Date post: | 12-Feb-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | zakaria-mukalla |
View: | 259 times |
Download: | 0 times |
of 32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
1/32
Prognostic Tests in Term Neonates WithHypoxic-Ischemic Encephalopathy:
A Systematic ReviewHenriette van Laerhoven, Timo R. de Haan, Martin Offringa, Bart Post, Johanna H. van der Lee,
Journal Reading
Zakaria ukalla
http://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Henriette+van+Laerhoven&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Timo+R.+de+Haan&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Martin+Offringa&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Bart+Post&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Johanna+H.+van+der+Lee&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Johanna+H.+van+der+Lee&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Bart+Post&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Martin+Offringa&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Timo+R.+de+Haan&sortspec=date&submit=Submithttp://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Henriette+van+Laerhoven&sortspec=date&submit=Submit7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
2/32
Sumber
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
3/32
PENDAHULUAN
Namun saat ini telah beredar luas penggunaan EEG, aEEG, dan modalitas neuroimagingyang lebih advancedseperti MRI, yang ternyata memberikan peran signifikan dalam
prognosis.
Adanya disfungsi neurologis segera setelah HIE telah lama diyakini sebagai prediktoruntuk terjadinya dampak terhadap neurodevelopment atau bahkan kematian.
Asfiksia perinatal adalah penyebab penting terjadinya cedera otak pada neonatus yangdidapat, yang dapat menimbulkan sekuele jangka panjang bahkan kematian. Sehinggadiperlukan evidence-based prognosis yang dipercaya untuk memberikan informasi bagi
orang tua.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
4/32
PENDAHULUAN
Sebelum penggunaan metode hipotermi terkontrol, ada 3 metaanalisis yangmengevaluasi nilai prognosik dari beberapa pemeriksaan biokemikal, aEEG,
dan MRI atau magnetic resonance spectroscopy(MRS) terhadap dampakneurodevelopmental terhadap neonatus aterm dengan HIE. Bagaimanapun,
pemeriksaan biokemikal tdk digunakan dalam setting klinis, dan memiliki
keterbatasan metodologis.
Namun, masih terdapat keraguan terhadap akurasi pemeriksaan-pemeriksaantersebut untuk memprediksi dampak jangka panjang terhadap
neurodevelopmental atau kematian pada neonatus dengan HIE berat.Kebanyakan penelitian mengenai tes prognosis ini didasarkan pada beberapa
kasus serial saja, data retrospektif atau follow up singkat ( 18 bulan).
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
5/32
PENDAHULUAN
Jika memungkinkan, membandingkan juga outcome antarapasien yang ditatalaksana dengan hipotermi terkontrol dan
pasien normotermi.
Dilakukan review sistematik dari literatur dengan tujuanmengetahui nilai prognostik dari pemeriksaan klinis yang saat
ini digunakan & untuk menilai dampak jangka panjang terhadapneurodevelopment pasien dengan asfiksia perinatal dan HIE.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
6/32
METODE
Sumber Informasi
Mengikuti petunjuk MOOSE (Meta-analysis ofObservational Studies in Epidemiology) danstatemen PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses) Pencarian elektronik pada MEDLINE (Pubmed),
Embase, CENTRAL, dan CINAHL, antara Januari1980 sampai November 2011, dalam bahasa Inggrisatau Belanda.
Di cek sitasi dari penelitian yang sesuai sebagaiartikel tambahan, dan para ahli dihubungi untuk
artikel yang relevan tentang prognosis setelah HIE.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
7/32
METODE
Kriteria kelayakan dan Definisi
3 penilai (HVL, TRdH dan BP) secara independen memilih penelitianberdasarkan kriteria inklusi:
Penelitian prognostik observasional yang melibatkan neonatus dgn usiagestasi 36 minggu atau lebih yang mengalami asfiksia perinatal dan HIE
Follow up neurodevelompment ada sampai usia 18 bulan Dampak neurodevelopment jelas didefinisikan sebagai baik atau buruk,
kriteria dampak buruk didefinikan dengan 1 atau lebih kriteria berikut:
Cerebral palsy, baik berdasarkan pemeriksaan standar neurologisklinis atau Skala Global Motor Functioning.
Hasil Developmental test scores menggunakan Bailey States of InfantDevelopment Test atau Griffith Mental Developmental Index (skor 2SD dibawah mean didefinisikan sebagai dampak buruk), dan
Kematian selama perawatan atau periode follow up.
Perbedaan pendapat diselesaikan dengan diskusi sampai ada
kesepakatan.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
8/32
METODE
Ekstraksi Data
Form standar ekstraksi data digunakan
utk mencatat informasi penelitian.Jika data tdk dapat diekstraksi, akan
dilakukan korespondensi denganpenulis, dan diminta tambahaninformasi. Jika data utama masih tidak
lengkap, penelitian akan dieksklusi.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
9/32
METODE
Kualitas Metodologi Penilaian kualitas metodologi dari penelitian
dilakukan oleh 3 penilai (HVL, TRdH dan BP)
dengan menggunakan checklist, kriteriadiadaptasi dari instrument Kwakkel dkk danBorghouts dkk dan rekomendasi umum untukstudi prognostik.
Terdapat 14 item yg digunakan utk meng-evaluasi kualitas metodologi dari penelitian,semuanya diasumsikan sama pentingnya dan
seimbang
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
10/32
METODE
Pengukuran ringkasan dan Pembuatan Hasil
Akurasi prognostik dari tiap test dinilaidengan tabel dasar 2x2, untuk keduanya,
neonatus normotermi dan hipotermi, jikatersedia.
Dampak neurodevelopment pada usia 18
bulan atau lebih saat follow up dicatatsebagai good untuk normal atau milddisability, dan adverse untuk moderate/
severe disability atau kematian.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
11/32
METODE
Pengukuran ringkasan dan Pembuatan Hasil
Pada variabel kontinyu, nilai cut-offuntukhasil tes normal dan abnormal dinyatakan
sebagai positif atau negatif.
Karena hasil dari nilai prediksi tesdiagnostik terhadap kerusakan otak dapatberubah sepanjang waktu setelah asfiksiaperinatal, kami mencatat nilai prognosisdari tiap tes tiap waktu penilaian.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
12/32
METODE
Pengukuran ringkasan dan Pembuatan Hasil
Diukur sensitivitas dan spesifisitas daritiap tes dalam hubungannya dengan
dampak baik atau buruk.
Sebuah meta-analisis dari hasil
penelitian yang diikutkan dalampenelitian dianalisa dengan ReviewManager Versi 5.0 dikombinasikan
dengan SAS.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
13/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
14/32
HASIL
Dari 29 penelitian, terdapat 1.411 bayi atermyang mengalami HIE setelah asfiksia.
Bayi yang dapat di follow-up 1.306 (93%)
Pembagian HIE menjadi ringan, sedang, berat
secara jelas, terdapat pada 23 penelitian (79%)
Terdapat:
201 bayi dengan HIE ringan (grade 1)
469 bayi dengan HIE sedang (grade 2) 186 bayi dengan HIE berat (grade 3)
450 bayi lainnya tdk jelas terkategori sedang atauberat
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
15/32
Pada 19 penelitian, penilai outcome nya blindterhadap hasil penelitian.
Terdapat 6 penelitian dengan bayi yg
diinklusikan lebih dari 50 bayi
Terdapat 25 penelitian, yang loss follow up 15%
atau kurang.
Ada 5 penelitian yang di metodologinyadijelaskan ttg pelayanan intensif atau keputusan
ttg kematian
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
16/32
Dari 29 penelitian, terdapat 13 tes diagnostikdgn penggunaan klinis yang berbeda.
Pemeriksaan yg digunakan mencakup modalitas
pencitraan otak yg berbeda, tes neurofisiologis,pemeriksaan neurologis klinis
Usia saat dilakukan pemeriksaan antara 1-30
hari Usia saat penilaian dampak neurodevelopment
antara 18 bulan sampai 7 tahun.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
17/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
18/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
19/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
20/32
HASIL
Pemeriksaan neurofisiologis yg menjanjikan (padaminggu pertama) adalah: aEEG [sens 0,93, spec 0,90]
EEG [sens 0,92, spec 0,83]
Visual evoked potensial (VEP) [sens 0,90, spec 0,92]
Pemeriksaan pencitraan, yg terbaik spesifisitasnyaadalah diffusion weighted MRIpada minggupertama [spec 0,89], sedangkan yg terbaiksensitivitasnya adalah T1/T2-weighted MRIpada 2minggu pertama [sens 0,98].
Sedangkan, pemeriksaan neurologis klinis dan USGserebri menunjukkan hasil yg jelek.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
21/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
22/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
23/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
24/32
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
25/32
DISKUSI
Review ini merupakan yg mengevaluasipemeriksaan klinis yg sering digunakan dlm
praktek sehari-hari untuk memprediksi dampakasfiksia dan HIE pada bayi aterm.
Bukan overviewkomprehensif terhadap seluruhpemeriksaan yg ada
Berdasarkan temuan yg ada, pemeriksaanneurofisiologis yg paling menjanjikan pada
minggu pertama adalah aEEG, EEG, dan VEP.Lebarnya nilai CI karena jumlah yg sedikit
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
26/32
DISKUSI
Baik VEP maupun SEP (sensory evoked potential) tdkrutin digunakan di kebanyakan NICU, namun
memberikan nilai prognostik yg penting.
Terdapat spesifisitas beragam khususnya pada SEP,dikarenakan perbedaan nilai cut-off yg digunakan
untuk hasil pemeriksaan posiif atau negatif.
Dalam metaanalisis oleh Zandbergen dkk, yg fokuspada dampak hypoxia saat dewasa, disimpulkanbahwa SEP merupakan metode paling akurat utk
prediksi awal terjadinya dampak buruk atau kematian.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
27/32
* Penting utk meneliti penggunaan pencitraan otak pada pasien yg mengalami
HIE setelah asfiksia perinatal
**
Dari pencitraan yg diteliti, DW MRI (minggu pertama) memiliki spesifisitastertinggi, dan T1/T2- W MRI (2 minggu pertama) memiliki sensitifitas tertinggi,sehingga hasil DW MRI abnormal kuat memprediksi dampak buruk, dan hasilT1/T2W MRI yg normal kuat memprediksi dampak normal.
*** USG otak dan pemeriksaan neurologi klinis memiliki sensitivitas tinggi namun
spesifisitas rendah, sehingga jumlah positif palsu yang tinggi.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
28/32
# Terdapat 3 meta-analisis sebelumnya, yg masing-masing fokus pada 1tes prognostik. Meta-analisis oleh Spitzmiller dkk menyimpulkan
spesifisitas aEEG yg sejalan dgn temuan ini [0,88 vs 0,90]
##
Meta-analisis oleh Ramaswamy dkk ttg marker biokimia pada serum,urin dan LCS, tdk meyakinkan, karena sangat bervariasi dalam metodepemeriksaan dan pengukuran dampaknya.
###
Meta-analisis oleh Thayyil dkk, mengevaluasi nilai prognostik dari MRIdan MRS menyimpulkan bahwa ganglia basalis dan laktat talamus/N-asetil aspartat adalah marker paling akurat thdp dampak jangkapanjang pada neurodevelompment atau kematian.
Perbandingan dengan Review Sebelumnya
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
29/32
Kekuatan & Kelemahan
@ EBM dari penelitian ini dapat diaplikasikan dalam pelayanan
@@
Akibat kriteria inklusi yg ketat (antara lain follow up sampai minimal 18bulan), review ini hanya mencakup 1306 pasien dgn masa penelitian 30
tahun
@@@
Bias penelitian hampir tak dpt dihindari dari suatu meta-analisis. Dalampenelitian ini, bias alat berupa akurasi dari pemeriksaan yg dilakukan. Bias
bahasa dengan pembatasan hanya sumber berbahasa Ingris dan Belanda
@
Bias seleksi dgn mengeksklusikan pasien yg meninggal. Bias publikasi,dengan publikasi selektif utk penelitian tertentu. Terakhir, kebanyakanpenelitian berdasarkan jumlah sampel yg kecil.
Validitas Hasil bagi Pasien dgn
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
30/32
Validitas Hasil bagi Pasien dgn
Treatment Hipotermi
~ Tatalaksana hipotermi terkontrol telah terbukti memperbaiki dampakneurodevelopment pasien HIE, namun masa penelitian ini umunya
sebelum era penggunaan metode hipotermi.
~~
Pada penelitian dgn EEG dan aEEG pada pasien yg ditatalaksana dgn
hipotermi terkontrol, menunjukkan waktu optimal 48jam setelah kejadianHIE utk prognosis dampak yg optimal.
~~~~
Sejauh ini tdk ada bukti yg menyatakan bila diperiksa dgn MRI diperlukanwaktu yg berbeda, sehingga dianggap EEG, aEEG dan MRI dapat digunakan
pd pasien dgn hipotermia terkontrol
~~~~
Sedangkan penggunaan VEP blm diketahui apakah dipengaruhi olehkeadaan hipotermi
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
31/32
KESIMPULAN
EEG dan aEEG baik digunakan utk prediksi dampak asfiksia danHIE bila dilakukan dalam usia pekan pertama, sedangkan MRIsebaiknya antara hari ke-4 dan 8 setelah kejadian HIE.
USG otak, walaupun cepat, mudah dan non-invasif, namunspesifisitas nya pada bayi HIE rendah.
Nilai prognostik SEP dan VEP baik, namun harus diteliti lebih
lanjut dengan penelitian prospektif sebelum dijadikan standar.
Kombinasi lebih dari 1 pemeriksaan prognostik akanmemberikan hasil yg lebih baik daripada pemeriksaan tunggal.
7/23/2019 Presentasi Jurnal Nicu
32/32