Presentación de Caso Clínico : Duplicación Intestinal del Colon Transverso en Recién Nacido

Presentación de Caso Clínico:

Duplicación Intestinal del Colon Transverso en Recién Nacido

Dr. Kenneth WilliamsNeonatólogo

Dr. Kenny De Gracia T.Médico Interno II año

C.H.M.A.G

Introducción

• La duplicación intestinal una patología poco frecuente como es la duplicación intestinal, que se puede presentar en cualquier parte del tracto digestivo y que hasta el momento se desconoce el origen de esta patología.

• La importancia de presentar este caso es dar conocimiento sobre esta patología y que puede causar complicaciones como perforaciones, sangrados, entre otras que pueda comprometer la vida del paciente y que puede presentarse en el nacimiento.

• Además puede ser parte del diagnóstico diferencial de una distensión abdominal del recién nacido.

Antecedentes MaternosMadre de 28 añosFUM: 15/02/08Embarazo de 37 2/7 semana.G2 C2 (Cesárea 1 : Presentación pélvica)Nº 5 Controles Prenatales.LUES: NegativoTipaje B+Sin Patología Materna ConsignadaSin Patología en Hijos Anteriores, ni Anomalías Congénitas en Hijos Anteriores.Ecografía: Normal.

Nace por vía Cesárea ( cesárea anterior) el 5 de noviembre del 2008.Tipo de Líquido Aminiótico: ClaroSin Signos de Sufrimiento FetalSin anomalías en Cordón, Sin Circular, Prolapso, ni nudos. Pinzamiento en menos de 1 minuto.APGAR: 9/9.Sin complicaciones en el parto.

Cesárea

Maniobras especiales: Máscara con Presión Positiva.Examen Físico Inmediato

Peso: 3.84 KgEdad gestacional por examen físico: +/- 39 Semanas.Sin datos dificultad respiratoria, no ictericia, palidez y cianosis.Abdomen Distendido que se retiró +/- 20 cc de líquido bilioso por sonda orogástrica.Diagnóstico: RNT – AEG +/- 39 Semana.

Examen FísicoExamen Físico

Peso: 3.84 kg, Talla: 50 cm,, PC: 36 cm, PT: 35 cm.FR: 42 x´ FC: 134x´ Tº 35.7Actitud: Flexión de los 4 MiembrosMovilidad: Espontánea. Sin Temblores, convulsión, ni parálisis.Piel: Sin Lesiones. Pálida. Cianosis Generalizada. Sin ictericia.Cabeza: Tensión Normal, Suturas Normales.

Exámen físicoExámen físico

• Sin Cefalohematomas, CAPUT.• Ojos: Normales. Pupilas Normal.• Cavidad bucal: Normal• Cuello: Normal• Tórax: Clavícula Normal. Sin tiraje, ni Retracción

Intercostales.• Pulmones: Ruidos Respiratorios Normales.

Puntuación Silverman-Anderson.• Corazón: Ruidos Cardiácos Normales, sin Soplo.• Pulsos Femorales: Normal.


Exámen Físico• Abdomen:

Con Distensión, Timpánico. Hígado y Bazo: NormalFosas lumbares: NormalesCordón: NormalAno: Normal.

• Genitourinario: con Hernia Inguinal Bilateral, Testículos en bolsas Escrotales. Meato Normal.


Exámen FísicoExámen FísicoExtremidades: Normales.Columna: Normal.Maniobra de Ortolani: NegativaNeurológico: Tono Normal para la

Edad Gestacional. Moro Completo. Reflejos Débiles.

Sin Otras Malformaciones Presentes.


6/11/08

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6/11/08

Órdenes de Admisión 6/11/08 – 12 am

• Admitir a UCIN.• Nada por Boca• Incubadora Cerrada con Oxígeno Directo a 40%• Monitor de Frecuencia Cardiaca y Saturación.• Sonda Orogástrica a Guante.• Venoclisis: D/A 300 cc ppIV en 24 horas a 12 cc/h• Vacunas BCG y Hepatitis B.• Radiografía AP y Lateral Toracoabdominal• USG abdominal.• Laboratorios: BHC, Tipaje y Rh.• Vigilar por Dificultad Respiratoria.• Vigilar por Aumento de Distensión Abdominal• Avisar por Cambios

Órdenes de Admisión 6/11/08 – 7 am

1. A UCIN.2. Incubadora Abierta a

36.5 º3. Evaluación por Cirugía4. USG Abdominal5. SEGD o Colon por

Enema6. Considerar Traslado7. Venoclisis así:

1. D/A 450 cc2. Solestrol 2 cc3. KCl: 4 cc4. Gluconato de Calcio 6

ccPPIV a 17 cc/h

8. Ampicilina 190 mg IV c/12h

9. Gentamicina 20 mg IV c/ día

10.Balance Hídrico11.Diuresis cada turno12.Sonda Orogástrica de

12 fr.13.Sangre Oculta por

Heces y APT14.Traslado a H.E.P.O.T.H.

Nota 6/11/08 – 7:00 am

• Dx: 1. RNT – AEG

2. Distensión abdominal en estudio

Con Buen Patrón Respiratorio. Ruidos

Cardiacos Normales. Abdomen Globoso

Doloroso, muy Distendido. Con Edema

Testicular. Con Evacuación Meconial.

Biometría Hemática Completa

Leucocitos 14.300

Neutrófilo 53.3%

Linfocitos 29.4 %

Monocitos 14.6 %

Hb 13.5 g/dl

Hcto 40.7%

Plaquetas 286,000

QuímicaGlucosa 34 mg/dLCreatinina 0.4 mg/dLN.U 4 mg/dLCl 104 mg/dLNa 145 mg/dLP 6.1 mg/dLCa 9.0 mg/dLK 3.7 mg/dLTransaminasa Oxal-Acet 37 U/L

Transaminasa Glut-Piruv 12 U/L

Radiología

• Opacidad difusa en abdomen con una distribución central de las asas intestinales.

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6/11/08

USG abdominal

• Hígado con ecogenicidad homogénea, sin lesiones focales sólidas, quística ni dilatación de vías biliares intra, ni extrahepática.

• La vesícula biliar muestra en su interior presencia de barro biliar. El páncreas no pudo ser identificado.

• El riñón derecho mide 4.6 x 2.1 x 4 cm• El riñón izquierdo mide 4.4 x 2.1 x 2.2 cm• No muestran masas sólidas, quísticas,

hidronefrosis, ni cálculos.• El bazo es homogéneo de normal tamaño sin

alteraciones.

USG abdominal

• Hay presencia de líquido libre intraabdominal de forma considerable. El cual muestra presencia de finos ecos en su interior.

• A nivel de las bolsas escrotales se observa la presencia de hernia inguinoescrotal con presencia de asas intestinales en ambas bolsas escrotales.

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En H.E.P.O.T.H*

• Canalizando heces verdosa sin sangre.

• Se le recolocó sonda orogástrica y se obtuvo líquido escaso “bilioso”.

• Abdomen con piel brillante, poco depresible, sin masas palpables.

• Se repite USG evidenciando líquido en cavidad.

• Interconsulta a Cirugía Pediátrica

* H.E.P.O.T.H: Hospital de Especialidades Pediátrica Omar Torrijos Herrera

En H.E.P.O.T.H – BHC

Leucocitos 15.900

Neutrófilo 60%

Linfocitos 29 %

Monocitos 9%

Hb 15.7 g/dl

Hcto 46.1%

Plaquetas 285,000

Cirugía 6/11/08 3:45pm

• Incisión trasversal en cuadrante superior izquierdo.

• Hallazgo:

–Abundante líquido-bilioso-meconial +/- 400 cc en cavidad peritoneal.

–Duplicación Intestinal que sigue adyacente a colon transverso.

Cirugía

• Se evacua gran cantidad de líquido bilioso-meconial en cavidad peritoneal.

• Se exploró cavidad peritoneal hasta evidenciar tejido verdoso, mucoso que al revisarlo se concluyó que se trata de asas de duplicación intestinal con perforación que iba seguido en parte superior al colon transverso desde el ángulo hepático hasta el ángulo esplénico donde al final se encuentra transversalmente adherido al bazo.

• Se realizó resección de la duplicación intestinal de colon transverso.

• Sin complicaciones en cirugía.

Cirugía

• Diagnóstico preoperatorio:

1. Perforación Intestinal – Observar por atresia intestinal

• Diagnóstico postopetarorio:

1. Duplicación Intestinal perforada.

Ordenes postoperatoria

• A Recuperación y luego traslado a neonatología en el C.H.M.Dr.A.A.M.

• Nada por Boca

• Sonda nasogástrica a succión intermitente

• Vigilar por distensión abdominal

• Resto al llegar a Neonatología

Ingreso a Neonatología 6/11/08(C.H.M.Dr.A.A.M) - Ordenes

• Decubito supino con respaldo 30º• Sonda Orogástrica con succión intermitente bajo.• Venoclisis: D/A 10% 345 ml, NaCl (23.4%) 3.8 cc ppIV a

14 cc/h.• Laboratorio: Hemograma, Gases arteriales.• Rx de tórax ahora.• Medicamentos

– Fentanyl 4 mcg IV cada 4 horas #3– Ampicilina 195 mg IV c/12 horas.– Gentamicina 19 mg IV c/24 horas.

• Vigilar por distensión• Evaluación por M.R y MFT.• Monitor de saturación y frecuencia cardiaca

Ingreso a Neonatología 6/11/08(C.H.M.Dr.A.A.M) - Nota

• Paciente se observa reactivo, pero somnoliento.

• Palidez de Tegumentos

• Fc: 150 x´ Fr: 64x´

• Con buen ritmo cardiaco.

• Pulmones con buena entrada de aire.

• Abdomen ligeramente globoso con apósitos quirúrgico secos.

Gasometría

pH 7.494

pO2 157.1

pCO2 20.7

HCO3- 16

Sat: 99.6

Alcalosis respiratoria con Acidosis metabólica

Neonatología 7/11/08 – 19/11/08(C.H.M.Dr.A.A.M)

• 7/11/08 --- Inician Clindamicina.• 9/11/08 --- Inicia NTP.• 10/11/08 --12//11/08 --- Inicia V.O L.H.• 13/11/08 --- Hemocultivo negativo.• 13/11/08 --- Se le omitió antibióticos.• 19/11/08 --- Salida. Con buena evolución. Con

referencia a Policlínica y Cirugía pediátrica.

Curso afebril en su hospitalización y peso de egreso: 3.30 Kg.

7/11 09/11 11/11 14/11

Leucocitos 13.56 10.01 13.45 9.23

Neutrófilo 54.6 35.7 48.8 29.2

Linfocitos 35.4 45.3 34.3 55.6

Hb 15.3 15.1 11.7 11.1

Hcto 44.3 42.9 34.8 31.2

Plaquetas 233.000 299.000 497.000 579.000

Biometría Hemática Completa

Química

9/11/08 11/11/08

Glicemia 79 63

Na 142 141

K 3.9 5.5

Cl 106 103

Creatinina --- 0.4

N.U ---- 4

Discusión

• Son anomalías congénitas raras, con una incidencia de aproximadamente 2/10.000 nacidos vivos.

Duplicaciones intestinales. Análisis de 18 casos - Anales de Pediatría Vol.56 Núm. 05.

Discusión• Las duplicaciones intestinales y quistes pueden

observarse en cualquier sitio del conducto alimentario.

• Es más frecuente encontrarlas en la región del íleon, donde pueden variar desde un divertículo pequeño hasta abarcar un largo segmento.

• Los síntomas aparecen tempranamente y en el 33 % de los casos se encuentran otros defectos como atresia intestinal, ano imperforado, gastrosquisis y onfalocele.

• No se conoce el origen de estas alteraciones aunque podría ser la consecuencia de la proliferación anormal del parénquima intestinal.

Sadler T.W.. Embriología Médica – Langman 7ª. Edición. 1995.


Discusión

• Pueden ser clasificado en tres categorías:– Duplicación localizada– Duplicación asociada a defecto de la médula espinal

y malformación vertebral– Duplicación del Colon

• Ocasionalmente (10-15%) son encontradas múltiples duplicaciones.

• El desarrollo del mismo han sido atribuida a a defectos en la recanalización de el lumen intestinal

Behrman R E; Kliegman Robert. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Edition.

Sadler T.W.. Embriología Médica – Langman 7ª. Edición. 1995.

Discusión• Las estructuras quísticas, que se desarrollan, durante la

vida fetal, en el mesenterio adyacente al intestino, son relativamente raras y no constituyen una alteración peligrosa para la vida como otras malformaciones.

• Estas estructuras esféricas o alargadas, que pueden ser únicas o más a menudo, múltiples, contienen todas las capas de la parte del conducto alimentario, con la cuales están íntimamente relacionadas, e incluyen la capa muscular, que, en contraste, no posee divertículos adquiridos.

• Ante esta identidad morfológica, en particular con respecto a la capa mucosa, parece que la designación de “duplicaciones del conducto alimentario” es la más apropiada, aunque estas malformaciones se mencionan también como “quistes mesenterios”, “divertículos gigantes” y otros términos.

Netter, F. Anatomía sistema digestivo y Patologías

Discusión

• Se observa siempre en el lado mesentérico del intestino, y son alimentadas o drenadas por los vasos sanguíneos, que también irrigan las partes adyacentes del intestino.

• Las paredes de ambas estructuras (intestino y su correspondiente duplicación) no están demasiado separadas, pero tienen fibras musculares en común, de aquí que sea difícil extraer la duplicación del segmento sin perjudicar el suministro de sangre o la pared del intestino contiguo.

• La duplicación, que puede diferir mucho en forma y tamaño, puede, además comunicarse con el intestino en sus extremos distal y proximal e incluso por ambos extremos.



Discusión

• Las duplicaciones pueden extenderse, aunque raramente, dentro de las cavidad torácica, en donde termina a veces en forma ciega o comunican con el esófago.

• Las manifestaciones clínicas de estas duplicaciones (obstrucción parcial del intestino, distensión, sensación de plenitud y desasosiego) pueden reproducirse dentro de los primeros años de vida.

• A menudo se puede palpar la masa quística móvil en la región terminal del íleon, que no ha causado ninguna molestia.

• La anemia (pérdida de sangre dentro del conducto intestinal) puede a menudo ser el único signo de una duplicación comunicante.



Discusión

• Si está cubierta de mucosa secretora de ácido, esto puede causar ulceración, perforación y hemorragia.


Discusión

• El examen de rayos X puede ayudar a establecer el diagnóstico, que es a menudo difícil, excepto en lo que se refiere a las duplicaciones que se extienden por el tórax, que ocasionan trastornos respiratorios y pueden reconocerse por radiografías de tórax.


Discusión

• Los métodos complementarios de diagnóstico, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la gammagrafía, aunque pueden ser útiles para el diagnóstico, tienen una especificidad muy baja.

• Es frecuente que el diagnóstico sólo se realice durante la intervención quirúrgica.


Discusión

• El examen baritado puede demostrar signos indirectos como la compresión de la pared intestinal o el llenado de la duplicación con contraste cuando existe comunicación.

• La gammagrafía con pertecnetato-99mTc puede revelar mucosa gástrica ectópica, siendo en particular útil en los casos con rectorragia.

• Existe la posibilidad de diagnóstico ecográfico prenatal de estas anomalías,


Discusión

• La cirugía endoscópica, como técnica poco invasiva, tiene en la actualidad su papel para el diagnóstico de estas lesiones.


Tratamiento quirúrgico

• Una vez que se establece el diagnóstico o incluso se sospecha, resulta indicada una laparatomía con el fin de extirpar la duplicación, si existe

• La forma quística de duplicación se extirpa normalmente con el intestino adyacente, y la continuidad intestinal se restaura por anastomosis terminoterminal.

• No debe realizarse esfuerzo para salvar el asa adyacente, debido al peligro inherente resultante de la situación vascular de las estructuras de la pared que la duplicación y el intestino tienen en común.Netter, F. Anatomía sistema digestivo y Patologías


Diagnóstico diferencial

• Obstrucción intestinal

• Hipertrofia congénita del píloro

• Obstrucción duodenal

• Atresia intestinales

• Malrotaciones y vólvulo

• Enterocolitis necrosante

Guías de Atención Neonatal – Complejo Hospitalario Manuel Amador Guerrero

Obstrucción intestinal

• Condiciones que produce una obstrucción total o parcial del tracto gastrointestinal.

• Requieren tratamiento quirúrgico una vez estabilizado el paciente y confirmado el diagnóstico con los estudios indicados.

• El manejo preoperatorio incluye la sección orogástrica y rehidratación para la corrección del medio interno.

• Ampicilina 30 mg/Kg/dosis y garamicina 2 mg/Kg/dosis.

• Referirlo a centro especializado para ser operado


Hipertrofia congénita del píloro

• Hipertrofia e hiperplasia de la musculatura circular del píloro.

• Más frecuente entre la 2da y 4ta semana de vida.

• Incidencia de 1-3:1000. Relación M/F: 4-5.• Clínica: vómito bruscos, explosivos y en

proyectil después o durante la comida. • Deshidratación y pérdida si se retrasa el

diagnóstico. Distensión abdominal, onda peristáltica visible de izquierda a derecha, olivia pilórica palpable en hipocondrio.


Obstrucción duodenal

• Falla en la recanalización duodenal.• El páncreas anular y la vena porta

preduodenal puede estar asociados.• Los antecedentes de polihidramnios son

en el 39-50% de los casos. El USG prenatal puede ayudar.

• Clínica: vómitos biliosos en el 85% de los casos y distensión epigástrica.

• 1/3 en los síndrome de Down (trisomía 21)


Atresia intestinal

• Son secundaria a eventos vasculares isquémica intrauterinos.

• La incidencia 1:400 a 1:5,000 nacidos vivos.• Más frecuente en niños con bajo al nacer.• El Sd. De Down y otras anomalías congénitas

no son frecuentes en los que tienen atresia yeyunales.

• Polihidramnio materna, vómito bilioso, distensión abdominal, no paso de meconio en las primeras 24 horas de vida, ictericia


Malrotaciones y vólvulos

• Ocurre una rotación incompleta de los intestinos y falta de fijación de este por el meso a la pared posterior.

• Debido a esto se forman bandas obstructivas y vólvulo.

• El 50% se presenta en el primer mes. Vómito (95%), hematoquezia (28%), distensión abdominal (50%). Letargia, deshidratación y peritonitis aparecen tardíamente.


Enterocolitis necrotizante

• Incidencia de 6% en niños menores de 1500g y 15% de las muertes en niños mayores de una semana de vida.

• Se producen en la mayoría de los casos una infección intestinal en un niño vulnerable debido a una inmadurez de su función de barrera intestinal. Ileon más afectado

• Distensión abdominal en 70-90%. Retensión gástrica y vómito (más del 70%), sangre rectal es frecuente pero no masivo (79-86%)


Date post:	12-Jan-2016
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