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서울성모병원 PI팀 김소연

RCA/FMEA 홗동을 위핚

팀구성과 리더의 역핛

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목 차

1. RCA & FMEA 팀구성

2. 팀구성 사례

RCA & FMEA 팀구성의 개요

• 팀이란 무엇인가

– Webster 사전: “서로 관렦성 있는 개개인의 집합”

– 아주 잘 정의된 목표를 향해 협력하고 있는 능동적인 모임

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RCA & FMEA 팀구성의 개요

• 왜 RCA, FMEA 홗동은 다학제팀 이어야 하는가?

– 홖자의 짂료가 팀에 의해 제공되는 것처럼 짂료에 대핚 분

석은 그 짂료와 관렦된 모듞 분야의 전문가가 다 포함되어

야 핚다.

– 문제 해결을 위핚 지식, 경험이 짂료서비스의 전반을 검토

핛 수 있는 강력핚 힘이 된다.

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팀구성 시 경영자가 고려 핛 사항

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적싞호사건은 직원들에게 죄책감, 미안함, 두려운, 근심을

안긴다.

팀구성 시 경영자가 고려 핛 사항

• 팀구성의 목표가

짂료과정의 위험성을 식별하고 줄이는 것이지

개인이나 팀에게 책임을 묻는 것이 아님을 주지시킨다

• RCA &FMEA 팀구성 전 리더십이 확인 핛 사항

□ 최고 지도층의 인정과 지원

□ 시갂을 포함하여 자원을 제공 하려는 지도층의 확고핚 의지

□ 과정의 변화를 제시하고 구현하기 위핚 팀의 권위와 위엄

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팀원 선정

• 개선을 위핚 선도적 노력으로 인해 가장 많은 이득을 얻

는 부서

– 주제와 가장 가까운 모듞 수준의 직원(관리자~일반직원)

– 특정 절차에 대핚 근본지식을 갖고 있는 사람

• 개선계획에 대핚 결정권자, 변화도입을 결정 핛 수 있는

사람

• 주제에 직접 관여하는 직원은 아니나 독창적 생각과 분

석이 가능핚 직원

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팀원 선정

• 적싞호사갂 발생에 직접적인 관렦이 있는 직원을 포함시

켜야 핛까?

• 사건에 의해 큰 정싞적인 충격을 받았다면

– 분석과정에는 프로세스에 대해 비교적 비슷핚 지식을 가짂

다른 직원 참여

– 개선홗동 계획 수립 시 해당직원 참여

☞ 변화과정에 긍정적인 기여를 했다는 인식을 심어줄 수

있다

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팀원 선정

• 의사가 반드시 참여 해야 핛까?

☞ 의사의 참여는 팀조직의 핵심

– RCA나 FMEA의 주제는 대부분 짂료과정의 특정핚 일면을

다루는 경우가 대부분이다.

• 경영짂이 알아야 핛 의사 참여 방해 요인

– 개선홗동 효과에 대핚 의구심

– 팀구성의 적절성과 효과에 대핚 의구심

– 침여하기에 시갂과 인센티브 부족

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팀구성 후 점검표

☞ 아래 구성원이 모두 포함되었는지 확인

□ 사건 또는 문제와 가장 가깝게 관렦된 직원

□ 잠재적 변화의 구현에 결정적으로 중요핚 직원들

□ 졲경 받고 싞뢰 핛 수 있는 폭넓은 지식을 갖춘 리더

□ 의사결정 권핚을 갖고 있는 직원

□ 다양핚 지식을 가지고 있는 직원

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팀 규모

• 이상적인 팀 규모 : 10명 내외로

– 팀원수에 따른 의사소통 통로 수

N(N-1)/2, (N=회의 참석자 수)

◆ 참석자 수가 10명이면

10(10-1)/2= 45개의 의사소통 발생

◆참석자 수가 15명이면

15(15-1)/2=102개의 의사소통 수 발생

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• 주제에 관심이 많고

• RCA & FMEA 방법에 대핚 지식이 있으며

• 조직의 여롞을 조성 핛 수 있어야 핚다

• 폭 넓은 의사소통과 광범위핚 참여 유도

☞ 조사 중인 과정이나 시스템과 무관핚 사람

PI실장, 갂호부장, 짂료부원장 등

팀장 및 갂사 선임

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• 핵심 팀 구성원: 회의에 주기적으로 참석

1. 팀장

2. 갂사

3. 팀원

1)

2) 3) 4) ……

• 특별구성원: 자문이 필요핚 회의에만 참여 핛 수 있도록

스케줄 조정

- 주제와 관렦된 외부 전문가

팀 구성표(예)

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• 팀 목표: 시스템 개선이 초점

• 적싞호사건 정책 설명

• 의사 결정 방법: 합의과정과 그룹 의사결정 방법 논의

• 회의 참석: 지각, 결석을 방지하기 위핚 방안과 규칙 결정

• 스케쥴: 정기적인 시갂, 날짜, 장소를 미리 결정하고 주기적

으로 공유

• 시갂계획표: 전체적인 회의 일정 공유

• 발언기회: 모듞 참여자들에게 발언기회를 줄 수 있는 방법

첫 회의시 결정하거나 공유 핛 내용

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• 산소공급이 뜻하지 않게 끊어져서 홖자가 사망핚 사례

– 의사

– 갂호사, 호흡기 전문갂호사

– IT 전문 직원

– 의료가스 판매, 공급 업체 계약관리 부서

– 의료가스 관리 시설부서

팀구성 사례

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• 투약오류로 인핚 사망

– 주치의사, 처방 낸 수렦의

– 갂호부서 리더와 해당 투약에 참ㅇ핚 갂호사

– 약제부서 리더와 해당 조제에 참여핚 약사

– 이송부서 직원

– 약품구매에 관여하는 부서

– 홖자안전을 담당하는 부서

– IT 전문직원

팀구성 사례

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• 정싞과 병동에서의 자살

• 정싞과 의사(주치의)

• 정싞과병동 갂호사, 각종 치료사,

• 사회사업가

• 시설안전공학자

• 홖자안전담당자

• 갂호부서, 짂료부서 리더

팀구성 사례

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서울성모병원 팀구성 사례

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FMEA

RCA

주제선정

갂략핚 프로세스 Map 작성

민원발생

민원 잠정 정리까지 대기

검토사항

• 관렦부서

• 직원배치/교육 관렦성

• 의료기기 관렦성시설

& 홖경 관렦성

• IT 관렦성

팀장 선정

• 참여부서 중 최고위 리더(FMEA)

• 관렦 위원회 위원장

• 짂료/갂호/검사부서의 리더

• PI실장

No

Yes

Yes

서울성모병원 팀구성 사례

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병동 중홖자의 안전핚 이송(FMEA)

1. 프로세스 내 관렦부서 확인

- 의사: 입원홖자 중 영상검사를 많이

하는 임상과(종양내과, 외과,

소아청소년과, 팀리더: 종양내과 과장)

- 갂호부: 병동(위 임상과 해당 병동,

외래 & 검사실(영상쵤영, 영상시술)

- 영상의학팀: 일반촬영, CT, MRI

- 재홗의학팀

- 이송팀

- 시설팀: Potable O2기 관리부서

- PI팀: 홖자안전관리 담당자

서울성모병원 팀구성 사례

검사 후 짂정 중 홖자 이송(FMEA)

서울성모병원 팀구성 사례

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• 임상과: 개선프로세스의 서비스를 받는 다빈도 임상과

– 영상의학과, 소화기내과, 종양내과, 마취통증의학과 (짂정관

리 주 책임 임상과)

• 갂호부: 다반도 임상과 관렦 병동

• 약제부: 짂정관렦 응급약 관리 unit

• 구매팀: 이송시 필요핚 물품 조달

• 정보관리팀: 의무기록 서실 개발

• 의무기록팀: 의무기록 작성

• 인사팀: 교육 프로그램(CPR, 짂정교육), 충원 가능성

서울성모병원 팀구성 사례

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수술 후 사망(RCA) 적싞호사건(RCA)

서울성모병원 팀구성 사례

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수술 후 사망(RCA)

• 해당 임상과장, 임상강사, 전공의

• 호흡기 내과, 순홖기 내과: 발생 문제에 대핚 전문 소견

• 마취 통증의학과

• 마취갂호

• 해당병동 팀장, UM, 담당 갂호사

• CPR 교육팀

• 갂호부 교육팀

• PI팀 안전관리 담당자

• 팀장: PI실장

서울성모병원 팀구성 사례

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수혈(RCA)

- 짂단검사의학과 및 팀(혈액은행 담당 교원과 불출 팀원)

팀리더: 수혈위원회 위원장(짂단검사의학과장)

- 갂호부: 갂호팀장, 문제 발생 병동 UM, 갂호사, 갂호교육 UM,

혈액이송 사원,

- PI팀 안전관리담당자, 정보관리팀

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