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DIA.LO.GO DIABETES LOCAL GOVERNANCE

Dia.Lo.Go.DIABETES LOCAL GOVERNANCE

21I QUADERNI DI quotidianosanità.it

PROGETTO DI APPROFONDIMENTO SUL TERRITORIO

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DIABETES LOCAL GOVERNANCE

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5I QUADERNI DI quotidianosanità

INDICE 6 Diabete. Gestione integrata, un puzzle ancora da comporreEster Maragò

LA SURVEY DI QUOTIDIANO SANITÀ E SICS SULLA GOVERNANCE DEL DIABETE E LA PRESA IN CARICO INTEGRATA

9 Dati generali

10 Governance del sistema:non più rinviabile la rete tra medici di medicina generale, specialisti e centri diabetologici

12 Nota metodologica14 Domanda 1

Come giudica la presa in carico integrata del paziente diabetico nella sua Regione?

16 Domanda 2Quali sono a suo giudizio gli aspetti di governance che possono essere migliorati nella presa in carico del paziente diabetico?

18 Domanda 3La prospettiva della possibilità per i medici di medicina generale di prescrivere farmaci antidiabetici orali innovativi

20 Domanda 4La possibilità di prescrivere antidiabetici orali innovativi da parte del MMG includerebbe anche la possibilità per gli stessi di intervenire nella redazionedei relativi Piani terapeutici.

22 Domanda 5Nella sua Regione esiste un approccio ragionato e condiviso che approfondisce il rapporto tra accesso all’innovazione e sostenibilità economica?

LA SURVEY NELLE REGIONI

26 Liguria28 Puglia31 Lombardia33 Marche36 Campania38 Toscana41 Friuli-VeneziaGiulia43 Umbria45 Molise47 Emilia Romagna

DIABETE. GESTIONE INTEGRATA, UN PUZZLE ANCORA DA COMPORRE

Ester MaragòOltre 3 milioni di persone malate, approssi-mativamente il 5,3% della popolazione, e cir-ca 6 milioni di pazienti attesi nel 2050. Sonoqueste le stime italiane sul diabete, patologiacronico degenerativa dalle importanti com-plicanze che causa 73 decessi al giorno nelnostro Paese. Quinta causa di morte nei Pae-si sviluppati è una patologia che sta assu-mendo sempre più le dimensioni di una ve-ra e propria epidemia collocandosi, quindi,ai primi posti nella lista delle principali sfidedella sanità del XXI secolo. Anche perché ilsuo impatto sulla sostenibilità economica deisistemi sanitari si fa sentire sempre più pre-potentemente.>>>>>L’Italia si è attrezzata a contrastare l’ondalunga delle cronicità con il Piano naziona-le diabete, redatto nel 2013 dal Ministerodella Salute e quello della Cronicità appro-vato nel 2016. Stelle polari per una gestio-ne del diabete caratterizzata essenzialmenteda un approccio multidisciplinare e multi-professionale, con il coinvolgimento attivodel paziente diabetico e in cui viene ricono-sciuto al Medico di medicina generale il ruo-lo chiave di gatekeeper nell’ambito della ge-stione del paziente diabetico.Ecco quindi che capire meglio lo stato del-l’arte sulla gestione del diabete, Quotidia-no Sanità si è confrontato con esperti, spe-cialisti, medici di medicina generale e pa-zienti per raccogliere riflessioni e anchesuggerimenti. All’unanimità è arrivato un in-vito ad accelerare il processo di integrazionetra le figure professionali, in particolare do-tando il medico di famiglia di tutte le arminecessarie per generare prevenzione e ap-propriatezza delle cure.

La gestione del diabete e lo scenario di ri-ferimento in Italia. I Piani Diabete e Croni-cità chiamano in causa, proprio in un’otticadi gestione integrata, la figura del medico dimedicina generale in piena sinergia con glispecialisti e i centri diabetologici. Ma negliultimi anni questa figura è rimasta, di fatto,ai margini di una gestione ottimale e appro-priata del paziente diabetico. In Italia si so-no registrate infatti condizioni di prescrivi-bilità degli antidiabetici orali innovativi frale più stringenti in Europa dove, a differen-za dell’Italia, i DPP4-i, ad esempio, si anno-verano da diversi anni fra i farmaci prescri-vibili da parte del medico di medicina gene-rale. Garantire al Mmg la possibilità di di-sporre di tutto l’armamentario terapeutico etecnologico genererebbe molteplici vantaggitanto per i pazienti quanto per il Servizio sa-nitario nazionale nel suo complesso.Vantaggi evidenziati anche da un team mul-tidisciplinare di esperti e rappresentanti deicittadini che - nell’ambito del progetto Bre-ad 2030 (Building Research and ExcellenceAlliance for high value Diabetes care), svi-luppato da Vihtali spin-off dell’UniversitàCattolica del Sacro Cuore - hanno suggeritotra le tante strategie da attuare, la promo-zione di un modello organizzativo che valo-rizzi il ruolo del Mmg, quale gatekeeper delsistema.

LE RISPOSTE DEGLI ESPERTIPer Carlo Favaretti, Centro per la Leader-ship in Medicina Università Cattolica del Sa-cro Cuore di Roma, l’atout vincente è la rea-lizzazione di un’organizzazione per il diabe-te che preveda “un sistema di reti, sia istitu-zionali sia professionali, e percorsi precisi”.“Bisogna lavorare su percorsi realmente in-centrati sul paziente – ha spiegato – ancheperché il vero problema della popolazionecon malattia da diabete è l’aderenza alle te-rapie. In quest’ottica è quindi indispensabi-le lavorare su una formazione comune deiprofessionisti, dei diabetologi e dei medici di

I Piani nazionale diabete e cronicità evidenziano la ne-cessità di promuovere modelli multidisciplinari e integratiper la gestione della cronicità, mettendo in luce l’impor-tanza del ruolo del Medico di medicina generale. Quotidia-no Sanità ha raccolto il parere di esperti e pazienti.

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medicina generale. Non solo, occorre fare unbuon uso della tecnologia anche per monito-rare gli effetti dei percorsi e gli esiti di salu-te”. Anche la possibilità che i medici di fa-miglia “debitamente formati” possano pre-scrivere i “farmaci innovativi”, per Favaret-ti, va collocata all’interno dello sviluppo di si-stemi integrati di cura. “Non dimentichiamo– ha aggiunto – che i Centri di diabetologiahanno liste di attesa notevoli, anche a causadell’aumento di questa patologia”. Insomma,alleggerirli di questo carico spalmandolo sulterritorio, sarebbe più opportuno.”Una posizione questa che trova consensianche tra gli specialisti diabetologi che in-vitano ad accelerare l’integrazione profes-sionale, abbandonando logiche economici-stiche. “Una visione corretta e moderna del-la gestione del paziente diabetico prevede lapresenza di entrambe le figure professionaliche devono lavorare fianco a fianco per l’ini-ziale inquadramento dei pazienti, e per pro-grammare il loro monitoraggio a seconda del-la complessità dei vari casi. Solo una gestio-ne integrata assicura la massima efficacia edi minori rischi di complicanze” ricorda Fran-cesco Purrello, Presidente nazionale dellaSocietà italiana di Diabetologia (Sid). “È pro-fondamente sbagliato pensare di limitare l’uti-lizzo dei ‘farmaci innovativi’ a causa dei lorocosti, sicuramente maggiori di quelli tradi-zionali. E per vari ordini di motivi. Innanzi-tutto – ha spiegato – perché sono più sicuri:i Dpp4-i ad esempio sul mercato ormai dadieci anni, hanno infatti un profilo di sicu-rezza e tollerabilità assolutamente tranquil-lizzante, cosa che non avviene per alcuni far-maci tradizionali, ormai vecchi, come le sul-faniluree, gravati da effetti collaterali impor-tanti, ipoglicemie in primis. E le ipoglicemiesono pericolose, e costano tanto nella loro ge-stione”.Secondo aspetto non trascurabile, ricordaPurrello, è che la spesa di tutti i farmaci perla cura del diabete, insulina compresa, rap-presenta appena il 7% del totale dei costi di-

retti sanitari: “Una percentuale di spesa mar-ginale, soprattutto perché più si utilizzanofarmaci innovativi e meno si spende sia intermini di costi diretti - in media, quelli perun paziente diabetico ammontano a 3milaeuro l’anno che moltiplicati per gli oltre 3 mi-lioni di malati si traducono in costi impor-tanti - sia in termini di ricoveri e complican-ze che fanno la parte del leone assorbendoben il 75% della spesa. Tirando le somme –ha concluso – implementando percorsi vir-tuosi, lasciando utilizzare con meno limiti ifarmaci innovativi dagli specialisti e metten-do il medico di medicina generale, impor-tante prescrittore per i farmaci per il diabe-te, nelle condizioni di poterli prescrivere manmano che il loro profilo di sicurezza diventaconsolidato, si potrebbero raggiungere im-portanti benefici per il Sistema”.Sulla stessa lunghezza d’onda DomenicoMannino, presidente dell’Associazione me-dici Diabetologi (Amd) che dice sì alla pre-scrivibilità dei Dpp4 da parte dei medici difamiglia, spingendosi anche oltre “Credo che‘tutti’ i farmaci innovativi – ha sottolineato –dovrebbero essere prescritti in maniera piùgenerosa e non solo dagli specialisti ma an-che dai Mmg che collaborano con loro. Il pro-blema non può essere quindi l’impatto sullaspesa. Inoltre consentire ai Mmg la possibi-lità di prescrivere ‘farmaci innovativi’ evite-rebbe ai pazienti spostamenti faticosi per re-carsi ai centri diabetologici, spesso lontanidal loro domicilio”. Altro ostacolo per Man-nino è la mancanza di supporti tecnologiciche agevolino i medici nella comunicazionetelematica dei Piani terapeutici. Supporti ne-cessari anche per realizzare una reale inte-grazione professionale. “I professionisti la-vorano in strutture diverse e devono esseremessi in condizione di comunicare – ha ag-giunto – la telemedicina può offrire un vali-do supporto in tal senso”.Anche dal territorio arrivano spunti in talsenso. “Abbiamo sempre puntato con forzasui team multi professionali – ha afferma-

Bisogna lavorare su percorsi realmenteincentrati sul paziente,anche perché il veroproblema dellapopolazione conmalattia da diabete è l’aderenza alle terapie

I QUADERNI DI quotidianosanità

to Gennaro Volpe, Presidente nazionaleCard, Confederazione delle associazioni na-zionali di distretto – affinché tutte le figurepartecipino all’organizzazione territoriale conl’obiettivo di arrivare a percorsi assistenzia-li personalizzati. E in questi percorsi, il me-dico di medicina generale è sicuramente unafigura in prima linea nella presa in carico delpaziente. Deve essere parte integrante nelleAziende, in particolare nelle Aggregazionifunzionali territoriali che speriamo venganopresto attivate in tutte le Regioni”. Soprat-tutto, ha aggiunto: “Ritengo che vedere po-tenziata la possibilità di prescrivere farmaciper le cronicità, come diabete e Bpco, possaessere un primo passo essenziale per la rior-ganizzazione generale delle cure primarie”.Della stessa posizione sono i Medici di me-dicina generale. “La prescrivibilità in alcuniambiti terapeutici, oggi preclusa ai medici difamiglia, è fondamentale per quello che è ilriconoscimento del ruolo stesso ricoperto dal-la medicina generale – ha spiegato SilvestroScotti, Segretario generale della Fimmg –non possiamo continuare a pensare che que-sta figura abbia responsabilità rispetto al-l’eccesso in Pronto soccorso, alle liste di at-tesa, se poi continuiamo a sminuirne il ruo-lo non mettendolo in condizione di essere un‘medico toti potente’, rispetto alla gestionedelle aree della cronicità.” Sul diabete in par-ticolare, patologia a maggior impatto nel-l’ambito delle cronicità per complicanze, pa-tologie accessorie e costi, ha aggiunto Scotti“dare al paziente diabetico la percezione chenon possa, almeno in assenza di complican-ze, essere gestito dal proprio medico di fa-miglia equivale a dirgli che non ha un medi-co. Si nega così l’essenza stessa della medici-na generale – prosegue Scotti – ossia la vi-cinanza al paziente”.Non dare la possibilità di prescrivere far-maci diabetici orali innovativi significa “farperdere al Ssn la sua capacità di distribui-re equità. La medicina generale è un gene-ratore di equità perché offre a tutti le stesse

opportunità”. Così Claudio Cricelli, Presi-dente della Società italiana di medici gene-rale (Simg). “Contrariamente a quanto av-viene nel resto di Europa – ha detto – dove imedici di famiglia possono prescrivere tuttii farmaci antidiabetici. Dai dati in nostro pos-sesso emerge che circa il 50% di coloro chedovrebbero assumere questi farmaci non lofanno, magari perché il centro diabetologicoè troppo lontano dal domicilio, perché si sen-tono bene e non sono al corrente dell’esistenzadi farmaci che possono mantenere sotto con-trollo la patologia.” Chiaramente, ha sottoli-neato Cricelli, resta fermo il concetto della ri-gorosità nella prescrizione che deve esseresempre erogata in linea con i criteri di ap-propriatezza. Così come è indispensabile chesi insegni ai medici di famiglia ad usare que-sti farmaci, come d’altro canto avviene per idiabetologi.Anche Lina Delle Monache, consiglierenazionale della Fand, la Federazione asso-ciazione nazionale diabetici, si è espressa afavore del ruolo chiave del Mmg nell’ambitodella gestione del paziente diabetico. “Le per-sone con diabete – ha sottolineato – potreb-bero avere un grande beneficio dalla possi-bilità che si ampli la platea dei farmaci anti-diabetici prescrivibili dai medici di famiglia.Ad oggi possono prescrivere solo farmaci divecchia generazione che con il passare deglianni generano effetti collaterali, come ipo-glicemia, e perdono di efficacia con ricadutenegative in termini di aumento degli accessiai Pronto soccorso e dei ricoveri. Non di-mentichiamo poi – ha aggiunto – che i Cen-tri di diabetologia hanno liste di attesa note-voli, anche a causa dell’aumento di questapatologia. Serve una gestione integrata delpaziente diabetico che veda anche il coinvol-gimento dei medici di famiglia, debitamenteformati. Non si può sacrificare la salute e laqualità di vita dei pazienti in virtù di presuntirisparmi”.

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PER LEGGERE LO SPECIALE MULTIMEDIALE E ASCOLTARE LA VOCE DEI PROTAGONISTI


La Survey di Quotidiano Sanità e Sics sulla Governance del Diabete e la Presa in carico integrata

Su un totale di 1522 rispondenti a livellonazionale, la distribuzione percentuale per le quattro aree territoriali dimostra una generalepropensione partecipativa del sud, seguito dal nord ovest, dal centro e dal nord est; il datopotrebbe derivare dalla esigenza di esprimere le inadeguatezze del sistema di presa in caricopercepito – secondo i risultati qui raccolti – da parte dei medici del sud.

Tra i dati raccolti, il 71% è composto dalle rispostefornite dai medici di medicina generale;l’approfondimento del dato sulla base delle quattro areeitaliane considerate attesta una maggiore propensionedegli specialisti delle aree Centro e Sud. Nella valutazione delle risposte alle singole domandedella Survey, il dato di composizione partecipativa tra ledue classi di specializzazione cui il questionario è statoindirizzato è stato tenuto in debita considerazione. L’indagine relativa alla classe di età/esperienzaprofessionale propria dei rispondenti al questionariodimostra una importante propensione dei soggettiafferenti alla classe di età over 55 anni.

Dati generali

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dizionali, possono essere prescritti libera-mente dal Medico di medicina generale. Unaprospettiva questa nel complesso ben ac-colta dai camici bianchi: i dati della Surveyindicano che solo il 4% ritiene sia un “cari-co burocratico difficile da sostenere”.

Ma vediamo quali sono i risultati della Sur-veyIl tema ha toccato le corde dei medici di me-dicina generale: il 71% dei professionisti cheha risposto al sondaggio è infatti un medi-co di famiglia (in particolare del Centro Sud).In generale emerge una generale sensibili-tà verso il tema della presa in carico inte-grata del paziente con diabete che cresce conil livello di esperienza e maturità professio-nale: oltre il 75% dei medici che hanno ri-sposto al sondaggio sono over 55 (il 56% so-no medici di famiglia e il 19% specialisti).

Presa in carico integrata del paziente dia-betico. Il 74% dei medici rispondenti allasurvey giudica positivamente la presa in ca-rico integrata del paziente diabetico nellapropria Regione (il 10% la definisce ottima,il 38,9% discreta e il 26,3% sufficiente), in-vece il 24% la rispedisce al mittente (è in-sufficiente per il 19,19% e addirittura pessi-ma per il 5,26%). Se i giudizi positivi si con-centrano in particolare nelle aree del NordItalia, principalmente nel Nord Est (circa il51%) e nel Nord Ovest (circa il 42%), al con-trario quelli negativi arrivano dalle aree delCentro Sud. Per quanto riguarda l’età, i 45en-ni sono più inclini a offrire valutazioni me-no negative del sistema (nessun giudiziopessimo) mentre, specularmente, gli over55 tendono verso giudizi meno indulgenti.

Ma quali sono, per Mmg e specialisti, gliaspetti di governance del sistema di presain carico che possono essere migliorati? Qua-si il 45% indica l’implementazione o il po-tenziamento della rete tra medici di medi-cina generale e specialisti/ centri diabeto-

Implementazione o potenziamento della re-te tra medici di medicina generale, specia-listi e centri diabetologici. Gestione dei da-ti mediante una rete informatizzata condi-visa e introduzione di specifici indicatori peril monitoraggio. E ancora, una maggiore va-lorizzazione del ruolo del medico di medi-cina generale. Sono queste le leve sulle qua-li agire per realizzare o migliorare la gover-nance del sistema di presa in carico inte-grata del paziente diabetico. È quanto emerge dalla Survey “La governancedel diabete nelle regioni italiane” - lanciatada Quotidiano Sanita e dalla Società Italia-na di Comunicazione Scientifica e Sanitaria(Sics) con il contributo non condizionato diMsd Italia - alla quale hanno partecipato1.550 tra medici di medicina generale e spe-cialisti coinvolti nella gestione del pazientediabetico, distribuiti sull’intero territorionazionale.

Un’indagine voluta per comprendere qualefosse la percezione dei camici bianchi su que-sti temi soprattutto alla luce di una possibi-le prossima apertura di Aifa verso la pre-scrivibilità di antidiabetici orali ‘innovativi’,e la conseguente redazione dei Piani tera-peutici, da parte dei medici di famiglia. Unapossibilità, la prima, fin ora limitata ai solispecialisti a differenza di quanto avviene nelresto di Europa dove, ad esempio i DPP4-i,antidiabetici orali sul mercato ormai da die-ci anni e con un elevato profilo di sicurezzae tollerabilità rispetto ad alcuni farmaci tra-

GOVERNANCE DEL SISTEMA: NON PIÙ RINVIABILE LA RETE TRA MEDICIDI MEDICINA GENERALE, SPECIALISTI E CENTRI DIABETOLOGICI

Per ottimizzare l’effettiva presa in carico integrata del pa-ziente diabetico serve anche una rete informatizzata con-divisa e una maggiore valorizzazione del ruolo del medicodi famiglia. Camici bianchi pronti ad accogliere la possibi-lità che i Mmg possano prescrivere farmaci antidiabeticiorali ‘innovativi’, ma servono interventi specifici perché siaresa operativa”.

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logici; equamente distribuito è il giudizioorientato a chiedere la “gestione dei dati me-diante una rete informatizzata condivisa el’introduzione di specifici indicatori per ilmonitoraggio” (il 25,52%) ed una “maggio-re valorizzazione del ruolo del medico di me-dicina generale nella gestione integrata delpaziente diabetico” (il 23,37%). Solo il 6,28%propende verso il “pieno riconoscimento delPiano nazionale Diabete (Pnd) e del Pianonazionale cronicità (Pnc) da parte della Re-gione”.A livello di macro aree si registrano diffe-renze di “desiderata”: il Centro si discostadall’andamento generale e propende per ilPieno riconoscimento del Pnd e del Pnc daparte della Regione; il Nord Est tende al-l’implementazione della gestione informa-tizzata dei dati, il Nord Ovest verso la mag-giore valorizzazione del ruolo dei medici dimedicina di famiglia e della rete di questicon gli specialisti, infine il Sud distribuiscepiuttosto omogeneamente le proprie prefe-renze.Come viene valutata la possibilità che i me-dici di medicina generale possano prescri-vere farmaci antidiabetici orali ‘innovativi’?Innanzitutto questa è una prospettiva nelcomplesso ben accolta: solo il 4% la quali-fica come “carico burocratico difficile da so-stenere” (giudizio questo maggiormente so-stenuto dai medici di medicina generale).Secondo il 39% servono però “percorsi for-mativi ad hoc”, ne sono convinti soprattut-to gli specialisti, e il 35,2% considera que-sta possibilità un “traguardo importante chevalorizza il ruolo del Mmg e arricchisce ilpercorso di presa in carico del paziente dia-betico”.A livello di macro aree regionali, fatta ecce-zione del Nord Ovest dove per tre medici sudieci è un carico burocratico aggiuntivo, nelNord Est, al Centro e nel Sud invece i me-dici hanno equamente distribuito le proprievalutazioni sulle opportunità loro descritte(anche se percentualmente il giudizio più

critico di concentra nelle Regioni meridio-nali).Redazione piani terapeutici. La Survey havoluto poi indagare se, a giudizio dei medi-ci, le Regioni di appartenenza siano prontead accogliere la possibilità che i Mmg in-tervengano nella redazione dei Piani tera-peutici. In generale questa eventualità è va-lutata “Difficilmente perseguibile senza pre-cisi accordi a livello regionale” dal 38% deirispondenti; il 27% la considera difficilmenteperseguibile senza una adeguata rete infor-matica che dialoghi con i sistemi utilizzatidai Mmg, il 21%, al contrario, la considerafacilmente perseguibile. Infine il 17,42% va-luta questa opportunità impossibile senzauna piattaforma web based di facile acces-so e gestione. In questo caso però Mmg e specialisti mo-strano “preferenze” differenti: se per i pri-mi la redazione dei piani terapeutici è dif-ficilmente realizzabile senza precisi accor-di a livello regionale (73,3%) e in ogni ca-so facilmente perseguibile con pochi ac-corgimenti organizzativi (72,25%), per imedici specialisti ‘conditio sine qua non’per l’intervento dei medici di famiglia neipiani terapeutici sono la realizzazione diun’adeguata rete informatica che dialoghicon i sistemi utilizzati dai Mmg, e di unapiattaforma web based di facile accesso egestione.Infine per circa 6 medici su 10 esiste nellapropria Regione un approccio ragionato econdiviso che approfondisce il rapporto traaccesso all’innovazione e sostenibilità eco-nomica, ma con indicazioni molto differen-ti tra le macro aree del Paese. Nel Nord Oveste nel Nord Est questo approccio è presente.Una visione non ancora implementata nelSud del Paese.

A livello di macroaree si registranodifferenze di“desiderata”:

Centro si discostadall’andamentogenerale e propendeper il Pienoriconoscimento delPnd e del Pnc daparte della Regione;

Nord Est tendeall’implementazionedella gestioneinformatizzata deidati;

Nord Ovestverso la maggiorevalorizzazione delruolo dei medici dimedicina di famigliae della rete di questicon gli specialisti;

Sud distribuiscepiuttostoomogeneamente leproprie preferenze

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SICS – Sociatà italiana dicomunicazione scientifica esanitaria e Quotidiano Sanitàhanno realizzato una survey,rivolta al personale dipendente econvenzionato del SSN. Obiettivospecifico è analizzare lapercezione e la conoscenza dellagovernance della patologiadiabetica nella propria regione.La survey è stata effettuata viainternet con tecnologia CAWI,(Computer-assisted webinterview), dal 19 luglio al 6 settembre 2018.Il questionario, formato da domande a risposta chiusa, da compilarsi on line, è statoinviato a 52007 individuiappartenenti al personale di 1522.

1 Nello specifico, i destinatari sono: personale delruolo sanitario (medici specialisti endocrinologi edelle malattie del ricambio), personale del ruolosanitario in convenzione (medici di medicinagenerale)2 WelfareLink è la più importante community online italiana (certificata da Federsanità ANCI epatrocinata dalla FISM, Federazione delle SocietàMedico-Scientifiche Italiane). Tutti i componentidella community hanno sottoscritto tutte leliberatorie previste dalla legge sulla Privacy.

NOTAMETODOLOGICA

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RISPONDENTI PER AREE TERRITORIALIFIGURA 1

L’INTERESSE PER FASCIA DI ETÀ E CLASSE PROFESSIONALE

FIGURA 4

RISPONDENTI PER CLASSEPROFESSIONALE

FIGURA 2

PERCENTUALE DI RISPONDENTI NELLE AREE PER CLASSE PROFESSIONALE

FIGURA 3

Nei grafici che seguono le dueclassi di medici intervistati sonoindicati come segue:P: Medico di medicina generale S: Specialista – Endocrinologiae malattie del ricambio

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Domanda 1

Come giudica la presa in caricointegrata del paziente diabeticonella sua Regione?

FIGURA 5

IL GIUDIZIOFIGURA 6

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DIFFERENZA GIUDIZIO PER CLASSI SPECIALIASTICHEFIGURA 8

DIFFERENZE DEI GIUDIZI NELLE 4 MACRO AREE ITFIGURA 7

GIUDIZIO COMPLESSIVO PER SPECIALIZZAZIONE

FIGURA 8

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Domanda 2

Quali sono a suo giudizio gli aspetti di governance che possono essere miglioratinella presa in carico del paziente diabetico?

Le risposte

I Pieno recepimento del PND e PNC da parte della Regione

II Maggiore valorizzazione del ruolo del Medico diMedicina Generale nellagestione integrata del paziente diabetico

III Implementazione opotenziamento della rete tra medici di famiglia e specialisti/centridiabetologici

IV Gestione dei dati mediante una rete informatizzatacondivisa e introduzione di specifici indicatori per il monitoraggio dellerelative performance

DETTAGLIO PREFERENZE PERCENTUALEFIGURA 10

DISTRIBUZIONE DEL VOTO NELLE 4 MACROAREEFIGURA 11

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DISTRIBUZIONE DEL VOTO PER SPECIALIZZAZIONEFIGURA 12 FIGURA 13

COMPOSIZIONE DEL VOTO PER FASCIA DI ETÀ/ESPERIENZA PROFESSIONALE

FIGURA 14

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Domanda 3

La prospettiva della possibilitàper i medici di medicinagenerale di prescrivere farmaciantidiabetici orali innovativi(quali i DPP4-i), a suo giudizio rappresenta:

[max 2 risposte]

Le risposte

I Una prospettiva interessantedal punto di vista professionale

II Un traguardo importante chevalorizza il ruolo del MMG earricchisce il percorso di presain carico del paziente diabetico

III Un carico burocratico difficileda sostenere

IV Una prospettiva che richiede larealizzazione di percorsiformativi ad hoc

DISTRIBUZIONE PREFERENZE IN ITFIGURA 15

COMNPOSIZIONE DELLA PREFERENZA DATA PER CLASSEDI SPECIALIZZAZIONE

FIGURA 16

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GIUDIZI NELLE 4 MACRO AREEFIGURA 17

COMPOSIZIONE DEL VOTO PER CLASSI DI SPECIALIZZAZIONE

FIGURA 18

IL VOTO PER CLASSE D’ETÀFIGURA 19

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Domanda 4

La possibilità di prescrivereantidiabetici orali innovativi da parte del MMG includerebbeanche la possibilità per glistessi di intervenire nellaredazione dei relativi Pianiterapeutici. Secondo la suaesperienza tale attività, nellarealtà della sua Regione è:

[max 2 risposte]

Le risposte

I Facilmente perseguibile con pochi accorgimentiorganizzativi

II Difficilmente perseguibile senza precisi accordi a livelloregionale

III Impossibile senza un'adeguatarete informatica che dialoghicon i sistemi utilizzati dai MMG

IV Impossibile senza unapiattaforma web based di facile accesso e gestione

RISULTATI IN % - ITFIGURA 20

LE COMPONENTI DI VOTO PER CLASSE SPECIALISTICAFIGURA 21

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IL VOTO ESPRESSO NELLE 4 MACRO AREEFIGURA 22

PROPORZIONI DI VOTO TRA CLASSISPECIALISTICHE

FIGURA 23

FIGURA 24

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Domanda 5

Nella sua Regione esiste unapproccio ragionato e condivisoche approfondisce il rapportotra accesso all’innovazione esostenibilità economica?

[max 2 risposte]

Le risposteI Sì

II Sì ma il più delle volte èsfavorevole all'introduzione di tecnologie innovative

III Sì poiché comincia ad esseresufficientemente diffuso unapproccio "valued based"attraverso strumenti e metodologie quali l’HTA

IV No

IL VOTO ESPRESSO ITFIGURA 25

IL VOTO ESPRESSO NELLE 4 MACRO AREEFIGURA 26

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COMPOSIZIONE DEL VOTO PER CLASSI DI SPECIALIZZAZIONE

FIGURA 27

DISTRIBUZIONE DEL VOTO PER CLASSE DI SPECIALIZZAZIONE

FIGURA 28

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DIA.LO.GO DIABETES LOCAL GOVERNANCESURVEY

Diabete

La governance nelle regioni italiane

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LIGURIA

L’ULTIMO MIGLIO PER UNA PIENA INTEGRAZIONEPROFESSIONALE E PRESA IN CARICOIntegrazione tra professionisti, medici di me-dicina generale e specialisti, attraverso retiinformatiche strutturate e una decisa azio-ne culturale tesa ad implementare in tuttigli operatori la consapevolezza di apparte-nere ad un sistema sanitario regionale chepunta ad essere coeso, efficiente, efficace e,soprattutto, sempre più vicino al cittadino.Attraverso il percorso logico che lega que-sti due elementi, l’uno strutturale l’altro cul-turale, si è snodata la discussione dell’in-contro del Progetto Dialogo.La prospettiva, non ancora divenuta realtà,di aprire alla prescrivibilità da parte Medi-co di medicina generale la classe dei farma-ci antidiabetici orali Dpp4-i hanno stimola-to molte riflessioni, tutte indissolubilmen-te legate alla reciproca constatazione che,alla luce delle più consolidate evidenze cli-niche, per prendersi cura del paziente dia-betico (paradigma efficace di ogni patologiacronica) bisogna necessariamente prender-si cura anche dell’organizzazione dei servi-zi e dei professionisti che in essa devonooperare.A scattare la fotografia degli scenari liguriEnrica Orsi, Direttore Socio sanitario diA.Li.Sa, Stefano Carro, Sid Liguria, LucaLione Presidente Amd Liguria, GiuseppeNoberasco, Presidente Simg Liguria, Enri-co Torre, Direttore Ssd Endocrinologia, Dia-betologia e Malattie Metaboliche della Asl3 Genovese, Luigi Carlo Bottaro, DirettoreGenerale Asl 3 Genovese, Maria AntoniettaBanchero, Direttore Sanitario Asl 5 Spezzi-no, Andrea Stimamiglio, Segretario Regio-nale Fimmg e Marco Bessero, Responsabi-

le Farmaceutica territoriale Asl 2 savonese.E l’Assessore alla Sanità, Sonia Viale, che hasottolineando la forte volontà della Regio-ne di promuovere “una vera e propria sani-tà a Km. Zero”.Un passaggio fondamentale che richiama econsolida le esigenze espresse da tutti i par-tecipanti, a cominciare dalla necessità diprecisare cosa debba intendersi per inte-grazione fra Mmg e specialisti. Opinione co-mune è che dovrebbe essere interpretatanon tanto nella sua accezione culturale opersonale, che sostanzialmente esiste, ben-sì strumentale. La possibilità di utilizzarestrumenti o piattaforme informatizzate, stru-menti e applicazioni digitali condivise, so-no la conditio sine qua non dell’integrazio-ne intesa come condivisione ed accesso almedesimo sistema informatico. In assenzadi tale supporto verrebbe a mancare la lineadi dialogo che consente la presa in caricoappropriata del paziente.Nell’immediato, nelle more o in attesa chela Regione si doti o attivi piattaforme infor-matiche comuni è comunque possibile in-tervenire attivando o estendendo strumen-ti che consentano il dialogo e la lettura deidati tra le diverse cartelle cliniche esisten-ti, siano esse specialistiche o dei medici difamiglia. In questa prospettiva la presa incarico si traduce nel sapere da un sistema oun software, in tempo reale, chi in una de-terminata classe di malati (in questo casodiabetici), ha o non ha fatto un determina-to percorso o ricorso ad una determinata te-rapia o attività. Non si tratta pertanto di at-tendere una sostituzione o un generale riam-modernamento dei sistemi informatici esi-stenti ma di immettere soluzioni, App po-tremmo dire, che consentano la lettura,l’estrazione e l’immissione dati tra quelli at-tualmente già utilizzati.E se non vi sono dubbi che debba essere ilmedico di medicina generale il primo rife-rimento del paziente è altrettanto condivi-sa la convinzione che debba essere lo stes-


Attraverso il percorso logico che lega questi due elementi, l’uno strutturalel’altro culturale, si è snodata ladiscussionedell’incontro delProgetto Dialogo

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so Mmg che deve avere lo “specialista di ri-ferimento”, ancora più che il paziente. Ciòpuò realizzarsi, ancora, solo con una piat-taforma informatica che funziona e che con-senta un dialogo facilitato ed immediato tramedico di famiglia e specialista anche, per-ché no, utilizzando i moderni smartphone.Il piano cronicità è stato convintamente re-cepito da Regione Liguria e in tale ambito èprevisto anche lo sviluppo del sistema in-formatico che tuttavia non deve far dimen-ticare di intervenire sulla formazione e sul-la qualità di interazione fra le diverse figu-re professionali coinvolte nei processi di pre-sa in carico e cura del paziente diabetico. Inquesto senso, l’aspetto strutturale-digitaleè un elemento necessario ma non di per sérisolutivo al cento per cento.

La prospettiva di apertura al Mmg dellaprescrizione dei “nuovi” farmaci antidia-betici orali è stata da tutti interpretata co-me un sostanziale “atto ineludibile”, una“normalità” che in Europa è realtà da anni,una necessità richiamata dalle stesse socie-tà scientifiche della diabetologia.Vale la pena ricordare e precisare, hannoanzi sottolineato gli specialisti, che nessun

diabetologo considera i Dpp4 come farma-ci innovativi. Sono sul mercato da oltre undecennio con profili di sicurezza ed effica-cia ampiamente consolidati e ben più ele-vati di altri farmaci che, questi sì, sono giànell’armamentario prescrittivo del Mmg. Ese qualcuno volesse ipotizzare percorsi for-mativi per implementare capacità e consa-pevolezza prescrittiva dei Mmg su tali far-maci questi percorsi non dovrebbe tanto ri-guardare la conoscenza del farmaco e dellasua prescrizione – ormai noto e consolida-to nella pratica clinica – ma semmai le mo-dalità di raccordo sul territorio con la retedelle funzioni specialistiche. Una prospet-tiva che, ancora, richiama fortemente allanecessità di rete strutturale tra professioni-sti. Inspiegabile è apparsa in tal senso la pro-spettiva di redazione, da parte del medicodi famiglia, del cosidetto Piano Terapeuti-co per questa classe di farmaci. Una deci-sione secondo il tavolo riconducibile solo esoltanto alla miopia di chi teme iperpre-scrizioni a danno di una compiuta e consa-pevole presa in carico con le migliori tera-pie disponibili del paziente diabetico. E se idistinti capitoli di spesa del sistema sanita-rio continueranno ad essere non comuni-


Il piano cronicità èstato convintamenterecepito da RegioneLiguria e in taleambito è previstoanche lo sviluppo delsistema informaticoche tuttavia nondeve far dimenticaredi intervenire sullaformazione e sullaqualità diinterazione fra lediverse figureprofessionali

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canti tra loro il rischio sarà quello di ema-nare provvedimenti restrittivi che prestanoil fianco persino a interpretazioni di dubbiacostituzionalità. Dove e chi, si sono chiestii partecipanti, valuta i risparmi di una tera-pia farmacologica che fa diminuire i ricove-ri (e dunque in maniera molto sensibile an-che i costi)?

LA SURVEY IN LIGURIALa declinazione regionale per la Liguria

della Survey sulla governance deldiabete non ha mostrato scostamentisignificativi rispetto al dato nazionale.In linea a quanto emerso dalla surveynazionale, la maggior parte dei medicirispondenti alla survey giudicapositivamente la presa in caricointegrata del paziente diabetico nellapropria Regione.

Per quanto riguarda gli aspetti digovernance migliorabili, circa il 44%indica l’implementazione o ilpotenziamento della rete tra medici dimedicina generale e specialisti/centridiabetologi. La possibilità che i medicidi medicina generale possanoprescrivere farmaci antidiabetici orali‘innovativi’ è nel complesso ben accolta(solo il 4% la qualifica come “caricoburocratico difficile da sostenere).

Relativamente alla possibilità diRedazione dei piani terapeutici, irisultati della survey regionale hannoconfermato quanto emerso a livellonazionale: il 44% la ritiene“Difficilmente perseguibile senzaprecisi accordi a livello regionale”.

Infine, in linea rispetto a quanto emersodalla survey nazionale, per circa 6medici su 10 esiste in Liguria unapproccio ragionato e condiviso cheapprofondisce il rapporto tra accessoall’innovazione e sostenibilitàeconomica.

PUGLIA

“IN PUGLIA È NECESSARIALA PIENA ATTUAZIONE DEL PIANO NAZIONALECRONICITÀ”La Puglia, come l’Italia, è stretta e lunga. Enonostante l’impegno complessivo d’istitu-zioni e operatori permangono difformitàqualitative e quantitative nella presa in ca-rico del paziente diabetico. Differenze or-ganizzative, certamente, minate anche dal-la mancanza di un sistema informatico este-so capace di dare fondamenta alla necessa-ria integrazione professionale tra medici dimedicina generale e specialisti per la cor-retta gestione del paziente diabetico sul ter-ritorio.Questa la constatazione di fondo cheha fatto da cornice alla discussione alla qua-le hanno partecipato Giancarlo Ruscitti, Di-rettore generale Dipartimento salute regio-ne Puglia; Paolo Stella, dirigente Politichedel farmaco della Regione Puglia; Vincen-zo Gigantelli, Direttore Distretto Putignano(BA) e Presidente Card Puglia; Rodolfo Rol-lo, Direttore sanitario Asl leccese; GregorioColacicco, Direttore sanitario della Asl diTaranto; Gaetano D’Ambrosio, Presidenteregionale Simg; Piero Montedoro, Presi-dente regionale Amd; Salvatore De Cosmo,Direttore SC endocrinologia e diabetologiaIrccs Casa Sollievo della Sofferenza; Fran-cesco Giorgino, Ordinario di endocrinolo-gia Università di Bari; Antonio Caretto, Pre-sidente della Società italiana di dietetica enutrizione clinica, Marco Urago, Segretarioregionale Fimmg e Francesco Gentile, Re-sponsabile diabetologia territoriale della Asldi Bar. Un panel molto rappresentativo nonsoltanto delle professioni chiamate alla pre-sa in carico del paziente diabetico ma ancheparadigmatico rispetto alle differenze che,come accennato, contraddistinguono la re-


Differenzeorganizzative,minate anche dallamancanza di unsistema informaticoesteso capace didare fondamenta alla necessariaintegrazioneprofessionale tramedici di medicinagenerale e specialistiper la correttagestione del pazientediabetico sulterritorio

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gione Puglia che sta attraversando proprioin questi mesi un periodo di ri-focalizzazio-ne del paziente diabetico e del suo percor-so di cura.E se qualcuno registra in propo-sito una certa sproporzione tra il numero dispecialisti disponibili ed i volumi di cura acui possono rispondere, ragion per cui al-cuni aspetti di cura dovranno necessaria-mente essere compito del territorio e nonsoltanto ai Medici di medicina generale maanche, per esempio, ipotizzando un raffor-zamento dei contenuti che le farmacie di ser-vizi possono assumere, di contro qualche ti-more dal punto di vista economico esiste.Per esempio, traguardando gli esiti di unapossibile apertura ai Mmg della prescrivi-bilità di farmaci antidiabetici orali “innova-tivi” come i Dpp4-i, il lato economico e disostenibilità, tema sensibile per ogni deci-sore del resto, pesa in misura preponderantesulle scelte non solo allocative, ma anche dipolitica sanitaria e di scelte organizzativedei sistemi regionali. Il timore di uno sfo-ramento della spesa farmaceutica si scon-tra, tuttavia, con la dichiarata consapevo-lezza degli stessi operatori del territorio se-condo cui la regione Puglia non dovrebbetemere il ricorso a prescrizioni irrazionalida parte dei medici di medicina generale, iquali hanno comunque sostenuto più voltela necessità di un approccio condiviso e in-terattivo con la specialistica.Il nocciolo del problema, dunque, risiede-rebbe più che altro nell’equa distribuzionedella specialistica territoriale/distrettuale enell’offerta di servizio necessaria rispetto aivolumi di domanda di cura e trattamento.Anche perché è concettualmente errato in-terpretare la corretta presa in carico del pa-ziente diabetico unicamente come una par-tita da giocarsi tra specialista e Mmg.L’incontro di Bari ha rimarcato la necessi-tà di porre maggiore attenzione al Pianonazionale cronicità ed al paradigma diquello del diabete. In Puglia si è registra-to un recepimento formale a cui non sono

seguiti piene azioni attuativi. Bisogna inol-tre ammettere che esiste una notevole spro-porzione fra le evidenze epidemiologiche ele risorse e l’impegno a queste destinate. Diqui la necessità di re-ingegnerizzare il si-stema e per fare ciò, posta la sperequazio-ne delle risorse, è necessario un ripensa-mento dei ruoli aumentando il livello di dia-logo ed integrazione tra le funzioni, pro-muovendo e costruendo una vera medicinadi prossimità. E nei territori dove si registraun sostanziale equilibrio nell’appropriatez-za prescrittiva – anche come elemento in-centivante – è possibile sperimentare unmodello gestionale più autonomo del me-dico di medicina generale nell’interfacciacon la specialistica. I sistemi informatici loconsentono e lo supporterebbero.Senza dimenticare una corretta ed efficaceformazione che dovrebbe essere resa addi-rittura qualificante e qualificata, quindi abi-litante, considerando che esiste ancora unacerta quota di professionisti ancora lontanida aggiornamenti significativi dal punto divista della presa in carico di molte patolo-gie, in particolare “croniche”. E ancora, va-lorizzare meglio i Presidi Territoriali di As-sistenza, risorsa non sempre del tutto tenu-ta in considerazione, nei quali potrebbero


Valorizzare meglio i Presidi Territoriali di Assistenza, risorsa nonsempre del tutto tenuta in considerazione, nei quali potrebberotrovare spazio di operazione, a supporto e raccordo dei medicidi medicina generale degli specialisti, nutrizionisti e personaleinfermieristico debitamente formato

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trovare spazio di operazione, a supporto eraccordo dei medici di medicina generaledegli specialisti, nutrizionisti e personale in-fermieristico debitamente formato. Insom-ma, una logica multi-professionale che pog-gi le basi su un’organizzazione del territo-rio coesa e che si avvalga di una cartella cli-nica informatizzata accessibile in tutto il ter-ritorio.Anche perché non tutti condividono l’ideasecondo cui i volumi dei soggetti diabeticisono tali da non consentire una compiutapresa in carico da parte della medicina spe-cialistica. Con circa tre milioni di diabeticiin Italia e 3mila specialisti, ogni specialistadovrebbe quindi occuparsi di mille pazien-ti e questo non viene ritenuto un compitoimmane. Alla luce di questa premessa la pos-sibilità di prescrizione di nuovi farmaci daparte dei medici di medicina generale co-stituisce invero una grande opportunità lad-dove dovesse apportare maggiore attenzio-ne al diabete in fase precoce e addiritturapreventiva consentendo, peraltro, al pazientelontano dallo specialista, di avere accesso afarmaci più sicuri e con meno esposizionead eventuali ricoveri. Un ulteriore elemen-to a supporto del concetto di sostenibilitàprescrittiva da traguardare alla luce della ri-duzione sensibile di eventi avversi e ipogli-cemie.A tal proposito è espressione generale il for-te dubbio che un eventuale piano terapeu-tico da redigere a cura del Mmg conserviuna qualche efficacia, nemmeno quella dicontenimento delle prescrizioni se riferito(come in questo caso) ad una terapia far-macologica disponibile da dieci anni ancheperché i Piani terapeutici hanno ragioned’essere solo per farmaci innovativi ad altocosto nella loro prima fase di commercia-lizzazione.


LA SURVEY IN PUGLIAI risultati della Regione Puglia sono in

linea con quanto emerso dalla surveynazionale. Difatti, la maggior parte deimedici giudica positivamente la presain carico integrata del pazientediabetico nella propria Regione.

In merito agli aspetti di governance delsistema di presa in carico migliorabili, irispondenti hanno messo in luce comesia fondamentale il potenziamento dellarete tra Mmg e specialisti (50% deglispecialisti ed oltre il 41% dei Mmg)così come la necessità di una gestionedei dati mediante una reteinformatizzata condivisa (comunquevotata nel complesso al 20%).

La prospettiva della possibilità per imedici di medicina generale diprescrivere farmaci antidiabetici oraliinnovativi (quali i Dpp4-i), è untraguardo importante per il 38% deimedici intervistati (valore più elevatorispetto alla media nazionale e all’areaSud), una prospettiva che richiedepercorsi formativi ad hoc per il 34%.Rilevante constatare che il giudizio inPuglia è inferiore di oltre il 30% (e del3% sul valore nazionale) rispetto al Sudnella valutazione di questa opportunitàcome carico burocratico difficile dasostenere. Il 35% dei votanti ritieneinfine che la possibilità di prescrizioneda parte dei Mmg sia difficilmenteperseguibile senza accordi a livelloregionale; il 29% la ritiene facilmenteperseguibile con pochi accorgimentiorganizzativi ed il 23% riterrebbenecessario un’adeguata reteinformatica. La piattaforma web basedè sentita come necessaria soltantodall’11% dei votanti, in misura minorea quanto rilevato dal dato nazionale edell’area Sud.

Infine, oltre il 50% dei rispondentipugliesi dichiara che la Regione nonadotta un approccio ragionato econdiviso che approfondisca il rapportotra accesso all’innovazione esostenibilità economica; un datoleggermente superiore a quanto emersonel quadro nazionale ed in quellodell’area Sud Italia.

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LOMBARDIA

CLINICI E PAZIENTIPERPLESSI SULLA RIFORMASANITARIA. PRESA INCARICO POSITIVA MA IRISCHI SONO ALTISSIMIIn Lombardia esiste qualche problema di go-vernance della cronicità soprattutto in ter-mini di presa in carico e accompagnamen-to dei pazienti, ma anche di strumenti di-sponibili per i professionisti coinvolti.Questa la comune denuncia di chi, chiama-to alla cura della patologia diabetica, ha ani-mato l’incontro organizzato a Milano al qua-le hanno partecipato Maurizio Bersani, Di-rettore programmazione Regione Lombar-dia, Annalisa Giancaterini, Presidente AmdLombardia, Giuseppe Lepore, PresidenteSid Lombardia, Roberto Stella, PresidenteSnamid, Walter Valsecchi, Dir. Cure pri-marie, ATS Brianza, Ovidio Brignoli, Vicepresidente Simg e Coop Mmg, Ats Bs, Ta-mara Grilli, Fand e Gabriella Levato, Se-gretario regionale Fimmg.Problemi di governance che sono in ogni ca-so abbastanza presenti ai decisori istituzio-nali ma che, alla luce dell’impianto com-plessivo della riforma sanitaria lombarda,agli occhi dei professionisti, sembrano tut-t’altro che in via di risoluzione. A comincia-re proprio dalla necessità di essere mag-giormente ascoltati per non cedere il passoai consueti allarmi delle voci di bilancio chese lette, come di consueto, in maniera scol-legata (farmaci, dispositivi, percorsi, etc…)e quindi per silos, rischiano di rendere inef-ficace la pur presente e consolidata volontàdi medici di medicina generale e specialistidi attivare percorsi di collaborazione e in-tegrazione professionale efficaci ai fini del-l’accompagnamento del paziente diabeticolungo tutta la sua vita.

Peraltro, e questa è un’istanza sottolineataa chiare lettere sia dai Mmg sia dagli stessispecialisti, se da un lato entrambi hanno bi-sogno di strumenti informatici efficaci edefficienti capaci di sostenere le fondamen-ta di una rete di presa in carico estesa sulterritorio, dall’altro hanno denunciato sen-za mezzi termini l’assurdità di dover limi-tare le possibilità terapeutiche più efficaciai pazienti per meri motivi economicistici.In particolare il riferimento è ai cosiddettifarmaci “innovativi”, i nuovi antidiabeticiorali, che potrebbero fare la differenza nel-la cura dei pazienti e che ancora sono pre-clusi in termini di prescrivibilità (senza al-cuna motivazione scientifica o di comples-sità terapeutica) ai medici di famiglia.Regione Lombardia, dal canto suo, si è det-ta fortemente impegnata nella definizionedi nuovi modelli di ragionamento che ab-biano come paradigma principale i percor-si di presa in carico del paziente e che rie-scano a fare sintesi (nonché assicurare ilsoddisfacimento) dei rispettivi bisogni. Per-corsi di efficientamento che dovranno da-re maggior valore alla rete clinico assisten-ziale più che a quella meramente organiz-zativa.Una prospettiva questa, accolta certamen-te con favore ma che, ancora oggi, si scon-tra con la realtà dei singoli territori spessoalle prese con scelte e dinamiche più orien-tate alla sostenibilità economica immedia-ta che ad una visione strategica omnicom-prensiva di tutte le voci di spesa nella curadi un paziente diabetico. Un approccio que-st’ultimo che farebbe pendere la bilanciadella stessa sostenibilità dalla parte di unamaggiore aperture, come detto, all’arma-mentario terapeutico del Mmg oltre che dauna maggior efficienza di una rete infor-matizzata estesa tra professionisti e sistemasanitario regionale. La chiusura di alcunicentri diabetologici sul territorio o l’allun-gamento delle liste di attesa per visite spe-cialistiche, agli occhi dei pazienti costitui-


Problemi digovernanceabbastanza presentiai decisoriistituzionali ma che,alla lucedell’impiantocomplessivo dellariforma sanitarialombarda, agli occhidei professionisti,sembrano tutt’altroche in via dirisoluzione

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scono un campanello di allarme importan-te che non fa traguardare con ottimismo ladichiarata volontà di investire in reti clini-che e di collaborazione tra professionisti.Ed anche il sistema informativo lombardo,agli occhi dei professionisti ancora non rie-sce a soddisfare le istanze dei clinici, vi so-no problemi di interoperabilità dei sistemi,non vi sono cartelle condivise ed anche il fa-scicolo sanitario elettronico non è totalmentecompletato.Sembrerebbe dunque mancare la reale ge-stione del paziente anche a causa di unaframmentazione degli interventi che costi-tuiscono essi stessi un dispendio economi-co notevole. E se la dinamica tra primo esecondo livello di cura in Lombardia è cer-tamente importante, non è considerata as-solutamente sufficiente.La categoria dei diabetologi è quella con cuii Mmg lavorano da molti anni con maggio-re continuità e condivisione. Lo spirito chedovrebbe animare l’azione regionale, per gliintervenuti al tavolo di confronto, dovreb-be pertanto essere quello alla base di un in-tervento di riorganizzazione strumentaleche consenta la sincronizzazione delle azio-ni evitando, come già detto, ragionamenti asilos. A giudizio dei partecipanti la riformaregionale di presa in carico del paziente cro-nico è stata scritta da economisti senza ilcoinvolgimento dei clinici; ed è per questoche denunciano problemi di coerenza con-cettuale, laddove i medici di medicina ge-nerale non possono prescrivere farmaci in-novativi a basso rischio ma possono inveceprescrivere farmaci non innovativi ad altorischio.Una logica che compromette la reale presain carico del paziente a favore del miope con-tenimento della sola spesa farmaceutica.Peraltro, abbandonare questa logica econo-micistica a silos dando ai Mmg maggiori ca-pacità prescrittive nell’ambito di una colla-borazione professionale con la specialisticareale e diffusa sul territorio, può certamen-

te contribuire non soltanto alla migliore pre-sa in carico del paziente ma anche alla ra-zionalizzazione del sistema, liberando glistessi centri specialistici da effetti “imbuto”per richieste di visite non necessarie.Purché per integrazione non s’intenda un’in-tegrazione soltanto strutturale. In tal caso,a giudizio dei partecipanti, se ne parlerà peri prossimi vent’anni. Mentre se all’integra-zione s’intenderà dare invece un’accezionefunzionale che possa appoggiarsi al fasci-colo sanitario elettronico e legata alla do-manda e non alle esigenze delle strutture,allora i termini di attuazione potrebbero es-sere di medio periodo.Insomma, l’incontro di Milano ha testimo-niato un forte senso critico nei confronti del-la visione e della progettualità istituziona-le. Sentimento del resto ben leggibile anchenella declinazione per la regione Lombar-dia dei dati della Survey nazionale realizza-ta nei mesi precedenti sull’argomento.

LA SURVEY IN LOMBARDIASe infatti in Lombardia la presa in carico

del paziente diabetico è giudicatapositivamente per oltre il 79% deirispondenti; il 44,55% del totale deigiudizi lo definisce discreto, il 22,73%sufficiente e solo il 12% ottimo. Dicontro giudizi insufficiente e pessimosi distribuiscono in misura pressochéuguale (rispetto al dato totale),attestandosi rispettivamenteall’11,91% ed al 10%.

Il dato lombardo vede pertanto degliscostamenti rispetto alla medianazionale ed alla media dell’area NordOvest, attestando i medici lombardimeno generosi nel giudizio: quello“ottimale” della presa in carico risultaavere un differenziale negativo rispettoall’area Nord Ovest di circa 6 puntipercentuali che non recupera del tuttodal +4 punti che si registra nel giudizio


La categoria dei diabetologi è quella con cui i Mmg lavorano damolti anni conmaggiore continuitàe condivisione

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“discreto” (e superiore rispetto aicolleghi nazionali di poco più di unpunto percentuale); il giudizio negativoregistra uno scontento pessimo inLombardia superiore sia rispettoall’area Nord Ovest sia rispetto allamedia nazionale (rispettivamente quasi3 e 5 punti percentuali).

Tra gli aspetti di governance che possonoessere migliorati nella presa in caricodel paziente diabetico proposti dalsondaggio, oltre il 45% dei rispondentilombardi indica l’implementazione dellarete tra medici di medicina generale especialisti/centri diabetologi. Seguono,in ordine alle preferenze espresse, la“valorizzazione del ruolo del medico dimedicina generale nella gestioneintegrata del paziente diabetico”(32,72%), la “gestione dei datimediante una rete informatizzatacondivisa e l’introduzione di specificiindicatori di monitoraggio delle relativeperformance” (18,52%); il “pienorecepimento del Piano nazionalediabete e Piano nazionale dellecronicità da parte di regione” raccogliesolo il 3,09%.

“Solo” il 36% dei rispondenti (un datoelevato ma comunque inferiore allamedia nazionale di circa 8 puntipercentuali) non vede un approccioregionale ragionato e condiviso cheapprofondisca il rapporto tra accessoall’innovazione e sostenibilitàeconomica. Il restante dei rispondentine riconosce l’esistenza ma con gradidifferenziati: Il 22% dichiara che vi è –con un + 8 punti percentuali rispettoalla media nazionale ed un + 4 rispettoalla media Nord Ovest; il 26% propendenel ritenere che comunque RegioneLombardia appare “sfavorevoleall’introduzione di tecnologieinnovative”, registrando un valoreinferiore alle medie nazionale e dimacro area, ed il 16%, con 4 punti percentualisuperiori alle altre medie considerate,ritiene che “comincia ad esseresufficientemente diffuso un approcciovalued based attraverso strumenti emetodologie di Hta”.

MARCHE

LA STRADA DELLAGOVERNANCE È QUELLAGIUSTA, ME SERVEQUALCHE SFORZO IN PIÙNelle Marche, come del resto in tutto il ter-ritorio italiano, la prospettiva dei sistemi sa-nitari è quella di un sempre maggiore spo-stamento delle attività di assistenza dal li-vello ospedaliero a quello territoriale. Unanormale evoluzione dei sistemi sia per cau-se epidemiologiche con l’aumento delle pa-tologie croniche sia perché l’ospedale, sem-pre più destinato alle alte specializzazioni,generalmente è già a un livello elevato di ap-propriatezza e qualità di cure.E proprio alla luce della sempre maggioreincidenza di patologie croniche, diabete inprimis, diventa improcrastinabile fare in-terventi molto mirati a livello territorialepromuovendo una sorta di “rinascimento”del medico di medicina generale, primo con-tatto con il paziente nel vasto alveo delle cu-re primarie.Questa la cornice concettuale della tappamarchigiana realizzata ad Ancona alla qua-le hanno partecipato Fabrizio Volpini, Pre-sidente IV Commissione consiliare perma-nente - Sanità e Politiche sociali; Lucia DiFuria, Direttore generale Welfare e pro-grammazione regione Marche; Luigi Patre-gnani, Direttore assistenza farmaceuticaAgenzia regionale sanitaria; Claudio Marti-ni, Dirigente Assistenza territorio e inte-grazione ospedale territorio; Giovanni La-galla, Dirigente ricerca e responsabile scien-tifico dell’Agenzia sanitaria regionale; Fran-co Stazio, Responsabile Area delle patolo-gie a rilevanza sociale; Massimiliano Petrelli,Presidente Sid Marche; Rosa Anna Rabini,Dirigente Uo di diabetologia Inrca; ElenaTortato, Presidente Amd Marche; Aldo Ti-beri, Segretario regionale Fimmg; Dario Bar-


E proprio alla lucedella sempremaggiore incidenzadi patologiecroniche, diabete inprimis, diventaimprocrastinabilefare interventi moltomirati a livelloterritorialepromuovendo unasorta di“rinascimento” delmedico di medicinagenerale, primocontatto con ilpaziente nel vastoalveo delle cureprimarie

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tolucci, Presidente Simg Marche, Emilio Be-nini, Vice Presidente Fand; Fabio Roma-gnoli, Direttore Centro diabetico Inrca edElisabetta Perazzini, Medico di medicina ge-nerale.La governance della patologia diabetica nel-le Marche è sostanzialmente ben organiz-zata, sia in termini di organizzazione sia neirapporti professionali tra Mmg e Centri spe-cialistici anche se persistono notevoli mar-gini di miglioramento poiché appropriatez-za e presa in carico, in alcune zone della re-gione, risultano ancora connotate da qual-che criticità. Molti pazienti ben compensa-ti non dovrebbe andare al centro diabetolo-gico ma dal medico di medicina generale.Eppure molti centri antidiabetici si dicono“affogati” da queste persone che non han-no bisogno di consulenze o interventi spe-cialistici.Difformità territoriali che emergono, peresempio, anche in tema di disponibilità far-maceutica a livello territoriale. Nel caso del-la prescrizione dei farmaci innovativi per idiabetici, l’incontro di Ancona ha denun-ciato fortissime differenze tra le stesse areevaste. In alcune non sono stati inseriti tut-ti i farmaci in Pto, optando per solo due clas-si di molecole, evidenziando la sostanzialeassurdità che i farmaci una volta approvatidall’Aifa debbano essere approvati dalla Re-gione e poi anche a livello di area vasta.

Le “armi” terapeutiche di prima scelta sonoattualmente precluse al Mmg e, peraltro,non vedono alcuna contrarietà da parte deimedici specialisti visti gli eccellenti risulta-ti in oltre dieci anni di utilizzo. Sarebbe que-sto un ulteriore tassello per rinforzare da unlato il ruolo del medico di famiglia quale pri-mo attore, insieme al paziente, nella presain carico del diabetico e, dall’altro, di alleg-gerire i centri antidiabete riservando loro ilgià vasto mondo delle complicanze.Ma, al di là dell’apertura al Mmg della pre-scrizione dei Dpp4-i e nonostante la Regio-ne (e con essa l’Asur, l’Azienda sanitaria uni-ca della regione Marche) abbia deliberato eindicato la via dell’integrazione piena, an-che mediante strumenti informatici, tra me-dicina generale e centri antidiabetici, la tra-duzione nella pratica clinica quotidiana è inmolte zone abbastanza difficile.Tra i motivi una sorta di “impreparazione”organizzativa del territorio e culturale di al-cuni professionisti che forse faticano un po’ad accettare il cambiamento.Il famoso decreto Balduzzi, è stato ricorda-to nel corso dell’incontro, per il 70% parla-va del riordino dell’assistenza primaria esoltanto per il 30% di ospedali e posti letto.La maggior parte delle regioni si è focaliz-zata sulla riduzione dei posti letti e a giudi-zio dei partecipanti non esiste una regione(Marche compresa) che abbia organizzatoil territorio secondo il citato decreto ad ec-cezione della Toscana, con le Aft, le Ucp, lecase della salute.È quindi opinione di molti che se si vuoledare compiutezza di governance alla pato-logia diabetica anche attraverso azioni dimedicina d’iniziativa di opportunità, è ne-cessario che gli ambulatori di assistenza pri-maria non siano come gli attuali e nemme-no come le medicine di gruppo nelle quali imedici dividono soltanto le spese di ambu-latorio. Come dire, che non servono le se-gretarie ma altre figure professionali: l’as-sistente sociale, l’infermiere, lo psicologo


Le “armi” terapeutiche di prima scelta sonoattualmente precluse al Mmg e, peraltro, non vedono alcuna contrarietà da parte dei medici specialisti visti gli eccellentirisultati in oltre dieci anni di utilizzo

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delle cure primarie, etc. La sfida, dunque,non può essere che quella di una medicinadel territorio organizzata e la sostenibilitàdel sistema passerà anche attraverso que-st’organizzazione che però si fa avanti congran fatica.Nelle Marche, di contro, anche se con granfatica sono ormai avviati gli ospedali di co-munità e questi potrebbero essere un buonpunto di partenza poiché sono luoghi doveè possibile gestire compiutamente un pa-ziente.La compliance è un problema per tutti i si-stemi sanitari ma lo è ancora di più l’ap-propriatezza che non è solo prescrittiva. Ese da un lato le istituzioni devono evitare dimettere il paziente in difficoltà, dall’altronon possono permettersi il rischio (e nean-che la spesa) di essere ridondanti in termi-ni di servizi sul territorio. E se l’appropria-tezza, in questo caso prescrittiva, è il far-maco giusto al paziente giusto e nel giustoposto, a volte esistono limitazioni che nonriguardano la regione, la quale non può agi-re in maniera autonoma e decidere, ma li-velli superiori ai quali non bisogna stancar-si di segnalare quotidianamente le esigen-ze e le istanze, ciascuno per la sua parte.La medicina generale si è detta quindi so-stanzialmente pronta ad accettare la sfidama importante in questo processo devonoconsiderarsi anche il rapporto e l’educazio-ne del paziente (anche ai fini della gestioneintegrata) nonché la formazione e l’aggior-namento per gli stessi Mmg. Un diverso ap-proccio culturale e di collaborazione che ne-cessita, a giudizio dei partecipanti dell’in-contro di Ancona, di un sistema informati-co meglio strutturato, che permetta di la-vorare meglio in rete, che sia veloce, facileda usare e soprattutto unico per tutta la re-gione. Insomma, di una più puntuale “pre-sa in carico” da parte della Regione che ol-tre a deliberare deve accelerare nel fornireil supporto materiale per attivare quantopianificato.

LA SURVEY NELLE MARCHERispetto alla Survey nazionale, i risultati della Regione Marche

vedono una prima differenza nella adesione piuttostobilanciata tra le due categorie di rispondenti: 53% Mmg e 47%medici specialisti. E per l’87% del totale dei rispondenti ilgiudizio sull’attuale presa in carico del paziente diabetico èpositivo. Il 20% dei giudizi lo definisce ottimo mentre le altrepreferenze espresse sono perfettamente suddivise tra ildiscreto e la sufficienza. Nelle Marche nessun giudizionegativo si attesta sul pessimo e il giudizio di insufficienza èstato espresso da solo dai medici specialisti. Sostanzialmentesulla presa in carico del paziente diabetico si registra quindiuno scostamento in positivo della regione sia rispetto allamedia nazionale sia rispetto all’area Centro.

L’implementazione della rete tra specialisti e medici di famigliaè sentita come elemento di miglioramento necessario al paridella gestione dei dati mediante una rete informatizzatacondivisa con introduzione di specifici indicatori per ilmonitoraggio delle relative performance (37%); meno dellametà delle preferenze (15%) sono state espresse a favore diuna maggiore valorizzazione del ruolo del medico di medicinagenerale mente solo l’11% ritiene necessario il pienorecepimento del Pnd e Pnc da parte della regione; tale 11% èattribuibile per il 100% dai medici specialisti. La maggiorevalorizzazione del ruolo del medico di medicina generale èsentita come necessità di miglioramento del sistema regionaleda entrambe le categorie ed in misura quasi coincidente(15,38% i medici specialisti, 14,28% Mmg).

La prospettiva di apertura ai Mmg della prescrivibilità dei Dpp4-i è ben accolta dalla maggioranza relativa, 46% deirispondenti, come un’ipotesi che richiede percorsi formativi adhoc”; il 39% ritiene che sia un traguardo importante ed il15% la valuta di interesse professionale. Nessuno dei medicirispondenti valuta negativamente questa opportunità, neancheritenendo la compilazione del Piano terapeutico come un“carico burocratico” difficile da sostenere.

Nelle Marche, inoltre, ben il 50% dei rispondenti ritiene che lamaggiore possibilità prescrittiva necessiti di precisi accordi alivello regionale ed il 28% ritiene che vi sia la necessità diuna adeguata rete informatica che dialoghi coi sistemiutilizzati dai medici di medicina generale. Entrambe all’11% levalutazioni orientate a ritenere che tale “apertura” siafacilmente perseguibile con pochi accorgimenti e che,all’opposto, sia necessaria una piattaforma web based. Il datorisulta in linea rispetto al dato nazionale e con quellodell’area Centro.

Di contro, mentre il 53% dei rispondenti ritiene che la regioneMarche non abbia un approccio ragionato e condiviso cheapprofondisca il rapporto tra innovazione e sostenibilitàeconomica, il 27% ritiene invece che ce l’abbia, segnando inquesto uno scostamento positivo (+ 10 punti percentuali)rispetto ai dati registrati a livello nazionale e di area Centro;il 13% ritiene in modo più cauto che lo sia ma con riservenell’introduzione di tecnologie innovative. Solo il 7%intravvede in regione un approccio veramente valued based.


21. DIABETE


CAMPANIA

L’ASSISTENZA AI PAZIENTIDIABETICI È RIPARTITA,MA BISOGNA DARE GAMBEALLA PIENA INTEGRAZIONETRA PROFESSIONISTISe il diabete si colloca nel mondo ai primiposti nella lista delle principali sfide dellasanità del XXI secolo, in Campania l’allertaè scattata da tempo. Il peso epidemiologicodella malattia interessa circa 400mila cit-tadini con un trend in aumento negli ultimidieci anni che colloca attualmente questaRegione al di sopra della media nazionale.E il futuro non è roseo: considerando il gra-duale invecchiamento della popolazionecampana e il triste primato della prevalen-za dell’obesità infantile è facile supporre chela condizione diabetica aumenterà marca-tamente nel breve termine. Già oggi si con-tano 2mila morti l’anno per diabete. Con untasso di mortalità fra le donne quasi doppiorispetto alla media nazionale.Per questo la Regione ha dichiarato guerraalla malattia mettendo in atto misure cor-rettive per arginarne l’avanzata garantendouna sempre migliore presa in carico inte-grata del paziente. Gli strumenti? Il pieno coinvolgimento deiMedici di medicina generale e un sistemainformatico pronto per monitorare e ga-rantire l’appropriatezza delle cure e velo-cizzare il rinnovo dei piani terapeutici. Cer-to, le criticità non mancano. La rete ospe-dale territorio presenta ancora maglie trop-po larghe che ritardano il processo di pienaintegrazione tra specialisti, medici di fami-glia e Centri di riferimento. Anche sul fron-te informatico, nonostante la Campania ab-bia ingranato la marcia, ci sono ancora in-toppi che non consentono di farlo girare apieno regime. Insomma, bisogna ancora fa-

re qualche sforzo in più per riorganizzare ilterritorio e inserire il paziente in un per-corso di cura globale e ben individuato sen-za duplicazioni e sprechi di risorse inutile.All’incontro organizzato a Napoli hanno par-tecipato: Pietro Buono, Commissione dia-betologica regionale, Ugo Trama, Respon-sabile Politica del farmaco e dispositivi, Tom-masina Sorrentino, Responsabile Uod Dia-betologia Distretto 52, Geremia Romano,Presidente Amd Napoli, Mario Parrillo, Pre-sidente Sid Napoli, Raffaele Sellitto, Presi-dente Mega Ellas - Consorzio Cooperative,Gaetano Piccinocchi, Simg Napoli, LuigiSparano, Fimmg Napoli, Guido Corbisiero,Direttore Distretto 50 Asl Na3, Tiziana Spi-nosa, Commissione diabetologica regiona-le, Fabiana Anastasio, Presidente Fand Na-poli, Andrea Vercellone, Segretario regio-nale Sifo Campania e Pasquale Di GirolamoFaraone, Ds Asl Napoli1 Centro.La road map per la presa in carico della pa-tologia diabetica è stata già tracciata dallaRegione. Su questo punto c’è stata una pie-na convergenza, da parte di tutti gli attoricoinvolti, nel riconoscere gli sforzi intrapresidal Governo De Luca. Ora bisogna solo farcamminare la macchina a pieno regime perconsentire la completa implementazionedelle indicazioni e portare tutti verso la to-tale integrazione con adeguati percorsi for-mativi.A “dare gas” c’è la piattaforma informaticaSaniap che contiene attualmente volumi didati considerevoli sui pazienti e dove giàadesso i medici possono rinnovare con ac-cesso diretto alcuni piani terapeutici. È tut-tavia uno strumento ancora da perfeziona-re: il cartaceo non è stato completamenteabbandonato. Va detto però che il sistemainformatico potrebbe essere pronto ad esten-dere la possibilità che i Mmg intervenganonella redazione dei Piani terapeutici, cosache eviterebbe ai pazienti perdite di tempoe burocrazie inutili.C’è stata anche piena condivisione sulla cen-


La road map per la presa in caricodella patologiadiabetica è stata già tracciata dallaRegione. Su questopunto c’è stata unapiena convergenza,da parte di tutti gliattori coinvolti

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tralità del Mmg nella gestione integrata delpaziente diabetico, considerata una figurachiave nella presa in carico del paziente efront office sul territorio. Ma, come abbia-mo già visto, la rete tra professionisti segnaancora il passo. Non sono mancate critichesu disfunzioni del territorio che rallentanoil raggiungimento di un’ottimale gestioneintegrata del paziente, come dimostra il fat-to che ci sono ancora molte complicanze de-terminate dalla malattia. Dal tavolo è arri-vata perciò una richiesta forte di dare gam-be alla rete, che vede come protagonisti nonsono solo Mmg e Specialisti, ma anche al-tre figure professionali quali ad esempio l’in-fermiere, l’assistente domiciliare e lo psico-logo. E con un Distretto che deve essere vis-suto come facilitatore per recuperare i pro-cessi di presa in carico.La prospettiva di un’apertura al Mmg dellaprescrizione dei “nuovi” farmaci antidiabe-tici orali è stata da tutti interpretata comeun “atto ineludibile”. Anche perché far en-trare i Dpp4-i, sul mercato da oltre un de-cennio con profili di sicurezza ed efficaciaampiamente consolidati, nell’armamenta-rio prescrittivo del Mmg, porterebbe inne-gabili vantaggi per i pazienti oltre ad evita-re sovraffollamenti nei Centri che in Cam-pania fanno fatica a soddisfare la domanda.Anzi, secondo il tavolo sarebbe auspicabileampliare la prescrivibilità dei Dpp4-i al me-dico di famiglia sia sotto il profilo clinico cheeconomico e sociale. E così, gli obiettivi da perseguire a strettogiro di posta dovrebbero essere: una cartel-la unica al quale tutti i professionisti chia-mati in causa possano accedere, ottimiz-zando il processo ed evitando così duplica-zioni e sprechi per il Sistema. Ma anche ar-rivare ad una diagnosi precoce del diabetee ad una maggiore sensibilizzazione alla mi-surazione della glicemia da parte dei far-macisti, in un’ottica di farmacia dei servizi.

LA SURVEY IN CAMPANIAChe la Campania abbia compiuto molti passi in avanti sul fronte

della gestione integrata è testimoniato anche dai datiregionali. Ben il 77% dei professionisti che hanno risposto (il70% Mmg e il restante 30% medici specialisti) valutapositivamente la presa in carico dei pazienti diabeticicampani. Un giudizio che sale ad oltre l’82% tra i Mmg e siattesta sul 63% dei medici specialisti.

Lo sguardo comparato dell’andamento delle risposte “campane”rispetto all’area sud ed alla media nazionale evidenzia unatendenza regionale più indirizzata verso giudizi di assolutapositività, bilanciata da una maggiore propensione ad ungiudizio sufficiente (oltre + 10 punti percentuali rispetto allealtre aree considerate). E anche il giudizio negativo è minorerispetto a quanto espresso dai medici dell’area Sud e dallamedia nazionale.

Sugli aspetti di governance ben il 43% degli intervistati ritieneche la regione debba implementare la rete tra medici dimedicina generale e gli specialisti, il 26% ritiene che si debbaraggiungere una maggiore valorizzazione del ruolo del Mmgnella gestione integrata del paziente diabetico, e il 24%ritiene fondamentale una gestione dei dati mediante una reteinformatizzata condivisa. il 7% ritiene che regione debba darepieno recepimento al Pnd e al Pnc.

In merito alla prospettiva della possibilità per i Mmg diprescrivere farmaci antidiabetici orali “innovativi” quali iDpp4-i, il 37% di tutti i professionisti pensa servano corsi diformazione ad hoc, ne sono convinti soprattutto gli specialisti;per il 35% è un traguardo importante che valorizza il ruolo delMmg e arricchisce il percorso di presa in carico del pazientediabetico, ed il 23% la ritiene una prospettiva interessantedal punto di vista professionale mentre solo il 5% pensa chesi un carico burocratico.

La Survey ha poi indagato sul possibile intervento dei Mmgnella redazione dei Piani terapeutici qualora si aprisse laprescrivibilità ai Mmg degli antidiabetici orali “innovativi”.Per il 32% questa prospettiva è perseguibile con pochiaccorgimenti organizzativi, ma il 28% pensa che sia necessarial’attuazione di precisi accordi a livello regionale. Sempre il28% ritiene che sia necessaria sia una adeguata reteinformatizzata che consenta la lettura dei dati tra i diversisistemi utilizzati dai medici di medicina generale e glispecialisti; solo il 12% pensa necessaria una piattaforma webbased di facile gestione. Gli accorgimenti organizzativi sonoperò percepiti come sufficienti dal 34% dei Mmg contro il16% degli specialisti (il 18% di questi ultimi ritienenecessaria la piattaforma web based contro l’appena 9% deiMmg).


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TOSCANA

PRONTI A “CHIUDERE IL CERCHIO”, MA SERVEUN’IMPLEMENTAZIONE PIÙ FORTE DELLA RETE CLINICAMULTIDISCIPLINARELa Toscana ha tutte le carte in regola per com-piere un decisivo al salto di qualità per lapresa in carico del paziente diabetico. Ab-bandonati “arroccamenti” professionali, an-che se con qualche resistenza, i medici han-no iniziato uscire dalla logica dei silos perentrare in una fase di integrazione che ve-de specialisti e Medici di medicina genera-le marciare verso la sintonia. Una maturitàculturale incentivata anche da politiche sa-nitarie che hanno puntato su uno schema dipresa in carico secondo le modalità del Cro-nic Care Model e su una normativa dedica-ta all’organizzazione “in rete” dell’assisten-za ai pazienti diabetici.Insomma, la Toscana ha attivato un circui-to virtuoso per una maggiore integrazionetra ospedale e territorio, facendo anche le-va sul ruolo del Mmg come gatekeeper delsistema. Ma per il rush finale, che porteràla Regione a tagliare il traguardo di pienapresa in carico del paziente diabetico sem-pre più efficiente, serve qualche ingredien-te in più: una maggiore implementazionedella rete clinica multidisciplinare, magariaffinando alcuni aspetti e riorganizzando ipercorsi; la conoscenza dei dati per domi-nare il fenomeno e arrivare all’appropria-tezza prescrittiva; una piena collaborazionedel paziente che deve diventare co-parteci-pe del proprio percorso di cura. E ancora,tecnologie efficaci e innovative e un acces-so integrato ai principali strumenti tera-peutici per garantire un’appropriata gestio-ne del paziente diabetico.

All’incontro organizzato a Firenze hannopartecipato Monica Calamai, Direttore Di-ritti di Cittadinanza e Coesione Sociale, Ro-berto Banfi, Responsabile Politiche del far-maco e dispositivi, Andrea Vannucci, Di-rettore Ars, Giuseppe Turchetti, Professoreordinario di Economia e gestione delle im-prese, Scuola Sant’Anna di Pisa, CristianaBaggiore, Responsabile diabete Asl Centro,Graziano Di Cianni, Direttore Uo diabeto-logia Aou NO Livorno, Francesco Dotta, Di-rettore Uo diabetologia Aou Senese, DarioGrisillo, Direttore Generale di Medicina AslSud Est, Edoardo Mannucci, Direttore UocDiabete Aou Careggi, Donatella Pagliacci,Direttore Sds Valli Etrusche - Azienda UslToscana Nordovest e Eleonora Pavone, Far-macista Dirigente Azienda sanitaria Usl 11.Sicuramente la strada della Toscana è in di-scesa, il bagaglio della diabetologia c’è, tan-t’è che la lotta alla malattia diabetica è sem-pre stato un suo fiore all’occhiello.Soprattutto la Regione ha assistito ad unacrescita culturale verso l’integrazione pro-fessionale che inizialmente vedeva scettici iprofessionisti, salvo poi portarli ad abban-donare la concezione del paziente “appar-tenente solo al singolo medico” per passaread una sua condivisione tra più professio-


La Toscana ha tuttele carte in regola percompiere un decisivoal salto di qualitàper la presa in caricodel pazientediabetico

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nalità. Con un salto del guado “dal mio pa-ziente, al nostro paziente, al sistema”.Anche Il lavoro in rete, ugualmente vissutocon qualche resistenza iniziale alla condivi-sione, sta decollando. Ma serve una spintain più per un’implementazione sull’interoterritorio regionale. Insomma, i tempi sonomaturi per passare ad una rete strutturata.Evitando però rigidità calate dall’alto.Ora la Regione vuole solo concentrarsi sul-la complessità e personalizzare ancora dipiù l’approccio al paziente anche riorganiz-zando alcuni passaggi. La necessità emersaè quella di riuscire a stilare un piano di cu-ra che coinvolga tutti gli attori compreso ilpaziente, che va responsabilizzato. Que-st’ultimo deve fare la sua parte, ma ci vuo-le una formazione e un’educazione alla cu-ra. Per i professionisti coinvolti l’engage-ment della persona e dei suoi familiari por-ta non solo a migliori outcome, ma anchead una maggiore sostenibilità del sistemacon una riallocazione delle risorse. Sotto il profilo dell’informatizzazione la Re-gione è pronta a “viaggiare sicura”. Diversaè invece l’informatizzazione in rete tra i sa-nitari che oggi lavorano sul fascicolo sani-tario: non permette di condividere le valu-tazioni cliniche in quanto troppo rigido. Ser-

virebbe un utilizzo più “friendly”.Su questi fronte, una problematica segna-lata dal tavolo potrebbe arrivare dall’appli-cazione della normativa sulla privacy.E ancora, una criticità sollevata è il finan-ziamento delle prestazioni: quelle erogatein una struttura ospedaliera piuttosto chenelle strutture afferenti l’azienda sanitariao dai medici di medicina generale presen-tano meccanismi di remunerazioni diversi.Un aspetto che non favorisce l’unitarietà delsistemaAltra preoccupazione emersa è quella di ga-rantire l’accesso al farmaco a tutti i pazien-ti, in particolare a chi vivendo isolato, perusufruirne, paga lo scotto di dover attende-re mesi o di doversi recare con qualche dif-ficoltà al Centro più vicino. Per i camici bian-chi occorre quindi facilitare questo accessoalla terapia e, in questo scenario, il medicodi medicina generale è sicuramente la figu-ra deputata ad agevolare il percorso in quan-to più facilmente raggiungibile dai pazien-ti. La prospettiva di un’apertura al Mmg del-la prescrizione dei “nuovi” farmaci antidia-betici orali è stata perciò da tutti interpre-tata come un “atto ineludibile” e valutata inmaniera assolutamente positiva, accompa-gnandola però con una formazione ad hoc.È infatti opinione comune che far entrare iDpp4-i (farmaci sul mercato da oltre un de-cennio con profili di sicurezza ed efficaciaampiamente consolidati) nell’armamenta-rio prescrittivo del Mmg porterebbe inne-gabili vantaggi ai pazienti risolvendo il pro-blema dell’accessibilità al farmaco per i pa-zienti non più giovanissimi e con comorbi-dità. Oltre che “liberare” i Centri che po-trebbero concentrarsi maggiormente sullacomplessità. Infine per quanto riguarda la possibilità chei Mmg possano intervenire nella redazionedel Piano terapeutico i medici toscani si di-chiarano pronti a partire, nel momento incui arriverà una software house informatiz-zata.


Altra preoccupazioneemersa è quella di garantire l’accesso al farmaco a tutti i pazienti, in particolare a chi vivendoisolato, perusufruirne, paga lo scotto di doverattendere mesi o di doversi recare conqualche difficoltà al Centro più vicino

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LA SURVEY IN TOSCANAChe la Toscana sia avanti sul fronte della

gestione dei pazienti diabetici ètestimoniato anche dai dati regionali.

In generale, in linea con i dati nazionali,le risposte sono composte per il 63%dai medici di medicina generale e per ilrestante 37% dai medici specialisti.Ampiamente positivo, sopra i dati dellamedia nazionale, il giudizio degliintervistati sulla presa in carico delpaziente diabetico. Ben l’80% deirispondenti la valuta positivamente,soprattutto entrambe le categorie sonoperfettamente allineate nel giudizioattestando una armonia di percepito deltutto inusuale anche con riferimento aidati comparati con i risultati nazionalee delle altre regioni (dove i medici dimedicina generale risultano piùgenerosi nel giudizio rispetto aicolleghi specialisti). Positivi quindi igiudizi a maggioranza assoluta perentrambe le categorie considerate. Soloil 2,44% valuta la presa in caricopessima e con una percentuale inferioredi 3 punti rispetto alla media nazionalee di 6 punti circa rispetto al datodell’area Centro.

Per quanto riguarda gli aspetti digovernance che possono esseremigliorati nella presa in carico delpaziente diabetico, il 42% degliintervistati ritiene che debbaimplementarsi la rete tra medici dimedicina generale e specialisti, il 30%pensa si debba raggiungere unamigliore gestione dei dati mediante unarete informatizzata condivisa e il 23%che sia necessaria una maggiorevalorizzazione del ruolo del Mmg nellagestione integrata del pazientediabetico; solo il 5% pensa che laRegione debba dare pieno recepimentoal Pnd e Pnc. Analizzando piùapprofonditamente i dati emerge unamaggiore sensibilità dello specialistaalla implementazione della rete traMmg (50% delle risposte deglispecialisti verso il 37% dei Mmg) e lagestione dei dati mediante una reteinformatizzata condivisa (42% dellerisposte dei medici specialisti verso il21% dei medici di famiglia). Dato cheevidenza una notevole differenziazionedi percepito e valutato tra le duecategorie di votanti è la maggiorevalorizzazione del ruolo del Mmg chesolo il 4% dei medici specialistici

ritiene sia un essenziale elemento dimiglioramento del sistema, contro il37% dei Mmg.

Sulla possibilità per i medici di medicinagenerale di prescrivere farmaciantidiabetici orali “innovativi” (quali iDpp4-i) per il 50% dei rispondenti è untraguardo importante, un dato questotoscano superiore alla media nazionale;il 35% pensa che sia un traguardo perl’arricchimento sia del Mmg sia delpercorso del paziente diabetico; per il33% sono però necessari corsi diformazione ad hoc; il 15% la ritieneuna prospettiva interessante dal puntodi vista professionale. Solo il 2%ritiene pensa sia un carico burocratico.Gli specialisti sono maggiormenteinclini a pensare che i Mmg debbanoessere formati (53%), ma anche il 27%dei Mmg ritiene di dovere ricorrere aduna formazione/aggiornamentospecifico.

Per quanto concerne poi la possibilità chei medici di famiglia possano intervenirenella redazione dei relativi Pianiterapeutici, il 35% dei medici toscanipensa che l’obiettivo sia difficile daraggiungere senza un’adeguata reteinformatica che dialoghi con i sistemiutilizzati dai Mmg; il 30% ritieneinvece sia una prospettiva perseguibilecon pochi accorgimenti organizzativi eil 24% che sia necessaria l’attuazione diprecisi accordi a livello regionale; soloil 11% pensa che serva una piattaformaweb based di facile gestione. Gliaccorgimenti organizzativi sonocomunque percepiti come sufficientidai Mmg (il 28%) contro il 35% deglispecialisti, mentre per il 18% di questiultimi è necessaria la piattaforma webbased.

Infine il 40% dei medici toscani pensache in Regione non esista un approccioragionato e condiviso che approfondisceil rapporto tra accesso all’innovazione esostenibilità economica. Un giudizionegativo comunque inferiore siarispetto alla media dell’area Centro siarispetto alla media nazionale di oltre 5punti percentuali.


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FRIULI-VENEZIA GIULIA

VERSO UN NUOVO PIANOSANITARIO CHE SUPERI LE DISOMOGENEITÀ E INVESTA IN INNOVAZIONETECNOLOGICA“Il tema della cronicità e quindi della ge-stione del paziente diabetico è al centro del-la riorganizzazione del servizio sanitario del-la regione Friuli-Venezia Giulia”. È l’impe-gno del Vicepresidente regionale RiccardoRiccardi, che ha voluto evidenziare come inquesto senso, il nuovo Piano sanitario im-prime una forte spinta alla risposta terri-toriale, alla ricerca di una omogeneità di of-ferta assistenziale che oggi viene data an-cora in maniera diversa tra grossi centri ur-bani e territori periferici. Importante, inol-tre, l’investimento previsto nell’innovazio-ne tecnologica al servizio dei professionistidella salute, per garantire una piena cono-scenza dei percorsi di cura di tutti i pazienti.Queste le linee di intervento regionali chein Friuli-Venezia Giulia sono state traccia-te oltre che da Riccardo Riccardi Vicepre-sidente e Assessore alla Salute, da GianniCortiula, Direttore Centrale Salute, Politi-che sociali e disabilità regione Fvg; Rober-ta Assaloni, Presidente Amd FVG; Fabio Sa-mani, Direttore Area servizi assistenza pri-maria e Francesca Tosolini, Direttore delServizio assistenza farmaceutica RegioneFvg; Giorgio Zanette, Presidente Sid FVG;Maurizio Pagan, Presidente Simg Fvg, Ric-cardo Candido dell’Ass 1 di Trieste; Doria-no Battigelli, Mmg responsabile Ceformed;Elena Frattolin, Presidente del Coordina-mento regionale delle Associazioni pazien-ti diabetici Fvg.Innovazione tecnologica che va, dunque, nelsenso dello sviluppo di un sistema infor-

matico senza il quale la trasmissione di da-ti e di conoscenza non è possibile. Questostrumento, come ha evidenziato Gianni Cor-tiula, fortemente richiesto nelle loro inter-viste dai medici di famiglia, sarà centraleper cercare di eliminare la frammentazionedei vari servizi, proprio per agevolare unpercorso tempestivo efficace e di qualità.La Presidente Amd Assaloni ha conferma-to l’esistenza di una disomogeneità nell’of-ferta che può essere fornita all’interno del-la regione, ribadendo l’importanza del la-voro portato avanti dal Tavolo tecnico re-gionale che sta affrontando il tema del-l’omogeneizzazione dell’assistenza diabeto-logica. La proposta è quella di suddividerel’ambito di intervento su livelli differenti inbase alla complessità, integrando nella pre-sa in carico del paziente a bassa complessi-tà la medicina generale. E proprio in que-sto ambito, Giorgio Zanette, Presidente Sid,ha segnalato l’importanza dell’azione di for-mazione specifica per i Mmg avviata a par-tire dal marzo dello scorso anno dalla re-gione con l’obiettivo di un vero salto di qua-lità nel lavoro in team tra specialisti e me-dici di base.Rilevante è la convergenza di intenti emer-sa tra specialisti e Mmg sull’ipotesi di aper-tura alla prescrivibilità da parte di quest’ul-timi dei nuovi farmaci innovativi orali. Trai punti di forza sottolineati da Riccardo Can-dido la capacità di questi nuovi strumentiterapeutici di prevenire complicanze car-diovascolari (e non) del diabete e ridurre lamortalità associata alla patologia. Un’ade-guata formazione all’utilizzo appropriato hatrovato d’accordo specialisti e medici di fa-miglia, con l’obiettivo di una maggiore equi-tà e sostenibilità del sistema.Apertura su questo tema dell’innovazioneterapeutica condivisa anche a livello regio-nale da parte di Francesca Tosolini e FabioSamani, che aprono all’ipotesi di individuareuna modalità prescrittiva da parte del me-dico di medicina generale, assicurando tut-


Convergenza di intenti emersa tra specialisti e Mmg sull’ipotesidi apertura allaprescrivibilità daparte di quest’ultimidei nuovi farmaciinnovativi orali

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tavia gli opportuni percorsi di monitorag-gio e promuovendo, contestualmente, ini-ziative informative in modo da condivideretutte le conoscenze sui profili d’uso, sicu-rezza e interazioni tra specialisti e medici-na generale.

LA SURVEY IN FRIULIRispetto alla Survey nazionale, la

Regione Friuli-Venezia Giulia rileva unaprima differenza in positivo nelgiudizio sulla presa in carico delpaziente diabetico a livello regionale,che è giudicata all’altezza dellenecessità dall’83% del campione totalecontro una media nazionale del 75%. Indettaglio, l’8% ha un giudizio ottimo, il62,5% discreto ed il 12,5% sufficiente.Il giudizio insufficiente raggiunge un16,5%.

In relazione agli aspetti di governanceche possono essere migliorati nellapresa in carico del paziente diabetico,in Friuli-Venezia Giulia l’11% delcampione segnala il pieno recepimentodel Pnd e Pnc da parte della Regione. Il24% ritiene necessaria una maggiorevalorizzazione del ruolo del Mmg nellagestione integrata del paziente, il 33%segnala la necessità di implementare epotenziare la rete tra medici di base ecentri diabetologici ed infine il 32%richiede una gestione dei datiattraverso il potenziamento di una reteinformatizzata condivisa el’introduzione di specifici indicatori dimonitoraggio delle performance.

Per quanto riguarda la possibilità per iMmg di prescrivere farmaciantidiabetici orali innovativi (quali iDpp4-i) il 40% del campione la ritieneun traguardo importante che valorizza ilruolo del medico di famiglia. A questosi unisce un 13% che la ritiene unaprospettiva interessante dal punto di

vista professionale, mentre il 42% lavaluta una opportunità che richiede larealizzazione di percorsi formativispecifici. Soltanto il 5% dei rispondentila considera un carico burocraticodifficile da sostenere.

A questo la Survey collega la possibilitàper i medici di base di intervenire nellaredazione dei Piani terapeutici. InFriuli-Venezia Giulia il 40% degliintervistati ritiene difficilmenteperseguibile questo traguardo senzaprecisi accordi a livello regionale. Il20% è maggiormente ottimista,ritenendo necessari solo pochiaccorgimenti organizzativi, mentre il30% lo ritiene impossibile in mancanzadi un’adeguata rete informatica chedialoghi con i Mmg. Il 10% individua lanecessità di una piattaforma web baseddi facile accesso e gestione.

Al contempo il 33% ritiene chel’approccio regionale sulla materia siaragionato e condiviso nell’approfondirela correlazione tra accessoall’innovazione e sostenibilitàeconomica, percentuale più che doppiarispetto alla media nazionale. Il 16%rileva la contrarietà all’introduzione ditecnologie innovative, mentre il 29%,contro un valore nazionale del 12%,intravede la diffusione di un approcciovalued based aperto all’utilizzo dell’HTAcome strumento di analisi.


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UMBRIA

INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO E INNOVAZIONETECNOLOGICA A DISPOSIZIONE DEI PAZIENTI“Forte integrazione tra ospedale e territorio,sapendo bene che la risposta dobbiamo dar-la nelle abitazioni dove risiedono i cittadinie non chiedergli di cercare risposte all’in-terno degli ospedali”. È il sentiero seguitodalla Regione Umbria che ha descritto l’As-sessore alla Sanità Luca Barberini, all’in-terno del quale si inserisce la riforma dellecure primarie con la creazione delle nuoveAggregazioni funzionali territoriali (Aft) sul-le quali la Regione ha puntato molto per lagestione delle cronicità.Sono queste gli indirizzi e le azioni concre-te realizzate in Umbria come emerso dalleinterviste all’Assessore alla Sanità Luca Bar-berini, a Walter Orlandi, Direttore regiona-le salute, Welfare organizzazione e risorseumane della regione Umbria, a Piero Grilli,della Fimmg regionale Umbria e GabrielePerriello, Direttore del Dipartimento di en-docrinologia e malattie metaboliche del-l’Azienda ospedaliera di Perugia.In Umbria già dal 2014 è stato approvato ilPiano regionale per il diabete, che ha avviatoun cambiamento reale nella presa in caricodel paziente. Spostare il baricentro verso ilterritorio ha consentito di utilizzare megliole risorse disponibili e di aumentare la per-manenza a domicilio di tutti i pazienti, gra-zie alla riduzione delle complicanze. In questo ambito, un ulteriore tassello chedescrive l’attenzione verso il paziente è sta-ta l’introduzione di nuovi dispositivi inno-vativi per l’automonitoraggio del diabetemellito, messi a disposizione dei pazienti dal

1 gennaio 2017. Nuove tecnologie per tuttii pazienti, che hanno potuto avere una ri-sposta concreta per migliorare la qualità divita, pur in condizioni di difficoltà.Il Direttore regionale Orlandi, ha voluto,poi, ricordare l’importanza di un forte in-vestimento nell’adozione di corretti stili divita come arma principale per la preven-zione della malattia. Solo grazie alla ridu-zione di obesità e all’aumento dell’attivitàfisica si potrà vincere la sfida di questa pa-tologia diventata ormai epidemica. Ed an-che per questo sarà fondamentale il ruolodel medico di famiglia, fulcro del nostro ser-vizio sanitario nazionale.Positivo, inoltre, il giudizio regionale espres-so da Orlandi circa la possibilità che alcunimedici di medicina generale, specialmentenelle Aft, abbiano la possibilità di iniziare aprescrivere in autonomia la terapia anchecon i nuovi farmaci innovativi, anche se sot-to il coordinamento dei centri specialisticiper i casi più complessi, non lasciando solii Mmg.Centralità alla diagnosi precoce e ad un per-corso assistenziale integrato per ridurre lecomplicanze sono stati indicati da Piero Gril-li nella sua intervista, che ha ricordato co-me la prima diagnosi sia competenza esclu-siva del medico di famiglia, ad ulteriore con-ferma del ruolo centrale di questa figura nel-l’ambito del Pdta regionale. Rispetto ai nuo-vi farmaci innovativi orali Dpp4-i, anche inquesta realtà territoriale la medicina gene-rale si è trovata d’accordo con la possibilitàdi liberalizzarne la prescrivibilità, viste an-che l’elevata efficacia e la riduzione degli ef-fetti collaterali e delle complicanze per i pa-zienti coinvolti. A favore di una piena collaborazione ed in-tegrazione con la medicina generale si èespresso anche Gabriele Perriello, parten-do dall’ottima interazione tra i centri dia-betologici regionali e tra gli specialisti coin-volti all’interno dei singoli centri nell’appli-cazione del Pdta per la gestione del pazien-


Forte integrazionetra ospedale eterritorio, sapendobene che la rispostadobbiamo darla nelleabitazioni doverisiedono i cittadinie non chiedergli dicercare risposteall’interno degliospedali

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te diabetico. In questa logica di condivisio-ne, infine, Perriello esprime la propria opi-nione favorevole rispetto alla possibilità perla medicina territoriale di adozione del nuo-vo Piano terapeutico, con la previsione dipoter prescrivere tutte le tipologie di far-maci. Questo porterà certamente un mi-glioramento nella qualità delle cure, ma an-che una riduzione dei costi ed una miglioreefficacia della terapia stessa.

LA SURVEY IN UMBRIAL’analisi dell’estrazione dati dalla Survey

nazionale e relativa alla RegioneUmbria, al primo impatto, consegna unsurplus di giudizi positivi sulla presa incarico del paziente diabetico a livelloregionale, che è giudicata all’altezza dal90% del campione totale contro unamedia nazionale del 75%. Scendendonel particolare, ben il 18% ha ungiudizio ottimo, il 27% discreto ed il45% sufficiente. Nessuno degliintervistati ha espresso giudizioinsufficiente.

Rispetto agli aspetti di governance chepossono essere migliorati nella presa incarico del paziente diabetico, in Umbriail 12% dei rispondenti ritienepienamente recepito il Pnd ed il Pnd daparte della Regione ed un ulteriore 12%ritiene importante una maggiorevalorizzazione del ruolo del Mmg nellagestione integrata del paziente. Lanecessità di implementare e potenziarela rete tra medici di base e centridiabetologici è invece indicata da ben il47% ed infine il 29% segnala lanecessità di un potenziamento dellarete informatizzata condivisa el’introduzione di specifici indicatori dimonitoraggio delle performance.

Sulla possibilità per i Mmg di prescriverefarmaci antidiabetici orali innovativi(quali i Dpp4-i) ben il 45% delcampione la ritiene un traguardo

importante che valorizza il ruolo delmedico di famiglia nella presa in caricodel paziente diabetico. Il 22%, poi, laritiene una prospettiva interessante, edil 33% la valuta una opportunità cherichiede però la realizzazione dipercorsi formativi specifici. 0 è lapercentuale che considera quest’ipotesiun carico burocratico difficile dasostenere.

In relazione a questo, abbiamodomandato a Mmg e specialisti umbricosa ne pensano della possibilità per imedici di base di intervenire nellaredazione dei Piani terapeutici. InUmbria ben il 54% degli intervistatiritiene difficilmente perseguibilequesto traguardo senza precisi accordi alivello regionale. Il 13% dimostramaggiore ottimismo, richiedendo solopochi accorgimenti organizzativi,mentre il 20% lo ritiene impossibilesenza un’adeguata rete informatica. Inaggiunta, il 13% richiede unapiattaforma web based di facile accessoe gestione.

Come ultimo quesito abbiamo richiestol’opinione rispetto all’approccioregionale sulla materia, se questo siaragionato e condiviso nell’approfondirela correlazione tra accessoall’innovazione e sostenibilitàeconomica. Ebbene, i risultati ci diconoche ben il 45% dei rispondenti ritienepositivo l’approccio, anche se nonfavorevole a tecnologie innovative,percentuale di più di 15 punti superiorealla media nazionale. Il 36% rilevacontrarietà all’introduzione ditecnologie innovative, mentre solo il9%, in linea con un valore nazionale del12%, ritiene sufficiente la diffusione diun approccio aperto all’utilizzo dell’Htacome strumento di analisi.


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MOLISE

CON IL PDTA LA RETE SOCIALE DIVENTA STRATEGICATrecentocinquantamila abitanti, il 40% deiquali affetto da almeno una patologia cro-nica, un indice di vecchiaia altissimo (211)rispetto al resto d’Italia (168), servizio sa-nitario in Piano di rientro, un territorio mor-fologicamente complesso disseminato di pic-coli Comuni che spesso non superano i 200abitanti.Questa la fotografia di massima della re-gione Molise alle prese, come molte altre,da un lato con l’attenzione alle risorse eco-nomiche da investire e dall’altro con il cre-scente innalzamento dell’età della popola-zione e la conseguente impennata progres-siva delle patologie croniche. Diabete in pri-mis, paradigma importante e “madre”, ol-tre che banco di prova, di tutti gli approccidi governance delle cronicità sul territorio.Dinamiche organizzative che in Molise nonpossono contare su grandi centri urbani dis-seminati entro i suoi confini e che hannoquindi suggerito all’amministrazione regio-nale di utilizzare le tradizionali “agenzie”disseminate sul territorio attivandole comealtrettanti centri sentinella per l’individua-zione e la presa in carico dei pazienti croni-ci. Tra queste, medico di famiglia e farma-cie del territorio in primis.

Attraverso questi presìdi, ben radicati sulterritorio e presenti anche nei piccoli centridi montagna, la Regione Molise, l’Asrem(l’Azienda sanitaria regionale) e Federfar-ma, anche per dare gambe e prospettive alPdta sul Diabete mellito di Tipo 2 varato nel2016, hanno attivato percorsi di screeningdi prossimità che, solo nell’ultimo anno, afronte di circa 2mila utenti ingaggiati se-condo precisi parametri diagnostici, hanno

permesso di inserire nel percorso assisten-ziale e di presa in carico quasi 170 pazientiche, senza saperlo, avevano valori soglia ta-li da essere inseriti nel percorso diagnosti-co e terapeutico.Una rete di relazioni tradizionali e consoli-data si è quindi trasformata, stringendo inqualche modo le proprie maglie affinché illivello di precocità diagnostica aumentassesensibilmente. In una regione in Piano dirientro, la lotta contro inefficienze e spre-chi, derivanti in questo caso anche da com-plicanze evitabili che vanno ad incidere sul-l’assistenza ospedaliera, è vitale. E l’inci-denza della patologia diabetica (in aumen-to) nonché la disponibilità di nuovi farma-ci (purtroppo non ancora disponibili nel-l’armamentario terapeutico del Mmg) hasuggerito pertanto di strutturare l’approc-cio delineato nel Pdta anche utilizzando lerisorse preesistenti in una corale collabora-zione tra professionisti che sta vedendo coin-volti medici di medicina generale, speciali-sti, farmacie del territorio e laboratori af-finché, con l’ausilio di una rete informaticain implementazione nella quale concentra-re tutte le informazioni essenziali (dal Pia-no terapeutico alle prescrizioni agli esamidiagnostici) del cittadino preso in carico.“Sul diabete in particolare – ha sottolinea-to Lolita Gallo, Dg Sanità del Molise – sia-mo intervenuti con il Pdta per implemen-tare una reale integrazione ospedale-terri-torio con il coinvolgimento di tutti gli atto-ri protagonisti: Mmg, specialisti, infermie-ri, associazioni di pazienti, affinché si po-tesse dare gambe alla volontà di creare unavera e propria rete per la presa in carico delpaziente. Il Molise è caratterizzato dalla pre-senza di comuni con pochissimi abitanti –ha ricordato la Gallo – dove i reali punti diriferimento sono il farmacista e il medico difamiglia, oltre al indaco e al parroco. Attra-verso le farmacie abbiamo quindi operatouno screening volontario portando alla lu-ce, da quando è iniziato il progetto nel 2016,


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almeno 500 casi che sarebbero andati in-contro a complicanze. L’obiettivo di questaregione rimane quello di non abbassare laguardia sulla governance delle cronicità, im-plementando quel percorso di deospedaliz-zazione che abbiamo iniziato nel 2015”.Un percorso che troverebbe, come nel restod’Italia, enorme giovamento dalla possibi-lità per i medici di medicina generale di es-sere protagonisti anche dal punto di vistaterapeutico se potessero avere accesso allaprescrivibilità dei nuovi farmaci antidiabe-tici orali, peraltro previsti nelle ultime lineeguida Sid-Amd.“Questi farmaci”, ha sottolineato dal cantosuo Adriano Lalli, endocrinologo dell’Asreme Componente della Commissione regiona-le diabete “hanno la stessa funzione di ab-bassare l’iperglicemia dei precedenti ma conil grande vantaggio di non avere gli effetticollaterali, anche molto gravi delle sulfani-luree. il cui primo effetto collaterale, l’ipo-glicemia, ha spesso causato infarti e ictus.Ed anche se questi farmaci costano un po’di più, considerando l’assenza di effetti col-laterali, facendo una semplice e banale ana-lisi costi/benefici, sono meritevoli di primascelta”.“Dal punto di vista professionale e scienti-fico le possibilità terapeutiche sono radi-calmente cambiate negli ultimi anni – hafatto eco Giuseppe De Gregorio di SnamidMolise – Dobbiamo pertanto fare quadratonell’interesse dei pazienti che hanno biso-gno e diritto di essere curati multidiscipli-nariamente con efficacia. Sono convinto chela Regione riuscirà a mettere in campo tut-te le iniziative necessarie per arrivare ad unavera e compiuta gestione integrata del pa-ziente diabetico”.Impegno necessario e condiviso anche li-vello istituzionale e aziendale, come ha ri-cordato Antonio Lucchetti, Direttore Sani-tario di Asrem, secondo cui “collegare retediabetologica e Mmg è una priorità. Il per-corso di rientro del Molise” ha spiegato “non

è solo economico ma anche sanitario, di ap-propriatezza. Per questo motivo la prima co-sa, in campo diabetologico, è stata quella dicreare la rete strutturando un centro regio-nale a Campobasso, in una location ospe-daliera, collegato con i centri territoriali diTermoli, Isernia e del Distretto di Campo-basso. E oggi l’aspetto più importante è ilcollegamento di questa rete fisica territo-riale con i medici di medicina generale, chesono circa 220, e che rappresentano unacomponente fondamentale per realizzare edintegrare la rete diabetologica che è tenutainsieme da un Pdta articolato”.La cui ulteriore evoluzione, ha quindi sot-tolineato Antonio Melillo, Governance delfarmaco di Asrem “sarà rappresentata dauna cartella informatizzata disponibile pertutti i professionisti che devono condivide-re il percorso clinico del paziente, dalla de-finizione del Piano terapeutico agli esami eprescrizioni che costellano la sua storia dipatologia”.


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Emilia Romagna

PRONTI ALLO “STRAPPO”.AI MMG LAPRESCRIVIBILITÀ DEI FARMACI“INNOVATIVI”È pronta al rush finale la regione Emilia-Ro-magna. La sua corsa per la presa in caricodel paziente diabetico è iniziata da almenovent’anni con risultati di tutto rispetto gra-zie ad una grande attenzione alla preven-zione e ad una gestione integrata tra pro-fessionisti dell’ospedale del territorio e leassociazioni dei pazienti. E ora si prepara atagliare il traguardo dell’ottimizzazione del-le cure con uno scatto a sorpresa: se Aifanon darà il via libera alla prescrivibilità deicosiddetti farmaci antidiabete detti “inno-vativi” - ma ormai da tempo consolidati, co-nosciuti ed a basso rischio - ai Medici di me-dicina generale, la regione Emilia Romagnasi muoverà autonomamente presentando inGiunta un accordo ad hoc sottoscritto da Re-gione, medici specialistici, Mmg e associa-zioni dei pazienti. Insomma, la sanità emiliano romagnola ti-rerà dritto, come peraltro ha già dimostra-to di fare sull’obbligo vaccinale, proseguen-do su un cammino di “semplificazione” del-la gestione del paziente e consentendo diportare “la medicina del territorio” da slo-gan a realtà. E anche riaffermando e resti-tuendo dignità e capacità professionale aimedici di medicina generale. Ma, come èstato sottolineato “senza avere la pretesa diinsegnare o imporre il proprio modello”.In questa nuova tappa del “viaggio” di QS,che si è conclusa proprio in Emilia Roma-gna, si sono confronti Sergio Venturi, As-sessore alle politiche per la salute, Valenti-na Solfrini Regione Dirigente Area Farma-ci e Dispositivi Medici, Luca Barbieri Re-

sponsabile Servizio Assistenza Territoriale,Maria Luisa Moro, Direttore Assr, ClaudioVoci Responsabilità regionale per data wha-rehouse e business intelligence in ambitosanitario, socio sanitario e sociale, AnnaCiardullo Ausl Usl Modena Direttore Medi-cina interna a indirizzo diabetologico, Ema-nuele Ciotti Presidente Card Emilia Roma-gna, Giulio Marchesini Presidente Sid Emi-lia Romagna, Massimo Michelini Vice Pre-sidente Amd, Fabio Vespa Maria Segretarioregionale Fimmg Emilia Romagna, DavideTellarini Direttore Ff Direzione Medica Podi Faenza, Rita Lidia Stara Presidente di Fe-Der, Federazione Diabete Emilia-Romagna,Stefano Rubini Medico di medicina gene-rale Fimmg Bologna.

I diversi modelli regionali di gestione del-le cronicità. Nelle Aziende Sanitarie le strutture di rife-rimento, per la presa in carico della popo-lazione diabetica, sono diversificate per etàe tipologia di diabete. Sono 23 le strutturediabetologiche, più di 60 gli ambulatori pe-riferici monoprofessionali in integrazionecon Mmg e Consultori familiari. A dirigereil “traffico” il Comitato di indirizzo della Ma-lattia Diabetica. I professionisti lavorano inEquipe multidisciplinari nelle CdS e nei Ncpdi cui fanno parte professionisti sanitari esociali, del territorio e dell’ospedale e le as-sociazioni del volontariato. Il ruolo centra-le spetta al Mmg (3⁄4 dei medici di famigliapartecipano attivamente al progetto diabe-te) che prende in carico la popolazione adul-ta con Diabete Mellito tipo 2 in integrazio-ne con i Centri Diabetologici e gli ambula-tori infermieristici per la gestione della cro-nicità nelle Case della Salute (attualmente113).

Lo Stato dell’arte della gestione diabetea livello regionale. Nella popolazione emiliano-romagnola laprevalenza del diabete tra gli adulti ha rag-


Se Aifa non darà il via libera allapossibilità di farprescrivere ai medicidi famiglia i farmaciantidiabete“innovativi”, la Regione simuoveràautonomamentepresentando inGiunta un accordo ad hoc sottoscrittoinsieme ai medicispecialistici, Mmg e associazioni dei pazienti

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giunto circa il 7%, in totale circa 300 267mi-la persone malate (circa 29mila sono trat-tate con la sola insulina) con una crescitadel 4,2% dal 2010 al 2016. La regione por-ta a casa un miglioramento significativo de-gli outcome: la mortalità è diminuita del2,5%, il coma diabetico del 41,1%, la car-diopatia ischemica acuta e cronica del 23,7%,l’infarto miocardico acuto del 13,3%, l’ictusdel 21,9%); sono inoltre calate le compli-canze oculari (-38,2%), le retinopatie (-31,9%), gli interventi di rivascolarizzazioneperiferica (-7,1%) e di amputazione degli ar-ti inferiori (-19,2%), le procedure di dialisi(-9,5%). Sono invece aumentate le compli-canze renali (+7,5%) e gli interventi di ca-taratta (+17%).In termini assoluti, la spesa sanitaria tota-le della popolazione diabetica è aumentatada 753 milioni di euro nel 2010 a 806 mi-lioni di euro nel 2016, verosimilmente a cau-sa dell’aumento della numerosità dei sog-getti con diabete. La spesa media per assi-stito si è invece ridotta (-2,8%), come purela spesa media per assistito in assistenzaospedaliera (-11,1%), mentre è aumentata laspesa media per assistito in farmaci (+9,9%)e in assistenza specialistica ambulatoriale(+5,9%).Le politiche sanitarie della Regione, comeemerso dal tavolo di confronto, hanno pro-dotto una reale integrazione tra i professio-nisti. Soprattutto è statorealizzato un per-corso di costruzione della cultura della sa-lute di qualità che porta con sé il valore del-la partecipazione, del controllo e dell’ascol-to sociale. Tant’è che il paziente emiliano-romagnolo tende ad essere non “al centro”,ma pienamente inserito nel circuito deci-sionale.Anche sul fronte dell’informatizzazione laRegione non si è fatta trovare impreparata:sono stati avviati dei percorsi sperimentaliper la definizione di un sistema informati-co/ applicativo unico per tutto il territorio.Per incanalare le informazioni e dotare i me-

dici di strumenti di confronto è stato mes-so a punto il “Portale Sole” (Sanità on line)rete che collega i medici e pediatri di fami-glia con le strutture sanitarie ed ospedalie-re. Un impianto, come è stato suggerito, cheva però perfezionato in quanto manca an-cora di un sistema di sintesi delle informa-zioni.Bisognerebbe agire anche sulle aziende ospe-daliere che mostrano qualche maglia larga:dovrebbero dotarsi di medesimi sistemi in-formatici, in quanto la parcellizzazione at-tualmente presente in alcune realtà può rap-presentare un elemento di dispersione senon di inefficienza.Dal tavolo, come abbiamo visto, è arrivatoun favore unanime sulla possibilità che i far-maci “innovativi” (Dpp4i in particolare) sia-no nella disponibilità prescrittiva dei medi-ci di medicina generale. Professionisti cheperaltro vantano nel loro armamentario te-rapeutico farmaci con un livello di rischio-sità molto più alto, ricordano gli esperti, ri-marcando che la mancata prescrivibilità daparte dei medici di famiglia comporta a ca-duta aggravi inutili per gli specialisti.Ma non solo, per i partecipanti bisognereb-be intervenire anche sui piani terapeutici,divenuti ormai una sorta di “ricetta estesanel tempo”, semplificandone la gestione. Ipiani terapeutici avrebbero, secondo i par-tecipanti, una ragion d’essere nei prima dueanni di presa in carico del paziente, succes-sivamente il loro rinnovo semestrale sareb-be quindi immotivato. Inoltre bisognereb-be implementare da subito anche la possi-bilità di rinnovo del piano terapeutico daparte del medico di medicina generale.


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LA SURVEY IN EMILIALa presa in carico integrata del paziente

diabetico accoglie un giudizio del tuttopositivo dal 97% dei partecipanti allaSurvey lanciata da Qs. Una percentualeche tra gli specialisti raggiunge il100%: dato non solo ben superiore al85% registrato nella area Nord Est manon replicato in alcuna delle altreregioni. Solo il 2,50% (dei Mmg) reputala presa in carico emiliano romagnolainsufficiente.

Ma quali sono gli aspetti di governanceche possono essere migliorati nellapresa in carico del paziente diabetico?Circa il 37% dei rispondenti propendeper l’implementazione o potenziamentodella rete tra Mmg e specialisti;percentuale che sale al 50% tra glispecialisti e cala al 34% dei Mmg. Il34% (risposta equamente data sia tra immg sia tra gli specialisti) ritiene chesia necessaria l’attuazione dellagestione dei dati mediante una reteinformatizzata condivisa el’introduzione di specifici indicatori peril monitoraggio delle relativeperformance; la maggiorevalorizzazione del ruolo del Mmg nellagestione integrata del paziente èsentita come azione prioritariamente daattuarsi in regione da poco più del 21%dei rispondenti e, infine, solo l’8% si èespressa in favore del pienorecepimento del Pnd da parte dellaRegione.

La prospettiva della possibilità per imedici di medicina generale diprescrivere farmaci antidiabetici oraliinnovativi viene considerata dal 37%dei rispondenti come un traguardoimportante di valorizzazione del ruolodel medico di medicina generale; il 33%ritiene che tale possibilità necessiti dipercorsi formativi ad hoc (45% deimedici specialisti ma anche il 30% deiMmg riconosce questa necessità) edinfine il 28% ritiene possa essere unaprospettiva interessante dal punto divista professionale.



21I QUADERNI DI quotidianosanità.it

PROGETTO DI APPROFONDIMENTO SUL TERRITORIO

DIABETES LOCAL GOVERNANCE

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Dia.Lo.Go.

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