Prévenir les plaies de pression: une évaluation judicieuse s’impose
Micheline Bouchard, M, Sc. Inf. (étud.)Conseillère en soins spécialisés – intérim, Blocs opératoires
Louise-Marie Lessard, Ph. D. Conseillère en soins spécialisés – évaluation de la qualité
Présentation au XVIIe Colloque CII-CIRLe 3 mai 2012
Plan de la présentationIntroductionLe contexte d’exercice au CHUMPrévenir les plaies de pression
une prise en charge globale par le partenariat et le leadership infirmier les impacts positifs d’une prise en charge globale la démarche clinique
Déterminer le niveau de risque de plaie de pression les moyens d’évaluation les constats
Planifier : les objectifs et interventions les interventions préventives générales les interventions préventives spécifiques les interventions curatives et palliatives
Réévaluer l’ajustement s’il y a lieu
Période de questions
Introduction
Quel niveau de risque de plaie de pression ces personnes présentent-elles?
Sébastien a 28 ans et est autonome. Il est admis pour une chirurgie maxillo-faciale à la suite d’une déformation consécutive à un accident routier survenu il y a 5 ans.
Mme Jeanne Chicoine a 76 ans ; elle a été admise pour une pneumonie et son état nutritionnel est pauvre.
Échelle de Braden
1. Perception des sens 1. Complètement limité 3. Légèrement limité2. Très limité 4. Aucune atteinte
2. Humidité 1. Constamment humide 3. Occasionnellement humide2. Très humide 4. Rarement humide
3. Activité 1. Alité 3. Marche à l’Occasion2. Confinement au fauteuil 4. Marche fréquemment
4. Mobilité 1. Complètement immobile 3. Légèrement limité2. Très limité 4. Non limité
5. Alimentation 1. Très pauvre 3. Adéquate2. Probablement inadéquate 4. Excellente
6. Friction et cisaillement 1. Problème 3. Aucun problème apparent2. Problème potentiel
TOTAL
Séba
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Mme C
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Braden, B. & Bergstrom, N. (1988)
1. Perception des sens 1. Complètement limité 3. Légèrement limité2. Très limité 4. Aucune atteinte 4 4
2. Humidité 1. Constamment humide 3. Occasionnellement humide2. Très humide 4. Rarement humide 4 3
3. Activité 1. Alité 3. Marche à l’Occasion2. Confinement au fauteuil 4. Marche fréquemment 4 3
4. Mobilité 1. Complètement immobile 3. Légèrement limité2. Très limité 4. Non limité 3 3
5. Alimentation 1. Très pauvre 3. Adéquate2. Probablement inadéquate 4. Excellente 3 2
6. Friction et cisaillement 1. Problème 3. Aucun problème apparent2. Problème potentiel 2 2
TOTAL 20 17
Séba
stien
Mme C
hico
ine
Braden, B. & Bergstrom, N. (1988)
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Le contexte d’exercice au CHUM
Stomothérapeute sur les 3 sites CSS, CSI Plan de soins type Formulaire d’évaluation et suivi de
plaies Paramètres cliniques informatisés
© CHUM, 1996
Équipe intradisciplinaire
Équipe interdisciplinaire
Patient/Famille
Prévenir les plaies de pression : une prise en charge globale par le partenariat et le leadership infirmier
Au cœur du leadership infirm
ier
Prévenir les plaies de pression : les impacts positifs d’une prise en charge globale
Patient/famille Infirmière Organisation du travail Aspect financier
Prévenir les plaies de pression : la démarche cliniqueDé
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Juge
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Poser des questions Analyser et interpréter la Examiner les facteurs situation : les constatsintrinsèques et extrinsèquesFaire l’examen physique, etc
ÉVALUATION
La condition s’est-elle détériorée?La plaie s’est-elle détériorée?
Les objectifs de soins sont-ils atteints ?
RÉÉVALUATION
décisionobjectifs et interventions
PLANIFICATION
Clarke, D. J. ET Graham, M.(1996, p. 26)
Aucun risque Risque élevé à très élevé
Risque faible à modéré
Déterminer le niveau de risque de plaie de pression
Moyens d’évaluation :Histoire clinique
Échelle de Braden ©Examen visuel de la peau
Antécédents du patient : facteurs intrinsèques et extrinsèques
Condition de santé actuelle Trajectoire du patient Résultats des tests diagnostiques Évaluation de la plaie
Aucun risque Risque élevé à très élevé
Risque faible à modéré
Aucun risque Présence de plaiede pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible à modéré
Constat de l’évaluation au Plan thérapeutique infirmier (PTI)
Déterminer le niveau de risque de plaie de pression
Aucun risque Présence de plaie de pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible àmodéré
Éval
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Constat de l’évaluation au Plan Thérapeutique Infirmier (PTI)
Détermination du niveau de risque de plaie de
pression
Moyens d’évaluation :Histoire clinique
Examen visuel de la peauÉchelle de Braden©
1. Perception des sens 4
+• ATCD de plaies de
pression• Fumeur
32. Humidité 4 2 +
• Âge• Perfusion
tissulaire due à la pneumonie
3. Activité 4 34. Mobilité 3 35. Alimentation 3 16. Friction et cisaillement 2 1
TOTAL Risque faible Risque très élevé
Sébastien Mme Chicoine
Braden, B. & Bergstrom, N. (1988)
Planifier : les objectifs et interventions
Aucun risque Présence de plaiede pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible à modéré
Constat de l’évaluation au Plan thérapeutique infirmier (PTI)Év
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Plan
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Détermination du plan de soins et traitements infirmiers : interventions préventives générales
Planifier : les interventions préventives générales
• Favoriser la participation du patient et de sa famille• Informer le patient et sa famille des interventions
préventives• Inspecter la peau et les zones à risque• Réévaluer le risque
© Microsoft on line 2012
Planifier : les objectifs et interventions
Aucun risque Présence de plaiede pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible à modéré
Constat de l’évaluation au Plan thérapeutique infirmier (PTI)Év
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cont
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Plan
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Détermination du plan de soins et traitements infirmiers :interventions préventives générales
Détermination du suivi clinique au PTI et du plan de soins et de traitements (PSTI) : interventions
préventives spécifiques
Pression : durée et intensité ↑ mobilité, rappels fréquents d’alternance de la pression
Tolérance tissulaire due aux facteurs extrinsèques
Contrôle et diminution de l’humidité, de la friction, du cisaillement
Tolérance tissulaire due aux facteurs intrinsèques
↑ de l’apport nutritionnel et hydrique, favoriser la circulation
Exemples d’interventions
Planifier : les objectifs et interventions spécifiques(suite)
Facteurs
Planification : objectifs et interventionsÉv
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Aucun risque
Présence de plaiede pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible àmodéré
Constat de l’évaluation au Plan thérapeutique infirmier (PTI)
Détermination du plan de soins et traitements infirmiersInterventions préventives générales
Interventions curatives et palliatives
Détermination du suivi clinique au PTI et du plan de soins et de traitements (PSTI) : interventions préventives spécifiques
Aucun risque
Présence de plaiede pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible àmodéré
Constat de l’évaluation au Plan thérapeutique infirmier (PTI)
Détermination du plan de soins et traitements infirmiersInterventions préventives générales
Interventions curatives et palliatives
Détermination du suivi clinique au PTI et du plan de soins et de traitements (PSTI) : interventions préventives spécifiques
Aucun risque
Présence de plaiede pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible àmodéré
Constat de l’évaluation au Plan thérapeutique infirmier (PTI)
Détermination du plan de soins et traitements infirmiersInterventions préventives générales
Interventions curatives et palliatives
Détermination du suivi clinique au PTI et du plan de soins et de traitements (PSTI) : interventions préventives spécifiques
Aucun risque
Présence de plaie
de pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible àmodéré
Constat de l’évaluation au Plan thérapeutique infirmier (PTI)
Détermination du plan de soins et traitements infirmiersInterventions préventives générales
Interventions curatives et palliatives
Détermination du suivi clinique au PTI et du plan de soins et de traitements (PSTI) : interventions préventives spécifiques
Planifier le plan de traitement : les interventions curatives et palliatives
STADES I , II, LTPS
Plan de traitementPoursuite des interventions préventives spécifiquesConsultation de l’équipe inter et intra-disciplinaire
STADES III, IV, X
Plan de traitement en collaboration avec l’équipe interdisciplinairePoursuite des interventions préventives spécifiques
Réévaluer
La condition du patient ou la plaie se sont-elles
détériorées?Pas
d’ajustementPSTIPTI
Plan de travail PAB
AjustementPSTI PTI
Plan de travail PAB
Les objectifs de soins ont-ils été atteints?
OUI
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NON
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LE RISQUE DE PLAIE DE PRESSION:DES REPERES CONCRETS POUR VISUALISER UNE DÉMARCHE D’ÉVALUATION ET D’INTERVENTION
Aucun risque Présence de plaie de pression
Risque élevé à très élevé
Risque faible àmodéré
Éval
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n in
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co
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ueConstat de l’évaluation au Plan thérapeutique Infirmier (PTI)
Détermination du plan de soins et traitements infirmiersInterventions préventives générales
Interventions curatives et palliatives
La condition du patient ou la plaie se sont-ils détériorés?
Pas d’ajustement
PSTI
PTI
Plan de travail PAB Les objectifs de soins ont-ils été atteints?
OUI
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NON
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Détermination du suivi clinique au PTI, du plan de soins et de traitements (PSTI) : Interventions préventives spécifiques
Détermination du niveau de risque de plaie de pression
Moyens d’évaluation :Histoire clinique
Examen visuel de la peauÉchelle de Braden©
Ajustement
PSTI
PTI
Plan de travail PAB
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Citation
Face au monde qui change, il vaut mieux penser le changement que de changer le pansement
Francis Blanche
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Références
Braden, B.J. (2001). Risk Assessment in Pressure Ulcer Prevention. Dans D. L. Krasner et R.G. Sibbald (Ed.) , Chronic Wound Care : A Clinical Source Book for Health Care Professionals (3e
ed., pp. 641-651). Wayn, PA: HMP Communications.
Clarke, D. J. ET Graham, M.(1996, p. 26) dans Reflective Practice in Nursing ed. Chris Bulman et Sue Schutz (2008), p. 4.
Duncan, Kathy D. (2007). Preventing Pressure Ulcers: The Goal Is Zero. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 33(10), 605-610.
Le Master, Karen (2007). Reducing Incidence and Prevalence of Hospital-Acquired pressure Ulcers at Genesis Medical Center. Commission Journal on Quality and
Patient Safety, 33(10), p. 611-616.
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2007). Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier, Montréal, 486 p.
Registered Nurses’ Association of Ontario (Septembre 2011). Best Practice Guideline. Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers. Guideline Supplement. Auteur. National Ulcer Pressure Advisory Panel (2007). Ostomy/Wound Mangement, 53( 3), 30-31.
MERCI POUR VOTRE ÉCOUTE
PÉRIODE DE DISCUSSION
Micheline [email protected]
Louise-Marie [email protected]
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