Publicado en la Revista: Psicologa y salud. Veracruz, Mxico (1997,10, 81-92) LAPREVENCINENELMARCODELAPSICOLOGADELA SALUD. PREVENTION IN THE CONTEXT OF HEALTH PSYCHOLOGY J. Santacreu1, M.O. Mrquezy V. Rubio Dto. Psicologa Biolgica y de la Salud. Universidad Autnoma de Madrid 1Correspondencia: Jos Santacreu Dto. de Psicologa Biolgica y de la Salud. Fac. de Psicologa. Universidad Autnoma de Madrid. 28049. Madrid. jose.santacreu@uam.es J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud2 LAPREVENCINENELMARCODELAPSICOLOGADELA SALUD. Resumen Serevisanlosconceptosdeprevencin,saludyenfermedadenelcontextode psicologa de la salud. Se hace referencia a los tipos de prevencin reiterados en numerososinformesdelaOMSyalanecesidaddeaclararelconceptode prevencin en relacin al dao o enfermedad que se intenta prevenir. Se critica la ideadeladistincinentresaludmentalysaludfsicaylaideadequela psicologia clinica se ocupa de la salud mental y la psicologia ae la salua, de la salud fsica. A partir de la definicin de la salud y la enfermedad en los trminos delaOMSsesealaquela enfermedadsemanifiestacomolaincapacidad del sujetohumanoen suconjunto odealgunodesussubsistemas para adaptarse al entorno.Laenfermedadsemanifiestaenformadequeja.Lasaludesporel contrariounodelasmuchasalternativasatravsdelascualeslaspersonas,se adaptan a su ecosistema en un momento dado de su historia. Hastaahorahemosmantenidoquelapsicologaclnicaeslapsicologadela terapia,delareparacindeldaodelpasodelaenfermedadalasalud.La psicologadelasaludvigilalasaluddelapoblacin,losdiversos comportamientos saludables y de riesgo y trata de prevenir el dao o enfermedad enpersonassanasypromuevecomportamientossaludablesalargoplazo.La actuacinsobrepersonassanasversuspersonasenfermasexigetcnicasy mtodosalternativos en psicologaclnicao de lasalud aunqueen ambos casos sean aproximaciones psicolgicas. Finalmente se propone que el nombre de Psicologa de la Salud se utilice para la psicologaqueserefieradeformaindistintaalasaludoalaenfermedadcon independencia de que sus manifestaciones sean biolgicas o psicolgicas, para la prevencin o el tratamiento. Palabrasclaves:prevencin,saludbiolgicasaludmental,psicologadela salud , psicologa clnica. Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 3 PREVENTION IN THE CONTEXT OF HEALTH PSYCHOLOGY Summary Theconceptsofprevention,healthandsicknessarereviewedinthecontextof healthpsychology.Referenceismadetothefactofthetypesofprevention repeatedinnumerousWHOreportsandtheneedtoclarifythenotionof preventionwithreferencetothedamageorillnessitissoughttoprevent.A criticism is made of the distinction between mental and physical health and that clinicalpsvchologvconcernsitselfwithmentalhealth,andhealthpsychology with physical health. OnthebasisofthedefinitionofhealthandsicknessintheWHOsterms,itis indicated that sickness is seen in the inability of persons as a whole or in one of theirsub-systemstoadapttotheenvironment,particularlyintheformof complaint.Healthontheotherhandisoneofthemanyalternativesthrough which people adapt to their ecosystem at a given point in their history. Untilnow,ithasbeenmaintainedthatclinical psychology isthepsychologyof therapy,therepairingofthedamage,theshiftfromsicknesstohealth.Health Psychologymonitorsthepopulationshealth,thevarioushealthyandrisk conducts,andseekstopreventtheaamageorsicknessinhealthypersons, promotinglong-termhealthvbehaviors.Actiononhealthypersonsvssick personsdemandsalternativetechniquesandmethodsinclinicalorhealth psychology even though they are, in both cases, psychological approaches. Finally, it is proposed that the name Health Psychology should be given to any psychologyconcernedwithhealthandsicknessirrespectiveofwhetheritis biological or exclusively psychological, for its prevention or treatment. Keywords:prevention,physicalhealth,mentalhealth,healthpsychology, clinical psychology. J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud4 Sobre la prevencion. A pesar de las descripciones de Matarazzo(1980) Stone(1988) Rodriguez Marn (1991, 1995) sobre el objeto, metodologa, fundamentos y desarrollo profesional delaPsicologadelaSaludparecequelosaspectosfundamentalesdela disciplinanoestnsuficientementedefinidosygeneralmenteseinducea confusin, a pesar de los mltiples foros en los que se debate tratando de precisar los principales conceptos sobre el tema. En todo caso partimos de que uno de los objetivosprincipalesdelaPsicologadelaSaludeselestudiodel comportamiento precursor de la salud y la enfermedad y, en su rama aplicada, la intervencin preventiva. El trmino prevencin es de origen latino y hace alusin alaaccinyefectodeprevenir.Relacionadosconceptosprevios:deunaparte hace referencia a la preparacin o a la accin anticipada; y de otra, tiene como objetivoelevitarmalesodanosinminentes.Estrelacionadotambincon trminos como prever (saber con anticipacin lo que ha de pasar), avisar, advertir (paraqueotrosconozcanloquevaaocurrir)yprecaver(tomarmedidaspara evitar o remediar algo). Laprimeraacepcinhacereferenciaaavisar.Ashablamosdeunsujeto prevenido como de una persona avisada, que conoce con antelacin el curso de los acontecimientos. La segunda acepcin tiene que ver con actuar llevar a cabo unaseriedeaccionesqueimpidaneldaodelquepreviamenteestamos informados, que ocurrir a menos que actuemos. As en los casos de catstrofes (terremotos,incendios,tormentas,etc.)conocerconantelacinpermite prepararseenciertomodoparaelevento.Conocerlaevolucinepidemiolgica de una enfermedad vrica permite ciertas posibilidades de actuacin. Entendemosquetodaaquellaactividad:disposiciones,instrumentos,etc., tendentes a informar del estado de la situacin, con pretensiones de informar lo antesposible,oconlaintencindeinformarparaquesepuedanllevaracabo actuacionesquereduzcanelposibledaoqueseavecina,seraloque llamaramosprevencinprimaria.Deestamaneraponersensoresdehumos, realizar estudios epidemiolgicos, revisar la vista o los dientes peridicamente, lo consideramos actividades relacionadas con prevencin primaria. Por el contrario, la actividad tendente a remediar la posible amenaza o dao que seavecinaydelquesetieneinformacinlollamaramosprevencin secundaria.Aspues,vacunar,instruiralapoblacinparaqueactedeuna determinadamaneraencasosdeincendio,lavarselosdientesdespusdelas comidas,hacerejercicioregularmenteodescansarfrecuentementelavista cuandoserealizanactividadesacortadistancia,loconsideramosprevencin secundaria. Ni que decir tiene que todas aquellas actividades que se llevan a cabo (bien por lospropiosinteresadosoporserviciosprofesionalesespecializados)cuandoel suceso aversivo. el aao. o aesastre va ha ocurriao. no se podran denominar, a Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 5 nuestro entender, ~prevencin. Estas actividades llevadas a cabo para remediar el dao ya realizado en los bienes o en las personas se llaman tradicionalmente en lostemasdeSalud, tratamiento. Lostratamientos son actuaciones de todo tipo queinicialmenteintentanreducir o eliminar eldao queestya presente, como porejemplo:apagarunincendio,curaralasvctimas,utilizarlentesencaso de miopa, realizar un empaste en una muela o llevar a cabo un tratamiento para la fobia.Enparte,cualquiertratamientointentaquenorecaigaelpacienteenel mismoproblemaenuntiempoprudencial,yenconsecuencia,sellevanacabo actuaciones para impedir o prevenir las recadas. As, se monta un servicio de guardiaparaquenoreaparezcanlasllamasdelosrescoldosdelfuegoya controlado,sedaninstruccionesalospacientessobrelahigienebucalose preparan programas de autocontrol para sujetos tratados por una fobia, obesidad, infarto de miocardio, etc. Distinguircuandohacemosprevencinycuandotratamientoesunacuestin ciertamente complicada o al menos lo ha sido hasta ahora si uno revisa los textos relacionadosconprevencin,loscualeshacenreferenciaalasposiciones mantenidasporlaOMSdurantelosltimos20aos.(OMS,1976;Costay Lpez,1986;Vega,1983;Freixaycol.1981;Bergeret,1986;Macia-Antn, 1986)algunosdeellosdiferencianhastacuatrotiposprevencinprimaria, secundaria,terciaria,ycuaternaria.yquizsseatilsealarqueentiendenen cada uno de los niveles de prevencin aunque no coinciden en todos los casos. Porprevencinprimaria,seentiendeprevenirlaenfermedadoeldaoen personas sanas sin entrar en detalle del procedimiento de prevencin. En algunos casos se hace referencia exclusivamente al estudio de los procesos etiolgicos, o descripcionesepidemiolgicas,enotroshacereferenciaalageneracinde indicadores de alarma, como la deteccin de humos, ingresos en urgencias de una determinadaenfermedad,encuestassobreestilosdevidaysurelacinconel padecimientodeenfermedades;enotroscasosseestablecequesehace prevencinenlamedidaenquesepublicitanestosdatos,inclusocuandola difusin es en medios cientficos y profesionales. En la mayora de los casos hace referencia a trabajos de deteccin de enfermedades o de indicadores de riesgo.Hay mas acuerdo respecto a lo que significa prevencin secundaria. La mayora delosautoresestablecenquelaprevencinsecundariaserefiereatodotipo de actuacionesqueserealizanparaimpedirlaenfermedadoeldaoperocon referenciasaunadeterminadapoblacinquepreviamenteseidentificacomo poblacin de riesgo. En lo que se difiere, es en el grado de riesgo del sujeto sobre elquesehaceprevencin.Enunoscasos,eldesarrollodelaenfermedades incipiente, en otros no hay siquiera un diagnstico claro y, en otros ejemplos, la enfermedadaunqueestdiagnosticadacursacongranlentitudymucha variabilidad lo que hace pensar en intervenciones de tipo preventivo. Los ejemplos que se ponen a menudo sacados de experiencias profesionales muy distintasymanejadosenausenciadeunateorapsicolgicaydeunmodelode anlisis pertinente, no facilitan la comprensin de la clasificacin. Por ejemplo la J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud6 actuacindeunsujetosanoquenosufrepaludismoyviajaaunareginde paludismoendmicoqueconsultaaunespecialistasobreactuaciones preventivas.Omujeresconbultosenlasmamasquecadaaosehacenuna radiografa para estudiar los pequeos quistes y su evolucin. El anlisis de estos ejemplos nos muestra la dificultad del consenso conceptual cuando uno se acerca aproblemasquesonabordadosdesdemuydistintasdisciplinas.Efectivamente, nielproblemaensmismo,nielsujetoquelosufre,preguntansobreelmarco conceptual o sobre la perspectiva desde la que se aborda. Revisemossiquierabrevementeloqueseentiendeporprevencinterciariay cuaternaria,conceptossobrelosquetodavahaymenosconsenso.Entrminos generales se entiende porprevencin terciaria aquellos tipos de actuaciones en losqueseintervienecuandolaenfermedadestdiagnosticadaperoincipiente, enlaqueaparecenlosprimerossntomasyseprevieneestaaosmas avan:aaos ae la enfermeaaa. Por ejemplo la intervencin dirigida al control alimenticio en loscasosdeunniveldecidoricoelevado,paraprevenirlaformacinde cristalesdecidoricoenlasarticulaciones.Delmismomodo,seentiendepor prevencion cuaternaria la intervencin que se realiza cuando el sujeto ya padece o ha padecido la enfermedad, y ha sido tratado con el resultado de curacin o al menos, dependiendo del tipo de enfermedad, paliando sus efectos mas nocivos y, secreequelasposibilidadesderecadasonmuyaltas.Laintervencinen prevencincuaternariasereduciraaloqueclsicamentesehallamado prevencin de recadas en la clnica. Hemosdefendidoquellamarprevencinaestasactuaciones,notienesentidoy posiblementesolocontribuyaalaconfusin(Santacreu,1991 ;Santacreu, MrquezyZaccagnini,1992).Elelementoqueanuestroentenderinducea confusinesmezclareltipodeintervencinconelobjetodelaprevencin. Cuandoenunintentodeaclararlacuestinnospreguntamossiunprograma paraaefaraefumaresunaintervencinpreventivalaformulacinmismanos impide contestar y/o nos lleva a error. Si efectivamente es un programa para dejar defumar,seaplicarafumadoresesdecirapersonasenfermasyen consecuencia se tratar de un tratamiento clnico. Sin embargo si se nosdice que laintervencintieneelobjetivodeprevenirlabronquitisolahipertensin,la cuestin no ofrece dudas, se trata de una intervencin preventiva y todava ofrece menos dudas si se define la poblacin diana de referencia: fumadores habituales. Portantoaceptandoelcontinuoprevencin/tratamiento,loquedefinela actuacinpreventivaeseldanooenfermedadquetienecomoobjetivo prevenir, en personas, que en el momento de la intervencin no lo padecen. Prevenimoseltabaquismoenpersonasquenofumanperoquetienenuncierto riesgodefumaryprevenimoselcncerdegargantaenpersonasconcierto riesgodecncer(fumadores).Enestosejemplosvemoscomoeldaoo enfermedad y la poblacin sobre la que se aplica (enferma, sana, o con riesgo de ...)determinansilaintervencinespreventivaodetratamiento.Unavezque hemosdefinidoeldaooenfermedadquequeremosevitarenundeterminado Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 7 grupo,quepresumimosdeciertoriesgo,podemosplantearnoseltipode intervencin preventiva: o bien informar, es decir hacer pblica la investigacin queestablececualessonlosdeterminantesdelriesgo(caractersticasdelas personas o del ecosistema en el que viven o de sus comportamientos habituales, etc.)y cuales los comportamientos saludables deseables para prevenir el posible dao;obienactuar,cambiandoespecficamenteloscomportamientosdela poblacinenriesgoy/omodificandodeterminadascondicionesdelecosistema, (v.g.facilitandopuntosdedistribucindeaguapotableaunapoblacinque consume agua contaminada de cisternas o pozos, exigiendo normas de higiene en lasescuelas,penalizandolacomercializacindeaguasingarantassanitarias, etc.). Desde nuestro punto de vista no cabra mas que un tipo de prevencin (por el tipo de enfermedad y/o dao a evitar) pero quizs fuera conveniente distinguir dos tipos de intervencin por las caractersticas intrnsecas de la misma: primaria queconsisteeninformarysecundariaqueimplicaactuarmodificandoel comportamiento. Reformulacion ae los tipos ae prevencion. Nuestra propuesta sera hablar de prevencin primaria en el caso de que el tipo de intervencin seainformar a la poblacin de lo que nos indican los sistemas epidemiolgicos de alarma o la investigacin sobre salud, a los efectos de que los informadostomensuspropiasdecisionesyactenenelsentidocorrecto.Para que este tipo de prevencin sea til los receptores han de juzgar evidente y fcil,loquetienenquehacer(vaseunarevisinenRodriguezMarn,1995,Cap.2) En el caso de la prevencin secundaria el tipo de intervencin es una actuacin complejageneralmenteorganizadacomounprogramaconobjetivosymtodos definidos,quevamasalldelamerainformacin,enelqueseinvierten considerables recursos y de los que se esperan unos resultados claros. Lasactuacionesllamadasdeprevencinterciariaycuaternaria,segnla descripcin anteriormente citada, las consideramos intervenciones ae tratamiento en el control de determinadas enfermedades con el objetivo de lograr la curacin odeimpedirlarecada.Porejemploun`programaaebiofeeabackparael reconocimiento ael nivel ae insulina` es una parte del paquete de tratamiento en el caso de un paciente diabtico que tiene que inyectarse insulina diariamente. El objetivoesayudarleamantenerestableelniveldeglucosaensangreEl tratamientoesfundamentalmentemdico(administracindeinsulinaensus distintas formas) pero el aspecto aqu mencionado est directamente relacionado con la intervencin psicolgica: aprender a reconocer el nivel de glucosa y actuar enconsecuencia.Estaintervencin,podraserconsideradacomopreventivarespecto a otras enfermedades ya que el exclusivo tratamiento por administracin deinsulinadeformapasivaoconinsuficientecontrol,puedellevara empeoramientosdelaenfermedadoaotrosproblemas(cegueraporcontrol inadecuadodelniveldeazcar)quesepuedenpaliaroprevenirconuna J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud8 intervencinpsicolgicaaahocy,deestamanera,unaintervencinque llamamosdetratamientodeladiabetes,puedeserdenominadapreventiva respecto a la ceguera. (Polaino y Gil-Roales 1990). Sobre la salua v la enfermeaaa LadefinicindesaludyenfermedadenlostrminosplanteadosporlaOMS desde su constitucin en 1948,y el uso consuetudinario del trmino enfermedad parareferirsealaenfermedadconsntomasorgnicos(yenocasionesala llamada enfermedad mental) es otra fuente de confusin que puede rastrearse en cualquierrevisinbibliogrficasobresaludyprevencinydisciplinasafines (Psicologadelasalud,MedicinaConductual,Educacinparalasalud, Epidemiologa,SaludPblica).Ladistincinentrealmaycuerpoquearranca desde mas all de la filosofa griega e impregna toda la cultura occidental (Platn y Descartes) probablemente estn en la base de la dificultad de la compresin de los conceptos de salud y enfermedad que propugna ahora la OMS.Sipartimosdeladenominacindesujetoenfermotendremosquediferenciar entre:a)rganosyengeneralsubsistemasaelinaiviauoenfermos.Asen medicina,generalmente,seasumequeunindividuoestenfermocuando algunadesuspartes,rganososubsistemasestenfermoynofunciona pudiendo llegar a afectar a todo el sistema en su funcionamiento vital y el diagnsticodepersonaenfermaesopuedeserainstanciasdelpaciente pero es independiente de las demandas del paciente. b) inaiviauo enfermo que manifiesta inadecuacin o dficit de adaptacin y demandaayuda(Enpsicologaclnicatradicionalmentesehanasumido estoscasoscomoenfermosconindependenciadedondesesituarael origenolaetiologadelaenfermedad,peroencualquiercasoseha actuado tratanao de habilitar al sujeto). c)ecosistema (social o ambiental) enfermo que hace referencia a un medio que produce personas enfermas, que demanda mayor asistencia sanitaria o social y que en ocasiones, provoca conflictos y violencia (La actuacin en estecasohasidoampliaafectandoainstanciasdesdeelmasaltonivel polticoalassimplesasociaciones de afectados. Laactuacinprofesional siempre ha sido multidisciplinar, tanto en epidemias recientes como la del clera en Amrica, la del aceite de colza en Espaa, o el SIDA en todo el mundo,comoenproblemassocialesdesegregacin,pobreza,violencia callejera o en problemas muy diversificados como el consumo y trfico de drogas, accidentes de trfico. Encualquiercasoyconindependenciadedondesituemoslagnesisdel problema (rganos o subsistemas, individuo o ecosistema) resultarn individuos enfermosquedependiendo,nosolodedondeseoriginenlosproblemassino Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 9 tambindelgradoenqueafectenalosdistintossistemaspordebajoopor encimadelindividuo,provocarsintomatologaperceptibleanivelbiolgicoo psicolgico, y en la medida en que el problema afecte simultneamente a muchos individuos ser perceptible a nivel social. La sintomatologa mostrada no es ms que la incapacidad de adaptacin del individuo a las demandas de su ecosistema. Lossntomassoncomportamientosdisfuncionalesdelindividuo o de alguno de sus subsistemas. Podemosdistinguirdosdimensionesdelasmanifestacionesdelaenfermedad partiendodelsupuestodequelagnesisoetiologadelproblemaes, generalmente, multicausal,no lineal y en cualquier caso, no determina ni el tipo desntomasnilagravedaddelosmismos:Ladimensinindividualyladel ecosistema. 1. Desdelaperspectivaindividual,lossntomasymanifestacionesdela enfermedadrelevantesaparecenaniveldesubsistemasbiolgicosoanivel psicolgico,demaneraqueelecosistemasiempreespercibidocomofuente causal pero nunca como ente enfermo con manifestacin de sntomas, mientras queenelindividuo,ademsdemanifestarselossntomas,puedehallarseel origendelproblema(bienpordeformacinodesajustedealgunodesus tejidosurganosobienporuncomportamientoinadecuado).Desdela perspectivaindividual,notienensentidolosdatosepidemiolgicosdel ecosistema,comolaedad,elsexo,lazonaderesidencia,lasnormasde higiene,etc.Anteunapersonaenfermatratamosdereunirlasuficiente evidencia como para diagnosticar una enfermedad y tratarla. 2. Desde la perspectiva social, grupal o de salud pblica, las manifestaciones de enfermedadvienendeterminadasporlosllamadosndicesepidemiolgicos, indicadoresqueinformansobreelnmerodeindividuosqueestnafectados portaltipodevariableosntoma.Enlaperspectivagrupallosotrosson simplementeelementosmuyimportantedelecosistemadelhumano.El ecosistemasemanifiestamasomenos enfermosegnel nmerodepersonas afectadas por la enfermedad, el riesgo de muerte de la misma, etc. pero como tal sistema, no est enfermo (en el sentido de sntomas y quejas) sin embargo, respectodeunbuennmerodeenfermedadessepuedepredecirsiun ecosistema es insalubre y cual ser la evolucin de los ndices epidemiolgicos teniendoencuentalasvariablessocialesyambientales.Confacilidad podramos comparar la salubridad de dos reas geogrficas, teniendo en cuenta ladensidaddepoblacin,elniveleducativo,lapermeabilidad inter clases,la depuracindeaguas,etc.Enladimensindelecosistemalosenfermos importanenlamedidaqueimpactanalrestodelasociedadynosinteresan aquellosdatosquepuedensernosdeutilidadparalaprevencindeuna determinada enfermedad en otros. J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud10 En el siguiente ejemplo podemos ver como se delimitan los campos conceptuales que vamos estableciendo: Supongamoselcasodeunainfeccinquedespusdelosprimerosestudios,obtieneundiagnsticode clera.Laenfermedadvaafectandogradualyprogresivamenteaunadeterminadapoblacin,ytiene distintosorgenes:a)perspectivadelecosistema:relativosaladepuracindeaguasresiduales,al hacinamiento y condiciones de vivienda, a hbitos de limpieza, tipo de ingesta de la poblacin y en ltima instancia nmero de personas infectadas; y b) desde una perspectiva individual, el origen del problema es laingesta,porpartedelapersonainfectada,deproductoscontaminados,endondevariablescomola reiteracin de la ingesta infectada y las defensas de este particular organismo modularn el desarrollo de la enfermedad. Aspueslagnesisnopertenecenecesariamenteaunnicombito(biolgico, psicolgico o del ecosistema) ni produce sntomas en un nico sistema, pero las manifestacionesdelaenfermedadsonpertenecientesaunindividuooaalguno desussubsistemas.Dehechodecimosquelaaproximacinmdicaeslams importante en el tratamiento del clera porque la enfermedad se manifiesta en su fase aguda cuando el subsistema digestivo en su respuesta a la infeccin produce deshidrataciny,apartirdeestepunto,sepuede descomponerelsistemaensu conjunto y provocar peligro inmediato de muerte. Laintervencinsobrelaenfermedadanivelindividualbienseamdicao psicolgica, y cualquiera de los elementos que son importantes en la misma, est muyalejadadelaintervencinaniveldelecosistemayportantodela prevencin de la enfermedad al resto de los elementos sanos.Comoyahemossealadoenotrolugar(Santacreu,1991),creemosqueresulta imprescindible distinguir la perspectiva social, de salud pblica o como decimos nosotrosdelecosistema,delaperspectivaindividual.Lostrminossaludy enfermedad han de referirse de modo independiente al individuo y al ecosistema parafacilitarlacomprensinyenconsecuenciatendremosquereferirnosa prevencin y tratamiento relativos al ecosistema y al individuo. Sin embargo no podemos soslayar el hecho de que en cualquier sujeto y sin que semanifiestensntomasperceptiblesparalmismoenelmomento"T"puede estar enfermo o desajustado alguno de sus subsistemas (p.e. subsistema vascular) perceptible por expertos mediante aparatos. Decimos que el individuo est sano y queprobablementetendrproblemasvascularesprecozmente.Peropodemos decirqueunodenuestrossubsistemasestenfermo?Nonosllevareste planteamientoaunadistincininfinitadesistemas(p.e.circulatorio,vascular, celular, etc.)?Si partimos, como es nuestro caso, de una perspectiva psicolgica podrasersuficiente,paradeterminarsiunindividuoestsano,tenerencuenta lossubsistemasbiolgicosdeprimernivelporabajoylossuprasistemasde primer nivel por arriba. Losconceptosadefinirseranindividuoyecosistemaenfermoysaludabley queda pendiente plantearnos si tambin tendramos que aclarar qu es subsistema enfermoysaludable.Sinentrarendetalleenladefinicindeestosconceptos parececlaroqueparalapsicologayparalamedicinaelconceptodesujeto Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 11 sano/enfermo revisteuna ciertasingularidad y esta diferencia, se hace evidente cuandonosplanteamoslaintervencintantoclnica(individual)como preventiva (grupal). Psicologia ae la Salua v Prevencion. La prevencion comunitaria Alestudiarlasaluddesdeunaperspectivapsicolgica,partimosdela consideracindeque el comportamiento2 ae un inaiviauo en su interaccion con suentorno(ecosistema;.eselobjetodeestudiodelapsicologa.El comportamiento de un individuo puede ser calificado de saludable en funcin de su capacidad adaptativa, evaluado a corto o a largo plazoy consideramos que el objetodeestudiodelaPsicologadelaSaludesprecisamenteel comportamiento de los individuos, en su interaccin con el medio, en cuanto a su condicin de salubridad (Santacreu, 1991). Al estudiar la salud de los individuos, conelobjetodecomprenderporquestnsanosyqulespermitemantenerse sanos,nostenemosquedirigiralestudiodelos comportamientos precusores de laenfermedadyaldeloscomportamientosquepermitenpermanecerensalud, seanestoscercanos ono alproblema o enfermedad. Entendemos que las claves del comportamiento de los individuos estn condicionadas en parte tanto por los subsistemasbiolgicosdelpropiosujetocomoporelecosistemaenquevive. Desdeunaperspectivapsicolgicapodemosmodificarelcomportamientodel individuo mejorando sus condiciones de salubridad mejorando sus competencias, asumiendolasdificultadesquepresentaelcontroldelecosistemaalque pertenece,comoocurrefrecuentementeenlaClinicadeadultos.Noobstante podemoshacerunplanteamientogrupal,comoesusualenlacomunicacinde masasyenotrotipodeintervencionesy,enestecaso,proponeruncambiode contingenciasparaelcolectivomediantelamodificacindelasvariablesdel ecosistema. Ello significa que una actuacin preventiva se optimizara si se acta tanto sobre el sujeto como sobre el ecosistema. Evidentemente se ha de entender que las actuaciones preventivas que proponemos tienen como objetivo el cambio delcomportamientodelossujetos.Paraelloseproponendosestrategias aparentementedistintas:actuacinsobreelsujetoversusactuacinsobreel ecosistema. Ladefinicindelecosistemaencuantoasusdimensionesdependedecriterios pragmticosenlasolucindelproblemadelindividuoy,enunoscasos,estar reducidoalafamiliayalaescuelay,enotros,sermuchomasamplio.Las actuaciones sobre el ecosistema pueden ser tiles (p.e. la eliminacin de la droga delmercadoreduciratotalmenteelconsumo)enocasioneslaboriosas,poco rentablesynogarantizanuncomportamientosaludable.(Siguiendoconel ejemplo, la eliminacin de la droga del mercado no garantiza lo que puede pasar 2Comportamiento hace referenciaal de cualquier subsistema del individuo o al del propio individuo en su ecosistema . J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud12 respecto al surgimiento de otras conductas adictivas o de cualquier otra conducta nosaludable).Laactuacinexclusivasobrelosindividuospuedesercostosa (modificarelcomportamientodecadaindividuoadecundoseasus peculiaridadespiscobiolgicas)perobarata,siesasumidaporlossucesivos ecosistemasenlosqueestainmersoelindividuo:familia,escuela,barrio, organizacionespolticasodeportivas,prensa,normaslegales,etc.Parece evidente que la actuacin mltiple (actuacin sobre sucesivos ecosistemas) puede serlaclavedelxitodelaintervencinperoteniendoencuentaque,enuna sociedaddemocrtica,esimprescindiblequelosindividuosestninformados, decidan responsablemente, y asuman los objetivos de los programas preventivos. Esclaroqueunasociedadorganizadabajosistemasdemocrticosexige,para funcionaryevolucionardeformapositiva,quelossujetosestninformados correctamente,puestoquelaspersonasindividualmentetienenqueelegirentre unaseriedeopcionesodesolucionesparaelfuturo,quecomosabemos,es incierto. Para lograr el autocontrol (autogua) de un grupo respecto a su salud, la informacin a todos los elementos del ecosistema,ha de ser amplia y continua y tal sociedad ha de disponer de mecanismos eficaces de informacin para la toma dedecisionesylaejecucindelassoluciones.Esimportantesealarqueenun sistemanodemocrticoseriaposiblemodificarelcomportamientoconmas eficacia a corto plazo aunque de acuerdo con la cultura poltica actual no tendra efectos duraderos. Engeneral,sisolomodificamoslosgrandesecosistemasatravsdemedidas globales(p.e.infraestructuradecomunicacin,sanitaria,cambioslegislativos, campaas publicitarias, etc.) las personas no cambiarn su comportamiento en el sentidoenelqueselespida,noporquelosprocedimientosdecambionosean suficientementepotentes,sinoporquetalesprocedimientosnoaseguranqueseasumannilosobjetivosnilosprocedimientosdecambioyelloimplicaque actanciegos.Losresponsablesdelaintervencinsernlosnicosque conocern (si disponen de los medios de evaluacin necesarios) si los resultados sonpositivosonegativosy,slosienesemomentodisponendelosrecursos, podrntratardeimplementarunanuevasolucin.Porelcontrario,entendemos que laprevencindesdeelmarcocomunitarioexige que los sujetos asuman los objetivosytengancapacidaddeautocontrol(autoevaluacinyautodireccin). Deestaformalossujetossernsensibles,percibirnlosefectosdesuconducta sobre el ecosistema, los efectos del ecosistema sobre su propia conducta y sobre todolosefectosdesucomportamientosobrelasaludy,porconsiguiente, podrncorregirsepermanentemente.Estoes,lossujetostendrnunaactitud positiva de afrontamiento del problema. Para alcanzar esta exigencia primero hay quetenerclaroenqueconsisteelproblemayluegoinformarconveracidady consistencia al individuo y a todos los grupos que conforman el ecosistema. Lasolucinqueselehadadoaestadisyuntiva(Santacreu,Zaccagniniy Mrquez,1992)hasidodistinguirdosdimensionesdelaintervencin.La primeraseralaaimensionglobal-especificoenlaqueelpologlobaldela Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 13 dimensinhacereferenciaaprogramasgeneralesdepromocindelasalud,en losqueseinstruyeenhigiene,autocuidado,afrontamiento,etc.mientrasqueel poloespecficohacereferenciaalaprevencindeunproblemaoenfermedad concreta,porejemplo,la prevencin de incendios,deconsumode drogas, de la cegueraodeinfartosdemiocardio.Lasegundaseralaaimensioninaiviauo-ecosistemaendondeelpoloindividuoharareferenciaaprogramasde prevencin dirigidos a individuos o pequeos grupos a los que se ha identificado como de alto riesgo y a los que hay que inducir un cambio en su comportamiento yelpoloecosistemaserefiereal programadirigidoal ecosistemamas lejano y generalenelqueestinmersoelindividuo(mensajesdepolticosenT.V.o campaas publicitarias a poblacin general, polticas urbansticas, etc.). Comoyahemossealado(FrojnySantacreu,1993),creemosquela intervencinpreventivapodrtenermsxitoconunaactuacinsobretoaala aimensioninaiviauo-ecosistema,esdecir,sobretodosycadaunodelos ecosistemasquepodamosdefinir.Porelcontrario,conrespectoaladimensin global-especfico, se recomienda actuar en el sentido del polo global, si se desea hacer hincapi en la promocion ae la salua general, y en el del polo especfico, si elobjetivoeserradicarlaposibilidaddeundaooriesgoconocido,ensus manifestaciones y en su gnesis. Hayunacuestinqueoscureceelplanteamientocomportamientoinaiviaual versusecosistemayes,quelamayora,pornodecirtoaaslascampaaso programaspreventivos actan sobre v moaifican el comportamiento inaiviaual. algunasinclusoenelsentidodeseado,peronosiempreafectanalgrupode personas al que va dirigido (la poblacin de riesgo) ni a todas las personas en el mismo sentido (p.e. una campaa informativa que hable sobre los peligros de la drogaafectaensentidoopuestosegnelnivelaeriesgoqueacepteelsujeto receptor) nisiquiera atodas las personasenelmismo momento. Ello exige una metodologaparticularparaevaluaryvalorarlosmencionadosprogramas preventivos. La Intervencion Preventiva. Nopretendemosanalizar los problemas de diseo y valoracin de los programas decambiodelcomportamientohumanoengeneral,nisiquieralosproblemasy dificultadesmetodolgicasqueseplantean,cuandosetratadeproducirun `cambioaecomportamiento`aesaelaperspectivaaelaprevencion, (recomendamos para una anlisis in extenso el libro de Fernndez Ballesteros de 1995: Evaluacindeprogramas)sinocomentarlosproblemasmetodolgicos, que se ponen de manifiesto, cuando se contrastan las diferencias entre un enfoque desde la patologa propios de la intervencin paliativa y reparadora (Medicina y PsicologaClnica)yunenfoquedesdelaSalud(bsquedadelasaludalargo plazo y de la prevencin) propios de la intervencin preventiva. J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud14 a) El comportamiento saludable. Si tratamos de estudiar en un ecosistema el grado de salud deberemos buscar lo saludable,bienenelecosistema(ambienteygrupossociales),bienenel organismo(caractersticasbiolgicas,habilidadesbsicas,estilosinteractivos, competencias, marco cultural, historia de aprendizaje personal, ...) o bien en, un plano distinto enla construccion ae la interaccion actual entre el individuo y su medio,esdecir,enelcomportamientoactualdelindividuoensuintentode adaptarse al ecosistema.Paraintervenirsobreel grado de saludy promover comportamientos saludables proponemoslasntesisdelasdosposicionesantesapuntadas.Ambasposturas modificacin del ecosistema y cambio del comportamiento individual son los extremosdelplanteamientoqueaqusepropone,yqueensumaconsisteen `cambiarelecosistemaaesaeelcambiocomportamentalaecaaainaiviauo`. implicanaoenelcambioaunamplionmeroaeinaiviauosvaegrupos (distintosnivelesdelecosistema).Encualquiercaso,consideramosqueenuna intervencin preventivahabra que considerar los siguientes puntos: 1. Loscambiosenelcomportamientoindividual,desdeunaperspectivaclnica, soloproducenlaadaptacinindividualaunecosistema;sinembargoun ecosistemadado(p.e.lascondicionesdeunagranciudadcomoMadrid) puede, por sus caractersticas, estar produciendo/facilitando un gran nmero de sujetos desadaptados. 2. Loscambios en el comportamiento individual pueden producir cambios en el estilodecomportamientodeunindividuo,peroalteranlevementeel ecosistema.Soloelcambiodecomportamientodeunamasacrticade individuos,enlosdistintosnivelesdelecosistema,permitepercibircambios medibles en el mismo. 3. Losprocedimientosdecambiodiseadasparaunsoloindividuosonintiles paramodificarelecosistemadesdeelcambiodelcomportamientodelos individuos. 4. La mayor adaptacin a las caractersticas de cada sujeto, de los programas de entrenamiento. facilitar el cambio consistente del individuo y del ecosistema en el que est inmerso. 5. Loscomportamientosaimplementar(oensucasoamantener)sern saludables en lamedidaque mantengan en buen funcionamiento los distintos subsistemasbiolgicos y faciliten la adaptacin del individuo al ecosistema a corto, medio y largo plazo. Las habilidades de autocontrol facilitan este tipo de adaptacin. b) El momento de la intervencin. Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 15 Entendemosquelasvariablesquedeterminanlagnesisdelproblema (comportamientosprecursoresdelaenfermedad)sondiferentesdelasvariables que determinanlapropiaenfermedad y su mantenimiento (los comportamientos queconstituyenelproblema).Esevidentequesinodisponemosdeunmodelo expliquecomoseenfermaycomosemantieneunsujetosanonopodemos intervenir, con independencia de que conozcamos un procedimiento para curar o reparar el dao o enfermedad. Hay determinados tipos de problemas en los que (dado el estado de conocimiento que se tiene sobre el tema) no se debera intervenir en prevencin. En ocasiones subyacensupuestosfalsosquejustificanlaintervencin.Paraunejemplo pensemosenlaprevencindelconsumodetabaco.Algunodeestossupuestos dudosos son: 1. Los inaicios ae la conaucta problema aetectaaos covarian con las conauctas propiasvcaracteristicasaelmismoproblemaalgunosaosmastarae.Los que fuman a los 12 aos espordicamentesern los que fumarn a los 20 aos. 2. Eltratamientoaplicaaoconantelacion.enpoblacionsanaimpiaela aparicion ael problema mas tarae.Por ejemplo una campaa de informacin quemodifiquelascreencias,actitudesoconocimientos,queeltabacotiene sobre la salud en la infancia, no desaparecer en la adolescencia y ser efectiva en la reduccin de la prevalencia del consumo. 3. Sepueaenaetectarconfaciliaaalosinaiciosaelaconauctaproblemaque apareceravariosaosaespues.(p.e.cualespodranserlosindiciosenla adolescencia,deunconsumidordecocanaqueseiniciaalos25 aos,enel lugar de trabajo, con esta droga?) 4. El ecosistema. los factores externos. ambientales o sociales. son constantes v pueaenserconsiaeraaosinvariablesaurantelaintervencionpreventiva.Sin embargo en algunos programas con diseos de grupo control se observan que los cambios en los valores creencias etc., se modifican durante la intervencin preventiva y distorsionan sus efectos (Calafat, et al. 1984). c) La seleccin de la muestra sobre la que se va a intervenir. La intervencin en prevencin implica el tratamiento de individuos sanos con la esperanzadequeelefectodeltratamientosealanoaparicionael comportamientomorbiao.Sieltratamientofueraigualavacunacinyla vacunacinfuerabarataentonceslorazonableseravacunaparatodos,(v.g. vacuna contra la poliomielitis). Es evidente, a nuestro parecer que los programas de intervencin en prevencin afectanalossujetosdemuydiferentesmaneras(inclusoensentidoopuestoal deseado)demaneraquevariablescomoexperienciapreviaoestilopersonalde afrontamiento, son moduladoras del efecto de la intervencin. Parece, aunque desde luego podra discutirse, que la intervencin en prevencin tendrasusmeforesefectosenelcasodedirigirseamuestrasdealtoriesgo.El J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud16 problemaescomoidentificarlas.Algunosautoressealanque(p.e.enlos trastornospsiquitricos)nohayfactoresderiesgoqueseanbuenospredictores, sinembargola presenciade dos o mas factores si predice con mayor fiabilidad. Sinembargo,lamayoradelosautoresparecenestardeacuerdoenquesilas redesdeapoyosocial,nosonampliasniduraderas,elsujetopuedeser clasificadocomodealtoriesgoparacualquierdesgracia,enfermedad,etc.,. DesdeotraperspectivaRibes(1990) planteaensumoaelo psicologico ae salua biologica,unconjuntodefactoresentrelosqueestnlosestilosinteractivosrelacionados con la salud. La distincin entre poblacin diana y poblacin de riesgo es fundamentalen un tipodeintervencincomolapreventivaquesellevaacabosobrelapoblacin general. Como sabemos la poblacin diana es aquella receptora del programa de intervencin y la poblacin de riesgo es aquella que de acuerdo con los modelos etiolgicosdelaenfermedadtienemayorriesgodecontraerla.Lapoblacin diana, por mucho que afinemos en nuestra apreciacin siempre tendr una parte de"poblacionaenoriesgo"sobrelaquenoesnecesariointervenir. Naturalmente,encasodeintervencin,porlascondicionesdeaplicacindel programa preventivo (p.e. campaa publicitaria) lo que se espera es que no haya cambios. Reflexiones sobre las aisciplinas ae Psicologia ae la Salua v Psicologia Clinica. En otro lugar Santacreu, Mrquez y Zaccagnini, 1992y Santacreu, 1991) hemos defendido la idea de que la psicologa de la salud se debera ocupar de la salud y no de la enfermedad y que la intervencin caracterstica en psicologa de la salud es la prevencin. Distinguamos la Psicologa de la Salud y la Psicologa Clnica enprimerlugar,porelobjetodeestudioy,posteriormente,poreltipode intervencin y la estrategia de investigacin , de acuerdo con lo establecido en el cuadro 1. Incluir aqu cuadro 1 A pesar de las descripciones de Matarazzo (1980) Stone (1990) Rodriguez Marn (1991, 1995) Prez Alvarez, (1991) sobre el objeto, metodologa, fundamentos y desarrollo profesional de la Psicologa de la Salud consideramos que los aspectos fundamentalesdeladisciplinanosonclarosyproponemosunadefinicin alternativa.. Subyacen ala mayorade las posiciones la idea de salud psquica o mentaldeunaparteylasaludfsicaporotra.Endefinitivaseasumequela psicologia clinica se ocupa de la salud mental y la psicologia ae la salua, de la salud fsica. Nuestraactualposicinabogara,sicomoparece,ladistincinporelobjetode ambasdisciplinasnotuvieraintersparacomunidadcientficaoporque asumimosquelaenfermedadylasaludconstituyenuncontinuo,porincluirla Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 17 psicologa Clnica (tratamiento) dentro de la Psicologa de la Salud y sealar un campodeintervencinalternativoaltratamientoclnicoquepodramosllamar PsicologaPreventiva(Cuadro2).Loquenotieneningnsentidodesdeuna perspectivapsicolgica,esdistinguirentreenfermedadmentalyfsica.Ni siquiera es posible mantener esta idea partiendo de la definicin de la OMS sobre saludyenfermedad,aunque,comohemoscomentado,puedaseguirsiendotil distinguir los planos biolgico, psicolgico y socioambiental, en el estudio de la salud y la enfermedad. Si como dice la definicin de Matarazzo (1980, 1987) la psicologa de la salud se refierealaaplicacindelapsicologaalcamposanitario,podramosredefinirnuestraposicinanteriorsegnelsiguienterbol(cuadro2),atendiendoala distincin entre prevencin y tratamiento, asumiendo que el campo ae actuacion es idntico: La salua ae los inaiviauos. si estan enfermos para avuaarles a sanar v si estan sanos para que se mantengan en tal estaao. Intrucir aqu cuadro 2 Elproblemaahoraesunacuestindeaaecuacionaelnombrealconcepto, tomandoenconsideracinsielasuntoesdeutilidadydejandoaunladolas cuestiones profesionales, que fueron el motor de la creacin de la Divisin 38 en laAPA.Losdebatesydiscusionesposterioresentornoaestadisciplinaylos numerosas discusiones conceptuales sobre su objeto de estudio y la metodologa, fueron estriles porque no tenan como fundamento nuevos conocimientos. Salvo honrosasexcepcioneslosdebatesypretendidosanlisisconceptualesno alcanzaban ni a entrelazar de manera lgica la nueva disciplina en el marco de la TeoraGeneraldelComportamiento.LosanlisisdePelechano,1996yGil RoalesyLuciano,1996sonuncaminodeclarificacinepistemolgicay conceptual, mas all de los anlisis sociolgicos (Echebura, 1996) al respecto de lo que hacen los psicolgos que se llaman a s mismos psicologos ae la salua o que escriben libros en cuyo titulo est incluido el trmino Psicologa de la Salud.Encualquiercasonosparecequelamodadelostiemposhar,quecon independenciadelobjetodeestudio(saludoenfermedad)todosnosllamemos PsiclogosdelaSalud.Lacuestinporotrapartenoesnadaoriginal,los mdicosantesquenosotrostuvieronhospitalesclnicosyahoraestninmersos en el Sistema Nacional ae Salua y ellos y todo el personal tcnico que trabaja en centrosdeatencinprimaria,hospitalesocentrosdeplanificacinosalud pblicasellamanasmismossanitariosamndelosquetienenestudiosde medicinaoenfermeria.Creemosquelospsiclogosquesedediquenal tratamientoclnico,alaprevencinoaamboscampos,hancomprendidoque puedeserdeutilidadllamarsepsicologoaelasaluayassellamarncon independenciadelosanlisisconceptualesdeladisciplina.Laverdadesque visto con perspectiva llegar a esta conclusin no tiene nada de creativo. J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud18 Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 19 Bibliografa. Bergeret,J.(1986)Laprevencinprimariadelastoxicomanasyotras dificultades de los adolescentes. Drogalcohol. XI, N 3 Calafat,A.Amengual,M.Farres,C.YMonserrat,M.(1984)Caractersticasdelconsumodealcoholtabacoyotrasdrogasentre losalumnosdeenseanza media de Mallorca. Drogalcohol VIII. (4) Costa , M. y Lpez , E. (1986) Salud Comunitaria. Martnez Roca. Barcelona. FernndezBallesteros,R.(Dir)(1995)Evaluacindeprogramas:Unagua prctica en mbitos sociales, educativos y de salud. Ed.. Sntesis. Madrid. Freixa,F.ycol.(1981)Toxicomanas:Unenfoquemultidisciplinario.Fontanella. Barcelona. Frojn,M..X.. y Santacreu, J. (1993)Gua de Actuacin para la prevencin del consumo de drogas. Ed. Promolibro. Valencia. Matarazzo, J. D. (1980) Behavioral health and Behavioral Medicine. American Psychologist, 35, 807-817. Matarazzo, J.D. (1987) Relationships of Health Psychologyto others segments of psychology. En G.C. Stone, S.M. Weiss, y J.E. Singer (Ed.) Health Psychology. A discipline and profession.. University of Chicago Press. Chicago OMSInf.(1976)Laparticipacindelpblicoenlosprogramasparala prevencindelusoindebidodedrogasylareintegracinsocialdelos consumidores de drogas. N.U. New York. PolainoLlorente,yGil-Roales,(1990)Ladiabetes.De.MartnezRoca. Barcelona Pelechano,V.(1996)Psicologaclnica,psicologadelasaludylabsqueda del santo grial. Anlisis y Modificacin de Conducta. 22, 323-365. PrezAlvarez,M.(1991)Medicina,PsicologadelaSaludyPsicologa Clnica. Revista de Psicologa de la Salud. 3, 21-44. J. Santacreu, M.O. Mrquez & V.J. Rubio. La prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud20 RodriguezMarn,J.(1991)PsicologadelaSalud:SituacinenlaEspaa actual. Rev. De Psicologa de la Salud. 3, 55-92. RodriguezMarn,J.(1995)PsicologaSocialdelaSalud.Ed.Sntesis. Madrid. Santacreu,J.(1991)PsicologadelaSalud:Marcostericosymodelos.Rev. Psicologa de la Salud. 3, 3-20. Santacreu, J., Mrquez M.O. y Zaccagnini, J.L. (1992) El problema de la droga. Cap. 6 Ed. Promolibro. Valencia. StoneG.(1990)AnInternacionalreviewoftheemergenceanddevelopement of health psychology. Health Psychology. 4, 3-17 Vega Fuente, A. (1983) Los educadores ante las drogas. Santillana. Madrid. Psicologa y Salud, 10(Jul-Dic), 81-92 (1997) 21 DISCIPLINAOBJETO DE ESTUDIO ESTRATEGIA DE INVESTIGACIN TIPO DE INTERVENCIN Psicologa de la Salud Comportamiento premrbido y saludable Modelos de gnesis de la enfermedad y de mantenimiento de la salud Prevencin de la enfermedad y promocin de lasalud Psicologa ClnicaComportamiento mrbidoModelos de constitucin y mantenimiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad y autocontrol de la misma Cuadro1.Distincinentrepsicologadelasaludypsicologaclnicaporel campo de estudio. PSICOLOGADELASALUD.Actividadenelcampo sanitario. 1.1.Psicologa preventiva. 1.1.1.Educacin para la salud. 1.1.2.Promocin de la salud 1.1.3 Prevencin de enfermedades. 1.2.Psicologa Clnica. Tratamiento. Aplicada al comportamiento del individuo. Con independencia de la etiologa del trastorno, psicolgico, somtico o socioambiental. Cuadro2.Propuestaalternativadelcampodeactuacindelapsicologadela salud, clnica y preventiva.