Quality Manual61.19.146.43/Uload/HS4/HS4doc/hs4-605c24d9adc3b1...Hospital Quality Manual ค ม...

Hospital Quality Manual คมอคณภาพ

(Quality Manual) ส าหรบ

โรงพยาบาลแมสรวย

ฉบบท 1 แกไขครงท 00

วธบงคบใช 1 มกราคม 2564

สถานะเอกสาร .....เอกสารควบคม.....

รหสเอกสาร QM – QMR - 001

คมอคณภาพ โรงพยาบาลแมสรวย หนวยงาน : ศนยคณภาพ โรงพยาบาลแมสรวย

หนา 1 ของ 38 วนทบงคบใช: 1 มกราคม 2564

รหสเอกสาร: QM-QMR-001 วนทแกไข:

จดท ำโดย ทบทวนโดย........................... อนมตโดย..................................... (นำยพเชฐ ค ำถำเครอ) (นำงศภลกษณ อนแกว) (นำงสดำน บรณเบญจเสถยร) ศนยคณภำพ ทปรกษำศนยคณภำพ ผอ ำนวยกำรโรงพยำบำลแมสรวย

ค าน า

คมอคณภาพ(Quality Manual) ส าหรบโรงพยาบาลแมสรวย( QM – QMR - 001 )จดท าขน มวตถประสงคเพอใหทกหนวยงานในโรงพยาบาลใชเปนแนวทางควบคมก ากบดแลระบบการพฒนาคณภาพในหนวยงาน และรบทราบท าความเขาใจเกยวกบระบบคณภาพในโรงพยาบาล เพอใหการปฏบตงานเปนไปในทศทางเดยวกน ตามเปาหมายคณภาพอยางตอเนองทกขนตอนของการท างาน ตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท4

ศนยคณภาพหวงเปนอยางยงวา คมอคณภาพ(Quality Manual) ส าหรบโรงพยาบาลแมสรวย ฉบบนจะเปนประโยชนตอทกหนวยงานในโรงพยาบาลแมสรวย

ศนยคณภาพโรงพยาบาลแมสรวย

1 ธนวาคม 2563





สารบญ

QM 1.การน าองคกร QM 1.1. โครงสรางองคกร อ านาจหนาทและความรบผดชอบ QM 1.2. บทบาทของผน าในการพฒนาคณภาพ QM 1.3. การจดองคกรและการบรหาร QM 2.ทศทางนโยบาย QM 2.1. วสยทศน พนธกจ เขมมง QM 2.2. นโยบายและมาตรฐานดานตางๆ QM 2.2.1. นโยบายและมาตรฐานดานกระบวนการคณภาพทวไป QM 2.2.2.นโยบายและมาตรฐานดานการเงนและการบรการทรพยากร QM 2.2.3. นโยบายและมาตรฐานดานสทธผปวยและจรยธรรมองคกร QM 2.2.4.นโยบายและมาตรฐานดานการบรหารและพฒนาทรพยากรบคคล QM 2.2.5. นโยบายและมาตรฐานดานการบรหารความเสยง QM 2.2.6. นโยบายและมาตรฐานดานความปลอดภยในการท างาน QM 2.2.7. นโยบายและมาตรฐานดานองคกรแพทย QM 2.2.8. นโยบายและมาตรฐานดานองคกรพยาบาล QM 2.2.9. นโยบายและมาตรฐานดานความปลอดภยและสงแวดลอม QM 2.2.10. นโยบายและมาตรฐานดานการก าจดของเสยและสารพษ QM 2.2.11. นโยบายและมาตรฐานดานการปองกนและระงบอคคภย QM 2.2.12. นโยบายและมาตรฐานดานเครองมอและอปกรณทางการแพทย QM 2.2.13. นโยบายและมาตรฐานดานการปองกนและควบคมการตดเชอ QM 2.2.14. นโยบายและมาตรฐานดานระบบเวชระเบยน QM 2.2.15. นโยบายและมาตรฐานความมนคงปลอดภยดานเทคโนโลยสารสนเทศ QM 2.2.16. นโยบายและมาตรฐานดานเภสชกรรมและการบ าบด QM 2.2.17. นโยบายและมาตรฐานดานการสรางเสรมสขภาพในชมชน QM 2.2.18. นโยบายและมาตรฐานดานงานสขศกษาและการเฝาระวงปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ QM 2.2.19. นโยบายและมาตรฐานดานการดแลรกษาบ าบดฟนฟผมปญหาสารเสพตด QM 2.2.20. นโยบายและมาตรฐานดานการดแลผปวย QM 2.2.21. นโยบายและมาตรฐานดานการจดการเอกสารคณภาพ QM 2.2.22. นโยบายโรงพยาบาลคณธรรม





QM 1. การน าองคกร QM 1.1. โครงสรางองคกร อ านาจหนาทและความรบผดชอบ หนาทความรบผดชอบ 1.บรหารจดการแผนงาน โครงการและการด าเนนการใหบรการสาธารณสขแกประชาชนครบ มต4ดาน การสรางเสรมสขภาพ การปองกนและควบคมโรค การตรวจวนจฉยดแลบ าบดรกษารกษา และการฟนฟสภาพผปวยทงภายในภายนอกโรงพยาบาล 2.การจดบรการรกษาพยาบาลแบบหนวยเคลอนท การจดและควบคมระบบการสงตอผปวย 3.นเทศ ฝกอบรม และพฒนาเจาหนาทสาธารณสขระดบต าบลและอ าเภอ ใหมความรความสามารถในดานการ ใหบรการรกษาพยาบาล ตามนโยบาย แผนงานและโครงการตาง ๆ เชน การจดการสาธารณสขแบบ ผสมผสาน การสาธารณสขมลฐาน โครงการบตรสขภาพ โครงการรณรงคเพอปรบปรงคณภาพชวตของ ประชาชน เปนตน 4.ศกษา วเคราะห และจดท าสถตขอมลเกยวกบงานสาธารณสข และจดท ารายงานผลการปฏบตงาน และ แนวทางการแกไข เสนอหนวยเหนอตามล าดบ 5.ประสานงานกบเจาหนาทและหนวยงานสาธารณสขเจาหนาทและหนวยงานอนๆทเกยวของด าเนน งานสาธารณสขและการแพทยของโรงพยาบาลชมชน ไดผลดตามวตถประสงคและเปาหมายทก าหนด

. .

. .

. .

. .

( )

( )

. .

. .

. .

. .





QM 1.2. บทบาทของผน าในการพฒนาคณภาพ ผอ านวยการโรงพยาบาลแมสรวย ทมน าเฉพาะดานทกทมและหวหนาฝาย/หวหนางาน สนบสนน ผลกดนให

เกดกจกรรมพฒนาคณภาพของโรงพยาบาลโดยการตดตามงานจาก การด าเนนงานดานตางๆตามบทบาทหนาทและนโยบายทวางไว การประสานงานและการด าเนนงานพฒนาคณภาพโรงพยาบาลแมสรวย ทมคณภาพโรงพยาบาลแมสรวยประกอบดวยทมน าดานตางๆตามโครงสรางงานคณภาพโดยในแตละทมมการเชอมประสานขอมลระหวางทมและท างานรวมกนระหวางทมน าเฉพาะดานตางๆโดยใชเวทคณภาพวนองคาร ประสานนโยบายของทม ตางๆใหผสานกลมกลนไปในทศทางเดยวกนทวทงองคกรสงผลใหการด าเนนงานคณภาพชดเจนไปในทศทางเดยวกน มการจดท านโยบายงานคณภาพดานตางๆโดยยดตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบท4 โดยมหวหนาฝาย หวหนางาน ประธาน/เลขาทมน าเฉพาะดาน และศนยคณภาพเปนผประสานงานถายทอดนโยบายหรอเรองคณภาพในดานตางๆไปยงหนวยงานหากเรองใดมการตดสนใจหรอมการเปลยนแปลงนโยบายทสงผลถงองคกรจะมการน าเรองเขาปรกษาคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลเพอรบทราบหรอวนจฉย ตดสนใจตอไป เมอมมตใดๆผลการวนจฉยจะมการแจง สอสารนโยบายตอไป QM 1.3. การจดองคกรและการบรหาร

โรงพยาบาลแมสรวยมผอ านวยการเปนผบรหารสงสดท าหนาทรบผดชอบการจดบรการทมคณภาพ โดยก าหนดนโยบายของโรงพยาบาล ดแลบรหารจดการ วางแผนและตดตามผลการปฏบตงาน มทมน าโรงพยาบาลแมสรวย ซงม ผน าสงสดและตวแทนทมน าเฉพาะดานทกทม และมการแตงตงคณะกรรมการเพอรบผดชอบงานทมน าเฉพาะดาน พจารณาหรอตดสนใจในเรองส าคญเกยวกบคณภาพบรการ ทศทางขององคกร นโยบายคณภาพของทมน าเฉพาะดาน และก าหนดเขมมงของโรงพยาบาลเพอสอสารใหทกหนวยงานรบทราบและน าไปเปนจดเนนในการพฒนาคณภาพ ทมน าไดก าหนดนโยบาย บรหาร วางแผน ตดตามผลในระดบสงสด มการแตงตงทมน าเฉพาะดานไดแก ทมบรหารและพฒนาทรพยากรบคคล ทมบรหารทรพยากรและประสานบรการ ทมบรหารและจดการโครงสรางสงแวดลอมความปลอดภยและเครองมอ ทมควบคมและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล ทมสารสนเทศ ทมน าทางคลนก ทมบรหารความเสยง องคกรแพทย องคกรพยาบาล ทมเภสชกรรมและการบ าบด ศนยคณภาพ ทมน าม การประชมทก1เดอนไดพจารณาหรอตดสนใจในเรองทส าคญเกยวกบคณภาพบรการ ทศทางขององคกร นโยบายคณภาพและก าหนดเขมมงของโรงพยาบาลเพอสอสารใหทกหนวยงานไดรบทราบและน าไปเปนจดเนนในการพฒนาคณภาพโดยทวกน มการตดตามผลงานปญหาอปสรรคจากการประชมอยางตอเนอง

ในการก าหนดทศทางของโรงพยาบาลทมน าไดจดใหมการวเคราะหจดแขง จดออนขององคกร(SWOT)เพอทบทวน ก าหนด วสยทศน พนธกจ ขอบเขตบรการ ยทธศาสตร เขมมงของโรงพยาบาลแจงใหเจาหนาทไดรบทราบเพอใหเปนไปตามทศทางทก าหนดไวตอไป การบรหารจดการทรพยากรไดยดหลกธรรมาภบาล โปรงใสตรวจสอบได ด าเนนการจดหาไวอยางเพยงพอจดท าแผนใหสอดคลองกบยทธศาสตรระดบกระทรวง สอดคลองกบแผนการเงนการคลงการจดเกบรายได รายจายอยางมประสทธภาพก ากบตดตามใหเปนไปตามแผนทวางไว QM 2. ทศทางนโยบาย





QM 2.1. วสยทศน พนธกจ คานยม เขมมง

นโยบายโรงพยาบาลแมสรวย 1. พฒนาคณภาพระบบบรการสขภาพใหไดมาตรฐาน และตอเนอง 2.ใหการบรการสขภาพผสมผสานแบบองครวม 3.พฒนาคณภาพระบบการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคใหมประสทธภาพ 4.ประสานงาน สงเสรมและสนบสนนหนวยงานภายใน เครอขายบรการสขภาพ องคกรบรหารสวนทองถน องคกรเอกชน และชมชนเพอสรางการมสวนรวมของทกภาคสวน 5.บรหารจดการโดยยดหลกธรรมาภบาล โปรงใส ตรวจสอบได 6.เสรมสรางขวญและก าลงใจ พฒนาสมรรถนะและคณภาพชวตใหเจาหนาททกระดบ

วสยทศน เปนเครอขายบรการสขภาพทมงเนนการสรางเสรม ปองกนโรค มคณภาพดานการดแลรกษา ใหบรการผสมผสาน

แบบองครวม โดยการมสวนรวมของทกภาคสวน ภายใตการบรหารจดการทด เพอสขภาวะของประชาชน

พนธกจ 1.จดการระบบบรการสขภาพใหมคณภาพและมาตรฐาน 2.สงเสรมการดแลสขภาพผสมผสานแบบองครวม 3.จดการระบบการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคใหมประสทธภาพ 4.สงเสรมและสนบสนนการมสวนรวมของทกภาคสวน 5.บรหารจดการโดยยดหลกธรรมาภบาล 6.เสรมสรางสมรรถนะและคณภาพชวตทดของบคลากรสาธารณสข

คานยม ดแลแบบบรณาการ ธรรมาภบาล บรการดวยใจ ความปลอดภยเปนเลศ

สมรรถนะหลกขององคกร

การท างานรวมกบเครอขายบรการสขภาพและชมชน

เขมมง 1.คณภาพบรการสขภาพ(2p safety) 2.ความพงพอใจของผรบบรการ 3.บคลากรมความสข





QM 2.2. นโยบายและมาตรฐานดานตางๆ QM 2.2.1. นโยบายและมาตรฐานดานกระบวนการคณภาพทวไป

โรงพยาบาลแมสรวยมงมนในการพฒนาคณภาพในดานการรกษาพยาบาล สรางเสรมสขภาพ ปองกนและควบคมโรคและฟนฟสมรรถภาพตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพอยางตอเนองเพอใหผใหบรการและผรบบรการมความปลอดภยและพงพอใจบนพนฐานมาตรฐานของแตละวชาชพ 1.ผรบบรการในทกหนวยงานในโรงพยาบาลไดรบการบรการทมมาตรฐานและคณภาพเทาเทยมกน 2.บรหารจดการความเสยง สรางความพงพอใจใหแกผรบบรการและพรอมแกไขการบรการในดานตางๆของโรงพยาบาลตามระบบคณภาพทวางไว 3.อปกรณการแพทยตางๆทใชกบผรบบรการไดรบการตรวจสอบความเทยงตรงและมความปลอดภยพรอมใช 4.พฒนาศกยภาพของบคลากรตามมาตรฐานวชาชพ 5.สรางเสรมใหบคลากรปฏบตงานอยางมความสข QM 2.2.2.นโยบายและมาตรฐานดานการเงนและการบรการทรพยากร นโยบายและมาตรฐานดานการเงนและการบรหารทรพยากรมคณะกรรมการบรหารของโรงพยาบาล(ทมน า)เปนผวางนโยบายและจดหาทรพยากรทจ าเปนใหเพยงพอ มการบรหารทรพยากรอยางมประสทธภาพ โปรงใส ตรวจสอบได โดยมทมบรหารทรพยากรและประสานบรการ(ทมแผน)เปนหลกในการจดท าแผนปฏบตการประจ าป แผนงบลงทน แผนบคลากร แผนการเงน การคลงใหสอดคลองกบแผนยทธศาสตรและก ากบตดตามใหเปนไปตามแผนนนเสนอผานคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลเพอพจารณาเหนชอบ อนมต QM 2.2.3. นโยบายและมาตรฐานดานสทธผปวยและจรยธรรมองคกร

โรงพยาบาลแมสรวย มนโยบายดานพทกษสทธของผปวย ซงสทธผปวยหมายถงความชอบธรรมทผปวยหรอผรบบรการดานสขภาพสาขาตางๆจะพงไดรบความคมครองหรอรกษาผลประโยชนอนพงมพงได ของตนเองโดยไมละเมดสทธของผอนเพอตอบสนองสทธของผปวยทางโรงพยาบาลแมสรวยไดประกาศใหเจาหนาททเกยวของทกคนของโรงพยาบาลไดปฏบตงาน ใหบรการในเรองสทธผปวยตามประกาศสทธของผปวยท ผประกอบวชาชพดานสขภาพ แพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา สภากายภาพบ า บด สภาเทคนคการแพทยและคณะกรรมการการประกอบโรคศลปะ ประกาศ ณ วนท 12 เดอนสงหาคม พ.ศ. 2558 และจรยธรรมวชาชพจงมแนวทางปฏบตเพอพทกษสทธของผปวย ซงเจาหนาททกคนจะไดน าไปปฏบตเปนแนวทางเดยวกน ดงน

ค าประกาศสทธและขอพงปฏบตของผปวย

ประกาศ ณ วนท 12 เดอนสงหาคม พ.ศ. 2558 เพอใหผปวยไดรบประโยชนสงสดจากกระบวนการและตระหนกถงความส าคญของการใหความรวมมอกบผ

ประกอบวชาชพดานสขภาพ แพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา สภากายภาพบ าบด สภาเทคนคการแพทยและคณะกรรมการการประกอบโรคศลปะ จงไดรวมกนออกประกาศรบรองสทธและขอพงปฏบตของผปวย ไวดงตอไปน





• สทธของผปวย • 1. ผปวยทกคนมสทธขนพนฐานทจะไดรบการรกษาพยาบาลและการดแลดานสขภาพตามมาตรฐานวชาชพจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยไมมการเลอกปฏบตตามทบญญตไวในรฐธรรมนญ 2. ผปวยทขอรบการรกษาพยาบาลมสทธไดรบทราบขอมลทเปนจรงและเพยงพอเกยวกบการเจบปวย การตรวจ การรกษา ผลดและผลเสยจากการตรวจ การรกษาจากผประกอบวชาชพดานสขภาพ ดวยภาษาทผปวยสามารถเขาใจไดงาย เพอใหผปวยสามารถเลอกตดสนใจในการยนยอมหรอไมยนยอมใหผประกอบวชาชพดานสขภาพปฏบตตอตน เวนแตในกรณฉกเฉน อนจ าเปนเรงดวนและเปนอนตรายตอชวต 3. ผปวยทอยในภาวะเสยงอนตรายถงชวตมสทธไดรบการชวยเหลอรบดวนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยทนทตามความจ า เปนแกกรณโดยไมตองค านงวาผปวยจะรองขอความชวยเหลอหรอไม 4. ผปวยมสทธไดรบทราบชอ สกล และวชาชพของผใหการรกษาพยาบาลแกตน 5. ผปวยมสทธขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอนทมไดเปนผใหการรกษาพยาบาลแกตน และมสทธในการขอเปลยนผประกอบวชาชพดานสขภาพหรอเปลยนสถานพยาบาลไดทงนเปนไปตามหลกเกณฑของสทธการรกษาของผปวยทมอย 6. ผปวยมสทธไดรบการปกปดขอมลของตนเอง เวนแตผปวยจะใหความยนยอมหรอเปนการปฏบตตามหนาทของผประกอบวชาชพดานสขภาพ เพอประโยชนโดยตรงของผปวยหรอตามกฎหมาย 7. ผปวยมสทธไดรบทราบขอมลอยางครบถวนในการตดสนใจเขารวมหรอถอนตวจากการเปนผเขารวมหรอผถกทดลองในการท า วจยของผประกอบวชาชพดานสขภาพ 8. ผปวยมสทธไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอตามขนตอนของสถานพยาบาลนน ทงนขอมลดงกลาวตองไมเปนการละเมดสทธหรอขอมลขาวสารสวนบคคลของผอน 9. บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรม อาจใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณ ผบกพรองทางกายหรอจต ซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได • ขอพงปฏบตของผปวย • 1. สอบถามเพอท า ความเขาใจขอมลและความเสยงทอาจเกดขนกอนลงนาม ใหความยนยอม หรอไมยนยอมรบการตรวจวนจฉยหรอการรกษาพยาบาล 2. ใหขอมลดานสขภาพและขอเทจจรงตางๆ ทางการแพทยทเปนจรงและ ครบถวนแกผประกอบวชาชพดานสขภาพในกระบวนการรกษาพยาบาล 3. ใหความรวมมอและปฏบตตวตามค า แนะน า ของผประกอบวชาชพดาน สขภาพเกยวกบการรกษาพยาบาล ในกรณทไมสามารถปฏบตตามไดใหแจง ผประกอบวชาชพดานสขภาพทราบ 4. ใหความรวมมอและปฏบตตามระเบยบขอบงคบของสถานพยาบาล 5. ปฏบตตอผประกอบวชาชพ ผปวยรายอน รวมทงผทมาเยยมเยยนดวย ความสภาพใหเกยรตและไมกระท าสงทรบกวนผอน 6. แจงสทธการรกษาพยาบาลพรอมหลกฐานทตนมใหเจาหนาทของสถานพยาบาลทเกยวของทราบ 7. ผปวยพงรบทราบขอเทจจรงทางการแพทย ดงตอไปน





7.1 ผประกอบวชาชพดานสขภาพทไดปฏบตหนาทตามมาตรฐานและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามทกฎหมายก าหนดและมสทธไดรบความ คมครองจากการถกกลาวหาโดยไมเปนธรรม 7.2 การแพทยในทนหมายถง การแพทยแผนปจจบนซงไดรบการพสจน ทางวทยาศาสตร โดยองคความรในขณะนนวามประโยชนมากกวาโทษส า หรบผปวย 7.3 การแพทยไมสามารถใหการวนจฉย ปองกน หรอรกษาใหหายได ทกโรคหรอทกสภาวะ 7.4 การรกษาพยาบาลทกชนดมความเสยงทจะเกดผลอนไมพงประสงคได นอกจากนเหตสดวสยอาจเกดขนไดแมผประกอบวชาชพดานสขภาพจะใช ความระมดระวงอยางเพยงพอ ตามภาวะวสยและพฤตการณในการรกษาพยาบาล นนๆ แลว 7.5 การตรวจเพอการคดกรอง วนจฉย และตดตามการรกษาโรค อาจให ผลทคลาดเคลอนไดดวยขอจ ากดของเทคโนโลยทใชและปจจยแวดลอมอนๆ ท ไมสามารถควบคมไดตามมาตรฐานการปฏบตงาน 7.6 ผประกอบวชาชพดานสขภาพมสทธใชดลพนจในการเลอกกระบวนการ รกษาพยาบาลตามหลกวชาการทางการแพทย ตามความสามารถและขอจ ากด ตามภาวะวสยและพฤตการณทมอย รวมทงการปรกษาหรอสงตอโดยค านงถง สทธและประโยชนโดยรวมของผปวย 7.7 เพอประโยชนตอตวผปวย ผประกอบวชาชพดานสขภาพอาจให ค าแนะน า หรอสงตอผปวยใหไดรบการรกษาตามความเหมาะสม ทงนผปวยตอง ไมอยในสภาวะฉกเฉนอนจ า เปนเรงดวนและเปนอนตรายตอชวต 7.8 การปกปดขอมลดานสขภาพ และขอเทจจรงตางๆ ทางการแพทยของ ผปวยตอผประกอบวชาชพดานสขภาพ อาจสงผลเสยตอกระบวนการรกษาพยาบาล 7.9 หองฉกเฉนของสถานพยาบาล ใชส าหรบผปวยฉกเฉนอนจ าเปนเรงดวนและเปนอนตรายตอชวต QM 2.2.4.นโยบายและมาตรฐานดานการบรหารและพฒนาทรพยากรบคคล 1.สนบสนนพฒนาความร ความสามารถ ของบคลากรทกระดบใหสอดคลองกบCore Competency ความทาทายเชงกลยทธและแผนปฏบตการ 2.มกลไกลการดแลสขภาพบคลากรสงเสรมใหเจาหนาทเปนแบบอยางดานพฤตกรรมสขภาพ 3.มการประเมนก าหนดแนวทางปองกนนความเสยงจากการท างานทมผลตอสขภาพบคลากร 4.มการตรวจสขภาพเจาหนาทเมอแรกเขาท างาน การตรวจสขภาพประจ าป การไดรบภมคมกนโรค การดแลเมอเจบปวย 5.บรหารทรพยากรบคคลโดยครอบคลม การคาดการณในอนาคตวธจดหาอตราก าลงแนวทางการทดแทนบคลากรและการพฒนาศกยภาพ 6.มแผนอตราก าลงทตองการในปจจบนและอนาคตโดยใชปรมาณและลกษณะงานเปนตวก าหนดจ านวนและคณสมบตเจาหนาท 7.มการก าหนดสวสดการใหกบเจาหนาทอยางเหมาะสม QM 2.2.10.นโยบายและมาตรการดานการบรหารความเสยง

ทกหนวยงานมการปองกนและจดการความเสยง ไมใหเกดความเสยหายแกผรบบรการ ผใหบรการและชมชน และมการบรหารความเสยงในโรงพยาบาลเพอใหเกดความปลอดภยแกผรบบรการ ผใหบรการ โรงพยาบาลและชมชน





เปาประสงค : ผรบบรการ ผใหบรการ ทงในโรงพยาบาลและชมชนปลอดภย นโยบายในการบรหารความเสยงในโรงพยาบาล

1. ใหเจาหนาททกคนควบคม และปองกน ความเสยงทกประการ ทมโอกาสเกดขนได ในโรงพยาบาลทงตอผรบบรการ เจาหนาท ทรพยสน สงของ และชอเสยงของโรงพยาบาล

2. ทกหนวยงานมการคนหา ทบทวนและวเคราะหความเสยงในหนวยงาน มการวางมาตรการ ในการปฏบต รวมทงใหจดท าบญชรายการความเสยง มการเขยนแนวทางปฏบตทชดเจนเพอปองกนไมใหเกดความเสยง และรายงานอบตการณหรอความเสยงทพบในโปรแกรมความเสยงทกวน

3. บคลากรทกระดบในโรงพยาบาลทพบเหนเหตการณไมพงประสงค ใหรายงานอบตการณ ในใบรายงานอบตการณทนท ตามล าดบการรายงานอบตการณหรอความเสยง

4. คณะกรรมการบรหารความเสยง และหนวยงานทกระดบตองสรางวฒนธรรมองคกร เพอใหบคลากรทกระดบเหนคณคา และมสวนรวมในการคนหา และรายงานความเสยง

5. มการพฒนาองคความรของบคลากรดานบรหารความเสยง เพอตอบสนองและเพมประสทธภาพการบรหารความเสยงใหเหมาะสมและสอดคลอง

6. คณะกรรมการบรหารความเสยง คนหา เฝาระวงและตดตามความเสยงทกประเภททเกดขน ในโรงพยาบาล รวมทงประสานการด าเนนงานในโปรแกรมความเสยงทเกยวของทกสวน กบทกหนวยงาน

7. เมอมขอรองเรยน โรงพยาบาลถอวาเปนเหตการณทส าคญและมผลตอชอเสยงของโรงพยาบาล ตองมการรายงาน บนทกรายงาน และตอบสนองขอรองเรยนอยางเหมาะสมโดยเรว

8. มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพทสะทอนสถานการณความเสยง ระบบเฝาระวง และจดล าดบความส าคญ 9. มการใชแนวทาง 2P safety(SIMPLE) ของสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล ( องคการมหาชน )

วตถประสงค 1. เพอใหทกหนวยงานสามารถคนหาและปองกนความเสยงไดอยางครอบคลม มการปองกนและแกไขความเสยงเชงระบบอยางมประสทธภาพ 2. เพอใหบคลากรทกระดบตระหนกถงคณคา และรวมมอในการคนหา และรายงานความเสยง 3. เพอสรางระบบบรหารความเสยงทสามารถปฏบตได และเปนไปในทศทางเดยวกน อยางมประสทธภาพ 4. เพอลดโอกาสทจะเกดเหตการณทจะกอใหเกดความสญเสยตอรางกาย จตใจ อารมณ ทรพยสนของ ผรบบรการ ผใหบรการ และโรงพยาบาล 5. เพอลดความรนแรงของเหตการณ และ/หรอลดความสญเสยตอจากเหตการณไมพงประสงค 6. เพอประกนความมนใจของผรบบรการ และบคลากรผใหบรการของโรงพยาบาล QM 2.2.6. นโยบายและมาตรฐานดานความปลอดภยในการท างาน 1.มการประเมนความเสยงดานอาชวอนามยและด าเนนการดานความปลอดภย 2.มการตรวจสขภาพบคลากรเขาท างานใหม การตรวจสขภาพประจ าป การไดรบภมคมกนโรค การดแลเมอเจบปวย จดโปรแกรมเสรมสรางสขภาพใหกบบคลากร





3.มการประเมนและดแลสขภาพบคลากรทบาดเจบจากการท างาน 4.ใหด าเนนการ ความปลอดภยตามมาตรฐาน 2 P Safety QM 2.2.7. นโยบายและมาตรฐานดานองคกรแพทย

แพทยพงรกษาผปวยโดยมแนวคดแบบองครวมโดยพจารณาปญหาสขภาพกายและจตใจควบคไปกบสภาพ เศรษฐกจ สงคม และความเชอของบคคล ครอบครว และชมชน การดแลผปวยทหองฉกเฉน (Medical Care of Emergency Patients) 1. ผปวยทกคนมสทธขนพนฐานทจะไดรบการรกษาพยาบาลและการดแลดานสขภาพตามมาตรฐานวชาชพโดยไมมการเลอกปฏบต พงรกษาผปวยทอยในภาวะเสยงอนตรายถงชวต มสทธไดรบการชวยเหลอรบดวนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยทนทตามความจ าเปนแกกรณ 2. การดแลรกษาผปวยทมาหองฉกเฉนทกคน ใหเปนไปตามความเรงดวนและเหมาะสมโดยไมแยกเชอชาต ศาสนา ฐานะ เพศ และวยโดยความรความสามารถและอปกรณทมอยในโรงพยาบาล 3. ผปวยมสทธไดรบทราบชอ สกล และวชาชพของผใหการรกษาพยาบาลแกตน 4. ผปวยมสทธไดรบการปกปดขอมลของตนเอง เวนแตผปวยจะใหความยนยอมหรอเปนการปฏบตตามหนาทของผประกอบวชาชพดานสขภาพ เพอประโยชนโดยตรงของผปวยหรอตามกฎหมาย 5. หากตองมการปรกษาแพทยผช านาญทงจากโรงพยาบาลหรอโรงพยาบาลเครอขายสงตอผปวยใหด าเนนการ โดยทนท 6. แพทยเวรหองฉกเฉนมสทธรบผปวยเขาในโรงพยาบาลหรอรบไวสงเกตอาการหากตองรบไวหรอสงเกต อาการใหอยในดลยพนจของแพทยผท าการรกษา 7. การสงตอผปวยไปโรงพยาบาลอน ๆเพอการรกษาตอใหเปนไปตามความรบผดชอบแพทยผท าการรกษา 8. การบนทกรายงานใหปฏบตตามแนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยฉกเฉนของโรงพยาบาล 9. ผปวยมสทธไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอตามขนตอนของสถานพยาบาลนน ทงนขอมลดงกลาวตองไมเปนการละเมดสทธหรอขอมลขาวสารสวนบคคลของผอน การดแลผปวยทหองตรวจผปวยนอก (Medical Care of Out Patients) 1. ผปวยทตรวจรกษาแผนกผปวยนอกจะตองไดรบการดแลจากแพทย 2. ในกรณแพทยทมหนาทตรวจรกษาผปวยไมสามารถปฏบตงานใหจดแพทยทดแทนหรอจดระบบนดหมายหรอจดพยาบาลเวชปฏบตใหท าการตรวจรกษาตามขอบเขตของพยาบาล 3. แพทยทมหนาทตรวจผปวยตองมาตรวจผปวยตามเวลาทก าหนดและปฏบตตอผปวยอยางสภาพ 4. แพทยตองบนทกรายงานการซกประวตและตรวจรางกายตามแนวทางของการบนทกเวชระเบยนผปวยนอกของโรงพยาบาล และใหสามารถอานและสอความเขาใจไดงายกบแพทยผดแลตอไปหรอผเกยวของเกยวกบดแลรกษาการเจบปวย 5. การสงการรกษาจะตองเขยนใหชดเจนทงชอยา ขนาด จ านวนและวธการใชยารวมทงการแนะน าหรอนด หมายเพอตดตาม หรอสงตอ และลงนามใหอานออก





6. ผปวยมสทธขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอนทมไดเปนผใหการรกษาพยาบาลแกตน และมสทธในการขอเปลยนผประกอบวชาชพดานสขภาพหรอเปลยนสถานพยาบาลได ทงนเปนไปตามหลกเกณฑของสทธการรกษาของผปวยทมอย การดแลผปวยใน (Medical Care of In Patients) 1. เมอผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลแพทยจะตองใหขอมลการวนจฉยหรอปญหาเบองตนและอธบาย แผนการรกษาหลกใหผปวยและ/หรอญาตเขาใจกอนทจะลงนามในใบยนยอม เพอรบการรกษา ถามการท า หตถการ หรอการรกษาหรอการผาตดทอาจมอนตรายหรอผลแทรกซอนควรอธบายแกผปวยและ/หรอญาต ใหเขาใจถงความจ าเปนทกครง 2.ผปวยมสทธไดรบการปกปดขอมลของตนเอง เวนแตผปวยจะใหความยนยอมหรอเปนการปฏบตตามหนาทของผประกอบวชาชพดานสขภาพ เพอประโยชนโดยตรงของผปวยหรอตามกฎหมาย 3.ผปวยมสทธไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอตามขนตอนของสถานพยาบาลนน ทงนขอมลดงกลาวตองไมเปนการละเมดสทธหรอขอมลขาวสารสวนบคคลของผอน 4. แพทยเทานนทสามารถเขยนสงการรกษาได ยกเวนในกรณทก าหนดตามนโยบายของโรงพยาบาล การสงการรกษาโดยวาจาหรอทางโทรศพทตองลงนามก ากบโดยแพทยผรบผดชอบ 5. การสงการรกษาจะตองเขยนใหชดเจนและลงนามใหอานออก การสงยาและสารละลายทใหแกผปวยตองเปนยาทรบรองใหใชในเภสชต ารบของโรงพยาบาล QM 2.2.8. นโยบายและมาตรฐานดานองคกรพยาบาลโรงพยาบาลแมสรวย อางถง “พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภพ.ศ. ๒๕๒๘ ”* แกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ ( ฉบบ ท ๒ ) พ.ศ. ๒๕๔๐ ราชกจจานเบกษา ฉบบกฤษฎกา เลม ๑๑๔ ตอนท ๗๕ ก วนท ๒๓ ธนวาคม ๒๕๔๐

ในพระราชบญญตน “ วชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ” หมายความวา วชาชพเกยวกบการพยาบาลและการผดงครรภ “ การพยาบาล ” หมายความวา การกระท า ตอมนษยเกยวกบการดแลและการชวยเหลอเมอเจบปวย การฟนฟสภาพ การปองกน โรค และการสงเสรมสขภาพ รวมทงการชวยเหลอแพทยกระท าการรกษาโรค ทงนโดยอาศยหลกวทยาศาสตรและศลปะการพยาบาล “ การผดงครรภ” หมายความวา การกระท า เกยวกบการดแลและการชวยเหลอ หญงมครรภหญงหลงคลอด และทารกแรกเกด รวมถงการตรวจ การท าคลอด การสงเสรมสขภาพและปองกนความผดปกตในระยะตงครรภระยะคลอด และระยะหลงคลอด รวมทงการชวยเหลอแพทยกระท าการรกษาโรค ทงนโดยอาศยหลกวทยาศาสตรและศลปะการผดงครรภ “ การประกอบวชาชพการพยาบาล ” หมายความวา การปฏบตหนาทการพยาบาลตอบคคล ครอบครว และชมชน โดยการกระท า ตอไปน





(๑) การสอน การแนะน า การใหค าปรกษาและการแกปญหาเกยวกบสขภาพอนามย (๒) การกระท า ตอรางกายและจตใจของบคคล รวมทงการจดสภาพแวดลอม เพอการแกปญหาความเจบปวย การบรรเทาอาการของโรค การลกลามของโรค และการฟนฟสภาพ (๓) การกระท า ตามวธทก าหนดไวในการรกษาโรคเบองตน และการใหภมคมกนโรค (๔) ชวยเหลอแพทย กระท าการรกษาโรค ทงนโดยอาศยหลกวทยาศาสตรและศลปะการพยาบาลในการประเมนสภาพ การวนจฉยปญหา การวางแผน การปฏบต และการประเมนผล “ การประกอบวชาชพการผดงครรภ” หมายความวา การปฏบตหนาทการผดงครรภตอหญงมครรภ หญงหลงคลอด ทารกแรกเกดและครอบครว โดยการกระทา ตอไปน (๑) การสอน การแนะน า การใหค าปรกษาและการแกปญหาเกยวกบ สขภาพอนามย (๒) การกระท า ตอรางกายและจตใจของหญงมครรภ หญงหลงคลอดและทารกแรกเกดเพอปองกนความผดปกตในระยะตงครรภ ระยะคลอด และระยะหลงคลอด (๓) การตรวจ การท าคลอด และการวางแผนครอบครว (๔) ชวยเหลอแพทยกระท าการรกษาโรค ทงนโดยอาศยหลกทางวทยาศาสตรและศลปะการผดงครรภในการประเมนสภาพ การวนจฉยปญหา การวางแผน การปฏบต และการประเมนผล “ ผประกอบวชาชพการพยาบาล ” หมายความวา บคคลซงไดขนทะเบยนและรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพการพยาบาลจากสภาการพยาบาล “ ผประกอบวชาชพการผดงครรภ” หมายความวา บคคลซงไดขนทะเบยนและรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพการผดงครรภจากสภาการพยาบาล” “ ผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ” หมายความวา บคคลซงไดขนทะเบยนและรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภจากสภาการพยาบาล “ ใบอนญาต ” หมายความวา ใบอนญาตซงสภาการพยาบาลออกใหแกผประกอบวชาชพการพยาบาล การผดงครรภ หรอการพยาบาลและการผดงครรภ

นโยบายดานองคกรพยาบาลโรงพยาบาลแมสรวย 1.ใหบรการการพยาบาลและการผดงครรภ ตามพระราชบญญตวชชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. ๒๕๒๘ *แกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ ( ฉบบท ๒ ) พ.ศ. ๒๕๔๐ ราชกจจานเบกษา ฉบบกฤษฎกา เลม ๑๑๔ ตอนท ๗๕ ก วนท ๒๓ ธนวาคม ๒๕๔๐ 2.คมครองผบรโภคดานการพยาบาลและการผดงครรภ





3.สงเสรมและพฒนาผประกออบวชาชพการพยาบาลปละการผดงครรภ 4.สงเสรมจรยธรรมและมาตรฐานการปะกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ 5.เสรมสรางภาพลกษณวชาชพ มาตรฐานดานการพยาบาลโรงพยาบาลแมสรวย องคกรพยาบาลโรงพยาบาลแมสรวยเปนองคกรพยาบาลในโรงพยาบาลชมชน ระดบทตยภม ซงขอบงคบสภาการพยาบาลวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2550 ก าหนดใหผประกอบวชาชพการพยาบาล ผประกอบวชาชพการผดงครรภ และผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ ตองรกษามาตรฐานการประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภตามทสภาการพยาบาลประกาศก าหนดเปนมาตรฐานหลกของบรการพยาบาล ทงทเปนบรการในชมชนและสถานบรการดานสาธารณสขเพอใหหนวยงานน าไปใชในการสรางมาตรฐานทเฉพาะเจาะจงส าหรบแตละหนวยงาน องคกรพยาบาลโรงพยาบาลแมสรวยจงประกาศใชมาตรฐานการพยาบาลและมาตรฐานการผดงครรภ ซงจะน าไปสการบรการพยาบาลทมคณภาพและมาตรฐานดงตอไปน มาตรฐานการพยาบาล (Nursing Standard) ประกอบดวย 3 หมวด มาตรฐานเชงโครงสราง หมวดท 1 การบรหารองคกรพยาบาล มาตรฐานเชงกระบวนการ หมวดท 2 การปฏบตการพยาบาล มาตรฐานเชงผลลพธ หมวดท 3 ผลลพธการพยาบาล

มาตรฐานเชงโครงสราง หมวดท ๑ มาตรฐานการบรหารองคกรพยาบาล (Nursing Organization) เปนแนวทางการก าหนดระบบการจดองคกรเพอการบรหารองคกรพยาบาล การบรหารจดการทรพยากรบคคล การจดระบบงาน และกระบวนการใหบรการการพยาบาลและระบบการพฒนาคณภาพการพยาบาล ประกอบดวยมาตรฐานยอยจ านวน ๔ มาตรฐาน มขอก าหนดจานวน ๒๗ ขอ

มาตรฐานท ๑ องคกรและการบรหารองคกร ประกอบดวยขอก าหนด ๘ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๑.๑ มองคกรพยาบาลในโครงสรางการบรหารของสถานพยาบาลทขนตรงตอผบรหารสงสดของสถานพยาบาลเพอท าหนาทบรหารจดการงานการพยาบาล ขอก าหนดท ๑.๒ มองคกรพยาบาลเพยงองคกรเดยวในสถานพยาบาลและมการก าหนดโครงสรางการบรหารงานองคกรพยาบาลทชดเจน ขอก าหนดท ๑.๓ ม ผบรหารสงสดขององคกรเปนผประกอบวชาชพการ ยาบาลและการผดงครรภ ชนหนงและมหนาทควบคมก ากบพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลทกระดบ ทอยในโครงสรางองคกรพยาบาล ขอก าหนดท ๑.๔ มการก าหนดบทบาท อ านาจหนาทของผบรหารการพยาบาลทกระดบชดเจน





ขอก าหนดท ๑.๕ มปรชญา พนธกจ วสยทศน นโยบายและแผนงานดานการพยาบาลทชดเจนในการจดและสงเสรมคณภาพบรการการพยาบาล ขอก าหนดท ๑.๖ มงบประมาณเพยงพอในการบรหารจดการงานการพยาบาลและการพฒนาบคลากร ขอก าหนดท ๑.๗ มการก าหนดระบบและกลไกการด าเนนงานทเกดจากการมสวนรวมของบคลากรและการประสานความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของ ขอก าหนดท ๑.๘ มระบบการสงเสรมเอกสทธในการปฏบตการพยาบาล การคมครองและพทกษสทธของผประกอบวชาชพการพยาบาล

มาตรฐานท ๒ ทรพยากรและสงสนบสนน ประกอบดวยขอก าหนด ๑๐ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๒.๑ มพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลทเพยงพอทง จ านวน คณสมบต และสมรรถนะเหมาะสมกบลกษณะงาน ขอก าหนดท ๒.๒ ม การก าหนดคณสมบต บทบาทหนาท และความรบผดชอบของพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลในแตละต าแหนง ขอก าหนดท ๒.๓ มระบบและกลไกการคดสรรและพฒนาบคลากรทมประสทธภาพ ขอก าหนดท ๒.๔ มการบรหารจดการอตรากาลงพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลตอ ผรบบรการ เปนไปตามเกณฑทสภาการพยาบาลก าหนด ขอก าหนดท ๒.๕ ม การก ากบ ตดตาม และประเมนผลการปฏบตงานของบคลากรทโปรงใสและเปนธรรม ขอก าหนดท ๒.๖ มแผนการพฒนาสมรรถนะบคลากรอยางตอเนอง สอดคลองกบทศทางและเปาหมายการพฒนาขององคกร ขอก าหนดท ๒.๗ มบรรยากาศและสงแวดลอมในการปฏบตงานทเหมาะสม ปลอดภยทงดานรางกายและจตใจของพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาล ขอก าหนดท ๒.๘ มสงสนบสนนการปฏบตงานของพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลตามมาตรฐานวชาชพ ขอก าหนดท ๒.๙ มทพกอาศยสาหรบพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลทเหมาะสมและปลอดภย ขอก าหนดท ๒.๑๐ มระบบและกลไกในการธ ารงรกษาบคลากร ไดแก แรงจงใจ ความกาวหนาในงาน คาตอบแทนทเปนธรรม และชวโมงการปฏบตงานทเหมาะสมตามเกณฑของสภาการพยาบาล

มาตรฐานท ๓ ระบบบรการการพยาบาล ประกอบดวยขอก าหนด ๖ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๓.๑ จดระบบบรการการพยาบาลทค านงถงคณภาพและความปลอดภยของผรบบรการโดยใชทมทกษะผสม (Skill mixed team) ขอก าหนดท ๓.๒ มพยาบาลวชาชพเปนหวหนาทมวางแผนใหบรการการพยาบาลท อยในความดแล ขอก าหนดท ๓.๓ มการมอบหมายงานพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลเปนลายลกษณอกษร





ขอก าหนดท ๓.๔ มระบบบรการการพยาบาลทเนนผรบบรการเปนศนยกลาง ขอก าหนดท ๓.๕ มระบบและกลไกกากบดแลใหพยาบาลปฏบตตามมาตรฐานการพยาบาล จรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพ ขอก าหนดท ๓.๖ มระบบการจดการขอมลสารสนเทศในการบรหาร การบรการและการพฒนาคณภาพการพยาบาล

มาตรฐานท ๔ ระบบการพฒนาคณภาพการพยาบาล ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๔.๑ มนโยบายและแผนการจดการคณภาพการพยาบาลและการผดงครรภ ก าหนดไวชดเจนเปนลายลกษณอกษร ขอก าหนดท ๔.๒ มระบบบรหารคณภาพและความปลอดภยของบรการการพยาบาล ขอก าหนดท ๔.๓ มระบบก ากบ ตดตาม ประเมนผลลพธการพยาบาลและนาผลไปพฒนาคณภาพการพยาบาลอยางตอเนอง

มาตรฐานเชงกระบวนการ หมวดท ๒ การปฏบตการพยาบาล (Nursing Practices) เปนแนวทางการปฏบตการพยาบาลทมเปาหมายหลกเพอใหผรบบรการมภาวะสขภาพทดทสดตามศกยภาพของบคคล/ครอบครว/ชมชน ไดรบการประเมนและแกไขปญหาสขภาพและปญหาทเกยวของ รวมทงการตอบสนองตอความตองการจ าเปนดานสขภาพ โดยผประกอบวชาชพการพยาบาลตองปฏบตตามมาตรฐานการปฏบตการพยาบาล ประกอบดวยมาตรฐานยอยจ านวน ๕ มาตรฐาน มขอก าหนดจานวน ๒๑ ขอก าหนด ดงน

มาตรฐานท ๑ ปฏบตการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวยขอก าหนด ๖ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๑.๑ ปฏบตการพยาบาลแบบองครวม ค านงถงหลกมนษยธรรม และยดผรบบรการเปนศนยกลาง ขอก าหนดท ๑.๒ ใชกระบวนการพยาบาลเปนเครองมอในการใหการพยาบาลผรบบรการ ขอก าหนดท ๑.๓ ใชแนวปฏบตการพยาบาล หลกฐานเชงประจกษและความรจากการวจยมาประยกตในการปฏบตการพยาบาลไดอยางถกตองและเหมาะสมทงในระดบบคคล ครอบครว และชมชน ขอก าหนดท ๑.๔ ใชขอมลเชงประจกษในการวางแผนแกปญหาดานสขภาพของผรบบรการเปนรายบคคล ขอก าหนดท ๑.๕ ใหผรบบรการและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจแล ก าหนดแผนการดแล ขอก าหนดท ๑.๖ มการประสานความรวมมอระหวางทมการพยาบาล ทมสหสาขาวชาชพและเครอขายทเกยวของ

มาตรฐานท ๒ การรกษาสทธผปวย จรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพ ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๒.๑ ปฏบตการพยาบาลโดยยดหลกคณธรรม จรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพ ขอก าหนดท ๒.๒ มการสรางเสรมใหพยาบาลปฏบตการพยาบาลบนพนฐานจรยธรรมและกฎหมายทเกยวของ





ขอก าหนดท ๒.๓ มการปกปองและรกษาไวซงสทธผปวย สทธทเกยวของกบสขภาพและการรกษาพยาบาลของผรบบรการ

มาตรฐานท ๓ การพฒนาคณภาพการปฏบตการพยาบาล ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๓.๑ พฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลใหถกตองเหมาะสม ทนตอการเปลยนแปลงและความกาวหนาทางเทคโนโลยและวชาการ ขอก าหนดท ๓.๒ พฒนานวตกรรมการพยาบาลทตอบสนองตอการใหบรการการพยาบาลแตละกลม โรค ขอก าหนดท ๓.๓ ทบทวน ประเมนและปรบปรงคณภาพการปฏบตการพยาบาลอยางเปนระบบและตอเนอง

มาตรฐานท ๔ การจดการการดแลตอเนอง ประกอบดวยขอก าหนด ๕ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๔.๑ ประเมน วางแผน แ ละจดการ การดแลตอเนองรวมกบทมสขภาพ ผรบบรการ ครอบครว หรอผเกยวของ ขอก าหนดท ๔.๒ พฒนาความสามารถในการดแลตนเองของผรบบรการและผเกยวของ รวมทงประสานการใชแหลงประโยชนในการดแลตนเองอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๔.๓ สงตอการดแลผรบบรการทตองการการดแลตอเนองทงภายในและภายนอกสถานพยาบาล ขอก าหนดท ๔.๔ มระบบตดตามการดแลตอเนองทบานและ/หรอในชมชน ขอก าหนดท ๔.๕ มระบบตดตามประเมนผลการดแลตอเนองและนาผลไปพฒนาคณภาพการพยาบาล

มาตรฐานท ๕ การบนทกและรายงานการพยาบาล ประกอบดวยขอก าหนด ๔ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๕.๑ บนทกการพยาบาลตองมขอมลส าคญ ๔ สวน ประกอบดวย การประเมนภาวะสขภาพ ก าหนดปญหา/ความตองการของผรบบรการ กจกรรมการพยาบาลและการประเมน ผลภายหลงปฏบตการพยาบาล ขอก าหนดท ๕.๒ ตองบนทกขอมล ส าคญทสอดคลองกบปญหาและความตองการของผรบบรการทถกตองเปน จรงและมความตอเนอง ขอก าหนดท ๕.๓ บนทกและรายงานการพยาบาล สามารถใชสอสารในทมการพยาบาลและระหวางทมสขภาพเพอการดแลผรบบรการไดอยางตอเนอง ขอก าหนดท ๕.๔ มการตดตามประเมนและพฒนาคณภาพการบนทกและรายงานการพยาบาลอยางตอเนอง

มาตรฐานเชงผลลพธ หมวดท ๓ ผลลพธการพยาบาล (Nursing Outcome) เปนแนวทางการก าหนดผลลพธและการบรหารจดการผลลพธการพยาบาล โดยองคกรพยาบาลตองพจารณาก าหนด ตวชวดส าคญ (Key performance indicators) ทสะทอนผลลพธ การบรหารองคกรพยาบาล บรหารทรพยากร การวางระบบงาน กระบวนการใหบรการ ระบบการพฒนาคณภาพการพยาบาลและการปฏบตการพยาบาล มการวด/ประเมนและการบรหารจดการ





ผลลพธใหบรรลเปาหมาย ประกอบดวยมาตรฐานยอยจ านวน ๒ มาตรฐาน มขอก าหนดจ านวน ๗ ขอก าหนด ดงน

มาตรฐานท ๑ การก าหนดตวชวดส าคญ (Nursing Sensitivity Outcome indicators) ประกอบดวยขอก าหนด ๔ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๑.๑ ดานผรบบรการ เชน การไดรบการบรรเทาอาการรบกวน ความทกขทรมานและการจดการความปวด ความรและทกษะในการดแลตนเอง ความปลอดภยจากอบตการณ ทไมพงประสงคและภาวะแทรกซอน ความพงพอใจของผรบบรการตอบรการพยาบาลเปน ตน ขอก าหนดท ๑.๒ ดานผใหบรการ เชน ความปลอดภยในการท างาน การรองเรยนเกยวกบการปฏบตการพยาบาล พฤตกรรมบรการ หรอจรยธรรมของผใหบรการ และการจดการขอรองเรยน ความพงพอใจของพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาล ภาวะสขภาพของพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาล เปน ตน ขอก าหนดท ๑.๓ ดานชมชน เชน ความรของผรบบรการ เกยวกบภาวะสขภาพ ความสามารถในการดแลสขภาพของบคคล ครอบครวและชมชน ครอบครวมทกษะการดแลผทมภาวะพงพง ผลจากการใหบรการสรางเสรมสขภาพในชมชน ผลการดแลผปวยตอเนองทบาน ความพงพอใจของชมชน / ผรบบรการเฉพาะกลม / โรคตอบรการพยาบาล เปนตน ขอก าหนดท ๑.๔ ดานองคกร/การบรหารงาน เชน การบรรลผลลพธตามแผนกลยทธและแผนปฏบตการ การมอตรากาลงพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลตามเกณฑสภาการพยาบาล ความผกพนตอองคกรของพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาล การสญเสยก าลงคน และความคงอยของพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาล การพฒนาสมรรถนะอยางตอเนอง การเผยแพรนวตกรรมและผลงานวจยและการนาไปใชประโยชน การรองเรยนตอการบรหารงาน เปนตน

มาตรฐานท ๒ การบรหารจดการผลลพธการพยาบาล ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๒.๑ มระบบการคดเลอกตวชวดทสอดคลองกบบรบทขององคกร เหมาะสมกบระดบการบรการการพยาบาล ตอบสนองตอเปาหมาย สามารถสะทอนปญหาสขภาพ และผลลพธบรการการพยาบาล ขอก าหนดท ๒.๒ มการวเคราะห ตดตามผลลพธการพยาบาลตามหลกวชาการ มการสงเคราะหและประมวลผลทแสดงปจจยเชอมโยงทมผลตอผลลพธการพยาบาลอยางตอเนอง ขอก าหนดท ๒.๓ มการน าผลลพธมาใชในการแกไขปญหา การวางแผนและการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง รวมทงใชการเทยบเคยง (Benchmarking) ผลลพธการพยาบาล เพอยกระดบคณภาพบรการการพยาบาลสความเปนเลศ มาตรฐานการผดงครรภ (Midwifery Standards) ประกอบดวย ๓ หมวด มาตรฐานเชงโครงสราง หมวดท ๑ โครงสรางและการบรหารงานการผดงครรภ ( Midwifery Structure and

Administration)





มาตรฐานเชงกระบวนการ หมวดท ๒ การปฏบตการผดงครรภ (Midwifery Practices) มาตรฐานเชงผลลพธ หมวดท ๓ ผลลพธการผดงครรภ (Midwifery Outcomes)

มาตรฐานเชงโครงสราง หมวดท ๑ โครงสราง และการบรหารจดการงานการผดงครรภ (Midwifery Structure and Management)

มาตรฐานท ๑ การบรหารงานการผดงครรภ ประกอบดวยขอก าหนด ๗ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๑.๑ มงานการผดงครรภในโครงสรางการบรหารขององคกรพยาบาลทขนตรงตอหวหนาพยาบาล/หวหนางานทเปนพยาบาลผดงครรภ หรอเปนหนวยงานการผดงครรภอสระเพอท าหนาทบรหารจดการงานการผดงครรภ และการผดงครรภชนหนง และมหนาทควบคม ก ากบบคลากรทางการผดงครรภทกระดบทอยในโครงสรางงานการผดงครรภ ขอก าหนดท ๑.๓ มการก าหนดบทบาทอ านาจหนาทของผบรหารการผดงครรภชดเจน ขอก าหนดท ๑.๔ มนโยบาย เปาหมาย และแผนงานทชดเจนในการสงเสรมคณภาพบรการการผดงครรภ ขอก าหนดท ๑.๕ มงบประมาณเพยงพอในการบรหารจดการงานการผดงครรภ ขอก าหนดท ๑.๖ มการก าหนดระบบและกลไกการด าเนนงาน ทเกดจากการมสวนรวมของบคลากรและการประสานความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของ ขอก าหนดท ๑.๗ มระบบการสงเสรมเอกสทธในการปฏบตการผดงครรภ การคมครองและพทกษสทธของผประกอบวชาชพการผดงครรภ

มาตรฐานท ๒ ทรพยากรและสงสนบสนนประกอบดวยขอก าหนด ๑๐ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๒.๑ มบคลากรพยาบาลผดงครรภทเพยงพอ ทงจ านวน คณสมบต และสมรรถนะ เหมาะสมกบลกษณะงานการผดงครรภ ขอก าหนดท ๒.๒ มการก าหนดคณสมบต บทบาทหนาท และความรบผดชอบบคลากรพยาบาลผดงครรภในแตละต าแหนง ขอก าหนดท ๒.๓ มระบบและกลไกการคดสรร และพฒนาบคลากรพยาบาลผดงครรภทมประสทธภาพ ขอก าหนดท ๒.๔ มการบรหารจดการอตราก าลงพยาบาลผดงครรภ ตอผรบบรการเปนไปตามเกณฑทสภาการพยาบาลก าหนด ขอก าหนดท ๒.๕ มการก ากบตดตาม และประเมนผลการปฏบตการผดงครรภทโปรงใสและเปนธรรม ขอก าหนดท ๒.๖ มแผนการพฒนาสมรรถนะบคลากรอยางตอเนอง สอดคลองกบปญหา ทศทาง และเปาหมายกบการพฒนางานการผดงครรภของประเทศ ขอก าหนดท ๒.๗ มบรรยากาศและสงแวดลอมในการปฏบตงานทปลอดภยทงดานรางกายและจตใจของพยาบาลผดงครรภ





ขอก าหนดท ๒.๘ มสงสนบสนนการปฏบตงานของพยาบาลผดงครรภ ตามมาตรฐานวชาชพ ขอก าหนดท ๒.๙ มทพกอาศย และหองพก สาหรบบคลากรพยาบาลผดงครรภทเหมาะสมและปลอดภย ขอก าหนดท ๒.๑๐ มระบบและกลไกการสรางขวญกาลงใจ และเยยวยาในการปฏบตงาน

มาตรฐานท ๓ การบรการการผดงครรภ ประกอบดวยขอก าหนด ๖ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๓.๑ จดระบบบรการการผดงครรภ ทค านงถงคณภาพ และความปลอดภยของผรบบรการ โดยใชทมทกษะผสม (Skill mixed team) ขอก าหนดท ๓.๒ มพยาบาลผดงครรภ เปนหวหนาทมวางแผนใหบรการการผดงครรภทอยในความรบผดชอบตลอดระยะเวลาทใหบรการการผดงครรภ ขอก าหนดท ๓.๓ มการมอบหมายงานแกบคลากรพยาบาลผดงครรภเปนลายลกษณอกษร ขอก าหนดท ๓.๔ มระบบบรการการผดงครรภทเนนผรบบรการเปนศนยกลาง ขอก าหนดท ๓.๕ มระบบและกลไกก ากบดแลพยาบาลผดงครรภใหปฏบตตามมาตรฐานการผดงครรภ จรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพ ขอก าหนดท ๓.๖ มระบบการจดการขอมลสารสนเทศในการบรหาร การบรการ และการพฒนาคณภาพการผดงครรภ

มาตรฐานท ๔ การพฒนาคณภาพการผดงครรภ ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๔.๑ มนโยบายและแผนการจดการคณภาพการผดงครรภ ชดเจน เปนลายลกษณอกษร ขอก าหนดท ๔.๒ มระบบบรหารคณภาพและความปลอดภยของบรการการผดงครรภ ขอก าหนดท ๔.๓ มระบบก ากบ ตด ตาม ประเมนผลลพธการผดงครรภ และน าผลไปพฒนาคณภาพการผดงครรภอยางตอเนอง

มาตรฐานเชงกระบวนการ หมวดท ๒ การปฏบตการผดงครรภ (Midwifery Practices Standards ) ประกอบดวยมาตรฐานยอย จ านวน ๙ มาตรฐาน มขอก าหนดจานวน ๓๙ ขอ

มาตรฐานท ๑ การปฏบตการผดงครรภทวไป (General midwifery practice ) ประกอบดวยขอก าหนด ๕ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๑.๑ ปฏบตการผดงครรภแบบองครวม ค านงถงหลกจรยธรรม และยดผรบบรการเปน ศนยกลาง โดยค านงถงความแตกตางทางวฒนธรรม ขอก าหนดท ๑.๒ ใชกระบวนการผดงครรภ ( Midwifery process) เปนเครองมอ ในการใหการดแลผรบบรการ ขอก าหนดท ๑.๓ ประยกตแนวปฏบตการผดง ครรภ หลกฐานเชงประจกษ นวตกรรมและความรจากการวจย มาใชในการปฏบตการผดงครรภไดอยางถกตองและเหมาะสมทงในระดบบคคล ครอบครวและชมชน





ขอก าหนดท ๑.๔ ใหผรบบรการมสวนรวมในการตดสนใจและก าหนดแผนการดแล ขอก าหนดท ๑.๕ มการประสานความรวมมอระหวางทมการผดงครรภ ทมการพยาบาล ทมสหสาขาวชาชพและเครอขายทเกยวของ เพอใหการดแลทเหมาะสม

มาตรฐานท ๒ การดแลกอนและระหวางการตงครรภ (Care before and during pregnancy/Antenatal care) ประกอบดวยขอก าหนด ๖ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๒.๑ การเตรยมความพรอมชวตครอบครว ( Preparation for healthy family life) พยาบาลผดงครรภ ใหค าปรกษา และค าแนะนาทเหมาะสม แกสตรรายบคคล ครอบครว และชมชน เกยวกบการมครอบครว การตงครรภ ซงรวมถงการใหสขศกษา การสงเสรมสขภาพ โภชนาการ การวางแผนครอบครว การเตรยมตวตงครรภ และบทบาทการเปนบดามารดา สงเสรมสนบสนนการปฏบตตามความเชอและวฒนธรรมทเปนประโยชน และไมเกดอนตราย ขอก าหนดท ๒.๒ การระบสตรตงครรภ ( Identification of pregnant woman) พยาบาลผดงครรภใหความรแกสตร สามและครอบครว กระตนใหมการฝากครรภ โดยเรวเมอ ทราบวาตงครรภ และไปรบบรการฝากครรภอยางสม าเสมอ ขอก าหนดท ๒.๓ การประเมน วางแผน และตดตาม ภาวะสขภาพของสตรตงครรภ (Antenatal assessment, planning and monitoring) พยาบาลผดงครรภ ใหบรการรบฝากครรภตามเกณฑการฝากครรภคณภาพของประเทศ ครอบคลมการซกประวต ตรวจรางกาย ประเมนสขภาพจต การตรวจทางหองปฏบตการ เพอตดตามประเมนสขภาพของมารดาและทารกในครรภ ประเมนสงผดปกตและภาวะเสยงในสตรตงครรภ ใหภมคมกนโรคตามนโยบายของประเทศ แจงผลการตรวจ ประเมน ใหค าแนะนา ใหค าปรกษา สงเสรมสขภาพทเหมาะสม สงเสรมการเลยงลกดวยนมแม ดแลเบองตนและสงตอสตรตงครรภทมภาวะเสยง ภาวะแทรกซอนหรอภาวะผดปกต เพอใหไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม ขอก าหนดท ๒.๔ การตรวจครรภ (Abdominal palpation) พยาบาลผดงครรภตรวจครรภ เพอประเมนอายครรภ ทาและสวนน าทารก ประเมนเสยงหวใจทารกในครรภ กรณพบภาวะผดปกต ใหค าอธบาย แนะน า และสงตออยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๒.๕ การจดการเบองตน สตรตงครรภทมภาวะเสยง ภาวะแทรกซอน (First line management of high risks and complications in pregnancy) พยาบาลผดงครรภ ท าการคดกรอง ประเมน จดการเบองตน ปฏบตการดแลทเหมาะสมเพอปองกนภาวะเสยง ภาวะแทรกซอนในสตรตงครรภและทารกในครรภ เชน การตงครรภวยรน ภาวะซด ความดนโลหตสง เบาหวาน ภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด ทารกเสยงตอการพรองออกซเจน เจรญเตบโตชา เปนตน และสงตอเพอรบการรกษา ตามนโยบายการปฏบตของประเทศ





ขอก าหนดท ๒.๖ การเตรยมตวเพอคลอด (Childbirth preparation) พยาบาลผดงครรภ ใหค าแนะน า/สอน เกยว กบการคลอด และการเผชญความเจบปวดในระยะคลอดทเหมาะสม แกสตรตงครรภ สามและสมาชกในครอบครว

มาตรฐานท ๓ การดแลในระยะคลอด (Care during labour and delivery/Intrapartum care) ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๓.๑ การดแลในระยะรอคลอด (Care in labour) พยาบาลผดงครรภคดกรองความเสยง ประเมนสขภาพมารดาและทารกในครรภการเขาสระยะคลอดอยางถกตอง ตดตามความกาวหนาของการคลอดโดยใช partograph หรอเกณฑอน ๆ บรรเทาอาการเจบครรภ พรอมทงเสร ม สรางพลงอ านาจผคลอด ( empowerment) ให มความเชอมนในศกยภาพของตนในการเผชญอาการเจบปวดและพรอมในการคลอด เฝาระวงและดแลผคลอดปกต ผคลอดทมภาวะเสยง และแทรกซอน โดยค านงถงปจเจกบคคลและการมสวนรวมของครอบครว ขอก าหนดท ๓.๒ การท าคลอดทปลอดภย (Safe delivery) พยาบาลผดงครรภ ท าคลอดทารก รก ตามขอบเขตและเงอนไขการประกอบวชาชพการผดงครรภทสภาการพยาบาลประกาศก าหนด ตรวจรกและประเมนการสญเสยเลอดทแมนตรง เพอใหผคลอดและทารกปลอดภย ตดฝเยบเทาทจ าเปน (restricted episiotomy) และเยบซอมแซม เคารพสทธและค านงถงความเปนปจเจกบคคลอยางเหมาะสม ในกรณทจ าเปน พยาบาลผดงครรภทมประสบการณท าการคลอดรกและเยอหมรกใชวธการดงรงสายสะดออยางถกตอง (controlled cord traction) ขอก าหนดท ๓.๓ การชวยคลอดโดยใชสตศาสตรหตถการ (Operative obstetric delivery) พยาบาลผดงครรภ ใหการชวยเหลอสตแพทย กรณใชสตศาสตรหตถการ ไดแก คม (forceps extraction) เครองดดสญญากาศ (vacuum extraction) และคลอดทากน (breech assisting) ประเมนและดแลผคลอด และทารกในระหวางการคลอดและหลงคลอดไดอยางเหมาะสม

มาตรฐานท ๔ การดแลหลงคลอด (Care after delivery/Postpartum care) ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๔.๑ การดแลทารกแรกเกด (Immediate care of the newborn) พยาบาลผดงครรภ ตรวจรางกายและประเมนทารกแรกเกดเพอใหแนใจวาทารกแรกเกดมการหายใจ ประเมนสงผดปกต หยอด/ปายตาเพอปองกนการตดเชอและใหการดแลทเหมาะสม ปองกนและใหการดแลภาวะพรองออกซเจน (hypoxia) ภาวะอณหภมกายต า (hypothermia) เฝาระวงภาวะน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) และสงตออยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๔.๒ การจดการภายใน ๒ ชม. แรกหลงคลอด (Immediate postpartum Management) พยาบาลผดงครรภ ตดตามประเมนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกบมารดาหลงคลอดการดแลและ/หรอสงตออยางเหมาะสม สงเสรมสมพนธภาพมารดา-ทารก และชวยเหลอการใหนมบตรภายใน ๑ ชวโมงแรกหลงคลอด





ขอก าหนดท ๔.๓ การดแลมารดาหลงคลอดและทารกแรกเกด ( Care of mother and newborn in the postnatal period) พยาบาลผดงครรภ ประเมนภาวะสขภาพมารดาหลงคลอดทงดานรางกาย จตใจและความพรอมในการเลยงลกดวยนมแม ใหการดแลอยางเหมาะสมโดยค านงถงปจเจกบคคล สงเสรมบทบาทการเปนบดา-มารดาและสมพนธภาพในครอบครวสงเสรมการฟนฟสขภาพของมารดาหลงคลอด ใหค าแนะนาการปฏบตตวหลงคลอด และวางแผนครอบครว ประเมนและดแลสขภาพทารกแรกเกด ครอบคลมการดแลสายสะดอ สงเสรมสนบสนนใหทารกไดรบนมแมและภมคมกนโรคประเมนภาวะแทรกซอนของมารดาและทารก จดการเบองตน และสงตออยางเหมาะสม

มาตรฐานท ๕ ปฏบตการผดงครรภเพอรกษาชวต (Life-saving midwifery practice) ประกอบดวยขอก าหนด ๘ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๕.๑ การจดการรกษาชวตจากการเสยเลอดขณะตงครรภ ( Life- saving management of bleeding in pregnancy) พยาบาลผดงครรภ ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวการณเสยเลอดในสตรตงครรภ ใหการชวยเหลอเบองตนตามศกยภาพของสถานบรการนน ๆ และสงตอเพอการรกษาอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๕.๒ การจดการรกษาชวตจากภาวะชกจากความดนโลหตสงรวมกบการตงครรภ(Life-saving management of eclampsia) พยาบาลผดงครรภประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะชกจากความดนโลหตสงรวมกบการตงครรภ ใหการชวยเหลอเบองตนตามศกยภาพของสถานบรการนน ๆ และสงตอเพอการรกษาอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๕.๓ การจดการรกษาชวตจากการคลอดทยาวนานและจากการคลอดตดขด (Life-saving management of prolonged labour and obstructed labour) พยาบาลผดงครรภ ประเมนอาการและอาการแสดงของการคลอดทยาวนานและการคลอดตดขด ใหการชวยเหลอเบองตนตามศกยภาพของสถานบรการนน ๆ และสงตอเพอการรกษาอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๕.๔ การจดการรกษาชวตจากภาวะรกคา ง ( Life- saving management for retained placenta) พยาบาลผดงครรภ ประเมนภาวะรกคางไดอยางถกตอง ดแลและชวยเหลอแพทยในการลวงรกหรอสง ตอ เพอการรกษาอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๕.๕ การจดการรกษาชวตจากการตกเลอดภายใน ๒๔ ชม. แรกหลงคลอด (Life-saving management of primary postpartum hemorrhage) พยาบาลผดงครรภ ประเมนการเสยเลอดอยางถกตองภายใน ๒๔ ชม.แรกหลงคลอด เมอพบวามภาวะตกเลอด ประเมนสาเหต จดการดแลและสงตอเพอการรกษาอยางเหมาะสม





ขอก าหนดท ๕.๖ การจดการรกษาชวตจากการตกเลอดหลง ๒๔ ชม. หลงคลอด (Life-saving management of secondary postpartum hemorrhage) พยาบาลผดงครรภ ประเมนการเสยเลอดอยางถกตองหลงคลอด ๒๔ ชม.เมอพบวามภาวะตกเลอด ประเมนสาเหต จดการดแลและสงตอเพอการรกษาอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๕.๗ การจดการรกษาชวตจากการตดเชอในกระแสโลหตหลงคลอด (Life-saving management of puerperal sepsis) พยาบาลผดงครรภ ประเมนการตดเชอในกระแสโลหตหลงคลอด ใหการชวยเหลอเบองตนตามศกยภาพของ สถานบรการนน ๆ และสงตอเพอการดแลรกษาอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๕.๘ การจดการรกษาชวตจากภาวะขาดออกซเจนของทารก ( Life-saving management of birth asphyxia) พยาบาลผดงครรภ ประเมนภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด ใหการชวยชวตเบองตน และสงตอเพอการดแลรกษาอยางเหมาะสม

มาตรฐานท ๖ การรกษาสทธผรบบรการการผดงครรภ จรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพ ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๖.๑ ปฏบตการผดงครรภโดยยดหลกคณธรรม จรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพ ขอก าหนดท ๖.๒ สงเสรมและก ากบตดตามใหผประกอบวชาชพการผดงครรภ ปฏบตการผดงครรภบนพนฐานจรยธรรมและกฎหมายทเกยวของ ขอก าหนดท ๖.๓ ปกปองและรกษาไวซงสทธของผรบบรการการผดงครรภ

มาตรฐานท ๗ การพฒนาคณภาพการปฏบตการผดงครรภ ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๗.๑ พฒนาแนวปฏบตทางการผดงครรภใหถกตองเหมาะสม และทนสมย ขอก าหนดท ๗.๒ พฒนานวตกรรมการผดงครรภทตอบสนองตอการใหบรการการผดงครรภ ขอก าหนดท ๗.๓ ทบทวน ประเมน และปรบปรงคณภาพการปฏบตการผดงครรภอยางเปนระบบและตอเนอง

มาตรฐานท ๘ การจดการการดแลตอเนอง ประกอบดวยขอก าหนด ๔ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๘.๑ ประเมนวางแผนและจดการการดแลตอเนองรวมกบทมสขภาพ ผรบบรการ และครอบครว ขอก าหนดท ๘.๒ พฒนาความสามารถในการดแลตนเองของผรบบรการและครอบครวรวมทงประสานการใชแหลงประโยชนในการดแลตนเองอยางเหมาะสม ขอก าหนดท ๘.๓ สงตอการดแลผรบบรการทตองการการดแลตอเนองทงภายในและภายนอกสถานพยาบาล ขอก าหนดท ๘.๔ มระบบและกลไกตดตาม ประเมนผลการดแลอยางตอเนอง และน าผลไปพฒนาคณภาพการ ผดงครรภ

มาตรฐานท ๙ การบนทกและรายงานการผดงครรภ ประกอบดวยขอก าหนด ๔ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๙.๑ บนทกขอมลส าคญ ๔ สวน ประกอบดวย การประเมนภาวะสขภาพ ปญหา/ความตองการของผรบบรการ กจกรรมการผดงครรภและการประเมนผลภายหลงปฏบตการผดงครรภ





ขอก าหนดท ๙.๒ บนทกขอมลส าคญทสอดคลองกบปญหาและความตองการของผรบบรการทถกตอง เปนจรงและมความตอเนอง ขอก าหนดท ๙.๓ รายงานการปฏบตการผดงครรภ เพอสอสารในทมการผดงครรภ ทมการพยาบาล และทมสหวชาชพเพอการดแลผรบบรการไดอยางถกตอง ขอก าหนดท ๙.๔ ตดตามประเมนและพฒนาคณภาพการบนทกและรายงานการผดงครรภอยางตอเนอง

มาตรฐานเชงผลลพธ หมวดท ๓ ผลลพธการผดงครรภ (Midwifery Outcome Standards) เปนแนวทางการก าหนดผลลพธและการบรหารจดการผลลพธการผดงครรภ / ผประกอบวชาชพการผดงครรภ ควรพจารณาก าหนด ตวชวดส าคญทสะทอนผลลพธการบรหารองคกร การบรหารทรพยากร การวางระบบงาน กระบวนการใหบรการ ระบบการพฒนาคณภาพและการปฏบตการผดงครรภ มการวด/ประเมนและการบรหารจดการผลลพธใหบรรลเปาหมาย ประกอบดวยมาตรฐานยอยจานวน ๒ มาตรฐาน มขอก าหนดจานวน ๗ ขอ ดงน

มาตรฐานท ๑ การก าหนดตวชวดทมความไวตอการผดงครรภ ( Midwifery Sensitivity Outcome indicators) ประกอบดวยขอก าหนด ๔ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๑.๑ ดานผรบบรการ เชน ความปลอดภยของมารดาและทารกในแตละระยะของการตงครรภ และการคลอด การเจรญเตบโตของทารกในครรภ การไดรบการบรรเทาอาการรบกวน และการจดการความปวด ความรและทกษะในการดแลตนเอง ความส าเรจในการเลยงลกดวยนมแม ความปลอดภยจากอบตการณทไมพงประสงคและภาวะแทรกซอน ความพงพอใจของผรบบรการตอบรการผดงครรภเปน ตน ขอก าหนดท ๑.๒ ดานผใหบรการ เชน ความปลอดภยในการท างาน การรองเรยนเกยวกบการปฏบตการผดงครรภ พฤตกรรมบรการ หรอจรยธรรมของผใหบรการ และการจดการขอรองเรยน ความพงพอใจของพยาบาล ผดงครรภ ภาวะสขภาพของพยาบาล และบคลากรทางการพยาบาล เปนตน ขอก าหนดท ๑.๓ ดานชมชน เชน การมสวนรวมของชมชนในการดแลสขภาพและเตรยมรบสมาชกใหมของชมชน ขอก าหนดท ๑.๔ ดานองคกร/การบรหารงาน เชน การบรรลผลลพธตามเปาหมายขององคกรความผกพนตอองคกรของพยาบาลผดงครรภ การสญเสยกาลงคน/การคงอยของบคลากร การพฒนาสมรรถนะอยางตอเนอง การรองเรยนตอการบรหารงานเปน ตน

มาตรฐานท ๒ การบรหารจดการผลลพธการผดงครรภ ประกอบดวยขอก าหนด ๓ ขอ ดงน ขอก าหนดท ๒.๑ มระบบการคด เลอกตวชวดทมหลกฐานเชงประจกษ สอดคลองกบบรบทขององคกร วดและประเมนได สามารถสะทอนผลลพธของการใหบรการ และตอบสนองเปาหมายของหนวยงาน/องคกร ขอก าหนดท ๒.๒ มการวเคราะหคนสาเหตของปญหา ( Root cause analysis) ตดตาม ผลลพธตามหลกวชาการ มการสงเคราะหและประมวลผลทแสดงปจจยเชอมโยงทมผลตอผลลพธการผดงครรภอยางตอเนอง





ขอก าหนดท ๒.๓ มการน าผลการวด และประเมนตามตวชวด ผลลพธมาใชในการแกไขปญหาการวางแผนและการพฒนาคณภาพอยาง ตอเนองรวมทงใชการเทยบเคยง (Benchmarking) ผลลพธการผดงครรภ เพอยกระดบ คณภาพบรการผดงครรภสความเปนเลศ QM 2.2.9. นโยบายและมาตรฐานดานความปลอดภยสงแวดลอมและอาชวอนามย โรงพยาบาลแมสรวยมงเนนใหบรการทมคณภาพไดมาตรฐาน และสงเสรมการสรางสขภาพทงดานรางกายและจตใจ การจดสงแวดลอมทปลอดภยเออตอเจาหนาทปฏบตงานผมารบบรการ รวมทงการไมมอบตเหตหรอโรคจากการท างาน ดงนน โรงพยาบาลแมสรวย จงไดก าหนดนโยบาย ความปลอดภยสงแวดลอมและอาชวอนามยดงน

1. บคลากรทกคนตองใหความส าคญในการดแล สขภาพ และ ความปลอดภยในการท างาน เปนหนาทของเจาหนาททกคน ทกระดบ ทจะรวมมอกน เพอใหเกดความปลอดภย ตอผมารบบรการและบคลากรผปฏบตงาน

2. บคลากรทกคนตองไดรบการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค เชน ตรวจสขภาพกอนท างาน ตรวจสขภาพประจ าป ตรวจสขภาพตามความเสยง ตลอดจนไดรบการแกไขปญหาสขภาพตามความเหมาะสม

3. โรงพยาบาลมการปรบปรงระบบโครงสรางสงแวดลอมใหสะอาด ปลอดภย สวยงาม และสะดวกสบายตอบคลากรผปฏบตงานและผมารบบรการ

4. โรงพยาบาลมระบบ และสนบสนนการใชอปกรณปองกนอนตรายทเหมาะสมและพรอมใชงาน เพอรกษาไวซงสขภาพอนามย ทดของเจาหนาททกคน

5. โรงพยาบาลมคณะกรรมการดานอาชวอนามยและความปลอดภยในโรงพยาบาล เพอรบผดชอบ ดแล ตดตามการด าเนนงานใหเปนไปดวยความเรยบรอย มประสทธภาพ และตอเนองอยางยงยน

6. โรงพยาบาลจดกจกรรมดานอาชวอนามยและความปลอดภย เพอสงเสรมใหความร ทกษะ และความเขาใจ แกบคลากร เพอสรางจตส านกทดตอการมสวนรวม

7. มการจดบรการอาชวอนามยในชมชน ในพนทรบผดชอบ เพอเฝาระวงทางสขภาพตามปจจยเสยงอยางตอเนอง

8. โรงพยาบาลจะจดใหมการตดตามและประเมนผลการด าเนนงาน ตามนโยบายความปลอดภย ดานอาชวอนามย เพอควบคมดแลใหมการปฏบตอยางจรงจง และเกดประสทธภาพสงสด

QM 2.2.10. นโยบายและมาตรฐานดานการก าจดของเสยและสารพษ เพอแกไขปญหาวสดและของเสยอนตรายอยางปลอดภย โรงพยาบาลแมสรวยมแนวดงตอไปน

1.ก าหนดประเภทขยะ 5 ประเภท คอ 1. ขยะทวไป 2. ขยะเปยก 3. ขยะรไซเคล 4. ขยะตดเชอ (ไมมคมและมคม) และ 5. ขยะอนตราย (ขยะอนตรายทวไปและขยะอนตรายทางการแพทย) โดยมการจดท าบญชขยะของแตละ หนวยงาน จดท าคมอการจดการมลฝอยและสงปฏกล รวมถงจดท ารายการสารเคมในโรงพยาบาลแมสรวย เพอเปน แนวทางปฏบตเกยวกบการปองกนสารเคมและความเสยงจาการท างานโดยสมผสสารเคม 2) ก าหนดมาตรการปองกนการสมผส/การจดเกบ/การเคลอนยายและก าจด





3) ชแจงเจาหนาททกระดบทราบขยะแตละประเภทและใชภาชนะ/ปายสญลกษณ/สเพอระบประเภทของขยะและเตอนใหผปฏบตคดแยกประเภทใหถกตอง 4) ปรบปรงทพกขยะใหถกสขลกษณะ ก าหนดจดทงขยะอนตราย 5) ขยะตดเชอและขยะอนตรายทางการแพทยจางหนวยงานภายนอกรบไปก าจด และขยะอนตรายทวไป จดการโดยองคการบรหารสวนต าบลแมพรก ท าใหเกดบทเรยนพบปญหาขยะตดเชอตกคาง ณ ทพก ของโรงพยาบาล โดยป 2563 จะมการเปลยนหนวยงานรบจดการขยะตดเชอ QM 2.2.11. นโยบายและมาตรฐานดานการปองกนและระงบอคคภย 1.จดท าแผนความปลอดภยดานอคคภย น าลงสการปฏบตโดยครอบคลมการปองกนอคคภย ลดความเสยงจากอคคภย การตรวจจบเรมแรก การดบเพลงและการเคลอนยายออกจากอาคารอยางปลอดภยเมอเกดอคคภยหรอภาวะฉกเฉน 2.ใหความรสรางความตระหนกทวทงโรงพยาบาลด าเนนการซอมแผนอคคภยอยางสม าเสมอเพอคนหาจดออนและโอกาสพฒนา 3.ประเมนความพรอมใชของเครองมออปกรณตางๆ ประเมนประสทธผลของการฝกอบรมเพอรองรบอคคภยและประเมนความรของบคลากรจากการฝกซอม 4.ด าเนนการฝกซอมวธปฏบตเกยวกบการใชเครองมอในขณะเกดอคคภย1ครง/ป 5.ตรวจสอบพนททมความเสยงตอการเกดอคคภย และตดตงเครองมอและวางระบบปองกนอคคภยในบรเวณพนทเสยง 6.ประเมนความเหมาะสมและความเพยงพอของเครองมอดบเพลงในแตละพนท 7.มการก าหนดและทดสอบบ ารงรกษาเครองมอและวางระบบปองกนอคคภย QM 2.2.12. นโยบายและมาตรฐานดานเครองมอและอปกรณทางการแพทย

1. จดระบบการบรหารจดการเครองมอใหเพยงพอ พรอมใชงาน และมประสทธภาพ 2. จดระบบการดแลรกษาและซอมแซมเครองมอใหมประสทธภาพ 3. ใหความร และเพมทกษะบคลากรใหสามารถใชเครองมอไดอยางถกตองและปลอดภย

QM 2.2.13. นโยบายและมาตรฐานดานการปองกนและควบคมการตดเชอ โรงพยาบาลแมสรวยมขอบเขตการด าเนนงานปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลครอบคลมถง รพ.สต.เครอขาย ดงน

1. มกระบวนการเฝาระวง ปองกนและควบคมการตดเชอในผใชบรการและหตถการทมความเสยง เชอดอยาตานจลชพทตองควบคมพเศษ บคลากร และสงแวดลอม

2. มแนวทางการปฏบตงานปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล 3. มการน าหลก Standard precautions และ Transmission-Based Precautions มาใชอยางถกตองและ

เหมาะสม 4. บคลากรของโรงพยาบาลมความร ความเขาใจ เกยวกบการปองกนและควบคมการตดเชอและการ

แพรกระจายเชอในโรงพยาบาล





5. มการท าความสะอาด การท าลายเชอ และมการท าใหปราศจากเชอภายในโรงพยาบาลอยางเหมาะสม และมประสทธภาพ

6. ใหค าปรกษาแกบคลากรดานความเสยง การปองกนรกษาโรคทเกดจากการตดเชอ และดแลบคลากรหลงหลงสมผสโรค

7. สนบสนนดานวชาการ การพฒนางานและการนเทศงานการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลในเครอขาย

QM 2.2.14. นโยบายและมาตรฐานดานระบบเวชระเบยน การก าหนดผมสทธในเวชระเบยน ไดแก

1)เจาหนาทเวชระเบยน 2)ทมดแลผปวย (Patient Care Team) 3)สมาชกของคณะกรรมการทบทวนตางๆ 4)นกศกษาทไดรบการระบชอและไดรบอ านาจจากผดแลเปนลายลกษณอกษร 5)ทมเยยมส ารวจหรอผประเมนจากภายนอก 6)บคคลทมสทธตาม พรบ.ขอมลขาวสารของราชการ พ.ศ.2540 7)ผปวย ซงไดแสดงความจ านงเปนลายลกษณอกษร(ตวหนงสอ) 8)นกวจยทไดรบอนมตจากผบรหารหรอองคกรแพทย

การใชสญลกษณและค ายอทเปนมาตรฐาน มการก าหนดค ายอและสญลกษณทเปนสากลและโรงพยาบาลรบรองแจงแกทกฝาย/งาน ทเกยวของกบการ

ดแลผปวย เพอถอเปนแนวทางปฏบต การระบชอผบนทกวนท และเวลาทเปนมาตรฐาน

- การบนทกค าสงการรกษาของแพทยตองระบวนทและเวลาทสงการรกษา และลงนามก ากบทกครง - การบนทกทางการพยาบาลตองระบวนทและเวลา ทท ากจกรรมและลงนาม ต าแหนง ก ากบทกครง - การบนทกโดยทมสหสาขาวชาชพ ในเอกสารบนทกผปวยนอกและ Progress note ตองระบวนทและเวลา ท

ท ากจกรรมและลงนามก ากบทกครง การบนทกขอมลแตละประเภทในเวลาทก าหนดไว

- การบนทกขอมลผปวยเมอแรกรบตองท าการบนทกใหแลวเสรจภายในเวรนนๆ - การบนทกการท าหตถการ โดยทมสหสาขาวชาชพตองบนทกทนททเสรจหตการ - การบนทกเพอจ าหนายกรณทเปนผปวยนอก การวนจฉยโรคหลก โรครวม หตถการ สาเหต การเสยชวต

แพทยเจาของไขตองท าการบนทกทนททสงจ าหนาย กรณทเปนผปวยใน การวนจฉยโรคหลก โรครวม โรคแทรกซอน โรคอนๆ หตถการ และสาเหตการเสยชวต แพทยเจาของไขตองท าการบนทกภายใน 3 วนนบตงแตวนทสงจ าหนาย

- การบนทกการพยาบาลเพอการดแลตอเนองตองบนทกใหเสรจภายในเวรนนๆ การแกไขบนทกเวชระเบยน





ทมสหสาขาวชาชพทมสวนรวมในการดแลผปวยและบนทกเวชระเบยน สามารถแกไขบนทก เวชระเบยนโดยการขดฆาขอความทไมตองการแลวลงลายมอชอก ากบ หามใชน ายาลบค าผด การจดเกบเวชระเบยน

มการจดเกบเวชระเบยนไวเปนหมวดหม กรณผปวยนอกจดเกบในรปแบบอเลกทรอนกส กรณผปวยในจดเรยงตามเลขทผปวยใน (AN) การรกษาความปลอดภยเวชระเบยน

มการจดเกบในสถานทเฉพาะ ปลอดภยจากความรอน ความชน สตวกดแทะ และอคคภย การคนหาเวชระเบยน

มเจาหนาทปฏบตงานตลอด 24 ชวโมง กรณผปวยนอกสบคนโดยใชบตรประจ าตวประชาชน ใบขบขทมเลขประจ าตวประชาชน 13 หลก หรอเอกสารอนๆททางราชการออกใหและใชยนยนตวตนได กรณทเปนผปวยในสบคนจากเลขทผปวยใน (AN)และตรวจสอบเลขประจ าตวประชาชน 13 หลกวาขอมลตรงกนหรอไม เพอเปนการยนยนตวตนผปวยใหถกตอง การเขาถงเวชระเบยน

1) ผมสทธเขาถงเวชระเบยนตามลกษณะทรบผดชอบ ไดแก เจาหนาทเวชระเบยน ทมสหสาขาวชาชพทดแลผปวย (Patient Care Team)

2) ผมสทธตามการก าหนด ไดแก สมาชกของคณะกรรมการทบทวนตางๆ นกศกษาทไดรบการระบชอและไดรบอ านาจจากผดแลเปนลายลกษณอกษร ทมเยยมส ารวจหรอผประเมนจากภายนอกบคคลทมสทธตาม พรบ.ขอมลขาวสารของราชการ พ.ศ.2540 และนกวจยทไดรบอนมตจากผบรหารหรอองคกรแพทย

3) กรณเปนผรบบรการ 3.1) การเขาถงเวชระเบยนหลงผปวยออกจากโรงพยาบาล ก) ผปวย/ผทไดรบมอบหมาย* ตองการเขาถงเวชระเบยนของตนจะตองแสดงความจ านงเปนลาย

ลกษณอกษรสงถงหวหนางานเวชระเบยน โดยมขอมลในการบงชตวผปวยและเหตผลทเพยงพอ ข) เมอไดรบค าขอจากผปวย/ผทไดรบมอบหมาย หวหนางานเวชระเบยนจะตองตรวจสอบความ

สมบรณ ความเหมาะสม และโอกาสทขอมลในเวชระเบยนจะท ารายผปวยหรอบคคลทสาม (ทงรางกายและจตใจ)

ค) การขอขอมลทมลกษณะประจ า (routine) และเนอหาในเวชระเบยนมความเหมาะสม ใหหวหนางานเวชระเบยนใหเขาถงและถายส าเนาได

ง) หวหนางานเวชระเบยน จะรายงานใหแพทยผดแล หรอผอ านวยการโรงพยาบาลแมสรวยทราบเกยวกบค าขอของผปวย (ในลกษณะ non routine)

จ) ในกรณทแพทยผดแลไมอนญาตใหผปวยเขาถงเวชระเบยน จะตองรายงานใหผอ านวยการโรงพยาบาลแมสรวยทราบถงเหตผล





ฉ) ค าขอเหลานจะตองสงใหผอ านวยการโรงพยาบาลแมสรวยพจารณาเมอเนอหาใน เวชระเบยนมโอกาสทจะท ารายผปวยหรอบคคลทสาม(ทงรางกายและจตใจ) และเมอเวชระเบยนมขอมลหรอขาดขอมล ซงอาจจะกอใหเกดผลเสยตอโรงพยาบาลหรอแพทย

ช) การตดสนใจวาจะให ผปวยเขาถงเวชระเบยนหรอไมเปนความรบผดชอบของผอ านวยการโรงพยาบาลแมสรวย (ในลกษณะ non routine)

ซ) ผปวยซงตองการทบทวนเวชระเบยนของตนจะตองท าในหองเวชระเบยนโดยมผอ านวยการโรงพยาบาลแมสรวย หรอ ผไดรบมอบหมาย คอยใหความชวยเหลอ

ฌ) แพทยผดแลหรอผไดรบมอบหมายจะตองพรอมทจะตอบค าถามหรอแปลผลขอมลใหกบผปวยในขณะทผปวยทบทวนเวชระเบยนของตน

ญ) ผปวย/ผทไดรบมอบหมาย ซงไมเหนดวยกบขอมลในเวชระเบยน สามารถแสดงความเหนดงกลาวไวเปนลายลกษณอกษรพรอมทงลงชอและวนทไว การแกไขหรอตดทอนสวนใดสวนหนงของ เวชระเบยนไมสามารถกระท าได ยกเวนไดรบความเหนชอบจากผอ านวยการโรงพยาบาลแมสรวย

3.2) การเขาถงเวชระเบยนในขณะทผปวยนอนรกษาตวอยในโรงพยาบาล ก) ผปวย/ผทไดรบมอบหมาย สามารถดเวชระเบยนของตนไดโดยแจงใหพยาบาลหวหนา หอผปวย

ทราบดวยวาจาหรอเปนลายลกษณอกษร ข) พยาบาลหวหนาหอผปวยจะตองแจงใหแพทยผดแลทราบถงค าขอของผปวย ค) พยาบาลหวหนาหอผปวย/แพทยผดแลคนไข สามารถใชดลยพนจพจารณาความสมบรณ ความ

เหมาะสม และโอกาสทขอมลในเวชระเบยนจะท ารายผปวยหรอบคคลทสาม (ทงรางกายและจตใจ) ง) ค าขอขอมลทมลกษณะประจ า (routine) และเนอหาในเวชระเบยนมความเหมาะสม ให

พยาบาลหวหนาหอผปวยมอ านาจอนญาต จ) พยาบาลหวหนาหอผปวยจะตองรายงานใหคณะกรรมการบรหารความเสยงของโรงพยาบาลทราบ

เมอมการขอขอมลทเปน non routine ฉ) ใหน าขอ จ) ถง ญ) ทใชส าหรบกรณผปวยออกจากโรงพยาบาลไปแลวมาใชดวย 3.3) ผทไดรบมอบหมายจะเขาถงเวชระเบยนไดตองมหนงสอมอบอ านาจจากผปวย ส าเนาบตร

ประชาชนผปวย และส าเนาบตรประชาชนผทไดรบมอบหมาย *ผทไดรบมอบหมาย หมายถง ผรบมอบฉนทะ/ญาตสายตรง คอ สาม/ภรรยา บตร บดา มารดา

การเกบรกษาเวชระเบยน - เวชระเบยนผปวยนอก จดเกบในรปแบบอเลกทรอนกส - เวชระเบยนผปวยนอก(ทนตกรรม) จดเกบไว 5 ป - เวชระเบยนผปวยในมการจดเกบในรปแบบอเลกทรอนกส สวนฉบบจรงจดเกบไว 5 ป - เวชระเบยนผปวยนตเวช จดเกบไว 10 ป - ด าเนนการขอท าลายตามระบบงานสารบรรณ กรณครบก าหนดการเกบรกษา ผรบบรการขาดตดตอเกน 5 ป

เจาหนาทงานเวชระเบยนรวบรวมสงเอกสารถงงานธรการ เพอขออนมตท าลายตอไป





การรบค าสง การบนทก และการรองรบค าสงการรกษาดวยวาจา ผมหนาทบนทกรบค าสง คอ พยาบาลหวหนาเวร/พยาบาลวชาชพในเวรนนๆ กรณรบค าสงดวยวาจาหรอทาง

โทรศพท แพทยเจาของตองลงนามก ากบ ภายใน 24 ชวโมง การใชรหสการวนจฉยโรคและรหสหตถการทเปนมาตรฐาน

- การบนทกรหสโรคใชรหสมาตรฐานระหวางประเทศ ICD-10 ส าหรบการใหรหสการวนจฉยโรคและ ICD-9-CM ส าหรบรหสหตถการตางๆ

- การใหรหสโรคและหตถการส าหรบเวชระเบยนผปวยนอก ก าหนดใหผทสามารถใหรหสโรคได คอ เจาหนาทเวชสถต แพทย พยาบาลวชาชพทไดรบมอบหมาย โดยบนทกใหแลวเสรจภายใน 24 ชวโมงนบตงแตเสรจสนการใหบรการ

- การใหรหสโรคและหตถการส าหรบเวชระเบยนผปวยใน ก าหนดใหผทสามารถใหรหสโรคได คอ เจาหนาทเวชสถต โดยบนทกใหแลวเสรจภายใน 14 วนนบตงแตผปวยจ าหนาย

- กรณทวนสอบการวนจฉยโรค/รหสโรค ระหวางเจาหนาทเวชสถตและแพทยเจาของไข หรอแพทย Auditor แลวพบวาตองมการเปลยนแปลงค าวนจฉยโรค/รหสโรค สามารถแกไขไดโดยการขดฆาค าวนจฉยโรค ส าหรบแพทยทตองการแกไข และรหสโรคส าหรบเจาหนาทเวชสถตทตองการแกไข แลวใหลงลายมอชอผทแกไขก ากบทกค าทแกไข QM 2.2.15. นโยบายและมาตรฐานความมนคงปลอดภยดานเทคโนโลยสารสนเทศ

เพอใหระบบเทคโนโลยสารสนเทศของโรงพยาบาลแมสรวย เปนไปอยางเหมาะสม มประสทธภาพ มความมนคงปลอดภย และสามารถด าเนนงานไดอยางตอเนอง รวมทงปองกนปญหาทอาจจะเกดขนจากการใชงานเทคโนโลยสารสนเทศในลกษณะทไมถกตอง และจากการคกคามจากภยตาง ๆ ซงอาจกอใหเกดความเสยหายตอโรงพยาบาล ทมน าระบบสารสนเทศ จงไดก าหนดแนวทางในการควบคมการปฏบตงานและการรกษาความปลอดภยดานเทคโนโลยสารสนเทศ โดยอางองจากแนวปฏบตในการรกษาความมนคงปลอดภยดานเทคโนโลยสารสนเทศ ประกอบดวย 8 หมวด ไดแก

หมวด 1 วาดวยเรองการพสจนตวตน(Accountability , Identification and Authentication) 1. ผใชงานมหนาทในการปองกนดแลรกษาขอมลบญชชอผใชงาน (Username) และรหสผาน (Password) โดยผใชงานแตละคนตองมบญชชอผใชงาน (Username)ของตนเองหามใชรวมกบผอนรวมทงหามท าการเผยแพรแจกจายท าใหผอนลวงรรหสผาน (Password) ของตนเอง 2. ผใชงานตองรบผดชอบตอการกระท าใด ๆ ทเกดจากบญชของผใชงาน (Username) ไมวาการกระท านนจะเกดจากผใชงานหรอไมกตาม 3. ผใชงานตองตงรหสของตนเปนขอมลเฉพาะเพอใหเกดความปลอดภย 4. ผใชงานตองเปลยนรหสผาน (Password) ทก ๆ 60 วนหรอทกครงทมการแจงเตอนใหเปลยนรหสผาน 5. ผใชงานตองท าการพสจนตวตนทกครงกอนทจะใชงานระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลแมสรวยและหาก





การพสจนตวตนนนมปญหา ไมวาจะเกดจากรหสผานโดนลอคกด หรอเกดจากความผดพลาดใด ๆ กด ผใชงานตองแจงใหผดแลระบบทราบทนท โดย 5.1. การใชงานอนเทอรเนต (Internet) ตองท าการพสจนตวตนและตองมการบนทกขอมลซงสามารถ บงบอกตวตนบคคลผใชงานได 5.2. คอมพวเตอรทกประเภท กอนการเขาถงระบบปฏบตการตองท าการพสจนตวตนทกครง 5.3. การใชงานระบบคอมพวเตอรโดยอปกรณอน ๆ ในเครอขาย ไดแก แทบเลต ไอแพด และโทรศพทมอถอ เปนตน จะตองท าการพสจนตวตนทกครง 5.4. เมอผใชงานไมอยทเครองคอมพวเตอรตองท าการลอคหนาจอทกครง และตองทาการพสจนตวตนกอนการใชงานในภายหลงทกครง 5.5. เครองคอมพวเตอรทกเครองตองท าการตงเวลาพกหนาจอ (Screen saver) โดยตงเวลา อยางนอย 5 นาท

หมวด 2 วาดวยการบรหารจดการทรพยสน (Assets Management) 1. ผใชงานตองไมเขาไปในหองคอมพวเตอรแมขาย (Server) ของโรงพยาบาลแมสรวย ถอเปนเขต หวงหามโดยเดดขาด เวนแตไดรบอนญาตจากผดแลระบบ 2. ผใชงานตองไมน าอปกรณหรอชนสวนใดออกจากหองคอมพวเตอรแมขาย (Server) เวนแตจะไดรบอนญาตจากผดแลระบบ 3. ผใชงานตองไมน าเครองมอ หรออปกรณอนใด เชอมเขาเครอขายเพอการประกอบธรกจสวนบคคล 4. ผใชงานตองไมใชหรอลบแฟมขอมลของผอนไมวากรณใด ๆ 5. ผใชงานตองไมคดลอกหรอท าส าเนาแฟมขอมลทมลขสทธเกยวกบการใชงาน กอนไดรบอนญาต 6. ผใชงานมหนาทตองรบผดชอบตอทรพยสนทโรงพยาบาลแมสรวยมอบไวใหใชงานเสมอนหนงเปนทรพยสนของผใชงานเอง 7. กรณท างานนอกสถานท ผใชงานตองดแลและรบผดชอบทรพยสนของโรงพยาบาลแมสรวยตาม ทไดรบมอบหมาย 8. ผใชงานมหนาทตองชดใชคาเสยหายไมวาทรพยสนนนจะช ารด หรอสญหายตามมลคาทรพยสน หากความเสยหายนนเกดจากความประมาทของผใชงาน 9. ผใชงานตองไมใหผอนยมเครองคอมพวเตอรหรอโนตบคไมวาในกรณใด ๆ เวนแตการยมนนไดรบการอนมตเปนลายลกษณอกษรจากผมอ านาจ 10. ทรพยสนและระบบสารสนเทศตาง ๆ ทโรงพยาบาลแมสรวยจดเตรยมไวใหใชงาน มวตถประสงคเพอการ





ใชงานของโรงพยาบาลแมสรวยเทานน หามมใหผใชงานน าทรพยสนและระบบสารสนเทศตาง ๆ ไปใชในกจกรรมทโรงพยาบาลไมไดก าหนดหรอท าใหเกดความเสยหายตอโรงพยาบาล 11. ความเสยหายใด ๆ ทเกดจากการละเมดตามขอ 10 ใหถอเปนความผดสวนบคคลโดยผใชงานตองรบผดชอบตอความเสยหายทเกดขน

หมวด 3 วาดวยการบรหารจดการขอมลขององคกร (Corporate Management) 1. ผใชงานตองตระหนกและระมดระวงตอการใชงานขอมล ไมวาขอมลนนจะเปนของโรงพยาบาล แมสรวยหรอเปนขอมลของบคลากรภายนอก 2. ขอมลทงหลายทอยภายในทรพยสนของโรงพยาบาลแมสรวยถอเปนทรพยสนของโรงพยาบาล แมสรวย หามไมใหท าการเผยแพร เปลยนแปลง ท าซ าหรอ ท าลายโดยไมไดรบอนญาตจากผบงคบบญชา 3. ผใชงานมสวนรวมในการดแลรกษาและรบผดชอบตอขอมลของโรงพยาบาลแมสรวย หรอขอมลของผรบบรการหากเกดการสญหาย โดยน าไปใชในทางทผด การเผยแพรโดยไมไดรบอนญาต ผใชงานตองม สวนรวมในการรบผดชอบตอความเสยหายนนดวย 4. ผใชงานตองปองกน ดแลรกษาไวซงความลบ ความถกตอง และความพรอมใชของขอมล 5. ผใชงานมสทธโดยชอบธรรมทจะเกบรกษา ใชงานและปองกนขอมลสวนบคคลตามเหนสมควร โรงพยาบาลแมสรวยจะใหการสนบสนนและเคารพตอสทธสวนบคคล และไมอนญาตใหบคคลหนงบคคลใด ท าการละเมดตอขอมลสวนบคคลโดยไมไดรบอนญาตจากผใชงานทครอบครองขอมลนน ยกเวนในกรณท โรงพยาบาลแมสรวยอาจแตงตงใหมผท าหนาทตรวจสอบ ท าการตรวจสอบขอมลเหลานนไดตลอดเวลา โดย ไมตองแจงใหผใชงานทราบ

หมวด 4 วาดวยการบรหารจดการระบบสารสนเทศ (IT Infrastructure Management) 1. ผใชงานมสทธทจะพฒนาโปรแกรมหรอฮารดแวรใด ๆ แตตองไมด าเนนการดงน 1.1. พฒนาโปรแกรมหรอฮารดแวรใด ๆทจะท าลายกลไกลรกษาความปลอดภยระบบ รวมทงการกระท าในลกษณะเปนการแอบใชรหสผาน การลกลอบท าส าเนาขอมลบคคลอน หรอแกะรหสผานของ บคคลอน 1.2. พฒนาโปรแกรมหรอฮารดแวรใด ๆ ซงท าใหผใชมสทธและล าดบความส าคญในการครอบครองทรพยากรระบบมากกวาผใชอน 1.3. พฒนาโปรแกรมใดทจะทาซ าตวโปรแกรมหรอแฝงตวโปรแกรมไปกบโปรแกรมอนในลกษณะเชนเดยวกบหนอนหรอไวรสคอมพวเตอร 1.4. พฒนาโปรแกรมหรอฮารดแวรใด ๆ ทจะท าลายระบบจ ากดสทธการใชงาน (License) ซอฟตแวร





1.5. น าเสนอขอมลทผดกฎหมาย ละเมดลขสทธ แสดงขอความรปภาพไมเหมาะสมหรอขดตอศลธรรมประเพณอนดงามของประเทศไทย กรณผใชสรางเวบเพจบนเครอขายคอมพวเตอร 2. หามเปดหรอใชงาน (Run) โปรแกรมประเภท Peer-to-Peer หรอโปรแกรมทมความเสยงใน ระดบเดยวกน เชน บทเทอรเรนท(Bittorrent) , อมล (Emule) เปนตน เวนแตจะไดรบอนญาตจากผบงคบบญชา 3. หามเปดหรอใชงาน (Run) โปรแกรมออนไลนทกประเภทเพอความบนเทง เชน การดหนง ฟงเพลง และเลนเกมส เปนตน ระหวางปฏบตงาน 4. หามใชทรพยากรระบบสอสารทกประเภท รวมถงอปกรณอนใด ของโรงพยาบาลแมสรวย ทจดเตรยมใหเพอการเผยแพรขอมล ขอความ รปภาพ หรอสงอนใดทมลกษณะขดตอศลธรรม ความมนคง ของประเทศ กฎหมาย หรอกระทบตอภารกจของโรงพยาบาลแมสรวย 5. หามใชทรพยากรทกประเภททเปนของโรงพยาบาลแมสรวยเพอประโยชนทางการคา 6. หามกระท าการใด ๆ เพอการดกขอมลไมวาจะเปนขอความ ภาพ เสยง หรอสงอนใดในเครอขายระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลแมสรวยโดยเดดขาด ไมวาจะดวยวธการใด ๆ กตาม 7. หามกระท าการรบกวน ท าลาย หรอท าใหระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลแมสรวยตองหยดชะงก 8. หามใชระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลแมสรวยเพอการควบคมคอมพวเตอรหรอระบบสารสนเทศภายนอก โดยไมไดรบอนญาตจากผมอ านาจ 9. หามกระท าการใด ๆ อนมลกษณะเปนการลกลอบใชงานหรอรบรรหสสวนบคคลของผอน ไมวา จะเปนกรณใด ๆ เพอประโยชนในการเขาถงขอมล หรอเพอการใชทรพยากรกตาม 10. หามตดตงอปกรณหรอกระท าการใด ๆ เพอใหสามารถเขาถงระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล แมสรวยโดยไมไดรบอนญาตจากผมอ านาจ

หมวด 5 วาดวยการปฏบตตามกฎหมายและขอบงคบ (Law and Compliance) 1. บรรดากฎหมายใด ๆ ทไดประกาศใชในประเทศไทยรวมทงกฎระเบยบของโรงพยาบาลแมสรวย ถอวาเปนสงส าคญทผใชงานตองตระหนกและปฏบตตามอยางเครงครดและไมกระท าความผดนน ดงนน หากผใชงานกระท าผดตามกฎหมายดงกลาว ถอวาความผดนนเปนความผดสวนบคคลซงผใชงานจะตองรบผดชอบตอความผดทเกดขนเอง

หมวด 6 วาดวยซอฟแวรและลขสทธ (Software Licensing and intellectual property) 1. โรงพยาบาลแมสรวยไดใหความส าคญตอเรองทรพยสนทางปญญา ดงนน ซอฟแวรทโรงพยาบาลอนญาตใหใชงานหรอทโรงพยาบาลมลขสทธ ผใชงานสามารถขอใชงานไดตามหนาท ความจ าเปนและโรงพยาบาลแมสรวยหามไมใหผใชงานท าการตดตงหรอใชงานซอฟตแวรอนใดทไมมลขสทธ หากมการตรวจสอบพบความผดฐานละเมดลขสทธ





โรงพยาบาลแมสรวยถอวาเปนความผดสวนบคคล ผใชงานจะตองรบผดชอบแตเพยงผเดยว 2. ซอฟแวร (Software) ทโรงพยาบาลแมสรวยไดจดเตรยมไวใหผใชงาน ถอเปนสงจ าเปนตอการท างาน หามมใหผใชงานท าการตดตง ถอดถอน เปลยนแปลง แกไข หรอท าส าเนา เพอน าไปใชงานทอน

หมวด 7 วาดวยการปองกนโปรแกรมไมประสงคด (Preventing WalWare) 1. คอมพวเตอรของผใชงานตดตงโปรแกรมปองกนไวรสคอมพวเตอร (Antivirus) ตามทโรงพยาบาลแมสรวยไดประกาศใหใช เวนแตคอมพวเตอรนนเปนเครองเพอการศกษา พฒนาระบบปองกน โดยตองไดรบอนญาตจากผบงคบบญชา 2. บรรดาขอมล ไฟล ซอฟตแวร หรอสงอนใด ทไดรบจากผใชงานอนตองไดรบการตรวจสอบไวรสคอมพวเตอรและโปรแกรมไมประสงคดกอนน ามาใชงานหรอเกบบนทกทกครง 3. ผใชงานตองท าการปรบปรงขอมลส าหรบตรวจสอบและปรบปรงระบบปฏบตการ (Update patch) ใหใหมเสมอ เพอเปนการปองกนความเสยหายทอาจเกดขน 4. ผใชงานตองพงระวงไวรสและโปรแกรมไมประสงคดตลอดเวลา เมอพบสงผดปกต ผใชงานตอง แจงเหตแกผดแลระบบทราบ 5. เมอผใชงานพบวาเครองคอมพวเตอรตดไวรส ผใชงานตองไมเชอมตอเครองคอมพวเตอรเขา สเครอขาย และตองแจงแกผดแลระบบทราบ 6. หามลกลอบท าสาเนา เปลยนแปลง ลบทง ซงขอมล ขอความ เอกสาร หรอสงใด ๆ ทเปนทรพยสนของโรงพยาบาลแมสรวย หรอของผอน โดยไมไดรบอนญาตจากผมอ านาจ 7. หามท าการเผยแพรไวรสคอมพวเตอร มลแวร หรอโปรแกรมอนตรายใด ๆ ทอาจกอใหเกดความเสยหายมาสทรพยสนของโรงพยาบาลแมสรวย

หมวด 8 วาดวยการใชงานระบบจดหมายอเลกทรอนกส (Electronic mail) 1. ขอปฏบตหรอขอหามตามหมวดนใหเปนไปตามนโยบายความมนคงปลอดภยระบบสารสนเทศวาดวยการใชงานระบบจดหมายอเลกทรอนกส (E-mail Policy) ดงน 1.1. ไมควรบนทกหรอเกบรหสผาน (Password) ไวในระบบคอมพวเตอร 1.2. ควรเปลยนรหสผาน (Password) ทก 3-6 เดอน 1.3. ไมควรใชทอยจดหมายอเลกทรอนกส (Email address) ของผอนเพออานหรอรบ สง ขอความ ยกเวนแตจะไดรบการยนยอมจากเจาของผใชบรการและใหถอวาเจาของจดหมายอเลกทรอนกส (Email) เปนผรบผดชอบตอการใชงานในจดหมายอเลกทรอนกส (Email) ของตน 1.4. หลงจากการใชงานระบบจดหมายอเลกทรอนกส (Email) เสรจสนควรลงบนทกออก (Logout) ทกครง





QM 2.2.16. นโยบายและมาตรฐานดานเภสชกรรมและการบ าบด

1.การสงใชยาของแพทยตองพจารณาสงใชยาตามกรอบบญชยาหลกแหงชาตใหแกผปวยกอน เวนแตกรณทแพทยเหนสมควรจายยานอกบญชยาหลกแหงชาต

2.การสงใชยาตองเปนไปตามหลกวชาการโดยพจารณาถงขอบงใช ประสทธภาพทางคลนก ขนาดยา อบตการณและความรนแรงของการเกดอาการไมพงประสงคจากยา ความสะดวก ของการบรหารยา รวมทงการยอมรบของผปวย การเกดปฏกรยาระหวางยา อตราการดอยา ของเชอและมลคายา

3.การบรหารยาทงการสงใชยา การจดจายยาใหใชชอสามญทางยา (GenericName) เปนหลก พรอมทงระบขนาดและวธการใชยาทชดเจน

4.การใชค ายอในการสงใชยาใหเปนไปตามทคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดก าหนด

5.การสงใชยาเสพตดใหโทษประเภทท๒ (Morphine, Petidine, Fentanyl) ตองเขยนใบ ยส.๕ พรอม ลงนามดวยทกครง และไมอนญาตใหน าออกนอกโรงพยาบาล ยกเวนกรณทมค าสง แพทยเปนลายลกษณอกษร

6.ยากลมทมความเสยงสง (High Alert drug ) และการบรหาร Concentrated Electrolyte Solution ใหปฏบตตามแนวทางการบรหารยาทมความเสยงสง

7.การใชยาปฏชวนะในโรคURI ทองเสยเฉยบพลน และแผลเลอดออก ใหปฏบตตาม แนวทางการใช ยาปฏชวนะสมเหตผล

8.การสงใชยาในบญชยาหลกแหงชาตทอยในบญช ง ตองเปนไปตามเงอนไขการใชยาและ

ตองบนทกขอมลลงในแบบฟอรม เพอทจะสามารถประเมนและตรวจสอบการใชยาได (Drug utilization Evaluation (DUE ) / Drug Utilization Review ( DUR))

9.การเสนอยาเขาหรอตดออกบญชยาโรงพยาบาล ก าหนดใหมการพจารณาปละ ๑ ครง โดยอตรายาในบญชยาหลกแหงชาตตองไมนอยกวารอยละ ๙๐ จ านวนรายการทงหมดไมเกน ๓๗๕ รายการ และยาซงผานการ พจารณาอนมตโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดแลว จะจดเปนยาในบญชยาโรงพยาบาล

10การสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตในกรณผปวยมสทธเบกได ใหแพทยออกหนงสอรบรองความจ าเปนทตองใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต

11.กรณแพทยหรอกลมงานใดตองการใชยานอกเหนอจากบญชยาโรงพยาบาลแมสรวย ใหท าบนทกขอความขออนมตแจงเหตผลและความจ าเปน พรอมลงชอแพทยทเหนชอบจ านวน ครงหนงขนไป ผานหวหนาฝายเภสชกรรมเพอสบคนขอมลของยา เพอน าเสนอใหผอ านวยการพจารณาอนมตตอไป

12.กลมงานเภสชกรรมจายยาตามนโยบายและวธปฏบต ซงไดรบมอบหมายจากคณะกรรมการ เภสชกรรมและการบ าบดตามทก าหนดไวในเภสชต ารบอ านาจการคดเลอกยาในชอการคาใด มอบใหเปนหนาทของกลมงานเภสชกรรมท





จะดแลใหเปน ไปอยางมประสทธภาพ ยตธรรม ตามระเบยบส านกนายกรฐมนตรวาดวยการพสด พรบ.จดซอจดจาง นโยบายของกระทรวง สาธารณสข นโยบายของส านกงานสาธารณสข จงหวดเชยงราย หรอระเบยบทเกยวของ

13.กรณทมการเรยกเกบยาคนจากผจ าหนาย เมอไดรบหมายเรยกหรอหนงสอแจงหรอค าสงใดๆใหเกบยาคน จะตองถอนยานนออกจากการใชปกตทนท พรอมแจงใหบคลากรทเกยวของ รบทราบ ยาทถกเรยกเกบคนใหเกบไวทกลมงานเภสชกรรมและแยกเกบจากยาทใชปกต จนกวาจะถง จดของสงคนหรอมค าสงเปนอยางอน

14.การพฒนาระบบบรการใหมการใชยาอยางสมเหตผล (RDU:Rational Drug Use) ใหเปน ไปตามการด าเนนตามทคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด ก าหนดมเปาหมายและ ตวชวดสอดคลอง กบนโยบายของจงหวด

QM 2.2.17. นโยบายและมาตรฐานดานการสรางเสรมสขภาพในชมชน 1.สงเสรม สนบสนน การพฒนาศกยภาพบคลากรทกระดบในการดแลสรางเสรมสขภาพ ปองกน รกษา ฟนฟสภาพอยางตอเนอง 2.สงเสรม สนบสนนการมสขภาพดและจดการปญหาสขภาพตามแนวปรชญาเศรษฐกจพอเพยงทผสมผสานภมปญญาไทยในทองถน 3.สงเสรม สนบสนน พฒนา เชอมโยงระบบขอมลสารสนเทศเพอการมสวนรวมของภาคเครอขายสขภาพทกระดบในการสรางสขภาวะทดในชมชน 4.จดกจกรรมรณรงคและสอสารเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ 5.สรางมาตรการทางสงคมดานสขภาพเพอลดภยโรคไมตดตอเรอรง 6.พฒนาพฤตกรรมสขภาพของประชาชนทกกลมวยโดยจดการเรยนร การพฒนาทกษะและปจจยแวดลอมทเออตอการปรบเปลยนพฤตกรรมทพงประสงค 7.สงเสรมสนบสนนการสรางเสรมสขภาพโดยการมสวนรวมของบคคล ครอบครว และชมชน 8.เฝาระวงและปองกนโรคตดตอทส าคญรวมทงการควบคมโรค กรณเกดการระบาดในชมชน QM 2.2.18. นโยบายและมาตรฐานดานด าเนนงานสขศกษาและพฒนาพฤตกรรมสขภาพ

เนองดวยสถานการณโรคตดตอและโรคไมตดตอเรอรงในพนทอ าเภอแมสรวย มแนวโนมสงขนโดยเฉพาะโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอดและโรคมะเรง ดงนน โรงพยาบาลแมสรวย จงไดมนโยบายในการด าเนนงานสขศกษาและพฒนาพฤตกรรมสขภาพ ดงน 1. พฒนาศกยภาพบคลากรใหความร และทกษะในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ 2. สงเสรมและพฒนาพฤตกรรมสขภาพ ๓ อ.๒ ส. ในบคลากร ผรบบรการในโรงพยาบาล/โรงเรยน/ชมชน 3. พฒนาพฤตกรรมสขภาพของประชาชนทกกลมวย โดยจดการเรยนร การพฒนาทกษะและการพฒนาปจจยแวดลอมทเออตอการปรบเปลยนพฤตกรรมทพงประสงค 4. สงเสรมสนบสนนประชาชนและภาคเครอขายใหมสวนรวมในการพฒนาและปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ 5. สงเสรมสนบสนนใหมการพฒนาองคความร ดานสขศกษาและพฤตกรรมสขภาพทมประสทธภาพตอการแกปญหาสาธารณสขในพนท





6. ใหทกหนวยงานในโรงพยาบาลการด าเนนงานสขศกษาและพฒนาพฤตกรรมสขภาพโดยบรณาการกบมาตรฐานคณภาพบรการอนๆ 7. พฒนาการด าเนนงานสขศกษาและพฤตกรรมสขภาพของโรงพยาบาลใหไดมาตรฐานงานสขศกษาตามองคประกอบและสอดคลองกบปญหาสาธารณสขในพนท QM 2.2.19. นโยบายและมาตรฐานดานการดแลรกษาบ าบดฟนฟผมปญหาสารเสพตด โรงพยาบาลแมสรวยมนโยบายและมาตรฐานดานการดแลรกษาบ าบดฟนฟผมปญหาสารเสพตดดงน 1) จดบรการดานการบ าบดรกษาผตดยาเสพตดในโรงพยาบาลตามแนวทางการบ าบดฟนฟ ผตดยาเสพตด ปงบประมาณ2563 และสงเสรมใหผปวยยาเสพตดทกรายสมครเปนสมาชก TO BE NUMBER ONE (ใครตดยายกมอขน) ทงสนบสนนและ รวมด าเนนงานบ าบดฟนฟโดยการมสวนรวมของชมชน(Community based treatment and rehabilitation ,CBTx ) 2) พฒนา จดระบบบรการดานการบ าบดฟนฟยาเสพตด(service plan ) และมระบบการปรกษา สงตอระหวางสถาน บรการระดบจงหวด เพมศกยภาพรองรบการสงตอผปวยยาเสพตดจากสถานบรการในจงหวด จดใหมบรการหอผปวยในเพอรองรบ การดแลผปวยยาเสพตดทมภาวะเรงดวนฉกเฉนหรอมภาวะกาวราวเบองตน ในพนทตามขอเสนอแนะของกรมการแพทยและกรมสขภาพจต 3) จดบรการบ าบดฟนฟผปวยยาเสพตดทมความเสยงตอการกอความรนแรงตามแนวทางของกรมสขภาพจต จดท า แนวทาง การปรกษา สงตอรวมกบสถานบรการระดบพนท และเครอขายของสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต (1669) โดยมผรบผดชอบทชดเจนในโรงพยาบาล มการจดท าและซอมแผนเผชญเหตกรณเกดเหตการณรวมกนระหวางสถานบรการและองคกรภาคอยางตอเนอง 4) สนบสนนและรวมด าเนนงานบรณาการบ าบดฟนฟโดยการมสวนรวมของชมชน(Community based treatment and rehabilitation ,CBTx )ในเขตพนทรบผดชอบ และสนบสนนการด าเนนงานของพนทอนๆในภาพรวมของจงหวด 5) บนทกขอมลการด าเนนงานดานการบ าบดฟนฟยาเสพตด(บสต.)และขอมลก าลงพลผปฏบตงานดานยาเสพตดใน ระดบโรงพยาบาล ใหมความครบถวน สมบรณ เปนปจจบน และก ากบตดตาม การด าเนนงานอยางตอเนอง (6) สนบสนน พฒนาศกยภาพบคลากร วชาการดานการบ าบดรกษายาเสพตดระดบจงหวดและหนวยงานภาคทเกยวของ QM 2.2.20. นโยบายและมาตรฐานดานการดแลผปวย พนธกจ

พฒนาและวางระบบการดแลผปวยทงโรคฉกเฉนและไมฉกเฉน สาขาอายรกรรม ศลยกรรม สตกรรม ทนตกรรม เวชกรรมฟนฟและการสรางเสรมสขภาพ ครอบคลมกระบวนการดแลตงแตการเขาถงและเขารบบรการ การประเมนผปวย การวางแผน การดแล การใหขอมลและการเสรมพลงและดแลตอเนอง ตดตามทบทวนรายงานอบตการณทเกดขนในการดแลผปวย เพอน าไปสการวางแนวทางการดแลใหผใชบรการไดรบบรการทมมาตรฐานและมความปลอดภย ขอบเขตบรการ

1.ก าหนดแนวทางและมาตรฐานการดแลผปวย โดยครอบคลมทงดานการสงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟ





และการดแลตอเนองถงชมชน รวมกบทมสหสาขาวชาชพ 2.ประสานความรวมมอระหวางหนวยงาน/วชาชพทเกยวของในการเชอมโยงการจดระบบการดแล

ผปวยภายในและนอกองคกร 3.รวมจดอบรมวชาการเพอฟนฟความรในการดแลผปวยใหแกทมสหสาขาวชาชพ 4.ทบทวนรายงานตวชวด รายงานอบตการณทเกดขนระหวางการดแลผปวย จดเนนของการพฒนา 1.พฒนาระบบการดแลผปวยใหปลอดภยและไดมาตรฐานการดแล 2.พฒนาระบบการเขาถงบรการ รวมกบเครอขายบรการ QM 2.2.21. นโยบายและมาตรฐานดานการจดการเอกสารคณภาพ 1.จดใหมระบบควบคมเอกสารใหมเอกสารฉบบทถกตองเหมาะสมอยในจดปฏบตงานสงผลตอประสทธภาพของระบบคณภาพ 2.จดระบบล าดบชนของเอกสารและการแจกจายของเอกสารคณภาพ 3.จดใหมการทบทวนและอนมตโดยผทไดรบมอบหมายกอนทจะแจกจายหรอประกาศใชป องกนเอกสารทไมสมบรณ หรอไมถกตองน าไปใชโดยพลการ 4.จดใหมระบบทปองกนการใชเอกสารฉบบทลาสมย หรอยกเลกแลวในจดปฏบตงาน 5.สงเสรมใหมการน าความรใหมมาปรบใช ในระบบเอกสารคณภาพและควรไดรบ การทบทวนอยางนอยทก3ป QM 2.2.22. นโยบายโรงพยาบาลคณธรรม 1.อตลกษณของโรงพยาบาลแมสรวย คอบรการด มวนย ใฝอาสา 2.สนบสนน สงเสรมการพฒนาคณธรรม จรยธรรมและธรรมาภบาลขององคกร 3.สงเสรมบคลากรในหนวยงานใหบรการดวยหลก คณธรรม เมตตา กรณา ผปวยเปนศนยกลาง ดแลครบมต 4 ดาน รางกาย จตใจ อารมณสงคม และจตวญญาณ มความประพฤตอยในระเบยบวนย ใหผมารบบรการไดรบ ความสะดวก ถกตองปลอดภย และมความพงพอใจ 3.พฒนาคณธรรม จรยธรรมอยางตอเนองและธ ารงรกษาสงทไดท ามาแลว และมเจตจ านงทจะสรางขาราชการคนรนใหมใหเปนขาราชการทด คณธรรมประพฤตตนอยในระเบยบวนย เปนทพงของประชาชนตอไป

Date post:	02-Sep-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	6 times
Download:	0 times

Quality Manual61.19.146.43/Uload/HS4/HS4doc/hs4-605c24d9adc3b1...Hospital Quality Manual ค ม...

Documents