Reparation arthroscopique des lesions du sous scapulaire
L. Lafosse Alps Surgery Institute Clinique Générale Annecy
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445 réparation de coiffe Evaluation rétrospective de la luxation du TB(16%)
71 patients, 57 ans (38-80) 19 Arthroscopie, 52 Ciel Ouvert
35% Subluxation + rupture partielle SSC 70% Subluxation + rupture du SSP
23 Luxations + rupture complète du SSC
21 Luxations + rupture partielle SSC 2 Luxations sans rupture SSC
Revue de la Littérature
Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps
G Walch, MD, L Nové-Josserand, MD, P Boileau, MD, C Levigne, MD J Shoulder Elbow Surg, 1998;7:100-8
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Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps
G Walch, MD, L Nové-Josserand, MD, P Boileau, MD, C Levigne, MD J Shoulder Elbow Surg, 1998;7:100-8
<<les auteurs pensent que la luxation médiale du TB peut être facilement visualisée en chirurgie à ciel ouvert, et que l'ouverture de l'intervalle des
rotateurs c'est une étape essentielle de la réparation de la coiffe>>
<<La rupture est évidente après l'ouverture du fascia antérieure. Sous arthroscopie… …la plus part des fois la berge supérieure du tendon du sous-
scapulaire (blanche et polie) n'est pas visible. La subluxation est difficile à définir>>
<<Sous arthroscopie la subluxation peut n'être pas visible… ….la berge
supérieure du tendon du sous-scapulaire semble saine. L'érosion du feuillet profond du tendon du LB est le meilleur signe de suspicion de subluxation >>
Revue de la Littérature
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Outcome of Pectoralis Major Transfer for the Treatment of Irreparable Subscapularis Tears
B Jost, MD, G Puskas, MD A Lustenberger, MD, C Gerber MD JBJS, 85:1944-1951, 2003
28 patients 53 ans (35-67)
32 mois suivi (24-70) 12 ruptures isolées du SSC
18 ruptures associées avec SSP et/ou ISP Constant 47%>70%
23 Satisfais et Très Satisfait. Subjective Shoulder Value 23%>55%
Le résultat de la chirurgie était moins favorable quand le SSP n’ était pas réparable
Revue de la Littérature
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Repair of Tears of the Subscapularis T B Edwards, MD, G Walch, MD, F Sirveux, MD, D Molé, MD, L Nové-Josserand, MD, A Boulahia, MD, L
Neyton, MD, I Szabo, MD, B Lindgren, MS, D P O'Connor, PhD JBJS Vol 87-A, pp.725-730, April 2005
84 patients, 53.2 ans âge moyenne Suivi 45 mois (24-132)
Constant 55>79.5 75/84 Satisfaits ou Très Satisfaits
La tenodése du biceps était associé avec des meilleurs résultats (indépendamment de l’état initial
du tendon)
Revue de la Littérature
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Repair of Tears of the Subscapularis T B Edwards, MD, G Walch, MD, F Sirveux, MD, D Molé, MD, L Nové-Josserand, MD, A Boulahia, MD, L
Neyton, MD, I Szabo, MD, B Lindgren, MS, D P O'Connor, PhD JBJS Vol 87-A, pp.725-730, April 2005
<<La réparation du sous-scapulaire (à ciel ouvert) est le traitement de choix chez les patients âgées de moins de 50
ans très actives ayant eu une rupture traumatique>>
<<L’exploration arthroscopique et la réparation sont techniquement possibles mais nous croyons que l’arthroscopie ne permet pas de visualiser les ruptures partielles de la portion
supérieure du tendon. La gaine du biceps peut n’être pas rompue dans ces lésions « cachées », de façon à rendre difficile le diagnostique et le traitement arthroscopique>>
Revue de la Littérature
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Revue de la littérature
The interval slide in continuity: a method of mobilizing the anterosuperior rotator cuff without disrupting the tear margins
IKY Lo, MD, S Burkhart, MD Arthroscopy, 2004 april, Vol 20, Issue 4, pp 435-441
<<This article describes the interval slide in continuity, a release and resection of a portion of the coracohumeral ligament and rotator interval performed while maintaining the lateral margin of the rotator interval>>
<< … improves mobility of both the suprascapularis and supraspinatus
tendons and does not create 2 separate flaps of tissue, allowing a simplified repair of the posterosuperior rotator cuff.>>
<<Incising or excising this tissue (medial interval and medial
coracohumeral ligament) during a standard interval slide would preclude placement of side to side sutures, making repair much more
difficult.>> SOFARTHRO.com
Structural Integrity and Clinical Outcomes After Arthroscopic Repair of Isolated Subscapularis Tears
L Lafosse, MD, B Jost, MD, Y Reiland, MD, S Audebert, MD, B Toussaint, MD, R Gobezie, MD J Bone Joint Sur Am. 2007; 89:1184-93
Possible et bons résultats que nous verrons plus tard…
17 cas Rupture isolée 27 mois recul moyen
15/17 cicatrisés à l’arthroscanner
Revue de la Littérature
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Revue de la Littérature
The results of Arthroscopic Subscapularis Tendon Repairs.
C R Adams, MD, J D Schoolfield, MS, S S Burkhart, MD
Arthroscopy, Vol 24, No 12, 2008: pp 1381-1389
• 40 patients, 66 ans (13-81)
• Suivi moyenne 5.0Y(3.2-7.1)
• Evaluation par VAS-UCLA-ASES scores
• 80% (32/40) reprise du Travail et du Sport • 88% satisfaits au dernier contrôle
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An Electromyographic Assesment of the "Bear Hug": an Examination for the Evaluation of the Subscapularis Muscle
S Chao, MD, S Thomas, M.Ed, D Yucha, MD, JD Kelly, MD, J Driban, M.Ed, K Swanik, PhD Arthroscopy, Vol 24, No 11, 2008: pp 1265-1270
21 patients sains 22.95+/-3.71 âge moyen
Sans antécédents pathologiques des épaules BHT 45° et BPT > 1/3 supérieure du SS
BHT 90° > 1/3 inferieure SS
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The Subscapularis Footprint: An Anatomic Study of the Subscapularis Tendon Insertion
LL D'Addesi, MD, MS, A Anbari, MD, M W Reish, MD, S Brahmabhatt, MD, J Kelly, MD Arthroscopy 2006; 22, 9: 937-940
6H+6F Epaules disséquées > Footprint du SSC Hauteur moyenne 25,8 mm (+/-3,2) Largeur moyenne 18,1 mm (+/- 1,6)
Large empreinte proximale Rétrécît à sa partie distale
La partie médiale est parallèle à l’axe longitudinale de l’humérus
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Anatomie
• Zone d'insertion tendineuse
• Tendon
• Muscle
• Inervation SOFARTHRO.com
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ANATOMIE • Muscle Volumineux
• Inséré sur toute la face antérieure de l’omoplate
• 50% de la faorece de la coiffe
• 2 zones d’insertion humérale
• 2/3 sup : tendon
• 1/3 inf : muscle
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ANATOMIE
• Partie Extra articulaire Ant
• Sup 1/3 derrière la coracoide
• Muscle croisé par le plexus et les vaisseaux axillaires
• 2/3 Inférieurs croisés par le nerf Axillaire SOFARTHRO.co
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ANATOMIE
• Partie Intra articulaire Post
• Seul le 1/3 supérieur visible
• 2/3 Inf recouverts par LGHM
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ANATOMIE Arthroscopique
• Intra-articulaire Post
• Relation LGHS BICEPS
• Relation LGHM
• Longue distance glissement (3cm) SOFARTHRO.co
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ANATOMIE Arthroscopique Extra articulaire
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PATHOLOGIE
• Dégénérative ou traumatique
• Localisation de la rupture:
• Verticalement :
• 1/3 supérieur => 2/3 inférieurs
• Ant Post :
• Feuillet profond => Rupture complète
• Mécanisme
• De haut en bas
• Feuillet profond => superficiel
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PATHOLOGIE
• Consequences : faiblesse Mur actif antérieur
• Migration Ant-Sup
• Conflit coracoidien
• Atrophie Musculaire et Dégénérscence Graisseuse
• Grade 1 => 4
• Irreversible SOFARTHRO.co
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Formes Lésionnelles Sous Scapulaire : CLASSIFICATION
Type III
Type IV Type V
Type II Type I
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Formes lesionnelles
• Formes isolees
• Formes associees avec le sus epineux
• Biceps
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Formes lésionnelles
• Formes isolées : Sus et sous épineux intacts
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Formes lésionnelles Formes associées avec la coiffe post supérieure :
sus +/- sous épineux
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Formes lésionnelles
Biceps : Simple érosion ou Subluxation antérieure
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Instabilité Antérieure du Biceps
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Formes lésionnelles
Biceps : souvent une empreinte sur la tête
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Tableau clinique
• Histoire clinique : Souvent traumatique, parfois aggravation d’une rupture de coiffe Post-Supérieure pré-éxistante
• Symptomes : Douleur +++
• Signes cliniques : Attention à la RAIDEUR (en RI surtout) SOFARTHRO.co
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Examen Clinique
Rotation Interne Gerber Lift-off Test
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Examen Clinique : Evaluation Force
Bear Hug Test Belly-Press Test
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Signes paracliniques
• Radio : - Vérifier le centrage - Attention à la fracture du Trochin…
• IRM : Difficile
• Arthro-Scanner : l’Examen Clef
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Interêt de la classification pour l’Indication
• Ancienneté
• Siège de la Lésion
• Étendue de la Lésion
• État musculaire
• Retentissement
• Réparabilité
TERRAIN INFORMATION
DU PATIENT
INDICATION THERAPEUTIQUE
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Information du patient
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Indications Exclusivement arthroscopiques
• Formes aigues : réinsertion au plus tôt
• Formes chroniques :
• 1: débridement simple
• 2 : réinsertion simple (1 ancre)
• 3 : libération tendineuse +/- nerveuse + réinsertion (2 ancres)
• 4 : libération tendineuse + nerveuse + réinsertion (3 ancres)
• 5 : réparation partielle + transfert de petit pectoral vs PTE inversee
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Technique Chirurgicale
• Visualisation
• Libération
• Fixation
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1. Voie d’Abord Post A
1/3 supérieur Type I & II, III isolés
2. Voie d’abord Latérale C Accès intra & extra articulaire
• A travers l’intervale des rotateurs ou la rupture du sus épineux .
• En ligne avec le bord sup du SousScap • 2/3 sup Ant tendon & muscle type III
3. Voie d’abord Antéro-Latérale D delto-pectoral chirurgie ouverte
Accès sous la coracoid & tendon conjoint : • Muscle, nerfs sous scapulaire
• Plexus & Vsx Axillaire • Nerf Axillaire
• Type IV & V
VISUALISATION
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LIBERATION DU SOUS SCAPULAIRE
Localisation adhérences Post : Feuillet profond / LGHM Sup : Sous la coracoide Ant : plexus, nerf axillaire
Retraction Partielle => libération GH Massive => GH & Ant
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TECHNIQUE CHIRURGICALE
Type II : Visualisation Posterieure en A
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Type II isolé
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TECHNIQUE CHIRURGICALE
• Type III :
Lésion des 2/3 supérieurs
Visualisation Latérale en C
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Type III + Sus épineux
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Type IV
• Rétraction Tendineuse Complète
• Visualisation Antéro-Latérale en D
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Type IV
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CLASSIFICATION SUBSCAP
• Type V : Retraction Tendineuse complète, migration antéro-supérieure de la tête avec contact coracoidien
• Infiltration graisseuse > 2
• => Réparation Partielle + Transfert de Petit Pectoral
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Réparation Partielle du Transfert de PetitPectoral
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Difficultées
• Lésions extensive => nombreuses voies d’abord
• Libération étendue => Saignement
• Infiltration en gonflement tissus => cou, thorax
• Chirurgie longue et dangereuse => nerfs et vsx
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SUITES POST OPERATOIRES
• Si Isolé ou si lésion Ant > Post => Immobilisation en RI
• Ruptures massive Post Sup & Ant => Coussin d’abduction
• 6 SEMAINES
• Pas de mobilisation passive en RE ni d’actif en RI pendant 3 MOIS SOFARTHRO.co
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• Entre 2000 and 2002 • 17 cas consécutifs • SSCAP ISOLES réparables • Rupture:
• superior 1/3 (I+II) n=7
• superior 2/3 (III) n=6 • complete (IV) n=4
• Résultats recul 29 mois
• 15 SSC intact (88%)
• 2 SSC re-ruptures (12%)
Resultats
Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R. Structural Integrity and Clinical Outcomes after Arthro Repair of Isolated Subscap. Tears
JBJS (American) 2007 Jun;89(6):1184-93
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Etude clinique Sous Scapulaire
Objectifs
•Recul 2 à 4 ans
•Critères d‘inclusion : Extension inférieure
Type III – IV – V
•Exclusion des types I et II (1/3 supérieur seulement)
•Lésion isolée ou associée à une lésion de la coiffe postéro-supérieure
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Sous Scapulaire Methode d‘analyse
Retrospective
Pré et Post opératoire sur :
Score UCLA Score de Constant Bear Hugg Test /Force (kg)
Radiographique
Arthro CT
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Etude clinique Sous Scapulaire
Série 53 Cas
59 patients concecutifs, opéré depuis plus de 3 ans
53 revus avec recul supérieur à 2 ans
Age Moyen 62,4 ans (46 – 82)
Recul Moyen 36,7 mois (23– 59) SOFARTHRO.com
Repartition des types III IV & V
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Associations lésionnelles du Sous Scapulaire
aux autres tendons de la coiffe
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Association lésionnelle du Biceps
Biceps Pathologique 93%
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Réparation Arthroscopique du Sous Scapulaire
87% Réparation complète du Sous Scapulaire 9% de transfert de Petit Pectoral
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Résultats
Re-Rupture 13 %
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Résultats
UCLA Score 15,2 pts 31,1 pts
Constant Score 46,5 pts 78,1 pts
Bon et Excellents dans 88,5%
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Résultats
Rotation Externe 96,3% du coté sain
B H T / Force 88,4% du coté sain
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Sous Scapulaire Résultats
Constant Score postoperatoire
SSC Type 3 81,3 pts
SSC Type 4 74,0 pts
SSC Type 5 69,8 pts SOFARTHRO.com
Sous Scapulaire Résultats
Taux de Re-Rupture
SSC Type 3 (30 patients) 6,7%
SSC Type 4 (9 patients) 22,2%
SSC Type 5 (6 patients) 33,3%
Taille de la Rupture
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Sous Scapulaire Résultats
Constant Score postopératoire
SSC isolé 76,9 pts
SSC + SSP 80,3 pts
SSC + SSP + ISP 76,9 pts SOFARTHRO.com
Sous Scapulaire Résultats
Taux de Re-Rupture
SSC isolé (7 patients) 0%
SSC + SSP (15 patients) 28,6 %
SSC + SSP + ISP (24 patients) 71,4%
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Sous Scapulaire Resultats
Re-Rupture
Age
Infiltration graisseuse
Association de Rupture
Pas d‘influence
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CONCLUSION Indications et expectatives des réparations Arthroscopiques du
SOUS SCAPULAIRE
1. Chirurgie difficile et dangereuse car nécessite parfois une dissection neurovasculaire étendue.
2. Traitement systématique des lésions associées. Biceps : ténodèse Sus épineux réparation
3. Type I, II, III => Réinsertion simple: Bons résultats Type IV => + Libération SScap. : Bons résultats Type V => Réparation partielle + Transfert PP Bons résultats sur la douleur mais pas sur la force
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Thank you !!!
Merci
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