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REGLAGE INITIAL DU REGLAGE INITIAL DU RESPIRATEURRESPIRATEUR
Séminaire des Services d ’Urgence I.R.I.S.Mardi 9 octobre 2001
Dr P.Thielemans - R.H.M.S.- site d ’Ath
CONCEPTS AND APPLICATION OF PREHOSPITAL VENTILATION; Wayne MA & alii, Prehosp Emerg Care 2001
1. Bag Valve Mask2. Emergency and Transport Ventilators3. Pocket Mask
AHA ranks BVM lower in preferenceAll patients must be MONITORED
(Including e-t CO2)
SEMIN
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Fermann GJ, Emerg Med Clin North Am, 1997
• Initiation of « intensive care » in theemergency department
INITIATION OF MECHANICAL VENTILATION IN THE EMERGENCY DEPARTMENT; Orebaugh SL, Am J Emerg Med,
1996
• Physician on duty in th ED is frequently responsible for evaluating ventilatedpatients who decompensate in the ICU…
• Knowledge of the physiopathology…• Ventilators increasingly complex…• Appreciation of the adverse effects of
mechanical ventilation…
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MECHANICAL VENTILATION: PAST AND PRESENT;Chen K,J Emerg Med, 1999
• … different modes commonly used in theED…
• New techniques in non invasive mechanicalventilation…
SPECIFICITE PREHOSPITALIERE
• Conditions inhabituellesPORTABLE EMERGENCY VENTILATORS: SENSITIVITY TO
ENVIRONMENT; Dahlgren BE, Acta Anaesthesiol Scand 1981Sweden… subzero temperatures only if the driving gas had a low humidity
content
• AutonomiePORTABLE VENTILATORS UNDER FIELD CONDITIONS; Harries MG,
Anesthesia, 198328 field rescue units: 39% (11) had used the equipment25% (7) experienced some …difficulty20% (6) were frustrated by delays with replacement of O2 cylinders
• Monitoring limité• (CPR)
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O 2 : AUTONOMIE
840 L168 bar5 L
= {840 L / (12 x 0.7 L:MIN)} x {100 / 100}= 100 MIN
{RESERVE / VENT.MIN} x {100 / Fi O2(%) } = AUTONOMIE
= RESERVEEN
O2 (L)
x PRESSION(bar)
CAPACITEDE LA
BONBONNE (L)
CPR et VENTILATION MECANIQUE
• VENTILATION DURING CPR: WICH METHOD?Lanrence PJ, Med Aust J, 1985
Hospital staff membersBest performance on mannekin with mouth-to –mouth ventilationAfter instruction beter performance with MTM and PMEven after instruction BVM : 97% failure rate
• BYSTANDER CPR: IS VENTILATION NECESSARY?Berg RA & alii, Circulation, 1993
Swine modelCompressions alone as effectiveWitnessed prehospital cardiac arrest - Bystander
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CPR et VENTILATION MECANIQUE
• SHOULD THE ABCs OF BASIC CPR BECOME THE CABs?Shapiro BA, Crit Care Med, 1998
• COMPARISON OF PREHOSPITAL CONVENTIONAL AND SIMULTANEOUS COMPRESSION-VENTILATION CPRKrischer JP & alii, Crit Care Med, 1989
• VENTILATION VOLUMES WITH DIFFERENT SELF-INFLATING BAG…, Wolcke B & alii, Ressuscitation 2000
• OXYLOG 1000 / 2000MODE « CPR »; 12/min; Pmax 25 mbar / 60-80 mbar
OBJECTIFS DE LA V.M. (1)
• Corriger les gaz sanguins/l’hypoventilation» Hypoxémie vitale et acidose respiratoire
• Soulager la dyspnée Réduire le travail respiratoire (x 4 à 6!)
• Prévenir/corriger l’atélectasie• Compenser l’insuffisance cardiaque gauche• Stabiliser la paroi thoracique• (protéger les voies respiratoires = intubation)
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OBJECTIFS DE LA V.M.(2)
• Réduction de consommation d ’O2– myocardique– systémique
• muscles respiratoires• (agitation)
• Situations particulières– HTIC: objectif = pCO2 basse– ARDS: objectif « profil bas » % gaz sanguins
INDICATION D ’UNE VM
• Hypoxémie persistant malgré traitement médicamenteux, kiné, O2 au masque
• Hypoventilation centrale ou thoracique• Epuisement progressif du patient• Trauma crânien sévère• (Narcose)
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INDICATIONS D’UNE V.M.
• Maladies neuro-musculaires (5 %)• Exacerbation aiguë d’une BPCO (13 %)• Coma (15 %)• Insuffisance respiratoire aiguë (66 %)
– ARDS,OPH,Pneumonie,Sepsis,Trauma,Complic.Chirurg.
(n = 1638)N Eng J Med Vol 344 n°26 June 26 2001
VENTILATION en PRESSION POSITIVE
UN CYCLE RESPIRATOIRE1° Insufflation à un débit déterminé2° Fermeture de la valve inspiratoire:plateau3° Ouverture de la valve expiratoire:
expiration passive jusqu ’à 0 cm H2O(ou PEEP)
4° Pause expiratoire
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2 sortes de respirateurs
• Relaxateur de pression
• choix de la fréquence (f) et de la pression d ’insufflation
• volume courant (Vt) déterminé par « le patient »
• Relaxateur de volume
• choix de la fréquence et du volume (courant ou minute)
• p. d ’insufflation déterminée par « le patient »
Paramètres à déterminer
• Mode de ventilation• Fi O2• Fréquence• Volume courant (ou pression)• PEEP (p.positive en fin d ’expiration)• Forme de l ’onde d ’insufflation• I / E
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MODES VENTILATOIRES
• Ventilation contrôlée (C.M.V.)• Ventilation contrôlée / assistée (A/CMV)• Synchronised Intermittent Mandatory Vent.• ...+ PEEP• Continuous Positive Airway Pressure• Pressure Support Ventilation• …IRV; APRV; Proport.Assist.Vent.; ...
MODE ASSISTE / CONTROLE
• Chaque cycle est délivré par le respirateur• Fréquence respiratoire spontanée respectée
si supérieure à la fréquence choisieSE
MINAIRE
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Pressure Support Ventilation
• Limitation de la P d ’insufflation• Chaque cycle nécessite un effort inspiratoire
du patient (réglage du « trigger »)• Parfois mal supporté si résistance élevée des
voies aériennes (adapter le débit)• Surveiller l’alarme de débit expiré car
risque d ’hypoventilation
SIMV
• Garantit un nombre de cycles respiratoires minimal à Vt prédéterminé
• Synchrones avec les efforts inspiratoires du patient
• Peut servir d’assistance respiratoire partielle ou de technique de sevrage
• +Aide Inspiratoire pour les cycles spontanés
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EVOLUTION DES IDEES
• 1970…LE PATIENT DOIT ETRE ADAPTE AU RESPI >>> SEDATION LOURDEex.: Rohypnol + Pavulon
• 1990…LE RESPI DOIT ETRE ADAPTE AU PATIENT >>> Logiciels d ’assistance ventilatoire cycle après cycle
Proportional Assist Ventilation
• Vt variable• Aide Inspiratoire variable
… en fonction des efforts respiratoires spontanés du patient
>>> logiciel élaboré
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CHOIX DU MODE
• QUE FAIT MON RESPI ?• COMA, SEDATION, CURARISATION>>> (A)/CMV• BPCO, OPH, Patient conscient>>> SIMV, MMV,PSV,VNI ?déjà anticiper le moment du sevrage dès la
mise au respirateur!
QUEL PARAMETRE REGLER?
FiO2 Fréq. A.I. Vt V /m PEEPCmv + + + ou + (+)Acmv + + + ou + (+)PSV + + + (+)Mmv + + et + (+)Simv + +/+ + (+)Cpap + +
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Surveillance
• Alarmes de pression et de volume/minute (min et max)
• Saturation capillaire en O2• etCO2 min et max• et/ou GAZO• TA, (Débit cardiaque)• Sédation, ...PIC,...
Fi O2
>>> initialement :• ACR, collapsus, choc 100 %• Détresse respiratoire sévère 60 %• Hypoventilation centrale 40 %>>> après 1/4 heure :• adapter cfr Sa O2 > 90 %• Pa O2 > 60 mm Hg
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Vt
• 10 ml / kg• Eviter P plateau > 35 cm H2O
Pip > 40 cm H2Obarotrauma’s associés aux Vt élevés
• Surveiller TA : collapsus de reventilationR/ expanseur volémique
Fréquence
• Adulte: 15 / min: stable 8-12; insuf.resp. 20• Enfant: 20-25 / min• NN: 30-35 / minensuite adapter suivant p CO2 (et pH)
si pCO2 > 45 mm Hg : augmenter la fréq.(limité si bronchospasme!)
< 35 mm Hg : diminuer la fréq. ou le Vt
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DEBIT D ’INSUFFLATION
• Lié au rapport I/E• 60-80 L / min (40-100)• surveiller Pip > 40 cm H2O
Fréq pfs: Débit accru (= Tps.Insp.réduit) > Fréq.accrue > Tps.Exp.réduit!
I / E
• 1 / 2 soit > 1/3 tps inspir. + 2/3 expir.+pause • si bronchospasme:
diminuer I/E• si ARDS (poumon + rigide):
si Pip > 40 cm H2Oaugmenter I/E => I.R.V.
Risque: réduction du D.C.
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SIGH
• Shunt réduit• PaO2 améliorée
Positive End Expiration Pressure
• Si Pa O2 < 60 mm Hg ou Sa O2 < 90 % malgré Fi O2 de 60 %
PEEP 4>6>8>10 >12…cm H2OSurveiller TA (et DC) car diminution du R.V.• Recrutement alvéolaire• Elévation P moy.voies respiratoires• Amélioration oxygénation• (Réduction du décl. du trav. respir.)
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PEEP, CPAP:CONTRE-INDICATIONS
• Hypovolémie• HTIC• Pneumothorax non drainé• Emphysème sévère ou bulleux
PROFIL D ’INSUFFLATION
• Onde carrée, décroissante ou sinusoïdale ?
Absence de différence en terme d ’échanges gazeux ou de travail respiratoire si débit d ’insufflation adéquat
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TRIGGER
• Handicap en matière de travail respiratoire• Pression ou débit dépendant • Dans tous les modes assistés ou spontanés• A régler au minimum possible sans
autodéclenchement du cycle respiratoire• Soit -0.5 à -2.0 cm H2O
-1 à -3 l/min
Types de patients à ventiler
• Apnée, hypovent.globale: coma,poumons sains• Trauma thoracique• Trauma crânien• BPCO-Asthme hyperinflation• Pneumonie-ARDS• OPH-Insuffisance cardiaque• Enfant-Nouveau né
Caractéristiques physiopathologiques différentes
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TRAUMA CRANIEN
• Hypoxémie + Hypotension= Pronostic « Sombrissime »
• V.M. peut augmenter PIC siVt trop élevéRespi mal adapté =>sédationPEEP
• Pa CO2 25-30 cm H2O >>> PIC diminue(absence d ’effet préventif)
Hyperventilation and head injury:Controversies and concerns
Geraci EB; J Neurosci Nurs; 1996
Beneficial effects:• Autoregulation• Cerebral acidosis control• Reduction of ICP• Steal phenomenonBut can be harmful: hypoperfusion> concern about unmonitored hyperventilation
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MAL.NEUROMUSCULAIRES
• Risque accru d ’atélectasie et de pneumonie• Eviter curarisation!• Vt 12-15 ml/kg• PEEP 5-10 cm H2O• Débit > 60 l/min• Fréq. +élevée +confortable• Si récupération V.M.assist., SIMV, PSV, ...
ARDS = poumon hétérogène et rigide! Risques d ’hypoxémie et de barotrauma• PEEP si Fi O2 > 65 %• Prone position : lit « Stryker »charge de travail!-mortalité?
• Vt 5-7 ml/kg => Hypercapnie permissive – progressive (pH!)– jusqu ’à 50-60 mm Hg– pas si HTIC
• P plateau < 35 cm H2O– Débit réduit– I/E accru (1/1.5; 1/1; …) => IRV– Sédation, curarisation
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HYPERCAPNIE SEVERE
CONSEQUENCES POSSIBLES…
• PIC accrue• Contractilité myocardique réduite• Hypertension pulmonaire• Débit sanguin rénal réduit
Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute
cardiogenic pulmonary edemaKosolwsky JM; Am J Emerg Med; 2000
• Traditionally (if failure of the conventional medical treatment):endotracheal intubation and mechanical
ventilation
• Alternative:Non invasive ventilatory support:
CPAP, BiPAP
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OPH (1)
• Effets de la PEEP différents sur cœur sain et sur cœur décompensé
• D.C.: peu sensible aux variation du R.V.ED vol. augmenté
• D.C.: fort sensible à une diminution de post-charge
OPH (2)
• PEEP augmente P intrathoracique>> diminue P transmurale myoc.>> diminue consommation O2 myoc.
• diminue travail respiratoire• diminue post-charge du VG
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OPH (3)
• PEEP 5-10 cm H2O• Durée de ventilation courte• Evaluation globale en terme de:
– gaz sanguins– ac.lactique artériel– diurèse– transport/consommation O2
BRONCHOSPASME
• PEEP intrinsèque• Si VM inéluctable
– Fréquence lente: 10-12 / min– Vt réduits– I/E réduit; débit augmenté– Sédation, curarisation?– Hypercapnie tolérée si pH reste normal
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PATHOLOGIE PULMONAIRE UNILATERALE
• 1°// VM conventionnelle• Si échec: diviseur bronchique• Attention: PEEP
FISTULE BRONCHOPLEURALE
• Pas de PEEP• Initialement:Vt et débit élevés• Ensuite réduire pour permettre la fermeture
de la fistule• Diviseur bronchique ?• (HFJV ?)
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Respiratory distress in the ventilated patient Marcy TW, MariniiJJ; Clin Chest Med; 1994
(… or agitation)• Progression of the underlying disease• New medical complication• Adverse effect from medical interventions
and procedures (including intubation and ventilation)
=> appropriate indications for sedative and paralytic medications
COMPLICATIONS (1)
• A L ’INTUBATION• DELAI > Hypoxémie…• FAUSSE VOIE > Reflux gastrique
Bronche souche droite• LESION GLOTTIQUE> Saignement
Cordes vocales
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COMPLICATIONS (2)
• DE LA V.M.– E.S. HEMODYNAMIQUES
– collapsus de reventilation
– SINUSITE NOSOCOMIALE– E.S. PULMONAIRES
– BAROTRAUMATISMESGarder P plateau fin inspir. <35 cm H2O)
– HAUTES Fi O2– ATELECTASIE– PNEUMONIE NOSOCOMIALE
COMPLICATIONS (3)
• De la V.M.– Faiblesse musculaire, si prolongée– Distension gastrique, (ileus relatif)
surtout V.M. au masque facial– Effets secondaires liés au(x) sédatif(s)– Sténose trachéale (gonflage du ballonnet !)
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COMPLICATIONS (4)
LA V.M. CONTRIBUE A L ’EVOLUTION DE L ’ATTEINTE PULMONAIRE
>> Stratégies de prudence• Limiter Vt (1990 Hickling & al.)
• Concept d ’Hypercapnie permissive• Développement de techniques d ’appoint
– EC CO2 R, (IV Ox)– Prone position
COMPLICATIONS (5)
Pour les éviter,
NE PAS VOULOIR NORMALISER LES GAZ SANGUINS A TOUT PRIX
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REGLAGES MODES MONITO ALARMES OPTIONS
OXYLOGF : 10-35L/min : 2-20FiO2 : 60/100 %I/E fixe (1/1.5)
CMV P cadran Valve PEEP
OXYLOG 1000F : 5-40L/min : 3-20FiO2 : 60/100 %I/E fixe (1/1.5)Pmax : 25-55(plateau)
CMVPréréglage RCP(12/min ; 25 mbar)
P cadran P maxP minP alimentationStop Alarme
SpirométrieValve PEEP
OXYLOG 2000-3nF : 5-40Vt : 0.1-1.5 LFiO2 : 60/100 %Pmax 20-60 mbar(RCP : 60-80 mbar)I/E : 1/3-2/1PEEP : 1-15 mbar
CMVA/CMVVACI (SIMV)VS-PEP (CPAP)(trigger 4 L /min)CPR
P cadranEcran cfr ModeSpirométrie
Idem Oxylog 1000 +FuiteApnéeF > 150 %
REGLAGES MODES MONITO ALARMES OPTIONS
MEDUMAT STANDARDF : 8-40L/min : 3-20FiO2 : 60/100 %Pmax : 20-60 mbar
CMV P cadran Valve PEEPAspirationO2 thérapie
MEDUMAT STANDARD aF : 5-40L/min : 3-20FiO2 : 60/100 %I/E fixe (1/1.67)Pmax : 20-60
CMVA/CMV
P cadran (-20 à +80) P maxP minP alimentationLow BattNon Assist 2 cycles
Valve PeepAspirationO2 thérapie
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REGLAGES MODES MONITO ALARMES OPTIONS
PNEUPAC (SSA)F et L/min liésj> 15.8 L/minFiO2 :45/100 %
CMV P max 40 cm H2OValve sécuacoustique
PARAPAC-2/2DF : 8-40Vt : 70-1300 mlTi :0.6-1.6(I/E : 1/3-1/1.3)
CMV2DSMMVVS en circuit fermé
P cadran
OSIRIS-2F : 6-40Vt : 100-1500 mlPEEP : 0-15 cmH2OAI : 0-44 cmH2OTrigger : -0.5-4 cmI/E : 1/3-1/1FiO2 : mix/100 %
CMVA/CMVVS+AICPAP
P colonne –4+80cmFI/E
P max 10-80cmH2OP min PEEP=5 à 10F max 20-60DéconnectionAlimentation
ASSISTANCE RESPIRATOIRE
REGLAGES MODES MONITO ALARMES OPTIONSBiPAP S/T-D 30 VNI
IPAP : 4-30 cmH2OEPAP : 4-30 cmH2OF : 4-30%IPAP : 10-90 %
VSTimedDemandCPAP
P cadranEcran (Vt, P)
P maxP minArrêtLow Batt
Sorties analogiquespolysomno
VALVE DE BOUSSIGNAC
PEEP (effet de jet) CPAP isolée(ou suivant respi)
NB : pendant MCE,ventil.alv. suffisante
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Bibliographie• Mechanical ventilation, F.Lemaire (Ed.), Springer-Verlag,
2nd edition, 1991• Mechanical ventilation, M.J.Tobin, in Critical Care Clinics,
Saunders, july 1990• Monitorages en réanimation, M.Fischer et V.Bodereau,
Masson, 1999• Consensus conference on mech.ventilation, Intens.Care
Med.1994,1,64-79;2,150-162• Varia from Intens.Care Med.• Advances in Mechanichal Ventilation, M.J.Tobin, N Eng J
Med, Vol; 344, N° 26, June 28, 2001
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
SEMIN
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