PREVALENCIA Y CAUSALIDAD Prevalencia en 65-74 a. (criterios Prevalencia en 65-74 a. (criterios JNC VI) JNC VI) 50% estadío 1 (140-159/90-99 mmHg) 50% estadío 1 (140-159/90-99 mmHg) 18% estadío 2 (160-179/100-109 mmHg) 18% estadío 2 (160-179/100-109 mmHg) 6,5% estadío 3 (> 180/110 mmHg) 6,5% estadío 3 (> 180/110 mmHg) 57-66% de los casos de HTA entre 65-89 57-66% de los casos de HTA entre 65-89 años es HSA (>160/>95 mmHg) años es HSA (>160/>95 mmHg) La HTA es el principal factor de La HTA es el principal factor de riesgo de morbimortalidad riesgo de morbimortalidad cardiovascular en ancianos cardiovascular en ancianos ud y Forette, J Gerontol Med Sci 2001
Transcript
PREVALENCIA Y CAUSALIDADPREVALENCIA Y CAUSALIDAD
Prevalencia en 65-74 a. (criterios JNC VI)Prevalencia en 65-74 a. (criterios JNC VI) 50% estadío 1 (140-159/90-99 mmHg) 50% estadío 1 (140-159/90-99 mmHg) 18% estadío 2 (160-179/100-109 mmHg)18% estadío 2 (160-179/100-109 mmHg) 6,5% estadío 3 (> 180/110 mmHg)6,5% estadío 3 (> 180/110 mmHg) 57-66% de los casos de HTA entre 65-89 años 57-66% de los casos de HTA entre 65-89 años
es HSA (>160/>95 mmHg)es HSA (>160/>95 mmHg) La HTA es el principal factor de riesgo de La HTA es el principal factor de riesgo de
morbimortalidad cardiovascular en ancianosmorbimortalidad cardiovascular en ancianos
Rigaud y Forette, J Gerontol Med Sci 2001
Epidemiología de la HTA en personas mayores de 60 años en España (HORA-España, 2001)
Epidemiología de la HTA en personas mayores de 60 años en España (HORA-España, 2001)
JR Banegas, FR Artalejo, A Graciani, JJ Cruz, E López, L Díez, P JR Banegas, FR Artalejo, A Graciani, JJ Cruz, E López, L Díez, P Guallar, JLG Fisac, R Herruzo, J Rey-CaleroGuallar, JLG Fisac, R Herruzo, J Rey-Calero
Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública (UAM)Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública (UAM)
Sujetos de estudioSujetos de estudio::60 y más años60 y más años
Muestreo aleatorio Muestreo aleatorio (400puntos en España)(400puntos en España)
Varones 142,7 79,4 63,360-69 años 140,5 81,0 59,570-79 143,9 78,4 65,580 y más 146,4 76,8 69,6
Mujeres 143,3 78,7 64,660-69 años 140,2 81,0 59,270-79 145,3 78,1 67,280 y más 145,6 75,6 70,0
Presión Arterial (mmHg)por sexo y edad
PAS PAD PP
Medias de todas las mediciones disponibles (1-12).
Condiciones HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3Modificadoras PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 ó PAD 90-99 ó PAD 100-109 ó PAD ≥ 110
I. Ausencia de otrosFactores de riesgo (FR)
II. Uno o dos FR
III. Tres o más FR oLOD o diabetes
IV. TCA
BAJO MEDIO ALTO
MEDIO MEDIO MUY ALTO
ALTO ALTO MUY ALTO
MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO
OMS/ISH, 1999
MUJERES
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo (años)
Normal AltaNormalOptima
HOMBRES
0
2
4
6
8
10
12
14
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo (años)
TASA DE EVENTOS CV (10 años)35-64 65-90
Varones 8% 25%Mujeres 4% 18%
Vasan y cols., N Engl J Med 2001
HTA EN EL ANCIANO
“El incremento de la PA no es un
fenómeno adaptativo.
La HTA del anciano es un factor
de riesgo CV mayor”
¿SISTÓLICA? ¿DIASTÓLICA?
Estudio de Framingham
-1
-0,5
0
0,5
1
30 45 55 65 75
Edad (años)
Franklin y cols., Circulation 2001
1) A igualdad de PAD, el riesgo aumentaba con cada elevación de la PASCirculation 1999; 100: 354-360
2) Cuando se consideró la PAS para estadiar a los pacientes, este criterioaislado clasificó correctamente al 91% de los sujetos, hecho que sucediósolo en el 22% de los casos en que se utilizó la PADHypertension 1999; 34: 381-385
3) “El paradigma se ha modificado hacia la Presión Arterial Sistólica”HR Black. Editorial de Hypertension 1999, vol. 34.
¿Presión Sistólica, Diastólica o del Pulso?
ONDA DE PULSO, PP Y PAM
Estudio de FraminghamRiesgo cardiovascular según la PP
Franklin y cols. Circulation 1999;100:354
CONDICIONES MODIFICADORAS (I)
Factores de riesgo Lesión de órgano diana (FR) (LOD)
HTA
Varones de edad > 55a
Mujeres de edad > 65a
Tabaquismo
Colesterol total elevado
(> 6,5 mmol/l; 250 mg/dl)
DiabetesAF de ECV prematura
Hipertrofia ventrículo izqdo.
(ECG, Eco o RX)Proteinuria y/o aumento levede Cr. en plasma (1,2-2 mg/dl)
Signos Eco o Rx de placa ate-rosclerótica (carótidas, aorta,
femorales, ilíacas)
Estenosis focal o generalizadade arterias retinianas
CONDICIONES MODIFICADORAS (II)
Trastornos Clínicos Asociados(TCA)
ECV (ACVA, AIT)
Cardiopatía (IAM, angor, revasc. coronaria, ICC)
Enfermedad renal (nefropatía diabética)
Insuficiencia Renal (Cr. en plasma > 2 mg/dl)
Enfermedad Vascular (Aneurisma disecante,
arteriopatía sintomática)
Retinopatía hipertensiva avanzada (hemorragias,
exudados o edema de papila)
Condiciones HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3Modificadoras PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 ó PAD 90-99 ó PAD 100-109 ó PAD ≥ 110
I. Ausencia de otrosFactores de riesgo (FR)
II. Uno o dos FR
III. Tres o más FR oLOD o diabetes
IV. TCA
BAJO MEDIO ALTO
MEDIO MEDIO MUY ALTO
ALTO ALTO MUY ALTO
MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO
OMS/ISH, 1999
Conforme la expectativa de vida se aproxima a los límites
biológicos de la longevidad, es el momento de reconocer
que el objetivo primordial del cuidado médico es mejorar
la función del paciente y reducir el grado de enfermedad.
L.E. CluffChronic disease, function and quality of careJ Chronic Dis 1981; 34: 299-304
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL ANCIANO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL ANCIANO
Disminuir la Disminuir la mortalidadmortalidad total y/o total y/o cardiovascularcardiovascular
Disminuir la morbilidad cardiovascularDisminuir la morbilidad cardiovascular
Disminuir deterioro funcional, cognitivo o Disminuir deterioro funcional, cognitivo o de la calidad de vidade la calidad de vida
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA SISTÓLICA AISLADA EN ANCIANOSSISTÓLICA AISLADA EN ANCIANOS
Meta-analysis of clinical trials (N=15,693) in ISH (SHEP/Syst-EUR/Syst-China/EWPHE/HEP/STOP/MRC1/MRC2).Staessen JA et al. Lancet. 2000;355:865-872.
Mortalidad total
Reducción eventos
(%)
40
30
20
10
0
13(P =0.02)
Mortalidad CV
18(P =0.01)
Eventos CV
26(P <0.0001)
AVC
30(P <0.0001)
Eventos coronarios
23(P =0.001)
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA
EstudioEstudio NNTNNT**MRC-1MRC-1 850 / 1 año850 / 1 año
Como terapéutica inicial debe elegirse un Como terapéutica inicial debe elegirse un diurético y/o un diurético y/o un -bloqueante, a menos que -bloqueante, a menos que existan indicaciones específicas para otro existan indicaciones específicas para otro fármaco.fármaco.
En personas ancianas, los diuréticos son de En personas ancianas, los diuréticos son de elección y puede considerarse el uso de los elección y puede considerarse el uso de los calcio-antagonistas dihidropiridínicos de calcio-antagonistas dihidropiridínicos de duración larga.duración larga.
Sexto informe del JNC. Arch Intern Med, 1997
DIURETICOS BETABLOQ.
ACVA 0,61 (0,51-0,72) 0,74 (0,57-0,98)
0,67 (0,49-0,90) 0,76 (0,48-1,22)
0,74 (0,64-0,85) 1,01 (0,80-1,29)
0,75 (0,64-0,87) 0,98 (0,78-1,23)
0,86 (0,77-0,96) 1,05 (0,88-1,25)
Mort. ACVA
Mort. C. Isq.
Mort. Cardiovasc.
Mort. total
Messerli FH et al., JAMA 1998; 279: 1903-1907
DIABETICOS NO DIABETICOS
Eventos CV mayores 0,66 0,66
Ictus 0,78 0,62
IAM y C. Isq. 0,46 0,77
C. isq. Mayor 0,44 0,81
MortalidadTotal 0,74 0,85
Estudio SHEPTratamiento con clortalidona (bajas dosis)
Riesgo Relativo respecto a placebo
Curb y cols., JAMA 1996
Estudio SYST-EUREFICACIA DEL TRATAMIENTO EN ANCIANOS
DIABÉTICOS
The New England Journal of Medicine; 1999: Vol. 340: 677-684
-10
-8
-6
-4
-2
0
Fase dosificación1 año
Efecto de tratamientos sobre la Presión del Pulso
Estudio de la Administración de Veteranos
Cushman y cols., Hypertension 2001
0
20
40
60
80
100
HCTZ ATEN CAPT CLON DILT PRAZ
CON EL FARMACO
SIN EL FARMACO
Efecto de asociaciones sobre la Presión del Pulso
Estudio de la Administración de Veteranos
Cushman y cols., Hypertension 2001
El prescriptor prudente que, sobre la base de los resultados
de los ensayos del SHEP, el STOP y el MRC hubiera decidido
que los diuréticos tiazídicos deben ser el tratamiento de
primera línea para los ancianos hipertensos, verá reforzada
su postura por estos resultados del STOP-2.
Kendall MJ.Editorial del Lancet que comenta el STOP-2 (1999)
Tiempo hasta duplicación de creatinina sérica,enfermedad renal terminal o muerte
Variable Primaria
RRR=Reducción del Riesgo Relativo
6 12 18 24 30 36 42 48
60
50
40
30
20
10
Irbesartán
Amlodipino
Placebo
Sujetos que alcanzan la
variable primaria
(%)
Seguimiento (meses)
RRR 23%P=0.006
RRR -4%P=NS
RRR 20%P=0.024
Irbesartán
Placebo
Amlodipino
NEJM 2001;345:851-60
Prevención secundaria de ictus
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4Seguimiento (años)
PlaceboTto. Activo
ESTUDIO PROGRESS
Lancet, 2001
¿SE TRATA LA HTA EN MAYORES DE 80?
Meta-análisis Gueyffier y cols..Lancet 1999; 353: 793-796.
Efecto sobre morbilidad:
Disminuye ACVA en un 36%Disminuye eventos cardiovascularesmayores en un 23%Disminuye ICC en un 42%
Efecto sobre mortalidad:
Aumenta la mortalidad total en un 14%(p=0,05)
1) La supervivencia debe ajustarse por la calidad de vida. 2) Estos hallazgos no sugieren la existencia de un umbral de edadpor encima del cual la HTA no debiera ser tratada.
• La menor incidencia de eventos cardiovasculares mayoresocurrieron cuando se alcanzó una PAD de 82,6 mmHg.(Estudio HOT, Lancet 1998; 351: 1755-1762).
• El estudio HOT aporta una poderosa evidencia sobre el efecto beneficioso de la terapia intensiva antihipertensiva, con una máxima protección conseguida alrededor de 140/85 mmHg.(Kaplan N, Lancet 1998; 351: 1748-1749).
• El regimen de diurético o diurético+betabloqueante produjo la media más baja de presiones (140,6/82,3mmHg).(Perry HM et al, Hypertension 1998; 31: 771-779).
““.......¡no reducir la PAD < 65 mmHg!”.......¡no reducir la PAD < 65 mmHg!”
Kaplan NM. Arch Intern Med 2001;161:1480
Y en ancianos con HTA sistólica
PAD (mm Hg)
PAS(mm Hg)
0
50
100
150
200
250
140140
0 50 100 1509090
DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN HIPERTENSA EN EEUU DE AMÉRICAHIPERTENSA EN EEUU DE AMÉRICA
Lapuerta P et al. Am J Hypertens. 1999;12(part2):92A.
140
95
190
PA
(m
mH
g)
54 meses
La dificultad para controlar la PASEstudio STOP-2
Hansson et al, Lancet 1999; 354: 1751-1756
39,1
73,4
50,5
30,8
85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Seguimiento de indicación higiénico-dietética y fármacos (%) en Hipertensos Conocidos
Sujetos de 60 y más años
EDAD DEL PACIENTE
< 45 45-65 > 65 < 45 45-65 > 65
185180175170165160155150
105
100
95
90
BMJ, 1995
PA sistólica PA diastólica
D
T
ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO INSTAURADO ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO INSTAURADO (No control)(No control)
ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO INSTAURADO ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO INSTAURADO (No control)(No control)
Guia pràctica. Hipertensió arterial a l’atenció primària. SCMFiC.
CONCLUSIONES (I)CONCLUSIONES (I) La identificación y el tratamiento de los pacientes La identificación y el tratamiento de los pacientes
hipertensos sigue siendo la mejor forma hipertensos sigue siendo la mejor forma comprobada de prevención primaria de la comprobada de prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, especialmente en los enfermedad cardiovascular, especialmente en los ancianos con HTA sistólica.ancianos con HTA sistólica.
El tratamiento de la hipertensión en los ancianos El tratamiento de la hipertensión en los ancianos produce efectos beneficiosos sobre la produce efectos beneficiosos sobre la morbimortalidad. morbimortalidad.
CONCLUSIONES (II)CONCLUSIONES (II) El efecto del tratamiento de la hipertensión El efecto del tratamiento de la hipertensión
depende de las cifras de PA que se obtengan.depende de las cifras de PA que se obtengan.
El efecto que el tratamiento de la El efecto que el tratamiento de la hipertensión produce sobre la función y la hipertensión produce sobre la función y la calidad de vida es casi desconocido.calidad de vida es casi desconocido.
