Métabolisme phospho-calcique

Principaux aspects pathologiques

Répartition du calciumdans le compartiment extracellulaire

Calcium ultrafiltrable (libre): 55%

• Calcium ionisé 55%

• Calcium complexé 5% (bicarbonates, citrates)

Calcium lié aux protéines : 45%

• Albumine 30%

• Globulines 10%

Ca sérique : 2,25 à 2,62 mmol/l

Homéostasie du calcium

Intestin

Squelette

Rein

Milieu extra-

cellulaire

20mmol

30 Mol (99%)

300 mmol/j

295 mmol/j

5 mmol/j

5 mmol/j

25 mmol/j

15 mmol/j

10 mmol/j

Alimentation

Métabolismeosseux

Excrétionurinaire

8 mmol/j

Excrétion urinaire du calciumFiltration glomérulaire : >10g/jr

mais : 97 à 99% sont réabsorbés au niveau tubulaire

Réabsorption tubulaire régulée par la PTH

Homéostasie du phosphore

Intestin

Squelette

Rein

Milieu extra-cellulaire

1mmol/l

17 Mol

26 mmol/j

40 mmol/j

14 mmol/j

Alimentation

Métabolismeosseux

Excrétionurinaire

Tissus3 Mol

Rôle tampon urinaire

Régulation du métabolisme P-Ca

La parathormone (PTH) Hormone hypercalcémiante et hypophosphatémiante

La vitamine D active ou calcitriol (1,25-dihydroxycholécalciférol) hypercalcémiante et hyperphosphatémiante

CalcitonineHypocalcémiante et hypophosphatémiante

PhosphatonineHypophosphatémiante

Facteur de régulation principal de la PTH:la calcémie

Il existe une relation sigmoïde inverse entre

la calcémie et la sécrétion de PTH.

De faibles variations de calcémie entraînent de grandes variations de la sécrétion de PTH, permettant ainsi de maintenir la concentration

de Ca2+ à l'intérieur de valeurs étroites

Effets de la PTH sur le calcium

Augmentation de la calcémie

Augmentation de la calciurie

Activation de la résorption osseuse

Augmentation de la réabsorption

tubulaire

Augmentation de l’absorption intestinale

Effets de la PTH sur le phosphore

Diminution de la

phosphatémie

Activation de la résorption osseuse

Diminution de la réabsorption

tubulaire

Régulation de la calcémieSi la calcémie diminue :augmentation de la secrétion de PTH -> ⇑ réabsorption tubulaire et résorption osseuse-> ⇑ synthèse de calcitriol -> ⇑ absorption intestinale

-> ⇓ secrétion de PTH

Si la calcémie augmente :diminution de la secrétion de PTH-> ⇓ réabsorption tubulaire et résorption osseuse-> ⇓ synthèse de calcitriol -> ⇓ absorption intestinaleMise en jeu de la calcitonine

Ca2+ ⇑

Ca2+ ⇓

Régulation de la phosphorémie

Hyperphosphorémie :Stimule la PTH-> ⇑ résorption osseuse-> ⇓ réabsorption tubulaire Inhibe le calcitriol-> ⇓ absorption intestinale

PO42- ⇓

Le métabolisme du calcium et du phosphore sont liés

Bilan phospho-calciqueDosages de routine :

Calcémie (Ca total sérique ou plasmatique) : 2,25 à 2,62 mmol/lCalciurie : 2,5 à 6,25 mmoles/24h de calcium ionisé

Phosphatémie ( «phosphore» sérique ou plasmatique ): 0,95 à 1,25 mmol/l Phosphaturie (exprimée en « phosphore »): très variable en fonction des conditions alimentaires : 16 à 32 mmoles/24h

Phosphatases alcalines sériques : 30 à 100 UI/l (pathol si x2 au moins)

Dosages spécialisés :

- hydroxyprolinurie

- AMPc urinaire

Explorations fonctionnelles

Administration de PTH :Si réponse + : hypoparathyroïdie vraie (carence en PTH)Si réponse - : pseudo-hypoparathyroïdie

Exploration isotopique du Ca45 (dynamique plasmatique et urinaire)

Scintigraphie osseuse (fixation osseuse de P ou Fluor)

Scintigraphie des parathyroïdes (rech d’une tumeur)

Hyperparathyroïdie primaire

Biologie :Biologie : Hypercalcémie + Hypercalcémie + hypercalciurieHypophosphorémieHypophosphorémie + hyperphosphaturiePAL souvent élevéesAugmentation de PTH, calcitriol augmentéAugmentation de PTH, calcitriol augmenté

Bilan évocateur lorsqu’il est complet...

Forme clinique particulière : hyperparathyroïdie aigüe

URGENCE MÉTABOLIQUE

Hyperparathyroïdie secondaire

Etiologie :Carence en vit D : rarissimeLe + souvent : néphropathie, quelle qu'en soit la nature.

Tableau biologique peu caractéristique: calcium et phosphates sériques et urinaires dissociés, voire normaux

HypoparathyroïdiesGénéralement iatrogène, suite à une thyroïdectomie.Plus rarement : origine congénitale

Clinique : parfois révélée par des crises de tétanie(convulsions chez l’enfant -> calcémie en URGENCE)

Biologie :Calcémie et calciurie bassesPhosphatémie élevée, phosphaturie basse

Certitude : correction par administration de PTH

ssi fonction rénale normale

Pseudo-hypoparathyroïdie (or génétique) : même tableau mais PTH normale (altération de la réceptivité tissulaire)

Troubles du métabolisme osseux

On peut observer :-Une raréfaction de la trame protéique: c'est l'OSTEOPOROSE.

-Une carence de la minéralisation: c'est l'OSTEOMALACIE chez l'adulte, le RACHITISME chez l'enfant.

Ostéoporose

Définition OMS : l'ostéoporose est une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration micro architecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et, par suite, une augmentation du risque de fracture.

Modifications dans l'équilibre du remodelage osseux

Réduction de la quantité de la matrice osseuse

Fragilisation de la matrice osseuse

BiologiePas de signes caractéristiques

Bilan phosphocalcique souvent normal, calciurie élevée

Charge calcique ou administration de vit D -> forte augmentation de la calciurie : « l’organisme refuse le calcium »

Dépistage : ostéodensitométrie

Ostéomalacie et rachitismeDéfaut de minéralisation de la trame protéique de l'os, soit par carence en vitamine D, soit par résistance à son action tissulaire.

Anatomopathologie : os « mou », non calcifié

Ostéomalacie chez l’adulteRachitisme chez l’enfant (mauvaise soudure des cartilages)

Bilan très évocateur :Calcémie et phosphatémie abaissées (de façon inconstante)Calciurie constamment effondrée (au-dessous de 1,25 mmol)Phosphaturie souvent basse Phosphatases alcalines sériques : modérément élevées.

Résumé : hypocalcémiesHypocalcémie

Vérifiée par Ca corrigé/alb et/ou Ca ionisé

Interrogatoire

PTH 1-84

Créatinine

PTH ou normale basse =

hypoparathyroïdie

PTH ou normale haute

PO4 ou normal bas

25OHD

Insuffisance rénalenormale

PhosphatémiePO4 =

Pseudohypoparathyroïdie

= déficit en vitamine D ostéomalacie, rachitisme

ou N

1,25(OH)2D

RVR Type I RVR Type II rachitismes vitamino-résistants

Résumé : hypercalcémiesexploration d’une hypercalcémieHypercalcémie

Vérifiée par Ca corrigé/alb et/ou Ca ionisé

Interrogatoire

ou normale haute

PTH 1-84

CaU ou Nhyperparathyroïdie

primitive

CaU = hypercalcémie hypocalciurie familiale bénigne

ou syndrome de Marx

ou normale basse = hypercalcémie non parathyroïdienne

Myélome PTHrP Granulomatose sarcoidose

HyperthyroïdieMétastases osseuses

Autres :Maladie d ’AddisonDiurétiques thiazidiquesImmobilisation