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STAR+PLUS Manual Para MiembrosAmerigroup Texas, Inc.

Áreas de servicio de Bexar, El Paso, Harris, Jefferson, Lubbock, Tarrant y TravisMiembros con Medicaid

Real

Solutions

1-800-600-4441 n www.myamerigroup.com/tx

www.myamerigroup.com

TX-MHB-0066-13

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. Las siguientes secciones han sido revisadas – los cambios al beneficio dental entrarán a regir a partir del 1 de septiembre de 2013:

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup? Amerigroup cubre beneficios de cuidado de la salud adicionales para nuestros miembros de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24

horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana

para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)– enfermeras y/o doctores disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico

Llame al 1-800-600-4441

Beneficios de la vista mejorados para miembros de 21 años en adelante Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de:

Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup

Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup

Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro

Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Teléfono celular preprogramado para miembros de alto riesgo sin acceso o con acceso limitado a un teléfono confiable para uso médico y de emergencias


8 horas adicionales de servicios de relevo para familias y cuidadores de Llame al 1-800-600-4441 o vaya


miembros de 21 años en adelante a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco – apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite (no disponible en Tarrant)


Programa Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)® − materiales educativos y regalos por completar ciertos chequeos prenatales y clases designadas (no disponible en Tarrant)


Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles de 18 a 64 años de edad que tienen diagnóstico y toman medicamentos para hipertensión o diabetes mellitus tipo 2 – Premios de tarjeta de regalo por alcanzar objetivos de salud (no disponible en Tarrant)


Servicios de control de plagas cada 3 meses Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Kits para desastres – Plan personal para desastres y kit de primeros auxilios gratuitos después de completar el plan en línea


Otros números telefónicos importantes Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Línea de ayuda del programa STAR+PLUS 1-800-964-2777 Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989 (TDD 1-866-222-4306) Programa Texas Health Steps 1-877-847-8377 Block Vision para cuidado de la vista 1-800-428-8789 Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest 1-800-516-0165 MCNA Dental 1-800-494-6262 Línea de notificación al cliente de Texas 1-800-414-3406 Programa de transporte médico – área de Dallas/Fort Worth 1-855-687-3255 área de Houston/Beaumont 1-855-687-4786 Todos las otras áreas 1-877-633-8747 Amerigroup on Call (Amerigroup de turno)/Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) las 24 horas del día, los 7 días de la semana 1-866-864-2545 Servicios al Miembro 1-800-600-4441

Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para coordinación de servicios Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades Para información sobre medicamentos recetados

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP

¿Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier doctor u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. La tarjeta informa a los doctores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Mis beneficios. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su doctor. También tiene la fecha en que entra en vigencia la asignación de su proveedor de cuidado primario. Su tarjeta de identificación lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine/Amerigroup on Call. También tiene el número telefónico al que debe llamar para recibir cuidado de la vista. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llame a Amerigroup inmediatamente. Le enviaremos una nueva. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación.

¿Qué servicios no necesitan un referido?

Usted puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su doctor:

Cuidado de emergencia

Servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o abuso de sustancias) de un proveedor de servicios de salud del comportamiento de Amerigroup

Planificación familiar de cualquier proveedor de planificación familiar de la red de Amerigroup o de Medicaid aprobado por el estado

Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup

Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optometrista) de la red de Amerigroup

Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de la red de Amerigroup

Chequeos médicos de Texas Health Steps (anteriormente EPSDT) de un proveedor de Texas Health Steps para niños, a partir del nacimiento hasta los 20 años

Si no tengo carro, ¿cómo puedo obtener transporte hacia el consultorio de mi doctor? ¿A quién debo llamar? Si necesita transporte para citas médicas, llame al programa de transporte médico (MTP) al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont, o 1-877-633-8747 para todas las otras áreas, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. MTP lo ayudará a ir a sus citas con el doctor y al hospital para análisis o cirugías programadas.

¿Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte? Puede llamar a la línea gratuita de MTP, de lunes a viernes de 8 a.m. hasta las 5 p.m. al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont o 1-877-633-8747 para todas las otras áreas. En caso de que MTP no esté disponible o no pueda satisfacer necesidades especiales que tenga usted, llame a su coordinador de servicios o defensor del miembro para que ayuden a organizarle transporte. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan médico. Estamos complacidos de servirle.


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¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. La siguiente información ha sido revisada:

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo:

Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro

Qué debe hacer si piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo

Coordinación de servicios y acceso a servicios

Sus doctores

Citas con el doctor

Transporte

Beneficios de cuidado de la salud

Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis

Cuidado de bienestar

Tipos especiales de cuidado de la salud

Vida saludable

Reclamos y apelaciones médicas

Derechos y responsabilidades Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.


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¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro.

Las siguientes secciones han sido revisadas:

¿Qué es el Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños? Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños ¿Necesita ayuda para encontrar y recibir servicios? Quizás un administrador de casos pueda ayudarle. ¿Quién puede obtener un administrador de casos?

Los niños, adolescentes, adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años, y las mujeres embarazadas que reciben Medicaid y:

Tienen problemas de salud, o

Corren un alto riesgo de desarrollar problemas de salud ¿Qué hacen los administradores de casos?

Un administrador de casos se reunirá con usted y entonces:

Se enterará de qué servicios necesita usted

Encontrará servicios cerca de donde vive

Le enseñará cómo encontrar y recibir otros servicios

Se asegurará de que usted está recibiendo los servicios que necesita ¿Qué tipo de ayuda puede recibir?

Los administradores de casos pueden ayudarle a:

Recibir servicios médicos y dentales

Obtener artículos o equipo médicos

Trabajar en asuntos escolares o educativos

Tratar otros problemas ¿Cómo puede usted obtener un administrador de casos?

Llame gratis al programa Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Para saber más, vaya a: www.dshs.state.tx.us/caseman

¿Cuáles Servicios Ofrece Pasos Sanos de Texas? Pasos Sanos de Texas es el programa de atención médica de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años. Pasos Sanos de Texas le brinda al niño:

Exámenes médicos periódicos gratis, a partir del nacimiento

Exámenes dentales gratis a partir de los 6 meses

Un administrador de casos que puede averiguar qué servicios necesita su hijo y dónde obtener estos servicios

Los exámenes de Pasos Sanos de Texas:

Encuentran problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar

Evitan problemas de salud que dificultan que su hijo aprenda y crezca como otros niños de su edad

Ayudan a su hijo a tener una sonrisa sana Cuándo programar un examen:

Usted recibirá una carta de Pasos Sanos de Texas que dice cuándo le toca un examen. Llame al doctor de su hijo para programar un examen

Haga la cita para la hora que le convenga más a su familia Si el doctor o dentista encuentra un problema de salud durante un examen, su hijo puede recibir la atención que necesita; por ejemplo:

Exámenes de la vista y anteojos

Pruebas de la audición y audífonos

Otros tipos de atención médica y dental

Tratamiento de otros padecimientos médicos Llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) o gratis a Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS) si usted:

Necesita ayuda para encontrar a un doctor o dentista

Necesita ayuda para programar un examen

Tiene preguntas sobre los exámenes o sobre Pasos Sanos de Texas

Necesita ayuda para encontrar y recibir otros servicios Si no tiene cómo llevar a su hijo al examen, Medicaid tal vez pueda ayudar. Los niños con Medicaid y sus padres reciben transporte gratis de ida y vuelta al doctor, dentista, hospital o a la farmacia.

Área de Houston/Beaumont: 1-855-687-4786

Área de Dallas/Ft. Worth: 1-855-687-3255

Demás áreas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP)

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO

¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud: Fair Hearing Coordinator Amerigroup 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098

O puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos ayudarlo con esta solicitud. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar:

10 dias de calendario despues de la fecha en que el plan el envie la notificacion de accion, o

La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan.

Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido.

Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.

¿Puedo pedir una audiencia imparcial para servicios y apoyos a largo plazo? Sí, puede pedir una audiencia imparcial del estado para servicios y apoyos a largo plazo. Para solicitar una, vea las instrucciones en la sección ¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?


Estimado Miembro: Bienvenido a Amerigroup. Nos complace que haya escogido a Amerigroup para proporcionarle sus beneficios. El Manual para Miembros le indica cómo funciona Amerigroup y qué puede hacer para cuidar su salud. También le dice cómo recibir atención médica cuando es necesario. Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información dentro de unos días. La tarjeta de identificación muestra cuándo empieza la membresía de Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. Queremos saber de usted. Llame al 1-800-600-4441. Puede hablar acerca de sus beneficios con un representante de Servicios para Miembros. También puede hablar con una enfermera en nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras llamando al 1-866-864-2545. Gracias por escogernos como su plan de salud. Atentamente,

LeAnn Behrens Chief Operating Officer Amerigroup Texas Health Plans

Ameritips: Consejos que promueven la salud ¡Usted tiene que ver a su doctor pronto!

¿Cuándo es hora de una cita preventiva? Todos los miembros de Amerigroup tienen que hacerse exámenes preventivos periódicos. Así su proveedor de cuidado primario puede detectar un problema antes de que empeore. Después de inscribirse en Amerigroup, llame al proveedor de cuidado primario dentro de los primeros 90 días para hacer su primera cita.

Exámenes preventivos para niños: el programa de Pasos Sanos de Texas Los niños necesitan más chequeos de bienestar que los adultos. Estos chequeos médicos para niños desde el nacimiento hasta los 20 años de edad que tienen Medicaid se llaman Pasos Sanos de Texas. Cuando su hijo se convierta en miembro de Amerigroup, podemos contactarlo para recordarle que lleve a su hijo para un chequeo médico. Su hijo debe hacerse chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas en los momentos listados a continuación.

Programación de chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas para su hijo

Nacimiento 9 meses de edad

3 – 5 días 12 meses de edad

2 semanas de edad 15 meses de edad

2 meses de edad 18 meses de edad

4 meses de edad 2 años de edad

6 meses de edad 2 ½ años de edad

Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para niños de 3 hasta 20 años de edad.

Asegúrese de hacer esas citas y llevar a su hijo a su médico cuando está programado. Encuentre problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar. Prevenga problemas de salud que dificultan el aprendizaje y crecimiento de su hijo. Si el médico o dentista de su hijo encuentra un problema durante un chequeo, su hijo puede recibir el cuidado que necesita tal como exámenes de la vista y anteojos, pruebas de audición y prótesis auditivas, o cuidado dental. Si es un trabajador agrícola temporal, su hijo puede recibir su chequeo o servicio más pronto si usted está abandonando el área.

¿Qué hago si quedo embarazada? Si usted cree que está embarazada, llame enseguida a su proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra. Esto le ayudará a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con el proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra, por favor, llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441. ¡CUIDADO! NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD – RECERTIFIQUE SU ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE MEDICAID A TIEMPO.

Amerigroup no discrimina y le da la bienvenida a cualquier persona que llene los requisitos. La membresía no se basa en el estado de salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

AMERIGROUP PROGRAMA STAR+PLUS PARA LOS MIEMBROS CON MEDICAID

MANUAL PARA MIEMBROS

Área de servicio de Bexar 12500 San Pedro Avenue

Suite 400 San Antonio, TX 78216

Área de servicio de El Paso 7430 Remcon Circle Building C, Suite 120

El Paso, TX 79912

Áreas de servicio de Harris and Jefferson

3800 Buffalo Speedway Suite 400

Houston, TX 77098

Área de servicio de Lubbock 3223 S. Loop 289

Suite 110 Lubbock, TX 79423

Área de servicio de Tarrant 2505 N. Highway 360

Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

Área de servicio de Travis 823 Congress Ave.

Suite 400 Austin, TX 78701

1-800-600-4441

www.myamerigroup.com/TX ¡Bienvenido a Amerigroup! Este manual para miembros le dirá cómo usar Amerigroup para obtener la atención médica que necesite.

Índice

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ...................................................... 1

El Manual para Miembros de Amerigroup ......................................................................................................................... 1

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ...................................................................... 1

Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup ..................................................................................................... 1 Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup ............................................................................................. 2 Línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias ................................................................................................. 2 Otros teléfonos importantes .............................................................................................................................................. 2

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ...................................................... 2

¿CÓMO SE VE MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP? ..........................................................................2 ¿Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup? ........................................................................... 3 ¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? ............................................. 3

LA TARJETA DE MEDICAID DE YOUR TEXAS BENEFITS ................................................................................................3 ¿QUÉ PASA SI NECESITO UNA TARJETA TEMPORAL DE IDENTIFICACIÓN DE MEDICAID? .........................................4

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO ....................................................................... 4

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ..................................................................................................4 ¿QUÉ LLEVO A LAS CITAS CON EL DOCTOR? ..............................................................................................................5

¿CÓMO CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? .....................................................................................5 ¿PUEDE UNA CLÍNICA SER MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?.......................................................................5 ¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO O EL DE MI HIJO? ............................5 ¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...........................................5 ¿HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE MI SOLICITUD DE CAMBIAR UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PUEDA SER DENEGADA? ...........................................................................................................................................5 ¿PUEDE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO CAMBIARME A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR INCUMPLIMIENTO DE MI PARTE?.......................................................................................................................5 ¿QUÉ OCURRE SI VOY A UN DOCTOR QUE NO SEA MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ................................6 ¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTÉ CERRADO? ........................................................................................................................................6 ¿QUÉ ES EL PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID? ...................................................................................................6

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES ................................................................... 6

CÓMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD ........................................................................... 6

¿QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? ............................................................................................6 ¿A QUIÉN LLAMO? ......................................................................................................................................................7 ¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? .........................................................................................7 ¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PLAN DE SALUD?..............................................................................7 ¿PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD POR FALTA DE CUMPLIMIENTO? ....................7

MIS BENEFICIOS ........................................................................................................... 7

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA? ...........................................................................................7 ¿Cómo obtengo estos servicios? ........................................................................................................................................ 8 ¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos? ................................................ 8

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE CASOS AGUDOS? .........................................................................8 ¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios? ......................... 9 ¿Tienen alguna limitación los servicios cubiertos? ............................................................................................................ 9

¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR AMERIGROUP? ..............................................................................9 ¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO? ................................................................9

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A quién llamo? ........................................................................................................... 10 ¿QUÉ ES LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS? .......................................................................................................... 10 SU PLAN DE SERVICIOS DE AMERIGROUP ............................................................................................................... 10

¿Qué es un plan de servicios? .......................................................................................................................................... 11 ¿Cómo cambio el plan de servicios de Amerigroup? ....................................................................................................... 11 ¿Qué hará por mí un coordinador de servicios? .............................................................................................................. 11 ¿Cómo puedo comunicarme con un coordinador de servicios? ...................................................................................... 11 ¿Cómo puedo garantizar que siga recibiendo los servicios de Atención en la Comunidad para Personas de Edad Avanzada y Discapacitadas, del Programa Opcional de Alternativas en la Comunidad o de la casa para convalecientes que estoy recibiendo ahora? ................................................................................................................... 11

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? ........................................................................ 11 ¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ............................................... 12

¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales? ................................................................................................................ 13 ¿CUÁLES CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP? ......................................................... 13 ¿QUÉ OTROS SERVICIOS ME PUEDE AYUDAR A OBTENER AMERIGROUP? ............................................................ 13

MI ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS ................................................................ 14

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ........................................................................................................ 14 ¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ........................................................................................................ 15 ¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? ................................................................................................................ 15

¿Qué tan pronto me darán una cita? ............................................................................................................................... 15

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE? .................................................................................................................. 15 ¿Qué tan pronto me darán una cita? ............................................................................................................................... 16

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? ...................................................................................................... 16 ¿Qué tan pronto me darán una cita? ............................................................................................................................... 16 ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?.................................................................................................. 16

¿QUÉ HAGO SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? .......................................................... 17 ¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? .......................................................................................................... 17 ¿QUÉ ES LA POSTESTABILIZACIÓN? ......................................................................................................................... 18 ¿CÓMO RECIBO ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ CERRADO EL CONSULTORIO DE MI DOCTOR? ..................... 18 ¿QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? ............................................... 18

¿Qué hago si estoy fuera del estado? .............................................................................................................................. 18 ¿Qué hago si estoy fuera del país? ................................................................................................................................... 18

¿QUÉ HAGO SI NECESITO VER A UN ESPECIALISTA? ............................................................................................... 18 ¿Qué es un envío a servicios? .......................................................................................................................................... 19 ¿Qué tan pronto me darán una cita con el especialista? ................................................................................................. 19 ¿Qué servicios se pueden recibir sin un envío a servicios? .............................................................................................. 19

¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? ................................................................................................... 19 ¿CÓMO CONSIGO AYUDA SI TENGO UN PROBLEMA DE SALUD MENTAL, DE ALCOHOL O DE DROGAS? .............. 19

¿Necesito un envío para estos servicios? ......................................................................................................................... 20 ¿CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? ............................................................................................................. 20

¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ...................................................................................................................... 20 ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? ................................................................................................. 20 ¿Qué debo llevar a la farmacia? ....................................................................................................................................... 20 ¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? ....................................................................................... 20 ¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ................................................................... 20 ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? .......................................................................................... 20 ¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamentos? ...................................................................................................................... 20 ¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? ................................................................................................ 21 ¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? ................................................................................................. 21 ¿Tendré un copago? ......................................................................................................................................................... 21 ¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? ............................................................................................................... 21 ¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? ................................................ 21 ¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? .......................................................................................................................................................................... 21

¿CÓMO RECIBO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? .................................................................................... 22 ¿Necesito un envío para estos servicios? ......................................................................................................................... 22 ¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar? ...................................................................... 22

¿QUÉ ES LA ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA LOS NIÑOS Y LAS MUJERES EMBARAZADAS?.............................. 22 ¿Qué tipo de servicios recibiremos mi hijo o yo?............................................................................................................. 22

¿QUÉ ES PASOS SANOS DE TEXAS? ......................................................................................................................... 22 ¿Cuáles servicios ofrece Pasos Sanos de Texas? .............................................................................................................. 22 ¿Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo? ................................. 23 ¿Tiene que participar mi doctor en la red de Amerigroup? ............................................................................................. 24 ¿Necesito un envío a servicios?........................................................................................................................................ 24 ¿Qué hago si tengo que cancelar una cita? ...................................................................................................................... 24 ¿Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos Sanos de Texas?.................................... 24

¿Y SI SOY TRABAJADOR DE CAMPO MIGRANTE? .................................................................................................... 24 ¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos? .............................................................................................................. 24 Programa de visitas de bienestar para miembros adultos ............................................................................................... 24 ¿Qué debo hacer si pierdo mi visita de bienestar o el chequeo de Pasos Sanos de Texas? ............................................ 24

SI NO TENGO CARRO, ¿CÓMO CONSIGO TRANSPORTE AL CONSULTORIO DEL DOCTOR? ¿A QUIÉN LLAMO? ............... 24 ¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? ................................................................................................. 25 ¿Podría llevarme a la cita alguien que conozco y recibir dinero por el millaje? .............................................................. 25 ¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal? ................................................................................. 25

¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte? ............................................... 25 ¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE LA VISTA? ........................................................................................................... 25 ¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DENTALES PARA MI HIJO?....................................................................................... 25 ¿PUEDE ALGUIEN INTERPRETAR PARA MÍ CUANDO HABLE CON EL DOCTOR? ¿A QUIÉN LLAMO PARA PEDIR LOS SERVICIOS DE UN INTÉRPRETE? ....................................................................................................................... 25

¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? ....................................................... 26 ¿QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE UN GINECOOBSTETRA? ........................................................................... 26

¿Tengo derecho a escoger un obstetra/ginecólogo? ....................................................................................................... 26 ¿Cómo escojo a un ginecoobstetra? ................................................................................................................................ 26 Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo? .................................................................................... 26 ¿Necesito un envío a servicios?........................................................................................................................................ 26 ¿Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a mi obstetra/ginecólogo para una cita? ............................... 26 ¿Puedo seguir consultando a mi ginecoobstetra actual si este no participa en Amerigroup? ........................................ 27

¿QUÉ HAGO SI ESTOY EMBARAZADA? ¿A QUIÉN LLAMO? ..................................................................................... 27 ¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? ......................................................... 27 Cuando tiene un bebé recién nacido ............................................................................................................................... 28 ¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto? ................................................................................................ 28

¿CÓMO INSCRIBO A MI RECIÉN NACIDO? ............................................................................................................... 28 ¿Cómo y cuándo debo avisar a Amerigroup? ................................................................................................................... 28 ¿Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos? ................................................................................................. 29

¿A QUIÉN LLAMO SI TENGO NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? ................... 29 ¿QUÉ HAGO SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO PARA TOMAR DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA? ................ 29

¿Qué es una directiva anticipada? ................................................................................................................................... 29 ¿Cómo obtengo una directiva anticipada? ....................................................................................................................... 29

¿QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? .......................................................................................... 29 ¿QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DE UN MÉDICO? ¿A QUIÉN LLAMO? ........................................................... 29

¿Qué información van a necesitar? .................................................................................................................................. 30 ¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? ................................................................................................................ 30 ¿QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? ............................................................... 30 ¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ......................................................................................... 30

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD .............................................................................. 32

¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD DE AMERIGROUP?............................................... 32 ¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? .......................................................................................................... 32

PROCESO DE RECLAMOS ............................................................................................. 33

¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ............................................................................ 33 ¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? .............................................................................. 33 ¿Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? ............................................................................................................... 33 ¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? .................................................................... 33 ¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup? ................................................................................................................................................ 33

PROCESO DE APELACIÓNES ......................................................................................... 34

¿QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? ........................................................................................................................................... 34 ¿CÓMO ME AVISARÁN SI SE NIEGAN LOS SERVICIOS? ............................................................................................ 34

¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? ................................................................................ 34 ¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? .............................................................. 35 ¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? .......................................................................... 35 ¿Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado? ............................................................................. 35

APELACIÓN ACELERADAS ............................................................................................ 35

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ................................................................................................................. 35 ¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ............................... 35 ¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ........................................................ 35 ¿QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? ..................................... 36 ¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ............................................................ 36

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO .................................................................... 36

¿PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? ............................................................................ 36 ¿PUEDO PEDIR UNA APELACIÓN PARA SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO? ...................................................... 37

INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO .................................................................... 37

¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? .......................................................................................... 37

INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA VEZ AL AÑO ................................. 38

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ........................................................... 39

1 TX-MHB-0054-12 TX STAR+PLUS Nondual MHB 02.13

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD Bienvenido a Amerigroup Texas, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup. Amerigroup es una organización de cuidado administrado comprometida a ayudarle a recibir el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro del programa Amerigroup STAR+PLUS, usted y su proveedor de cuidado primario o médico trabajarán conjuntamente para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Amerigroup lo ayuda a recibir cuidado de la salud de calidad. Para averiguar acerca de doctores y hospitales en su área, visite www.myamerigroup.com/TX o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

El Manual para Miembros de Amerigroup

Este manual la ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su manual del miembro, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en una versión en letras grandes, una versión en cinta de audio y una versión Braille. El otro lado de este manual está en inglés.

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup

Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios del plan de salud de Amerigroup, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-600-4441. Puede llamar de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del centro, excepto los días festivos. Si llama después de las 6 p.m. o en un día festivo, puede dejar un mensaje grabado. Un representante de Servicios para Miembros le devolverá la llamada el siguiente día laboral. Servicios para Miembros le ayuda con:

Este manual para miembros

La tarjeta de identificación de miembro

Su equipo de coordinación de servicios de Amerigroup

Su Plan de servicios de Amerigroup

Doctores

Citas con el doctor

Transporte

Beneficios de atención médica

Exámenes preventivos

La atención médica especial

Un estilo de vida sano

Quejas y apelaciones médicas

Derechos y responsabilidades Para los miembros que no hablan inglés, podemos atenderlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, entre ellos, el español. Este servicio también está disponible cuando tiene citas con el doctor, sin costo alguno para usted. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información. Si usted es sordo o tiene problemas de la audición, llame gratis a l Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup contratará y pagará a un intérprete de lenguaje de señas para que le ayude durante sus citas con el doctor. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita.


Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup

La Línea de Ayuda de Enfermeras está disponible para todos los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El servicio es gratis y está disponible en inglés o español. Puede llamar gratis a la Línea de Enfermeras los 7 días de la semana al 1-866-864-2545 si necesita consejos sobre:

Qué tan pronto debe atender una enfermedad

Qué tipo de atención médica necesita

Qué debe hacer para cuidarse antes de ver al doctor

Cómo puede conseguir la atención que necesita Queremos que esté contento con todos los servicios que obtiene por medio de Amerigroup. Por favor, llame a Servicios para Miembros si tiene algún problema. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con la atención que recibe.

Línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias

La línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al 1-800-600-4441. El servicio es gratis y está disponible en inglés o español. Para otros idiomas, hay servicios de intérprete disponibles. Puede llamar a la línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias si quiere ayuda para obtener servicios. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Otros teléfonos importantes

Línea de ayuda del programa STAR+PLUS 1-800-964-2777

Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989 (TDD 1-866-222-4306)

Programa Pasos Sanos de Texas 1-877-847-8377

Block Vision para cuidado de la vista 1-800-428-8789

Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest MCNA Dental

Cuidado dental para miembros de 21 años en adelante (No aplica para miembros en Tarrant)

1-800-516-0165 1-800-494-6262 1-800-365-3527

Línea de notificación al cliente de Texas 1-800-414-3406

Programa de transporte médico de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. 1-877-633-8747

Amerigroup on Call (Amerigroup de turno)/Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

1-866-864-2545

Servicios al Miembro Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para coordinación de servicios Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades Para información sobre medicamentos recetados

1-800-600-4441

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP

¿Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si aún no tiene la tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto le llegará. Por favor, llévela siempre. Muéstrela a cualquier doctor u hospital que visite. Usted no necesita mostrar esta tarjeta antes de recibir


atención de emergencia. Esta tarjeta le informa a los doctores y hospitales que usted es un miembro de Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. También les informa que Amerigroup pagará los beneficios médicamente necesarios que aparecen en la sección Mis beneficios. En la tarjeta de identificación de Amerigroup aparecen el nombre y teléfono de su doctor. También aparece la fecha en que usted se inscribió en Amerigroup. Esta también es la fecha en que entró en vigor la asignación del proveedor de cuidado primario. La tarjeta tiene muchos de los teléfonos importantes que tiene que saber, como el de nuestro departamento de Servicios para Miembros y el de la Línea de Ayuda de Enfermeras. También tiene los teléfonos a los que debe llamar para recibir servicios dentales y de la vista. Si pierde la tarjeta de identificación o se la roban, llame a Amerigroup inmediatamente. Le enviaremos una nueva.

¿Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Mis beneficios en la Página 8. Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra la fecha en que usted se hizo miembro de Amerigroup. También lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería).

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?

Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo, llámenos inmediatamente al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita. Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que cambie de plan de salud. Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 2-1-1. Primero, escoja un idioma y después escoja la Opción 2. Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita


usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al 1-800-252-8263.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos:

Su nombre y número de identificación de Medicaid

El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de Medicaid por medio de un plan de salud; esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS

La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted

La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid

El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito

El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid

El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir (www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta

Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid

Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva llamando gratis al 1-855-827-3748

¿Qué pasa si necesito una tarjeta temporal de identificación de Medicaid? Si ha perdido o no tiene acceso a su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y necesita una tarjeta temporal de identificación de Medicaid, puede obtener la tarjeta temporal de identificación (Formulario 1027-A) en su oficina local de beneficios de la HHSC. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma forma en que presentaría su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits como se describió anteriormente. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid.

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO

¿Qué es un proveedor de cuidado primario? Los miembros de Amerigroup deben tener un médico familiar, llamado también proveedor de cuidado primario. Su médico debe estar en la red de Amerigroup. Su médico le dará un hogar médico. Significa que él o ella se familiarizarán con usted y su historial médico y podrán ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. Él o ella también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Cuando se inscribió en Amerigroup, usted debió haber escogido un proveedor de cuidado primario. Si no lo hizo, nosotros le asignamos


uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de este médico.

¿Qué llevo a las citas con el doctor? Cuando vaya al consultorio del doctor para una cita, lleve la tarjeta de identificación de Amerigroup, la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y cualquier medicamento que toma. Si la cita es para su hijo, lleve su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, la tarjeta de identificación de Amerigroup, la tarjeta de vacunas y cualquier medicamento que toma.

¿Cómo cambio de proveedor de cuidado primario? Llame a Servicios para Miembros si necesita cambiar de proveedor de cuidado primario. Puede buscar en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con el paquete de inscripción de STAR+PLUS o vaya a www.myamerigroup.com/TX para encontrar los proveedores de cuidado primario que ofrece Amerigroup.

¿Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario? Sí, una clínica de salud rural (RHC) o un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal (FQHC) que aparece en el directorio de proveedores de STAR+PLUS de Amerigroup puede ser su proveedor de cuidado primario.

¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-800-600-4441 o escribiendo a Amerigroup a la oficina más cercana a usted listada en el frente de este manual. Dirija su solicitud por escrito al defensor del miembro.

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario? Podemos cambiar su médico el mismo día en que usted pidió el cambio. El cambio tendrá lugar inmediatamente. Llame al consultorio del médico si desea hacer una cita. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

¿Hay algún motivo por el que mi solicitud de cambiar un proveedor de cuidado primario pueda ser denegada? No podrá cambiar su médico si:

El médico que ha escogido no puede tomar nuevos pacientes

El nuevo médico no es parte de la red de Amerigroup

¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro proveedor de cuidado primario por incumplimiento de mi parte? Su proveedor de cuidado primario puede pedir que usted se cambie a otro proveedor de cuidado primario. El doctor podría hacer esto si:

Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

El doctor está de acuerdo que el cambio es lo mejor para usted

El doctor no tiene la experiencia necesaria para atenderlo

El doctor que le asignaron no fue el apropiado (como asignar un doctor de niños a un adulto)


¿Qué ocurre si voy a un doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario? Si quiere ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario, por favor, hable primero con su proveedor de cuidado primario. En la mayoría de los casos, el proveedor de cuidado primario tiene que darle un envío a servicios para que pueda ver a otro doctor. Esto se hace cuando su proveedor de cuidado primario no le puede dar la atención que necesita. Si usted ve a un doctor sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario, es posible que no se cubran los servicios que recibe. Para más información, lea la sección Servicios que no requieren un envío a servicios en la página 19 para más información.

¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio de mi proveedor de cuidado primario esté cerrado? Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar por ayuda a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección ¿Qué es cuida médico de emergencia?), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

¿Qué es el Programa Limitado de Medicaid? Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Limitado. Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambian. Si lo ponen en el Programa Limitado de Medicaid:

Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo

Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos

No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores Para más información, llame al 1-800-436-6184, y escoja la Opción 4.

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Esto se llama un plan de incentivos para doctores. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al 1-800-600-4441 para más información.

CÓMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD

¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro residencial para tratamiento de trastorno por uso de sustancias (SUD), o un centro residencial de desintoxicación para SUD, no podrá cambiar de planes de salud hasta que haya sido dado de alta.


Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:

Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo

Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiarse a otro plan de salud.

¿A quién llamo? Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea directa del programa Texas STAR o STAR+PLUS al 1-800-964-2777.

¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud? Puede cambiar de plan de salud las veces que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, y no puede cambiar su plan hasta que sea dado de alta.

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud? Si llama para cambiar su plan de salud el o antes del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:

Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo

Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio

¿Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud por falta de cumplimiento? Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Se podría cancelar su inscripción en Amerigroup si:

Ya no llena los requisitos para recibir Medicaid

Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup

Intenta lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a alguien asociado con Amerigroup

Roba o destruye la propiedad de un proveedor o de Amerigroup

Va una y otra vez a la sala de emergencias cuando no tiene una verdadera emergencia

Usted va una y otra vez a doctores o centros médicos fuera del plan de Amerigroup

Intenta lastimar a otros pacientes o hace difícil que otros pacientes reciban la atención que necesitan Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor, llame a Servicios para Miembros.

MIS BENEFICIOS

¿Cuáles son mis beneficios de atención médica? Usted recibe beneficios de Amerigroup para atención de casos agudos, y servicios y apoyo a largo plazo.


¿Cómo obtengo estos servicios?

Su proveedor de cuidado primario le ayudará a recibir la atención de casos agudos que necesite. Su coordinador de servicios le ayudará a recibir servicios y apoyo a largo plazo.

¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos?

Si un beneficio cubierto no está a su disposición a través de un proveedor de la red, Amerigroup coordinará servicios con un proveedor fuera de la red y le hará un reembolso a ese proveedor de acuerdo con las reglas estatales. Usted debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para coordinar servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia.

¿Cuáles son mis beneficios de atención de casos agudos? La siguiente lista muestra los beneficios que Amerigroup cubre para los miembros del programa STAR+PLUS de Medicaid. El proveedor de cuidado primario le dará la atención que necesita o le enviará a un doctor que le pueda dar esta atención. Para ciertos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros tienen que tener cierta edad o tener cierto tipo de problema de salud. Si tiene una pregunta o no está seguro si Amerigroup ofrece cierto beneficio, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para más información.

Servicios de ambulancia

Servicios de parto brindados por un doctor o una enfermera partera certificada en un centro de partos con licencia

Servicios quiroprácticos

Diálisis

Equipo médico duradero y artículos

Servicios de la sala de emergencias

Servicios y productos de planificación familiar

Servicios de un centro de salud aprobado a nivel federal y otros servicios ambulatorios cubiertos por centros de salud aprobados a nivel federal

Educación sobre la salud

Pruebas de la audición

Prótesis auditivas

Servicios de salud en casa

Servicios en un hospital

Servicios de salud mental y abuso de sustancias para pacientes internos

Servicios de intérprete (disponibles por medio de Servicios para Miembros)

Laboratorio

Atención a largo plazo (vea la sección sobre Servicios de cuidado a largo plazo y Medicaid de STAR+PLUS en la Página 9 para los detalles)

Equipos y artículos médicos

Servicios de salud mental y abuso de sustancias (limitados a ciertos tipos de proveedores)

Optometría, anteojos y lentes de contacto, si son médicamente necesarios

Podiatría

Medicamentos recetados

Atención prenatal

Servicios preventivos, entre ellos, un examen preventivo para adultos cada año (miembros de 21 años o más)

Servicios del doctor de cuidado primario

Servicios de una enfermera particular (limitados a miembros que necesitan más atención individual y continua que la que pueden recibir de una agencia de servicios de salud en casa, de un centro para convalecientes o de un hospital)

Radiología, toma de imágenes y radiografías

Servicios de especialistas


Servicios médicos de Pasos Sanos de Texas

Terapia física, ocupacional y del habla

Trasplantes (si son médicamente necesarios, como de hígado, corazón, pulmón, médula ósea y riñón)

Servicios de la vista

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios?

Su proveedor de cuidado primario le ayudará a recibir estos tipos de servicios. Si necesita más información, siempre puede llamar a su coordinador de servicios o a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

¿Tienen alguna limitación los servicios cubiertos?

Puede haber alguna limitación en la atención, como los servicios quiroprácticos, o el número de citas de salud mental para pacientes internos o externos. Puede llamar a Servicios para Miembros o a su coordinador de servicios (vea Qué es coordinación de servicios en la Página 10) para una lista completa de los beneficios y las limitaciones.

¿Cuáles servicios no están cubiertos por Amerigroup? Estos son beneficios y servicios que Amerigroup no ofrece. Los siguientes servicios tampoco están cubiertos por Medicaid de pago por servicio.

Servicios que no sean médicamente necesarios

Servicios experimentales, como tratamientos que están bajo estudio o cuya eficacia no se ha probado

Cirugía cosmética o plástica que no es médicamente necesaria

Esterilización de miembros de 20 años o menos

Cuidado periódico de los pies, excepto para los miembros con diabetes o mala circulación

Tratamiento de infertilidad

Tratamiento de discapacidades relacionadas con el servicio militar

Servicios de un programa de pérdida de peso

Reversión de la esterilización voluntaria

Cuarto privado y artículos de comodidad personal durante la estancia en el hospital

Transformación sexual o cirugía transexual Para más información sobre los servicios no cubiertos por Amerigroup, por favor, llame a Servicios para Miembros.

¿Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyo a largo plazo? Algunas personas necesitan ayuda con tareas diarias, como comer o labores domésticas ligeras, preparar comidas o cuidado personal. Si no tiene a nadie que lo ayude en casa, Amerigroup puede ayudar. Llame a Amerigroup para pedir ayuda. Enviaremos un coordinador de servicios a su casa para ver qué ayuda necesita. Con su consentimiento, el coordinador de servicios hablará con sus médicos. Luego, el coordinador de servicios le contará sobre la ayuda que Amerigroup puede conseguirle. Si está de acuerdo, el coordinador de servicios ayudará a que los servicios comiencen. Y nuestro coordinador de servicios lo llamará para ver cómo le está yendo con los servicios. Para recibir cualquier servicio y apoyo a largo plazo, debe hablar primero con su coordinador de servicios. Los servicios y apoyos a largo plazo pueden incluir:

Servicios de salud y actividades durante el día

Servicios de ayudante personal

Servicios dentales

Servicios de relevo en la casa o fuera de la casa

Ayudas para la adaptación y equipo médico

Cuidado temporal de adultos/hogar de atención personal

Asistencia con la vida diaria/atención residencial


Sistema de respuesta a emergencias

Artículos médicos

Cambios menores a la casa

Servicios de ayuda con la transición

Servicios de enfermería (en casa)

Terapia física

Terapia ocupacional

Terapia del habla y del lenguaje

Comidas a domicilio

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A quién llamo?

Para recibir cualquier servicio a largo plazo, tiene que llamar primero a Coordinación de Servicios. Nos informaremos sobre cuáles son sus necesidades y qué servicios debe recibir. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para comunicarse con su coordinador de servicios. Si no hemos hablado con usted durante su primer mes como nuevo miembro, es muy importante que llame a Servicios al Miembro porque necesitamos hablar con usted. Llame más pronto si cambió recientemente su dirección y/o número telefónico o piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo. Su coordinador de servicios de Amerigroup hablará con usted o visitará su hogar para saber más sobre su salud y necesidad de servicios.

¿Qué es la coordinación de servicios? Se asigna un coordinador de servicios a todos los miembros de STAR+PLUS de Amerigroup cuando lo piden. El coordinador de servicios le ayudará a conseguir la atención que necesita. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 tan pronto sea miembro de Amerigroup. Le ayudaremos a obtener un coordinador de servicios pronto. Los coordinadores de servicios trabajan en equipos que pueden consistir en:

Usted y un miembro de la familia o amigo

Un coordinador de servicios de Amerigroup

Representantes de Servicios para Miembros de Amerigroup locales o por teléfono

Sus proveedores de STAR+PLUS

Su Plan de Servicios de Amerigroup Su coordinador de servicios trabajará con usted para ayudar a decidir si necesita algún servicio especial tal como servicios y apoyos a largo plazo o manejo de caso. Ejemplos de servicios de cuidado a largo plazo son asilo de ancianos o cuidado de vida asistida y cuidado de adultos durante el día. Damos servicios de manejo de caso a miembros que tienen condiciones tales como cáncer, VIH; insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal en etapa terminal, anemia falciforme, diabetes y asma y que necesitan cuidado pulmonar y de heridas. Si necesita alguno de estos servicios, su coordinador de servicios formulará un plan de servicios para usted. Este es un plan que se formula según la frecuencia y cantidad de servicios que necesita. Formularemos un plan junto con usted y sus cuidadores. Una vez que usted esté de acuerdo con un plan, coordinaremos y aprobaremos la cobertura de los servicios según los necesite. Pueden ser los mismos servicios que ha recibido en el pasado o pueden ser algo diferentes. Su coordinador le hablará sobre todos los servicios que contiene su plan de servicios. Usted podrá participar en la formulación de su plan de servicios. Amerigroup quiere que usted conozca a su coordinador de servicios y el coordinador quiere saber de usted. Recuerde, usted es la parte más importante del equipo de coordinación de servicios.


¿Qué es un plan de servicios?

Su proveedor de cuidado primario le explicará la atención médica que necesita y le hablará de las diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas médicos. Su proveedor de cuidado primario creará un plan de servicios para satisfacer sus necesidades específicas de atención médica. Usted trabajará con el proveedor de cuidado primario para decidir cuál atención médica es la mejor para usted. El proveedor de cuidado primario actualizará su plan de servicios una vez al año o cuando cambien sus necesidades médicas.

¿Cómo cambio el plan de servicios de Amerigroup?

Su coordinador de servicios lo llamará o visitará periódicamente para ver como está. Si hay algún cambio en su salud o en su capacidad de cuidarse, debe llamar de inmediato al coordinador de servicios. No tiene que esperar a que lo llame o visite. El coordinador de servicios quiere saber lo antes posible de cualquier cambio en su salud. También quiere conocer cualquier problema que empiece a tener con las actividades diarias, como vestirse, bañarse o tomar sus medicamentos. Si tiene alguna dificultad, el coordinador de servicios colaborará con el resto del equipo para ayudarle a recibir la atención que necesita. Su coordinador de servicios también revisará su plan de servicios cada año o más a menudo si es necesario. Cambiará su plan si es necesario y usted está de acuerdo. Lo visitará en su casa si hay algún cambio mayor en su plan de servicios. Si tiene un familiar o amigo que lo está cuidando, el coordinador de servicios también querrá hablar con él.

¿Qué hará por mí un coordinador de servicios?

El estado nos envía información sobre su salud y los servicios que ha estado recibiendo de Medicaid. Su coordinador de servicios leerá esta información para saber más sobre usted. Le indicará a qué proveedores tiene que llamar para asegurarse de que usted siga recibiendo la atención adecuada. Le preguntaremos qué tan útiles han sido los servicios de Medicaid. Hablaremos con sus proveedores de Medicaid sobre la atención que ha estado recibiendo. Y, si está de acuerdo, hablaremos con sus doctores sobre sus necesidades de atención médica.

¿Cómo puedo comunicarme con un coordinador de servicios?

Puede comunicarse con el coordinador de servicios llamando al 1-800-600-4441. Cuando llame, un coordinador de servicios hablará con usted sobre qué servicios puede necesitar. El coordinador de servicios hará una cita para visitarlo en su casa. Formulará un plan con usted para ver qué servicios necesita. Si no nos llama o si no podemos comunicarnos con usted por teléfono, iremos adonde vive sin programar una cita. Durante esta visita a la casa, le preguntaremos sobre su salud y sobre cualquier problema que pueda tener con las actividades diarias. Quizás también quiera que un familiar o amigo hable con nosotros.

¿Cómo puedo garantizar que siga recibiendo los servicios de Atención en la Comunidad para Personas de Edad Avanzada y Discapacitadas, del Programa Opcional de Alternativas en la Comunidad o de la casa para convalecientes que estoy recibiendo ahora?

Si ha estado recibiendo servicios de Medicaid de Atención en la Comunidad para Personas de Edad Avanzada o Discapacitadas (CCAD), del Programa de Alternativas en la Comunidad (CBA) HCBS STAR+PLUS o de una casa para convalecientes, continuará recibiendo la atención que necesita. Si está en casa, puede tener ayudantes que vayan y le den un baño, le cambien las sábanas, etc. Si su ayudante no se presenta, llame de inmediato al departamento de Servicios para Miembros. Amerigroup le ayudará a recibir los servicios de nuevo.

¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados? Medicaid paga la mayoría de las medicinas que su médico dice que necesita. Su médico hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted.


Los adultos igual que los niños pueden recibir tantas recetas como su médico piense que necesitan. No está limitado a 3 recetas por mes bajo Amerigroup. Puede ir a cualquier farmacia que acepte Amerigroup para abastecer sus recetas.

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup? Ofrecemos beneficios adicionales de cuidado de la salud para nuestros miembros de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para saber cuáles beneficios y servicios adicionales están a su disposición o visite nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX.


Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) – enfermeras y/o médicos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico

Llame al 1-877-633-8747 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

Beneficios dentales mejorados para miembros de 21 años en adelante

Llame al 1-800-365-3527

Beneficios de la vista mejorados para miembros de 21 años en adelante Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Si califica, 100 minutos adicionales de teléfono celular una sola vez de Lifeline y mensajes de texto saludables gratuitos

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Teléfono celular pre programado para miembros de alto riesgo sin acceso o con acceso limitado a un teléfono confiable para uso médico y de emergencias


8 horas adicionales de servicios de relevo para familias y cuidadores de miembros de 21 años en adelante


Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Programa Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)®


Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles con condiciones crónicas en edades de 18 a 64 años


http://www.myamerigroup.com/



Servicios de control de plagas cada 3 meses


¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales?

Llame a Servicios al Miembro o a su coordinador de servicios para saber cómo recibir estos servicios. Nos informaremos sobre cuáles son sus necesidades y qué servicios debe recibir.

¿Cuáles clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup? Trabajamos para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Estas clases son, entre otras:

Servicios de Amerigroup y cómo recibirlos

Parto

Cuidado del bebé

Cómo ser buenos padres

Embarazo

Cómo dejar de fumar

Cómo protegerse contra la violencia

Otras clases sobre temas de la salud También le enviaremos un boletín para miembros una vez al año. Este boletín le brinda información médica sobre atención preventiva, cómo tratar las enfermedades, cómo ser mejores padres y muchos otros temas. Amerigroup tiene programas de manejo de enfermedades para ayudarlo a manejar mejor sus problemas crónicos de salud. Su médico de cuidado primario y el equipo de manejo de enfermedades de Amerigroup lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Algunos programas disponibles son para asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, trastorno depresivo grave, diabetes, VIH/SIDA y esquizofrenia. Enfermeras certificadas y trabajadores sociales lo apoyan por teléfono. Ellos ayudan a coordinar otros servicios como cesación de fumar, clases de nutrición u otras actividades de apoyo comunitario. Si tiene una condición de salud crónica y desea saber más sobre nuestro programa de manejo de enfermedades, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Pida hablar con un encargado de cuidado de manejo de casos.

¿Qué otros servicios me puede ayudar a obtener Amerigroup? Algunos servicios están cubiertos por Medicaid de pago por servicio en lugar de Amerigroup. No necesita un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario para recibir esta ayuda. Los beneficios de Medicaid de pago por servicio son, entre otros:

Pasos Sanos de Texas dental (incluyendo ortodoncia): Los miembros de Medicaid hasta los 20 años pueden recibir beneficios dentales a través de una organización dental de cuidado administrado

Manejo de casos/coordinación de servicios de intervención a edad temprana

Manejo de casos dirigidos del Departamento de Servicios de Salud del Estado (DSHS) coordinado con autoridades locales de salud mental

Rehabilitación de salud mental del DSHS

Manejo de casos del DSHS para niños y embarazadas

Servicios de salud escolar y relacionados de Texas (para niños hasta los 20 años de edad)


Programa de descubrimiento vocacional y desarrollo para niños ciegos del Departamento de Servicios de Ayuda y Rehabilitación

Servicios para tuberculosis de terapia directamente observada e investigación de contactos provistos por proveedores aprobados por el DSHS

Servicios de hospicio del Departamento de Servicios para Ancianos y Discapacitados (DADS) para miembros de STAR (la inscripción de los miembros de STAR en su plan de salud es cancelada al inscribirse en hospicio)

Transporte hacia y desde servicios médicos que no sean de emergencia: El Programa de transporte médico (MTP) lo ayudará a recibir el transporte que necesita para citas médicas; vea la sección Cómo recibir transporte en la Página 23 para detalles sobre este servicio

Servicios de centro de enfermería

MI ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS

¿Qué significa médicamente necesario? Su proveedor de cuidado primario le ayudará a obtener los servicios que necesita que sean médicamente necesarios según se define a continuación. Médicamente necesario significa: 1) Para los miembros desde nacimiento hasta los 20 años, los siguientes servicios de Pasos Sanos de Texas:

a) Servicios de detección y para la vista y la audición; y b) Otros servicios de atención médica, que son necesarios para corregir o eliminar un defecto o una

enfermedad o un padecimiento físico o mental; la determinación de que un servicio es necesario para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad o un padecimiento físico o mental: i) Tiene que cumplir con los requisitos de de una orden defnitiva de la corte que aplica al programa Texas

Medicaid o al programa de cuidado administrado Texas Medicaid como un todo y ii) Puede incluir la consideración de otros factores relevantes, como los criterios descritos en las partes

(2)(b – g) y (3)(b – g) de este parágrafo 2) Para miembros mayores de 20 años, servicios de cuidado de la salud relacionados con salud del

comportamiento que: a) Son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo

enfermedades, hacer intervenciones o para tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o sufrimiento, para prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten el movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen enfermedad o pongan en riesgo la vida del miembro

b) Se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro

c) Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno

d) Son acordes con el diagnóstico del miembro e) Son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia f) No son experimentales ni de estudio g) No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor

3) Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud del comportamiento que: a) Son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de

sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren

b) Cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental y el abuso de sustancias c) Se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo y en donde hay un ambiente seguro


d) Se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos e) No se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada f) No son experimentales ni de estudio g) No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor

Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta sobre administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).

¿Cómo se evalúa la nueva tecnología? El director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que Amerigroup considere su cobertura.

¿Qué es cuidado médico de rutina? En la mayoría de los casos, cuando se necesita atención médica, hay que llamar al doctor para hacer una cita. Luego va a verlo. Esto se aplica a la mayoría de las enfermedades y lesiones menores, así como a los exámenes periódicos. Este tipo de atención se conoce como atención periódica. Usted va al doctor cuando no se siente bien, pero eso es solo una parte de lo que hace el doctor. El proveedor de cuidado primario también lo atiende antes de que usted se enferme. A esto se le llama atención preventiva. Vea la sección en la Página 22 de este manual ¿Qué es Pasos Sanos de Texas?

¿Qué tan pronto me darán una cita?

Si necesita una cita de atención periódica, el proveedor de cuidado primario debe atenderlo dentro de 2 semanas.

¿Qué es cuidado médico urgente? El segundo tipo de atención es atención urgente. Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias pero pueden convertirse en son emergencias si no se tratan dentro de 48 horas. Algunos ejemplos son:

Vómito

Quemaduras o cortaduras menores

Dolor de oído

Dolor de cabeza

Dolor de garganta

Fiebre de más de 101 grados

Torcedura de un músculo o un esguince Para recibir atención urgente, debe llamar al proveedor de cuidado primario. Él le dirá qué hacer. Quizás le diga que vaya inmediatamente a su consultorio. O que vaya a otro consultorio para recibir atención inmediata. Usted debe seguir las instrucciones del proveedor de cuidado primario. En algunos casos, el proveedor de cuidado primario quizás le diga que vaya a la sala de emergencias o al hospital para que lo atiendan. Vea la siguiente sección Sobre atención de emergencia para más información. También puede llamar a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas al día, los 7 días de la semana al 1-866-864-2545 para consejos sobre la atención urgente.



El proveedor de cuidado primario debe atenderlo dentro de 24 horas si necesita una cita de atención urgente.

¿Qué es cuidado médico de emergencia? Además de la atención periódica y urgente, el otro tipo de atención es la atención de emergencia. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si quiere un consejo, llame a su proveedor de cuidado primario o a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-866-864-2545. Lo más importante es que reciba atención médica lo antes posible. Atención médica de emergencia La atención médica de emergencia se presta para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Padecimiento médico de emergencia significa: Un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:

Poner en grave peligro la salud del paciente

Ocasionar problemas graves en las funciones corporales

Ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo

Causar desfiguración grave

En el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud de la mujer o del feto Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia significa: Cualquier padecimiento, sin importar la naturaleza o causa del padecimiento, que según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina:

Requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas

Hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones Servicios de emergencia y atención de emergencia significan: Servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos, los servicios de atención de postestabilización.


Usted debería poder ver a su médico inmediatamente para cuidado de emergencia.

¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?

Amerigroup cubre servicios limitados dentales de emergencia para lo siguiente:

Luxación mandibular

Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte

Extracción de quistes

Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías

Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales

Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.


Medicaid también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.

¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos al 1-800-600-4441 o llame al 911.

¿Cuán pronto puedo ver a mi doctor? Amerigroup se dedica a coordinar acceso a cuidado para nuestros miembros. Nuestra capacidad de proveer acceso de calidad depende de la accesibilidad de los proveedores de la red. A los proveedores se les exige seguir los estándares de acceso listados a continuación.

Nombre estándar Amerigroup

Servicios de emergencia Inmediatamente al presentarse el miembro al sitio de prestación del servicio

Cuidado urgente En un plazo de 24 horas

Cuidado primario de rutina En un plazo de 14 días

Cuidado especializado de rutina En un plazo de 3 semanas

Salud preventiva: Adultos En un plazo de 90 días

Salud preventiva: Niños (Nuevo miembro incluyendo Texas Health Steps)

Para nuevo miembro desde el nacimiento hasta los 20 años

de edad, los chequeos de niño sano atrasados o próximos

incluyendo Texas Health Steps deben ser ofrecidos lo más

pronto factible y a más tardar en 90 días después de la

inscripción.

Salud preventiva: Niños En un plazo de 60 días

Salud preventiva: Recién nacido En un plazo de 14 días

Chequeo médico anual de Texas Health Steps

Para un miembro actual de 36 meses de edad en adelante –

el día de cumpleaños del niño.

Considerado puntual si es a más tardar en 364 días calendario después del cumpleaños del niño.

Cuidado prenatal En un plazo de 14 días

Embarazo de alto riesgo/3er trimestre En un plazo de 5 días o inmediatamente, si existe una emergencia

Emergencia de salud del comportamiento que no amenaza la vida

En un plazo de 6 horas (NCQA)

Cuidado urgente de salud del comportamiento

En un plazo de 24 horas

Cuidado de rutina de salud del comportamiento

Lo más temprano de 10 días laborales o 14 días calendario

Cuidado fuera de horas laborales Para PCPs

Profesionales accesibles las 24 horas del día, los 7 días de la


Nombre estándar Amerigroup

semana o a través de servicio de contestadora

- Servicio de contestadora o asistencia de grabadora en inglés y español y el miembro se comunica con médico o personal médico de turno en un plazo de 30 minutos

Tiempo de espera en el consultorio En un plazo de 30 minutos

¿Qué es la postestabilización? Los servicios de atención de postestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia. Debe llamar a su proveedor de cuidado primario dentro de las 24 horas siguientes a su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. Su proveedor de cuidado primario le dará o coordinará cualquier cuidado de seguimiento que necesite.

¿Cómo recibo atención médica cuando está cerrado el consultorio de mi doctor? Excepto en el caso de una emergencia (vea la sección anterior), o cuando necesita atención que no requiera un envío (vea la sección Servicios que no requieren un envío a servicios), siempre debe llamar a su proveedor de cuidado primario antes de recibir atención médica. La ayuda de su proveedor de cuidado primario está disponible las 24 horas del día. Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado cuando llama, deje un recado con su nombre y el teléfono donde puede localizarlo. Alguien le debe llamar dentro de 30 minutos para decirle qué hacer. También puede llamar a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana si necesita ayuda. Si cree que necesita cuidado de emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? Si necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-600-4441 y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-800-600-4441.

¿Qué hago si estoy fuera del estado?

Si está fuera de Texas y necesita cuidado médico, llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441. Si necesita cuidado de emergencia, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911.

¿Qué hago si estoy fuera del país?

Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.

¿Qué hago si necesito ver a un especialista? Su proveedor de cuidado primario puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero también puede necesitar cuidado de otros tipos de médicos. Estos médicos se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son:

Alergólogo (doctor de alergias)

Dermatólogo (doctor de la piel)

Cardiólogo (doctor del corazón)


Podiatra (doctor de los pies) Amerigroup ofrece servicios de muchos tipos diferentes de médicos que proveen otro cuidado médicamente necesario. En la mayoría de los casos, necesita un referido de su proveedor de cuidado primario para ver a otro médico. El referido puede ser una llamada telefónica o un papel de su proveedor de cuidado primario diciendo al especialista qué tipo de cuidado de la salud usted necesita. Los miembros con discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o afecciones complejas crónicas tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de cuidado primario. Llame a Servicios al Miembro para que se pueda hacer este arreglo.

¿Qué es un envío a servicios?

Un referido es cuando su proveedor de cuidado primario lo envía a otro médico o servicio para cuidado. Su proveedor de cuidado primario puede referirlo a un especialista de la red de Amerigroup si su proveedor de cuidado primario no puede darle el cuidado que necesita.

¿Qué tan pronto me darán una cita con el especialista?

Una vez hable con su médico y programe una cita, podrá ver al médico en un plazo de 3 semanas. En algunos casos no se necesita un referido. Lea la sección Servicios que no necesitan un referido a continuación para más información.

¿Qué servicios se pueden recibir sin un envío a servicios?

Usted puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su médico:

Cuidado de emergencia

Servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o abuso de sustancias) de un proveedor de servicios de salud del comportamiento de Amerigroup

Cuidado dental para adultos de 21 años en adelante de un dentista de la red de Amerigroup

Planificación familiar de cualquier proveedor de planificación familiar de la red de Amerigroup o de Medicaid aprobado por el estado

Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup

Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optometrista) de la red de Amerigroup

Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un médico de la red de Amerigroup

Chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas (anteriormente EPSDT) de un proveedor de la red de Amerigroup para niños desde el nacimiento hasta los 20 años

¿Cómo puedo pedir una segunda opinión? Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión sobre el uso de cualquier cuidado de la salud. Esto no tiene costo para usted. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red (si no hay disponible un proveedor de la red). Debe hablar con su médico de cuidado primario para obtener un referido para una segunda opinión. Si no hay disponible un proveedor de la red para una segunda opinión, su médico de cuidado primario puede presentar una solicitud para que Amerigroup autorice una vista a un proveedor que no sea de la red.

¿Cómo consigo ayuda si tengo un problema de salud mental, de alcohol o de drogas? Algunas veces el estrés de manejar las muchas responsabilidades del hogar y la familia puede causar depresión, ansiedad, problemas maritales y familiares, problemas relacionados con ser padres y abuso de alcohol y drogas. Si usted o un familiar tiene este tipo de problemas, Amerigroup contrata a doctores que le pueden ayudar.


Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por ayuda para obtener el nombre de un médico que lo verá si necesita uno. Todos los servicios y tratamientos son estrictamente confidenciales.

¿Necesito un envío para estos servicios?

Usted no necesita un envío a servicios de su doctor para recibir estos servicios.

¿Cómo obtengo mis medicamentos? Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. Los adultos al igual que los niños pueden obtener tantas recetas como sea médicamente necesario. Puede ir a cualquier farmacia que acepte Amerigroup para abastecer sus recetas. Es buena idea usar la misma farmacia cada vez que necesite medicinas. De esta forma, su farmaceuta conocerá sobre problemas que pueden ocurrir cuando está tomando más de 1 receta. Si usa otra farmacia, debe informarle al farmaceuta sobre cualquier otra medicina que está tomando.

¿Cómo encuentro una farmacia de la red?

Si no sabe si una farmacia acepta Amerigroup, pregunte al farmaceuta. También puede llamar por ayuda a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?

El farmaceuta le explicará que ellos no aceptan Amerigroup. Deberá llevar sus recetas a una farmacia que acepte Amerigroup.

¿Qué debo llevar a la farmacia?

Cuando vaya a su farmacia debe llevar:

Su(s) receta(s) o botellas de medicina

Su tarjeta de identificación de Amerigroup y

Su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cuando reciba sus medicamentos

¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos?

Muchas farmacias ofrecen servicios de entrega. Pregunte a su farmaceuta si ellos pueden entregar a su casa.

¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos?

Si tiene problemas para recibir sus medicamentos, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que usted reciba la medicina que necesita.

¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?

Algunas medicinas requieren autorización previa de Amerigroup. Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. Pida a su farmaceuta que le dispense un suministro para 3 días.

¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamentos?

Si pierde su medicina o se la roban, pida a su farmaceuta que contacte a Amerigroup al 1-800-454-3730.


¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos?

Amerigroup utiliza la lista de medicamentos del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) del estado de la que su doctor puede elegir. Incluye todos los medicamentos cubiertos por Medicaid y CHIP. Para ver la Búsqueda de medicamentos del formulario de Texas, vaya a: www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp. Cuando hay disponible un medicamento genérico, el mismo estará cubierto si está en el formulario de VDP. Los

medicamentos genéricos son iguales a los medicamentos de marca según lo aprobado por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (FDA).

¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red?

Si necesita transferir sus recetas, todo lo que debe hacer es: Llamar a la farmacia de la red más cercana y dar al farmaceuta la información necesaria o Traer el envase de su medicamento a la nueva farmacia y ellos manejarán el resto

¿Tendré un copago?

Los miembros de Medicaid no tienen copago.

¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje?

Amerigroup tiene farmacias de la red en todos los 50 estados. Si necesita un reabastecimiento mientras está de vacaciones, llame a su doctor para que le haga una nueva receta y usted se la pueda llevar.

¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso?

Si tuvo que pagar por una medicina, puede presentar una solicitud para reembolso. Puede encontrar la información sobre cómo presentar un reclamo y los formularios requeridos dentro del sitio web listado a continuación. Deberá enviar por correo el Formulario de solicitud de reembolso completado junto con cualquier recibo a: Amerigroup Pharmacy Department PO Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509 Sitio web: www.txvendordrug.com/claims/pcra.shtml

¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia?

Algunos equipos médicos duraderos y productos que se encuentran normalmente en una farmacia están cubiertos por Medicaid. Para todos los miembros, Amerigroup paga por nebulizadores, suministros para ostomía y otros suministros y equipos cubiertos, si son necesarios por motivos médicos. Para niños (desde el nacimiento hasta los 20 años), Amerigroup también paga por medicamentos de venta libre, pañales, fórmula y algunas vitaminas y minerales recetados y necesarios por motivos médicos.

Llame al 1-800-600-4441 para obtener más información sobre estos beneficios.


¿Cómo recibo servicios de planificación familiar? Amerigroup programará orientación y educación sobre cómo planear o prevenir un embarazo. Puede llamar al doctor y hacer una cita. También puede ir a cualquier proveedor de planificación familiar de Medicaid.

¿Necesito un envío para estos servicios?

No necesita un envío a servicios del doctor.

¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?

Puede encontrar las ubicaciones de proveedores de planificación familiar cerca de usted en línea en www.dshs.state.tx.us/famplan/locator.shtm, o puede llamar a Amerigroup al 1-800-600-4441 por ayuda para encontrar un proveedor de planificación familiar.

¿Qué es la administración de casos para los niños y las mujeres embarazadas? El programa de Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños ofrece servicios a niños desde su nacimiento hasta los 21 años que tienen un padecimiento o corren riesgo, y a mujeres embarazadas de alto riesgo.

¿Qué tipo de servicios recibiremos mi hijo o yo?

Los administradores de casos ayudan a los niños y a las mujeres embarazadas a recibir ayuda con:

Acceso a servicios médicos necesarios

Problemas familiares

Problemas con la educación o la escuela

Problemas financieros

Acceso a proveedores y servicios cerca de dónde viven

Equipo y artículos Puede ver más información sobre Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños en www.dshs.state.tx.us/caseman.

¿Qué es Pasos Sanos de Texas? Pasos Sanos de Texas es un programa de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes desde el nacimiento hasta los 20 años. Pasos Sanos de Texas le brinda a su hijo exámenes médicos. Estos exámenes son importantes. Su hijo quizás se vea y se sienta bien, pero aun así podría tener un problema de salud.

¿Cuáles servicios ofrece Pasos Sanos de Texas?

Pasos Sanos de Texas hace lo siguiente, y mucho más:

Exámenes físicos completos para encontrar y tratar temprano los problemas de salud de su hijo; si usted sabe que su hijo tiene un problema médico, hable con el doctor sobre Pasos Sanos de Texas

Una evaluación de las necesidades de nutrición, del desarrollo y de la salud mental

Pruebas de laboratorio

Inmunizaciones de rutina

Servicios dentales y atención de seguimiento

Envíos a servicios como estampillas para comida y WIC

Información sobre todos los servicios especiales de salud para niños que Amerigroup ofrece sin costo alguno para usted

Pasos Sanos de Texas le brinda al niño:


Exámenes médicos Exámenes dentales a partir de los 6 meses Exámenes de la vista y anteojos Vacunas Un administrador de casos para ayudarle a encontrar y obtener otros servicios

Pasos Sanos de Texas le ayudará a: Encontrar a un doctor, dentista o administrador de casos Programar las citas para los exámenes del doctor y el dentista Aprender acerca de los servicios que ofrece para su hijo Obtener transporte gratis o dinero para la gasolina para ir al examen de su hijo

Los exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas: Pueden ayudar a encontrar problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar Examinará si el crecimiento y desarrollo del niño es como el de otros niños de su edad

Pasos Sanos de Texas le enviará una carta cuando a su hijo le toca un examen médico o dental. Aunque a su hijo no le toque un examen, Medicaid paga los servicios de salud si su hijo está enfermo o siente dolor. Medicaid también paga el tratamiento de otros problemas médicos descubiertos durante un examen de Pasos Sanos de Texas. Para más información: Llame gratis a Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377 (1-877-THSteps) de lunes a viernes, de 8 a.m. a

8 p.m., hora central Vaya a www.dshs.state.tx.us/thsteps y haga clic en “Client Information” en el menú de la izquierda

Si su hijo tiene necesidades especiales o un padecimiento como asma o diabetes, uno de nuestros coordinadores de servicios le ayudará a recibir los exámenes de Pasos Sanos de Texas, las pruebas y las vacunas.

¿Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo?

El primer examen preventivo para bebés ocurrirá en el hospital cuando nazca el niño. Para las siguientes 6 visitas, usted tiene que llevar al bebé al consultorio del proveedor de cuidado primario. Los niños tienen que hacerse estos exámenes aun cuando estén sanos. El niño tiene que hacerse los exámenes a estas edades:

Programación de chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas para su hijo

Nacimiento 9 meses de edad

3 – 5 días 12 meses de edad

2 semanas de edad 15 meses de edad

2 meses de edad 18 meses de edad

4 meses de edad 2 años de edad

6 meses de edad 2 ½ años de edad

Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para niños de 3 hasta 20 años de edad.

Asegúrese de hacer estas citas. Lleve al niño al proveedor de cuidado primario cuando haya una cita programada.


¿Tiene que participar mi doctor en la red de Amerigroup?

Su hijo puede ver a cualquier proveedor de Pasos Sanos de Texas para estos exámenes preventivos. El proveedor de Pasos Sanos de Texas no tiene que ser un proveedor de la red de Amerigroup.

¿Necesito un envío a servicios?

Su hijo puede recibir atención de Pasos Sanos de Texas sin un envío a servicios.

¿Qué hago si tengo que cancelar una cita?

Si no puede ir a la cita, tiene que llamar al doctor y cancelarla. Luego haga otra cita.

¿Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos Sanos de Texas?

Si está fuera de la ciudad y a su hijo le toca la cita de Pasos Sanos de Texas, llame al consultorio del proveedor de cuidado primario o a Servicios para Miembros para que le ayuden.

¿Y si soy trabajador de campo migrante? Si piensa salir de la región, puede recibir su examen más pronto.

¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos?

Mantenerse sano implica ver a su médico para chequeos regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes anuales de bienestar.

Programa de visitas de bienestar para miembros adultos

TIPO DE EXAMEN ¿QUIÉN LO NECESITA? ¿CUÁN FRECUENTE?

Visita de bienestar De 21 años en adelante Cada año

Examen de Papanicolau y examen pélvico

Mujeres menores de 18 años que son sexualmente activas Cada año

18 años en adelante Cada año

Examen clínico de mamas

Mujeres de 20 a 39 años Cada 3 años

40 años en adelante Cada año

Auto examen de mamas Mujeres de 20 años en adelante Una vez al mes

Mamografías (radiografía de mamas) Mujeres de 40 años en adelante Cada año

Análisis de sangre oculta en las heces 50 años en adelante Cada año

Sigmoidoscopía y DRE/PSA o colonoscopía y DRE/PSA 50 años en adelante Cada 5 años

¿Qué debo hacer si pierdo mi visita de bienestar o el chequeo de Pasos Sanos de Texas?

Si usted o su hijo no acuden a una visita de bienestar a tiempo, haga una cita con su médico lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la cita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo no visitó al médico a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta para recordarle que debe programar la cita de Pasos Sanos de Texas para su hijo.

Si no tengo carro, ¿cómo consigo transporte al consultorio del doctor? ¿A quién llamo? Si necesita transporte para las citas médicas, llame al Programa de Transportación Médica (MTP) al 1-877-633-8747 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. El MTP le ayudará a llegar a las citas con el doctor y al hospital si tiene un examen o una cirugía. Puede llamar al MTP al 1-877-633-8747.


¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?

Para transporte dentro del condado en que vive, llame al MTP por lo menos 2 días laborales antes de la cita programada. Para transporte fuera del condado en que vive, llame al MTP por lo menos 5 días laborales antes de la cita programada. Entre más pronto llame, más fácil será conseguirle transporte.

¿Podría llevarme a la cita alguien que conozco y recibir dinero por el millaje?

También puede pedirle a una persona conocida que lo lleve a la cita. Esta persona puede recibir dinero por el millaje. Si usted tiene 20 años o menos y llama al MTP por lo menos 5 días laborales antes de la cita, entonces la persona que lo lleve puede recibir dinero por el millaje antes de la cita. Si es un adulto de 21 años o más, tiene que firmar un contrato individual con el MTP. La persona que lo lleve recibirá dinero por el millaje después de la cita.

¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal?

Si tiene una queja sobre el MTP, llame y pida hablar con un supervisor. El supervisor puede ayudarle con cualquier problema que tenga. Para saber si los servicios tienen alguna limitación, llame al MTP.

¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte?

Puede llamar gratis al MTP al 1-877-633-8747, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Si el MTP no está disponible o no puede satisfacer sus necesidades médicas especiales, llame al coordinador de servicios o al defensor de miembros para que le ayude a programar el transporte. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para pedir una ambulancia.

¿Cómo obtengo servicios de la vista? Los miembros de Amerigroup reciben beneficios de servicios de la vista. No necesita un envío a servicios del doctor para recibir estos beneficios. Llame a Block Vision al 1-800-428-8789 si necesita ayuda para encontrar un médico de ojos (optometrista) de la red en su área. Los niños menores de 20 años reciben cobertura de un examen de la vista, y monturas y lentes médicamente necesarios una vez cada 12 meses desde el primero de septiembre hasta el 31 de agosto, o cuando sea médicamente necesario. Los miembros adultos que tienen 21 años o más reciben un examen de la vista y monturas y lentes médicamente necesarios y algunos lentes de plástico una vez cada 24 meses.

¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? El plan dental de Medicaid de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen.

DentaQuest 1-800-516-0165

MCNA Dental 1-800-494-6262 Amerigroup cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.

¿Puede alguien interpretar para mí cuando hable con el doctor? ¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 al menos 24 horas antes de la cita para decirnos si necesita un intérprete. Este servicio también está disponible cuando tiene citas con el doctor, sin costo alguno para usted.


¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor?

Llame a Servicios al Miembro si necesita tener un intérprete con usted cuando hable con su proveedor.

¿Qué hago si necesito atención de un ginecoobstetra? Las mujeres miembros pueden ver a cualquier ginecólogo u obstetra de la red de Amerigroup para sus necesidades de ginecoobstetricia AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER: Amerigroup le permite escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de cuidado primario. Aunque un obstetra/ginecólogo puede no participar en la red de su proveedor de cuidado primario, él o ella aun debe ser parte de la red de proveedores de Amerigroup?

¿Tengo derecho a escoger un obstetra/ginecólogo?

Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra sin un envío a servicios del proveedor de cuidado primario. Un ginecoobstetra le puede brindar:

Un examen preventivo para la mujer cada año

Atención relacionada con el embarazo

Tratamiento de los problemas médicos de la mujer

Envíos para ver a un especialista de la red

¿Cómo escojo a un ginecoobstetra?

No se le exige que escoja un médico de ginecología/obstetricia. Sin embargo, si está embarazada, debe elegir un obstetra/ginecólogo para que la atienda. Puede escoger cualquier médico de obstetricia/ginecología listado en el directorio de proveedores de Amerigroup. Si necesita ayuda para escoger a un ginecoobstetra, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo?

Si usted no quiere ver a un ginecoobstetra, su proveedor de cuidado primario posiblemente pueda atender sus necesidades de ginecoobstetricia. Pregúntele a su proveedor de cuidado primario si le puede prestar servicios de ginecoobstetricia. Si no puede, tendrá que ver a un ginecoobstetra. Encontrará una lista de ginecoobstetras de la red en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con el paquete de inscripción de STAR+PLUS.

¿Necesito un envío a servicios?

No necesitará un referido; sin embargo, solo puede tener una visita al obstetra/ginecólogo en un mes. Solo puede ver a un obstetra/ginecólogo en un mes, pero puede tener más de 1 visita durante ese mes con el mismo obstetra/ginecólogo, de ser necesario. Mientras esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su proveedor de cuidado primario. Las enfermeras de nuestra Nurse HelpLine de 24 horas pueden ayudarla a decidir si debería ver a su proveedor de cuidado primario a un obstetra/ginecólogo.

¿Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a mi obstetra/ginecólogo para una cita?

Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de 2 semanas. Podemos ayudarla a encontrar un obstetra/ginecólogo de Amerigroup, de ser necesario.


¿Puedo seguir consultando a mi ginecoobstetra actual si este no participa en Amerigroup?

Es posible que usted haya estado viendo a un doctor que no está en nuestra red de atención de ginecoobstetricia. En algunos casos, puede seguir con el mismo ginecoobstetra. Por favor, llame a Servicios para Miembros para saber más.

¿Qué hago si estoy embarazada? ¿A quién llamo? Si piensa que está embarazada, llame de una vez al proveedor de cuidado primario o al ginecoobstetra. No necesita un envío a servicios de su doctor para ver a un ginecoobstetra.

¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas?

Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé® es el programa de Amerigroup para todas las mujeres embarazadas que son miembros. Es muy importante que vea a su proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra para recibir atención cuando está embarazada. A esto se le llama atención prenatal. Puede ayudarle a tener un bebé sano. La atención prenatal siempre es importante, aun después de que nazca su bebé. Por medio de nuestro programa, los miembros reciben información sobre la salud y regalos para bebé por recibir atención prenatal y asistir a las clases prenatales. Cuando participa en nuestro programa, Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé, tendrá un administrador de servicios. El administrador de servicios trabaja con usted para ayudarle a recibir la atención prenatal y los servicios que necesita durante el embarazo y hasta el examen posparto a las 6 semanas. El administrador de servicios quizás la llame para saber cómo le va con el embarazo. Le puede ayudar si tiene alguna pregunta. Cuando usted está embarazada, el administrador de servicios también le puede ayudar a encontrar recursos prenatales en la comunidad. Para saber más sobre el programa Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé, llame a Servicios para Miembros. Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete educativo sobre el embarazo. Incluye:

Una carta de bienvenida del programa, Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé

Un libro de cuidado personal llamado Planning a Healthy Pregnancy

Folletos sobre el programa de premios de Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé

Una hoja de información sobre la Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas El libro de cuidado personal le da información sobre su embarazo. También puede usar el libro para anotar cosas que le pasan durante el embarazo. Los folletos de Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé le informan sobre regalos por recibir atención prenatal, y por ir a una clase prenatal o una clase sobre el parto, la lactancia materna o cómo ser buenos padres. Llame a Servicios para Miembros para recibir estos servicios. Mientras está embarazada, usted tiene que cuidar de su salud. Quizás pueda recibir alimentos saludables por medio del Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC). Servicios para Miembros le dará el teléfono del programa WIC más cercano. Solo llame. Cuando está embarazada, tiene que ver al proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra al menos:

Una vez cada 4 semanas durante los primeros 6 meses

Una vez cada 2 semanas durante los meses 7 y 8

Cada semana durante el último mes El proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra posiblemente querrá verla con más frecuencia según sus necesidades médicas.


Cuando tiene un bebé recién nacido

Cuando nace el bebé, usted y el bebé pueden quedarse en el hospital al menos:

48 horas después de un parto vaginal

96 horas después de un parto por cesárea

Podría quedarse en el hospital menos tiempo si su proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra y el doctor del bebé creen que usted y su bebé se están recuperando bien. Si usted y su bebé salen del hospital temprano, el proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra quizás le pida que haga una cita en el consultorio o con una enfermera en el hogar dentro de 48 horas. Después de que nazca el bebé, puede llenar una solicitud de Medicaid en el hospital para saber si su bebé puede recibir beneficios de Medicaid. Hable con el trabajador social del hospital antes de volver a casa para asegurarse de que la solicitud esté completa. No olvide llamar a Servicios para Miembros de Amerigroup lo antes posible para decirle al administrador de servicios que nació el bebé. Nosotros también necesitamos información sobre el bebé. A lo mejor, antes de nacer el bebé usted ya le había escogido un doctor. Si no es así, podemos ayudarle a escoger a un doctor para el bebé. Después de que nazca el bebé, Amerigroup le enviará el paquete educativo, Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé. Incluye:

Una carta de bienvenida que corresponde a la parte de posparto del programa, Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé

Un libro de cuidado del bebé llamado Caring For Your Newborn

El folleto del programa de premios, Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé sobre su cita de posparto

Un folleto sobre la depresión posparto

Una hoja de información sobre la Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas

Puede usar el libro de cuidado del bebé para anotar lo que pasa durante el primer año del bebé. Este libro le da información sobre el crecimiento del bebé.

¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto?

Contacte a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para saber cuáles centros de parto están en nuestra red.

¿Cómo inscribo a mi recién nacido? El hospital donde nace su bebé debe ayudarla a iniciar el proceso de solicitud de Medicaid para su bebé. Consulte con la trabajadora social del hospital antes de irse a casa para asegurarse de que la solicitud esté completa. Además, debe llamar al 2-1-1 para encontrar su oficina local del HHSC para asegurarse de que la solicitud de su bebé haya sido recibida. Si es miembro de Amerigroup cuando da a luz a su bebé, su bebé será inscrito en Amerigroup en su fecha de nacimiento.

¿Cómo y cuándo debo avisar a Amerigroup?

Recuerde llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo más pronto posible para informarle a su encargado de cuidado que ya tuvo al bebé. Además, necesitaremos información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un médico para su bebé antes de que naciera. De no ser así, podemos ayudarla a escoger un médico para él o ella. También puede llamar a su coordinador de servicios o encargado de caso de Amerigroup.


¿Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos?

Después de dar a luz a su bebé, llame a su oficina de beneficios del HHSC para decirle que el bebé ha nacido.

¿A quién llamo si tengo necesidades médicas especiales y necesito que alguien me ayude? Los miembros que tienen discapacidades, necesidades de atención médica especiales o padecimientos crónicos o complejos tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de cuidado primario. Por favor, llame a su coordinador de servicios o Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para hacer estos arreglos.

¿Qué hago si estoy demasiado enfermo para tomar decisiones sobre la atención médica? Puede tener a alguien que tome decisiones en su nombre si está demasiado enfermo para tomar decisiones usted mismo. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si desea más información sobre los formularios que necesita.

¿Qué es una directiva anticipada?

Los menores emancipados y los miembros de 18 años en adelante tienen derechos bajo las leyes de directivas anticipadas. Una directiva anticipada describe cómo hacer un testamento vital. Un testamento vital indica que es posible que usted no quiera recibir atención médica si tiene una enfermedad o lesión grave y puede ser que no se recupere. Para asegurar que reciba el tipo de atención que quiere si está demasiado enfermo para tomar una decisión sobre su atención médica, puede firmar un testamento vital. Es una clase de directiva anticipada. Es un documento que les dice a su doctor y a su familia qué clase de atención no quiere recibir si tiene una enfermedad o lesión grave.

¿Cómo obtengo una directiva anticipada?

Puede obtener un testamento vital de su doctor o llamando a Servicios para Miembros. Puede llenarlo usted mismo o llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda; sin embargo, los empleados de Amerigroup no pueden ofrecer consejo legal ni actuar como testigos. De acuerdo con las leyes de Texas, debe tener ya sea dos testigos o notarizar su formulario. Después de llenar la forma, llévela al doctor o envíesela. Así el doctor sabrá qué tipo de atención quiere. Puede cambiar de opinión en cualquier momento después de haber firmado un testamento vital. Llame a su doctor para sacar el testamento vital de su expediente médico. También puede hacer cambios en el testamento vital llenando y firmando uno nuevo. También puede firmar un documento que se llama poder perdurable. Este documento le permite nombrar a una persona para que tome decisiones por usted cuando usted mismo no las pueda tomar. Pregúntele a su doctor sobre estos documentos.

¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid? Si pierde la cobertura de Medicaid pero la vuelve a tener dentro de 6 meses, recibirá los servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder la cobertura. También tendrá el mismo proveedor de cuidado primario de antes.

¿Qué pasa si recibo una factura de un médico? ¿A quién llamo? Cuando vaya al doctor, al hospital o a hacerse pruebas, muestre siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta vigente de Medicaid de Your Texas Benefits. Aunque el doctor lo haya enviado, tiene que mostrar la tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta vigente de Medicaid de Your Texas Benefits para


asegurarse de que no le envíen una cuenta por los servicios cubiertos por Amerigroup. Usted no necesita mostrar esta tarjeta antes de recibir atención de emergencia. Si recibe una cuenta, envíela al defensor de miembros de su área de servicio junto con una carta indicando que ha recibido una cuenta a la oficina de Amerigroup más cercana a usted listada al frente de este libro. En la carta, indique su nombre, el teléfono donde se le pueda localizar y su número de identificación de Amerigroup. Si no puede enviar la cuenta, no olvide indicar en la carta el nombre del proveedor que le brindó los servicios, la fecha de los servicios, el teléfono del proveedor, la cantidad facturada y el número de cuenta si lo sabe. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para recibir ayuda.

¿Qué información van a necesitar?

En la carta, indique su nombre, el teléfono donde se le pueda localizar y su número de identificación de Amerigroup. Si no puede enviar la cuenta, no olvide indicar en la carta el nombre del proveedor que le brindó los servicios, la fecha de los servicios, el teléfono del proveedor, la cantidad facturada y el número de cuenta si lo sabe.

¿Qué tengo que hacer si me mudo? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441. Antes de recibir servicios de Medicaid en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Amerigroup, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Amerigroup hasta que la HHSC cambie su dirección.

¿Qué pasa si tengo otro seguro médico además de Medicaid? Usted tiene que avisar al personal de Medicaid sobre cualquier seguro médico privado que tenga. Debe llamar a la línea directa de Medicaid de Recursos para Terceros y actualizar el expediente de su caso de Medicaid si:

Le cancelan el seguro médico privado

Consigue nueva cobertura de seguro

Tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros

Puede llamar gratis a la línea directa al 1-800-846-7307. Si tiene otro seguro, aun puede llenar los requisitos de Medicaid. Cuando usted le dice al personal de Medicaid que tiene otro seguro médico, asegura que Medicaid solo pague lo que el otro seguro médico no paga. IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden negarse a atenderlo porque tiene seguro médico privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente de Medicaid, también tienen que enviar una solicitud de pago a su compañía de seguro privado.

¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades? DERECHOS DEL MIEMBRO: 1. Tiene el derecho de ser respetado, conservar la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y de no ser

discriminado. Esto incluye el derecho de: a. Ser tratado justa y respetuosamente b. Saber que se respetarán la privacidad y la confidencialidad de sus expedientes médicos y las discusiones

que sostenga con los proveedores 2. Tiene el derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y un proveedor de cuidado

primario. Este es el doctor o proveedor de atención médica que usted verá la mayoría de las veces y que coordinará su atención. Usted tiene el derecho de cambiar a otro plan o proveedor de una manera razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho de: a. Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar de plan de salud y de proveedor de cuidado primario


b. Escoger cualquier plan de salud que usted quiera de los que haya en el área donde vive, y de escoger a un proveedor de ese plan

c. Cambiar de proveedor de cuidado primario d. Cambiar de plan de salud sin sufrir sanciones e. Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o de proveedor de cuidado primario

3. Tiene el derecho de hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el derecho de: a. Recibir explicaciones del proveedor sobre sus necesidades de atención médica y a que le hable de las

diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas médicos b. Recibir explicaciones de por qué se le negó y no se le dio la atención o el servicio

4. Tiene el derecho de aceptar tratamiento o rechazarlo, y de tomar parte activa en las decisiones sobre el tratamiento. Esto incluye el derecho de: a. Colaborar como parte del equipo con su proveedor y decidir cuál atención médica es mejor para usted b. Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado por su proveedor

5. Tiene el derecho de utilizar todos los trámites de quejas y apelación disponibles mediante la organización de atención médica administrada y Medicaid, y de recibir una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Esto incluye el derecho de: a. Presentar una queja ante su plan de salud o el programa estatal de Medicaid sobre la atención médica,

el proveedor o el plan de salud b. Recibir una respuesta oportuna a su queja c. Usar el trámite de apelación del plan y recibir información sobre cómo usarlo d. Pedir una audiencia imparcial del programa estatal de Medicaid y recibir información sobre cómo

funciona ese proceso 6. Tiene derecho a acceso oportuno a servicios de atención médica sin obstáculos físicos ni de comunicación.

Esto incluye el derecho de: a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir

cualquier atención de emergencia o urgente que necesite b. Recibir atención médica de manera oportuna c. Poder entrar y salir del consultorio de cualquier proveedor de atención médica; si tiene alguna

discapacidad o padecimiento que le dificulte la movilidad, esto incluye el acceso sin barreras de acuerdo con la Ley de Americanos con Discapacidades

d. Obtener los servicios de un intérprete, si son necesarios, durante las citas con sus proveedores o cuando se comunique con el personal del plan de salud; los intérpretes son personas que hablan la lengua materna del cliente, ayudan a alguien que tiene una discapacidad o le ayuda a entender la información

e. Recibir información clara sobre las reglas del plan de salud, incluso cuáles son los servicios de salud que se ofrecen y cómo recibirlos

7. Tiene el derecho de no ser sujetado a la fuerza ni aislado si es por conveniencia de otra persona, o para forzarlo a hacer algo que usted no quiere hacer o para castigarlo.

8. Tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que lo atienden pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.

9. Tiene el derecho de saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos.

RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO: 1. Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos que tiene con el programa de Medicaid. Es decir,

tiene la responsabilidad de: a. Aprender y entender sus derechos con el programa de Medicaid b. Preguntar, si no entiende cuáles son sus derechos


c. Saber qué otras opciones de planes de salud hay en su área 2. Tiene que respetar las normas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Es decir, tiene la

responsabilidad de: a. Aprender y seguir las normas del plan de salud y de Medicaid b. Escoger su plan de salud y su proveedor de cuidado primario sin demora c. Hacer cualquier cambio de plan de salud y de proveedor de cuidado primario, según lo indiquen

Medicaid y el plan de salud d. Acudir a las citas programadas e. Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir f. Siempre llamar primero a su proveedor de cuidado primario para sus necesidades médicas que no sean

de emergencia g. Estar seguro de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario antes de consultar a

un especialista h. Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no

3. Tiene que compartir con su proveedor de cuidado primario toda información sobre su salud y aprender sobre las opciones de servicio y tratamiento. Es decir, tiene la responsabilidad de: a. Informar a su proveedor de cuidado primario sobre su salud b. Hablar con sus proveedores de sus necesidades de atención médica y preguntarles sobre las diferentes

maneras de tratar sus problemas médicos c. Ayudar a los proveedores a obtener su historia clínica

4. Tiene que participar en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio y tratamiento, y tomar decisiones y acciones personales para estar saludable. Es decir, tiene la responsabilidad de: a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál atención médica es la mejor para usted b. Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace c. Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable d. Tratar a los proveedores y al personal con respeto e. Hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos

Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD

¿Qué es el programa de administración de la calidad de Amerigroup? Amerigroup tiene un programa de administración de la calidad que cubre muchas áreas del cuidado y servicio

para los miembros. Prestamos mucha atención a distintas clases de medidas para revisar el cuidado y servicio

para nuestros miembros. El programa cubre la forma y las clases de enfermedades y asuntos clínicos de nuestros

miembros. Estudiamos distintos temas relacionados con el cuidado y servicio que reciben nuestros miembros.

Esto nos ayuda a cambiar el programa para ayudar a nuestros miembros a recibir el cuidado y servicio que

necesitan. Los miembros y proveedores pueden hacer sugerencias para ayudarnos a hacerlo. Si desea más

información acerca de las metas del programa de administración de la calidad, nuestros pasos para lograr esas

metas y los resultados, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Qué son normas de práctica clínica? Amerigroup usa normas nacionales de práctica clínica para el cuidado de miembros. Las normas clínicas son estándares de cuidado, científicos y comprobados de reconocimiento nacional. Estas normas son


recomendaciones para que los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud diagnostiquen y manejen su condición específica. Guían decisiones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes. Si desea una copia de estas normas, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

PROCESO DE RECLAMOS

¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-600-4441 para contarnos sobre su problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Amerigroup puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-600-4441. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.

¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo?

Sí, un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar un reclamo. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo?

Amerigroup contestará su reclamo en un plazo de 30 días de la fecha en que lo recibimos.

¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo?

Puede contarnos sobre su reclamo llamándonos o escribiéndonos. Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales después de recibir su reclamo. Esto significa que tenemos su reclamo y hemos comenzado a examinarlo. Podemos llamarlo para obtener más información. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su reclamo. Esta carta le dirá lo que hemos hecho para abordar su reclamo.

¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup?

Una vez que haya agotado el trámite de quejas de Amerigroup, puede quejarse ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas llamando gratis al 1-866-566-8989. Si quiere hacer su queja por escrito, por favor, envíela a la siguiente dirección: Resolution Services Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations - H-320 PO Box 85200 Austin, TX 78708-5200 Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a: [email protected]. Si presenta un reclamo, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aun estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad.


PROCESO DE APELACIÓNES

¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio para mí que está cubierto, pero Amerigroup lo deniega o limita? En ocasiones, es posible que Amerigroup no pague o cubra parcial o totalmente el cuidado que ha sido recomendado. Por ejemplo, si pide un servicio que no está cubierto tal como cirugía cosmética, no se le permite a Amerigroup pagarlo. Usted tiene derecho a pedir una apelación. Una apelación es cuando usted o su representante designado piden a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su médico y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Hay 2 maneras de apelar nuestra decisión:

Puede llamar a Servicios para Miembros

− Si nos llama, todavía tiene que enviarnos su apelación por escrito

− Después de su llamada, le enviaremos por correo una forma de apelación

− Llene esta forma y envíela a to Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

− Si no envía la forma de apelación dentro de 10 días, Amerigroup terminará su apelación (esto no aplica a apelaciones aceleradas)

− Si necesita ayuda para llenar la forma de apelación, por favor, llame a Servicios para Miembros

Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios? Si negamos la cobertura le enviaremos una carta.

¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones?

Usted o un representante designado pueden presentar una apelación. Debe hacerlo en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que reciba la primera carta de Amerigroup en la que se le informe que no pagaremos o cubriremos todo o parte del cuidado que ha sido recomendado. Si usted le pide a alguien (un representante designado) que presente una apelación en su nombre, también tiene que enviar una carta a Amerigroup para informarnos que ha escogido un representante. Amerigroup tiene que tener esta carta escrita para poder tomar en cuenta a esta persona como su representante. Hacemos esto para proteger su confidencialidad y seguridad. Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta dentro de 5 días laborales. Esta carta le informará que recibimos su apelación. También le informará si necesitamos que usted nos envíe información adicional para tramitar su apelación. Amerigroup se comunicará con el doctor si necesitamos información médica sobre el servicio. Un doctor que no había visto su caso antes estudiará su apelación. El doctor decidirá cómo debemos tratar la apelación. Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. La enviaremos dentro de 30 días calendarios desde que recibimos su apelación salvo que necesitemos más información de usted o de la persona a la que le pidió que presentara la apelación por usted. Si necesitamos más información, puede que extendamos el trámite de apelación por 14 días. Si prolongamos el trámite de apelación, le informaremos sobre el motivo de la demora. Usted puede pedir que se prolongue el trámite si tiene más información que debamos considerar.


¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados?

Para seguir recibiendo servicios que Amerigroup ya aprobó pero que podrían ser parte del motivo de la apelación, tiene que presentar la apelación a más tardar:

10 días después que le enviemos la notificación para informarle que no pagaremos o cubriremos todo o parte del cuidado que ya ha sido aprobado

La fecha en que el aviso indica que se terminará el servicio Si usted pide que continúen los servicios mientras está pendiente su apelación, tenga presente que posiblemente tenga que pagar los servicios. Si en la decisión sobre su apelación se sostiene nuestra primera decisión, le pediremos que pague los servicios que recibió durante el trámite de apelación. Si la decisión sobre su apelación revoca nuestra primera decisión, Amerigroup pagará los servicios que usted recibió mientras estaba pendiente la apelación.

¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación?

Sí, un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar una apelación. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado?

Sí, puede pedir una audiencia imparcial en cualquier momento durante o después del proceso de apelación de Amerigroup a menos que haya pedido una apelación acelerada. Vea las secciones Audiencias imparciales del estado y Apelaciones aceleradas a continuación para más información.

APELACIÓN ACELERADAS

¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.

¿Cómo pido una apelación acelerada? ¿Mi solicitud tiene que ser por escrito? Usted, o la persona a la que pidió que presentara una apelación por usted (representante designado), puede solicitar una apelación acelerada. Puede presentar una apelación acelerada de 2 maneras; oralmente o por escrito.

Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441

Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

¿Cuáles son los plazos de tiempo para una apelación acelerada? Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta con la respuesta a la apelación. Haremos esto dentro de 3 días laborales. Si la apelación está relacionada con una emergencia o estancia continua en el hospital que nos negamos a pagar, le daremos una respuesta por teléfono dentro de 1 día laboral. También le enviaremos una carta con la respuesta a la apelación dentro de 3 días laborales.


¿Qué pasa si Amerigroup deniega la solicitud de una apelación acelerada? Si no estamos de acuerdo con acelerar su solicitud de una apelación, lo llamaremos en seguida. Le enviaremos una carta dentro de 3 días calendarios para explicarle cómo se tomó la decisión y para decirle que su apelación se revisará por medio del trámite normal. Si la decisión sobre su apelación acelerada concuerda con nuestra primera decisión y Amerigroup no pagará por el cuidado que solicitó su médico, lo llamaremos y le enviaremos una carta para informarle cómo se tomó la decisión. También le informaremos su derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado acelerada.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? Un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar una apelación acelerada. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. También puede pedir ayuda a Servicios al Miembro para presentar la apelación.

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO

¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud: Fair Hearing Coordinator Amerigroup 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098

O puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos ayudarlo con esta solicitud. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar:

10 días después de la fecha en que usted recibió la carta con la decisión del plan de salud, o

La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido. Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.


¿Puedo pedir una apelación para servicios y apoyo a largo plazo? Sí, puede pedir una audiencia imparcial del estado para servicios y apoyos a largo plazo. Para solicitar una, vea las instrucciones en la sección Audiencia imparcial del estado.

INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO

¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude? Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:

Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios

No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico

Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de Medicaid

Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de otra persona

Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:

Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184

Visite https://oig.hhsc.state.tx.us y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o abuso de Medicaid” para llenar una forma en Internet

Denúncielo directamente al plan de salud: Corporate Investigations Department Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441

Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.

Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:

− El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor

− El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.)

− El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe

− El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)

− El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación

− Las fechas de los sucesos

− Un resumen de lo ocurrido

Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:

− El nombre de la persona

− La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe

− La ciudad donde vive la persona

− Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude


INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA VEZ AL AÑO Como miembro de Amerigroup, usted puede pedir y recibir la siguiente información cada año:

Información sobre los proveedores de la red; por lo menos los doctores de cuidado primario, los especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio; esta información incluirá el nombre, la dirección, los teléfonos de cada proveedor de la red y los idiomas que habla (aparte del inglés), así como los nombres de aquellos proveedores que no están aceptando a nuevos pacientes

Cualquier restricción de su libertad de escoger entre los proveedores de la red

Sus derechos y responsabilidades

Información sobre los trámites de queja, apelación y audiencia imparcial

Información sobre los beneficios disponibles bajo el programa de Medicaid, incluso la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios; se hizo así para asegurar que usted entienda los beneficios a los que tiene derecho

Cómo obtener beneficios, entre ellos, los requisitos de autorización

Cómo obtener beneficios, entre ellos, servicios de planificación familiar, de proveedores que no pertenecen a la red y los límites a dichos beneficios. Cómo recibir cobertura de emergencia y después de las horas normales de consulta, y los límites a dichos beneficios, entre ellos:

− La explicación de un estado médico de emergencia, y de los servicios de emergencia y de post estabilización

− El hecho de que no necesita la autorización previa de su proveedor de cuidado primario para recibir atención de emergencia

− Cómo obtener servicios de emergencia, incluso cómo usar el sistema telefónico de 911 o su equivalente local

− Las direcciones de los lugares donde proveedores y hospitales prestan servicios de emergencia cubiertos por Medicaid

− Una declaración sobre su derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para recibir atención de emergencia

− Las reglas sobre la post estabilización

Las normas sobre envíos a especialistas y a otros servicios que el proveedor de cuidado primario no presta

Las pautas de práctica de Amerigroup


NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revísela cuidadosamente. Esta notificación está en vigencia desde el 14 de abril de 2003. ¿DE QUÉ SE TRATA ESTA NOTIFICACIÓN? Esta Notificación le informa:

Cómo Amerigroup maneja su información médica protegida

Cómo Amerigroup usa y divulga su información médica protegida

Sus derechos sobre su información médica protegida

Las responsabilidades de Amerigroup sobre la protección de su información médica protegida Esta Notificación sigue las normas de privacidad de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA). Estas reglas han sido emitidas por el gobierno federal. El gobierno federal le exige a empresas como Amerigroup que siga los términos de estas reglas y esta Notificación. NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de Prácticas de Privacidad del Estado y de otras organizaciones. ¿QUÉ ES INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Información Médica Protegida (PHI) – Las Normas de Privacidad de la HIPAA definen información médica protegida como:

Información que lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo

Información que provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de atención médica, un plan de salud, su empleador u otro centro de documentación de atención médica

Información sobre su salud o condición mental o física, la forma en que se le provee atención médica o cómo se paga la atención médica que le proveen

En esta Notificación, información médica protegida se escribirá como PHI. OBLIGACIONES DE AMERIGROUP EN CUANTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA AMPARADA La Información Médica Amparada (IMA) de usted y su familia es privada. Tenemos reglas para mantenerla segura y privada. Esas reglas tienen el objetivo de coincidir con las reglas estatales y federales. Amerigroup debe:

Proteger la privacidad de la IMA que tenemos o conservamos sobre usted por medio de:

− Capacitación del personal

− Oficinas y sistema de cómputo seguros

− Eliminación segura de materiales escritos que incluyen IMA

− Otros métodos técnicos

Proporcionarle este Aviso acerca de cómo obtenemos y conservamos la IMA sobre usted

Observar los términos de este Aviso

Observar las leyes de privacidad estatales que no se contraponen con los Reglamentos de Privacidad de la ley HIPAA ni son más estrictos que estos

No utilizaremos ni divulgaremos su IMA sin su consentimiento, salvo como se describe en este Aviso.


¿CÓMO USAMOS SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Las secciones que siguen informan sobre las formas en que podemos usar y compartir su PHI sin su autorización por escrito. PARA PAGO – Es posible que usemos su PHI para que se puedan pagar los servicios de tratamientos que reciba. Por ejemplo, es posible que se pague una factura que nos envíe su proveedor usando información que lo identifique a usted, su diagnóstico, los procedimientos o análisis y los suministros que fueron usados. PARA OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA – Es posible que usemos su PHI para operaciones de atención médica. Podemos usar la información de su registro para revisar la atención y los resultados en su caso y otros casos similares. Luego esta información será usada para mejorar la calidad y el éxito de la atención médica que reciba. Otro ejemplo de esto es usar la información para ayudarlo a afiliarse a un plan de cobertura de atención médica. Podemos usar su PHI para ayudarlo a obtener cobertura para tratamientos o servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtengamos de un proveedor (enfermero, médico u otro miembro de un equipo de atención médica) será registrada y usada para ayudar a decidir la cobertura para el tratamiento que necesita. También podemos usar o compartir su PHI para:

Enviarle información sobre uno de nuestros programas de manejo de enfermedades o de casos

Enviar tarjetas para recordarle que es hora de que haga una cita o reciba servicios como EPSDT o Child Health Checkup

Responder una solicitud de servicio al cliente realizada por usted

Tomar decisiones sobre solicitudes de reclamos y apelaciones para los servicios que recibió

Evaluar cualquier caso de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA SOCIOS COMERCIALES – Podemos celebrar contratos con socios comerciales que proveerán servicios a Amerigroup usando su PHI. Los servicios que nuestros socios comerciales pueden proveer incluyen servicios dentales para miembros, un servicio de fotocopiado que haga copias de su registro y proveedores de software de computadoras. Usarán su PHI para realizar el trabajo que les hemos solicitado. El socio comercial debe firmar un contrato en que acepte proteger la privacidad de su PHI. PERSONAS QUE PARTICIPAN EN SU ATENCIÓN O EN EL PAGO DE SU ATENCIÓN – Es posible que compartamos su PHI con un miembro de la familia, otro pariente, un amigo cercano u otro representante personal que usted escoja. Esto dependerá de la forma en que la persona esté involucrada en su atención o el pago relacionado con su atención. Podemos compartir su información con padres o tutores, si así lo permite la ley. CUMPLIMIENTO DE LA LEY – Podemos compartir su PHI si así lo solicitan autoridades de cumplimiento de la ley. Compartiremos su PHI en los casos que lo exija la ley o como respuesta a citaciones, pedidos de presentación de pruebas y otras órdenes legales o de la corte. OTRAS ENTIDADES CUBIERTAS – Podemos usar o compartir su PHI para ayudar a los proveedores de atención médica relacionados con el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con un proveedor de atención médica de modo que pueda tratarlo. ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA – Podemos usar o compartir su PHI para actividades de salud pública permitidas o exigidas por la ley. Por ejemplo, podemos utilizar o compartir información para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. También podemos compartir información con una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de menores, abandono de menores o violencia doméstica.


ACTIVIDADES DE SUPERVISIÓN MÉDICA – Podemos compartir su PHI con una agencia de supervisión médica para realizar actividades aprobadas por la ley, tales como auditorias, investigaciones, inspecciones, actividades de concesión de licencias o disciplinarias, o procedimientos o acciones civiles, administrativas o penales. Las agencias de supervisión incluyen agencias gubernamentales que se ocupan del sistema de atención médica, programas de beneficios incluyendo Medicaid, CHIP o Healthy Kids y otros programas de regulación gubernamental. INVESTIGACIÓN – Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en que una junta revisora institucional o una junta de privacidad hayan cumplido con los requisitos de información de la HIPAA. MÉDICOS FORENSES, EXAMINADORES MÉDICOS, DIRECTORES DE FUNERARIAS Y DONACIÓN DE ÓRGANOS – Podemos compartir su PHI para identificar una persona fallecida, determinar la causa de una muerte o realizar otros deberes de los médicos forenses o examinadores médicos permitidos por la ley. También podemos compartir información con directores de funerarias, según lo permite la ley. Además, podemos compartir PHI con organizaciones que manejan la donación y el trasplante de órganos, córneas o tejidos. PARA PREVENIR UNA AMENAZA SERIA A LA SALUD O SEGURIDAD – Podemos compartir su PHI si estimamos que es necesario para prevenir o reducir una amenaza seria y probable a la salud o seguridad de una persona o del público. ACTIVIDAD MILITAR Y SEGURIDAD NACIONAL – En determinadas condiciones, podemos compartir su PHI si usted está o estuvo en las Fuerzas Armadas. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas. DIVULGACIONES AL SECRETARIO DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE ESTADOS UNIDOS – Debemos compartir su PHI con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Esto sucede cuando el Secretario evalúa o decide si estamos cumpliendo las Normas de Privacidad de la HIPAA. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Deseamos que conozca cuáles son sus derechos sobre su PHI y de la PHI de los demás integrantes de su familia miembros de Amerigroup. DERECHO A RECIBIR LA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE AMERIGROUP Después de esa fecha, cada jefe de caso o cabeza de familia recibirá una copia impresa de la Notificación en el paquete de Bienvenida al Nuevo Miembro. Tenemos derecho a cambiar esta Notificación. Una vez que esto suceda, se aplicará a la PHI que tengamos al momento en que se haga el cambio y a la PHI que teníamos antes del cambio. Se le enviará una nueva Notificación que incluya los cambios y las fechas de vigencia de éstos a la dirección registrada a su nombre. Los cambios a nuestra Notificación también se incorporarán a nuestro sitio Web. Puede solicitar una copia impresa de la Notificación de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o si tiene problemas auditivos y desea hablar con Servicios al Miembro, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. DERECHO A SOLICITAR UN REPRESENTANTE PERSONAL Usted tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su nombre y Amerigroup tratará a esa persona como si fuese usted. A menos que usted imponga alguna restricción, su representante personal tendrá acceso ilimitado a todos sus registros de Amerigroup. Si desea designar un representante personal, debe enviar a Amerigroup su solicitud


por escrito. Deberá completar un formulario de representante personal y enviarlo por correo a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Para solicitar un formulario de representante personal, comuníquese con Servicios al Miembro. Le enviaremos un formulario que debe completar. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. DERECHO DE ACCESO Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a afiliación, reclamaciones, pagos y manejo de casos que esté en los archivos de Amerigroup. Este archivo de información se denomina conjunto de registros designados. Le suministraremos la primera copia gratis en cualquier periodo de 12 meses. Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. La dirección está al final de esta Notificación. Responderemos a su solicitud por escrito en 30 días de calendario. Es posible que solicitemos 30 días calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional.

No mantenemos copias completas de sus registros médicos; para obtener una copia de su registro médico, póngase en contacto con su médico u otro proveedor y siga las instrucciones del médico o proveedor para obtener una copia y puede haber un cargo por el costo de copiar y/o enviar por correo el registro

Nos reservamos el derecho a no permitirle el acceso total o parcial a su PHI por determinadas razones; por ejemplo, si la divulgación de la información podría ocasionarle un daño a usted o a otras personas; si la información fue recolectada o creada para una investigación o como parte de un procedimiento civil o penal; le notificaremos la razón por escrito; también le daremos información sobre cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión

DERECHO DE ENMIENDA Usted tiene derecho a solicitar que se modifique la información en su registro médico si considera que ésta no es correcta. Para solicitar un cambio, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar un formulario. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Díganos:

El motivo por el que solicita un cambio

Si el cambio que solicita es en su registro médico, póngase en contacto con el médico que lo redactó; el médico le indicará qué debe hacer para modificar el registro médico

Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días después de recibirla. Es posible que solicitemos 30 días adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal denegación si:

La información no fue creada o ingresada por Amerigroup

La información no es guardada por Amerigroup

Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información

La información ya es correcta y completa DERECHO A UN INFORME DE CIERTAS DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Usted tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su PHI. Este informe es una lista de las veces que compartimos su información para fines ajenos a las operaciones de pago y de atención médica. La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por nosotros mismos será para realizar operaciones de pagos o de atención médica.


Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. En su solicitud, debe indicar un período de tiempo del que desea información. El período de tiempo no puede superar los seis años y no puede incluir las fechas anteriores al 14 de abril de 2003. DERECHO A SOLICITAR RESTRICCIONES Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o comparta su PHI. No tiene derecho a solicitar límites cuando compartimos su PHI por exigencia de una autoridad de cumplimiento de la ley, oficiales de la corte, o agencias estatales y federales en el cumplimiento de la ley. Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de restricción de su PHI. Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. La solicitud debe incluir:

La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso

Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas

La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites Analizaremos su solicitud y decidiremos si aceptamos o denegamos la solicitud en un plazo de 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón. DERECHO A CANCELAR UNA AUTORIZACIÓN DE PRIVACIDAD PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Debemos tener su permiso por escrito (autorización) para usar o divulgar su PHI por cualquier motivo ajeno a las operaciones de pagos y atención médica, u otros usos y divulgaciones descritos en Otros Usos de la Información Médica Protegida. Si necesitamos su autorización, le enviaremos un formulario de autorización que explique el uso de dicha información. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las instrucciones que se presentan a continuación. Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Esta cancelación sólo se aplicará a las solicitudes para usar y compartir la información solicitada después de recibida su solicitude de cancelación. DERECHO A SOLICITAR COMUNICACIONES CONFIDENCIALES Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI de un modo determinado o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente a la de su hogar. Las solicitudes para cambiar la forma en que nos comunicamos con usted se deben presentar por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud debe indicar el modo y el lugar en que desea que nos pongamos en contacto con usted.


¿QUÉ DEBE HACER SI TIENE QUE PRESENTAR UN RECLAMO SOBRE EL MODO EN QUE AMERIGROUP O NUESTROS SOCIOS COMERCIALES MANEJAN SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Si considera que se han violado sus derechos a la privacidad, puede presentar un reclamo ante Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante Amerigroup o apelar una decisión sobre su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup o comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Para presentar un reclamo ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su solicitud por escrito a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 1301 Young St., Suite 1169 Dallas, TX 75202 No perderá su afiliación a Amerigroup ni los beneficios de atención médica si presenta un reclamo. Incluso si presenta un reclamo, seguirá recibiendo cobertura de atención médica de Amerigroup mientras sea miembro. ¿DÓNDE DEBE LLAMAR O ENVIAR LAS SOLICITUDES O PREGUNTAS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Puede llamarnos a nuestra línea gratuita 1-800-600-4441. O puede enviarnos sus preguntas o solicitudes, como los ejemplos listados en esta Notificación, a la siguiente dirección: Member Privacy Unit Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente. Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las aquí indicadas podrían ser retrasadas. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, puede llamar a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

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