bucale Megastenonul si megawartonul2. Calea limfatica este calea de invazie a glandelor de la procesele infectioase ale

limfonodulilorAceasta modalitate de infectare se intalneste mai frecvent la glanda parotida ai carei ganglioni

limfatici se pot infecta si apoi prin efractia acestora se produce insamantarea directa cu germeni

a tesutului glandular.

3. Calea hematogenaEste rara si a fost incriminata in sialopatiile ce se intalnesc in timpul evolutiei bolilor infectioase

(febra tifoida, scarlatina, difterie, tifos exantematic, etc.) asociate si cu scaderea simultana a

imunitatii antiinfectioase.

4. Calea directadirecta se produce in cazul traumatismelor cu plagi deschise si mai ales zdrobite care

intereseaza parenchimul glandular sau in cazul difuzarii unor procese septice de la tesuturile

inconjuratoare (ureche, mastoida, ram ascendent mandibular etc).


5/29

CLASIFICARE

Sialadenitele

Cronice

Specifice

bartonelozsifilisactinomicoztuberculoz

Nespecice

Acute

Epidemic (oreionul)


6/29

CLASIFICAREA PROCESELOR INFLAMATORII A GLANDELOR SALIVARE

ParotiteSubmaxilite

Dup ETIOLOGIE

Necalculoase:- Virotice:

epidemice, neepidemice;

- Bacteriale;

- Specifice;- Nespecifice;

- Traumatice;

- De contact;

Calculoase:- Cu localizarea calculilor:

n poriunea anterioar aductului;

n poriunea medie aductului;

n poriunea posterioar aductului;

n gland.

DupEVOULUIE

Acute:- Seroase

- Purulente

- Necrotico-purulente

Cronice:- Hipertrofice

- Distructive

Cronice n acutizare

DupLOCALIZAREAPROCESULUI


7/29

Sialadenitele virale

Sialadenitele virale sunt determinate de boliinfecioase acute,contagioase.Numeroase tulpini virale pot fi implicate n parotidita

epidemic: - paramixovirusuri (virusul urlian)- v.influenzae i parainfluenzae- citomegalovirusuri

- Epstein-Barr

- Coxsackie.Parotidele virale sunt sunt dominate de parotidita

epidemic urlian (oreion), toate celelate infeciivirale prezentind un tablou clinic similar.


8/29

SIALOADENIT ACUT VIROTIC NEEPIDEMIC

ACUZE: slbiciuni, cefalee, febra37,5 38*C, inapeten, insomnie,edemaiere i durere n regiuneaglandei afectate.

ANAMNEZA: pacientul a suportat

recent grip.

SEMNE CLINICE: asimetria feei dincauza edemului esuturilormoi a priiafectate, glanda salivar mrit n

volum i dureroas la palpare. Gurase deschide liber, orificiul canaluluiglandei este deschis, mucoasa din

jurul lui este hiperemiat iedemaiat. La masare se elimincantitatea

normal sau

sczut de

saliv.

SIALOADENIT ACUT VIROTIC NEEPIDEMIC


9/29

INVESTIGAII SUPLIMENTARE: usg, scintigrafia, tomografiacomputerizat, examen citologic, investigaii serologice pentrudepistarea infeciei bacteriene.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: sialoadenita acut epidemic (anamneza epidemic,

mrire bileteral a glandelor, puncte dureroase, salivaredus, transparent i vscoas);

sialoadenita acut sau cronic n acutizare bacterian(mrirea unilateral a glandei, saliva intrasparent cu urmede puroi);

pseudoparotita Ghertsenberg (maladia ncepe acut cuinflamarea ganglionilor limfatici auriculari, saliva

neschimbat); absesul sau flegmonul regiunii preauriculare (inflamaia

limitat a esuturilor moi, saliva neschimbat).

TRATAMENT:

General (antivirale: INTERFERON, LAFERON; polivitamine,antidolore, antipiretice)

Local (comprese cu DIMETILSULFOXID 5%, alcool camfor

DIMETILSULFOXIL 10% cu adaos de

HIDROCORTIZON, DIMEDROL, ANALGIN)COMPLICAII POSIBILE: asocierea cu infecii bacteriene

banale; abces; flegmon.


10/29

Este o boal contagioas a copilriei, transmiterea fcndu-sepe cale aerian, prin picturi de saliv infectat, urmnd operioad de incubaie de 14-21 de zile.

ACUZE:nrutirea brusc a strii generale, ridicareatemperaturii pn la 39-40*C, slbiciuni, cefalee, inapeten,insomnie, mrirea n volum a glandei(or) salivare, dureri lamasticaie i deglutiie, uneori xerostomie.

ANAMNEZA:pacientul a contactat cu persoane bolnave, cu 2-

3 zile nainte de nrutirea strii generale i mrirea n voluma glandelor au persistat: slbiciuni, dureri n articulaii, dureri

n abdomen, vom.

SEMNE CLINICE: asimetrie uni-, bilateral, din cauza mririin volum a glandei (or) parotide i uneori submandibulare.Urechile sunt deplasate, pielea deasupra glandelor este

palid, tensionat, lucioas. Palpatoriu glanda este dureroascu o consisten pastoas. Deschiderea gurii e dureroas,orificiile ducturilor glandelor salivare sunt hiperemiate,

edemaiate. La apsare din duct se elimin cteva picturi desaliv vscoas. Starea general se nrutete brusc.

SIALOADENIT ACUT EPIDEMIC (OREIONUL)


11/29

INVESTIGAII SUPLIMENTARE: depistarea virusului cu ajutorul reacieiimunofluorescent, reacia hemaglutinrii, reacia de legturare a complementului;investigaii serologice, analiza general a sngelui.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Sialoadenit acut virotic neepidemic (lipsesc punctele dureroase, saliva este

transparent, vscozitate sporit, cantitatea salivei neschimbat, anamnezavirologic);

Sialadenit acut bacterian (maladia a aprut pentru prima dat, mrirea

unilateral a glandei, saliva intransparent cu urme de puroi);

Sialadenita cronic n acutizare de origine bacterian (n anamnez nceputul afost acut i cu cteva acutizri, mrirea unilateral a glandei, salivaintransparent cu urme de puroi);

Pseudoparotid Gherenberg (maladia ncepe acut cu inflamarea ganglionilorlimfatici auriculari, saliva neschimbat);

Abces preauricular (inflamaia limitat a esuturilor moi, saliva neschimbat).


12/29

TRATAMENT: Regim de pat; Medicamentos: antivirale n primele 2 -3 zile

INTERFERON, LAFERON, tratamentsimptomatic;

Local: comprese cu DIMETILSULFOXID 5%,alcool camfor;

Cltituri cu antiseptice; Diet lacto-vegetal;

Tratament sistemic.COMPLICAII POSIBILE: Pancreatit acut; Orhit; Meningit;

La asocierea infeciei secundare semneleparotitei bacteriale Abces i flegmon regiunii preauriculare.


13/29


14/29

SIALADENIT ACUT SEROAS BACTERIAL

ACUZE:nrutirea strii generale, insomnie,

inapeten, cefalee, mrirea temperaturii corpului,dureri n regiunea glandei salivare(n special glandaparotid).

ANAMNEZA: prezena durerilor n gt, uneori aparestomatita, dureri dentare sau a fost o traum a glandeisalivare.

SEMNE CLINICE: asimetrie facial cauzat de mrirean volum a regiunii preauriculare, pielea deasupraglandei paritide nu este schimbat, glanda este mritn volum, edemaiat, palparea dolor, cantitatea desaliv neschimbat sau sczut din cauza edemeluiparenchimului glandei. Limfonodulii regionali mrii nvolum.

INVESTIGAII SUPLIMENTAE: analiza general a

sngelui (leucocitaz, mrirea VSH, micarea formuleileucocitare spre stnga.

SIALOADENIT ACUT SEROAS BACTERIAN


15/29

DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu:

Sialadenita acut epidemic (anamneza epidemic, mrire bileteral a glandelor,puncte dureroase, saliva redus, transparent i vscoas);

Sialadenita acut neepidemic (viral), (mrirea unilateral a glandei, saliva

transparent cu vscozitate sporit, cantitaea de saliv diminuat, n anamnezinfecie virotic). Sialoadenit acut bacterial purulent (mrirea unilateral a glandei, saliva

intransparent cu urme de puroi); Sialoadenit cronic n acutizare parenchimatoas (n anamnez cteva acutizri,

mrirea unilateral a glandei, saliva intransparent cu urme de puroi); Pseudoparotid Gherenberg (maladia ncepe acut cu inflamarea ganglionilor

limfatici auriculari, saliva neschimbat); Abces sau flegmon preauricular (inflamaia limitat sau difuz purulent a

esuturilor moi, saliva neschimbat).

TRATAMENT:General: MACROLIDE, ANTIHISTAMINE;

Local: comprese cu DIMETILSULFOXID 5%, alcoolcamfor DIMETILSULFOXIL 10% cu adaos deHIDROCORTIZON, DIMEDROL, ANALGIN;

COMPLICAII POSIBILE:dezvoltare sialoadeniteiacute purulente bacteriale.


16/29

SIALOADENIT ACUT BACTERIAN PURULENT

ACUZE: starea general alterat, mrirea temperaturii corpului, slbiciuni, inapeten,

dureri n gland, gust de puroi n cavitatea bucal.

ANAMNEZA:nainte de a fi mrit glanda salivar au fost dureri n gt, prezenastomatitei, dureri dentare sau a fost o traum a glandei salivare.

SEMNE CLINICE: asimetrie facial cauzat de edemul esutului glandei, pielea este

tensionat, hiperemiat, deschiderea gurii dureroas, orifiul canalului glandei pepartea afectat hiperemiat, esutul din jururul su este hiperemiat, la masare din ductse elimin o cantitate mic de saliv vscoas cu urme de puroi.

INVESTIGAII SUPLIMENTARE: Analiza general a sngelui (leucocitoz, mrirea VSH, micarea formulei

leucocitare la stnga);

Investigaia bacteriologic a salivei (antibioticograma);


17/29

TRATAMENT: General: antibioticemacrolide; antifungice,

antihistamine, vitaminoterapie, imunomodulatorii,tratament simptomatic;

Local: masaj i splarea glandei cu fermeni proteolitici;

comprese pe gland cu DIMETILSULFOXID 5% cusubstane antidolore i antihistamine, hirudoterapie.

Alimentaie care stimuleaz saliva (acr), caloric, dietvitaminizat.

COMPLICAIILE POSIBILE: abcesul glandei salivare.


Sialoadenita acut epidemic (anamneza epidemic, mrire bileteral a glandelor,puncte dureroase, saliva redus, transparent i vscoas);

Sialadenita acut neepidemic (viral), (mrirea unilateral a glandei, salivatransparent cu vscozitate sporit, cantitaea de saliv diminuat, n anamnezinfecie virotic).

Sialoadenit cronic n acutizare parenchimatoas (n anamnez cteva acutizri,mrirea unilateral a glandei, saliva intransparent cu urme de puroi);

Pseudoparotid Gherenberg (maladia ncepe acut cu inflamarea ganglionilorlimfatici auriculari, saliva neschimbat);

Abces sau flegmon preauricular (inflamaia limitat sau difuz purulent a esuturilormoi, saliva neschimbat).


18/29

SIALOADENIT CRONIC PARENCHIMATOAS

(stadiu de acutizare)

ACUZE: glanda salivar mrit n volum, durere moderat care se intensific la masticaie,

starea general instabil, temperatura corpului ridicat, insomnie, inapeten. Gust depuroi n cavitatea bucal.ANAMNEZA: maladia a mai existat n trecut, a trecut de la sine sau a fost tratat nstaionar.

SEMNE CLINICE: asimetria moderat a feei din cauza edemului esuturilor n regiuneaglandei, pielea deasupra glandei neschimbat la culoare, glanda de o consisten dur,

dureroas, dac nu este o acutizare primar atunci suprafaa glandei este denivelat.Deschiderea dureroas a gurii. Orificiul ductului este dilatat; mucoasa cianotic,pastuoas, cu amprentele dinilor. Din duct se elimin saliv vscoas n cantitate redusuneori cu urme de puroi.


19/29


Sialoadenit acut bacterial purulent (mrirea unilateral a glandei care a aprut pefonul gripei sau infeciei respiratorii, saliva intransparent cu urme de puroi);

Siaoladenita acut neepidemic (viral), (mrirea unilateral a glandei, salivatransparent cu vscozitate sporit, cantitaea de saliv diminuat, n anamnez infecievirotic).

Sialoadenita acut epidemic (anamneza epidemic, mrire bileteral a glandelor, punctedureroase, saliva redus, transparent i vscoas);

Limfadenit acut (n anamnez mrirea nodulilor limfatici dup o infecie respiratorie,

infecie respiratorie viral, bronit, durere dentar; limfonudulu este mrit n dimensiuni,dureros, imobil; saliva neschimbat); Pseudoparotid Gherenberg (maladia ncepe acut cu inflamarea ganglionilor limfatici

auriculari, saliva neschimbat); Abces sau flegmon preauricular (inflamaia limitat sau difuz purulent a esuturilor

moi, saliva neschimbat).

TRATAMENT: General: antibioticemacrolide, antihistamine, vitamine; Local: instilarea ductuluicu fermeni proteolitici, comprese pe gland cu

DIMETILSULFOXID 5% ; Dup diminuarea durerii masajul glandei i diet pentru stimularea eliminrii salivei.

COMPLICAII POSIBILE:diminuarea funciei glandei cu acutizri ulterioare, abcese i flegmoane.


20/29


(stadiu de remisie)

ACUZE:glanda salivar mrit n volum, nedureroas sau puin dureroas la palpare.ANAMNEZA: acutizri sporadice a maladiei, care au fost tratate n staionar sau la domiciliu.SEMNE CLINICE: faa asimetric cauzat de edemul esuturilor pe partea afectat, pielea deasupraglandei nu estemodificat. La palpare se depisteaz glanda salivar care este dur, mrit n volum,neuniform, nedureroas. Deschiderea liber a gurii, mucoasa n jurul ductului salivar de nuancianotic, pastoas, orificiul ductului este dilatat. La apsare se elimin saliv vscoas i tulbure.

METODE SUPLIMENTARE DE DIAGNOSTIC: USG Sialografia de contrastse depisteaz caviti multiple sau unitare, umplute cu substana de

contrast, mai des prezint forma de strugure.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Parotitainterstiial (conturul ducturilor este drept, clar, n unele poriuni contrastul dispare);

Tumorile glandelor salivare(n anamnez lipsesc date despre proviniena inflamatorie aglandelor);

TRATAMENT:Curs de tratament profilactic (peste 3, 6 i 12 luni) care include: Antihistamine; Injectarea vitaminelor din grupa B i C; Spasmolitice; Preparate homeostatice SIALOGRAN, LIKOVIR;

Biostimulatori nespecifici (nucleinat de natriu); Instilarea uleiului de mce n duct de 3 ori pe lun.


21/29


(stadiu de remisie)

ACUZE:glanda salivar mrit n volum, nedureroas sau puin dureroas la palpare.ANAMNEZA: acutizri sporadice a maladiei, care au fost tratate n staionar sau la domiciliu.SEMNE CLINICE: faa asimetric cauzat de edemul esuturilor pe partea afectat, pieleadeasupra glandei nu estemodificat. La palpare se depisteaz glanda salivar care este dur,mrit n volum, neuniform, nedureroas. Deschiderea liber a gurii, mucoasa n jurul ductuluisalivar de nuan cianotic, pastoas, orificiul ductului este dilatat. La apsare se elimin salivvscoas i tulbure.METODE SUPLIMENTARE DE DIAGNOSTIC:

USG Sialografia de contrastse depisteaz caviti multiple sau unitare, umplute cu substana decontrast, mai des prezint forma de strugure.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Parotitainterstiial (conturul ducturilor este drept, clar, n unele poriuni contrastul dispare); Tumorile glandelor salivare(n anamnez lipsesc date despre proviniena inflamatorie a

glandelor);

TRATAMENT:Curs de tratament profilactic (peste 3, 6 i 12 luni) care include: Antihistamine; Injectarea vitaminelor din grupa B i C; Spasmolitice; Preparate homeostatice SIALOGRAN, LIKOVIR; Biostimulatori nespecifici (nucleinat de natriu);

Instilarea uleiului de mce n duct de 3 ori pe lun.


22/29

SIALOADENIT CRONIC INTERSTIIAL

ACUZE: glanda salivar mrit n volum.

ANAMNEZA: mrirea glandei a fost precedat de o inflamaie acut.

SEMNE CLINICE: asimetria feei cauzat de mrirea esuturilor pe partea afectat, pielea deasupraglandei nu este modificat. Palpatoriu glanda se simte mrit n volum, indurat, nedureroas, cusuprafa neted. Deschiderea liber a gurii. La masare se elimin saliva neschimbat.

METODE SUPLIMENTARE DE DIAGNOSTIC: USG Sialografia de contrastngustarea ducturilor, ducturile sunt drepte, clare, densitatea

parenchimului este mrit.DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Sialoadenita cronic parenchimatoas (pe sialogram contrastul este neuniform a esutului

glandei, sialoectazie, poriuni de duct dilatat, contur neclar a ramificrii);

Tumorile glandelor salivare(n anamnez lipsesc date despre proviniena inflamatorie aglandelor);

TRATAMENT:

Medicamentos: Preparate homeostatice SIALOGRAN, LICOVIR; biostimulatori nespecifici;Instilarea uleiului de mce n duct de 3 ori pe lun.

Fizioterapeutic: USG, laser, electroforez 5% sol. Iodid de kaliu;

Chirurgical: n cazul acutizrilor mai mult de 6 ori pe an nlturarea glandei.

COMPLICAII POSIBILE: acutizarea bacterial a glandei, abcese i flegmoane.


23/29

Parotiditele cronice alergice

Se caracterizeaza prin tumefactie parotidiana care

este asociata cu alte manifestari de edem

angioneurotic.

Nu se suprainfecteaza si se remit dupa terapia cuantihistaminice.


24/29

1. Tuberculoz2. Sifilis

3. Actinomicoz

4. Bartoneloz

Sialadenitele bacteriene specifice


25/29

Tuberculoz

EtiologieMycobacterium tuberculosis.Patogenieinfectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori secundar, pecale hematogen,ns nu este exclus i infecia primar pe cale retrograd prinarborele salivar sau limfatic de la leziunile orale/orofaringiene.Clinictumefacie parotidian unilateral, care evolueaz lent ctre una dintre celedou forme clinice :a) Forma circumscriscu aspectul unui abces rece, care reprezint n fapt

adenita TBC intraparotidian;b) Forma difuzglanda parotidian este hipertrofiat, indurat, nedureroas,cu

focare cazeoase mici i diseminate; corespunde afectrii difuze aparenchimului glandular.

Ambele forme se asociaz frecvent cu adenopatia TBC laterocervicali pot evolua

spre fistulizare tegumentar.Diagnosticcomplex : biopsia leziunii,ex.anatomo-patologic, consultpneumologic,radiografii toracice, teste IDR, serologice, microbiologice sau

culturi specifice.

Tratamentspecific medicamentos, rar chirurgical (n cazul adenopatiilorintraparotidiene ce nu raspund la tratament.)


26/29


27/29

Actinomicoza

Etiologiebacterii gram-pozitive din specia Actynomices (n special A.israelli,A.viscosus, A.naeslundii, A.odontolyticus i A.mayerii).Clinicse disting 2 forme :I. Primartumefacie limitat, presiunea pe gland este discret dureroas i duce

la eliminarea de saliv cu gruni galbeni, specifici.II. Secundarsemnele clinice sunt caracteristice unei parotidite , glanda fiind

afectat prin extensia din periferie (tegument, ram mandibular). Astfel tabloulclinic este dominat de semnele clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau

osoasetegumente infiltrate, dure, modificate n culoare cu leziuni multiple ndiferite stadii evolutive (nodul, abces, fistul), dnd aspectul de tegument nstropitoare.

Diagnostic - ex.histopatologic al esuturilor recoltate din leziunile cutanate (n cazulformei secundare) sau prin ex.bacteriologic al secreiei salivare (pentru formaprimar)

Tratamentspecific actinomicozei, cu administrarea pe termen lung a unor dozemari de peniciline. Pentru formele secundare este necesar tratamentul

chirurgical cu incizia i drenarea leziunilor cutanate.


28/29

Bartoneloza (boala ghearelor de pisic)

Este o infecie cauzat de bacterii gram-negative din specia Bartonelle hensalae. Setransmite prin zgrietur sau muctur de pisic.

Clinic se manifest prin apariia unor papule sau pustule la locul de inoculare.Jumtate din pacieni prezint o limfadenit granulomatoas cervical la 3 sptmnide la inoculare. n mod specific sunt implicai ganglionii intraparotidieni, parenchimul

glandular fiind afectat prin extensie direct. Apar astfel fenomene supurativeparotidiene, precum i o simptomatologie general asociat, cu febr, cefalee,curbatur, uneori (foarte rar) infecia induce o parez facial tranzitorie.

Diagnosticulse stabilete pe baza urmtoarelor criterii : (1) contactul nantecedente cu o pisic i prezena leziunilor de grataj provocate de aceasta petegumente; (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv; (3) eliminarea altor cauze de

parotidit i adenopatie; (4) examenul histopatologic care relev microorganismulcauzal.

Boala ghearelor de pisic este de obicei autoeliminanat i se remite fr tratamentn aproximativ 4 sptmni. n cazurile severe, este necesar antibioterapia.


29/29

BIBLIOGRAFIE

- , (. , . , . , 2012;

www. wikipedia.org http://neuroradiologyonthenet.blogspot.com

Date post:	02-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	viorelia-cojocaru
View:	239 times
Download:	1 times

Prelegere 2 Sialoadenite Acute Cronice

Documents