Nutrición intrahospitalaria del prematuro.Recomendaciones de la Rama de Neonatologíade la Sociedad Chilena de Pediatría
Patricia Menaa,∗, Marcela Miladb, Patricia Vernalc y M. José Escalantea, enrepresentación de la Rama de Neonatología, Sociedad Chilena de Pediatria
a Departamento de Neonatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile y Servicio de Recién NacidosHospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chileb Servicio de Neonatología, Clínica Santa María, Santiago, Chilec Servicio de Recién Nacidos, Hospital San José, Santiago, Chile
Recibido el 24 de marzo de 2016; aceptado el 29 de marzo de 2016
PALABRAS CLAVENutrición;Extremo bajo peso;Muy bajo peso;Enteral;Leche materna;Parenteral
Chilean Neonatology Branch of the Chilean Paediatric Society recommendations forpreterm infant in-hospital nutrition
Abstract Recommendations based on current publications are presented for postnatal pretermnutrition, depending on birth weight: less 1000 g, between 1000 and 1500 g, and above 1500 g,as well for the development periods: adaptation, stabilisation, and growth. A review is also
Cómo citar este artículo: Mena P, et al. Nutrición intrahospitalaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama deNeonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.03.007
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (P. Mena).
n la última década se han producido cambios importantesn la nutrición del prematuro, especialmente el extremoajo peso de nacimiento, menor de 1.000 g al nacer (EBPN),n quien la restricción de crecimiento posnatal (RCPN) esuy frecuente y las consecuencias de la falta de energía,roteínas y nutrientes en las primeras semanas afectan elotencial de desarrollo posterior.
Las intervenciones con nutrición precoz y mayor aportee proteínas han documentado: reducción de la RCPN, mejorrecimiento craneano, mejor talla y mejor desarrollo eva-uado a los 2 y a los 5 anos1,2. Si bien el crecimiento posnatalambién está afectado por la morbilidad, especialmentea displasia broncopulmonar (DBP), enterocolitis y sepsis,l crecimiento puede mejorar con protocolos de manejo
vigilancia nutricional3,4. El neurodesarrollo se asocia alejor cuidado nutricional y a los mejores logros de cre-
imiento. El riesgo de desnutrición posnatal es mayor aenor edad gestacional y evitar el riesgo es fundamen-
al, por lo que la intervención debe iniciarse desde elacimiento.
spectos generales de la nutrición parenteral
minoácidos
os cambios de composición de las proteínas de uso parente-al han permitido su inicio precoz, en mayores cantidades yn rápido aumento, sin observarse mayores riesgos metabó-icos pero sí ventajas, como: mejor tolerancia a la glucosa,ayor aporte de energía, evita la pérdida de agua intrace-
ular, o sea el catabolismo, mejora la síntesis de proteínas,ambién aumenta el ingreso de fósforo y potasio al tejidoagro, que puede provocar niveles plasmáticos menorese estos5. Las mezclas de aminoácidos para recién nacidosrematuros no están disponibles en el país, por lo que setilizan mezclas pediátricas que tienen algunas diferencias,omo es la menor solubilidad de calcio y fósforo (mayor
menor pH de la mezcla) y mayor riesgo de niveles ina-ecuadamente altos de algunos aminoácidos; por lo tanto,enor tolerancia a niveles altos de aporte. Los aminoácidosediátricos disponibles son relativamente adecuados parabtener anabolismo y crecimiento mientras se logra el ade-
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uado aporte enteral, pero es posible que no sean óptimosn términos de los roles de mantener funciones no nutri-ionales, prevenir eventos fisiopatológicos o como agentesarmacológicos.
lrmr
idratos de carbono
a glucosa es una de las principales fuentes de energía yebe ser provista al prematuro menor de 32 semanas desdel nacimiento, ya que no logrará movilizar energía de depó-ito, ya sea por falta de este o por inmadurez enzimática deas vías de movilización. Es fundamental prevenir la hipo-lucemia y asegurar un aporte adecuado, especialmente alistema nervioso central.
ípidos
s una de las fuentes importantes de energía, un mecanismoara entregar vitaminas liposolubles y proveer ácidos gra-os esenciales (AGE). La importancia de un buen balancentre los AGE de la serie omega 3 y omega 6, como la nece-idad de aporte de ácidos grasos poliinsaturados de cadenaarga como DHA (22:5 n-3) y ácido araquidónico (20:4 n-6),a sido establecida a nivel enteral y parenteral. Tanto elalance como la presencia de derivados largos son impor-antes para las respuestas fisiopatológicas y la modulacióne la morbilidad del prematuro6.
La existencia de nuevas mezclas con un mejor balancee omega 6 y omega 3, con triglicéridos de cadena larga yediana, con menos fitoesteroles y mayores niveles de vita-ina E han disminuido los riesgos antiguamente descritos
omo efectos colaterales, en especial colestasia intrahe-ática, asociada a nutrición parenteral. Hay elementossiopatológicos y algunos estudios que muestran menoriesgo de DBP y retinopatía del prematuro, si bien las evi-encias son insuficientes, dado el número limitado de casosstudiados7. Son bien tolerados para inicio precoz y unvance rápido. Los lípidos combinados con relación 2,5:1e omega 6:omega 3, se pueden iniciar el primer día con 1-
g/kg/día y avanzar la misma cantidad diariamente hasta,5 g/kg/día, para el menor de 1.500 g, permitiendo unporte de energía de 25 kcal no proteicas por gramo deroteína cerca de los 7 días.
Niveles de triglicéridos. No existe consenso sobre losiveles de triglicéridos aceptables en un recién nacidoon lípidos parenterales. No se han documentado efectosdversos asociados a niveles moderadamente altos (bajo00 mg/dl). Los eventos adversos graves con hipertrigliceri-emia están asociados a accidentes de infusión con nivelesobre 1.000 mg/dl. La práctica de suspender la infusión de
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ípidos con niveles mayores de 250 mg/dl ha determinadoestricción significativa del aporte energético. Aspen reco-ienda niveles de triglicéridos menores de 250 mg/dl para
ecién nacidos y menores de 400 mg/dl para ninos, pero
Tabla 1 Manejo de lípidos según triglicéridos plasmáticos
Niveles de triglicéridos(mg/dl)
Conducta
250-299 Bajar 0,5 a 1 g en siguientealimentación
300-400 Bajar 1 a 2 g en siguientealimentación
LdAasdcmamdCelpn0t2q
E
Cáp
400-450 Bajar a 0,5-1> 450 Suspender o bajar a 0,5
basados en lípidos predominantes en omega 6 como son losde soya8. Los niveles altos de triglicéridos están menos aso-ciados a los aportes de lípidos que a características clínicasdel paciente: sepsis, premadurez extrema, restriccion decrecimiento intrauterino (RCIU), hipotermia, hipoxia se aso-cian significativamente a mayores niveles de triglicéridos9.En caso de sepsis, la disminución de los niveles de lípidos a1 g/kg/día produce menor duración de hemocultivos positi-vos, pero concomitantemente menor ganancia de peso10.
En las tablas 1 y 2 recomendamos un esquema de manejopara evitar aporte insuficiente (recomendación de exper-tos).
Calcio y fósforo
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Los altos requerimientos de calcio y fósforo del prematuropara una óptima osificación son difíciles de administrar porvía parenteral por el riesgo de precipitación de las mezclas.
bczf
Tabla 2 Composición porcentual de lípidos en mezclas de lípidos
Intralipid®
20%MCT/LCT®
20%
MCT 50
Saturados 17 7
Monoinsaturados 24 12
Ácido linoleico 50 27
Omega 3 7 4
Tabla 3 Recomendaciones de aporte parenteral total según peso
Aporte diario Menor 1.000
Volumen, ml/kg 150 a 160
Aminoácidos, g/kga 4 a 4,5
Lípidos, g/kg 3 a 4
Hidratos de carbono, g/kg 12-18
Energía total, kcal/kga 90-110
Sodio, mEq/kg 3 a 8
Potasio, mEq/kg 2 a 5
Cloro, mEq/kg 3 a 5
Calcio, mg/kg 70 a 90
Fósforo, mg/kg 60 a 75
Zinc, mg/kg 0,4-0,6
Magnesio, mg/kg 7-10
a Considerar los aportes mayores para crecimiento recuperacional.
PRESS3
a precipitación depende fundamentalmente de las canti-ades de calcio, fósforo, aminoácidos y el pH de la mezcla.
pH más ácido y mayor concentración de aminoácidos,umenta la solubilidad. A mayor concentración de calcioe puede agregar menor fosfato, y viceversa. Las centralese preparación detectan el riesgo con modelos computa-ionales que son poco predecibles clínicamente, aportesayores de 1,5 mmol/dl de calcio y fósforo son difíciles de
dministrar11 Al utilizar trophAmine® la solubilidad aumentauy significativamente, y más aún al utilizar glicerofosfatoe sodio en vez de fosfato inorgánico12. La equivalencia dea es: 1 mMol = 40 mg, y la de P: 1 mMol = 31 mg. El aportendovenoso en mMol de Ca:P varía de 1:1 a 1,3:1, pero ena primera semana de vida en prematuro extremo o des-ués de morbilidad que haya comprometido severamente lautrición se requiere mayor aporte de fósforo, con Ca:P de,8:1 a 0,6:1. El uso de glicerofosfato de sodio pentahidra-ado permite mayor aporte de calcio y fósforo pero aporta
mMol de sodio por cada mMol de fósforo, por lo que hayue considerar este aporte.
lectrólitos
onsiderar la interacción de aniones y cationes y el estadocido-base. El cloro total debe ser menor a 6 mEq/kg/díaara no producir acidosis metabólica por pérdida de bicar-
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onato. El aporte de más de 4 mEq/kg/día de sodio debeonsiderar el uso de acetato, observando el pH. Contabili-ar el aporte de sodio o de potasio según el compuesto deosfato utilizado (tabla 3).
as mezclas parenterales pueden usarse como 2 y 1: con losípidos infundidos por separado de los aminoácidos, glucosa,inerales y vitaminas, o todos juntos: 3 en 1. No hay con-
enso en la literatura, y el uso es habitual de 2 y 1 en Estadosnidos y de 3 en 1 en Europa.
ezcla 2 y 1sta mezcla tiene la ventaja de permitir el uso de la mezclae aminoácidos por 72 h, es más estable una vez preparadan el tiempo, permite mayor aporte de glucosa, calcio y fós-oro, pero presenta la desventaja de mayor peroxidación deitaminas con necesidad de mayor fotoprotección de la mez-la. El uso de lípidos en la misma vía del resto de la mezcla,n conexión «en y», protege el endotelio capilar. Permiteantener aporte parenteral general cuando es necesarioisminuir o suspender los lípidos por hipertrigliceridemia.
ezcla 3 en 1eúne en la misma bolsa todos los nutrientes parenterales;iene la ventaja de reducir por sí misma la fotooxidación y deeducir el dano endotelial en la vía de infusión. Su uso soloe realiza por 24 h, y podría limitar el aporte de calcio y fós-oro. Un reciente estudio multicéntrico sobre fotooxidaciónuestra menor riesgo de DBP o muerte con el uso de estaezcla, lo que requiere nuevos estudios prospectivos13,14.
ías de administración
a administración parenteral en el período neonatal seuede realizar por catéter venoso umbilical si está en óptimaosición (vena cava inferior) y se puede mantener hasta5 a 18 días15. Se realiza fundamentalmente por catéterercutáneo, cuidando la ubicación del catéter en cava supe-ior y excepcionalmente en cava inferior. Las extremidadesuperiores y el cuello son las vías preferenciales. La víaemoral derecha es la alternativa siguiente, y debe evitarse,n lo posible, la femoral izquierda, por la mayor frecuen-ia de desplazamiento e ingreso a la circulación vertebral16.a ubicación del catéter intracardíaco es de riesgo, poro que debe vigilarse y modificarse. La vigilancia de posi-ión de catéteres percutáneos debe continuar, con imágenescográficas y aprovechando los controles radiológicos, queebieran ser semanales. La tolerancia de una vía menos cen-ral varía según las características de la solución y de lanatomía individual16.
so de heparina
l uso de heparina en los catéteres venosos centrales yos catéteres venosos de inserción periférica es un temaontrovertido, por cuanto es una droga considerada delto riesgo en su uso, por el potencial dano que puedeignificar su indicación errónea, sumado a complicacionesomo trombocitopenia, reacciones adversas, hemorragiasntracraneanas, entre otras. La revisión Cochrane (2002)
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conseja su uso, pero algunas evidencias actuales no ofre-en diferencias en los riesgos de oclusión, trombosis o sepsiselacionados al catéter17,18. El uso de heparina con lípi-os aumenta los ácidos grasos libres, por lo que no se
dsdl
PRESSP. Mena et al.
ecomienda, aunque disminuya los triglicéridos totales. Noconsejamos su uso en forma rutinaria, pero sí la vigilanciaeriódica de la posición correcta del catéter para minimizarus riesgos.
smolaridad
n neonatología ha existido tradicionalmente una recomen-ación de no utilizar vía periférica con soluciones de más de50 mOsm/l (solución glucosada al 12,5%). Similar nivel sea aplicado a la nutrición parenteral, sin evidencias claras.l uso de niveles de 900 a 1.350 mOsm/l a través de catéterercutáneo se ha aceptado. No hay suficiente evidencia den tamano venoso seguro según osmolaridad19.
iesgos de la nutrición parenteral
a nutrición parenteral ha permitido sobrevivir mejor a losrematuros de extremo bajo peso, pero debe considerarseomo un fármaco, con efectos colaterales importantes. Eliesgo de infección adquirido por una vía parenteral puedeausar grave dano y muerte20.
Están documentados efectos en el desarrollo neurocog-itivo en prematuros con más de 10 días de parenteralon contaminación habitual con aluminio. Efectos de estaontaminación sobre el hueso se detectan todavía en la ado-escencia de estos prematuros. El mayor contaminante es elluconato de calcio envasado en ampollas de vidrio.
El desbalance de nutrientes respecto a los requerimien-os, ya sea por características fisiopatológicas del reciénacido o por errores de preparación o disponibilidad, es uniesgo a considerar; por ejemplo, la hipofosfemia precoz,sociada a un aporte alto de aminoácidos en prematurosxtremos con severo RCIU, o la acidosis metabólica hiperclo-émica cuando el aporte de cloro es mayor de 6 mEq/kg/día.
Dado que no hay información sobre riesgos a largo plazo,s prudente utilizar la nutrición parenteral necesaria paran buen crecimiento, sin prolongarla cuando está disponiblea vía enteral en forma suficiente21.
Todo el proceso de parenteral requiere adecuados con-roles para evitar errores en la indicación, preparación ydministración22.
spectos generales de la alimentación enteral
eche materna
a leche materna de la propia madre es la primera alterna-iva de aporte enteral para el prematuro.
Para obtener adecuados volúmenes debe iniciarse laxtracción de leche antes de las 6 h de vida. La extracciónebe realizarse 8 veces al día, hasta la bajada de leche,
posteriormente 6 veces al día. La extracción puede seranual o por bomba, idealmente por bomba, ambos pechos
imultáneos y con masaje. Es importante vigilar la pro-
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ucción de leche, ya que tiende a disminuir a la terceraemana; en ese caso, el uso de galactogogo y el aumentoe la frecuencia de extracción aumenta significativamentea producción de leche23.
La leche de la madre del prematuro contiene más proteí-nas, sodio e IgA. Pese a este mayor contenido, que disminuyeprogresivamente en el primer mes, se requiere aumentar elaporte de proteínas, calcio y fósforo. El contenido de pro-teínas y de energía es variable entre una y otra madre, yesta variabilidad es mayor que en la leche de madre detérmino, de manera que un nino puede recibir muy buenaporte nutricional, pero otro no. Idealmente, caracterizarla leche midiendo los macronutrientes con neflectometríapermite fortificar individualmente y anticiparse a un cre-cimiento insuficiente. Esta no es una posibilidad fácil. Elaporte energético se puede evaluar con el crematócrito. Nohay relación entre el aporte energético y las proteínas de laleche materna. La cantidad de proteínas es el mayor limi-tante en el crecimiento. Vigilar el crecimiento y controlarel nitrógeno ureico (NU) es fundamental, ya que si el creci-miento disminuye y el NU es menor de 8, requiere aporte deproteínas adicionales, incluso sobre el fortificante24.
La leche materna donada tiene un contenido de pro-teínas significativamente menor; además, al pasteurizarsedisminuyen sus propiedades bioactivas y la protección deinfección, pero mantiene ventajas en el riesgo de entero-colitis necrosante (ECN) en relación a las fórmulas. Para unbuen crecimiento requiere fortificación óptima, y eventual-mente realizar alimentación mixta con fórmula25.
Fortificantes
Los nutrientes indispensables para suplementar la lechematerna o donada son proteínas, calcio, fósforo, zinc yhierro para una buena evolución. Los fortificantes comer-ciales contienen otros nutrientes teóricamente necesarios.Es importante individualizar el suplemento de fortificantesegún se describe posteriormente, eventualmente agre-gando proteínas del tipo lactoalbúmina.
Fórmulas
Las fórmulas para prematuros son más concentradas en pro-teínas (60%) y energía (20%), y en todos los nutrientes, quelas fórmulas de término. Fueron desarrolladas para cubrirrequerimientos de prematuros entre 1.000 y 2.000 g, y nodel EBPN que tiene mayores requerimientos de proteínas.Idealmente la cantidad de proteínas por 100 kcal debiera sermayor de 3,5 para el EBPN, eventualmente más, si tuvo RCIUy está en crecimiento recuperacional26. Existe una fórmulaalta en proteínas, pero desafortunadamente no está dispo-nible en Chile. En caso de limitación del aporte de volumen,el uso de fórmula con 101 kcal por 100 ml permite un buenaporte con 130 a 150 ml/kg/día. Las fórmulas están prepa-radas para que con 230 a 300 ml diarios, según la marca, secubran la recomendaciones completas de vitaminas y mine-rales. La relación calcio:fósforo en mMol es de 1,5:1 a 2:1,dada la menor absorción de calcio por vía oral (tablas 4 y 5).
Recomendaciones específicas
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Para las recomendaciones específicas se han considerado 3etapas: adaptación (considera la primera semana de vida),estabilización (entre la semana de vida y el aporte enteral
xclusivo) y crecimiento (paciente con aporte enteral, enrecimiento y maduración) y tres grupos de prematurosegún su peso de nacimiento: menor de 1000, 1000-1500 ye 1500 a 2000.
utrición del menor de 1.000 g
eriodo de adaptación
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ara el EBPN esta etapa es una emergencia nutricionalebido a sus limitadas reservas y a la asociación con neuro-esarrollo a largo plazo. Es fundamental reducir la pérdida
e peso, el catabolismo y la pérdida de masa magra en la pri-era semana y proveer nutrición que se aproxime al ritmoe crecimiento y composición de un feto normal de similardad posconcepcional muy precozmente.
porte parenteralroteínas. La rapidez de la malnutrición proteica es crí-ica. La pérdida de nitrógeno es alrededor de 1,5 gr/kg/dían los pretérminos menores de 28 semanas. La utilizacióniaria de proteínas es de 2-3 g/kg/día, lo que significa queos requerimientos son de alrededor de 3,5-4,5 g/kg/día.ayor si el RN es muy prematuro, se asocia un estado cata-ólico o un RCIU.
Varios trabajos apoyan un aporte de 3,5 a 4 g/kg/día ena primera semana para obtener mejor crecimiento de crá-eo, peso y talla27,28. El mayor aporte de proteínas debecompanarse de un mayor aporte de energía y optimizara composición de la parenteral para realmente observarejor crecimiento y desarrollo. Varios estudios observacio-
ales han reportado aumento del riesgo de sepsis con mayorporte de proteínas, lo que se ha explicado por disminuciónel fósforo asociado al alto aporte de proteínas, pero lasvidencias no son suficientes.
El aporte máximo de proteínas está limitado por el nivel
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érico de NU mayor de 30-40. Sobre este nivel se recomiendaeducir el aporte de aminoácidos, especialmente si se usanoluciones que no son específicas para recién nacidos. Losiveles de NU en este período no se relacionan con el aporte
umcp
e proteínas, sino con condiciones metabólicas y patológicasel nino.
Los aminoácidos debieran iniciarse en las primeras 2 h al menos no retrasarse más de las 6 h de vida. Si no esosible obtener una mezcla parenteral puede usarse infusióne aminoácidos en llave en Y con la solución glucosada. Unaezcla de solución glucosada, aminoácidos, calcio, fósforo
magnesio puede permanecer refrigerada hasta 7 días parau uso de emergencia en estos pacientes.
El aporte alto de proteínas puede producir hipofosfe-ia precoz, por ingreso de fósforo a la célula, con lo cual
e moviliza calcio y fósforo del hueso, agregándose unaipercalcemia a la hipofosfemia. El aporte parenteral debejustarse aumentando el fósforo y disminuyendo el calcio,anteniendo la solubilidad. Este riesgo es mayor en el RCIU,ue ya viene con menores niveles de fosfemia29,30.ípidos. Inicio 1-2 g/kg/día, recomendaciones de exper-os. Aumentar hasta 3-4 g/kg/día. Sin evidencias que apoyenportes mayores a 4 g/kg/día. El inicio precoz contribuye aeducir el RCPN31.idratos de carbono. El aporte debe iniciarse en la pri-era hora de vida, entre 7 a 12 mg/kg/min. Monitorizar con
lucemia. Valores superiores hasta 150 mg/dl.Con hiperglucemia, bajar cargas hasta 3 mg/kg/min. El
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so rutinario precoz de insulina en los recién nacidos deuy bajo peso al nacer puede significar una mejoría en el
ontrol de la glucemia y un aumento del aporte energético,ero su uso está asociado a un aumento de los episodios
Tabla 6 Recomendaciones de parenteral período adaptación en menor de 1.000 g (0-7 días)
Día 1 Día 2-3 Día 4-7
Proteínas, g/kg/día 1,5-2 3 3,5 a 4Lípidos, g/kg/día 1-2 2-3 3 a 4Energía, kcal/kg/día 47 a 60 68 a 90 80-110Hidratos de carbono, mg/kg/min 4 a 7 5 a 9 7 a 12Sodio, mEq/kg 0 2 3 a 4Potasio, mEq/kg 0-1 1 a 2 2 a 3Calcio, mg/kg 25-30 mg 30- 50 mg 40-60Fósforo, mg/kg 25-30 mg 30-50 mg 40-60Magnesio, mg/kg 0-3 7-10 7-10Zinc, mg/kg 0 0,5 0,5-1
5
6
AHemd4sEmudaers
lsmELmydal
P
Dpdg
de hipoglucemia con el potencial riesgo de compromiso delneurodesarrollo posterior. El estudio de Beardsall no mues-tra diferencias en la mortalidad entre los 2 grupos al alta; lamortalidad a los 28 días en el análisis por intención de tratares mayor en el grupo de los tratados con insulina32. Evitar eluso de insulina en forma rutinaria, pero si la hiperglucemiapersiste con niveles sobre 200 debe iniciarse en dosis de 0,01a 0,1 UI/kg/h en administración endovenosa continua, conalbúmina o con impregnación previa, de la jeringa y de lavía de administración. La respuesta es poco predecible, porlo que debe controlarse y suspenderse si los niveles llegana 180 mg/dl o menos. Existe el riesgo de acidosis láctica sila entrada de glucosa a la célula acumula ácido pirúvico porineficiencia del ciclo de Krebs.Relación proteína/energía. El gasto metabólico en reposoes de 50 a 60 kcal/kg/día, pero es mayor en condiciones depatologías. El aporte de 80-100 kcal/kg/día permite un ade-cuado crecimiento. Inicialmente el aporte alto de proteínasno se asocia con una óptima cantidad de energía, pero pos-teriormente, hacia fines de la primera semana de vida seespera aportar unas 20 a 25 kcal no proteicas por gramo deaminoácidos (tabla 6).
El aporte precoz de aminoácidos y la reducción de lapérdida de peso ha determinado que sodio y potasio debeniniciarse en el primer a segundo día, y calcio y fósforo desdeel inicio del aporte de aminoácidos.
El aporte de vitaminas y oligoelementos debe ini-ciarse alrededor del 4.◦ o 5.◦ día de vida (disminuirfenómenos oxidativos y lipoperoxidación) e interrumpir alalcanzar volúmenes adecuados de alimentación enteral (80-100 ml/kg/día). No hay mezclas especiales para prematuros,y no hay modificaciones de sus aportes (vitaminas hidroso-lubles 1,5 ml/kg y liposolubles 4 ml/kg y 0,2 ml/100 ml deparenteral de oligoelementos).
Monitoreo de nutrición parenteral básico en la primerasemana en el menor de 1.000 g:
1. Glucosa y ELP 1 a 2 veces al día en los primeros 3 a 5días.
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2. Gases mínimo día por medio.3. Fosfemia y calcemia 2 veces por semana (mínimo 2.◦ o
3.er día y al 5.◦-7.◦ día).4. Triglicéridos: 2 veces por semana.
pdl(
. NU no es un indicador sensible del estado nutricional enlos primeros días, pero su aumento puede indicar dificul-tades en la utilización de proteínas.
. No son útiles: concentración sérica de proteínas y/o albú-mina.
limentación enteralay cada vez mayor consenso de iniciar la alimentaciónnteral el primer día de vida en el prematuro que no estéuy críticamente enfermo. Se retrasa el inicio en el menore 1.000 g con RCIU y/o doppler alterado no más allá de8 h33,34. Una de las dificultades del inicio precoz es la con-ideración de los residuos gástricos alimentarios o mucosos.n los primeros días siempre habrá residuo, incluso en volú-enes mayores del aporte entregado35. No medir residuos es
na posibilidad sugerida, o establecer protocolos de manejoel residuo36. La presencia de residuos no anticipa ni sesocia al riesgo de ECN35-37. Grupos europeos inician aportenteral muy lento: cada 6 h, aumentando la frecuencia dia-iamente. Los residuos biliosos (verde musgo) o hemáticoson patológicos y deben llevar a una evaluación clínica.
La primera alternativa es la leche de su propia madre oeche donada, pero si no están disponibles no debe retra-arse el inicio de aporte enteral, con fórmula en volúmenesínimos. Diluir la fórmula no ofrece ventajas significativas.
l inicio con fórmula hidrolizada muestra mejor tolerancia.os objetivos de la nutrición parenteral y enteral en la pri-era semana son alcanzar a los 7 días: 3,8 g de proteínas/kg
120 cal/kg. Observar pérdida de peso los primeros 3 a 4ías. Obtener recuperación del PN a los 9 + 3 días. Iniciar elporte enteral el primer a tercer día (tabla 2) y obtenereche materna muy precozmente (tabla 7).
eríodo de estabilización
espués de la primera semana de vida, el objetivo es unarecoz recuperación del peso de nacimiento y una veloci-ad de crecimiento similar a la intrauterina para la edadestacional. El aporte nutricional se entrega a través de
talaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama detr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.03.007
arenteral y enteral. Si el aporte enteral es de 0 a 30 ml/kg,ebe mantenerse la NP completa, adecuando el volumen aos requerimientos según edad y morbilidad concomitanteductus, requerimientos de oxígeno, función renal). En este
Tabla 7 Aporte enteral en periodo de adaptación según peso de nacimiento
Día 1 (0-24 h) Día 2-3 Día 5-7
400-700 1 ml cada 4 o 6h
1 ml cada 4 h 1-2 ml cada 3 h
700-1.000 1 ml cada 4 h 1-2 ml cada 3 h 3-5 ml cada 3 h< 1000 con RCIU o
doppler alterado0 Desde 48 h: 1 ml
cada 4 hIncrementos de 10-15ml/kg/día segúntolerancia
1.000-1.500 2 ml cada 3 h 2-4 ml/kg/3 h 5-10 ml/kg/cada 3 h1-1,5 con RCIU con
doppler alterado0 Desde 48h: 15
ml/kg/díaIncrementos de 15ml/kg/día
1.500-2.000 5-20 ml/cada 3h
Incrementos 25-35ml/kg/día
Incrementos 25-35ml/kg/día
1,5-2 con RCIU con 0 Desde 48h: 15 Incrementos 15-20
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doppler alterado
eríodo es fácil que el aporte nutricional sea insuficiente yuede impactar significativamente en el grado de RCPN4,38.
En el EBPN con RCIU o con peso menor de 800 g,specialmente si ha presentado deterioro en período dedaptación, se recomienda mantener un aporte enteral de00 a 120 ml/kg/día con un aporte parenteral del 30 al 40%e requerimientos nutricionales varios días antes de suspen-er la parenteral. Los EBPN con RCIU tienen menor absorciónntestinal por la desnutrición intrauterina. El aporte deroteínas debe mantenerse adecuado, ya que se ha docu-entado aporte insuficiente al suspender la parenteral,ientras se alcanza buen aporte enteral con repercusión en
l ritmo de crecimiento4,38.En el mayor de 800 g, adecuado para edad gestacional
AEG) sin mayor deterioro en la primera semana, se puedeompletar aporte enteral de 100 a 130 ml/kg en algunos días
suspender el aporte parenteral.Si el aporte enteral es mayor de 80 ml/kg, los oligoele-
entos y las vitaminas parenterales pueden suspenderse.Ajustar el aporte de calcio y fósforo al máximo posible
urante la parenteral, modificándolo según los niveles dealcemia y fosfemia. Nunca aportar solo uno de ellos.
elocidad de incremento del aporte enterall incremento del aporte enteral en este grupo es de 15
20 ml/kg/día, pero muchos EBPN no toleran estos incre-entos, especialmente los EBPN con RCIU y doppler fetal
lterado34, por lo que alcanzar el aporte enteral puedeemorar. Los menores de 750 g pueden beneficiarse con unncremento de 10 ml/kg/día cada 48 h, en especial si eliesgo local de ECN es alto39.
En este período los residuos gástricos pueden ser un obs-áculo para el avance del aporte. La recomendación deevolverlos y completar el volumen indicado puede facilitarl alcanzar el aporte enteral total40.
porte enteralreferentemente leche materna de su madre. La fortifi-
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ación puede iniciarse con 50 ml/kg/día si la tolerancialimentaria es buena (sin mayor distensión abdominal, resi-uos escasos). Esto permitirá no producir insuficiente aportee proteínas. Si la tolerancia es regular, iniciar el fortificante
ml/kg/día ml/kg/día
on 80 a 100 ml/k/día. Solo para probar tolerancia el fortifi-ante se inicia a la mitad de la concentración estándar, por
a 3 días, y se indica completo a continuaciónFórmula para prematuros. No cubren recomendaciones
e proteínas en este grupo, salvo que el aporte sea mayore 180 ml/kg/día. Considerar suplementar si es necesario,specialmente en EBPN con RCIU.
Leche donada. Considerar el contenido de proteínas, yedirlo si es posible. Seleccionar de donante madre de pre-aturo o leche madura precoz (menor de un mes). Fortificar
omo lo anterior. Individualizar aporte según contenido deroteínas y energía o por BUN y evolución (tablas 8 y 9).
ntolerancia alimentarian este período algunos EBPN no han logrado avance sig-ificativo en el aporte enteral por problemas de tolerancialimentaria. La intolerancia se expresa por la presencia deesiduos y distensión abdominal persistentes, que impidevanzar en el volumen de aporte enteral y que no es ECN,i bien siempre se plantea como diagnóstico diferencial41.s más frecuente en el EBPN, con RCIU, hijo de madreipertensa42.
Como medidas se recomienda:
Evitar prolongar el ayuno enteral (inicio a las 48 h de vidaa más tardar).
Uso de succión no nutritiva (uso de chupete), si es que noestá con tubo orotraqueal.
Uso de alimentación enteral continua. Uso de leche materna o fórmula con hidrolizado proteico. Uso de enemas si hay distensión y dificultad de elimina-
ción de meconio. La distensión enteral recurrente puedefinalizar en una ECN, por lo cual debe evitarse con el usode enemas de solución fisiológica y glicerina en volumende hasta 10 ml/kg por vez.
El uso sistemático de enemas, sin distensión, no contri-buye a mejorar el aporte enteral.
Tránsito intestinal o enema con medio de contraste con
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solución hidrofílica hiperosmolar diluida al 1/3 si hay dis-tención de asas, descartada la ECN. Permite descartaralteración anatómica o funcional y generalmente producevaciamiento intestinal y mejoría de la tolerancia.
a El EBPN con RCIU en crecimiento de recuperación podría requerir hasta 5-5,5 g/kg/día de proteínas por aporte mixto o enteral26.b Fórmulas actuales no aportan esta relación proteína energía, recomendada en este grupo de peso. Eventualmente suplementar si el
crecimiento no es adecuado, especialmente en el EBPN con RCIU.
Tabla 9 Contenido de leche materna con fortificante (100 ml de mezcla)
Lechematernapretérmino
Similac®
Fortificante,4 sobres
FM85® 5 g Enfamil®
Fortificante,polvo 4 sobres
S26 GOLD®
HFM 4 gNutriprem®,2 sobres
Enfamil® fort.líquido 20 ml + 80leche materna
Energía, kcal 67 81 85 81 82 83 82Proteínas, g 1,4 2,4 2,6 2,5 2,4 2,2 2,5Hidratos de
carbono, g6,64 8,4 10,5 7 9,0 9,64 7
Lípidos, g 3,89 4,25 3,55 4,89 4,05 3,89 4,99Proteínas por 100
• Eritromicina como estímulo de motilidad intestinal,10 mg/kg inicial por 48 h y 6 mg/kg cada 6 h oral por 5a 7 días. El riesgo de hipertrofia pilórica es de baja fre-cuencia.
La alimentación en bolos lentos cada 2 o 3 h, por sondaorogástrica, es la recomendada, pero para el menor de850 g, o si hay problemas de tolerancia alimentaria o com-promiso respiratorio importante, el uso de alimentacióncontinua es más adecuado43.Objetivos nutricionales. Incremento de peso. La evoluciónintrauterina en este período es de 18-19 g/kg/día (previoa 30 semanas)44. Estos niveles son difíciles de alcanzardurante la estabilización. Dependiendo de la situación demorbilidad, alcanzar 15 g/kg/día es un objetivo suficiente.La recuperación del peso de nacimiento se espera en esteperíodo: entre los 8 y 12 días de vida. Mayor tiempo traduceaporte nutricional insuficiente.
La estimación de la cantidad de proteínas y energíatotal recibida es fundamental para adecuar los aportes. Este
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aspecto del cuidado neonatal tiende a no considerarse yla presencia de protocolos estandarizados y un sistema devigilancia nutricional permite minimizar los aportes insufi-cientes y, con esto, reducir la incidencia de RCPN4,38.
élcc
tapa de crecimiento
esde el momento en que logra alimentación enteralompleta, ya se ha recuperado el peso de nacimiento y laarea es tener un crecimiento en peso, talla, crecimientoraneano y composición corporal similar al intrauterino dea misma edad gestacional. Además, debe recuperarse eleríodo de adaptación, en el que generalmente no hay cre-imiento y hay morbilidad que afecta el crecimiento. Hastahora el crecimiento posnatal del prematuro es diferentel intrauterino, con mayor acumulación de tejido adiposoisceral y menor crecimiento longitudinal. El avance debestar centrado en producir adecuado crecimiento craneano
longitudinal y evitar el depósito desproporcionado derasa visceral. En este contexto, el énfasis está dado porna adecuada cantidad y calidad de proteínas y menos en elporte de energía. El crecimiento posnatal del prematuro esesproporcionado en los distintos parámetros: el perímetroefálico crece relativamente bien, el peso es más lento y laalla es la que experimenta mayor retraso. Hoy se ha puesto
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nfasis no solo en lograr crecimiento antropométrico, simi-ar al intrauterino, sino también en lograr una composiciónorporal adecuada y proporcional. Necesitamos contaron una herramienta que permita evaluar la composición
orporal midiendo idealmente la cantidad de tejido adiposoepositado, actualmente disponible a nivel internacionalon densitometría corporal total (Pea Pod®) pero muy caroara aplicación clínica rutinaria45. La evaluación del P/T
el IMC pudieran ser los instrumentos alternativos. Laublicación reciente de curvas de IMC en el prematuro46
uede contribuir a este objetivo.La leche materna de su propia madre y fortificada es la
limentación más recomendada.El uso de leche materna de banco, en el caso de no
ontar con leche materna de su propia madre, disminuyelgunas complicaciones, pero el crecimiento es menor, poro que debe ser muy bien fortificada, idealmente connálisis de composición macronutricional y fortificaciónroporcional24,25.
Hay que considerar que las ventajas de la alimentaciónon leche materna se relacionan con el volumen ingerido ya continuidad de su aporte: a mayor volumen, mayor bene-cio. Volumen mínimo 50 ml/kg/día. Idealmente, > 50% delequerimiento.
Si la leche materna no está disponible, el aporte con fór-ulas para prematuros es adecuado en la mayoría de los
asos, pero hay que recordar que estas leches no han sidoisenadas para el EBPN y su contenido de proteínas puede sernsuficiente para las recomendaciones actuales, especial-ente en prematuros con RCIU que requieren crecimiento
ecuperacional y también en RCPN derivado de morbilidadevera e insuficiente aporte en las primeras semanas de vida.ontar con una fórmula alta en proteínas es más adecuado,ero no está disponible actualmente en el país. El aumentoe fortificante a un cuarto o medio de la dosis habitual paragregar a la fórmula es una alternativa (tabla 9), o agregar,3 a 1% de concentrado de proteínas.
Se ha recomendado un aporte enteral de 180 ml/kg/dían este período, pero si el prematuro no tiene problemasardiopulmonares que requieran limitar el volumen, algunosrematuros requieren más, especialmente si han nacido conCIU. Esto es observado con frecuencia después de las 33
34 semanas de edad posconcepcional por manifestacionese hambre entre las alimentaciones.
ortificadores de leche maternaa fortificación estandarizada asume una composición pro-edio de nutrientes en leche de la madre del prematuro de 2
emanas de lactancia y agrega una dosis fija de fortificante.ado la variabilidad de la composición de la leche materna,
a fortificación estándar puede no ser la correcta. No lograos aportes para crecimiento similar al alimentado con fór-ula, especialmente si el contenido de proteínas está bajo
l promedio. Se propone fortificación individualizada:
Fortificación basada en análisis de leche materna (espec-troscopia infrarroja y análisis periódico).
Fortificación ajustable dependiendo de la respuesta meta-bólica: evaluar con NU periódicamente; el rango objetivoes de 9 a 15 mg/dl24,47,48. Intervenir con valor menor a8 mg/dl, aumentando la concentración del fortificante,correlacionando con velocidad de crecimiento: ninos
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que crecen < 15 g/kg/día o desaceleran, probablementenecesiten más proteína; la adición de 0,5-1 g/kg/día deproteína es razonable, se puede usar el fortificante al 5 o6%. Pretérminos pequenos para edad gestacional (PEG) en
Dcft
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rápido crecimiento recuperacional pueden requerir másproteínas26.
ontrol de evolución
Lograr crecimiento recuperacional (catch up) y evitar des-nutrición extrauterina. Evaluar el crecimiento posnatalmidiendo velocidad de crecimiento y graficando las medi-ciones prospectivamente sobre curvas de referencia oasignando percentiles. Evaluar con Fenton (percentiles);caída en los percentiles significa desnutrición extraute-rina. Puede considerarse el peso del 3.er día de vida (engeneral es el menor peso) como el valor de referenciapara evaluar el crecimiento y observar los ascensos en lospercentiles o puntaje Z49. El crecimiento en esta etapaes dinámico, la velocidad de crecimiento aumenta conel incremento de la edad gestacional hasta el término,donde desacelera. Midiendo solo velocidad de creci-miento no tenemos la referencia respecto del crecimientonormal. En general, peso mayor de 20 g/kg/día, talla 1-1,2 cm/semana, crecimiento craneano 0,8-1 cm/semana.El crecimiento lineal refleja masa magra y crecimiento deórganos, incluido cerebro, y junto con el perímetro cefá-lico, debe ser evaluado semanalmente y graficado en lascurvas de referencia. Mejor crecimiento se asocia a mejorneurodesarrollo. La fórmula más adecuada para calcularlos incrementos en un periodo de n días es: peso día n −peso día 1/((peso día n + peso día 1)/2)/n50.
Controles hematológicos y recuento de reticulocitos cada10-15 días.
Controlar electrólitos plasmáticos (el sodio debe man-tenerse sobre 130 mEq/dl), NU, calcemia, fosfemia,fosfatasas alcalinas cada 10-15 días.
La calcemia se mantiene normal en la osteopenia hipo-osfémica después del mes de vida; si está alterada, puedeaber patología paratiroidea o de vitamina D.
La forma de asegurar un aporte adecuado para la mine-alización ósea es la excreción urinaria de Ca y P, que debeer > 1,2 mmol/l o > 4,8 mg/dl para el calcio y > 0,4 mmol/l
> 1,2 mg/dl para el fósforo51-53.Si la fosfemia es menor de 5,5 mg/dl o la fosfaturia está
ajo los niveles indicados:
Incrementar aporte de calcio y fósforo. Asegurar suplemento de vitamina D 400 UI diarias,
eventualmente aumentar a 800 según evolución y ante-cedentes.
Incrementar el uso de ejercicios pasivos. Revisar medicamentos y suspender diuréticos y corticoi-
des si es posible (tabla 10).
utrición de 1.000 a 1.500 g
eriodo de adaptación
arenteral
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entro de este grupo de peso, el menor de 1.200 g, y espe-ialmente el PEG, deberán recibir nutrición parenteral enorma similar al menor de 1.000 g. Inicio precoz y apor-es adecuados de proteínas y energía. El grupo mayor de
1.200 g se debe apoyar con nutrición parenteral desde elprimer o segundo día y al alcanzar aportes cercanos de 90 a100 ml/kg por vía enteral, con buena tolerancia y curva depeso en ascenso. Es posible retirar la nutrición parenteralcon vigilancia estricta de sus aportes nutricionales y curvade peso. El aporte de proteínas recomendado diario es de3,5 g/kg/día.
EnteralEl aporte enteral se inicia precozmente, en el 1.er o 2.◦ día,si el nino está estable. Se retrasa si hay antecedentes dedoppler alterado, RCIU o asfixia severa. El incremento enninos de bajo riesgo de ECN puede ser de 20 a 30 ml/kg/día,y en el que tiene riesgo, de 15 a 20 ml/kg/día.
Período de estabilización
Los RN entre 1.000 y 1.500 pueden estar a los 7 días conenteral y parenteral o enteral y solución glucosada y elec-trólitos. Algunos pueden estar con solo aporte enteral, yaque el incremento diario puede ser de 20 a 30 ml/kg/día sino han tenido mayor morbilidad o severo RCIU.
El aporte enteral es por sonda orogástrica o nasogástricacada 3 h en bolo lento.
Se espera recuperación del peso de nacimiento entre los6 y 10 días.
El incremento ponderal del período es de 15 a24 g/kg/día.
Algunos ninos con RCIU y peso menor de 1.200 g puedentener intolerancia alimentaria, pero es poco frecuente. Enestos ninos, incrementos de aporte de 15 a 20 ml/kg/díacada 24 a 72 h pueden ser necesario y seguir recomendacio-nes de intolerancia alimentaria.
Inicio de fortificante de leche materna con volúmenes de50 a 80 ml/kg/día.
Período de crecimiento
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La observación del crecimiento es similar a la descrita enel grupo menor de 1.000 g. Tanto la antropometría como losexámenes de laboratorio tienen similares recomendaciones.
Ech
1.021 (306) 1.191 (358)
l riesgo de osteopenia es bajo y asociado a manejo o mor-ilidad como DBP, intestino corto, parenteral prolongada.
utrición de 1.500 a 2.000 g
eríodo de adaptación
ste grupo no requiere nutrición parenteral de inicio. Sio alcanza un aporte enteral mínimo a los 5 días de0 a 50 ml/kg y se agrega alguna situación de patologíaue impida su alimentación por vía enteral, se le apoyaráon nutrición parenteral el mínimo necesario hasta su recu-eración. El balance de una ligera mejor nutrición tieneue pesarse contra las potenciales complicaciones. Existena práctica de dejar a los prematuros sin alimentaciónl ingreso a la unidad de neonatología que en este grupoiene aún menos justificación. En la mayoría de los casoso podrán recibir alimentación completa por boca, pero síor sonda nasogástrica e ir aportando por vía oral según sudad gestacional. Pretérminos de 32 a 33 semanas ocasio-almente toleran aporte oral gradual. Iniciar enteral de 20 a0 ml/kg/día y avanzar de 30 a 35 ml/kg/día permitirá rápi-amente obtener un aporte nutricional adecuado. En casoe morbilidad muy importante o pretérmino PEG con dopplerlterado, el inicio del aporte enteral debe diferirse 48 h.
eríodo de estabilización
ste período es muy corto o inaparente en prematuros sanos,ero si ha presentado morbilidad o es un paciente de altoiesgo de ECN requiere combinar la nutrición parenteral yn lento ascenso del aporte enteral de 15 a 20 ml/kg/día.on sobre 80 ml de aporte enteral bien tolerado, se puedeuspender el aporte parenteral.
eríodo de crecimiento
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n estos pacientes el uso de leche materna sin fortifi-ar puede lograr buen crecimiento, especialmente si noay limitación de volumen, pero no habría una óptima
sificación. Fortificar con calcio (60-80 mg/kg/día) y fós-oro (40-60 mg/kg/día) durante la hospitalización ayudará ana mejor osificación. Si el volumen de aporte está restrin-ido, la alimentación con leche materna debe considerarseortificante.
uplementos, vitaminas y mineralesitamina D. Los niveles de vitamina D al nacer dependenrincipalmente de depósitos maternos, menos de la edadestacional, pero hay niveles más bajos en los menores de8 semanas al nacer. Los contenidos de vitamina D en lasórmulas para prematuros son variables, pero sobre 270 mle consumo diario aportan 400 UI o más, según la fórmulan uso. Algo similar ocurre con el fortificante, que aumental contenido en la leche materna fortificada para aportarntre 130 a 330 ml diarios según el fortificante que se utilice.l metabolismo y la absorción de vitamina D en el prema-uro son similares a los del nino de término, de maneraue lo importante es garantizar el aporte de 400 UI diariasn el período en que los volúmenes enterales son meno-es, lo que significa gran parte de la hospitalización54. Laeonatología europea se inclina por niveles mayores, consi-erando que pueden nacer deficientes, por lo que amplíana recomendación entre 400-1.000; cifras más cercanas alltimo valor podrían ser adecuadas en latitudes del extremour55. En la práctica, una vez que el prematuro está conporte enteral total, se pueden aportar 400 UI adicionalesin mayor riesgo. En caso de sospecha de déficit se reco-ienda medir los niveles plasmáticos, que debe estar sobre
0 ng/ml (50 nmol/l)56.itamina A. Los prematuros nacen con niveles menoresue los de término y no tiene una óptima absorción por víanteral. Las dosis adecuadas para producir óptimos niveles
reducción de muerte o DBP son de 5.000 UI 3 veces a laemana por 4 semanas por vía intramuscular. La disponibili-ad de vitamina A intramuscular ha dificultado este aporte.l uso de altas dosis por vía oral no ha mostrado los mismosfectos, pero dadas las dificultades en el mercado interna-ional de la vitamina, nuevos estudios con altas dosis poría oral se encuentran en marcha57,58. Como aporte oral seecomiendan entre 400 y 3.330 UI/kg/día. Las fórmulas pararematuros aportan 1.250 UI por 100 ml, y los fortificantesgregan de 400 a 1.000 UI por 100 ml. En Chile se aportan.000 UI de vitamina A al aportar 400 UI diarias de vitamina
en forma farmacológica oral.ierro. Además de su rol fundamental en el transporte dexígeno, el hierro participa en la proliferación neuronal, laielinización, el metabolismo energético, la neurotransmi-
ión y varios sistemas enzimáticos en el sistema nerviosoentral.
El 80% del hierro del recién nacido de término se acu-ula entre las semanas 24 y 40 de edad gestacional, a una
elocidad de entre 1,6 y 2 mg/kg/día. Los recién nacidosretérmino absorben entre el 34 y el 42% del hierro inorgá-ico ingerido, lo que supera entre el 7 y el 12% de la ingestae hierro observada en los recién nacidos de término59.
Estimulan la absorción en los pretérmino: la edad pos-
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atal, la deficiencia de hierro, la dosis de hierro entre lasomidas y el nivel normal de vitamina C. Inhiben la absorcióne hierro: el uso de fórmula alimentaria, comparada con laeche materna, y las transfusiones de glóbulos rojos60.
pdec
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La priorización del hierro hacia los eritrocitos, inclusoobre el encéfalo en caso de anemia ferropriva, es responsa-le de los efectos adversos de la deficiencia de hierro sobrel neurodesarrollo en el recién nacido.
El suplemento de hierro debe iniciarse alrededor de las semanas de vida, con 2 a 4 mg/kg/día, con esto mejoranos niveles de ferritina, la hemoglobina y el hematócrito aas 12 semanas. Variables que influyen en esta recomenda-ión son la cantidad de hierro extraído por muestras paraxámenes, el número de transfusiones de glóbulos rojos y elratamiento con eritropoyetina. En el caso de que la ali-entación sea básicamente leche materna incluso se ha
bservado reducción del número de transfusiones con elnicio precoz. Las fórmulas para prematuros aportan de
a 2,7 mg/kg/día y la leche materna fortificada de 0,2 a,4 mg/kg/día con volumen de 150 ml/kg, lo que se debeonsiderar en la estimación de suplemento. El aporte ade-uado de hierro debe garantizarse todo el primer ano deida, con un aporte diario máximo de 15 mg58.inc. Las recomendaciones actuales de Zn varían entre 1 y
mg/kg/día. Estas cantidades podrían estar cubiertas segúnl volumen recibido durante la hospitalización. Con las fór-ulas se obtienen de 1,5 a 2,2 mg en 150 ml/kg/día, y con
a leche materna fortificada, de 0,9 a 2 mg/150 ml. En casoson limitación al aporte de volumen, de 130 a 150 ml/kg/día,
en la lactancia a largo plazo, sin fortificante, el suplementostá indicado. Se ha observado déficit clínico de Zn en pre-aturos con dermatitis periorificial persistente en ninos con
leostomía y en alimentados con leche materna después deas 40 semanas de edad posconcepcional61.
Basándose en el impacto que ha tenido el suplemento den en morbimortalidad en ninos vulnerables, se ha publicadon estudio de altas dosis de Zn (10 mg/día) en el prematuro,ara reducir morbilidad en general. Este no documenta laonocida interacción que puede haber en la absorción deationes divalentes: hierro, zinc y cobre, por lo que parecemportante mantener esta posibilidad bajo protocolos clíni-os. Por otra parte, el suplemento de Zn en ninos con DBPratados con diuréticos mejora el crecimiento y el estadoutricional de Zn, importante de considerar en el uso crónicoe diuréticos62.
Considerando los altos requerimientos del crecimientoecuperacional, la falta de posibilidad de evaluar el estadoutricional de Zn y la frecuencia de déficit reportado, seecomienda asegurar un aporte de 2 mg/kg/día, estimandol aporte diario administrado.
El contenido de 1 mg corresponde a 4,5 mg de sulfato den.
spectos adicionales del manejo nutricional
s importante usar succión no nutritiva durante la alimen-ación por sonda. Se ha documentado una maduración másápida de la succión nutritiva, acortamiento de la hospita-ización y, en algunos estudios, mejor ganancia de peso62.a estimulación orokinésica perioral ayuda a una transiciónás rápida de sonda a oral. Los ninos con más dificultades
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ara adquirir succión madura son los prematuros menorese 28 semanas, los con DBP y los con RCIU, por lo quel trabajo de estimulación debe ser persistente en estosasos63.
La optimización de la evolución nutricional incluye elmasaje moderado, al menos 15 min 3 veces al día, realizadopor profesionales, técnicos o por los padres capacitados.El tono vagal produce aumento de la actividad gástrica yaumento de la secreción de insulina. El incremento de pesopor el masaje se asocia también a aumento de IGF164. Ade-más, se ha descrito modificación en la composición corporalen prematuros varones, disminuyendo la masa grasa y mejo-rando la masa magra, y con masaje disminuyen los nivelescirculantes de adiponectina al disminuir el estrés65.
La kinesiterapia de movilización muestra variables resul-tados sobre la ganancia de peso, pero es muy consistente enmejoría de la mineralización ósea66. La movilización pasivay la compresión articular disminuyen la reabsorción ósea eincrementan la formación ósea67.
Casos especiales
Prevención de osteopenia
Los ninos en mayor riesgo son los menores de 1.000 omenores de 29 semanas, especialmente si tienen patologíaintestinal, displasia severa, uso de diuréticos o corticoidesy nutrición parenteral prolongada (mayor a 4 semanas). Elcuidado debe iniciarse la primera semana de vida, contro-lando y tratando el riesgo de hipofosfemia, especialmenteen el RCIU, y si los aportes de aminoácidos son altos. Sihay hipofosfemia en las primeras 3 semanas, se produciráhipercalcemia por la movilización ósea y una insuficienteexcreción renal. Posteriormente la calcemia se normaliza,por hipercalciuria.
Los cambios bioquímicos más frecuentes son:
1. Hipofosfemia, que puede ser tan precoz como enla primera semana de vida. El fósforo es un impor-tante constituyente de tejidos blandos (ATP, membranascelulares), donde se privilegia cuando hay rápido cre-cimiento, incluso removiéndolo del hueso. La respuestarenal es aumentar al máximo la reabsorción tubular defosfato.
2. Aumento de las fosfatasas alcalinas mayor a 800 UI/dl.El compromiso radiológico suele ser tardío. La densito-metría ósea DXA, que mide el contenido de mineral delhueso, no es un examen que esté disponible frecuente-mente.
El enfoque actual está dirigido a la prevención, y estadebe ser desde los primeros días de vida, manteniendo nosolo los niveles séricos de mineral, sino remedando la acre-ción intrauterina.
En alimentación parenteral, el P debe ser aportado pre-cozmente y, en caso de hipofosfemia, privilegiarlo en larelación Ca:P. Posteriormente, el uso de leche materna for-tificada, o las fórmulas de uso habitual de prematuros conaltos aportes de Ca y P si no hay leche materna. Tener pre-sente que la alimentación parenteral no aporta mineral encantidades suficientes para los requerimientos y la restric-
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ción de volumen, y el uso de diuréticos interfiere para lograrlos aportes requeridos. Se debe evaluar prospectivamentepara corregir los déficits. Cuando con la alimentación no selogran los aportes de mineral requeridos, la suplementación
cres
PRESS13
on fosfato de K, formulación endovenosa, es la preferidaor ser mejor tolerada que otras sales de fosfato. Dosisnicial 10-20 mg/kg/día, hasta 40-50 mg/kg/día. La inade-uada mineralización ósea puede comprometer la funciónulmonar y contribuir a un menor crecimiento.
Las recomendaciones de mineral varían ampliamente: Canteral: 120-210 mg/kg/día, y P enteral: 80-130 mg/kg/día.
uctus y tratamiento farmacológico
l ductus arterioso persistente provoca disminución del flujoesentérico, lo que podría aumentar el riesgo de ECN. Los
nhibidores de la ciclooxigenasa para el tratamiento farma-ológico del ductus (indometacina, ibuprofeno) disminuyenl flujo mesentérico pero no alteran el aumento normal delujo intestinal posprandial ni se asocian a mala tolerancianteral68. Ibuprofeno tiene menor efecto que indometacinan el flujo mesentérico y se asocia a menor incidencia deCN que indometacina69. Las prácticas clínicas de aportenteral durante el tratamiento farmacológico del ductus sonuy variadas. Clyman y Wickremasinghe70 mostraron que losacientes que mantienen estímulo trófico durante el tra-amiento con indometacina o ibuprofeno demoran menosn alcanzar el volumen enteral total, sin aumento significa-ivo del riesgo de ECN, por lo que se recomienda mantenerstímulo enteral con el tratamiento farmacológico precoz.portes mayores que el estímulo enteral deberían evaluarse
ndividualmente; por ejemplo, en una reapertura tardía deluctus. Suspender la alimentación posdosis y mantener unporte de alrededor del 50% del volumen previo por lasiguientes 48 h puede ser prudente, pero no hay evidenciasemostradas. Sobre riesgo de ECN y uso de paracetamol noay información.
ransfusiones sanguíneas
unque no se ha establecido una relación causal, algu-os estudios han mostrado asociación entre transfusionese glóbulos rojos y ECN, que podría resultar en mayororbimortalidad y mayor necesidad de resolución quirúr-
ica. Un metaanálisis de estudios observacionales reportóumento de la incidencia de enterocolitis 48 a 72 h poste-iores a transfusión de glóbulos rojos, especialmente en losecién nacidos de menor edad gestacional, menor peso yás graves71. Diversas hipótesis han tratado de explicar el
umento del riesgo de enterocolitis frente a transfusiones.na de ellas sería que frente a la anemia se produce déficitn la oxigenación intestinal y las transfusiones originaríanesión por reperfusión. Otro factor sería que la isquemiantestinal se produciría como resultado del aumento dea viscosidad, disminución del flujo arterial mesentérico
una reacción inmunológica a nivel intestinal que ocurrerente a la exposición a mediadores biológicamente activosomo la hemoglobina libre, citoquinas o fragmentos de gló-ulos rojos71-73. Transfusiones de hemoderivados obtenidosace más de 14 días no aumentan el riesgo de enterocoli-is comparado con hemoderivados más recientes74. Existe
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ontroversia acerca si el momento de la alimentación enelación con la transfusión podría afectar la incidencia denterocolitis. Algunos estudios muestran que la suspen-ión de la alimentación durante la transfusión y un aporte
el 50% en las 12 h siguientes disminuiría la incidencia denterocolitis73,75. Sin embargo, no hay estudios aleatoriza-os y controlados que evalúen esta práctica.
isplasia broncopulmonar
l manejo nutricional tiene un impacto importante en modi-car el riesgo de DBP, y posteriormente en el tratamientoe esta. El riesgo de DBP aumenta con el mayor aportee volumen endovenoso, menor aporte nutricional precoz,specialmente proteína y energía total, el retraso del aportenteral, el uso de aminoácidos y vitaminas vía parenteralin fotoprotección, el tipo y la duración de lípidos endove-osos, el uso de fórmula versus leche materna, la ausenciae suplemento de vitamina A y selenio y la restricción delrecimiento intrauterino. Intervenciones nutricionales queeducen estos factores de riesgo contribuyen a disminuiruy significativamente la incidencia de DBP. El uso de vita-ina A, 5.000 UI 3 veces a la semana, intramuscular, por unes, ha reducido su incidencia, pero esta práctica no se ha
eneralizado por problemas de disponibilidad y rechazo also intramuscular.
Por otra parte, el nino con DBP tiene un mayor gasto ener-ético basal, mayor excreción fecal de nutrientes, toleraenos una carga de hidratos de carbono por limitación
n la excreción de CO2 y tiene limitación al aporte deolumen; el uso de corticoides y los períodos hipóxicos afec-an su crecimiento, el aporte en bolo reduce su eficienciaentilatoria y aumenta el gasto energético. Estos pacien-es requieren el uso de alimentación continua con succióno nutritiva, usar fórmulas concentradas, con muy buenaigestibilidad, mantener niveles adecuados de oxigenación
vigilar el aporte nutricional y el crecimiento76,77. La fór-ula con 101 kcal/100 ml ha sido una excelente alternativa.on esta muy ocasionalmente se puede requerir energía adi-ional en DBP graves con crecimiento insuficiente. Si no seuenta con esta leche, se requiere suplemento de energía yrobablemente proteínas, y controlar la necesidad de agre-ar calcio y fósforo según evolución. Eventualmente, usarortificante de leche materna y energía adicional. Es funda-ental estimar los aportes nutricionales de macronutrientes
minerales, incluyendo Zn. En DBP leve generalmente no seequiere un manejo especial y debe evitarse la restriccióne volumen, salvo que clínicamente se produzca retenciónídrica.
ntestino corto
sta condición clínica se define como la insuficiencia ena capacidad absortiva del intestino delgado para mante-er la hidratación y para proporcionar nutrición suficienteara el crecimiento. En los ninos prematuros, la causa másrecuente es la ECN que requiere resección intestinal.
El factor aislado más importante que determina la gra-edad de la malabsorción en el síndrome de intestino cortos la longitud intestinal resecada. La longitud del intestinoelgado normal a las 25 semanas es de 125 cm, a las 30 de
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80 cm y al término, de 260-275 cm. Se requieren al menos0 cm de intestino remanente para lograr independencia dea nutrición parenteral a medio plazo. Otros factores son laonservación de la válvula ileocecal, la capacidad funcional
ulhy
PRESSP. Mena et al.
el intestino delgado y del intestino grueso remanentes, y laapacidad del intestino restante de experimentar cambiosdaptativos.
El uso precoz de bloqueadores de la bomba de H+ con-rarresta el efecto de la hipergastrinemia poscirugía Deberestarse atención al balance hidroelectrolítico, sobre todon los ninos con ostomías, en los cuales la cuantificacióne las pérdidas es muy útil. La alimentación enteral debeealizarse desde un período temprano posterior a la ciru-ía para generar un efecto trófico, pero el incremento debeer muy lento, según la magnitud esperada de compromisontestinal, para no producir diarrea y mayor dano intesti-al. Existe controversia en la forma de administración dea alimentación enteral, considerando que la alimentaciónn bolos produce aumento intermitente de la osmolaridad
nivel intestinal, pudiendo ocasionar diarrea osmótica. Sinmbargo, la alimentación en bolos favorece el vaciamientoe la vesícula biliar, por lo que puede alternarse el aporteontinuo con bolos una o dos veces al día78.
Con respecto a los componentes óptimos de la dieta,na serie retrospectiva mostró que la alimentación coneche materna o con una fórmula basada en aminoácidosor vía enteral disminuye la duración del requerimiento deutrición parenteral. La leche materna es una opción queromovería aumento en inmunoglobulina A secretora y entros factores inmunológicos y de crecimiento, los cualeson importantes en el fenómeno de adaptación intestinal79.e recomienda el uso de fórmulas basadas en péptidos,in lactosa, y con mezcla de lípidos. Los triglicéridos deadena media se utilizan para mejorar la absorción de grasasn casos de insuficiencia pancreática o disfunción biliar. Elso de triglicéridos de cadena larga disminuye la motilidadntestinal, reduce el flujo por ostomía y podría ayudar ena ganancia de peso, además de favorecer la proliferacióne enterocitos y la adaptación de la mucosa intestinal80.ebe mantenerse una cantidad de triglicéridos de cadena
arga que asegure aporte de AGE. Generalmente las fór-ulas modulares no están adaptadas al prematuro, por loue requerirán aporte adicional de calcio, fósforo y proteí-as, evaluando la tolerancia al agregado de fortificante. Lautrición parenteral requiere catéter central y debe com-letar los aportes necesarios según la edad gestacional; noebe suspenderse antes de asegurar una buena adaptaciónntestinal. Debe considerarse la pérdida por ileostomía dea, K, Cl y Zn. Las pérdidas de Zn son muy elevadas y pue-en duplicar los requerimientos normales (800 �g/kg/día).l aporte debe avanzar según el volumen de pérdida pora ostomía, que debe ser menor de 20 ml/kg/día. Si al sus-ender la nutrición parenteral la curva de crecimiento seeduce, aunque las pérdidas en la ostomia sean menores de0 ml, la absorción no es suficiente y puede requerir reiniciarutrición parenteral.
Estos pacientes requieren soporte nutricional parente-al por períodos prolongados, por lo que una complicaciónecundaria frecuente es la colestasia. Hasta un 25% de losecién nacidos con síndrome de intestino corto desarrollandemás colelitiasis.
Para la frecuente complicación de colestasia se usa ácido
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rsodeoxicólico, derivado hidrófilo del ácido quenodesoxicó-ico que actúa desplazando ácidos biliares tóxicos endógenosidrófobos. Puede detener aumento de fosfatasas alcalinas
disminuir la bilirrubina. Vía oral, dosis de 20 mg/kg/día
distribuidos en 2 tomas por 4 a 6 semanas. La parenteralpuede ciclarse solo después de las 44 semanas para evitarhipoglucemia.
En pacientes con pérdida de íleon hay una interrupciónde la circulación enterohepática de los ácidos biliares. Losácidos biliares no absorbidos llegan al colon y causan irrita-ción, que conduce a diarrea secretora. La colestiramina esbeneficiosa en el tratamiento de diarrea secretora inducidapor ácidos biliares.
Se recomienda que en los ninos con ileostomía o yeyunos-tomía se reconstituya el tránsito intestinal tan pronto comosu condición clínica y nutricional lo permita, evaluando lacondición intestinal. No hay evidencias claras respecto a lasventajas de disminuir o alargar el período antes de reconsti-tuir, pero es importante evitar el deterioro nutricional y lascomplicaciones de la parenteral prolongada81.
Conflicto de intereses
No existen conflicto de interés en este manuscrito de carác-ter económico, contractual, ético u otro.
Referencias
1. Pfister K, Ramel S. Linear growth and neurodevelopmental out-comes. Clin Perinatol. 2014;41:309---21.
2. Stephens BE, Vohr BR. Protein intake and neurodevelopmentaloutcomes. Clin Perinatol. 2014;41:323---9.
3. Loeys CM, Maucort-Boulch D, Guy B, et al. Extremely low birth-weight infants: how neonatal intensive care unit teams canreduce postnatal malnutrition and prevent growth retardation.Acta Paediatr. 2013;102:242---8.
4. Maas C, Poets CF, Franz AR. Avoiding postnatal undernutritionof VLBW infants during neonatal intensive care: Evidence andpersonal view in the absence of evidence. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2015;100:F76---81.
5. Hay WW Jr. Optimal protein intake in preterm infants. J Peri-natol. 2009;29:465---6.
6. Martin CR. Fatty acid requirements in preterm infants and theirrole in health and disease. Clin Perinatol. 2014;41:363---82.
7. Beken S, Dilli D, Fettah ND, et al. The influence of fish-oillipid emulsions on retinopathy of prematurity in very low birthweight infants: A randomized controlled trial. Early Hum Deve-lop. 2014;90:27---31.
8. Boullata J, Gilbert K, Sacks G, et al., ASPEN. Clinicalguidelines: Parenteral nutrition ordering, order review, com-pounding, labeling, and dispensing. JPEN J Parenter EnteralNutr. 2014;38:334---77.
9. Choi Y, Bae H, Lee J, et al. Analysis of risk factors for lipidintolerance of intravenous fat emulsion in very low birth weightinfants. Arch Pharm Res. 2015;38:914---20.
10. Shouman B, Abdel-Hady H, Badr R, et al. Dose of intravenouslipids and rate of bacterial clearance in preterm infants withblood stream infections. Eur J Pediatr. 2012;171:811---6.
11. MacKay M, Jackson D, Eggert L, et al. Practice-based valida-tion of calcium and phosphorus solubility limits for pediatricparenteral nutrition solutions. Nutr Clin Pract. 2011;26:708---14.
12. MacKay M, Anderson C. Physical compatibility of sodiumglycerophosphate and calcium gluconate in pediatric paren-teral nutrition solutions. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
Cómo citar este artículo: Mena P, et al. Nutrición intrahospiNeonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pedia
2015;39:725---8.13. Blackmer AB, Partipilo ML. Three in one parenteral nutrition in
neonates and pediatrics patients: Risk and benefits. Nutr ClinPract. 2015;30:337---43.
3
PRESS15
4. Laborie S, Denis A, Dassieu G, et al. Shielding parenteral nutri-tion solutions from light: A randomized controlled trial. JPEN JParenter Enteral Nutr. 2014, 101177/0148607114537523.
5. Butler-O’Hara M, Buzzard CJ, Reubens L, et al. A randomi-zed trial comparing long-term and short-term use of umbilicalvenous catheters in premature infants with birth weights of lessthan 1251 grams. Pediatrics. 2006;118:e25---35.
6. Job S, Damodaran S, Brooke P, et al. Incidence and identificationof inadvertent lumbar vein catheterisation in the NICU. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed. 2015;100:F277---8.
7. Isemann B, Sorrels R, Akinbi H. Effect of heparin andother factors associated with complications of peripherallyinserted central venous catheters in neonates. J Perinatol.2012;32:856---60.
8. Ekici F, Bilgin L. Heparin infusion to prevent umbilicalvenous catheter related thrombosis in neonates. Thromb Res.2012;130:725---8.
9. Cies J, Moore W. Neonatal and pediatric peripheral paren-teral nutrition: What is a safe osmolarity? Nutr Clin Pract.2014;29:118---24.
0. Embleton N, Morgan C, King C. Balancing the risk and bene-fits of parenteral nutrition for preterm infants: Can we definethe optimal composition? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2015;100:F72---5.
1. Calkins KL, Venick RS, Devaskar SU. Complications associa-ted with parenteral nutrition in the Neonate. Clin Perinatol.2014;41:331---45.
2. Arenas Villafranca JJ, Gómez Sánchez A, Nieto Guindo M, FausFelipe V. Using failure mode and effects analysis to improvethe safety of neonatal parenteral nutrition. Am J Health-SystPharm. 2014;71:1210---8.
3. Meier PP, Patel A, Bigger H, et al. Supporting breastfeedingin the neonatal intensive care unit. Pediatr Clin North Am.2013;60:209---26.
4. Adamkin D, Radmacher P. Fortification of human milk in verylow birth weight infants (VLBW < 1500 g Birth Weight). ClinPerinatol. 2014;41:405---21.
5. Colaizy T. Donor human milk for preterm infants what it is, whatit can do, and what still needs to be learned. Clin Perinatol.2014;41:437---50.
6. Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight infant. Ann Nutr Metab. 2011;58 Suppl 1:8---18.
7. Morgan C, McGowan P, Herwitker S, et al. Postnatal head growthin preterm infants: a randomized controlled parenteral nutri-tion study. Pediatrics. 2014;133:e120---8.
8. Cormack BE, Bloomfield FH. Increased protein intake decreasespostnatal growth faltering in ELBW babies. 2013;98:F399---404.
9. Ross JR, Finch C, Ebeling M, Taylo SN. Refeeding syndrome invery-low-birth-weight intrauterine growth-restricted neonates.J Perinat. 2013;33:717---20.
0. Bonsante F, Iacobelli S, Latorre G, et al. Initial amino acidintake influences phosphorus and calcium homeostasis in pre-term infants ---- It is time to change the composition of the earlyparenteral nutrition. PLoS One. 2013;8:1---9.
1. Fischer C, Maucort-Boulch D, Essomo Megnier-Mbo C, et al.Early parenteral lipids and growth velocity in extremely-low-birthweight infants. Clin Nutr. 2014;33:502---8.
2. Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al. Earlyinsulin therapy in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med.2008;359:1873---84.
3. Leaf A, Dorling J, Kempley S, et al., on behalf of the abnormalDoppler Enteral Prescription Trial Collaborative Group. Early ordelayed enteral feeding for preterm growth restricted infants:A randomized trial. Pediatrics. 2012;129:e1260---8.
talaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama detr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.03.007
4. Kempley S, Gupta N, Linsell L, et al. Adept collaborative group.Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal ante-natal Doppler: Analysis from a randomised trial. Arch Dis ChildFetal Neonatal Ed. 2014;99:F6---11.
5. Cormack BE, Bloomfield FH. Audit of feeding practices in babies< 1200 g or 30 weeks gestation during the first month of life. JPaediatr Child Health. 2006;42:458---63.
6. Li Y, Lin H, Murgas R, et al. Gastric residual evaluation in pre-term neonates: A useful monitoring technique or a hindrance?Pediatr Neonat. 2014;55:335e340.
7. Torraza, Parker LA, Li Y, et al. The value of routine evaluationof gastric residuals in very low birth weight infants. J Perinatol.2015;35:57---60.
8. Miller M, Vaidya R, Rastogi D, et al. from parenteral to enteralnutrition: A nutrition-based approach for evaluating postnatalgrowth failure in preterm infants. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2014;38:489.
9. Viswanathan S, McNelis K, Super D, et al. A standarized slowenteral feeding protocol and the incidence of necrotizing ente-rocolitis in extremely low birth weight infants. JPEN J ParenterEnteral Nutr. 2014;39, pii: 0148607114552848.
0. Salas A, Cuna A, Bhat R, et al. A randomized trial of re-feedinggastric residuals in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neona-tal Ed. 2015;100:F224---8.
1. Fanaro S. Feeding intolerance en the preterm infant. Early HumDevelop. 2013;89:S13---20.
2. Parker LA, Neu J, Murgas R, Li Y. Scientifically based stra-tegies for enteral feeding in premature infants. Neoreview.2013;14:e350---9.
3. Premji S, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versusintermittent bolus milk feeding for premature infants less than1500 grams. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD001819.Nov 9.
4. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, et al. Validating the weightgain of preterm infants between the reference growth curve ofthe fetus and the term infant. BMC Pediatrics. 2013;13:92.
5. Ellis KJ, Yao M, Shypailo RJ, et al. Body-composition assessmentin infancy: Air-displacement plethysmography compared witha reference 4-compartment model. Am J Clin Nutr. 2007;85:90---5.
6. Olsen I, Lawson L, Ferguson N, et al. BMI Curves for preterminfants. Pediatrics. 2015;135:e572---83.
7. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification ofhuman milk fed to preterm infants: Does it make a difference?J Perinatol. 2006;26:614---21.
8. Rochow N, Landau-Crangle E, Fusch C. Challenges in breastmilk fortification for preterm Infants. Curr Opin Clin Nutr MetabCare. 2015;18:276---84.
9. Fenton T Clinical actual age percentile and z score calculator[consultado 7 Sep 2015]. Disponible en: http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/clinical-exact-age-calculator-fenton-2013-growth-chart-v7.xlsx
0. Clark RH, Olsen IE, Spitzer AR. Assessment of neonatal growthin prematurely born infants. Clin Perinatol. 2014;41:295---307.
1. Rustico SE, Calabria AC, Garber SJ. Metabolic bone disease ofprematurity. J Clin Transl Endocrin. 2014;1:85e91.
2. Viswanathan S, Khasawneh W, McNelis K, et al. Metabolic bonedisease: A continued challenge in extremely low birth weightinfants. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:982---90.
3. Harrison CM, Gibson AT. Osteopenia in preterm infants. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed. 2013;98:F272---5.
4. Mimouni FB. Vitamin D in the newborn. Part II: Bases for currentdietary recommendations in term and preterm neonates. Neo-Reviews. 2014;15:e193---8.
5. Mimouni F, Mandel D, Lubetzky R, Senterre T. Calcium, phospho-rus, magnesium and vitamin D requirements of the premature.World Rev Nutr Diet. Basel, Karger. 2014;110:140---51.
6. Abrams S, Committee on Nutrition AAP. Calcium and vitamin
Cómo citar este artículo: Mena P, et al. Nutrición intrahospiNeonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pedia
D requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics.2013;131:1676---83.
7. Leaf A, Lansdowne Z. Vitamins conventional uses and newinsights. En: Koletzko B, Poindexter B, Uauy R, editors.
7
PRESSP. Mena et al.
Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Prac-tical Guidelines, 110. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger; 2014.p. 152---66.
8. Tolia V, Murthy K, McKinley P, et al. The effect of thenational shortage of vitamin A on death or chronic lungdisease in extremely low-birth-weight infants. JAMA Pediatrics.2014;168:1039---44.
9. Rao R, Georgieff MK. Iron therapy for preterm infants. ClinPerinatol. 2009;36:27---42.
0. Cheng C, Juul S. Iron balance in the neonate. NeoReviews.2011;12:e148---58.
1. Griffin I, Domellof M, Bhatia J, et al. Zinc and copper requi-rements in preterm infants: An examination of the currentliterature. Early Hum Dev. 2013;89:S29---34.
2. Shaikhkhalil A, Curtiss J, Puthoff T, Valentine C. Enteral zincsupplementation and growth in extremely-low-birth-weightinfants with chronic lung disease. JPGN. 2014;58:183---7.
3. Harding C, Frank L, Van Somerenb V, et al. How does non-nutritive sucking support infant feeding? Inf Behav Develop.2014;37:457---64.
4. Jadcherla SR, Wang M, Vijayapal AS, et Leuthner SR. Impact ofprematurity and co-morbidities on feeding milestones in neo-nates: A retrospective study. J Perinatol. 2010;30:201---8.
5. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M. Preterm infant weightgain is increased by massage therapy and exercise via dif-ferent underlying mechanisms. Early Human Development.2014;90:137---40.
6. Moyer-Mileur LJ, Haley S, Slater H, et al. Massage improvesgrowth quality by decreasing body fat deposition in male pre-term infants. J Pediatr. 2013;162:490---5.
7. Moraes Vignochi C, Silveira RC, Miura E, et al. Physical the-rapy reduces bone resorption and increases bone formation inpreterm infants. Am J Perinatol. 2012;29:573---8.
8. Parker L, Neu J, Torrazza R, Li Y. Scientifically based stra-tegies for enteral feeding in premature infants. NeoReviews.2013;14:e350.
9. Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment ofpatent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weightinfants. Cochrane Database Syst Rev. 2013:30.
0. Clyman R, Wickremasinghe A. Enteral feeding during indomet-hacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus. JPediatr. 2013;163:406---11.
1. Mohamed A, Shah PS. Transfusion associated necrotizing ente-rocolitis: A meta-analysis of observational data. Pediatrics.2012;129:529---40.
2. Gephart S. Transfusion-Associated Necrotizing Enterocolitis(TANEC): Evidence and uncertainty. Adv Neonatal Care.2012;12:232---6.
3. El-Dib M, Narang S, Lee E, Massaro AN, Aly H. Red blood celltransfusion, feeding and necrotizing enterocolitis in preterminfants. J Perinat. 2011;127:635---41.
4. Krimmel GA, Baker R, Yanowitz TD. Blood transfusion altersthe superior mesenteric artery blood flow velocity responseto feeding in premature infants. Am J Perinatol. 2009;26:99---105.
5. Fergusson DA, Hébert P, Hogan DL, et al. Effect of fresh redblood cell transfusions on clinical outcomes in premature, verylow-birth-weight infants: The ARIPI randomized trial. JAMA.2012;308:1443---51.
6. Dani C, Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia. JMater Fet Neonat Med. 2012;25(S3):37---40.
7. Ehrenkranz R. Ongoing issues in the intensive care for theperiviable infant ---- Nutritional management and prevention ofbronchopulmonary dysplasia and nosocomial infections. Semin
talaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama detr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.03.007
Perinat. 2014;38:25---30.8. Vanderhoof JA. New and emerging therapies for short bowel syn-
drome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39 Suppl3:S769---71.
83. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al., for the ESPGHAN
ARTICLERCHIPE-163; No. of Pages 17
Nutrición intrahospitalaria del prematuro
79. Byrne TA, Wilmore DW, Iyer K, et al. Growth hormone, glu-tamine, and an optimal diet reduces parenteral nutrition inpatients with short bowel syndrome: A prospective, randomi-zed, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Ann Surg.2005;242:655---61.
80. Malcolm WF, Lenfestey RW, Rice HE, et al. Dietary fat for infantswith enterostomies. J Pediatr Surg. 2007;42:1811---5.
Cómo citar este artículo: Mena P, et al. Nutrición intrahospiNeonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pedia
81. Struijs MC, Poley MJ, Meeussen CJ, et al. Late vs early ostomyclosure for necrotizing enterocolitis: Analysis of adhesion for-mation, resource consumption, and costs. J Pediatr Surg.2012;47:658---64.
PRESS17
2. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R. Recommended nutrient intakelevels for stable, fully enterally fed very low birth weightinfants. En: Koletzko B, Poindexter B, Uauy R, editors. Nutri-tional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and PracticalGuidelines, 110. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger; 2014.p. 297---9.
talaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama detr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.03.007
Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterminfants: Commentary from the ESPGHAN Committee on Nutri-tion. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85---91.
![Liziê D. T. Prola, Lilian Buriol, Clarissa P. Frizzo ... · 8a, 10a, 11a, and 1.0 mmol for 9a), 2-aminoacetophenone (1.0 mmol), [HMIM][TsO] (1.0 mmol) and TsOH (1.0 mmol). After](https://static.documents.pub/doc/80x56/5f6d314f14e48a24b56ae7a6/lizi-d-t-prola-lilian-buriol-clarissa-p-frizzo-8a-10a-11a-and-10.jpg)
