Review Jurnal THE ENERGETIC AND METABOLIC EFFECT OF RINGERFUNDIN(B. BRAUN) INFUSION AND COMPARISON WITH PLASMA-LYTE

(BAXTER) IN HEALTHY VOLUNTEERSZdeněk Zadák, Radomír Hyšpler, Miloslav Hronek, Alena Tichá

Charles University in Prague, Faculty of Medicine and University Hospital Hradec Králové, Czech Republic: Centre of Clinical Research and Development

Dwi Erlinda Putri Oky Sutarto Putra Chyntia Oktora Dwiyana

I 11110012 I 11109022 I 11109063

Jessica Christien Sihotang Ririn Sumantri

I 11109032 I 11109087

1SMF ANESTESIOLOGI RSUD DR. ABDUL

AZIS SINGKAWANG, 2014

Pendahuluan

2

• Cairan elektrolit sebagian besar banyak digunakan dalam sejumlah terapi klinis di hampir semua bidang kedokteran khususnya dalam perawatan intensif, operasi dan perawatan infeksi.

• Berdasarkan pengalaman yang telah ada, penggunaan cairan elektrolit tunggal dan cairan elektrolit kombinasi formula masih konstan dan terus berlanjut.

• Formula ionik baru sedang dikembangkan dalam beberapa kasus khusus untuk situasi tertentu dan diagnosis.

3

• Hasil dari studi terbaru penggunaan cairan elektrolit menunjukkan manfaat dimana cairan tersebut ditambah dengan proporsi yang tepat dari natrium,kalium, magnesium dan kalsium juga mengandung anion organik seperti asetat, malat dan kadang-kadang laktat.

• Manfaat dari cairan infus tersebut adalah kemampuan untuk mengkompensasi fluktuasi dalam lingkungan internal. Hal ini meliputi "penyangga" fisiologis asam-basa dan fluktuasi ion, yang secara signifikan dapat mempengaruhi fungsi fisiologis seperti kalium / rasio kalsium, pemeliharaan volume ekstraseluler oleh kandungan sodium dan variasi osmolalitas.

4

5

• Anion organik (asetat,malat,laktat) dapat mempengaruhi konsumsi oksigen,dimana pasien menerima jumlah yang besar dari cairan elektrolit selama volume resusitasi. Hal ini menyebabkan perubahan indikator metabilok seperti VO2, VCO2, resting energy expenditure (REE),dll.

• Dalam rangka meningkatkan pendekatan terapi ini , dibutuhkan data klinis sebanyak mungkin untuk pengembangan lebih lanjut dalam cairan infus mungkin dan untuk mendapatkan data klinis yang handal yang akan sebuah studi klinis telah dilakukan untuk menyelidiki respon energi dan metabolik Ringerfundin (B Braun Melsungen AG, Melsungen, Jerman) dan Plasma- Lyte (Baxter International Inc., Deerfield, USA) pada sukarelawan sehat.

6

METODOLOGI

• Sukarelawan sehat dari kedua jenis kelamin berusia 18-55 yang menandatangani informed consent diikutsertakan

• Para relawan diperiksa secara fisik dan memiliki nilai parameter EKG, hematologi dan biokimia yang normal.

• Wanita diuji untuk kehamilan. Hal ini memastikan bahwa mereka sehat dan tidak melanggar salah satu kriteria eksklusi studi.

• Sebanyak 14 relawan sehat dibawa ke studi yang telah diacak berdasarkan daftar yang telah disusun.

• Relawan diberikan kedua larutan infus (Ringerfundin B. Braun dan Plasma-Lyte Baxter).

• Kedua pemberian larutan dipisahkan dalam periode satu minggu.

• Sebelum di infus masing-masing relawan telah beristirahat di tempat tidur selama 2 jam pada suhu kamar.

• Kanula kemudian dimasukkan ke dalam kedua vena cubiti dan infus diberikan pada tingkat 2.000 ml selama 4 jam menggunakan pompa infus.

• Parameter utama diselidiki, yaitu kalorimetri langsung, diukur sebelum memulai infus (waktu titik 0 h), setelah 2 jam infus (titik waktu 2 jam), pengganti infus (waktu poin 4 jam), dan akhirnya pada periode istirahat selama dua jam(waktu poin 6 jam).

• Pada jam ke- 0 dan 6 sampel urine diambil untuk menentukan metabolit nitrogen (kreatinin dan urea), mineral dan osmolalitas.

• Selain itu, semua urin dikumpulkan selama periode 8 jam. Kuantitas dan osmolalitas urin yang dikumpulkan diukur, dan ekskresi 8 jam kreatinin, urea dan mineral dihitung.

• Sepanjang penelitian kondisi klinis subjek terus-menerus dipantau dan lingkungan eksternal yang konstan dipertahankan.

Indirect calorimetry• Prinsip kalorimetri langsung didasarkan

pada penilaian konsumsi energi dari pengukuran VO2 dan VCO2.

• Komponen utama dari indirect kalorimetri langsung adalah analisis untuk CO2 kadaluarsa dan dikonsumsi O2, dan untuk pengukuran yang tepat dari volume pernapasan.

Diagram skematik penelitian

Uji Biokimia

• Setiap tes biokimia menggunakan Analisis Modular (Roche Diagnostics, Basel , Swiss ) dan CCX ( CCX Critical Care Express, Nova Biomedical, Waltham , 14A , USA ) analisis dengan menggunakan reagen asli .

• Untuk tes perangkat digunakan metode analisis spektrofotometri dan elektroda selektif ion.

Review dari pemeriksaan yang dilakukan dalam penelitian ini

Parameter yang diperiksa:

1. Kalorimetri langsung : REE - diukur pengeluaran energi istirahat per kg berat badan ; REEkg - dihitung pengeluaran energi istirahat ; RQ – respiratory quotient; Ut _t – fat utilisation;, Ut_p – protein utilisation; Ut_s – sugar utilisation.

2. Tes serum biokimia: AST, ALT, bilirubin, kreatinin, urea, Na, K, Cl, P, Ca, Mg, free ionised Ca, albumin, asam urat,osmolalitas.

3. Analisa gas darah: pH, pO2, dan pCO2.

4. Biokimia urin: kreatinin, urea, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, termasuk pengeluaran 8 jam; osmolalitas.

Statistik

• Besar sampel berdasarkan literatur dari studi klinis yang sebanding.

• Evaluasi statistik, menggunakan tes: ANOVA , Kruskal-Wallis dan One Way Analysis of Variance by Ranks.

• Evaluasi statistik menggunakan SigmaStat 3.1s dan SigmaPlot 9.0s software (Systat Software Inc , Point Richmond, USA ).

• p-value < 0,05 signifikan.

HASIL

20

Kalorimetri tidak langsung

• Infus ringerfundin dan Plasma-Lyte tidak memiliki efek signifikan pada VO2, VCO2, RQ or REE (Figs 3–6).

• Parameter yang diukur dengan kalorimeter tidak langsung di kali pengukuran individu hanya menunjukkan sedikit peningkatan di pengukuran kedua dan ketiga, kembali ke nilai awal setelah selesainya seluruh dosis yang direncanakan dari cairan infus.

21

22

Fig. 3a: Konsumsi oksigen selama dan setelah Ringerfundin infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik. VO2 konsumsi oksigen =; A1 - 4 = pengukuran dalam waktu poin 0 jam, 2 jam, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Ringerfundin infuse

Fig. 3b: Konsumsi oksigen selama dan setelah Plasma-Lyte infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik. VO2 konsumsi oksigen =; B1 - 4 = pengukuran dalam waktu poin 0 jam, 2 jam, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Plasma-Lyte infus

23

Fig. 4a: Pengeluaran karbon dioksida selama dan setelah Ringerfundin infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik.

Pengeluaran = karbon dioksida VCO2; A1 - 4 = pengukuran di titik waktu 0 jam, 2h, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Ringerfundin infus

Fig. 4b: Pengeluaran karbon dioksida selama dan setelah Plasma- Lyte infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik.

Pengeluaran = karbon dioksida VCO2; B1 - 4 = pengukuran di titik waktu 0 jam, 2h, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Plasma-Lyte infus

24

Fig.5a: 6 jam Pengeluaran energy istirahat selama dan setelah Ringerfundin infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik.

REE = resting energy expenditure; A1 - 4 = pengukuran di titik waktu 0 jam, 2 jam, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Ringerfundin infus

Fig. 5b: 6 jam Pengeluaran energy istirahat selama dan setelah Plasma-Lyte infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik

REE = resting energy expenditure; B1 - 4 = pengukuran di titik waktu 0 jam, 2 jam, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Plasma- Lyte infus

25

Fig. 6a: Quotient pernapasan selama dan setelah Ringerfundin infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik. RQ = quotient pernapasan; A1 - 4 = pengukuran dalam waktu poin 0 jam, 2 jam, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Ringerfundin infusi

Fig. 6b: Quotient pernapasan selama dan setelah Plasma-Lyte infus. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik. RQ = quotient pernapasan; B1 - 4 = pengukuran dalam waktu poin 0 jam, 2 jam, 4 jam dan 6 jam selama dan setelah Plasma-Lyte infus

26

Fig. 7: Konsentrasi kalsium terionisasi. Ada perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok S_CaI Az vs S_CaI Ak dan S_CaI Bz vs S_CaI Bk. S_CaI = konsentrasi kalsium terionisasi dalam serum; A = Ringerfundin; B = Plasma-Lyte; z = sebelum infus; k = setelah infusi

Fig. 8: Konsentrasi urea dalam serum. Ada perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok S_UREA Az vs S_UREA Ak. S_UREA = konsentrasi urea dalam serum; A = Ringerfundin; B = Plasma-Lyte; z = sebelum infus; k = setelah infus

Biokimia serum dan tes urin

• Konsentrasi serum fosfat, natrium, klorida, kalium, asam urat, kreatinin, albumin dan osmolalitas serta pH plasma tidak terpengaruh oleh salah satu infus ringerfundin atau Plasma-Lyte.

• Konsentrasi serum kalsium terionisasi meningkat setelah infus dari ringerfundin, sementara penurunan setelah Plasma-Lyte. Peningkatan serum terionisasi kalsium setelah Ringerfundin bermakna secara statistik (p <0,05)

27

• Temuan menarik adalah perbedaan tingkat bilirubin. Peningkatan statistik signifikan (p <0,05) dalam konsentrasi serum bilirubin diamati setelah pemberian Plasma-Lyte 11 (9, 17), dan 18 (15, 22) umol / l, masing-masing), sementara tidak ada perubahan statistik signifikan setelah infus Ringerfundin (9,5 (8, 13), dan 15 (12, 18) umol / l, masing-masing).

28

• Temuan yang paling signifikan adalah statistik (p <0,05) penurunan konsentrasi urea serum pada kelompok diberikan Ringerfundin, sedangkan kelompok yang menerima infus Plasma-Lyte tidak terjadi perubahan yang signifikan (fig. 8).

29

• Jumlah urin dikeluarkan setelah pemberian infuse Ringerfundin lebih tinggi daripada setelah pemberian infus Plasma-Lyte meskipun perbedaannya tidak signifikan. Setelah 8 jam, tidak ada perbedaan yang signifikan pada kreatinin atau urea dalam urine, atau osmolalitas urine. Pengukuran konsentrasi mineral dalam urin berada di batas normal. 

• Tidak ada efek samping yang terjadi selama studi klinis

30

PEMBAHASAN

• Balance cairan elektrolit tidak hanya harus mencegah, tapi secara khusus juga mengoreksi deviasi pada lingkungan dalam sesuai komposisinya (kandungan ion), pH dan volum. Dengan memperhatikan tambahan yang menguntungkan dari anion tertentu seperti asetat, maleat, atau laktat, ini dapat diprediksikan yang memiliki efek mengatur cairan, bahkan pada volum yang lebih besar, tidak akan mempengaruhi konsumsi oksigen, produksi CO2 atau keseimbangan energi.

• Cairan elektrolit generasi baru menggunakan metabolisme dari anion dalam bentuk asetat dan/atau maleat lebih baik dari laktat. Kerugian utama dari laktat adalah bermanifestasi pada kondisi kerusakan mikrosirkulasi dan hipoksia di perifer dan jaringan viseral.

• Keuntungan dari cairan kristaloid well-balanced adalah sebagai berikut:– Bersifat isotonik dan mengandung semua ion utama untuk melengkapi,

menyeimbangkan dan memperbaiki lingkungan internal pada rasio kebutuhan.

– Menyediakan keseimbangan asm-basa yang stabil, bahkan dalam situasi fluktuasi terhadap kadar alkali dan asam

– Bersifat aman bahkan dalam dosis lebih tinggi- tidak mengandung ion dalam jumlah berlebihan yang akan menghasilkan sindrom ketidakseimbangan

– Komposisi yang baik dari ion organik membuat cairan ini menjaga konsumsi O2 dan produksi CO2 dalam jumlah minimal bahkan dalam kondisi kerusakan perfusi jaringan ( syok traumatik, syok septik, intoksikasi) dan dalam kondisi kerusakan pertukaran O2 dan CO2 antara jaringan dan lingkungan luar.

• Ion yang termetabolisme cepat seperti asetat dan maleat memiliki banyak manfaat bila dibandingkan dengan jenis cairan ion yang lama yang digunakan untuk mencapai keseimbangan. Tambahan dari resiko yang tersebut diatas dari penggunaan laktat selain hipoperfusi dan hipoksia, pengambilan bikarbonat menyebabkan ketidakstabilan cairan, meskipun dapat meningkatkan sedikit kebasaan intraseluler. 24 mmol/L kandungan asetat dan 5 mmol/L kandungan maleat setara dengan 34 mmol/L pengambilan bikarbonat.

• Konsumsi oksigen yang rendah setelah pengambilan maleat dan asetat telah ditunjukkan melalui beberapa penelitian. Bahkan ketika sejumlah 2000 ml volum pada penelitian cairan Ringerfundin diatur lebih dari 4 jam observasi, disamping nilai REE stabil, tidak ada perubahan metabolism energi (VO2. VCO2, RQ)

• Pada kasus post transplantasi paru, manfaat asetat dari aspek metabolik telah dikonfirmasi melalui observasi lebih lanjut, pada eksperimen dan klinis, contohnya kondisi selama hemodialisa, dalam keadaan stres dapat meningkatkan glukoneogenesis, dan juga berhubungan dengan metabolisme otot.

• Berdasarkan fenomena tambahan yang berhubungan dengan terapi Ringerfundin diamati sebagai berikut:– Ketika membandingkan cairan Ringerfundin dengan

cairan kontrol (Plasma-Lyte, Baxter), bahkan dengan angka teliti dan volum total dari cairan infus, didapatkan penurunan urea serum, yang mungkin hasil dari peningkatan eksresi urea dari urin setelah Ringerfundin.

– Pengukuran produksi urea urin tidak mengindikasikan peningkatan katabolisme protein

– Setelah penggunaan Ringerfundin, bahkan meningkatkan diuresis tanpa menurunkan kalsium yang diamati pada cairan kontrol (plasma-lyte, baxter). Ini merupakan fenomena yang signifikan, karena efek kerusakan dari perkembangan hipokalsemia pada kondisi kritis.

– Ditemukan hasil yang tidak signifikan pada peningkatan konsentrasi bilirubin setelah penggunaan Ringerfundin dibandingkan dengan Plasma-Lyte, meskipun tidak ada penjelasan lebih lanjut mengenai hal tesebut.

– Perbandingan dengan cairan kontrol (Plasma-Lyrte, Baxter), terdapat peningkatan yang lebih besar pada diuresis dengan penggunaan Ringerfundin, meskipun tidak berbeda secara bermakna.

40

KESIMPULAN

1. Pada pengukuran yang rinci dari parameter kebutuhan energi RQ, VO2 dan VCO2 menunjukkan Ringerfundin menjadi cairan yang cocok dengan efek metabolik yang stabil, dan cairan elektrolit yang seimbang dimana tidak meningkatkan konsumsi O2 atau kebutuhan energi total.

2. Cairan Ringerfundin mempunyai keuntungan dengan mempengaruhi komposisi ion serum. Hal ini tidak menciptakan ketidakseimbangan ion dan tidak mempengaruhi osmolalitas ketika 2.000 ml diberikan selama 4 jam.

3. Pada akhir periode infus terdapat penurunan serum urea disertai dengan penurunan kreatinin total, namun tidak signifikan secara statistik.

4. Cairan ringerfundin diketahui tidak menyebabkan deplesi kalsium.

5. Keseimbangan nitrogen diperkirakan dari ekskresi urin dan pengukuran substrat nutrisi dengan kalorimetri tidak langsung yang menunjukkan peningkatan katabolisme protein selama atau setelah infus Ringerfundin.

Kesimpulannya, penggunaan Ringerfundin ditoleransi sangat baik dan tidak ada efek samping.

41

Terima KasihSelamat Belajar

42