1

Landskursus 2015

Lørdag d. 1. februar 2014

Forskningsleder, klinisk lektor

Jakob Grauslund, ph.d., dr.med.

Øjenafdeling E, Odense Universitetshospital

Diabetes nu og i fremtiden

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 2

Program

1. Introduktion

2. Epidemiologi

3. Patofysiologi

4. Klassifikation

5. Behandling

6. Screening

7. Cases

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Spørgsmål

Hvor mange patienter formodes at have diabetisk

retinopati i Danmark?

Ca. 1000

Ca. 10000

Ca. 100000

3 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

En af tre

4

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Introduktion

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Diabetes mellitus

Hyperglykæmi betinget af insulinmangel (type 1) eller –

resistance (type 2).

Verdensomspændende epidemi1:

2010: 285 millioner

2030: 438 millioner

Hyppigste årsag til synstab og blindhed i den

arbejdsduelige alder i den vestlige verden.

6

1 International Diabetes Federation 2010

2

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Type 2 diabetes

7 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Epidemiologi

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Data fra 22.896 diabetikere (35 studier, 1980-2008).

Prævalens, diabetisk retinopati (DR): 34.6%

Prævalens, proliferativ retinopati (PDR): 6.96%

Prævalens, makulært ødem (DME): 6.81%

9 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Mikrovaskulære komplikationer

Prævalens af mikrovaskulær sygdom hos type 1

diabetikere med lang sygdomsvarighed (mediant 44 år).

10

Grauslund et al. Diabetologia 2009

Retinopati Nefropati Neuropati

Tilstede

Fraværende

97% 33% 52%

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Risikofaktorer

Ikke-modificerbare:

Varighed

Debutår

Modificerbare:

Hyperglykæmi

Glycemic memory

Hypertension

Hyperkolesterolæmi (?)

11 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

N. Ireland (1980)

It aly (2006)

Denmark (1984)

Sweden (1988)

Finland (2007)

Sweden (1997)

Sweden (2006)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15

D urat io n (years)

Type 2 diabetes

Iceland (1982)

Germany (1986)

Iceland (1982)

Iceland (1982)

Sweden (1988) N. Ireland (1980)

Sweden (1997)Iceland (1982)

Iceland (1982)

EURODIAB (1994)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30

Duration (years)

Pre

va

len

ce

Type 1 diabetes

Type 1 diabetes Type 2 diabetes

Risikofaktorer - varighed

12

Type 1 diabetes Type 2 diabetes

3

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Risikofaktorer – debutår (type 1)

13

Hovind et al. Diabetes Care 2003

0 5 10 15 20 50 60 70 80 0

10

20

30

40

50

60

70

Duration of diabetes (years)

Cu

mu

lati

ve

in

cid

en

ce

of

PD

R (

%)

1965–1969 (n=113)

1970–1974 (n=130)

1975–1979 (n=113)

1979–1984 (n=224)

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Risikofaktorer – hyperglykæmi

14

DCCT

Stram glykæmisk regulation reducerer risikoen for DR ved type 1 diabetes

Primær prævention Sekundær prævention

DCCT. N Engl J Med 1993

↓ 76% ↓ 54%

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Risikofaktorer – glycemic memory

15

EDIC. N Engl J Med 2000

Konventionel behandling

Intensiv behandling

Progression af retinopati

Odds reduktion, 76% p=0.001

Odds reduktion, 75% p=0.001

60

50

40

30

20

10

0

Efter DCCT EDIC - år 4

Konventionel behandling

Intensiv behandling

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Risikofaktorer – hypertension (type 2)

16

UKPDS:

Stram blodtrykskontrol reducerer risikoen for panretinal laserbehandling (PRP) ved

type 2 diabetes.

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Patofysiologi

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Biokemiske forandringer

18

Brownlee. Diabetes 2005

4

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Fortykkelse af basalmembran

19 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Pericyttab

20

Normalt Diabetes Antonetti. N Engl J M 2012

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Hvad kommer først?

21

Vaskulær

Fortykket basalmembran

Mikroaneurismer

Neurogen

Pericyttab

Ganglioncelletab

Fortyndet nervefiberlag

Glial aktivering

Forlænget mfERG implicittid

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Oxygensaturationsmåling

22

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Stigende saturation ved DR

23 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Klassifikation

5

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Synstruende komplikationer

25

Hæmoragi, HE

Iskæmi Lækage

CWS, IRMA

Diabetisk makulært

ødem (DME)

Proliferativ retinopati

(PDR)

Perifert Centralt

Hyperglykæmi

↑ VEGF

Oxidativt stress – AGE – PKC – Inflammation – RAS

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Patofysiologi - mikroaneurismer

26

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Patofysiologi - DME

27 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Patofysiologi - PDR

28

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases ETDRS-skalaen

29

ETDRS 7 standart felter

ETDRS-levels Klassifikation

10-13 Ingen retinopati

14-53 Non-proliferativ

retinopati (NPDR)

60-85 Proliferativ

retinopati (PDR)

Muligt på alle niveauer

Klinisk signifikant makulært ødem

(CSME)

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases ETDRS-skalaen

30

6

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases PDR - lokalisation

Placering:

Papil (NVD): 16%

Øvrig retina (NVE): 84%

31

Jansson. IOVS. 2013

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Behandling

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Behandlingindikationer Proliferativ retinopati (evt. high-risk)

Panretinal laser

Klinisk signifikant makulært ødem

Karakteristika

Ødem < 500 μm fra foveola

Hårde exudater < 500 μm, hvis associeret med ødem.

Ødem større end 1 PD (1500 μm), hvis en del af dette ligger inden

for 1 PD af foveola.

Central laser

Anti-VEGF (Lucentis, Eylea)

Steroiddepot (Ozurdex, Illuvien)

Laserbehandling halverer risiko for svært synstab ved begge

tilstande, men giver sjældent visusbedring.

33 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases DME – intravitreal behandling Anti-VEGF:

Oftest førstevalg sammen med laser

Mulighed for at behandle centrale ødemer

hos patienter med visustab

Mange injektioner oftest nødvendigt

Lucentis (øverste figur)

Eylea (nederste figur)

Steroiddepot:

Ozurdex

Illuvien

Kan gives med 4-6 måneders interval

Risiko for katarakt og glaukom

34

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases DME - laser

35 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Panretinal laser

36

Halverer risiko for synstab hos

patienter med high-risk PDR1:

NVD (mindst som på billede)

Præretinal eller corpusblødning

associeret med NVD eller NVE

(≥0,5 papil)

Kan overvejes hos patienter med svær

NPDR eller mild PDR2

1DRS #1. Ophthalmology 1978 2ETDRS #9. Ophthalmology 1991

7

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Udfordringer

37

Underbehandling

Progression af DR

• Corpusblødning

• Traktionsamotio

Overbehandling

Creeping

Synsfeltstab

Natteblindhed

DME

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases PDR - laser

38

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Done deal

39 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Screening

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Spørgsmål

Hvad er 3-års incidensen af PDR hos velregulerede

type 2 diabetikere uden DR ved baseline?

0%

20%

40%

60%

41 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

42

1322 type 2 diabetikere uden retinopati ved baseline.

Efter 3 år:

73% fortsat uden retinopati.

Ingen havde udviklet PDR!

8

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Timing

43

Interventionstidspunkt:

For tidlig

Tilpas

For sent

Ingen DR NPDR PDR PDR+synstab

DME+synstab Ingen DME DME

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Suboptimalt forløb - 1

44

Ingen DR NPDR PDR PDR+synstab

DME+synstab Ingen DME DME

Interventionstidspunkt:

For tidlig

Tilpas

For sent

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Suboptimalt forløb - 2

45

Interventionstidspunkt:

For tidlig

Tilpas

For sent

Ingen DR NPDR PDR PDR+synstab

DME+synstab Ingen DME DME

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

46

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale

47

Wilkinson et al. Ophthalmology 2003

0

1

2

3

4

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Hvilke patienter skal man se tit?

48

4:2:1 reglen

Identificerer patienter med svær NPDR

45% risiko for high-risk PDR i løbet af 1 år.

Mindst en af følgende tre karakteristika nødvendig:

• Talrige hæmoragier i alle fire kvadranter

• Venous beading i mindst to kvadranter

• IRMA i mindst et kvadrant

9

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Hæmoragier (4 kvadranter)

49 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Venous beading (2 kvadranter)

50

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases IRMA (1 kvadrant)

51 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Screenings intervaller

i den fynske fotoscreeningsklinik

Retinopatigrad Interval

0-2 18-24 måneder

3-4 6-12 måneder

Truende makulopati 3-6 måneder

Gravide 3 måneder

Efter laser (central eller panretinal) 3 måneder

52

Hyppigere efter skøn (dysregulation, progression, m.m.)

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases

Cases

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 1

54

49 årig kvinde.

Type 1 diabetes siden 1986.

HbA1c 7,3.

Tidligere øjenrask.

Visus 1,0/1,0.

Følges i screeningsklinik.

10

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 1

55 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 1

Næste trin?

Ses an 3 måneder

OCT

Fluoresceinangiografi

Central laser

Anti-VEGF

56

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Indkaldes til OCT

57 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 1

Næste trin?

Ses an 3 måneder

Fluoresceinangiografi

Central laser

Anti-VEGF

58

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 1

Næste trin?

Ses an 3 måneder

Fluoresceinangiografi

Central laser

Anti-VEGF

59 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Fluoresceinangiografi

60

11

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 1

Behandling?

Ses an 3 måneder

Central laser

Anti-VEGF

Anti-VEGF efterfulgt af central laser

61 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Outcome

62

Klinisk signifikant makulært ødem … men visus 1,0.

Ses an uden behandling.

Konklusion:

Laser kan ikke gives, når ødemet sidder helt centralt.

Anti-VEGF skal sjældent gives, når visus > 0,6.

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 2

48-årig type 1 diabetikere.

Dysreguleret gennem mange år.

For tre måneder siden behandlet med central og

panretinal laser o.sin. for DME og PDR.

Kommer nu i screeningsklinik.

63 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 2 – Forandringer uændret

64

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 2

Næste trin?

Ses an yderligere 3 måneder

Flouresceinangiografi

Supplerende panretinal laser

65 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 2 – 1 måned senere

66

12

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 2

Corpusblødning grundet fortsat aktive proliferationer

trods PRP

Konklusion:

Det kan være vanskeligt at vurdere, om proliferationer

fortsat er aktive – kan evt. afklares med

fluoresceinangiografi.

67 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 3

68

24 årig mand.

Type 1 diabetes siden 1997.

HbA1c 16,7 (2007) og 13,4 (2008).

Tidligere øjenrask.

Visus 1,0/1,0 (begge år).

Følges i screeningsklinik

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 3 - 2007

69 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 3 - 2008

70

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 3

Indikation for PRP som følge af hurtig progression?

Ja

Nej

71 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 3

Blev set an … men udeblev fra tid og kom først tilbage 4

år senere!

72

13

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 3

Havde nu indset alvoren og var begyndt at tage sin

diabetes alvorligt (HbA1c 8,1).

Konklusion:

Spontan regression af retinopati kan forekomme, når glykæmisk

regulation optimeres.

Vær opmærksom på Early Worsening ved for hurtig HbA1c-

optimering.

73 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 4

65 årig dysreguleret type 2 diabetiker.

Tidligere panretinal behandling o.u.

Visus 1,0/1,0.

Følges x 1 årligt.

74

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 4

75

FØR NU

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 4

Næste trin?

Ses an 6 måneder

Flouresceinangiografi

Supplerende panretinal laser

76

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 4

Blev behandlet med supplerende panretinal laser

grundet vækst af papilproliferationer.

Konklusion:

Proliferationer behandles med panretinal laser på trods af

evt. godt visus.

77 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Introduktion

Epidemiologi

Patofysiologi

Klassifikation

Behandling

Screening

Cases Case 4

78

FØR NU

14

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015

Konklusion

79

Stigende antal diabetikere, men formentlig mindre DR

hos den enkelte.

Varighed, hyperglykæmi og hypertension vigtigste

risikofakorer for DR.

Individuelle screeningsintervaller indiceret.

Laser og/eller anti-VEGF ved DME

Laser fortsat bedst ved PDR

22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 80

Det er aldrig for tidligt at begynde at pace sine børn