Año 2006. Serie APS PCBE No. 4 Versión 1 Cefalea PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE ADULTOS CON CEFALEA (NO INCLUYE EMBARAZADAS) DEFINICIONES · Cefalea primaria: historia y examen físico que no sugieren una condición, problema o patología que cause la cefalea, en caso de que lo sugieran, ésta ha sido descartada apropiadamente. · Cefalea secundaria: cefalea que se asocia o atribuye a alguna condición, problema o patología específica. · Aura: síntomas, sin déficit motor, no atribuidos a otro desorden, que duran entre 5 y 60 minutos y se desarrollan gradualmente an- tes del comienzo del episodio de migraña, de carácter transitorio y completamente reversibles, que pueden ser: - Visuales homónimos: luces, líneas, escotomas brillantes o pérdi- da de la visión. - Sensitivos unilaterales: hormigueo o entumecimiento. - Disfasia. · Episodio de migraña: episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso, dura entre 4 y 72 horas, con dos o más de las siguientes características: unilateral, pulsá- til, intensidad moderada a severa (anexo 1); agravada por, o cau- sa suspensión de la actividad física rutinaria. Y además alguna de las siguientes características: náusea; o vómito; o fotofobia y fonofobia (ambos en el mismo episodio). · Episodio de cefalea tipo tensión (tensional): episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso, dura de 30 minutos a 7 días, con dos o más de las siguientes características: bilateral, opresiva, gravativa, intensidad leve a moderada (anexo 1), no empeora con la actividad física rutinaria, sin náuseas y sin vómito; puede presentarse fotofobia o fonofobia (sólo uno en el mismo episodio). · Episodio de cefalea en racimos (cluster o en salvas): episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso, dura entre 15 y 180 minutos, severa (anexo 1), unilate- ral, localización orbitaria, supraorbitaria y/o temporal; además acom- pañada por al menos uno de los siguientes síntomas: inyección conjuntival, epífora, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral, Pág. 1/17
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Cefalea
PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO
DE ADULTOS CON CEFALEA
(NO INCLUYE EMBARAZADAS)
DEFINICIONES· Cefalea primaria: historia y examen físico que no sugieren una
condición, problema o patología que cause la cefalea, en caso deque lo sugieran, ésta ha sido descartada apropiadamente.
· Cefalea secundaria: cefalea que se asocia o atribuye a algunacondición, problema o patología específica.
· Aura: síntomas, sin déficit motor, no atribuidos a otro desorden,que duran entre 5 y 60 minutos y se desarrollan gradualmente an-tes del comienzo del episodio de migraña, de carácter transitorio ycompletamente reversibles, que pueden ser:- Visuales homónimos: luces, líneas, escotomas brillantes o pérdi-
da de la visión.- Sensitivos unilaterales: hormigueo o entumecimiento.- Disfasia.
· Episodio de migraña: episodio de cefalea primaria, que sintratamiento o con tratamiento no exitoso, dura entre 4 y 72 horas,con dos o más de las siguientes características: unilateral, pulsá-til, intensidad moderada a severa (anexo 1); agravada por, o cau-sa suspensión de la actividad física rutinaria. Y además alguna delas siguientes características: náusea; o vómito; o fotofobia yfonofobia (ambos en el mismo episodio).
· Episodio de cefalea tipo tensión (tensional): episodio decefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamiento no exitoso,dura de 30 minutos a 7 días, con dos o más de las siguientescaracterísticas: bilateral, opresiva, gravativa, intensidad leve amoderada (anexo 1), no empeora con la actividad física rutinaria,sin náuseas y sin vómito; puede presentarse fotofobia o fonofobia(sólo uno en el mismo episodio).
· Episodio de cefalea en racimos (cluster o en salvas):
episodio de cefalea primaria, que sin tratamiento o con tratamientono exitoso, dura entre 15 y 180 minutos, severa (anexo 1), unilate-ral, localización orbitaria, supraorbitaria y/o temporal; además acom-pañada por al menos uno de los siguientes síntomas: inyecciónconjuntival, epífora, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral,
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sudoración facial o frontal, miosis, ptosis, sensación de desaso-siego o agitación. Los episodios tienen una frecuencia de uno aocho en el día.
· Migraña con aura (migraña clásica):
- Diagnóstico de impresión: primer episodio de migraña, conaura.
- Diagnóstico confirmado: dos o más episodios de migraña,con aura.
· Migraña sin aura (migraña común):
- Diagnóstico de impresión: cuatro o menos episodios de mi-graña, sin aura.
- Diagnóstico confirmado: cinco o más episodios de migraña,sin aura.
· Migraña crónica: pacientes quienes han tenido al menos cincoepisodios de migraña y además presentan las siguiente caracte-rísticas (todas):- Cefalea (tipo tensión y/o migraña) en 15 ó más días al mes, por
al menos 3 meses.- Episodios de migraña o el paciente ha sido tratado y mejorado
con triptanes o ergot antes del desarrollo esperado de los sínto-mas del episodio de migraña, en 8 ó más días al mes, por almenos 3 meses.
- No hay sobreuso de medicamentos, ni se atribuye a otra causa.· Migraña menstrual: migraña sin aura, con episodios que se pre-
sentan exclusivamente desde dos días antes y hasta dos díasdespués del inicio de la menstruación (no se presenta en otrosmomentos), en al menos dos de tres ciclos menstruales.
· Cefalea tipo tensión (tensional):
- Diagnóstico de impresión: nueve o menos episodios de ce-falea tensional (tipo tensión).
- Diagnóstico confirmado: diez o más episodios de cefaleatensional (tipo tensión).
- Infrecuente: cefalea menos de un día al mes (menos de 12días al año).
- Frecuente: cefalea entre 1 y 14 días al mes, por más de 3 me-ses.
- Crónica: cefalea 15 ó más días al mes, por más de tres meses,la cefalea dura horas o puede ser continua.
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· Cefalea en racimos (cluster o en salvas):
- Diagnóstico de impresión: cuatro o menos episodios de ce-falea en racimos (cluster o en salvas).
- Diagnóstico confirmado: cinco o más episodios de cefaleaen racimos (cluster o en salvas).
- Episódica: al menos dos periodos de cefaleas que duran entre7 y 365 días, separados por periodos de remisión de un mes omás, libres de dolor.
- Crónica: los episodios recurren durante más de un año sin pe-riodos de remisión o las remisiones duran menos de un mes.
· Cefalea por sobreuso de medicamentos: la cefalea está pre-sente en 15 ó más días al mes, asociada a sobreuso de uno o másmedicamentos para el tratamiento de síntomas agudos, y se hadesarrollado o ha empeorado marcadamente durante el sobreusode estos medicamentos:- Ergotamina, triptanes u opioides: si se usan solos o combina-
dos, en 10 ó más días al mes, por más de 3 meses.- AINE o acetaminofen: si se usan, solos o combinados, en 15 ó
más días al mes, por más de 3 meses, sin cumplir criterios parasobre uso de ergotamina, triptanes, ni opioides.
· Arteritis temporal o de células gigantes: tres de los siguien-tes cinco criterios:- Edad de 50 años o mayor;- Cefalea localizada, de comienzo reciente;- Disminución del pulso o sensibilidad de arteria temporal;- Eritrosedimentación >50 mm/h;- Biopsia de la arteria anormal caracterizada por infiltración
mononuclear o inflamación granulomatosa.· Falla en el tratamiento profiláctico: no se observa disminu-
ción en la frecuencia, intensidad, duración, ni discapacidad de losepisodios de cefalea luego de 3 meses y se ha verificado el usoadecuado del tratamiento profiláctico.
PREGUNTAR· Características del dolor: inicio (cómo, cuándo), localización, tiem-
po de evolución, intensidad (anexo 1), frecuencia y duración decada episodio, tipo de dolor (pulsátil, sensación de peso, punzan-
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te, en banda, opresivo, gravativo), irradiación, cambios en suscaracterísticas en los últimos 6 meses.
· Síntomas asociados: náusea, vómito, fotofobia, limitación de lasactividades diarias, visuales (escotomas, hemianopsia, fosfenos,diplopía y otras distorsiones), debilidad motora, ptosis palpebral,parestesias, disestesias, rinorrea, epífora, sudoración facial, otros(afasia, ataxia, vértigo).
· Factores predisponentes de migraña: estrés, depresión, ansiedad,menstruación, menopausia, trauma cervical o cefálico.
· Factores desencadenantes de migraña: relajación tras períodos deestrés (fines de semana, festivos); cambio en los hábitos diarios(omitir comidas o periodos de sueño, viajes prolongados); lucesbrillantes o ruidos fuertes; factores dietarios; ejercicio extremo enpersonas no acostumbradas; menstruación.
· Síntomas de ansiedad crónica y depresión.· Tratamientos recibidos y su respuesta ( formulados o
automedicados, farmacológicos y no farmacológicos): dosis, tiempoy frecuencia de uso.
· Historia personal: enfermedades sistémicas; enfermedades quepuedan modificar el tratamiento (hepáticas, cardiovasculares); trau-ma encefalocraneano.
· Historia familiar de cefalea.· Creencias y miedos acerca del dolor
peratura.· Fondo de ojo, agudeza visual.· Estado de conciencia, orientación y memoria.· Examen de la cabeza y el cuello.· Pares craneales (ficha de examen clínico de pares craneales).· Fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, sensibilidad y coordi-
nación motora.· Uso de diarios para registro de episodios y/o desencadenantes
(fecha, inicio y fin de episodios; escala de intensidad de 0 a 10;síntomas que preceden; desencadenantes sospechados; medica-ción y dosis tomadas; mejoría –completa/parcial/ninguna–).
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AYUDAS DIAGNÓSTICAS· Eritrosedimentación: si hay dos o más criterios para arteritis
temporal o de células gigantes.· Creatinina en suero: si en el último año ha recibido AINE, al
menos una vez a la semana durante cuatro o más semanas y notiene creatinina en suero del último año.
MANEJO AMBULATORIO DEL EPISODIO AGUDO· Migraña de intensidad leve y moderada (anexo 1), migra-
ña menstrual, y cefalea tensional:
- Analgésicos por vía oral (anexo 2): limitar la medicación a sólo 2a 3 veces por semana; se puede repetir la dosis durante el mis-mo episodio. En episodio de migraña, se puede adicionarmetoclopramida vía oral.
- Si completa tres episodios que no han mejorado con tratamientooral, usar diclofenac IM. En episodio de migraña se puede adi-cionar metoclopramida IM (anexo 2).
- Si completa tres episodios que no han mejorado con tratamientointramuscular, usar ergotamina vía oral (anexo 2).
· Migraña u otra cefalea de intensidad severa (anexo 1):
manejo en un servicio donde pueda recibir tratamiento parenteral yser observado.
· Cefalea en racimos (cluster o en salvas): diclofenac IM;oxígeno si está disponible en el servicio (al 100% con máscara deno reinhalación, 7 – 10 litros por minuto, por 15 minutos).
· Recomendar reposo y dormir cuando sea posible.
MANEJO PROFILÁCTICO· Todos:
- Recomendar actividad física, terapia de relajación y reducciónde estrés.
- Iniciar los medicamentos con dosis bajas y aumentar progresi-vamente hasta obtener resultados o hasta la máxima dosis tera-péutica.
- Después de iniciar el tratamiento profiláctico, si no hay efectosadversos significativos, control cada 3 – 4 semanas para valorarla efectividad del mismo y hacer los ajustes (los medicamentos
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pueden necesitar ser tomados 2 a 3 meses para demostrar suefectividad).
- Suspender los medicamentos luego de 4 a 6 meses de trata-miento exitoso, en forma gradual durante 2 – 3 semanas
- Si se considera falla en el tratamiento profiláctico, revisar ad-herencia, uso de otros medicamentos, sobreuso de medica-mentos.
- Si coexisten migraña y cefalea tensional, preferir amitriptilina.· Migraña:
- indicaciones:
a. Dos o más episodios por mes que produzcan incapacidadpor 3 días o más al mes.
b. Dos o más episodios con tratamiento farmacológico adecua-do sin mejoría.
c. Uso de medicamentos para el episodio agudo dos o más ve-ces por semana.
d. Episodios de cefalea severa o estatus.e. Contraindicaciones, falla o efectos colaterales de la terapia
aguda.f. Migraña poco común (hemipléjica, con aura prolongada, in-
farto migrañoso).- Medicamentos: cualquiera de los siguientes según las condi-
ciones particulares de cada paciente, riesgos y comorbilidadesasociadas, por vía oral:a. Metoprolol 50 – 100 mg/día repartidos 2 veces al día;
propranolol 20 – 240 mg/día repartidos 1 ó 2 veces al día;amitriptilina 10 – 150 mg/día 1 ó 2 horas antes de acostarse.
b. Ácido valproico 250 –1000 mg/día, si ha habido falla en eltratamiento profiláctico con los medicamentos del punto ante-rior o éstos no pueden usarse.
· Cefalea tensional: en casos de cefalea crónica, sin cefalea porsobreuso de medicamentos- Amitriptilina 10 – 150 mg/día 1 ó 2 horas antes de acostarse.
· Migraña menstrual: en caso de episodios frecuentes, severos oincapacitantes:- Aumentar dosis de medicamento profiláctico los días próximos
al ciclo menstrual en mujeres con migraña no menstrual que pre-sentan crisis con el ciclo menstrual.
- Profilaxis de corto plazo (AINE o ergotamina) en mujeres que notoman otros medicamentos profilácticos para migraña o mujeres
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con migraña menstrual verdadera. Probar la profilaxis al menosdurante tres ciclos.
- En migraña con aura, evitar los anticonceptivos orales conestrógenos.
- Si se inician anticonceptivos orales, usar la dosis más baja deestrógeno posible y monitorear empeoramiento de la cefalea ynuevos síntomas o signos neurológicos.
- Ciclos regulares, AINE vía oral, 1 a 2 días antes del inicio de lacefalea esperada y continuarlo hasta el final de la menstruación,
- Ciclos irregulares, AINE vía oral, cuando haya síntomas de mi-graña y continuar hasta terminar la menstruación.
- Si el primer AINE falla, tratar con otro de clase química diferente.- Si no hay respuesta con AINE, usar ergotamina 1 mg al acostar-
se o dos veces por día, vía oral, 1 a 2 días antes del inicio de lacefalea esperada y continuarlo hasta el final de la menstruación.
- Anticonceptivos orales por periodos de 9 semanas continuas,con pausas de 7 días, siempre y cuando se cumplan los siguien-tes criterios:a. Claro diagnóstico de migraña menstrual verdadera (sin aura,
uso de diarios).b. Crisis severas, frecuentes y/o incapacitantes.c. Crisis que no han respondido a otros tratamientos.d. No hay contraindicación para los anticonceptivos orales.e. No hay factores de riesgo para accidentes cerebrovasculares.
EDUCACIÓN· Todos
- Aclarar dudas acerca de la enfermedad, tratamiento y expectati-vas.
- Metas que se esperan lograr (Anexo 3).- Signos de alarma (banderas rojas, Anexo 4).- Higiene del sueño:
a. Acostarse y levantarse a la misma hora todos los días (inclu-yendo fines de semana, festivos y vacaciones).
b. Suspender el uso de cafeína 4 - 6 horas antes de dormir yminimizar su uso total diario.
c. Evitar comidas copiosas antes de acostarsed. Evitar ejercicio intenso 3 - 4 horas antes de acostarse.e. Minimizar luz, temperatura excesiva y ruido durante el sueño.
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f. Evitar el consumo de alcohol en horas previas.g. Evitar el cigarrillo, especialmente al acostarse.h. Poner el reloj despertador lejos de la cama si es una fuente
de distracción.- Manejo del estrés.- Disminuir el consumo de ciertos medicamentos (Anexo 5).- Advertir sobre el riesgo de daño renal por uso de AINE y otros
efectos adversos de los medicamentos.- Evitar el consumo de alcohol.- Acerca de la automedicación.
· Migraña:
- Enseñar que los factores desencadenantes por sí solos no siem-pre causan episodios agudos, pero combinados hacen al pa-ciente más susceptible de presentarlos.
- Evitar el consumo de ciertos alimentos, solo si el paciente haidentif icado una clara relación con los episodios agudos(Anexo 6).
- Educar sobre factores personales y medioambientales que pue-den exacerbar la sintomatología (Anexo 6).
· Cefalea tensional:
- Actividad física- Terapias de relajación
· Cefalea en racimos (cluster o en salvas)
- Evitar realizar la siesta o cualquier otro cambio significativo en elpatrón de sueño.
- Evitar la exposición prolongada a agentes químicos.- Controlar el enojo- Evitar la actividad física prolongada- Evitar los cambios extremos de altura
· Migraña menstrual:
- Evitar la exposición a factores disparadores conocidos, en díasprevios a la menstruación
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SEGUIMIENTO· Enviar al servicio de urgencias en los siguientes casos:
- Sospecha de infección del sistema nervioso central, meningitiscarcinomatosa, hemorragia subaracnoidea, pseudotumor cerebralo enfermedad sistémica que pueda afectar el sistema nerviosocentral.
- Síntomas de hipertensión endocraneana (papiledema; ausenciade pulso venoso en el fondo de ojo; hipertensión, bradicardia eirregularidad respiratoria; vómito, náuseas y alteraciones de lamarcha; mirada fija o parálisis del motor ocular externo).
- Estado mental alterado.- Déficit cognitivo o déficit neurológico focal.- Pacientes con VIH y déficit neurológico asociado.- Estatus migrañoso.- Cefalea en racimos (cluster o en salvas).
· Interconsultar:- Profesional con experiencia en el manejo de cefalea, en caso de:
a. Agotamiento de las opciones del protocolo y respuesta nosatisfactoria.
b. Cefalea secundaria, incluido sobreuso de medicamentos.c. Cefalea con manejo no incluido en este protocolo.d. Episodios de migraña que no mejoran con AINE,
metoclopramida, ni ergotamina.e. Pobre tolerancia al tratamiento farmacológico.f . Contraindicaciones para el tratamiento farmacológico.g. Comorbilidades que requieren atención especial.h. Falla en el tratamiento profiláctico.
· Nutrición, en caso de identificación de varios alimentos asocia-dos con episodios agudos de migraña.
· Psicología, en caso de estrés significativo o pobre manejo delmismo.
· Fisioterapia, en caso de cefalea con síntomas musculoes-queléticos asociados.
· Odontología, en caso de cefalea con maloclusión y/o disfuncióntémporomandibular asociados.
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Cefalea
����Permite continuar con las actividades diarias, con mínimas alteraciones
������Interfiere con las actividades diarias, pero no es incapacitante
���� Incapacitante
�� �� Cefalea severa que ha persistido por más de 72 horas
ANEXO 2. MEDICAMENTOS PARA MANEJODEL EPISODIO AGUDO
Fuente: American Headache Society: Brainstorm. Primary caremigraine partnership. Revised January 2004. Disponible en http://www.ahsnet.org consultada en noviembre 2 de 2006.
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Ergotamina 1 mg,cafeína 100 mgoral
Máxima dosis inicial: 2 tabletas al inicio del episodio; se puede repetir una tableta cada media hora si es necesario, para una dosis máxima de 6 tabletas/episodio, 10 tabletas a la semana.
Si
Usar dosis que no ocasionen náuseas; puede ser necesario pretratamiento con un antihemético; puede ser usado premenstrualmente para migraña menstrual. Precuación: no usar si el paciente viene recibiendo triptanos.
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Metoclopramidaoral 10 mg,rectal 20 mg.IM 10 mg.
1 dosis 30 minutos antes de tomar la medicación aguda cuando hay náuseas.
No
Terapia adjunta. Precaución: pueden ocurrir posibles reacciones distónicas y sedación. La formulación IM no es efectiva como monoterapia, pero pueder ser usada con otros drogas para mejorar su absorción.
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ANEXO 1. INTENSIDAD DE LA CEFALEAFuente: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosisand treatment of headache. Bloomington (MN): Institute for ClinicalSystems Improvement (ICSI); 2006.
Máxima dosis inicial:1 g; se puede repetir cada 6 horas;máxima dosis diaria: 4 g
Si
Uso limitado a no más de dos días por semana; no debería ser usada en pacientes con enfermedades renales o del tracto gastrointestinal.
Acetaminofén500 mgoral
Máxima dosis inicial:1 g; se puede repetir cada 6 horas;máxima dosis diaria: 4 g.
SiUso limitado a no más de dos días por semana.
Diclofenac50 mgoral
Dosis inicial de 50 mg, seguida por 25 – 50 mg luego de 2 horas; máxima dosis diaria: 150 mg.
Raro
Usar la mas baja dosis efectiva; no debería ser usada en pacientes con enfermedades renales o gastrointestinales.
Ibuprofen400 mgoral
Máxima dosis inicial:800 mg; puede ser repetida cada 6 horas.
Raro
Usar la mas baja dosis efectiva; evitar dosis >2,4 g/día; no debería ser usada en pacientes con enfermedades renales o gastrointestinales.
Naproxen250 mgoral
Máxima dosis inicial:750 mg; puede ser repetido cada 6 horas.
Raro a estas dosis
Usar la más baja dosis efectiva; evitar dosis >1,5 g/día.
ANEXO 3. METAS QUE SE ESPERAN LOGRARFuente: American Headache Society: Brainstorm. Primary caremigraine partnership. Revised January 2004. Disponible enhttp://www.ahsnet.org consultada en noviembre 2 de 2006.· Reducir la frecuencia, intensidad y duración de los episodios.· Mejorar la respuesta a los tratamientos en los episodios agudos.· Mejorar la funcionalidad y reducir la discapacidad.· Aumentar el autocontrol de la migraña.· Reducir el estrés relacionado con la cefalea y síntomas psico-
lógicos.
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Cefalea
�� "���� Síntomas tales como fiebre o pérdida de peso.
��������Factores de riesgo tales como VIH o cáncer sistémico
#����������
Síntomas o signos tales como confusión, deterioro en estado de alerta, papiledema, asimetría, debilidad motora, rigidez nucal, problemas visuales diferentes al aura, disfasia.
���� �$������%Súbito, abrupto, segundos a minutos, rápido inicio de la cefalea.
������$���������&����%
Cefalea nueva que inicia en pacientes mayores o empeoramiento progresivo de la cefalea en pacientes con edad de 50 años o más.
' �����������������
Un cambio importante en la frecuencia, severidad o características clínicas de los episodios. Una primera cefalea o cefalea diferente a las experimentadas antes.
Fuente: American Headache Society: Brainstorm. Primary caremigraine partnership. Revised January 2004. Disponible en http://www.ahsnet.org consultada en noviembre 2 de 2006.
ANEXO 5. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR CEFALEAFuente: Young WB: Drug induced headache. Neurol Cl in2004;22(1):173-184
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������ ��
Períodos de ovulación o gestación
Frutas como: aguacate, papaya, banano,ciruelas
Actividad física extenuanteAlimentos encurtidos, fermentados o marinados.
Alteración en el patrón del sueño
Maní, pasas, cebolla
Luces brillantes o intermitentesBebidas dietéticas (por su contenido de aspartame y fenilalanina)
Sonidos fuertes y repetitivosBebidas que contienen cafeína (te, café, bebidas cola)
Olores, fragancias, humo de cigarrillo
Alcohol
Cambios climáticos ChocolateAlturasEstrés
ANEXO 6. FACTORES PERSONALES, MEDIOAMBIENTALESY ALIMENTOS QUE SE PUEDEN RELACIONAR
CON EPISODIOS DE CEFALEAFuente: Ruoff G, Treatment of primary headache: patient education.Standards of care for headache diagnosis and treatment. In:Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago(IL): National Headache Foundation; 2004.
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Cefalea
CÓDIGOS CIE 10 PROTOCOLO CEFALEA
Diagnóstico Código
Cefalea R51
Cefalea debida a tensión G442
Cefalea inducida por drogas, no clasificadaen otra parte G444
Cefalea postraumática crónica G443
Cefalea vascular, NCOP G441
Estado migrañoso G432
Migraña complicada G433
Migraña con aura (migraña clásica) G431
Migraña sin aura (migraña común) G430
Migraña, no especificada G439
Otras migrañas G438
Otros síndromes de cefalea especificados G448
Síndrome de cefalea en racimos G440
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FLUJOGRAMA CEFALEA
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REFERENCIAS
1 . American Academy of Neurology: Practice parameter: Evidence-based guidelines
for migraine headache (an evidence-based review). Neurology 2000;55(6):754.
2 . American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues
in the evaluation and management of patients presenting to the emergency
department with acute headache. Ann Emerg Med 2002;39(1):108.
3 . American Headache Society: Brainstorm. Primary care migraine partnership.
Revised January 2004. Disponible en http://www.ahsnet.org consultada en
noviembre 2 de 2006.
4 . Bigal ME: Intravenous dipyrone for the acute treatment of episodic tension - type
headache. A randomized, placebo controlled, double - blind study. Bra J Med Biol
Res 2002;35:1139.
5 . Bigal ME: Intravenous metamizol (dipyrone) in acute migraine treatment and in
episodic tension-type headache. A placebo control led study. Cephalalgia.
