Wound Healing

Pembimbing:dr. Aryanto. Z. Habibie, Sp.BP

Penyusun: Sienny Agustin 2014-061-011

Yosia Putra2014-061-013

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu BedahRumah Sakit Umum Daerah R. Syamsudin, SH

2016

Luka (wound)

• diskontinuitas jaringan yang dapat disebabkan oleh:• Trauma

• Benda tajam• Benda tumpul

• Perubahan suhu• Zat kimia• Sengatan listrik• Gigitan hewan

Wound healing:

• restorasi integritas jaringan

Klasifikasi Luka

Penyebab nya

Fisik

Tajam

Laserasi

Tumpul

Abrasi

Kontusio

Chemical

Waktu perjalanannya

Akut

Kronis

Tingkat kontaminasi

Clean (class I)

Clean-contaminated (class II)

Contaminated wound

Infected wound

Kedalaman dan luas

Luka Superfisial (Stadium 1)

Luka "Partial Thickness“ (Stadium 2)

Luka "Full Thickness“ (Stadium 3)

Luka "Full Thickness“ (Stadium 4)

Vulnus eksoriatum Vulnus contusum Vulnus scissum

Vulnus punctum Vulnus laseratum Vulnus schlopetorum

Vulnus morsum Vulnus amputatum Vulnus combustion

JENIS LUKA

Klasifikasi Penyembuhan Luka

•Terjadi bila luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Parut yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil.

Penyembuhan Primer (intensi Primer/ Sanatio per prinam intertionem)

•Penyembuhan luka tanpa pertolongan dari luar seperti telah diterangkan tadi, berjalan secara alami.

Penyembuhan Sekunder (intensi sekunder/

Sanatio per secundum intertionem)

•Luka yang dibersihkan dan dieksisi dahulu dan kemudian dibiarkan selama 4-7 hari. Baru selanjutnya dijahit dan akan sembuh secara primer.

Penyembuhan Primer Tertunda (Intensi Tersier)

PENUTUPAN LUKA

Fase Koagulasi dan Inflamasi

Fase Proliferasi (Pembentukan Jaringan Granulasi)

Matrix Remodeling (epitelisasi)

Penyembuhan Luka

•proses awal pembentukan coagulum (vasokonstriksi, agregasi trombosit, vasodilatasi, formasi fibrin)

Koagulasi

•sel endotel yang rusak mengeluarkan sitokin yang mendatangkan leukosit. Neutrofil yang paling dominan dalam waktu 24 jam

Inflamasi

Koagulasi

Pembuluh darah yang terputus pada luka perdarahan vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus (retraksi), dan reaksi hemostasis.

Kolagen sub endothel + platelet agregasi, degranulasi, dan aktivasi platelet fibrin clot

Platelet mengeluarkan wound active substance : PDGH, TGF-beta, PAF, fibronektin, dan serotonin

Inflamasi

24-48 jam pertama PMN ke jaringan luka pelepasan Prostaglandin lokal (peningkatan permeabilitas vaskuler)

• Migrasi dari makrofag (48-96 jam post injury)• Makrofag dan neutrofil wound debridement via fagositosis dan microbial statics (produksi ROS dan NO)• Makrofag juga mengaktivasi dan rekrutmen sel inflamasi lain melalui pelepasan sitokin- sitokin (TGF beta, VEGF, IGF, EGH, lactate angiogenesis, poliferasi sel, dan

sintesis matriks remodelling

zat kemotaktik (IL-1, TNF alfa, TNF beta, Platelet factor 4) stimulasi kemotaktik neutrofil

Leukosit bergerak menembus dinding pembuluh darah mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka

Fase Proliferasi(Pembentukan Jaringan Granulasi)

Pada fase ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblas, dan kolagen, membentuk jaringan granulasi sehingga kontinuitas jaringan mulai terbentuk.

Hari ke 4-12 hingga beberapa bulan- tahun

Fibroblas (dipengaruhi PDGF) dan sel endothel (dipengaruhi TNF-a, TGF-b dan VEGF) merupakan sel terakhir yang menginfiltrasi jaringan luka

(dipengaruhi oleh agen kemotaktik, sitokin dan growth factor dari makrofag)

Endothel berproliferasi angiogenesis membentuk jaringan kapiler baru (48 jam)

Matrix Remodeling (epitelisasi)

Dalam beberapa minggu post-injury jumlah kolagen akan mencapai fase plateau

Dalam beberapa bulan peningkatan kekuatan jaringan kolagen yang terbentuk

Remodelling dari skar akan terus berlanjut hingga 6-12 bulan post-injury jaringan parut matur, avaskular, aselular

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan luka

Interna

Gangguan koagulasiGangguan sistem imun

Eksterna

Penyinaran menggunakan sinar ionisasi mengganggu mitosis dan merusak sel Pemberian sitostatikObat imunosupresanInfeksiHematomBenda asingJaringan matiNekrosis

Penanganan

DescribeDebridement Dressing Disease Diet

Dressing

HECTING

Benang Tipe Warna Bahan Absorption RateSurgical Gut Plain Yellowish-tan

Blue DyedKolagen dari sapi / domba

Proses enzim digestif proteolitik

Surgical Gut Chromic BrownBlue Dyed

Kolagen dari sapi / domba

Proses enzim digestif proteolitik

Coated Vicryl Braided / Monofilament

VioletUndyed

Copolymer lactide + glycolide + Kalsium Stearat

56 – 70 hariHidrolisis

Coated Vicryl Rapide

Braided Undyed Copolymer lactide + glycolide + Kalsium Stearat

42 hariHidrolisis

Monocryl Monofilament UndyedNatural

Copolymer glycocide + epsilon caprolactone

91 – 119 hariHidrolisis

PDS II Monofilament Violet / Blue / Clear

Polyester Polimer < 90 hariSlow Hidrolisis

Panacryl Braided Undyed Copolymer lactide + glycolide

18 – 30 bulanSlow Hidrolisis

Benang Tipe Warna Bahan Absorption Rate

Silk Braided VioletWhite

Fibroin Gradual encapsulation oleh jaringan ikat fibrosa

Surgical Stainless Steel

MonofilamentMultifilament

Silver Metallic

316L Stainless Steel

Nonabsorbable

Nylon Monofilament VioletGreenUndyed

Long-chain aliphatic polymers

Gradual encapsulation oleh jaringan ikat fibrosa

Polyester Fiber Braided GreenUndyed

Poly Gradual encapsulation oleh jaringan ikat fibrosa

Polypropylene Monofilament ClearBlue

Isostatic crystalline stereoisomer of polypropylene

Nonabsorbable

Hexafluoropropylene

Monofilament Blue Polymer blend of poly

Nonabsorbable

JAHIT DAN SIMPUL

Hasil Penjahitan

• Eversi• Proporsional• Tidak terlalu

kuat/longgar• Tidak terlalu

dangkal/dalam

Interrupted Technique

• Jarak sama• Sejajar• Seragam• Simpul sesisi• Tidak terlalu rapat/jarang

Insisi Elips

• Tentukan lebih dulu lebar dari insisi yang akan sesuai dengan lesi. Panjang insisi harus ≥ 3x lebar

Angkat Jahitan

Continous Technique

Mattress Technique

Subcuticural Technique

Field block anesthesia

Obat anestesi lokal yang sering dipakai:

Agen Kelas obat Konsen-trasi

Onset Durasi Dosis maks (mg/kg)

Lidokain Amida 1,0 Cepat 30 – 60 menit 4

Mepivakain Amida 1,0 Moderat 45 – 90 menit 4

Bupivakain Amida 0,25 Lambat 2 – 4 jam 3

Prokain Ester 1,0 – 2,0 Lambat 15 – 60 menit 7

Tetrakain Ester 0,25 Lambat 2 – 3 jam 1,5

Kloroprokain Ester 2 Lambat 30 menit 6 - 7

PENUTUPAN LUKA

Secondary healing

Primary healing

Dellayed primary healing

Skin graftFlap

Distance flap

Free flap

Skin Graft

Tindakan memindahkan sebagian atau keseluruhan tebal kulit dari

suatu tempat ke tempat lain secara bebas dan untuk menjamin kehidupan jaringan tersebut

bergantung kepada pertumbuhan pembuluh darah kapiler di jaringan

penerima.

Indikasi Luka yang luas

Luka bakar

Operasi tertentu yang mungkin memerlukan cangkok kulit untuk penyembuhan terjadi

Area infeksi sebelumnya dengan hilangnya kulit yang luas

Penutupan luka secara primer tidak dapat dilakukan

Jaringan sekitar luka tidak cukup baik ( dalam hal luas, kualitas, lokasi, dan tampilan )

Ada faktor-faktor yang menyebabkan gangguan penyembuhan luka seperti usia dan status gizi

Alasan kosmetik dalam operasi rekonstruktif

Klasifikasi (berdasarkan donor)

Autograft• Graft dari 1 bagian tubuh ke bagian tubuh lain pada orang

yang sama.

Allograft (homograft)• Graft dari 1 individu ke individu lain pada species yang sama.

Xenograft (heterograft)• Graft dari 1 individu ke individu lain pada species yang

berbeda

Klasifikasi(berdasarkan ketebalan)

Split Thickness Skin Graft (STSG)Skin graft yang dilakukan mencakup epidermis dan sebagian dermis, terbagi atas tiga yaitu:

• Thin terdiri dari epidermis dan sedikit bagian lapisan dermis

• Intermediate (medium) terdiri dari epidermis dan 1/3 bagian dermis

• Thick terdiri dari epidermis dan 2/3 bagian dermis

Split Thickness Skin Graft (STSG)

STSG menutup defek kulit yang luas.

STSG tidak menjadi pertimbangan utama untuk kosmetik atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan FTSG

Pada luka bakar dapat digunakan Mesh, kulit donor diris sehingga

menjadi jala lebar kulit meluas

Penutupan Luka

Keuntungan vs Kerugian STSG

Keuntungan

Membutuhkan vaskularisasi lebih sedikit untuk hidup

Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi

Kerugian Mempunyai kecendrungan

kontraksi lebih besar

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

Permukaan kulit mengkilat

Secara estetik kurang baik

Full Thickness Skin Grafting (FTSG)

• Meliputi seluruh epidermis dan dermis tanpa lapisan lemak

Definisi

• Lebih jarang mengalami kontraksi sekunder, perubahan warna sehingga estetika lebih baik

Keuntungan

• Tidak dapat menutup defek yang luas, daerah donor terbatas ( inguinal, skrotum, preputium, palpebra, supraklavikular, retroaurikular )

Kerugian

Full Thickness Skin Grafting

Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer. Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada fracture terbuka pada tungkai bawah.

Type of Graft Keuntungan Kerugian

Thin Split Thickness • Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama• Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu singkat

• Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar• Kurang menyamai tekstur kulit asli

Thick Split Thickness • Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma • Lebih menyamai seperti kulit normal

• Vaskularisasi lebih sedikit• Penyembuhan daerah donor lebih lambat

Full Thickness • Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil• Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil• Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil• Secara estetik lebih baik dari STSG

• Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG• Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas• Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer’• Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft

Vaskularisasi yang adekuat

Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah

resipien

Tekanan yang adekuat

Mencegah timbunan cairan

antara graft dengan resipien

Imobilisasi yang baik

Tidak adanya infeksi

Fase Penyembuhan

Imbibisi plasmic

• 24-48 jam pertama setelah graft

Fase penyembuhan/inokulasi

• 48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft

KOMPLIKASI

Perdarahan Infeksi Hematoma atau seroma

Kontraktur

Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau

topografi

Skin Flap

Tindakan pemindahan/ cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asal.

Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien.

Flap sering juga berupa gabungan: muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung tulang.

Digunakan untuk menutup defek yang tidak dapat ditutupi dengan skin graft

Klasifikasi

Vaskularisasi

• Flap random• Flap aksial

Jarigan yang digunakan

• Kulit (kutaneus)• Fasia• Otot• Tulang• Viseral (misal: kolon,

usus halus dan omentum)

• Gabungan

Lokasi Donor

• Flap lokal• Geometrik

• rotasi• transposisi• interpolasi

• Advancement/ maju• pedikel tunggal• bipedikel• V-Y

• Jauh• Pedikel• Bebas

Flap rotasiFlap Transposisi

Flap Interpolasi

Flap maju Pedikel tunggal Flap maju Bipedikel Flap maju V-Y

Flap Jauh

Flap Random

Flap ulur maju, rotasi dan transposisi

Daerah wajah perbandingan panjang dan lebar 5:1 di ekstremitas 1:1

Keterbatasan ukuran dapat diatasi dengan prosedur tunda

Di angkat parsial, jahit kembali, akan tumbuh pembuluh darah kolateral, 1-3 minggu baru di pindahkan

Flap Aksial

Memiliki setidaknya 1 pembuluh darah langsung kulit sehingga kehidupan flap aksial lebih terjamin dibandingkan dengan flap random.

Flap dahi untuk membentuk hidung atau pipi

Flap dektopektoral koreksi dinding toraks

Flap inguinal untuk tangan dan lengan bawah

Daftar Pustaka• Sabiston.2001. TEXTBOOK of SURGERY : The Biological

Basis of Modern Surgical Practice, 16th Edition. B. Saunders Company

• Schwartz BF and Neumeister M. 2006. The mechanics of wound healing. InFuture Direction in Surgery. Southern Illinois. pp: 78-9

• Sjamsuhidajat, R and Jong, W D. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC. 3: 72-81

• Thorne CH, Bartlett SP, Beasley RW, Aston SJ, Gurtner GC, t al. Grabb and Smith’s plastic Surgery 6th ed.Philadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins 2007.