Date post: | 02-May-2015 |
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Seconda Università degli Studi di Napoli
Facoltà di Medicina e ChirurgiaI Clinica Ortopedica e Traumatologica
L’impianto primario nel grande obeso:
quali difficoltà per il chirurgo ?
f. zanchini
Consensus Conference
SIGASCOT
BMI
OBESITA’Classification of National Institutes of Health ( Bethesda,
USA)
classificazione BMI
range di normalità
18,5-24,9
sovrappeso >25
pre-obesità 25-29,9
obesità 1° 30-34,9
obesità 2° 35-39,9
obesità 3° >40
Kg/m²
(Indice di massa corporea)
morbidly obese
OBESITA’ E PROTESI
Fhering “The obesity epidemic” Journal of Arthroplasty 2007
VALORI MEDI BMI
1990 1995 2000 2005
PROTESI GINOCCHIO 29,9 30,2 30,8 32,6
PROTESI ANCA 27,8 28,8 30,3 31,3
Notevole aumento della BMI nell’ultimo decennio nei pz.
protesizzati
OBESITA’ IN ITALIA
• La malattia colpisce il 10% degli adulti e il 15% dei bambini
• E’ cresciuta del 25% negli ultimi 5 anni
• 1 maschio su 2 è in sovrappeso SOVRAPPESO
OBESI
L’impianto primario nel grande
obeso: quali difficoltà per il
chirurgo?
• preoperatorie
• intraoperatorie
• postoperatorie
preoperatorie
• Preparazione del paziente Maggior numero di consulenze specialistiche (cardiologo, diabetologo, pneumologo…)
• Posizionamento del paziente sul tavolo operatorio
• Scelta dell’impianto
QUALE PROTESI SCEGLIERE ?
NON ESISTONO IN LETTERATURA STUDI CHE ATTESTINO UNA STRETTA CORRELAZIONE TRA L’UTILIZZO DI UN TIPO DI
IMPIANTO PROTESICO E L’INCREMENTO DELLA BMI
Ricerca bibliografica su Pubmed – Medline dal 1995 al 2008: Nessun Lavoro
Cementazione o no
Tribologia
Filosofia dello stelo e del cotile
?
“Auento dell’incidenza delle fratture del collo nelle protesi di rivestimento nelle donne e negli obesi”
“Nessuna differenza nell’outcome a lungo termine tra pz normali ed obesinelle PTA cementate” (cotile press-fit emisferico)
“Nessuna differenza nell’outcame a 10-18 y tra pz normali – obesi e morbdly obese” (stelo taperloc e cotile t-tape)
“Nessuna differenza sull’osteolisi periprotesica a 5 y tra pz normali ed obesi” (stelo exeter e cotili differenti 1421 PTA)
Marker DR J Arthroplasty 2007
Haverkamp D Clin Orthop 2008
Mc Laughlin JBJS Br 2006
Andrew JG JBJS Br 2008
Nessuno studio prende in considerazione l’usura del polietilene
Non sono riportati aumenti dell’incidenza di osteolisi periprotesica e di loosening
Si può ipotizzare che un maggior peso causi un maggior wear
La ridotta attività degli obesi sembrerebbe essere alla base della buona riuscita degli impianti protesici
Hverkamp D Clin Orthop 2008
Mc Clunc CD J Orthop Res 2000
ORIENTAMENTO
• PATOLOGIA
• ETA’
• SESSO
INDICE MORFO-CORTICALE
OSTEOPOROSI (INDICE DI
SINGH)NORMALE
FILOSOFIA DEL CHIRURGO
Il nostro orientamento è stato ed è di scegliere l’impianto come nei normopeso
intraoperatorie
Via d’accesso
Posizionamento delle componenti
Misurazione della lunghezza degli arti
Tempi operatori più lunghi
Via d’accesso
“Aumento dell’incidenza delle infezioni nei pz obesi rispetto ai non obesi solo nell’approccio posterolaterale” (1207 PTA)
Dowsey M Clin Orthop 2008
laterale diretta postero-laterale
Non ci sono studi sull’incidenza delle lussazioni negli obesi in relazione alla
via d’accesso
Posizionamento delle componenti
Todkar M Acta Orthop Belg 2008The Internet Journal of Orthop 2007
Andrew J G JBJS Br 2008
L’obesità non influisce sul corretto posizionamento del cotile
Nessun aumento dell’incidenza degli errori di posizionamento in varo o in valgo dello stelo
Misurazione della lunghezza degli arti
Post-operatorie
• Infezioni
• Lussazioni
• Tromboembolie
• Ossificazioni eterotopiche
• Outcome dell’impianto
Infezioni lussazioni tromboembolie
In questi studi non esiste alcuna differenza tra pz obesi e non obesi sull’incidenza di
comparsa di complicanze
Stickles B Obes Res 2001Foran JR JBJS Am 2004Jain NB Clin Orthop 2005Bourne R Clin Orthop 2007Grant JA Rheum Int 2008Pulido L Clin Orthop 2008Dowsey M Clin Orthop 2008
Jiganti JJ Clin Orthop 1993
Lehman DE JBJS Am 1994 Paterno SA JBJS Am 1997 Jain SA Acta Orthop Belg 2003 Moran M J Arthrop 2005 Namba RS J Arthrop 2005 Mec Laughlin JR JBJS Br 2006
In questi si evidenzia un aumento dell’incidenza di complicanze (infezioni,lussazioni, trmboembolie)
Grandi obesi BMI>30Grandi obesi BMI>40
Lubbeke A Arthritis e Reum 2007
“Il rischio di infezione negli obesi aumenta esclusivamente nelle donne”
Dowsey M Clin Orthop 2008
“Il rischio di infezioni negli obesi aumenta indipendentemente dalla presenza di co-morbilità (diabete, patologie cardiovascolari)”
Sadr Azodi O Acta Orthop 2008
“L’obesità è associata ad una maggiore incidenza di lussazioni “(2106 PTA f-up 8 y)
Ossificazioni eterotopiche
Andrew J G JBJS Br 2008
“Non si evidenziano differenze sulla formazione di ossificazioni a 5 anni”
CONCLUSIONI
CHIRURGIA DIFFICILE ALLE VOLTE
MOLTO DIFFICILE
GRANDI RISCHI PER IL PAZIENTE
INDISPENSABILE ACCURATA
RICOSTRUZIONE BIOMECCANICA
RISULTATI “SIMILI” A PAZIENTI
NORMOPESO
Grazie dell’attenzione