PSICOTERAPIAS EN DEPENDENCIA AL

ALCOHOL

V Congreso Nacional del PAIME

Burgos, 23-24 Mayo 2013

No es lo mismo:

2º Diagnóstico

VULNERABILIDAD,

Cuál es la base, a dónde va a ir.

Esto determinará cual debe ser la terapia de mantenimiento.

PERO HAY ALGO COMÚN A TODAS LAS ADICCIONES

Activación circuito de recompensa (Sistema amígdala-N. Accumbens e hipocampo). Mismos mecanismos fisiológicos que agua-comida-sexo.

Intensidad del refuerzo-huella emocional-estado de necesidad-craving-compto automático

Consumo agudo, cambio transitorio., crónico NEUROADAPTACIÓN

¡¡FUERZA DE VOLUNTAD!!

ESTRATEGIAS Y APOYO

ES

COGER LA BAJA

PERSUASIÓN: Dar idea de proceso:

Si tú no…..Yo (o salud laboral, o el colegio, o el juez…)…..entonces tú (me, nos demandarás, te enfadarás)……entonces……..

Además igual tienes razón. Vamos a verlo, vamos a trabajar juntos., pero BAJA. Mejor para ti, compañeros, jefes, familia, etc.

LOS CAÑONES (los de todos) GUARDADOS

TOMA DE CONCIENCIA

En el caso de que no vea el problema, llegar a acuerdo para verle un par de veces más.

Pedir analíticas

Si en adolescencia “aguantaba más”

Si a. familiares

Si aumento del consumo en estrés o malestar

Algún paciente me ha olido a alcohol. Oigo comentarios “injustos”.

No acudir nunca a actividades lúdicas (reuniones, deporte, cine, paseo por el monte, ir a pescar, lo que sea) donde lo lógico sería ir, teniendo que excusarse de alguna manera.

Pasos por comisaría por situaciones donde, independientemente de lo que pasara, no habría pasado sin alcohol (pelea).

Repetición de positivo en alcoholemia después de una temporada ya sin carnet por lo mismo

Actitud

Entrevista motivacional

Lectura de proceso: esquema de Prochaska-Diclemente: Precontemplación-contemplación-preparación para la acción-acción-mantenimiento-(recaída)

Entrevista Motivacional

Informar.

Resolver ambigüedad

Recalificación del paciente, no juicios, “fuerza de voluntad” como concepto criticable y no clínicamente operativo.

Aumentar la percepción de la propia competencia.

Validar la fase en la que está (precontemplación, contemplación, preparación a la acción, acción, mantenimiento) y dar idea de proceso.

Adicciones: implicados n. accumbens, amígdala, hipocampo, corteza,

Sistema opioide, glutamaérgico, dopaminergico, gabaérgico. Hipodopaminergia prefrontal. Craving e impulsividad.

Hay ALCOHÓLICOS cuyo cuadro es indistinguible de una esquizofrenia simple

ASPECTOS AFECTIVOS, VOLITIVOS Y COGNITIVOS AFECTADOS

Por lo que:

St al principio, más repetición que profundidad., tanto con paciente como con apoyos familiares o amigos.

Es clave la fase de desintoxicación ambulatoria: contrato, empatía, instrucciones conductuales, programación del tiempo, petición ayuda a familia. Verle muchas veces

PSICOTERAPIA

No evidencias de unas psicoterapias mejor que otras en Clinical Evidence, Up to Date, Cochrane

Muchas, pero hay una con gran aceptación en revisiones:

Fármaco + Terapia de apoyo + Terapia de apoyo a familia

We suggest the use of motivation interviewing for patients with alcohol dependence who lack readiness to reduce intake. We suggest either brief intervention in primary care and cognitive behavioral therapy in mental health specialty care for treatment of alcohol dependence.

We suggest participation in Alcoholics Anonymous for patients with alcohol problems who wish to stop drinking. For patients who are not comfortable with the Alcoholics Anonymous program approach, other alcohol support programs are available but have not been as well studied.

As many as 70 percent of individuals relapse after psychosocial treatment alone [7]. Research evidence demonstrates that physicians without extensive specialized training can effectively treat alcohol dependence with medications, leading to reduced heavy alcohol drinking and increased days of abstinence [8]. There is mixed evidence that the combination of medication and psychosocial treatment can yield better outcomes than either modality alone [9].

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The physicians'

guide to helping patients with alcohol problems. Government Printing Office; Washington, DC 1995.

.Magill M, Ray LA. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Stud Alcohol Drugs 2009; 70:516.

.Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005; 352:596.

Todas valen

Terapia de apoyo.- Gratificar las necesidades, de dependencia de manera gradual, ante situaciones de tensión. Facilitar la expresión de emociones, facilitar la toma de conciencia del problema y apoyar defensas neuróticas más adaptativas; así como consejos para

paciente/entorno si és necesario.

Entrevista motivacional + intervención breve TCC Psicoterapias psicodinámicas individuales.-

Psicoterapia breve (Malan, Strupp), focales, hacer consciente, transferencia, experiencia correctora.

Terapias de grupo CC, o Dinámica Grupos de autoayuda: Terapias 12 pasos Terapia familiar Programas educativos

TCC

1.reestructuración cognitiva para : manejar la baja tolerancia a la frustración, las ideas de indefensión y

la autocondena/culpa. Información sobre el alcoholismo y enseñanza de identificación y manejo de cogniciones disfun-cionales

2.condicionamiento clásico: aversión química y sensibilización encubierta

3.técnicas operantes: programas de autorrefuerzos por éxitos graduales, uso del refuerzo social selectivo por familiares y amigos

4,técnicas de autocontrol : Identificar situaciones de riesgos y aprender a evitarlas o afrontarlas, identificar secuencias de cadenas de conductas hacia el consumo y romperla por los primeros eslabones, dramatización mediante juego de papeles en un formato de terapia grupal o individual de situaciones de riesgo y ensayo de alternativas

5.entrenamiento de habilidades sociales en un contexto individual o de terapia de grupo : Entrenamiento de relajación, habilidades sociales y aserción en un contexto que simula situaciones reales o posibles.

GRUPAL

Vasta literatura que defiende la terapia de grupo en alcohólicos bien en forma de grupo de discusión, de orientación psicodinámica, cognitivo-conductual interpersonal.

Bogani E. Drogalcohol1984; 1: 65-77.Golden S, Halliday K, Khantzian E, McAuliffe W. Alonso A, Zwiller H,1995.Hernández Boado Revista Española de Drogodependencias 1989;. Monrás M, Freixa N, Ortega L, Lligoña A, Mondón S, Gual A. Med Clin 2000;Bobes J, González-Quirós P, Portilla P. Gofer; 1999Cuadrado. Adicciones 1998;

Terapia interpersonal

Yalom

Identificación, cohesión, catarsis (desculpabilización),altruísmo, disminución de las defensas

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Relajación, manejo de situaciones sociales, asertividad, HHSS, resistencia a la presión del grupo, role-playing.

Modelo Marlatt y Gordon (85).- 3 módulos,25-28 sesiones, grupo: Identificación de antecedentes, estrategias de afrontamiento e identificación y control de proceso de recaída

AA 12 PASOS: 1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían

vuelto ingobernables. 2. Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podría devolvernos

el sano juicio. 3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como

nosotros lo concebimos. 4. Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos. 5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la

naturaleza exacta de nuestros defectos. 6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de nuestros

defectos. 7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos. 8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y

estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos. 9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto

cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros. 10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos

equivocábamos lo admitíamos inmediatamente. 11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto

consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla.

12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos

Compromiso activo. Aceptación de que es una enfermedad crónica progresiva,

no se puede controlar, la fuerza de voluntad por sí sola no basta.

entrega, someterse a un poder superior, aceptar la estructura de compañerismo y apoyo

Reparación.- Refuerza la prevención de la recaída. Participación activa en las reuniones y actividades afines. Se ha comprobado la eficacia. El NIDA ha reconocido la

necesidad de realizar más investigaciones en esta área y actualmente financia un estudio para evaluar el impacto de la terapia de facilitación de 12 pasos para el tratamiento de adictos a la metanfetamina y la cocaína, donde no está claro.

Existen alternativas: Asociaciones de grupos de soporte con alcohólicos rehabilitados, Cruz de Oro.

En un estudio importante USA:

Entrevista motivacional + 4 sesiones breves + naltrexona.- mayor tasa de abstinencia a tres años que intervención TCC extensa.

CONCLUSIONES

De Clinical Evidence, Up to date, Cochrane, NIDA:

No evidencias de que unas modalidades superiores a otras

We suggest that patients with alcohol dependence be offered a choice of medication or a psychosocial intervention, because research on combined treatment shows mixed results.

For patients who do not achieve remission or an adequate reduction in heavy drinking, we recommend switching or combining modalities.

COCAÍNA

NIDA: Actualmente, no hay medicamentos aprobados por la FDA por

consiguiente, una de las prioridades principales de la investigación del NIDA es tratar de desarrollar medicamentos que ayuden a aliviar el fuerte deseo por la droga relacionado con la adicción a la cocaína, así como medicamentos que contrarresten el estrés y otros factores que desencadenen las recaídas en el consumo de la cocaína.

La investigación actual sugiere que aunque los medicamentos pueden ser eficaces para tratar la adicción, el método más eficaz para reducir el consumo de la droga a largo plazo es la combinación de los medicamentos con un programa integral de terapia conductual.

De hecho, las terapias conductuales a menudo son el único tratamiento eficaz disponible para muchos de los problemas relacionados con las drogas, incluyendo las adicciones a estimulantes, para abstinencia inicial

La terapia cognitiva-conductual es un enfoque eficaz para prevenir las recaídas.

Mías:

Elegir el tipo de psicoterapia más adecuado al “OTRO” diagnóstico, a la vulnerabilidad biológica y a las consecuencias de neuroadaptación.

Lo que uno sepa hacer bien, va a tener respaldo en la literatura.