Prise en charge de l’infection à VHB recommandations EASL 2017

Juliette Foucher

Histoire naturelle

Une nouvelle nomenclature pour simplifier !!!

Histoire naturelle

Une nouvelle nomenclature pour simplifier !!!

Histoire naturelle

Une nouvelle nomenclature pour simplifier !!!

Tolérance immunitaireRupture de tolérance

Hépatite chronique activePortage inactif

Histoire naturelle

Une nouvelle nomenclature pour simplifier !!!

Infection chronique ≠ Hépatite chronique

Tolérance immunitaireRupture de tolérance

Hépatite chronique activePortage inactif

Histoire naturelle Une nouvelle nomenclature pour simplifier !!!

Infection chronique ≠ hépatite chronique

Tolérance immunitaireRupture de tolérance

Hépatite chronique activePortage inactif

Infection chronique AgHBe+Infection chronique AgHBe-

Hépatite chronique AgHBe +Hépatite chronique AgHBe-

VHB chronique

Hépatite active B Infection virale B

AgHBe+ AgHBe-AgHBe+ AgHBe-

( Tolérance immunitaire ) ( Portage inactif )( Virus sauvage ) ( Virus mutant pré-C )

AgHBe + AgHBe-

Infection chronique

Hépatite chronique

Infection chronique

Hépatite chronique

ADN VHB > 107 UI/ml 104-107 UI/ml < 2000 UI/ml > 2000 UI/ml

ALAT N > N N > N

Fibrose 0 ou minime Modérée à sévère

0 à minime Modérée à sévère

Ancienne terminologie

Tolérant immun Hépatite active à virus sauvage Portage inactif Hépatite active à

virus mutant pré-C

Prise en charge initiale

Historique (viral, ATCD de CHC) Evaluer la sévérité de la maladie hépatique

– Traiter (ou pas)– Risque de CHC (ou pas)

Marqueurs VHBAgHBs

AgHBe/AcHBeADN VHB

Atteinte hépatiqueALAT

M arqueurs de fibrose PBH

Pensez au VHD !!

Evaluation de la fibrose

But du traitement

Suppression de l’ADN VHB Séroconversion HBe Normalisation des ALAT Séroconversion HBs

Qui traiter ?

Toutes les cirrhoses ADN VHB > 20 000 UI ou ALAT > 2N quelque soit la fibrose Infection AgHBe+ si âge > 30 ans Infection AgHBe+ ou AgHBe- avec ATCD familial de CHC

• Hépatite chronique active• ADN VHB > 2000 UI• ALAT > Net/ou Fibrose ≥ F2

Surveillance des patients non traités

Infection AgHBe+

Infection AgHbe-

Hépatite chronique sans traitement

ALAT/ADN 6 mois 6 mois- 1 an 3 mois

FibroScan annuel 2-3 ans annuel

Traitement

Analogues avec haute barrière de résistance

Tenofovir / Entecavir

TAF (Tenofovir Alafenamide, Vemlidy®) – Si risque rénal, Insuffisance rénale ou ostéoporose– Age > 60 ans– Non commercialisé en France (pour l’instant ??)

Dépistage CHC

Tout patient traité doit avoir une échographie tous les 6 mois

Evaluation du risque de CHC– Score de PAGE-B

Dépistage CHC semestriel par écho si score > 10

• Patients VHB caucasiens • sous traitement par analogues• Cirrhotiques ou non• Score 0 - 25

Papatheodoridiset al, J Hepatol 2016;64:800-806

ADN VHB quantitatif

traitement Surveillance ADN et ALAT

traitement

Si Rituximabou défaut surveillance

ADN < 12 UIADN > 12 UI

Si ADN > 12 UI

AcHBc +

Prévention de la réactivation VHB

Arrêt du tenofovir 12 mois après l’arrêt de l’immunosuppression(18 mois pour le rituximab !!!)

En bref…

2 nouvelles entités– Infection chronique B– Hépatite chronique B

Traitement– ALAT > N, ADN > 2000 UI– et / ou Fibrose modérée

Traitement si ATCD familial de CHC

Allongement du traitement préemptif