Projeto Tutoria
Francisco Tarcísio Madeiro de Macêdo Carneiro
Anestesiologista do Transplante Cardíado e Pulmonar do Hospital de Messejana
Anestesiologista do Instituto Dr. José Frota IJF
Anestesiologista do Hospital Monte Klinikum
Anestesiologista do Hospital das Clínicas UFC 2013 – 2016
“Circular é preciso, transfundir
não é preciso...”
Estratégias para redução de
utilização de hemoderivados
Transfusões de sangue
Novas evidências demonstram consumo excessivo;
Estoques dependem diretamente do número de doações;
Consumo geral maior Aumento da população;
Transfusões Aumento da morbimortalidade e custo hospitalar;
Taxas de transfusão em Rev. Miocárdio podem ser superiores da 90%;
Transfusão de glóbulos vermelhos é fator independente para aumento da mortalidade;
Buscar alternativas para diminuir transfusões.
Bennett-Guerrero. Et al JAMA. 2010;304(14):1568-75.
Sojka BN, Sojka P.et al. Vox Sang. 2008;94(1):56-63.
Engoren MC, et al. Ann Thorac Surg. 2002;74(4):1180-6.
Santos AA, Sousa AG, et al Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):1-9.
Santos AA, Sousa AG, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(4):509-17.
Uso racional de hemoderivados é
preciso
Conscientizar equipe multioprofissional envolvida;
Trabalho deve começar na seleção dos pacientes até a alta hospitalar;
Menos é mais.
Uso racional de
hemoderivados
Estratégias
Otimizar coagulação e massa eritrocitária do paciente;
Reduzir perda sanguínea;
Tolerância à anemia.
Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD;
Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse
effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos
Otimizar massa
eritrocitária e coagulação
Diagnosticar e tratar anemia;
História clínica de sangramentos e distúrbios de coagulação;
Suspensão/substituição de antiplaquetários e anticoagulantes;
Avaliação laboratorial seletiva (HC, ferritina, reticulócitos, vitamina B12,
folato, coagulograma completo, fibrinogênio, função renal, hepática e
tireoidiana, agregação plaquetária;
Minimizar flebotomias diagnósticas;
Nutrição;
Planejamento pré-operatório.
Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel
Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in
cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos
Reduzir perda sanguínea
Reduzir flebotomias rotineiras;
Menor volume em coleta de sangue;
Técnica cirúrgica menos traumática;
Agentes hemostáticos sistêmicos;
Agentes hemostáticos tópicos;
Agentes que aumentam fatores de coagulação;
Hemodiluição normovolêmica aguda;
Recuperação sanguínea intraoperatória;
Menores circuitos de bomba de CEC.
Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel
Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in
cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos
Tolerância a anemia
Individualizar a tolerância à anemia;
Otimizar entrega de O2 aos tecidos;
Avaliar oxigenação e perfusão tecidual
Oligúria
Diminuição do sensório
Aumento de lactato
Excesso de bases
Taquicardia
Disfunção renal
Aumentar DC e otimizar volume circulante;
Minimizar consumo de O2;
VM com FiO2 mais alta;
Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel
Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in
cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos
Uso racional de hemoderivados
Estratégias
Hospital de Messejana
Pré-esternotomia:
Checar disponibilidade de Complexo Protombínico / Fibrinogênio;
Comunicar uso de Trombolestometria (Rotem) e
Reaproveitamento Sanguíneo em sala;
Bolsa de coleta de sangue disponível;
Anti-fibrinolítico preparado para infusão;
Avaliar correção de grandes alterações de coagulação.
Pré-Esternotomia
Gasometria arterial / TCA;
Tromboelastometria prévia;
Hemodiluição normovolêmica aguda;
Dose de ataque / manutenção de anti-fibrinolítico;
Avaliar / discutir com equipe Perfusato de CEC isento de hemoderivados.
Agentes antifibrinolíticos
Derivados da Lisina:
Aprotinina
Acido tranexamico
Acido Epsilon-Aminocaproico
Acido Tranexamico
AT 6-10 vezes mais potente que AEAC;
Maior afinidade pelo plasminogênio;
Atividade antifibrinolítica mais sustentada;
Tempo de ação mais prolongado;
Menor sangramento em cirurgia com CEC;
Melhores resultados AT x AEAC
Levy JH —. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999;13(Suppl 1):6-11.
Del Rossi AJ,et al. Chest, 1989;96:27-30.
Daily PO, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994;108:99-108
Hardy JF, et al. Ann Thorac Surg, 1998;65:371-376.
Pinosky ML, et al. J Card Surg, 1997;12:330-338.
Mangano et al. N Engl J Med, 2006;354:353-365.
Hemodiluição
Normovolêmica Aguda
Estratégia de baixo custo / bom custo-efetividade;
Fórmula de Gross: V = VSE x (Hcti- Hctf) / Hctm
V = volume de sangue retirado; VSE = volume sanguíneo estimado; Hcti = hematócrito inicial; Hctf = hematócrito final; Hctm =
hematócrito médio [(Hcti + Hctf)/2)];
Segurança em evitar ou reduzir transfusões em cirurgia cardíaca;
Até 6 horas acondicionado em ambiente de sala cirúrgica.
Menkis AH, a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011. Innovations
(Phila). 2012;7(4):229-41.
Gross JB.et al. Anesthesiology. 1983;58(3):277-80.
Davies L, Brown TJ,et al. Health Tech Assess. 2006;10(44):iii-iv, ix-x, 1-210.
Hemodiluição
Normovolêmica Aguda
Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari
Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A
systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos
Trans-Operatório
Anti-fibrinolítico de manutenção;
“Cell Salvage” em todo intra-operatório;
Em CEC
Reduzir o circuito de CEC para acomodar volumes menores;
Perfusato de bomba de CEC isento de Hemoderivados;
HCT estimado de CEC em torno de 25%*;
Ultrafiltração em cirurgia cardíaca: Meta-análise resultou em
redução de hemorragia e significativa redução das transfusões de
sangue*;
Prime autólogo retrógado é seguro e efetivo em reduzir o grau de
hemodiluição minimizando o consumo de sangue alogênico**.
*Boodhwani M, Williams K, Babaev A, Gill G, Saleem N, Rubens FD. Ultrafiltration reduces blood transfusions following cardiac surgery: a meta-
analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(6):892-7.
**Rosengart TK, DeBois W, O’Hara M, Helm R, Gomez M, Lang SJ, et al. Retrograde autologous priming for cardiopulmonary bypass: a safe and
effective means of decreasing hemodilution and transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115(2):426-38.
Recuperação sanguínea
intraoperatória
Uma das estratégias mais importantes e facilmente aplicável;
Reduz a perda de sangue total e necessidade de transfusão
de sangue homólogo*;
Recomendado pelas diretrizes de conservação de sangue
autólogo*;
Uso rotineiro em cirurgias com CEC**.
*Menkis AH,et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011.
Innovations (Phila). 2012;7(4):229-41.
*Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-82.
* Carless Pa, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4):CD001888.
* **Dunning J, et al. J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):73-92.
Recuperador de células
sanguíneas
Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari
Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A
systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos
Pós-CEC
Hemostasia e Controle de
Coagulação
TCA após Protamina;
Devolução do Sangue total colhido;
Tromboelastometria;
Adição de cristaloide em bomba de CEC para envio de todo
perfusato residual para Cell Salvage.
Avaliar sangramento em campo operatório após sangue total
devolvido;
Pós-CEC
Hemostasia e Controle de
Coagulação
Gasometria arterial;
Estimativa de HCT final ao término do transplante;
Relacionar sangramento em campo operatório com resultado de Trombolestometria;
Administrar fatores de coagulação;
Avaliar transfusão.
Hematócrito seguro
Inexistência de gatilho para transfusão;
Melhorar oferta de O2 aos tecidos;
Relacionar sempre DO2 com VO2;
Monitorização apropriada Swan-Ganz e Ecotransesofágico são
rotina em nosso serviço no transplante adulto;
Ecotranstorácico em pós-operatório;
Tolerância à anemia com segurança*.
* Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS
randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(14):1559-67.
*Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and
systematic review. Am J Med. 2014;127(2):124-131.
Complexo Protombínico
20-40ui/kg de peso;
Restaura coagulação, com progressão da via da protombina*;
No trauma: Eficácia comparável ao plasma no controle do sangramento**.
Pacientes em uso de Varfarina ou com INR alterado;
Monroe DM, Hoffman M. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(1):41-8.
Nienaber U, Innerhofer P et al. Injury. 2011;42(7):697-701.
Fibrinogênio
Dose 25-50mg/kg de peso;
1-2g em sangramento pequeno e 4-8g em sangramento excessivo;
Útil para evitar transfusões de plasma e plaquetas*;
Hipofibrinogenemia (perda maciça de sangue, transfusão maciça, diluição do sangue com substitutos do plasma, lesão tecidual extensa, coagulação intravascular disseminada, hemodiálise, cirurgia ou lesão de órgãos com potencial pró-fibrinolítico, insuficiência hepática, terapia fibrinolítica);
Guiado por tromboelastometria.
*Rahe-Meyer N, Hanke A, Schmidt DS, Hagl C, Pichlmaier M. Fibrinogen concentrate reduces intraoperative bleeding when usedas first-line hemostatic therapy during major aortic replacement surgery: results from a randomized, placebo-controlled trial. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(3 Suppl):S178-85.
Fibrinogênio
Metanálise evidenciou:
Menor sangramento em transoperatório;
Menor uso de concentrado de hemácias;
Estudos analisados não estimaram mortalidade e eventos adversos;
Primeiras evidências para uso cirurgias cardíacas.
*Fominskiy E, et al. Efficacy and safety of Fibrinogen Concentrate in Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. J. Cardiothorac Vasc Anesth. 2016
Desmopressina (DDAVP)
Dose única de 0,3ucg/kg;
Profilaxia de sangramento em CEC prolongada e usuários de AAS*;
Aumento adesão plaquetária, níveis de FVIII e FVW**;
Metanálise com 38 estudos evidenciou diminuição do sangramento no intraoperatório e de transfusões sem aumento de incidentes tromboembólicos***;
Pode ser associado aos anti-fibrinolíticos sem eventos adversos.
*Menkis AH, Martin J, et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011. Innovations (Phila). 2012;7(4):229-
41.
**Carless PA, Stokes BJ, Moxey AJ, Henry DA. Desmopressin use for minimizing perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001884.
*** Crescenzi G, et al. Desmopressin reduces transfusion needs after surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. Anesthesiology. 2008;109(6):1063-76.
Fator VII recombinante
ativado
40-90UI/kg de peso até 270 UI/kg dose única;
Alternativa quando abordagem cirúrgica e farmacológica convencional falharam*;
Hemorragia incontrolável com elevado risco de morte ou desfecho indesejável*.
Reduz perda sanguínea em pós-operatório:
Trombocitopenia, desordens de função plaquetárias;
Coagulopatias pré-existente ou induzidas por drogas.**
*Menkis AH, et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011. Innovations (Phila). 2012;7(4):229-41.
** Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005011.
Demais medicações
Hemostáticos sistêmicos
Vasopressina
Estrógenos conjugados
Aumentam atividade de fatores de coagulação
Vitamina K
Fator XIII
Hemostáticos tópicos
Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD;
Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their
adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos
Trombolestometria
Diminuição do sangramentoem 24 horas de POI decirurgia cardíaca;
117:531–47
Weber et al. Point-of-Care Testing A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients.
Anesthesiology 2012; 117:531–47
Trombolestometria
Redução da mortalidade nogrupo POC em 6 meses;
117:531–47
Weber et al. Point-of-Care Testing A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients.
Anesthesiology 2012; 117:531–47
Trombolestometria
Diminuição do custo total porpaciente.
117:531–47
Weber et al. Point-of-Care Testing A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients.
Anesthesiology 2012; 117:531–47
Tromboelatometria
Valores normais
Tromboelastometria
Interpretação
Menos transfusão...
Mais sobrevida;
Mais economia.
Obrigado.