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Les Atteintes Neurologiques

• Infections du SNC:– Toxoplasmose

– Cryptococcose

– CMV

– LEMP

– Encephalite VIH

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Troubles neurologiques

• Origine centrale (Toxoplasmose, cryptococcose, méningite à pyogène/BK, tuberculose, lymphome, encéphalite VIH)

• Origine périphérique (neuropathies: virales, toxiques, métaboliques, carentielles)

• Psychiatrique (poids psychologique, due au VIH; dépression; bouffées délirantes ?)

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Troubles neurologiques centraux

• Syndrome méningé, déficit neurologique, coma, souvent fièvre

• Etiologies: toxoplasmose, cryptococcose, méningite à germes pyogènes, tuberculose méningée, lymphome, CMV, LEMP, VIH

• La stratégie diagnostique est conduite selon qu’il y ait un déficit moteur ou un syndrome méningé.

• Si déficit neurologique, toxoplasmose+++ et si syndrome méningé y compris fruste, cryptococcose, germes pyogènes et tuberculose

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Toxoplamose cérébrale

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Lymphome non Hodgkinien

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Tableau neurologique central

Dtics « utiles » : toxo. / cryptococcose / méningite pyogène & TB

Signe focal : déficit

TTT antitoxo d’épreuve15 j min.

amélioration

ouinonPL prudenteselon

contexteToxo.

Pas de signe focalEncéphalite

+/- Sd méningé

PL avec encre de Chine

cryptococcose

TB pyogènelymphocytaire

Cryptococ./ TB / ToxoFièvre inconstante

PL prudente possible Si pas de signes d’HIC

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Traitement

• Antitoxoplasmique (pendant 6 semaines)• Pyriméthamine cp 50 mg

J1: 100 mgJ2 et J suivants 50 à 75 mg / j

• + Sulfadiazine 500 mg 4 cp x 2 ou 3 / j• + Acide folinique 5 mg / j• Alternative: pyriméthamine + sulfadoxine 2 amp IM/j pyriméthamine + clindamycine

• Cryptococcose• Traitement d’attaque pendant 4 à 6 semaines

AmphotéricineB, 0,7-1 mg/kg / j ou / 2j en perf IV pendant 15 jrelais par Fluconazole, 400 mg 1fois/jour pendant 6 semaines

• Méningite à Pyogène:• Thiamphénicol 750 mg toutes les 6 h ou• Ceftriaxone 1 g toutes les 12 h en IVD

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Manifestations psychiatriquesDéfinition

Les manifestations aiguës:agitations psychomotrices anxiété, délire,tentatives suicidaires

Les manifestations chroniques: Etats dépressifs(50% ? des PVVIH), Etats démentiels

CAT:

1- Eliminer cause iatrogène (EFZ+++, INH): substituer si médicament en cause

2- Si non,chercher une étiologie organique (Toxo, syndrome démentiel lié au VIH) et traiter

3- Si pas de cause iatrogène ou organique, Pathologie psychiatrique (antidépresseurs, neuroleptiques)

4- Dans tous les cas: accompagnement

Cryptococcose neuroméningée

Ce n’est que rarement une méningite clinique !

Si on y pense, le diagnostic est simple: 5 gouttes de

LCR + 1 goutte d’encre de Chine.

Si on n’y pense pas, le patient meurt.

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Cryptococcus neoformans

Encéphalite à CMV

Manifestation tardive,Diagnostic difficile,Traitement rarement

disponible

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Encéphalite VIH

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Leuco-encéphalite multifocale progressive

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Le nom est compliqué mais il décrit parfaitement la

maladie…

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Les Atteintes Neurologiques

• Atteintes du SN Périphérique:• Stade intermédiaire Polyneuropathie sensitiveNeuropathie dysautonomique• Stade tardif (infections opportunistes)Atteintes pluriradiculaires (surtout CMV et

lymphomes)Multinevrite à CMVAutres : neuropathies carentielles• Tout stade Neuropathies iatrogènes

Le diagnostic étiologique est difficile…

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Neuropathies périphériques (1)• Signes fonctionnels

– Paresthésies : Fourmillements, Engourdissements remontant en chaussette

– Hypoesthésies : sensation de marcher sur du coton, – Douleurs : Picotements, Sensations de brûlure– Troubles de la marche– Mouvements anormaux

• Signes physiques– Hypoesthésies et hyperesthésies : troubles de la

sensibilité– Réflexes ± abolis jusqu’à abolition complète– Moteurs : déficit moteur → paralysie

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Neuropathies périphériques (2)• Viral : VIH, CMV, VVZ, • Métabolique : diabète• Toxique :

– alcool, – iatrogène : INRT (D4T, DDI,), INH, antimitotiques

(vincristine, vinblastine)

• Carentiel : avitaminoses B (B12++), dénutrition• Traitement symptomatique :

• Antalgiques : antalgiques classiques, antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Anafranil, Neurontin…), anticonvulsivant (Tegretol, Rivotril)

• Vitaminothérapie B : B1, B6, B12

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Algorithme neuropathie périphériqueNeuropathiepériphérique

Cause toxique?:INH,ARV, antimitotique

Alcool

Oui

Non

Eliminer toxiqueSubstituer

médicament

Faire glycémie

Normale Anormale

TraiterARV en

Visant le VIH

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Histoplasma duboysi

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Histoplasma duboysi