Referat Tetanus

TETANUS

PEMBIMBING:DR. SANTI SUMIHAR, SPPD

Presentan:Muhammad Dadan Kurniawan (1110103000010)

Nuzma Anbia (1110103000015)

Introduction

Tetanus and Vaccine fact :• found worldwide in soil, dust, and manure• You cannot get tetanus from the vaccines• Approximately 10 to 20 % of reported cases of

tetanus are fatal• People with tetanus may have to spend

several weeks in the hospital under intensive care and frequently need to be on a ventilator

TETANUS

Suatu gangguan neuromuskuler akut berupa peningkatan tonus otot dan spasme yang disebabkan oleh eksotoksin spesifik (tetanospasmin) dari kuman anaerob Clostridium tetani.

Greek words -“tetanos and teinein”, rigid and stretched,

• Gatoet Ismanoe. Tetanus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Interna Publishing: Jakarta.2009; hal. 2911-2923.

Etiologi

• C. tetani – anaerobik, motile gram-

positif– Spora terminal: seperti

raket tenis– Spora dpt bertahan hingga

bertahun-tahun dan tahan trhdp pemanasan selama 20 mnt

– menghasilkan dua eksotoksin,; (tetanolysin dan tetanospasmin)

Cook T, Protheroe, Handel. Tetanus : a review of the literature. British Journal of Anaesthesia. 2001 ; p87: 477-87.

Etiology

• Tetanospasmin dibentuk bakteri vegetatif

Mempunyai :• heavy chain ; mediasi untuk berikatan

dgn reseptor sel saraf dan masuk ke dalam sel

• light chain ; memblok pelepasan neurotransmiter


Dapat ditemukan di seluruh dunia– Tanah, feses hewan – Dpt jg pada feses manusia

• Hanya melalui kontak lingkungan


Port de entry• Apparently trivial injuries• Gigitan binatang• Fraktur terbuka• Luka bakar• Ganggren• Pada neonatus, biasanya lewat

pemotongan tali pusat• Abses• Luka operasi• Caries gigi• Obat parenteral


Klasifikasi Luka

American College of Surgeon Committee on Trauma (ACSCT). Prophylaxis Against Tetanus in wound management.

Epidemiology

Tetanus ; sporadically and nonimmunized persons

Dpt dicegah ; imunisasi Negara tanpa imunisasi yang komprehensif,

tetanus dominan pada ; neonatus ,dan Anak


Fauci, Braunwald et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill: United State. 2008. p840-43.

Pathogenesis

• Contamination of wounds with spores of C.tetani.

• Germination & toxin production – in wounds with low oxidation – reduction potential ( devitalized tissues, F.B, active infection )

• Tetanospasmin ( neurotoxin )• Tetanolysin ( hemolysin )


Patogenesis

Hilangnya inhibisi sentral menimbulkan kontraksi otot yang terus menerus (spasme) yang terjadi sebagai respon terhadap stimuli normal seperti suara atau cahaya dan hiperaktivitas autonomik.

Generalized tetanus

• Bentuk paling sering• Peningkatan tonus otot dan spasme general• Rata2 onset ; 7 hari setelah injuri

– 15 % ; onset dlm 3 hari– 10 % : onset dlm 14 hari

• Pertama kali muncul pd otot masseter (trismus/lockjaw).

Generalized tetanus

• Disfagia, kaku dan nyeri pada leher, bahu, dan punggung ; dpt muncul bersamaan atau setelahnya

• Otot selanjutnya yang terlibat adlh kaku pd otot abdomen dan proksimal ekstermitas

• risus sardonicus• Spasme2 ini dpt berulang dan bisa terus-menerus

atau diprovokasi dengan hanya sedikit stimulasi (bunyi, cahaya, )

• Sensorium tdk terganggu dpt merasakan sakit

Contraction of the back muscles produces opisthotonos

Generalized tetanus

• Ancaman generalized spasms adalah terhambatnya ventilasi atau apnea atau laryngospasm.

• Patients tidak ada demam• Dysphagia atau ileus dapat menggangu oral

feeeding

Generalized tetanus

• Disfungsi otonom :– hipertensi– takikardi – aritmia – hiperpireksia – Keringat banyak– Vasokonstriksi perifer – Peningkatan plasma and urinary level catecholamine

• Komplikasi lain : pneumonia, fraktur, ruptur otot, deep vein thrombophlebitis, pulmonary emboli, decubitus ulcer, dan rhabdomyolysis.

Neonatal tetanus

• biasanya terjadi sebagai bentuk spasme generalisata

• Fatal jika tidak di obati• Dpt trjadi pd kelahiran anak dgn ibu tdk

diimunisasi• Pemotongan tali pusat yg tdk steril• Onset pd 2 minggu kehidupan• Karakteristik : Poor feeding, rigidity, dan

spasms

http://www.idph.state.il.us/about/vpcd.htm

Local tetanus

• Bentuk yang jarang, manifestasi lokal pada luka local rigidity

• Dapat progresi ke spasme generalisata• Prognosa baik

Cephalic tetanus

• Bentuk jarang dari lokal tetanus

• o/ trauma kepala atau infeksi telinga

• Trismus dan disfungsi satu atau lebih nervus kranial ( sering N.VII)

• Masa inkubasi pendek dan tingkat mortalitas tinggi

Severity Scoring for Tetanus

I(ringan )

Trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia.

II (sedang)

Trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang dengan frekuensi pernafasan lebih dari 30 x/ menit, disfagia ringan.

III(berat)

Trismus berat, spastisitas generalisata, spasme dan kejang spontan berkepajangan, yang berlangsung lama. Gangguan pernapasan dengan takipnea > 40 x/menit, kadang apnea, disfagia berat dan takikardia > 120x/menit. Terdapat peningkatan aktivitas saraf otonom yang moderat dan menetap.

IV(sangat berat)

Gambaran tingkat III disertai gangguan saraf otonom berat dimana dijumpai hipertensi berat dengan takikardi berselang dengan hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

Ablett’s Score

Phillips Score

Tetanus ringan (skor< 9), Tetanus sedang (skor 9-18), Tetanus berat (skor > 18)

Variable Tolak ukur NilaiMasa inkubasi < 48 jam

2- 5 hari6- 10 hari11-14 hari≥ 14 hari

54321

Lokasi infeksi Internal/umbilicalLeher, kepala, dinding tubuh

Ekstremitas proksimalEkstremitas distal

Tidak diketahui

54321

Imunisasi Tidak adaMungkin ada/ibu dapat

>10 tahun lalu <10 tahun lalu

Proteksi lengkap

108420

Faktor pemberat Penyakit traumaMembahayakan jiwa

Keadaan yang tidak langsungBerbahaya

Keadaan tidak berbahayaTrauma/penyakit ringan

108

420

Diagnosis

• Diagnosis tetanus mutlak didasarkan gejala klinis

• Diagnosis WHO untuk tetanus, 1 diantara 3 hal berikut :

1. Trismus 2. Risus sardonicus 3. Kontraksi otot yang menyakitkan.

Gatoet Ismanoe. Tetanus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Interna Publishing: Jakarta.2009; hal. 2911-2923. WHO Technical Note. Current Recommendations for Treatment of Tetanus During Humanitarian Emergencies. 2010.

Diagnosis

• Sekret luka kultur• Mungkin terdapat leukositosis • CSF normal• Elektromyogram tidak ada perubahan non spesifik• Enzim otot mungkin meningkat. • Kadar antitoksin serum ≥ 0,15 U/ml dianggap protektif


Diagnosis Banding Penyakit Gambaran differential

Infections Meningoencephalities Polio Rabies Lesi Oropharyngeal Peritonitis

Demam, trismus (-), sensorium depresi, CSF abnormalTrismus (-), paralisis tipe flaccid, CSF abnormal Gigitan binatang, trismus (-), hanya oropharyngeal spasmeHanya lokal, rididitas dan spasme seluruh tubuh (-)Trismus dan spasme seluruh tubuh (-)

Kelainan Metabolik Tetany

Keracunan strchynne Reaksi Phenothyazine

Hanya corpocapedal dan laryngeal spasm, hipocalcemiaRelaksasi komplit diantara spasmeDystonia, respon dgn diphenhidramine

Penyakit CNSStatus epileptikusHemmorrage atau tumor

Sensorium depresiTrismus (-), sensorium depresi

Kelainan PhysichiatricHysteria Trismus inkonstan, relakasasi penuh diantara spasme

Gatoet Ismanoe. Tetanus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Interna Publishing: Jakarta.2009; hal. 2911-2923. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC.2005

Tatalaksana

Strategi pengobatan melibatkan tiga prinsip penatalaksanaan

Netralisasi toksin dalam

tubuh

Minimalisasi efek toksin

Menyingkirkan sumber infeksi

Menyingkirkan Sumber Infeksi

• Jika ada luka, hendaknya didebridemen secara bedah.• Eradikasi sel-sel vegetatif sebagai sumber toksin antibiotik • Metronidazol mungkin merupakan antibiotik pilihan.

Metronidazol (500 mg tiap 6 jam). • Metronidazol: antimikrobial kuat, tidak menunjukkan

aktivitas antagonis terhadap GABA, peningkatan angka harapan hidup.


Prinsip Penatalaksanaan Luka • Jangan menutup luka yang terinfeksi.• Lakukan wound toilet and surgical debridement secepat

mungkin (jika memungkinkan kurang dari 8 jam)• Pemberian profilaksis• Pemberian topikal antibiotik dan pencucian luka dengan

larutan antibiotik tidak direkomendasikan pada luka terinfeksi dengan adanya pus dan luka terkontaminasi berisi benda asing atau material terinfeksi

American College of Surgeon Committee on Trauma. Prophylaxis Against Tetanus in wound management.

Netralisasi toksin bebas

• Antitoksin Menetralisasi toksin yang beredar di sirkulasi dan toksin pada luka yang belum terikat. Toksin yang telah melekat pada jaringan saraf tidak terpengaruh.

• Immunoglobulin tetanus manusia (TIG) merupakan pilihan utama

• HTIG 250, 500, 3000-5000 IU• ATS 10.000 -20.000 IU

Gatoet Ismanoe. Tetanus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Interna Publishing: Jakarta.2009; hal. 2911-2923.

Imunisasi Pasif

Imunisasi Aktif – Tetanus Toksoid • Kandungan tetanus toksoid: formaldehyde-

treated toxin.• Dua tipe dari toksoid tetanus : absorbed toxoid

(alumunium salt precipitated) dan fluid toxoid. • Absorbed toxoid memiliki respon antitoksin

mencapai titer yang lebih tinggi dan memiliki waktu paruh yang lebih lama dari pada fluid toxoid.

• Pemberian toksoid tetanus dalam bentuk tunggal tidak direkomendasikan.

.. Con’t

• Lebih baik diberikan dalam bentuk kombinasi pediatric diphteria-tetanus toxoid (DT) atau adult tetanus-diphteria (Td)

• Kombinasi lain : DtaP atau Tdap, DtaP-HepB-IPV (Pediatrix) dan DtaP-IPV/Hib (Pentacel).

• Titer protektif antibodi tetanus minimal > 0,1 IU/mL• Booster dibutuhkan setiap >10 tahun. • Jika individu yang mengalami luka baik yang bersih atau luka

kecil baiknya mendapat booster toksoid jika dosis terakhir yang didapat individu tersebut >5 tahun

Minnesota Departement of Healt. Immunization Program. www.health.state.mn.us/immunize. 2014

Australian Technical Advisory Group on Immunisation. The Australian Immunisation Handbook. 10th ed.Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing; 2013. p.404

Minimalisasi efek toksin

• Regimen yang ideal adalah regimen yang dapat menekan aktivitas spasmodik tanpa menyebabkan sedasi berlebihan dan hipoventilasi.

• Terapi utama Benzodiazepin. Memperkuat agonisme GABA dengan menghambat inhibitor endogen pada reseptor GABA

• Diazepam 50-100mg


Penatalaksanaan (2)• Pentalaksanaan umumICU• Penatalaksanaan respirasiintubasi• Pengendalian disfungsi otonomikSedasi. Benzodiazepin

sering merupakan terapi pertama. Pertimbangan pemberian Magnesium sulfat. Pilihan lain morfin. Hindari pemberian propanolol.

• Hidrasi, untuk mengontrol kehilangan cairan yang tak tampak dan kehilangan cairan yang lain, yang mungkin signifikan;

• Kecukupan kebutuhan gizi yang meningkat dengan pemberian enteral maupun parenteral;

Pencegahan

• Imunisasi aktif • Penatalaksanaan luka• Tetanus Neonatorum

Tetanus Neonatorum

• Vaksinasi maternal, bahkan selama kehamilan• Upaya untuk meningkatkan proporsi kelahiran

yang dilakukan di RS dan pelatihan penolong kelahiran nonmedis.

Jadwal Vaksin TT Ibu HamilPemberian Selang Waktu Minimal

TT1 Saat kunjungan pertama (sedini mungkin pada kehamilan)

TT2 4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)

TT3 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu minimal terpenuhi)

TT4 1 tahun setelah TT3

TT5 1 tahun setelah TT4

KomplikasiSistem Komplikasi

Jalan nafas Aspirasi Laringospasme/obstruksi Obstruksi berkaitan dengan sedatif

Respirasi Apnea Hipoksia Gagal napas tipe 1 (atelektasis, aspirasi, pneumonia) Gagagl napas tipe 2 (spasme laringeal, spasme trunkal berkepanjangan, sedasi berlebihan)ARDSKomplikasi trakeostomi (seperti stenosis trakea)

Kardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia Hipotensia, bradikardiaAsistolGagal jantung

Ginjal Gagal ginjal curah tinggi (high output renal failure) Gagal ginjal oliguriaStasis urin dan infeksi


..con’tSistem Komplikasi

Gastrointestinal Stasis gaster Ileus Diare Perdarahan

Lain-lain Penurunan berat badan Tromboembolus Sepsis dengan gaal dan organ multipel Fraktur vertebra selama spasme Ruptur tendon akibat spasme

Prognosis

• Tingkat mortalitas <10% dengan terapi optimal.

• Pemulihan biasanya dapat kembali sempurna tetapi membutuhkan waktu 4-6 minggu.

• Pada beberapa penelitian pengamatan pada pasien yang selamat dari tetanus, sering dijumpai menetapnya problem fisik dan psikologis


Prognosis

• Meningkatnya kadar kematian pada penderita tetanus adalah berhubungan dengan faktor-faktor berikut :– Masa inkubasi yang pendek– Onset kejang yang dini– Penanganan lambat– Adanya lesi di kepala dan

muka yang terkontaminasi– Tetanus neonatorum

Kelompok prognostik

Periode awal

Masa inkubasi

IIIIII

< 36 jam>36 jam

Tidak diketahui

±6 hari>6 hariTidak

diketahui

Klasifikasi prognostik menurut Cole-Spooner

Pasien yang termasuk dalam kelompok prognostik I mempunyai angka kematian lebih tinggi daripada kelompok II dan III. Perawatan intensif menurunkan angka kematian akibat kegagalan napas dan kelelahan akibat kejang.

Gatoet Ismanoe. Tetanus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Interna Publishing: Jakarta.2009; hal. 2911-2923. Jong, de Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC: Jakarta. 2005. Hal 23-24.

Kesimpulan

• Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. meskioun telah dikenal sejuah peradaban manusia, penyakit ini belum bisa dieradikasi karena sifat alami spora bakteri tersebut yang hidup dalam tanah dan feses hewan.

• Infeksi tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada seorang individu. pencegahan dapat dicegah melalui imunisasi aktif tetanus toksoid, higine persalinan yang baik, dan manajemen perwatan luka yang adekuat. Pencegahan dan penatalaksanaan yang adekuat menyebabkan penurunan tingkat mortalitas pada pasien tetanus.

Terima Kasih

Penatalaksanaan (2)

• Fisioterapi untuk mencegah kontraktur• Pemberian heparin dan antikoagulan yang lain untuk

mencegah emboli paru. • Fungsi ginjal, kandung kemih harus dimonitor. • Perdarahan gastrointestinal dan ulkus dekubitus

harus dicegah dan infeksi sekunder harus diatasi.

Date post:	17-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	doddy-ronosulistyo
View:	51 times
Download:	1 times

Referat Tetanus

Documents