of 66
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Root Cause Analysis
Pelatihan Teknis
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
4 Fondasi Asuhan pasien
Pelayanan
Fokus Pasien
(Patient Centered
Care)
Manajemen
Risiko RS
Risiko Klinis
Asuhan Medis Asuhan Keperawatan Asuhan Gizi Asuhan Obat Evidence Based Medicine
Value Based Medicine
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient Care)
EBM VBM
Etik
Kebutuhan Pasien
Mutu Patient Safety
Safety is a fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)
KARS, Nico A. Lumenta 2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 3
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Pasien,
Keluarga
Fisio
terapis
Perawat Apoteker
Ahli
Gizi
Analis Radio
grafer
DPJP
1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan 2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg
memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
Pasien adalah bagian dari tim, merupakan model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhan
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan
RS
Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model)
Team Leader Koordinasi &
Review Asuhan
Mengintegrasikan asuhan pasien
Lainnya
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 4
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien & staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik
12
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 5
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
KARS
Evaluasi
Kinerja
PMKP &
Manajemen
Resiko
SKP
PPI
MFK
MPO
Mutu Unit kerja
Evaluasi
kontrak
KPS
Komite
Medik
TKP HPK
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 6
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
6
Purpose
Untuk apa RCA ?
PROBLEM SOLVING .. !!
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 7
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
WHERE DOES AN RCA PROGRAM FIT IN?
Program RCA adalah bagian dari Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berdampingan dengan laporan kejadian,
pendidikan keselamatan pasien dan
pelatihan dalam rangka strategi menejemen
risiko organisasi
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 8
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1.Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi
paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
2.RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
3.Kejadian dianalisis bila terjadi
4.Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
8
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 9
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
RCA is a learning process
Investigasi
Analisis
Immediate Cause
Root Cause
Pembelajaran improve (PDSA)
PENYEBAB
(FAKTOR
KONTRIBUTOR
) SOLUSI
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 10
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
10
Identifikasi risiko
ALUR MANAJEMEN RISIKO
Investigasi & Analisis risiko
Evaluasi risiko
48 jam
Transfer
risiko
Kontrol :
Mitigasi / Reduksi
risiko
Incident / Accident / Screening
Ya
Tidak Kelola risiko
or
Hindari
risiko DECISION ?
Eliminasi
risiko
Grading risiko
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Insiden Report & Grading Matriks
Radar di RS ........
Komite Pasient Safety .....
Blamme .....
Laporan Insiden (Internal dan Eksternal ....
Grading Risiko ....
Unit/Instalasi investigasi sederhana .....
RCA & FMEA .......
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
21 STEP RCA (JCI)
STEP 1 Organize Team
STEP 2 Define the problem
STEP 3 Study the problem
STEP 4 Determine what happened
STEP 5 Identify contributing Process Factors
STEP 6 Identify other contributing Process Factors
STEP 7 Measure collect and assess Data on Proximate and underlying Causes
STEP 8 Design and implement immediate change
STEP 9 Identify Which system are involved The Root Causes
STEP 10 Prune the list of Root Cause s
STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
21 STEP RCA (JCI) STEP 12 Explore and Identify Risk Reduction Strategies
STEP 13 Formulate improvement Action
STEP 14 Evaluate proposesd improvement Actions
STEP 15 Design Improvement
STEP 16 Ensure Acceptability of the Action Plan
STEP 17 Implement The Improvement Plan
STEP 18 Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success
STEP 19 Evaluate Implementation of Improvement efforts
STEP 20 Take Additional Action
STEP 21 Communicate the Result
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 23
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF
Step 1: mengupayakan komitmen Senior
Management dan klinisi
Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden
Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA
Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu
Step 5: menetapkan Proses Incident Response
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 24
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF
Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA
Step 7: memahami pertimbangan2 Legal
Step 8: menetapkan hubungan dengan
Open Disclosure Process
Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA
Step 10: menetapkan seperangkat instrumen
RCA VICTORIA AUSTRALIA
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 25
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
25
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi (5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I
A
N
A
L
I
S
A
I
M
P
R
O
V
E
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 26
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
26
LAPORAN RCA Uraian tentang Didapat dengan teknik
5
Upaya
Penanggulangan
Risiko
Hazard Barier Target Analysis
4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal
3 Critical Event (Primary
Effect ) / CMP Pemetaan Kejadian
2 Investigasi Event /
Peristiwa Wawancara - Probing
1 Rumusan Masalah Incident Report
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
DEFINISIKAN MASALAH
1
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 28
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
PERUMUSAN MASALAH
Apa :
Kapan :
Dimana :
SIGNIFIKANSI :
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 29
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
29
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN
2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI
3. APA YANG TERJADI . ?
4. BILAMANA .. ?
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 30
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
30
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. DEFINISIKAN MASALAH
2. KUMPULKAN INFORMASI
3. ANALISIS INFORMASI
4. TETAPKAN SOLUSI
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 31
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
31
Kasus
Masalah ???
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara
menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan
cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat
menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan
berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun
pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan,
namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada
wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien
dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 32
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
32
KUMPULKAN INFORMASI
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 33
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
STRATEGY OF PROBING /wawancara
. WHAT
. WHY
. WHEN
. WHO
. HOW
Why not
What if
Why that time
Who can proof
Why him
How could he .
What else
What if
How much
How long
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 34
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TIM :
Ketua : ______________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
RCA : Root Cause Analysis 34
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 35
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
- Observasi Langsung : __________________________________
__________________________________
- Dokumentasi : 1. .
2. .
3. .
4.
5.
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1.
2.
3.
4.
5.
RCA : Root Cause Analysis 35
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 36
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
36
Kasus :
Masalah ???
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara
menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan
cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat
menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan
berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun
pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan,
namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada
wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien
dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 37
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
37
PEMETAAN KEJADIAN
Langkah 4
3
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 38
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
TABULAR TIME LINE FORM TABULAR TIME LINE
WAKTU KEJADIAN
30-7 2014, JAM 15.00
4 8 2014, jam 09.00 8-8 2014/jam 14.00
KEJADIAN Pasien terlihat di ruang penerimaan utk operasi TKR ulang dilakukan inform consent
Pasien tiba di RS Pasien datang di ruang penerimaan, diterima petugas. Residen 1 dibuat inform consent
INFORMASI TAMBAHAN
Pasien pulang krn tempat penuh, pasien diberitahu pembatalan
GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi
Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi
MASALAH PELAYANAN
38
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 39
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
TIME PERSON GRID
39
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 40
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Pemetaan Kejadian
PRIMARY
EFFECT
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 41
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya.
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang
mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :
1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
3.adverse event
41
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 42
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Primary Effect (PE) 1
PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya
Penting untuk menentukan arah investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya why
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 43
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
43
Primary Effect (PE) 2 Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai Critical Event
Lambang:
Dalam setting klinis:
PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
CRITICA
L
EVENT
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 44
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
CONTOH CMP /CDP/CSP
44
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 45
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
1
2
3
4
5
Masalah Instrumen / Tools
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP
RCA : Root Cause Analysis 45
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 46
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
46
TUGAS ( 15 menit)
Berdasarkan Kasus 2
Tiap Kelompok bertugas:
1. Menyusun alur peristiwa (event time
line)
2. Menetapkan Critical Event
3. Mempresentasikan hasil diskusi
kelompok
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 47
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
47
CARI 5 WHY DARI PRIMARY
EFFECT / CRITICAL EVENT
4
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 48
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
ANALISIS INFORMASI
Langkah 6
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
5 Why
Change Analysis
Barrier Analysis
Fish bone
Flow chart
Cause and Effect analysis
48
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 49
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
5 WHY
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan
pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
49
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 50
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
LANGKAH ANALISIS INFORMASI
RCA : Root Cause Analysis 50
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 51
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
51
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 52
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
52
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 53
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
53
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 54
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Eksplorasi Critical Event
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 55
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
55
PRIMARY
EFFECT
Disebabkan
oleh
Penyebab yang bersifat
A K S I
Penyebab yang bersifat
K O N D I S I
bukti2
Waktu & tempat
bukti2
Waktu & tempat
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 56
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
56
ELEMENTAL CAUSAL SET
KONDISI
AKIBAT
AKSI
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 57
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
57
KASUR
TERBAKA
R
Disebab
kan oleh
Korek api
Dipantik
Penyebab Ganda
Sumber
Letikan Api
Bahan
Mudah
Terbakar
Oksigen
Di Udara
AKSI
KONDISI
KONDISI
KONDISI
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 58
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
58
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
PRIMARY
EFFECT
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 59
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
59
CARI SOLUSI MELALUI HAZARD BARRIER TARGET ANALYSIS
5
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 60
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Hazard, Barrier, Target Analysis
Barrier
Dog Child
Hazard / Risiko
Target
High Fence
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 61
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
61
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 62
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
62
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 63
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
63
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 64
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
64
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 65
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
65
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 66
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
66
ACCIDENT
BARRIER
Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil
Upaya
Pencegahan Risiko
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 67
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
67
(Barrier) APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR
ANAK (target) TIDAK DIGIGIT ANJING (Hazard)
No. BARRIER RATING (1-6)
1
2
3
4
Hazard : Anjing Galak
Target : Anak KEcil
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 68
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
PRODUK DARI RCA ADALAH :
ACTION PLAN
68
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 69
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Problem statement
What actually happened
The cause (s)
How to prevent the cause
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 70
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
AKAR
MASALAH
TINDAKAN
Barrier
TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Direktorat, RS
PENANGGUNG
JAWAB
WAKTU
SUMBER DAYA
YG DIBUTUHKAN
BUKTI
PENYELESAIAN
PARAF
RCA : Root Cause Analysis 70
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 71
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA
Proaktif
Proses spesifik
Reaktif Kejadian spesifik
Diagram alur proses Diagram kronologis
Apa yang bisa terjadi? Apa yang telah terjadi?
Fokus pada potensi kegagalan proses suatu
sistem
Fokus pada kegagalan sistem
Mencegah kegagalan sebelum terjadi
Mencegah kegagalan muncul kembali
71
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 72
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
RCA Timeframe
Incident Response Days 1-2
Root Cause Analysis Process Days 3 - 45
Risk Management Days 45-60
Quality Management - Ongoing
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 73
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
73
Kasus
Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai. Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah sebelah kiri, dan merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan , setelah dirawat beberapa hari pasien meninggal.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 74
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
74
TUGAS ( 20 menit)
Berdasarkan:
Tiap Kelompok bertugas:
1. Menentukan primary effect pada kasus ini
2. Mencari akar masalah dari primary effect tersebut dengan stiker post it berdasarkan hubungan sebab - akibat
3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok buat Action Plan sederhana
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 75
C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
75
