Antwerpen

Dr. Eduard FreseniusKompanija 1971/1974m. įdiegė klinikinėje praktikoje HEK tirpalus

Studijos: 2008 – 2013m. Studija Ligonių populiacija Studijos dizainas

VISEP: Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis

537sepsis, sepsinis šokas

multicentrinė, randomizuota

CRYSTMAS: Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis

196sunkus sepsis

multicentrinė, dvigubai akla

6S: Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis

804sunkus sepsis

multicentrinė, randomizuota

CHEST: Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care

7000RITS gydomi ligoniai

multicentrinė,randomizuota

CRISTAL: Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock

3000RITS gydomi ligoniai

multinacionalinė, randomizuota

BaSES: Basel Starch Evaluation in Sepsis 241sepsis, sepsinis šokas

vienas centras, dvigubai akla, randomizuota

Studija Grupės Rezultatai

VISEP HEK 200/0.5 vs. Ringerio laktatas Studija nutraukta dėl ligonių saugumo

CRYSTMAS HEK 130/0.42 vs. NaCl 0.9% Korekcijai koloidai < kristaloidaiHD stabilizacijos laikas 12 vs. 14hIFN 25 vs 20%

6S HEK 130/0.42 vs Ringerio acetatas 90d. mirštamumas 51% vs. 43% IPT 22% vs. 16%Kraujavimas 10% vs. 6%

CHEST HEK 130/0.4 vs . NaCl 0.9%

IPT 7% vs. 5.8% Šalutinės r-jos 5.3 vs 2.8%Korekcija koloidai < kristaloidaiRITS mirštamumas 17 vs. 18%

CRISTAL koloidai vs. kristalodai 90d. mirštamumas 30.7% vs. 34.2%28d.mirštamumas nesiskyrė IPK 13 vs. 11%

BaSES HEK 130/0.42 vs. NaCl 0.9%/Ringerio laktatas

RITS mirštamumas 29 vs. 28%IFN 44 vs. 49%Hospitalizacijos trukmė 28.5 vs. 20

HEK 140/0.42 tirpalas sepsio metu:

Didesnis inkstų pakaitinės terapijos poreikis p 0.04

Didesnis 90d. mirštamumas p 0.03Didesnis inkstų pakaitinės terapijos poreikis p 0.04Didesnė kraujavimo rizika p 0.09

CHEST 7000 ligonių6S 804 ligonių

50ml/kg33ml/kg

CHEST....

...ligoniai randomizuoti 11val. nuo atvykimo į RITS

...nebuvo aiškių hipovolemijos požymių

...neobjektyvizuota hipovolemijos korekcija

...HEK dozė 50ml/kg?

6S.......ligoniai randomizuoti 24val. nuo diagnozės nustatymo...netaikytas hemodinamikos monitoringas

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The

CRISTAL Randomized Trial

2857 ligoniaiKristaloidai/koloidai

(želatinos, HEK, dekstranai, albuminas/Ringerio laktatas, NaCl 0.9%, hipertoninis) 28d. mirštamumas nesiskyrė (25.4% vs.27%) 90d. mirštamumas mažesnis koloidų gr. (30.7% vs. 34.2%) Koloidų gr. daugiau dienų be vazopresorių 7, 28d. bėgyje (5, 16.2 vs. 4.7, 15.2) Koloidų gr. daugiau dienų be DPV 7, 28d. bėgyje (2.1, 14.6 vs. 1.8, 13.5) Inkstų pakaitinės terapijos poreikis koloidų/kristaloidų gr. nesiskyrė ( 11% vs. 12.5%)7d. kumuliacinis skysčių balansas mažesnis koloidų gr. (2000ml vs. 3000ml)

Nefrotoksiškumas:

1996m.

69 donorai1gr. 33ml/kg HEK tirpalo2gr. želatinos tirpalas

8d. po transplantacijos:

33% ligonių hemodializė 1gr.5% ligonių hemodializė 2gr.Kreatinino konc. mažesnė 2gr. (p=0009)

Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, Mouquet C, Riou B, Coriat P

Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, Mouquet C, Riou B, Coriat P. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients

In vitro:

HEK slopina inkstų kanalėlių ląstelių gyvybingumą priklausomai nuo dozės

HEK tirpalai: osmozinė nefrozė

HEK molekulės sąlygoja onkotinį gradientą, intraląsteliniame tarpe susikaupia vanduo,vystosi ląstelės paburkimas, lizosomų vakuolizacijaląstelės vientisumo pažeidimasChristian J. Wiedermann, Michael Joannidis. Intensive Care Med 2014

Pasikeičia ląstelės biologinis fenotipas ( požymių, sandaros, stuktūrų ir funkcijų visuma)Christian J Wiedermann. The official daily newsletter of the 34th ISICEM Tuesday 18 March 2014

Christian J. Wiedermann, Michael Joannidis. Intensive Care Med (2014) 40:160–170

HEK tirpalų akumuliacija žmogaus ir gyvūno audiniuose: sisteminė metaanalizė

Odoje: 17 studijųInkstai: 12 studijųKepenys: 8 studijosKaulų čiulpai: 5 studijosLimfmazgiai, blužis, plaučiai, kasa, žarnynas

Didžiausia tirpalo koncentracija nustatyta inkstuose

48 studijos37 su ligoniais11 su gyvūnais

Nevartoti ligoniams su sepsiu, po nudegimų ir kritinių būklių ligoniamsVartojimo trukmė ne ilgiau 24val.Maksimali leistina dozė (<30ml/kg/d)Esant lėtinei inkstų ligai nevartotiEsant oligurijai - HEK/kristaloidų derinysJeigu diurezės nėra-nutraukti HEK skyrimą

Nevartoti kritinių būklių ligoniams su sepsiuNevartoti ligoniams su lėtinė inkstų ligaNutraukti HEK esant IFN požymiamsSekti inkstų f-ją 90d. bėgyje po HEK vartojimoNevartoti KJ operacijų metu, padidina kraujavimo rizikąNutraukti HEK esant koagulopatijos požymiams

2013/06/27

Ne sepsinės kilmės hipovolemija

Indikacijos HEK tirpalams:

Svarbu: dozė ir gydymo trukmė

• I

Išv: kiaurinės traumos gr. greitesnis laktato klirensas mažesnis IF pakenkimas

HEK dozė: 2000-1900ml

Trauma: pasirinkimas

Hipertoninis NaCl – individualiaiSubalansuoti kristaloidai – Nr.1Hiponkotiniai koloidai ( želatinos tirp. ) – Nr.2Hiperonkotinai koloidai – individualiai

Sibylle Kozek-LangeneckerDepartment of Anaesthesiology and Intensive Care at the EvangelicalHospital Vienna Hospital Vienna

Ekstraląstelinio skysčio deficitą kompensuoti izotoniniais kristaloidais (2C)

Hemodinamikos stabilizacijai- izoonkotiniai koloidai arba albuminas, sąlygoja mažesnę audinių edemą (C)

2136 ligoniaiNesikeičia kreatinino koncentracija, nedidina IPT poreikioNedidina kraujavimo rizikosNedidina mirštamumo OR 0.51 (0.24-1.05)

2013

2014.05

KĄ DARYTI ?

Pragmatizmas- „teisinga yra tai kas pateisinama praktinėmis išvadomis“, o tiesos kriterijus yra jos pateisinamumas praktikoje

https://en.wikipedia.org/

Algoritmas

Alternatyvos:

0.9% NaCl........hiperchloreminė metabolinė acidozė, inkstų kr. vazokonstrikcijaIzotoniniai kristaloidai.......nėra patikimų rezultatų sepsio metuAlbuminas...................................................................................Želatinos tirpalai..........neatlikta didelės imties palyginamųjų studijų, trumpas voleminis efektas

Albuminas: ar feniksas pakilo?

17 studijų

Albumino gr. mažesnis mirštamumas

ALBIOS studijaVolume Replacement With Albumin in Severe Sepsis

ALBIOS: rezultatai

Greitesnė hemodinamikos stabilizacijaDidesnis 90d. išgyvenamumas sepsinio šoko ligonių gr.Mažesnis kumuliacinis skysčių balansas

Albuminas sunkaus sepsio ir sepsinio šoko metu, kai hemodinamikos stabilizacijai būtinas didelis kristaloidų kiekis (2C)

2013

Statistika apie 0.9% NaCl

35.000L kristaloidinių tirpalų suvartojama per metus: 55% 0.9% NaCl McLusky. Anesth Analg 2013, 117: 412-21

Medical Center Rotterdam: 2012m. 11438L 0.9% NaCl ir tik 1630L Ringerio laktatoCan Ince. Dept. of Intensive Care Medicine Erasmus Medical Center Erasmus University of Rotterdam

NaCl: hiperchloreminė metabolinė acidozė

SID = (Na++K++Ca²++ Mg²+))-(Cl-+laktatas)

Bendri simptomai: galvos skausmai, pykinimas, vėmimas ! Ve padidėjimas ! Miokardo kontrakcijos sumažėjimas, skilvelių virpėjimo rizika! Inkstų kraujagyslių vazokonstrikcija

...5l 0.9% NaCl infuzija sukelia metabolinę acidozę..

Na 154mmol/lCl 154mmol/lHCO3 −

Scheingraber. Critical Care and Resususcitation. 2004

NaCl: kiti pašaliniai reiškiniai

Imuninės sistemos disfunkcija..in vitroInkstų kraujagyslių vazokonstrikcija

..2l 0.9%NaCl infuzija jau lemia inkstų žievinio sluoksnio perfuzijos sumažėjimą....

2l 0.9% NaCL infuzija sveikam žmogui

Subalansuotas kristaloidų tirpalas: Plasma-Lyte

Sodium 140 mmol/l Potassium 5 mmol/l Magnesium 1.5 mmol/l Chloride 98 mmol/l Acetate 27 mmol/l Gluconate 23 mmol/l

NaCl: studijos

0.9 NaCl 30, 994lig.Sol. Pasma-Lyte 926lig.

5.6% vs 2.9% P <0.001

22.851 lig. Cl> 110mmol/l 22% ligonių

30d.mirštamumas didesnis hiperchloreminių lig. gr 3% vs 1.9% Ilgesnė hospitalizacijos trukmė 7d.vs. 6.3d.

Nefiziologija: NaCL

...inkstai geriau adaptuoti vandens ir Na sulaikymui ir ryšys tarp sulašintų skysčių ir natriurezės yra silpnas.

NaCl indikacijos:

Einamųjų nuostolių kompensacija (vėmimas, viduriavimas)Galvos trauma

Kristaloidų perteklius:

Esant 2-3L skysčių pertekliui jau vystosi periferinės edemos

Pooperacinis ligonio svorio padidėjimas 2.5-3kg. sąlygoja blogesnes išeitis Anastomozių edema, IAH, mezenterinės kraujotakos pablogėjimas, inkstų edema

D.N Lobo. Ann Surg 2009

D.N Lobo. Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy 2013

Periferinė edema – ne tik kosmetika

Pablogėja 02 difuzija iš kapiliaro į ląstelę

Faktai apie pooperacinį skysčių skyrimą

Dažniausiai paliekama jauniausiems komandos nariamsApie 26% paskiria 2l 0.9% NaCl parai<50% paskiria K Lobo et all, Clin Nutr 200117% ligonių pooperacinį mirštamumą sąlygoja neteisinga infuzinė terapija Walsh et all, Ann R Coll Surg Engl 2005

Pvz:

..operacijos metu sulašinus 9.5L Ringerio laktato ligonio svoris po operacijos padidėja 14%. Na perteklius iš organizmo pašalinamas esant 3.5L diurezei. Svoris pradeda mažėti 3-4 parą po operacijos...

R.Zander Fluid Management 2006

Pvz:

..dažna ligonių su sepsiu intensyvaus gydymo pasekmė: 12.5L vandens perteklius organizme..

..reikia maždaug 3 savaičių, kad organzimas pašalintų šį perteklių....

Plank et al, Ann Surg 1998

Ekspertai: British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUPhttp://www.bapen.org.uk/

Želatinos tirpalai:

....pirmas sintetinis koloidas pradėtas vartoti šoko gydyme žmonėms.. Hogan JJ (1915) The intravenous use of colloidal (gelatin) solutions in shock. JAMA 64:721–726

1976-2010m.40 RKT (tik 3 studijos su kritinių būklių ligoniais)Želatinos gr. 15 ligoniųVidutinė dozė 17ml/kg

Mirštamumas: vienodas želatinos ir kontrolinėje gr.

Transfuzijų poreikis: vienodas želatinos ir kontrolinėje gr.

..tik 2 atvejai želatinos tirpalo sukeltos inkstų nefrozės...

...ir tik 1 atvejis ūmus IFN po angiochirurginės operacijos..

Inkstų nepakankamumas: nedidina rizikos

Skysčių balanso paradigma: laikas sulašinti, laikas palaikyti, laikas pašalinti......

Gelbstinti terapija

Optimizavimas Stabilizacija De-eskalavimas

Strategija Gyvybės gelbėjimas

Organų gelbėjimas

Organų f-jos palaikymas

Organų f-jos atstatymas

Tikslai Šoko korekcija Audinių perfuzijos palaikymas

0 arba neigiamas SB

Skysčių pertekliaus pašąlinimas

Laikas Minutės Valandos Dienos Dienos, savaitės

Būklė Šokas Nestabili Stabili Sveikimas

Skysčių terapija Skubus boliusas Skysčių titravimas

Minimalus skyčių kiekis

Skysčiai per os

SOSD strategijaSalvage Optimisation Stabilisation De-escalation JL Vincent

Tirpalų pasirinkimas pagal tikslus: pradinė deficito korekcija, einamųjų nuostolių kompensacija ar palaikomoji terapija

Pirmenybė subalansuotos sudėties kristaloidams

Koloidai tik remiantis griežtomis indikacijomis