Date post: | 18-Dec-2014 |
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Health & Medicine |
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RRééparation cartilagineuse du paration cartilagineuse du genou par plastie en mosagenou par plastie en mosaïïque que
Henri RobertHenri RobertCentre hospitalier Nord MayenneCentre hospitalier Nord Mayenne53100, Mayenne53100, Mayenne
ConfConf éérence SoFCOT du 8 Novembre 2010rence SoFCOT du 8 Novembre 2010
Le cartilage articulaireLe cartilage articulaireStructure complexeStructure complexe
ChondrocyteChondrocyte
SuperficielleSuperficielle
IntermInterm éédiairediaire
ProfondeProfondenon calcifinon calcifi ééee
CalcifiCalcifi ééee
Os sous chondralOs sous chondral
Tide markTide mark
IntroductionIntroduction• Le cartilage articulaire a un faible potentiel
de réparation spontanée. (Hueter W, 1743, Buckwalter JA, 1998),
• Les lésions chondrales ou ostéo chondrales ont un fort potentiel d‘évolution arthrosique.
(Linden B, 1977),
• Si les lésions chondrales sont fréquentes, seules 5 % sont des lésions profondes, chez des sujets < 40 ans (Curl W, 1997).
en 40 ans
Plusieurs techniques :Plusieurs techniques :• A partir de 1959, les perforations multiples
de Pridie (Pridie KH, 1960), puis les « Microfractures » (Steadman R, 1997).
H. RobertH. RobertA partir de 1983, Les auto greffes de chondrocytes adultes.
(Brittberg M, Peterson L, 1994),
FibroFibro -- cartilagecartilage
Tissu Tissu «« hyalin likehyalin like »»
Auto greffes ostAuto greffes ostééo chondrales :o chondrales :A partir de 1978, les auto greffes ostéo chondrales
massives et uniques :– Condyle postérieur, Müller W, 1978.– Rotule, Outerbridge KK, 1995,
Mais 2 problMais 2 probl èèmes :mes :* * Zone donneuse douloureuse Zone donneuse douloureuse * Congruence imparfaite* Congruence imparfaite
Historique des greffes multiplesHistorique des greffes multiples• 1er patient opéré en 1988: lésion condylienne + LCA: bon
résultat. (Matsusue Y, 1993),
• Bobic V. (KSSTA, 1996),
• Hangody L. (KSSTA, 1997),
• Chow JC, Jacob R, Christel P…..
Principes :Principes :1 / Autogreffe ost1 / Autogreffe ostééo chondraleo chondrale
2 / Un seul temps op2 / Un seul temps opéératoireratoire
3 / Transfert d3 / Transfert d’’une unitune unitéé fonctionnelle vivante :fonctionnelle vivante :os + cartilageos + cartilage
4 / Couverture par du cartilage hyalin de + 70 % de la 4 / Couverture par du cartilage hyalin de + 70 % de la perte de substance.perte de substance.
En pratiqueEn pratique
Bases thBases thééoriques des greffesoriques des greffes
Quelle valeur seuil pour traiter ?Quelle valeur seuil pour traiter ?
Guettler JH, AJSM, 2004Guettler JH, AJSM, 2004
8 genoux humains, l8 genoux humains, léésions sions àà ll’’emporte piemporte pièèce de 8 ce de 8 àà 20 mm de diam20 mm de diamèètretreMesure des pressions en pMesure des pressions en péériphriphéérie par des capteur plans Tekcanrie par des capteur plans Tekcan®®
Seuil de Seuil de ØØ: 10 mm minimum: 10 mm minimum
Pressure versus Defect sizePressure versus Defect size
Pre
ssur
e (
kPa)
Pre
ssur
e (
kPa)
Defect Size (mm)Defect Size (mm)
ØØ =12 mm=12 mm
MedialMedial
LateralLateral
10 10
Rôles des greffes sur la pressionRôles des greffes sur la pression
Kock NB, KSSTA, 2008 Kock NB, KSSTA, 2008
La surLa sur--pression sur les berges de la PDS en zone portante peut pression sur les berges de la PDS en zone portante peut atteindre 90 %atteindre 90 %La greffe en mosaLa greffe en mosaïïque rque rééduit la surduit la sur--pression pression àà 30 % 30 %
PDS de 2 cmPDS de 2 cm 22 du condyle mdu condyle m éédial humain, dial humain, éétuditudi éée par capteurs Tekscane par capteurs Tekscan ®®: :
Avant Après greffe
Quelle zone donneuse ?Quelle zone donneuse ?
LL’’ idid ééal est de prendre dans une zone de faible al est de prendre dans une zone de faible pressionpression , de , de courburecourbure etetdd’’éépaisseurpaisseur voisines voisines àà celles de la zone receveuse. celles de la zone receveuse.
Zones paraZones para --trochltrochl ééennes ou ennes ou ééchancrure antchancrure ant éérieure ?rieure ?Jamais sur les condyles +++Jamais sur les condyles +++
Sulcus Sulcus terminalisterminalis
1. Zones de courbure concordante 1. Zones de courbure concordante Ahmad CS. AJSM, 2001. Ahmad CS. AJSM, 2001. Bartz RL. AJSM, 2001Bartz RL. AJSM, 2001
1. Les trochlées médiale ou latérale basse permettent de couvrir indifféremment le condyle latéral ou médial.2. Les trochlées sont plus convexes en haut,
3. L’échancrure plus plate convient à la greffe de la rotule.
Méthode stéréophotogrammétrique sur genou cadavériq ue
Zone de courbure maximaleZone de courbure maximale
Médiale
TrochlTrochl éée me méédiale latdiale lat éérale Echancrurerale Echancrure
1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
7 87 8
Latérale
2. Zones d2. Zones d’é’épaisseur optimale ?paisseur optimale ?Ahmad CS. et coll. AJSM, 2001 Ahmad CS. et coll. AJSM, 2001 Thaunat M. et coll, KSSTA, 2007Thaunat M. et coll, KSSTA, 2007
On peut prendre indiffOn peut prendre indiffééremment la trochlremment la trochlééeelatlatéérale, mrale, méédiale ou ldiale ou l’é’échancrure mchancrure méédiale diale mais lmais l’é’épaisseur de cartilage (paisseur de cartilage (≤≤ 2 mm) reste 2 mm) reste
infinféérieure rieure àà celle du condyle receveur (2,5 mm). celle du condyle receveur (2,5 mm).
mm.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
T. lat
T m
ed H
T m
ed B
échanc
C. Lat.
C M
ed.
≤≤ 2 mm2 mm≈≈ 2,5 mm2,5 mm
ArthroArthro --scannerscanner
3. Zones de faibles pressions ?3. Zones de faibles pressions ?Garretson RB. AJSM, 2004Garretson RB. AJSM, 2004
2,752,754,64,41,3
4,64,41,3
Capteur de pression (Kg/cm2)(Tekscan®)
Latérale Médiale
Sulcus
Pressions latPressions lat éérales > mrales > m éédiales diales
PrPrééllèèvement sur la trochlvement sur la trochléée me méédiale de petits greffonsdiale de petits greffonset de gros greffons sur la trochlet de gros greffons sur la trochléée late latéérale basse rale basse
Quelle voie pour prQuelle voie pour préélever : scopie ou tomie ?lever : scopie ou tomie ?
•• Etude cadavEtude cadavéérique,rique,•• Les prLes prééllèèvements sont congruents (vements sont congruents (≤≤ 1 mm)1 mm)
–– par arthrocopie: 69 %par arthrocopie: 69 %–– par arthrotomie: 57 % (ns)par arthrotomie: 57 % (ns)
•• LL’’incongruence incongruence \\\\ ØØ greffe greffe
Keeling JL, Knee, 2009Keeling JL, Knee, 2009
ØØ = 7mm= 7mm
ØØ=10=10mmmm
En pratique, le prEn pratique, le prééllèèvement par vement par arthrotomie est plus simplearthrotomie est plus simple
Comment prComment préélever: moteur ou manuel ?lever: moteur ou manuel ?•• Etude sur moutonEtude sur mouton•• ØØ 4,5 mm4,5 mm•• Coupe de 40 Coupe de 40 μμ
Effet dEffet dééfavorable sur la vitalitfavorable sur la vitalitéé cellulaire du moteur cellulaire du moteur
Evans PJ, Arthroscopy, 2004 Evans PJ, Arthroscopy, 2004
En pratique, le prEn pratique, le prééllèèvement au marteau est prvement au marteau est prééfféérable rable
Manuel MoteurManuel Moteur
Micro. confocalMicro. confocal
Quelle force dQuelle force d’’insertion ?insertion ?
Si la Force reste < 400 N et la greffe de même longueur que le pSi la Force reste < 400 N et la greffe de même longueur que le puits, uits, pas dpas d’’effet deffet dééfavorable sur la vitalitfavorable sur la vitalitéé cellulaire. cellulaire.
ViabilitViabilitéé // Force Force // longueur greffe// Force Force // longueur greffe
92 % 67 % 53 %92 % 67 % 53 %
Saillant de niveau pSaillant de niveau p éénnéétrtr ééee
Patil S, AJSM, 2008Patil S, AJSM, 2008
L. greffe = L. puitsL. greffe > L. puits
Contrôle 400 N 800 N
StabilitStabilitéé primaire verticaleprimaire verticaleGenou porçin
Effort dEffort d ’’arrachement axial arrachement axial
Les greffes longues et larges sont plus stables Les greffes longues et larges sont plus stables
1.1. Longueurs 10, 15 et 20 mmLongueurs 10, 15 et 20 mmgreffe de 15 mm = greffe de 20 mmgreffe de 15 mm = greffe de 20 mm
> greffe de 10 mm.> greffe de 10 mm.
2. Diam2. Diamèètres tres 8 et 11 mm.8 et 11 mm.greffe de greffe de ØØ 11 mm > greffe de 11 mm > greffe de ØØ 8 mm.8 mm.
Duchow J, AJSM 2000Duchow J, AJSM 2000
StabilitStabilitéé primaire horizontaleprimaire horizontaleMakino T. Arthroscopy 2004Makino T. Arthroscopy 2004
Un effet pressUn effet press--fit doit être recherchfit doit être recherchéé par un ancillaire adpar un ancillaire adééquat.quat.
Greffe instableGreffe instable
Hyperplasie chondraleHyperplasie chondraleDensitDensitéé cellules cellules
Greffe stableGreffe stableen pressen press--fitfit∆∆ = 1 mm= 1 mm
Cartilage normalCartilage normal
Genou de lapinGenou de lapin
+ 24 S. + 24 S.
Quelle niveau de pQuelle niveau de péénnéétration ? tration ? •• Effects of small incongruities in a sheep model of osteochondralEffects of small incongruities in a sheep model of osteochondral
grafting. grafting. AJSM, 2004. Huang FS. AJSM, 2004. Huang FS.
1
greffe de niveaugreffe de niveau greffe greffe àà -- 1 mm.1 mm.
Cartilage vivant, Cartilage vivant, éépaissipaissi
-- 2 mm 2 mm nnéécrosecrose
Au delAu delàà de 1 mm. de 1 mm. ÉÉchec par non sollicitation chec par non sollicitation
nécrosenécrose
GG
G
Si la greffe est saillante ?Si la greffe est saillante ?•• An investigation of 2 techniques of optimizing joint surface conAn investigation of 2 techniques of optimizing joint surface congruency using gruency using
multiple cylindrical OC autograftsmultiple cylindrical OC autografts. Arthroscopy, 2001. Pearce SG. . Arthroscopy, 2001. Pearce SG.
La greffe doit être de niveau ou pLa greffe doit être de niveau ou péénnéétrtréée au e au maximum de 1 mm, jamais saillante.maximum de 1 mm, jamais saillante.
+ d+ dééggéénnéérescence en surfacerescence en surface
cavitationcavitation
Si la greffe est saillante:Si la greffe est saillante:
Devenir exp. de la greffe Devenir exp. de la greffe Etudes sur la chEtudes sur la ch èèvre : + 3 mois vre : + 3 mois
Lane J, Arthroscopy , 2001 Lane J, Arthroscopy , 2001
Non cicatrisation marginaleBonne intégration spongieuse
ViabilitViabilit éé > 95 % > 95 %
TrochlTrochl éée condyle me condyle m éédial dial
ØØ 4,5 mm. X 24,5 mm. X 2
Micro. confocalMicro. confocal
Devenir clinique de la greffeDevenir clinique de la greffe
Les cellules transplantLes cellules transplantéées sont vivantes,es sont vivantes,la Tide mark persiste.la Tide mark persiste.
Biopsie de 7 patientsBiopsie de 7 patientsàà 12 mois post12 mois post --op. op.
Barber AF, Arthoscopy 2001
Chondrocytes vivants Chondrocytes vivants OstOst ééocytes Tide markocytes Tide mark
Devenir de la zone donneuseDevenir de la zone donneuse
Ahmad CS, Arthoscopy 2002
Comblement partielComblement partiel
Hypertrophie fibreuseHypertrophie fibreuse
VideVide
TechniqueTechnique
Usage unique: OATSUsage unique: OATS ®®
ArthrexArthrexØØ: 6, 8 et 10 mm : 6, 8 et 10 mm
Usage multiple ou unique: Usage multiple ou unique: MosaicplastyMosaicplasty ®®
Smith & NephewSmith & NephewØØ: 2,7 : 2,7 àà 8,5 mm8,5 mm
MatMatéérielriel
* Flexion de 0 * Flexion de 0 °° àà 120 120 °°* * ±± Garrot Garrot * Degr* Degréé de flexion vde flexion véérifirifiéé
par radio.par radio.
InstallationInstallation
Berges vivantesBerges vivantesfond saignantfond saignant
«« A la curette et bistouriA la curette et bistouriplutôt quplutôt qu’’ au shaverau shaver»»
1. Pr1. Prééparation de la zone paration de la zone receveusereceveuse
2. Estimation per2. Estimation per--op. de la surface op. de la surface
Mesures approximativesMesures approximatives
Largeur Hau teurLargeur Hau teur
2. Estimation per2. Estimation per--op. de la surface op. de la surface
Choix du nombre et du diamChoix du nombre et du diamèètre des plotstre des plots
Gabarit de Gabarit de ØØ connuconnu
Diamètre et nombre de greffes ?
15 x 20 mm= 300 mm2
1 plot de Ø 20 mm: méga OATS ?
3 plots de Ø 11mm de la trochlée médiale ou lat.
6 plots de Ø 8 mm de la trochlée médiale et latérale.
11 plots de Ø 6 mm des 2 trochlées + échancrure
DiamDiamèètre et nombre de greffes tre et nombre de greffes
•• IatrogIatrogéénie supnie supéérieure ?rieure ?•• Meilleure couvertureMeilleure couverture•• Meilleure stabilitMeilleure stabilitéé
•• StabilitStabilitéé moindre ?moindre ?•• Couverture moindre ?Couverture moindre ?•• Restauration convexitRestauration convexitéé ??
Soit de nombreux greffonsde petit Ø :
Soit peu de greffonsSoit peu de greffonsde grand de grand ØØ ::
**
*P. Beaufils
H. Robert
Ou prOu préélever ?lever ?
1 / Trochl1 / Trochlééeeinterne interne 3 / Trochl3 / Trochléée e
externeexterne
Sulcus terminalisSulcus terminalis
2 / Echancrure 2 / Echancrure
4/ Condyle post.4/ Condyle post.
Les berges de la trochlLes berges de la trochléée fournissent 3 greffons de e fournissent 3 greffons de ØØ ≥≥ 9 9 mm; au delmm; au delàà, il vaut mieux recourir , il vaut mieux recourir àà un prun prééllèèvement vement autour de lautour de l ’é’échancrure avant de prendre lchancrure avant de prendre l’’autre autre trochltrochléée. e.
TrochlTrochlééee
ééchancrure chancrure
IntIntéérêt du condyle post. : 1 plot de rêt du condyle post. : 1 plot de ØØ ≥≥ 2 cm2 cm
En pratique :En pratique :
Braun S et Imhoff A, 2008Braun S et Imhoff A, 2008
«« Mega OATSMega OATS »» : : 1 greffon 1 greffon ØØ ≥≥ 2 cm2 cm
OCD condyle mOCD condyle m éédialdial
Ostéotomie condylepostérieur
RecoupeRecoupe + 4 ans+ 4 ans
ForageForage ImplantationImplantation
+ 2 mois+ 2 mois
Technique de sauvetageTechnique de sauvetage
Double orthogonalitéDouble
orthogonalité
Trochlée latéraleTrochlée latérale
Par arthrotomie para patellaire, courte, centrPar arthrotomie para patellaire, courte, centréé sur la trochlsur la trochlééeeSous arthroscopie pour lSous arthroscopie pour l’é’échancrurechancrure
Jamais au moteur ++Jamais au moteur ++Impaction sur + 15 mm, sans rotation ++++Impaction sur + 15 mm, sans rotation ++++
3. Pr3. Prééllèèvement des greffons :vement des greffons :
Marque au laserMarque au laser\\\\ cartilagecartilage
MalgrMalgréé toutes les prtoutes les préécautions, 50 % des greffes ont une cautions, 50 % des greffes ont une angulation de 10angulation de 10°° ! ! Barber FA, 2006Barber FA, 2006
3. Pr3. Prééllèèvement des greffons :vement des greffons :Extraction par 1 mouvement de levier puis des r otationsExtraction par 1 mouvement de levier puis des r otations
1122
ArthrotomieArthrotomie ArthroscopieArthroscopie
3 mm entre 3 mm entre chaque greffe chaque greffe
Hauteur : Hauteur : 15 mm pour les PDS traumatiques15 mm pour les PDS traumatiques20 mm pour les OCD. 20 mm pour les OCD.
H.H.
Mesure des greffons :Mesure des greffons :
Longueur du puits receveur = longueur de la greff e Longueur du puits receveur = longueur de la greff e
Profondeur du creusementProfondeur du creusement
PrPrééllèèvement par une mini arthrotomie latvement par une mini arthrotomie lat ééralerale
* Par gouges tubulaires :* Par gouges tubulaires :
4. Forage du puits receveur4. Forage du puits receveur
ØØ gouge donneusegouge donneuse
ØØ gouge receveusegouge receveuse>>
Forage orthogonal / arthroscopieForage orthogonal / arthroscopieLongueur du puits vLongueur du puits v éérifirifi éé
5. Implantation du greffon 5. Implantation du greffon Présentation du greffonPrPréésentation du greffonsentation du greffon
PPéénnéétration par rotation de la poigntration par rotation de la poign éée, sans impactione, sans impaction
5. Implantation du greffon 5. Implantation du greffon Impaction douce en press-fitImpaction douce en pressImpaction douce en press --fitfit
Greffe de niveau ou lGreffe de niveau ou l ééggèèrement prement p éénnéétrtr ééee
Greffe Greffe «« Step by stepStep by step »» > 70 % de couverture> 70 % de couverture
Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?
Si implantation parallèle
couverture plane
Si implantation parallSi implantation parallèèlele
couverture planecouverture plane
Si implantation parallèlede greffons obliques
couverture convexe
Si implantation parallSi implantation parallèèlelede greffons obliquesde greffons obliques
couverture convexecouverture convexeRoland JakobRoland Jakob
Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?
Si implantation radiaire
couverture convexe
Si implantation radiaireSi implantation radiaire
couverture convexecouverture convexe
+ Microfracture ou bourrage spongieux inter plots (Stone)+ Microfracture ou bourrage spongieux inter plots (Stone)
Comment éviter l’incongruence ?Comment éviter l’incongruence ?
L. HangodyL. Hangody
H. RobertH. Robert
6. Comblement de la zone 6. Comblement de la zone donneusedonneuse
RRééduction du saignement post op.duction du saignement post op.
FermetureFermeture
Fermeture sans tension AR Ext / Int +Fermeture sans tension AR Ext / Int +A bio. prophylactiqueA bio. prophylactiqueA coag. A coag. àà discuterdiscuter1 redon pour 24 H1 redon pour 24 HHospitalisation : 1 nuitHospitalisation : 1 nuit
Personnellement• Au-delà de 3 greffons,l’arthroscopie devient difficile
• Les grands diamètres > 9 mm. sont privilégiés.
• La zone de prélèvement est contro-latérale de la zone de greffe.
• Ne pas hésiter à convertir.• Greffe « step by step ».
Astuces / arthroscopie :1. Abord instrumental choisi 1. Abord instrumental choisi àà ll ’’aiguille aiguille
pour être orthogonal au condyle. pour être orthogonal au condyle.
2. Synovectomie de la porte instrumentale. 2. Synovectomie de la porte instrumentale.
3. Rep3. Repéérer le bord suprer le bord sup éérieur du condylerieur du condyle(Sulcus terminalis) avant de pr(Sulcus terminalis) avant de pr éélever. lever.
4. Croiser zone receveuse et zone de pr4. Croiser zone receveuse et zone de pr ééllèèvement.vement.
Greffe sur OCD du condyle mGreffe sur OCD du condyle méédial droit dial droit
Henri Robert Henri Robert
LLéésion traumatique / Arthrotomiesion traumatique / ArthrotomieGenou droitGenou droit
Greffes de Greffes de ØØ 1111et 8 mmet 8 mm
11 mm11 mm
8 mm8 mm
Technique plus facile mais suites plus longuesTechnique plus facile mais suites plus longues……
19 mm19 mm
11 mm11 mm
MosaMosaïïcplasty cplasty S & NS & N
Forage guidForage guid éé Dilatation ImDilatation Im plantationplantation
Usage multipleUsage multipleØØ: 2,7 : 2,7 àà 8,5 mm8,5 mm
Usage uniqueUsage unique
Philippe BeaufilsPhilippe Beaufils
MosaMosaïïcplasty cplasty S & NS & N
1 / Condyles : 1 / Condyles : * * non appui : 3non appui : 3àà 4 semaines,4 semaines,* appui partiel 2 semaines,* appui partiel 2 semaines,* flexion libre, * flexion libre, * sports en ligne * sports en ligne àà 4 mois,4 mois,* sports en pivot * sports en pivot àà 6 mois.6 mois.
2 / Rotule et trochl2 / Rotule et trochléée :e :* * appui dappui d’’ emblembléée,e,* flexion de 0* flexion de 0°° àà 3030°°..
Suites post-opératoires Si Si plusieursplusieurs greffons: greffons:
Si greffe Si greffe uniqueunique et stable: appui immet stable: appui imm éédiat.diat.
Surveillance IRMSurveillance IRM
Evolution Evolution normalenormale des greffes:des greffes:
IntInt éégration des plots osseux:gration des plots osseux:
Disparition de lDisparition de l ’œ’œddèème pme p éériphriph éérique < 12 moisrique < 12 mois
Signal cartilagineux = signal cartilage sainSignal cartilagineux = signal cartilage sain
Marche dMarche d ’’escalier osseuseescalier osseuse
3 mois 6 mois3 mois 6 mois
T1T1
Score 3Score 3 --D MOCARTD MOCART
OCD Condyle mOCD Condyle méédial gauche: greffe dial gauche: greffe àà 1 an1 an
Aspect en Aspect en «« balle de golfballe de golf »»
Surveillance IRMSurveillance IRM
Evolution Evolution anormaleanormale des greffes:des greffes:
Absence dAbsence d ’’ intint éégration des plots osseuxgration des plots osseux
Persistance de lPersistance de l ’œ’œddèème pme p éériphriph éériquerique
Signal cartilagineux Signal cartilagineux ≠≠ signal cartilage sainsignal cartilage sain
Cavitation spongieuseCavitation spongieuse
+ 10 mois+ 10 mois
+ 1 an+ 1 an
+ 1 an+ 1 an
Les complications prLes complications préévisibles visibles
2. H2. Héémarthrosemarthrose
3.3. Mobilisation des greffonsMobilisation des greffons
1. Douleurs de pr1. Douleurs de prééllèèvements multiplesvements multiples
Douleurs sur la Douleurs sur la zone greffzone greffééee
OCD du OCD du condyle condyle latlatééral.ral.
Hangody L.
Complications imprévisibles
1.1. Douleurs fDouleurs f éémoromoro --patellaires:patellaires:
FrFrééquentes pendant les 3 premiers moisquentes pendant les 3 premiers mois
> 3 mois:
Hangody L: 5 %Hangody L: 5 %Jacob R : 8 %Jacob R : 8 %Beaufils et Prove: 12%Beaufils et Prove: 12%Potel JF: 20 %Potel JF: 20 %
LiLi éées es àà une hypertrophie fibreuse cicatricielleune hypertrophie fibreuse cicatricielle
Les complications imprLes complications impréévisibles visibles
+ 2 ans
Complications imprévisibles
1.1. Douleurs fDouleurs f éémoromoro --patellairespatellaires
Les complications imprLes complications impréévisibles visibles
1 an 3 ans1 an 3 ans
Scintigraphie +Scintigraphie +
IntInt éérêt du croisement: zones donneuse et receveuserêt du croisement: zones donneuse et receveuse
Diagnostic difficile: Diagnostic difficile: ééchec de la greffe ?chec de la greffe ?
Complications imprévisibles
Douleurs fDouleurs f éémoromoro --patellairespatellaires
PrPréévention: vention: comblement osseux comblement osseux ou par un biomatou par un biomat éériaux ?riaux ?
Les complications imprLes complications impréévisibles visibles
DDéébridement arthroscopique bridement arthroscopique La Prade RF, Arthroscopy, 2004La Prade RF, Arthroscopy, 2004
Les Les «« vraiesvraies »» complications :complications :
1. La p1. La péénnéétration de la greffe incongruencetration de la greffe incongruence
Les Les «« vraiesvraies »» complications :complications :
2. 2. Le gap Le gap entre les plots par non fusion chondrale marginale.entre les plots par non fusion chondrale marginale.
DDéélamination des greffes. lamination des greffes. Bobic, JBJS, 2004 Bobic, JBJS, 2004
Contrôle OATS Contrôle OATS àà 3 ans3 ans
GG GG
Le gap entre les plotsLe gap entre les plots
Bourrage spongieux inter plots,Bourrage spongieux inter plots,Microfracture, Microfracture, Chevauchement des plots,Chevauchement des plots,Greffons de grand diamGreffons de grand diamèètre,tre,Berges saines,Berges saines,Arrêt de la cigaretteArrêt de la cigarette……..
PrPréévention: vention:
Les Les «« vraiesvraies »» complications :complications :
3. La n3. La néécrose dcrose d’’un greffon.un greffon.
22èème me greffe ostgreffe ost ééoo--chondralechondrale
Les Les «« vraiesvraies »» complications :complications :
4. 4. La nLa néécrose de plusieurs greffons crose de plusieurs greffons = = ééchec complet.chec complet.Acc. sport, 25 ansAcc. sport, 25 ans
Greffe spongieuse en profondeurGreffe spongieuse en profondeur+ Greffe de chondrocytes en surface+ Greffe de chondrocytes en surface
(Cartipatch(Cartipatch ®®))
6 mois6 mois
Greffes instablesGreffes instables
PDS post traumatiquePDS post traumatique
T1T1T2T2
Indications particuliIndications particulièèresres
Greffe mosaGreffe mosaïïque de lque de l’’adolescentadolescentDouleur du genou Dt. MDouleur du genou Dt. M ééniscectomie latniscectomie lat éérale rale àà 12 ans12 ans
16 ans16 ans Vissage Vissage àà 16 ans 16 ans
Franck Chotel
Echec du vissage MosaEchec du vissage Mosa ïïque: que: 5 greffes de 5 greffes de ØØ 8 mm8 mm
L > 15 mmL > 15 mm
18 ans 18 ans
Franck Chotel
19 ans 19 ans
•• A repris sport A repris sport •• Asymptomatique Asymptomatique •• Mob 0Mob 0--150150°° / genou sec/ genou sec•• IKDC: A IKDC: A
Greffe tibiale en mosaGreffe tibiale en mosaïïquequeVisVis éée tibiale sous arthroscopiee tibiale sous arthroscopiePrPrééllèèvement angulvement angul éé sur la trochlsur la trochl éée de 20 e de 20 àà 3030°°Inversion du greffonInversion du greffonBlocage du greffon par une vis rBlocage du greffon par une vis r éésorbablesorbable
Matsusue Y, Arthroscopy 2001Matsusue Y, Arthroscopy 2001
αα
αα
VisVis
SSéérie de 4 cas rie de 4 cas (Djian P, Wajsfisc A, SFA 2008(Djian P, Wajsfisc A, SFA 2008))
LLéésion traumatique isolsion traumatique isol ééee
Corticotomie tibiale mCorticotomie tibiale m éédiale ou latdiale ou lat ééraleraleVisVis éée e àà 20 ou 3020 ou 30 °°
1 greffon sur la trochl1 greffon sur la trochl éée me méédialedialede de ØØ: 8 : 8 àà 10 mm10 mm
L: 20 mmL: 20 mm
3 Bons r3 Bons r éésultats cliniques sur 4 sultats cliniques sur 4 àà 1 an1 anIRM: intIRM: int éégration des greffesgration des greffes
VisVis
greffegreffe
Greffe en mosaGreffe en mosaïïque + Ostque + Ostééotomieotomie
11erer temps: OTVtemps: OTV22èèmeme temps: greffe temps: greffe
+ 3 ans+ 3 ans
Bon rBon r éésultatsultat
G. Varum de 5G. Varum de 5 °°
Greffe rotulienneGreffe rotulienneChirurgie par arthrotomie mChirurgie par arthrotomie m éédiale en diale en ééversant la rotule,versant la rotule,±± Section aileron rotulien latSection aileron rotulien lat ééral,ral,±± OstOst ééotomie de la TTA. otomie de la TTA.
OCD facette mOCD facette m éédiale diale
Greffe rotulienneGreffe rotulienne
PrivilPrivil éégier la surface articulairegier la surface articulaire . . Moyen, OTRS 2010Moyen, OTRS 2010
Crête mCrête m éédianediane
Greffes convergentesGreffes convergentes
Greffes OGreffes O--C sur OstC sur Ostééochondriteochondrite1.1. Greffes multiples de Greffes multiples de ØØ 4,5 mm4,5 mm
«« Tuteur biologiqueTuteur biologique »»
Berlet GC, Arthroscopy, 1999Berlet GC, Arthroscopy, 1999
2. Greffes multiples + Vis enfouies2. Greffes multiples + Vis enfouies«« Fixation +Fixation + »»
Moyen B, RCO, 2006 Moyen B, RCO, 2006
P. BeaufilsP. Beaufils
«« Fixation +Fixation + »» fixation + mosafixation + mosaïïque que 8 cas sur OCD instables, physe ferm8 cas sur OCD instables, physe ferm ééee
Bons rBons r éésultats cliniques,sultats cliniques,Consolidation radio.Consolidation radio.
Lintz et Beaufils, Sofcot 2009Lintz et Beaufils, Sofcot 2009
Greffes OC sur OstGreffes OC sur Ostééochondriteochondrite3. Greffes multiples de comblement + vis de stabi lisation3. Greffes multiples de comblement + vis de stabi lisation
GreffeGreffe
VisVis
H, 18 ansH, 18 ans
+ 5 ans+ 5 ans
H de 18 ans, OCD du condyle mH de 18 ans, OCD du condyle méédialdial
Commencer par la plastie cartilagineuseCommencer par la plastie cartilagineuse
puispuis
Plastie du LCAPlastie du LCA
Rupture LCA + lRupture LCA + l éésion Osion O--C C
6 mois6 mois
6 mois6 mois
Rupture LCA + lRupture LCA + l éésion Osion O--C + mC + méénisquenisque
1. Si le m1. Si le méénisque est suturable ou intact , nisque est suturable ou intact , la rla rééparation chondrale ne semble pas paration chondrale ne semble pas obligatoire. obligatoire.
2. Si le m2. Si le méénisque nnisque n ’’est pas conservable, est pas conservable, la rla rééparation chondrale est souhaitable, paration chondrale est souhaitable, si lsi léésion symptomatique . sion symptomatique .
ICRS, 2002 ICRS, 2002
RRéésultatssultats
Hangody LHangody L , , Injury, 2008Injury, 2008
789789 LLéésions condyliennes 92 % sions condyliennes 92 %
147147 LLéésions fsions f éémoromoro --patellaires 74 % TB et Bons rpatellaires 74 % TB et Bons r éésultatssultats
31 L31 Léésions tibiales 87 % sions tibiales 87 %
Mais 81 % de gestes associMais 81 % de gestes associ ééss(ligament, m(ligament, m éénisque, os) !nisque, os) !
Cartilage Cartilage «« hyaline likehyaline like »»: 80 %: 80 %
Symposium OCD Symposium OCD Sofcot 2005Sofcot 2005B.B...Moyen, G. LefortMoyen, G. Lefort
•• 98 mosa98 mosaïïqueques sur OCD condylienness sur OCD condyliennes–– Age moyen: 26 ans Age moyen: 26 ans (12 (12 àà 59 ans)59 ans)–– Recul: 36 mois Recul: 36 mois (12 (12 àà 96 mois)96 mois)–– ¼¼ apraprèès s ééchec dchec d’’un autre gesteun autre geste–– Surface: 3,3 Surface: 3,3 ±± 2,5 cm2,5 cm22
–– Arthrotomie ou scopieArthrotomie ou scopie
•• 4 4 ééchecs repris (mobilisation de greffon, CE)checs repris (mobilisation de greffon, CE)•• 2 chondrolyses 2 chondrolyses •• 12 % de douleur de pr12 % de douleur de prééllèèvementvement
P. Beaufils et S. ProveP. Beaufils et S. ProveP. Beaufils et S. Prove
RRéésultatssultats•• IKDC subjectif: greffe isolIKDC subjectif: greffe isoléée: 87 e: 87 ±± 4 pts.4 pts.
•• Les rLes réésultats se maintiennent avec le recul,sultats se maintiennent avec le recul,
•• > 28 ans : r> 28 ans : réésultats moins bons,sultats moins bons,
•• Couverture < 70% :Couverture < 70% :rréésultats moins bons,sultats moins bons,
•• LL’’ ostostééotomie tibiale ne semble pas amotomie tibiale ne semble pas amééliorer les rliorer les réésultats.sultats.
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60age_trt
scor
eikd
c
y = -.711x + 104.921, R-carré: .237
0
20
40
60
80
100
IKDC
>90% 70-90% 50-70%
RRéésultats: sultats: Marcacci et collMarcacci et coll
•• 30 greffes du condyle, suivies + de 7ans30 greffes du condyle, suivies + de 7ans•• Surfaces < 2,5 cmSurfaces < 2,5 cm22
–– ICRS: 77 % de bons et trICRS: 77 % de bons et trèès bons rs bons réésultatssultats–– Tegner: 5,6 /10Tegner: 5,6 /10
–– IRMIRM•• 63 % de survie du cartilage63 % de survie du cartilage•• 75 % d75 % d’’intintéégration complgration complèètete•• 71 % de structure homog71 % de structure homogèènene
AJSM, 2007 et Eur J Radio, 2009AJSM, 2007 et Eur J Radio, 2009
PrPréé--op.op.
+ 2 ans+ 2 ans
+ 7 ans + 7 ans
Score MOCART corrScore MOCART corr éélléé aux scores subjectifs et objectifsaux scores subjectifs et objectifs
ConclusionsConclusions
Bilan prBilan préé--opopéératoireratoire
Bilan prBilan préé--opopéératoireratoireIRM IRM àà 1,5 T1,5 T, avec des s, avec des sééquences spquences spéécifiques du cartilage en 2D : cifiques du cartilage en 2D :
•• T1T1--éécho de gradient cho de gradient •• T2T2--FSE + saturation des graisses FSE + saturation des graisses •• Coupes axiales, sagittales et coronales Coupes axiales, sagittales et coronales •• Evolution de lEvolution de l’’IRM 3D, haute rIRM 3D, haute réésolution.solution.
T2T2--FSEFSE T1T1--GEGE
Avantages des mosaAvantages des mosaïïquesques•• Technique en 1 tempsTechnique en 1 temps•• UnitUnitéé fonctionnelle et vivantefonctionnelle et vivante•• Possible sous arthroscopie siPossible sous arthroscopie si
–– OpOpéérateur entrarateur entraîînnéé–– Surface modesteSurface modeste
•• Peu onPeu onééreusereuse
InconvInconvéénients des mosanients des mosaïïquesques•• Technique difficile et minutieuse,Technique difficile et minutieuse,•• AlAlééas de las de l’’intintéégration chondrale,gration chondrale,•• Douleurs de prDouleurs de prééllèèvement,vement,•• Reprise difficile (perte osseuse),Reprise difficile (perte osseuse),•• RRéésultats incertains sultats incertains àà long terme long terme (Solheim E, 2010).(Solheim E, 2010).
Technique Technique «« peu peu fashionfashion »» Mats Brittberg. Mats Brittberg.
Indications des mosaIndications des mosaïïquesques•• Pertes de substance symptomatiques, profondes Pertes de substance symptomatiques, profondes
(ICRS 3 et 4), en zone portante des condyles,(ICRS 3 et 4), en zone portante des condyles,
•• Surface < 2,5 cmSurface < 2,5 cm2 2
ou ou ØØ < 2 cm< 2 cm
•• Genou axGenou axéé et stableet stable•• > 15 ans et < 50 ans> 15 ans et < 50 ans
10 cent 10 cent
Conclusions du symposium OCD: « OCD instable » (stade 3)
En zone portante:En zone portante:
Perforations du fond de la nichePerforations du fond de la niche±± greffe spongieusegreffe spongieuseFixation du fragment par visFixation du fragment par visMosaMosa ïïque de renforcement ou de comblement que de renforcement ou de comblement
B Moyen et B Lefort, RCO, 2006B Moyen et B Lefort, RCO, 2006
H. RobertH. RobertP. BeaufilsP. Beaufils
OCD: « la niche vide » (stade 4)
SSééquestrectomiequestrectomieisolisol ééee
En zone non portante En zo ne portanEn zone non portante En zo ne portan tete
MosaMosa ïïque ou greffe de chondrocytesque ou greffe de chondrocytes
B Moyen et B Lefort, 2006B Moyen et B Lefort, 2006
Conclusions ICRS 2010: PDS chondrale post Conclusions ICRS 2010: PDS chondrale post traumatique < 2,5 cm traumatique < 2,5 cm 22 (stade 3)(stade 3)
< 30 ans< 30 ans
«« Low demandLow demand »» «« High demandHigh demand »»
> 30 ans> 30 ans
MicrofracturesMicrofractures MosaMosa ïïque ouque ouChondrocytesChondrocytes
«« Non containedNon contained »»
MosaMosa ïïqueque
«« ContainedContained »»
MicrofractureMicrofracture
•• AthlAthlèète te •• < 30 ans< 30 ans•• < 2,5 cm< 2,5 cm22
•• BMI < 25 kg/mBMI < 25 kg/m22
La mosaïque est idéale dans les PDS traumatiques (A Gobi, ICRS 2010)
Joueur de footJoueur de foot22 ans22 ansTrauma rTrauma r éécentcentLLéésion isolsion isol éée e
1 1 àà 3 plots de 3 plots de ØØ 10 mm10 mm
1 plot de 1 plot de ØØ 10 mm10 mm
H. RobertH. Robert H. RobertH. Robert
Traitement des lTraitement des léésions isolsions isoléées du cartilage fes du cartilage féémoral moral par greffes de chondrocytes (Cartipatchpar greffes de chondrocytes (Cartipatch®®) versus ) versus
MosaMosaïïque.que.10 centres10 centres57 patients57 patientsSurface > 2,5 cmSurface > 2,5 cm 22
Recul > 2 ansRecul > 2 ans
RRééponses en 2012 ponses en 2012 ……..
27 27 30 30
PHRC en cours:PHRC en cours:
Contre indications des mosaContre indications des mosaïïquesques•• Pertes de substance peu symptomatiques : Pertes de substance peu symptomatiques : •• Surface > 2,5 cmSurface > 2,5 cm2 2
ou ou ØØ > 2 cm > 2 cm
•• Genou dGenou déésaxsaxéé•• Genou instableGenou instable•• < 15 ans et > 50 ans< 15 ans et > 50 ans•• PrPréé arthrosearthrose•• LLéésions inflammatoiressions inflammatoires
20 cent 20 cent
Remerciements au bureau de la Remerciements au bureau de la