Treatment and Care is a Human Right

Evangelical Association for World Mission / Austria 

   

Repo

rt  2004 ‐ 2

006 

A Com

preh

ensive App

roach to Treat HIV/AIDS du

e to th

e Invention of Highly Active 

Antiretroviral The

rapy 

A Comprehensive Approach to Treat HIV/AIDS due to the Invention of Highly ActiveAntiretroviral Therapy, Report 2004 – 2006 

Published in Mai 2007 

© Evangelical Association for World Mission, Vienna/Austria 

Phone: +43/1/4088073 e‐mail: eawm@magnet.at 

 

3

 

Contents 

Contents ............................................................................................................................................... 3 

Abrevations .......................................................................................................................................... 5 

Foreword .............................................................................................................................................. 7 

The Situation in 2003: “Everybody knows somebody” ........................................................................ 9 

The “Write Up“– Planners on the run ................................................................................................ 11 

Introduction of the players I: The Have Nots ..................................................................................... 13 

Introduction of the players II: The Do‐Gooders ................................................................................. 15 

Introduction of the players III: The Elites ........................................................................................... 17 

The Obstacles – Vested Interests of the players ................................................................................ 19 

The Tanzanian Government’s duty .................................................................................................... 23 

The Implementation – Searchers in the field ..................................................................................... 25 

The team – no success without the Patient ....................................................................................... 27 

Treatment as Preventive Meassure ................................................................................................... 29 

Medical Treatment before the lock‐out ............................................................................................ 31 

The Treatment and Care Situation after the Lock‐out ....................................................................... 33 

Special Treatment Situations ............................................................................................................. 35 

Children and Pregnant Women .......................................................................................................... 37 

The Media and the Poor: The Flow of Information ........................................................................... 39 

The Role of the Internet ..................................................................................................................... 41 

Technology: CD4 Counters ‐ a business opportunity for Elites? ........................................................ 43 

Theft and Systemic Corruption: The International Alliance ............................................................... 45 

Incidences of Human Rights Violations: Lock‐Out ............................................................................. 47 

HIV/AIDS Treatment as a matter of course in a Self Determined Health System ............................. 49 

A Bright Future: Have Nots on the road to Accountability, Responsibility and Self‐Reliance ........... 51 

Dependable Partners: PIUMA ............................................................................................................ 53 

Epilogue: The Unknown Health Worker ............................................................................................ 55 

Expenses ............................................................................................................................................. 56 

No more money needed for the Have Nots ....................................................................................... 57 

 

 

                     

I wish to express my gratitude to all the people from all over the world who contributed skills, lifetime, funds and many voluntarily working hours to the success of the program. Due to their very special commitment the program’s unforeseeable course turned into hope for people living with HIV/AIDS – who became friends to all of us. 

I want to mention some of them, as without their contribution the world would be a bit less bright: Vicky N., Rayben, Muhingo, Jackson, Mary, Barnabas, Royal, Gottfried, Fabian, Erasmo, Gerhard, Alessandro, Betty, Edward, Kerstin, Elisabeth, Heidrun, Erika, Philip, Ingrid, Susanne, Judith, Vicky A., Werner, Dr. P.G., Madeleine, PIUMA and all my patients. 

5

 

Abrevations 

3TC Lamivudine ADA Austrian Development Association AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome ARVs Antiretrovirals (antiretroviral drugs) BBC British Broad Cast BLH Bulongwa Lutheran Hospital CD4 Cluster designation 4 (synonym for T-Helper Cells) CPA Certified Public Accountant CTC Care and Treatment Clinic d4t Stavudine EAWM Evangelical Association for World Mission EFZ Efavirenz ELCT Evangelical Lutheran Church of Tanzania HAART Highly Active Antiretroviral Therapy HIV Human Immunodeficiency Virus LMC Lutheran Mission Counsel MCHC Mother and Child Health Care Clinic MD Medical Doctor MDA Makete Development Association MoH Ministry of Health MSD Medical Stores Department MSF Medicines sans frontiers (Doctors without Borders) NACP National AIDS Control Program NGO Nongovernmental Organization NVP Nevirapine PIUMA “Pima uishi kwa matumaini” – “test and live with hope! PLWHA People living with HIV/AIDS SCD South Central Diocese TACAIDS Tanzanian Commission on AIDS TB Tuberculosis TSH Tanzanian Shillings (national currency) UNDP United Nations Development Program VCT Voluntary counselling and testing WHO World Health Organisation ZVD Zidovudine

 for

PIUMA the people who tested HIV positive and live with hope

and in humbel tribute to those

who died because of greed, theft, corruption

and misapplied donor money

The red arrow symbolises the day when

persons living with HIV-AIDS (PLWHA) were harrassed and denied their human rights

after speaking out against corrupt élites

who stole money from the poor

7

Foreword  

In the spirit of responsibility and transparency, writing a report is essential for anyone who invests resources in the resolution of a particular problem. However, it is a challenge for a foreign mission to write a report about work on a problem which usually would be tackled by the responsible experts and state agencies in the “focus country”. 

Due to the vast burden of HIV/AIDS in Makete District, the Evangelical Association for World Mission in Austria (EAWM) was invited by the Evangelical Lutheran Church of Tanzania (ELCT), in particular by South Central Diocese (SCD) of Makete District, to implement a program originally called “A Comprehensive Approach to Treat HIV/AIDS due to the Invention of Modified DOT‐HAART (Directly Observed Therapy with Highly Active Antiretroviral Therapy)”. 

EAWM insists that it strictly followed all agreements with the local church partners and it made every attempt possible to obey the laws and the constitution of Tanzania. Due to a violent (and still officially  unexplained)  unlawful attack of elements of the Lutheran Church of Tanzania SCD/ELCT on patients and EAWM staff, the successful program was forced into a new direction, focusing on Human Rights and advocacy rather than rapidly scaling up HIV‐AIDS treatment and further improving quality of care. Due to a consequent lack of data, EAWM is not in a position or willing to write a comprehensive report or a success story, but is rather giving a blunt account of its views based on the facts available. 

During the course of the project, EAWM has learned that there remains a great deal of emancipation and liberation needed in order to save the lives of people who need decent health care in this world! There is need for liberation from worldwide, unfairly protected business interests but equally so, liberation from segregation and oppression within societies. There are huge gaps between Elites, Do‐gooders and the neglected and uniformed Have Nots. 

EAWM has learned that an informed and enlightened society promoting Human and Constitutional Rights, implementing ethical standards, obeying local laws and keeping agreements is the basis for a decent health care system! EAWM believes that treatment and care is a universal right for EVERYBODY who needs a nurse, a doctor, a healthcare worker, a relative or a fellow patient in order to be guided, served, kept safe, and eventually to die with dignity. 

If, in some respects, the view of EAWM does not match with the view of a brother or sister anywhere in the world, we openly invite her/him to challenge us and engage with us in a fruitful dialogue. We have learned about the admirable tradition in many African villages of valuing discussion and divergent opinions. It is our hope, that this very African gift to the world will be used to open wise new directions in order to foster positive development. 

              Austria, April 2007, Dr. Rainer Brandl, MD  EAWM Consultant 

The photos are dedicated to the plight of the children of the world, living in economic hardships, without education, under emotional stress, as orphans, or in any other form of poverty! 

9

The Situation in 2003: “Everybody knows somebody”  

Late 2003, a member of the Makete Development Association (MDA) – a Dar es Salaam based NGO built by people originating from Makete – reports: 

“Makete HIV/AIDS problem has been widely publicised during the HIV/AIDS week in our local papers. It is alleged that 80 to 90 % of inpatients in the Hospitals are victims of the disease...  

...Most young people interviewed claim that condoms are not readily available and that economic hardships have a part to play in making them fail to buy condoms. They say one condom is used more than once (sic)... 

...The Education sector has been severely affected. In the last three years 150 staff of the District Council have died most out of HIV/AIDS! They say the statistics available are a gross underestimation of the magnitude of the problem because many people in the village who cannot afford medical bills lie dying in their homes! In the month of September 2003 alone 21 teachers have died.”1 

The Iringa Regional Government Authorities in December 2002 said that Makete District had 5,604 HIV/AIDS infected persons and it was leading in the Iringa region for having the highest number of reported cases of infection2. The prevalence of HIV in the adult (15 – 49 years) population of Tanzania was calculated at 7,8%; the number of infected people including children was calculated at 1,5 million.3 Reliable epidemiological data for Makete District were, to a large extent, not available. This situation has not changed much, but the best estimates of prevalence are probably between 15% ‐ 20% in Makete District4 

There were HIV/AIDS Control Programmes at Bulongwa Hospital since 1988 that were started by a missionary doctor who now holds a post as one of the directors of the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria.  In 2002 a programme supported by CARE International dealing with HIV/AIDS, Reproductive Health and Save Motherhood was reportedly undertaken at BLH. 

The state of awareness of AIDS in Makete District5 is high with one study indicating that 94,1% of interviewees have heard something about HIV/AIDS. Sexual intercourse (90,5%), blood transfusion (12,4%), equipment such as needles, scissors and razor that are not properly cleaned or sterilised (23%) were known to be pathways of transmission. Possible means of prevention from HIV/AIDS infection were considered to be abstinence (54,6%), faithfulness (32,7%) and condom use (31,6%). Most of the people were not aware of their own HIV status, as VCT (voluntary counselling and testing) was not available or used to a major extent. 

Not much was known about the possibility of life‐saving Antiretroviral Treatment! It was not common to talk about HIV/AIDS with patients or to write this diagnosis on patients’ files.

The proposals of the planners in 2003 for Makete in short: 

Involvement of PLWHA from Tanzania and overseas to overcome stigma and use them as treatment advocates and health workers for their fellow PLWHA which should lead to creation of self ‐ helped groups advocating for human rights 

Antiretroviral Treatment as a means to promote awareness and to reduce the existing discrimination (Medical Setting was planned to followed guidelines of NACP/MoH of Tanzania and the 2003 WHO guidelines and were extensively described in the proposal) 

Incorporation of Grassroots Leaders including every willing governmental or private person or organisation including traditional care providers (birth attendants and healers), community health personnel, teachers, religious leaders, youth in schools, etc. 

Coordination with Complementary Programs and other NGOs like DanChurch and CARE International  

Gender Issues concerning basic rights and self‐confidence of women  

Conducive Economic Setting and Employment Creation in order to minimise mobility and migration of the people  

Promotion and Distribution of Condoms for at least people tested positive 

Promotion of Male Circumcision  

Awareness and Cultural and Social Training Promotion and encouragement of peer groups to be engaged through Anti‐HIV/AIDS Clubs, School Programs, and Church Congregations and workplace activities, implement public cinemas, debates, and cultural entertainments 

Fighting traditions of inheriting wives in families and the myth that their loved ones die because of witchcraft 

Cooperation with the local District Council to help and to look into ways of imposing by‐laws that may contribute to minimising the spread of the epidemic 

Prevent over‐indulgence in alcohol in order to prevent engagement in unprotected sex 

Improvement of the nutritive situation of the population and especially of PLWHA 

11

The “Write Up“– Planners on the run  The planners for the HAART project were a small group of representatives and supporters of the local community in the Bulongwa area of Makete District, the staff of Bulongwa Lutheran Hospital and EAWM6. Foreign expatriate staff was officially invited by the Bishop of ELCT/SCD7 and EAWM was asked to look for financial support; local support with a conducive environment and proper accounting was promised.8  From the very beginning, the main pillar of intervention to overcome the plague was thought to be the participation and leadership of PLWHA and to follow local rules and agreements.  EAWM planned to donate and hand over an integrated, self‐supporting and well‐working programme to Bulongwa Lutheran Hospital after an initial phase of three years.  Consequently, all the actions were planned to be carried out according to the rules and procedures of the NACP (National AIDS Control Programme) in order to facilitate future government support. Financial capacities of the country and the partner were thought to have been taken into account9, especially when it came to the calculation of salaries10.  International scientific literature and best practices as well as recommendations of local people were considered11.   

Most of the 2003 proposed tools are common international knowledge nowadays though still waiting for wider implementation. At the International AIDS Conference 2006 in Toronto/Canada titled “Time to deliver” most of the scientific discussions about interventions were declared closed and implementation was demanded. 

Therefore, we do not think that it is necessary to repeat and discuss all the means to fight AIDS over and over again, rather the question for today is: 

Why are so many still dying though we know very well what works technically and scientifically? 

We think our experiences may deliver a part of the answer.  

 

13

 

Introduction of the players I: The Have Nots  

The Have Nots are the core group and the main players though often not included in the discussion and not participating in conferences or project write up sessions. Here is a huge communications problem! 

They are mainly uninformed, downtrodden and most of the times have no sense at all about being part of a major society, a country, and a nation with a legal framework, they survive on local formal and informal agreements and through family ties. They are mostly not aware of constitutional and human rights. 

Most of the time the Have Nots do not know that they are the “target group” in many project write ups where they are widely identified as the justification for a demand for money flowing down (although sometimes it flows in the other direction). Most of the time, the money does not serve their interests or reach them in their daily lives. Even if only half of the given funds reach the clinics and hospitals at the end of the line12 , it does not even mean that it serves the patients13. 

Typical statements from Have Nots in Makete: 

“What to do? That is the money of the church.” 

 “It is the money of the government (minister, party)” 

 “It is the money of that (foreign) organization (NGO) or expatriate” 

Have Nots suffer under corruption and live lives of great frustration! Very often they work hard, but live worse than a pauper’s life. Too often, their productive power only feeds the Elites. They have little means to cover basic life costs and most of the time no money at all to pay for the education of their children. Many children have been orphaned and are forced to take on the responsibilities of an adult caring for even younger Have Nots. 

In the given system Have Nots are trapped in a vicious circle. Disease makes them poorer and poverty is the biggest risk factor for HIV infection. 

Paradoxically, their greatest asset is that they have nothing to lose and that they understand very well their situation – nobody needs to explain to them their needs, though this is repeatedly tried by researchers, policy makers and Do‐gooders at big conferences, adding to mountains of papers and publications and doing nothing to change the lot of the poor. 

As capable human beings, Have Nots can solve their problems quickly and in the most economic manner, but only if they are educated, are asked and informed about policies, scandals and rights. In short, if they are provided a fair and favorable environment, they are their own best experts.   

Have Nots are not simply people who are “in need” of “help” They can do things to high standards if they are empowered and given control of their own systems!

15

 

Introduction of the players II: The Do‐Gooders  

The Do‐gooders are usually well‐educated people, mainly from Europe, North America, and Australia, with an increasing share of the planet’s wealth and the time and resources to do other things as their own basic needs are well covered. Some of them have been working in the “field of poverty and aid” for many years and hold a common view – or are at least pretending to have this view ‐ that every part in the world considered poor and in need can be “developed” through their expertise in  education, humanitarianism, planning and programming. 

The Do‐gooders are separated into two main groups: 

The naïve Idealists 

Their main aim seems to be to find some meaning in life by helping poor people and “changing the face of the world”. They often overestimate their power to bring about change; some of them invest huge amounts of personal resources and they tend to take over duties that should be done by the legally established systems that are part of a working society and controlled by local governments freely elected by people in the “focus country”. Therefore, they are often unwittingly and indirectly feeding corruption because they deliver services for free while their progress is claimed by people who have been designated by local systems to deliver these services as civil servants. The work of the Do‐Gooders gets paid by foreign sources budgets and donations, while the designated government funds for the same services are simply pocketed by corrupt Elites. 

The Careerists 

Very often these professional Do‐Gooders are very well paid and refer to one another as experts. They mainly work in the capital cities of “poor focus countries” and rarely try to put on the shoes of the Have Nots. Sometimes they get physically close to them in air‐conditioned 4WD SUVs when they go to talk with their local field officers and sometimes with local Elites in order to get input for their “reports to higher levels”. 

In some cases, they are disappointed former naïve idealists. Often they are full of doubt and talk differently about their work while drinking a glass of beer than when they are doing presentations at “high level meetings”, to their bosses, to donors, to conferences, and especially to researchers and program evaluation staff. 

The affinity for 4WD vehicles, swimming pools, high society receptions, yacht clubs, and cocktail dinners at international hotels, expensive safari drives and tourist adventures is high among them. It is especially the case with the Do‐gooders who are head office staff for NGOs and FBOs, and even with members of solidarity and church groups that are doing “project assessment visits”. 

Some Do‐Gooders are able to spend an amount of money in just a few weeks that a Have Not in the given country would need about 200 years to earn. 

17

 

Introduction of the players III: The Elites  

The Elites are a group of economically lucky people who are benefiting from the existence of protected niches in globalized, yet underexposed and undemocratic systems that give them access to knowledge, skills, mobility, information and money that allow them a good life. They use diplomatic, political and NGO influence and protection in order to keep these systems running. 

They are not used to criticism and they tend to use their local and international networks and power to suppress any discussion about their group! 

This class is always trying to protect itself but, often using the umbrella of humanitarianism to camouflage links with similarly protected business interest, working together to keep the pipelines of donor funds open. 

Many times the elites have easy access to mostly uncontrolled and badly‐monitored development funds that they use to keep the aid business going and serving their own wealth. They fear a free press (for obvious reasons) and tend to influence, intimidate and corrupt it. 

The professions that are over‐represented in this class are:  

• Ministers, politicians and high level civil servants 

• Members of Parliaments 

• Media professionals 

• Clergy from all denominations 

• Business people 

• Development Experts 

• Academics 

• Diplomats 

• NGO representatives 

At local levels:  

• Religious leaders 

• Degree and diploma holders 

• Academics 

• Literates • Health care staff (doctors, pharmacists, district medical officers…) 

 

19

 

The Obstacles – Vested Interests of the players  

EAWM’s experience convinces us that it is not in the main interest of the Elites and most of the Do‐gooders to solve the problem of spread of HIV/AIDS – otherwise the problem would be much closer to being solved and the world would be a different place14. 

If demand by clients or “customers” exists, usually they get whatever they want delivered to any place in the world, in high quality and in no time. A precondition is that consumers are allowed to choose suppliers and to control their money. Obviously that is one of the fundamental tools that keep the world moving15. 

(Making a Do‐gooder feel good, is not necessarily an asset for the Have Nots in overcoming the problem of a lack of care and treatment or any of their other genuine needs.  Rather, it only addicts the Do‐gooder to “helping” the poor in order to get more of the feel‐good benefit! Sometimes, Have Nots who are stepping out of their oppressed state threaten the Do‐gooders by becoming direct competitors in the chase for donor dollars and local esteem.) 

The demand of the Have Nots for proper care and treatment obviously exists! Unsurprisingly, Have Nots are the most genuine group and are keen to solve their problems. 

The crux is that they cannot pay. They have no insurance and, more importantly, no mechanism for controlling tax money and government budgets which are theirs as citizens. Most of the time, they are not asked and still not included as a capable workforce to address local needs, even though they have skills, knowledge and creativity. They are cut off from information, rights, mobility and communication – which denies them access to the assets of Elites and Do‐gooders. 

This is in large measure because the Do‐gooders and Elites “own” the job of helping the Have Nots. They benefit directly from the conferences about the problems of the poor: they get flights paid, they stay in nice hotels, they work full time on the “challenge”; they feel good about being humanitarians; they develop spiritually and ethically on the backs of the Have Nots; they are living an adventure, getting experience and improving their own market value as development experts; they get awards for helping the poor; they donate some of their own money to feel better… For so many reasons they need the Have Nots. One of the highest profile and most powerful among them even called the dreadful burden of AIDS “quite a gift”16. 

Have Nots provide the justification, the ongoing need for aid that keeps the system running and subsequently feeds the interests of the Elites.  The Have Nots create thousands and thousands of jobs for the Elites!  

When Have Nots are taught and allowed to use self‐determined means, they no longer need the Do‐gooders or the parasitic Elites any longer. Here is an ironic and destructive conflict of interest! 

21

 

 

 

Enlightened and fearless people started asking questions! Probably these questions and the resulting demands for 

accountability from the local Elites – lead to the lock‐out of the program, which was promoted by Elites and accepted by Do‐gooders who turned a blind eye and kept a self‐serving silence. 

23

 

The Tanzanian Government’s duty  

At October 23rd 2003 President Mkapa announced his government’s intention to treat 40.000 HIV positive Tanzanians by the end of 200417 ; this was repeated as a target for the year 2005 when it was also announced that the goal was to treat 500.000 people by the end of 200818.  

BLH was chosen as one of 20 “quick start” hospitals following the intensive lobbying by the MDA and the procurement of a cd4 counter by partners in the HAART project. 

The task of clearing the cd4 counter through Dar es Salaam International Airport and Tanzanian customs was a challenge; it took several weeks to get it cleared by the National Board for Private Laboratories19. 

The government provided NACP training for two nurses, a pharmacist, two clinical officers and a laboratory technician, while the NACP training for the expatriate MD was paid for by EAWM. On the 17th of November, 2004, an assessment visit was done by the regional NACP team and the clinic was approved and an institutional “strengthening plan” completed.The government provided following antiretroviral drugs, after a delay of about a year, at the end of 2005: 

d4t (30/40), EFZ, NVP, 3TC and ZDV 

Apart from antiretroviral drugs, the government did not provide any additional financial support to the program. 

 

The Minister of Health20 and the Prime Ministers Office were informed about the violent lock out of the expatriate staff and the local team as well as the subsequent human rights abuses by Makete/Iringa police. The Prime Ministers Office asked EAWM to contact TACAIDS21 on the matter which was done on 17th December 200622. 

Tanzanian state authorities, up to today, have not responded to EAWM, though several letters were written and equipment worth about 70.000 Euro is lying idle in Bulongwa and not being used for the benefit of patients. 

To date it is not officially known by EAWM if responsible state authorities reacted in any official way to the illegal lockout, the police intimidation, or to the local corruption charges that have been clearly documented, though it was repeatedly reported by the media and publicly said by representatives of government institutions and the Lutheran Church that developing funds and funds to fight HIVAIDS haven been embezzled. 

 

25

The Implementation – Searchers in the field  

Officially, the HAART project started 2004, as it was believed that the drugs would be available by that time. However, efforts to find funds, to coordinate with other programs23 and to clear up hurdles to the importation of the cd4 machine as well as the beginnings of intimations of the upcoming management and financial scandals within the hospital’s leadership ‐ led to delays in the whole project’s timeframe –such that the Care and Treatment Clinic (CTC) could only open its doors in December 2005. 

Almost immediately, two key aspects of the project diverged from the planners’ written approach: 

Firstly, the training of stakeholders was largely boycotted by BLH and the diocese, as from the beginning no additional allowance was paid for training during working hours24. The increasingly intense lack of cooperation from the hospital’s secretive management impaired many of the program’s pillars. With the BLH and SCD it was always unclear exactly who was responsible for decision‐making. Community stakeholder training therefore could not be organized in the proposed way. 

Nevertheless, the staff working with the CTC ‐ who went on serving with their usual hospital duties as an additional burden ‐ took part enthusiastically in the in‐house training that was part of the implementation of the project. They were not expecting additional payments. The patients and their supporters (“msaidizi wa karibu”) tremendously increased treatment literacy during adherence sessions that preceded antiretroviral treatment. These sessions were increasingly done voluntarily by members of the self‐help HIV patient group PIUMA. Voluntarism covered gaps that were created by the lack of cooperation by the SCD/ELCT. 

Secondly, and more positively, the Involvement of PLWHA was much easier to implement and contributed much more to the patient’s uptake, adherence and well‐being than had previously been thought possible;  the sick and suffering Have Nots proved that they could really contribute to their own health care. Very often, they put to shame the stigmatizing and greedy health staff and church employees who, as part of the local Elites, were mainly interested in the HAART program as a way to access funds and allowances rather than as a way to solve a health catastrophe. 

PLWHA volunteered to be interviewed for a locally produced HIV awareness video and carried out many public speeches and village outreach events whereby they sensitized about 2,000 people in an organized way, distributing condoms25 and advertising the CTC. As a result, PIUMA was funded as a self‐help group by the patients and their supporters with very little financial input. The patients proved that treatment is a political act in the best sense of the word – done properly, a treatment program can empower the Have Nots. PLWHA learned that HIV/AIDS is not a death sentence or a punishment from God. 

27

 

The team – no success without the Patient 

All medical staffs were trained following the regulations of the National AIDS Control Program/MoH and until the lock‐out took place, the clinic was running accordingly and effectively. 

Staff members were initially paid following the national payroll in order to ensure an unproblematic take over by the government and the church at the end of the start‐up period, but as additional duties were taken on by staff and evidence mounted that a lot of money was being stolen out of the hospital funds with a direct impact on the motivation of staff members, top ups began to be paid. 

This decision was made in light of the fact that with careful use of the hospital’s income, a small increment in the salaries of all the employees would have be possible without any difficulty. (Unfortunately, the Do‐gooders keep the system subsidized even though local Elites are stealing, and the people remain calm because minimal services are still provided). 

The staff working and paid26 by the program but serving the needs of the entire hospital were: 

• Two nurses 

• One to two Medical Doctors (expatriates) 

• Two clinical officers 

• One Laboratory technician 

• One Orthopedic Technician (combined outreach HIV/AIDS – orthopedic cases) 

• One secretary (mainly paid by MSF) 

• Two social workers 

• One assistant coordinator 

• One expatriate volunteer treasurer27  

• 2 – 7 part time VCT counselors 

• One HIV positive volunteer from Austria as peer group educator28 

• Several volunteers from overseas   

Médecins sans Frontières/Spain helped the project by doing the stock keeping of drugs donated to treat opportunistic infections and helped with clinicians during temporary shortages of staff. The cooperation was good and inspiring for the CTC Team. 

The most important staff partners, however, turned out to be the sick Have Nots treated at the Clinic29. We rapidly came to the conclusion that it will not be possible to overcome the human resource problem in the battle against HIV if the patients and PLWHA groups are not providing their manpower and precious skills and experiences.

 

29

 

Treatment as Preventive Meassure  

Due to the de‐stigmatising power of antiretroviral treatment (which turns AIDS from a death sentence into a chronic disease) and due to the subsequent advocacy of patients and relatives, VCT rates in the area served by our project increased tremendously by a  factor of 10 compared to preceding years at the BLH.  

From December 2004 to December 2006 more than 2000 clients were provided with VCT at the site of the Care and Treatment Clinic! 

Additionally, through voluntarily PIUMA outreaches, 458 people in 15 villages were tested in late 2006, even after the programme was locked out30  

Up to 10 counsellors were partly paid by the program and it turned out that this duty was very much prized and thoroughly performed by the hospital’s staff. Extensive discussions about HIV/AIDS and went on within the staff. High status for the VCT and adherence counsellors could be achieved by being helpful to PLWHA. 

From the very beginning the programs strived to provide strict confidentiality. 

 

During farming seasons VCT rates went down! 

 

After the violent lock out of the CTC staff and the members of the self‐help group PIUMA, the trust of the community in the hospital VCT went down and interest in VCT only returned when village outreaches were organised by PIUMA. 

 

 

 

31

 

Medical Treatment before the lock‐out  

The medical part is easy compared to the struggle with corrupt Elites.31 

Our experience matches well with other programs and clinics worldwide (e.g. Haiti, Thailand). HIV/AIDS treatment turned out to be the easy part of the work and growth of patient numbers was only impaired by the immense workload of about 600 patients under care of a small team serving seven days a week. Frequently patients were waiting for care on weekends because of social problems, need of psychological support due to unexpected disease or long walking distance and bad weather.  

Paul Farmer and Partners in Health32, Doctors without Borders33, the DREAM program of St. Egidio34 with their many publications, or even standard medical textbooks now can be used to study HIV/AIDS care – it is like any other aspect of developed medical care and treatment. 

 Bulongwa CTC followed generally accepted guidelines based on these experiences whenever possible up to the point when it was violently prevented from going on with improvements to the quantity and quality of care as result of the unwillingness and sabotage of the Elites. 

The main drugs that were used were fixed dose combinations of d4T/3TC/NVP and AZT as EFZ35 and Cotrimoxazole, Fluconazole and Amoxicillin as TB drugs. 

Our general impressions and conclusions from this start‐up experience are nothing new to the world: 

The adherence was very good mainly due to the “trust” in the drugs, extensive teachings and the help of the Treatment Advocates (“msaidizi wa karibu”36). It happened very occasionally that a patient did not turn up for an appointment and rarely was a dose was missed37. If so, it was because of severe illness due to opportunistic infections, to the heavy rains that often visit the region or to long walking distances to the clinic. In many such cases, members of the self‐help group PIUMA or patient relatives secured the delivery of drugs by walking38. Very often the children of a patient’s or the patient’s neighbour’s child turned up in front of the clinic in order to collect drugs. MSF vehicles and the private car of the project coordinator were often used to follow up patients and bring them to the clinic in case they were bedridden. 

The originally planned intake of patients was a bit behind schedule as availability of ARVs was delayed for a year. However, intake speeded up tremendously once that bottleneck was overcome and reached 450 registered Patients within 12 Months with 200 under antiretroviral therapy, or 4 times the originally set target for the first year!

 

 

33

 

The Treatment and Care Situation after the Lock‐out  

 

After the lock‐out the acceleration of intake of new patients went down and the planned pace for increased enrolment couldn’t be sustained. 

Rather the clinic turned into an “ARV distribution site” without proper laboratory monitoring and counselling or side effect monitoring. This probably is also the reason for the again raising death toll. Since the lock out 48 patients39 ‐ out of about 650 under Care and Treatment and 300 under Antiretroviral Treatment – died by the end of 2006. We consider this number unnecessarily high after more than 24 months of available antiretroviral treatment. 

Before the lock out, patient Cd4 counts were recorded on at least a 4 month schedule, even more frequently in cases of obvious clinical failure. Liver function testing was done in case of Nevirapine treatment side effects or any problem considered related to Hepatitis or other liver damage40. These services were no longer provided after the lock‐out. 

The knowledge and experience about second line regimens in case of resistance or long term side effects and expected treatment problems is very poor and none of the present staff has been trained by NACP nor participated in the regular in‐house training nor taken part in the daily routine of the CTC before they took over.  

 

35

 

Special Treatment Situations  

Tuberculosis   

Tuberculosis was treated consistent with the Tanzanian National TB program and several cases of TB as part of an immune recovery syndrome occurred. Sputum smear negative cases and extra pulmonary tuberculosis (lymphadenopathia) were a common experience, which goes is consistent with research findings from other Tanzanian settings41. 

It was our feeling that that TB was underestimated in PLWHA at the beginning and in the course of the project’s implementation we started to consider and to treat TB more aggressively: Several patients taking antiretroviral drugs and TB drugs at the same time recovered well.  

There was no INH prophylaxis done. 

Side effects  

For the first year there was rarely a problem with side effects, we only had three cases of NVP skin problems subsequently a switch to Efavirenz in two cases due to development towards Steven Johnson Syndrome was necessary. 

No case of clinically suspicious lactic acidosis occurred in the first year, but it is feared that some patients, especially those women put on ARVs (PMTCT plus) because of pregnancy and higher cd4 levels, will develop this problem. 

Lipodystrophy started to become a problem during the recent months but it is not reported that any patient has switched drugs yet. 

The original CTC/HAART team started to think about these unavoidable future treatment situations and had already taken efforts to be prepared42. There is a vast experience with these challenges from other countries43 that have been using the Tanzanian regimens for years and have nowadays moved away from most of the d4T based regimens. This is a normal process and not a medically or clinically daunting challenge, but teams have to be prepared in time and new clinical situations have to be dealt with by trained staff. These were challenging  situations on the horizon and the program had started to prepare for them with suppliers, with manufacturers (like Partec in Germany and Action Medeor) and colleagues from abroad (Austria, Canada, Thailand) who were willing to help through their expertise by direct and Internet consultancy. 

Likely this year, the issue of Stavudine (d4T) related problems like lipodystrophy and lactic acidosis44 will be especially pressing and could become life threatening for patients who are not properly monitored. It is well known that for effective long‐term care a stable mutual relationship between doctor and patient is essential in order to win the treatment marathon. This relationship between trusted health care workers and patients was destroyed by the greedy and corrupt Elites in the church and the church‐run hospital. 

 

 

37

Children and Pregnant Women  

About 10 children were put on ARV drugs and monitored generally with good success, though for some very young ones the treatment came late and they died. 

Fellow children turned out to be very good watchdogs for health care workers and excellent adherence counselors and care givers for other children. They were very thoroughly watching drug intake in their peer group and made sure that the clinic schedules were kept, Children did even the job to be the treatment advocate for an elderly very well45. 

Syrup and Tablets were used according the recommendation of the National AIDS control program and MSF and special computerized sheets were prepared, printed out and handed over to the caregivers to make sure the right dosing of the drugs. 

We think that there is no right to deny any child in the world antiretroviral treatment! 

Bulongwa was the first site in Tanzania being able to do direct determination of cd4% for the high quality Antiretroviral Treatment of Children46. 

It is very likely that children died after the lock out because the trained staffs, reagents and funds were no longer available and the machine is since lying idle. 

 

 

Pregnant Women and Prevention of Mother to Child Transmission 

Pregnant women were given Nevirapine by the hospital through an AMREF program but we were very keen in doing PMTCT plus47 and did so with several woman. The life of these women on ARVs is now in danger as nobody is knowledgeable and promoting planned treatment interruption. Especially this group is in an especially high risk of developing lactic acidosis.  

We consider Prevention of Mother to Child Transmissions by a single Drug obsolete and it is not done for a child of Elites or Do‐Gooders at any place in the world. 

Why for the Have Nots? We think the best way of prevention would be good enough for every pregnant HIV Positive women in the world. This is very possible as a routine. 

 

 

 

39

The Media and the Poor: The Flow of Information  

More than 20 newspaper articles appeared in different papers in the national English and Kiswahili press48 connected to the plight of the Have Nots in Makete. Several Radio Reports were broadcasted by BBC English and Kiswahili Services49 and by Radio Free Africa. 

At the beginning of the program, the media was reporting about successes but increasingly corruption, theft and attacks against patients and the program were made known to the public. 

The media were dealing with People living with HIV/AIDS publicly disclosing their HIV status, the plight of children and in particular orphans leading households, the theft of donor monies in Makete, the lock‐out of the EAWM program, statements and letters from local community representatives concerning the fraud in church and district, the visit of the Minister of Health and the visit of the Prime Minister and, last but not least, the irregularities and the involvement of corrupt Elites concerning procurement of cd4 machines. 

Makete was chosen as one of the sites for a country wide BBC/UNDP media training program for journalists, NGOs and political leaders in preparation for the 2005 presidential election in Tanzania50. PLWHA were interviewed and their contributions were used to produce radio features and newspaper articles. Strangely, some pieces with the Lutheran Bishop of SCD admitting the theft of funds mysteriously were lost. A BBC radio interview with the Bishop was broadcast but only after more than a year’s delay51.  

The media played a core role in informing the public about the human right abuses and theft in Makete and helped Have Nots, local citizens and supporters to air their grievances. The public reaction and resulting visits of leaders taught them that they have a voice and the right to speak out. This human right is obviously not respected by the ELCT and elements of the local government. ELCT complained about the nationwide publicity52 though the sad facts were known to them for years. Up to this time, neither the ELCT nor its partners have announced efforts that have resulted in any positive effect on the plight of the Have Nots53. The Elites and Do‐Gooders from North and South built an alliance against the Have Nots in Makete and even though they themselves claim to believe that without free speech and a free media it is very difficult to put development on track, in practice they used their money and connections to blame the media messengers and the poor instead of cleaning their own house of corruption and criminality. 

By actively feeding rumours that foreign staff and EAWM were seeking the resignation of the local bishop in an attempt to damage the church, the benefitting Elites and Do‐ Gooders tried to shift attention away from the voices of ordinary Tanzanians who were indeed demanding the resignation of the bishop because of documented fraud and incompetence. 

This elite strategy led to threats and police harassment of journalists and, probably, to the violent lock out of the clinic. 

 

 

41

 

The Role of the Internet  

Internet satellite backbone was used since late 2005 in order to improve communication between the program and the National AIDS Control Program and other partners. 

 

This tool turned out to be very useful in order to: 

• Transfer required data about clinic progress to the NACP in a timely fashion;  

• Gain access to state of the art medical knowledge and to exchange with colleagues throughout the world on medical matters;  

• Have access to the latest HIV/AIDS information from all over the world;  

• Communicate accounts and reports to the donors;   

• Overcome the policy of hiding information from the Have Nots which was used to keep the “cooperative corruption” between Elites (corrupt ELCT representatives) and Do‐Gooders (financing partner missions) going;  

• Get information about secondary school results to students.   

Our experience is that, internet is a powerful and cost effective means to close the information gap between informed Elites and Do‐Gooders who try to keep information away from the suffering Have Nots! 

Without access to internet, the protest against the thieves in the church and the government would not have emerged so quickly and the situation would be even further from change and liberation. 

Blogs were used to inform the donors and automatically developed into a control mechanism for the program as interested donors started asking and communicating. 

www.highlandshope.com www.mbogela.blogspot.com www.rainerbrandl.blogspot.com          www.gerhardraxendorfer.blogspot.com www.judithschnabler.blogspot.com 

 

43

Technology: CD4 Counters ‐ a business opportunity for Elites?  

“A Dar es Salaam businessman with exclusive rights to supply HIV test kits – at hiked prices – is behaving like a gagged man against press probes,... ...Rajan’s Biocare has supplied the ministry with chemistry analyzers, hematology analyzers and FACS Count cd4 count machines which are said to be costly because they use expensive reagents.”54 

Partec’s CD4 counters were successfully used for about 18 months in the program. One counter that was donated to PIUMA was capable of doing CD4% counts (necessary to treat children). Later on these CYFLOW Counters were replaced at BLH by a FACSCount (Becton and Dickenson) that ended up not working most of the time and not easily able to provide results for children55.  

The Elites in the government and the church management were acting against ministerial regulations of their own country and against the human rights of PLWHA by impairing a clinic which was regularly providing CD4 counts according the requirements of the NACP. 

It is a truism of economics that higher prices result after decisions that lead to market domination by a single product because of a lack of competition. Following market monopolization by Becton and Dickenson, in some cases the prices for reagents for the FACSCount was reportedly 25 times higher than those of other manufacturers or the announced minimum price56. 

A CYFLOW CD4 counter can run on a car battery or a solar panel and because of its robustness and portability it can be operated in a rural health centre or in a car by one trained person – its handling is rather simple. Mobile CD4 laboratories are already successfully used in Nigeria.  In December 2005 a price guarantee of 10 years was offered to Tanzania for CYFLOW Counters and reagents. 

Media reports in Tanzania claim that civil servants and university employees who are leading assessments of health products for use in Tanzania have close ties with businessmen dealing with the import of such products57. It is said that they were promoting certain products while denying others access to the market. The result of these odious relationships is that a lot of money is spent for overpriced, sometimes lower quality, equipment that does not work well in resource‐limited rural settings. Fewer CD4 counts are done and patients are kept from life saving treatment. Elites are indirectly promoting misery and death among the Have Nots for personal gain, while Do‐gooders keep dumb in order “not to interfere in another country and to respect the local government” 58 

Current president of Tanzania Jakaya Mrisho Kikwete received an explanation  

about PIUMA’s Partec technology 

during his campaign visit in December 2005.  

His message was, 

“Let’s develop partnerships.” 

(PIUMA is in possession of two functioning cd4 count machines 

that could be used in a mobile clinic 

bringing monitoring and treatment to the people) 

 

 

The counters are lying idle in Bulongwa as trained staff were locked out by the church 

and equipment was confiscated and held for several months by people 

who do not know how to run and maintain it 

45

 

Theft and Systemic Corruption: The International Alliance   

 “ELCT TRICKSTERS “EAT” 270 MILLION DONOR SHILLINGS 

…The Tricksters of the Evangelical Lutheran Church of Tanzania… …Diocese of Makete District in Iringa Region are alleged to have “eaten” more than 270 million shillings money donated… ...Institutions whose money has been “eaten” (stolen) include the Headquarters of the Diocese… ... Audit investigation conducted at the end of last year (2005)… … its finding presented to the Diocese Bishop Shadrack Manyiewa, shows that 272, 554, 937 have been stolen… …The Bulongwa Lutheran Hospital… ... more than 176,682,917 shillings has not been accounted for...” 59 

ELCT and LMC and most of the Donors who invested a lot of money in the SCD and in Makete did not react in a timely fashion according to local laws and national and international conventions on human rights and the felonies within the church structures were not officially announced to the authorities by them. 

“It may be worthy noting that misappropriation of funds did indeed occur at Bulongwa Lutheran Hospital and Makete Development Foundation”60. This sentence by the presiding ELCT bishop was found only after the frauds were communicated to the public via the media by representatives of the local community61. The existence of earlier internal SCD/ELCT audit reports62 indicating fraud make one wonder why this did not raise eyebrows among the donors or in the ELCT/LMC many years before. Instead ELCT, LMC and some overseas missions actively spread misinformation in their reports, newspaper articles and mail outs regarding the situation with SCD/ELCT. 

Other partners in this informal international alliance of elites are obviously civil servants at the Ministry of Health with their ties to dealers of the FACScount. The MoH is currently involved in a procurement scandal concerning CD4 counters and HIV Tests which directly led to the suffering of the Have Nots in Bulongwa/Makete and throughout the country. 

The Makete and Iringa police unlawfully detained Jackson Mbogela, the project coordinator of EAWM, for 4 days and did the same with a journalist named Edwin David after they became publicly vocal about the scandals in Makete. 

EAWM is deeply concerned that foreign donors to ELCT/SCD have not at any time admitted openly their complicity and responsibility for this corruption, rather they are obviously attempting to maintain financial support for a Diocese where felonies are ignored with and no new accountability structure can be seen on the horizon. At no time in this regrettable story did donor missions find public words of solidarity with the betrayed Have Nots. EAWM believes that some the ELCT, the donor missions and some government officials have become structural allies in denying the PLWHA a better care and rapid scaling up of access to life‐saving treatment. 

From the Constitution of the United Republic of Tanzania63 

9. The object of this Constitution is to facilitate the building of the United Republic as a nation of equal and free individuals enjoying freedom, justice, fraternity and concord, through the pursuit of the policy of Socialism and Self Reliance which emphasizes the application of socialist principles while taking into account the conditions prevailing in the United Republic. Therefore, the state authority and all its agencies are obliged to direct their policies and programs towards ensuring‐ 

(a) that human dignity and other human rights are respected and cherished; 

(b) that the laws of the land are upheld and enforced; 

(c) that public affairs are conducted in such a way as to ensure that the national resources and heritage are harnessed, preserved and applied for the common good and also to prevent the exploitation of one person by another; 

(d) that the national economy is planned and promoted in a balanced and integrated manner, 

 (f) that human dignity is preserved and upheld in accordance with the spirit of the Universal Declaration of Human Rights; 

(g) that the Government and all its agencies provide equal opportunities to all citizens, men and women alike without regard to their color, tribe, religion, or station in life; 

(h) that all forms of injustice, intimidation, discrimination, corruption, oppression or favoritism are eradicated; 

(i) that the use of national resources places emphasis on the development of the people and in particular is geared towards the eradication of poverty, ignorance and disease; 

(j) that the economic activities are not conducted in a manner capable of resulting in the concentration of wealth or the major means of production in the hands of a few individuals; 

47

Incidences of Human Rights Violations: Lock‐Out  The memorandum of understanding between EAWM and BLH said that the financial management of the CTC has to be done by BLH. Co‐funding of the project by the Austrian government demanded regular financial accountability.  However, there was administrative chaos at the hospital and in the local Lutheran diocese. This made it necessary for EAWM to take over the management of the program finances in order to fulfil its fiduciary obligations to its own donors as well as to the Austrian government. Ultimately, this unbearable situation led the EAWM board to a decision to cease its direct funding relationship with SCD. This was communicated in early 200664 and came into effect on the 31st March, 2006. EAWM offered ongoing technical cooperation65 and requested talks about the future fate and direct outsourced support of the CTC. There was no response to this communication from the SCD.   

 12th April 2006 

 On April 12, 2006, in the afternoon, members of the experienced CTC team at the HAART Program at the BLH were denied access to the hospital. This was done with the use of force and without given reason, without any preceding talks, warnings or written statement.   To date there has been no official reason given to EAWM explaining the lock‐out.  From that time to present, essential laboratory monitoring of HIV patients has not been done, the clinic has not been open on a daily basis and the service quality has gone down. There is still no medical doctor at BLH who is trained by NACP and who has the right to decide about prescriptions for ARVs or to lead a CTC according to Tanzanian national standards and regulations.  In the evening of the same day of April 12, 2006, about 20 heavily‐armed police swooped into Bulongwa to “safeguard” the hospital for the next few days. The police commander asked if the EAWM staff felt safe. The reason for this over‐reaction by hospital and police authorities remains unknown, though intimidation of PIUMA and its supporters seems the obvious explanation. The project coordinator, a physician, was denied access to his personal effects (including medical text books and his personal laptop) in the hospital for hours. The next day, he left the district at request of his employer EAWM for Dar es Salaam and later for his home in Austria. At the time of his departure, the EAWM‐HAART project had:  

• Registered HIV patients: about 630 (with several children) 

• HIV patients under ARVs: about 260 • VCT done: more than 1100 

 Equipment worth about 70.000 Euro had been seized by BLH and SCD authorities and was in danger of being mishandled and damaged by inexperienced staff. 

 

49

HIV/AIDS Treatment as a matter of course in a Self Determined Health System 

In many places and in many projects around the world it has been shown that it is impossible to implement health care and treatment programs ‐ especially in resource‐limited setting with limited professional  resources and when diseases reach epidemic proportions – without the active engagement and leadership of the community and of patients. 

Sick Have Nots know what they need. If they are given the lead in care and treatment efforts, the outcome is very good: adherence improves and the number of people gaining access to treatment and care increases tremendously. 

 Positive examples of this phenomenon come from a number of different places including: 

Thailand, where whole clinics are run by patients and where clients sometimes make up 80% of the staff 

Haiti, Rwanda and Lesotho where HIV projects initiated by Harvard professor Paul Farmer (among many others) have spearheaded the empowerment of community health workers and patients to treat and care for members of their people.66 

But when Have Nots lead effective and affordable community‐based, holistic health care systems, they threaten the financial and emotional benefits that the Elites and the Do‐gooders receive by making the world believe that without them as policy makers, experts and implementers of “care for the poor and the sick”, nothing will happen.  They receive more money, but nothing comes of it. 

This does not mean that there is no role for expert research and or that investment in science and technology‐development plays no role here.  On the contrary, this sort of aid should be strengthened, as long as the critical involvement and leadership of Have Nots in any truly effective response is recognized. 

Have Nots need information about any decision to be on their behalf made and must be consulted for their opinions. Discussions should be public, with coverage by the media. This kind of commitment to openness and participation will lead to a self‐determined, affordable, high quality health care system. 

51

A Bright Future: Have Nots on the road to Accountability, Responsibility and Self‐Reliance  

EAWM is convinced that a decent health care will only be possible in a society where human rights are deeply rooted in the consciousness of the society and where various players are engaged in healthy intellectual competition through open discussion with active participation by the entire public. 

EAWM regrets that in the past so called development aid money often did not benefit the Have Nots – instead it ended up being mismanaged and regularly stolen. In our opinion, this includes NGO and FBO money as well as money in the form of private donations to small initiatives. Many times these donors do not put in place effective monitoring systems. Repeated disbursement of funds to local partners and projects that show no accountability for performance may ease the conscience of donors but it leads to frustration for many Africans, in that this kind of aid actually hinders sustainable development67. 

In spite of the difficulties encountered, EAWM was a happy witness to a number of very positive developments in Tanzania during the course of the project: 

Responsible and accountable use of funds is increasingly demonstrated by the government of Jakaya Kikwete and its designated bodies; 

The role, the diversity and the quality of the media increase steadily and a free press is valued as an asset for development; 

Local NGOs, especially in the field of human rights and education, are getting more organized and vocal; 

The crucial involvement of women seems to be on the rise; 

Public criticism of leaders is increasingly seen as an asset for democratization and development; 

Tax revenue is on the rise and efforts to use this money to gain independence from donor monies with a focus on education and basic health care are appearing on the horizon; 

Have Nots through self helped groups are increasingly advocating for higher quality of care and the right use of donor and Tax payers money; 

There are many public discussions demanding greater accountability and self reliance. 

The decades‐old, self‐serving alliance of Elites and Do‐gooders is being challenged by emerging African civil societies and Have Nots are taking their just part in this development – PIUMA is just one example of this wider phenomenon. 

”imara kama simba” – “strong like a lion”

53

Dependable Partners: PIUMA  

PIMA UISHI KWA MATUMAINI ‐ “Test and live with hope” 

A member of the Bulongwa Lutheran Hospital staff was the first person to publicly disclose his HIV/AIDS status in Bulongwa. That was in 2005. Kabuyu Kyando went on to become the first chairmen of a local self‐help group for people living with HIV/AIDS group68 known as PIUMA, an acronym from a Kiswahili slogan meaning “test and live with hope”. 

He and others spoke out in a locally produced video69 which was shown on many occasions during outreach efforts where PIUMA members personally witnessed about their lives with the virus and became their own best advocates. It took great courage for them to speak out. 

The group was officially constituted on 1st of December 2005 and met the man who would become the President of Tanzania during his campaign visit to Makete District on the 2nd of December 2005. That day, Jakaya Mrisho Kikwete praised the commitment of PLWHA in fighting the spread of the disease and hugged the youngest PIUMA member. 

For its outspoken promotion of the interests of PLWHA and of their families and home villages, PIUMA became very popular and took over many duties related to the work of the Care and Treatment Clinic including: 

• Organizing VCT; 

• Assisting with the daily routine in the clinic; 

• Advocacy and mass education through village outreaches and film shows; 

• Organizing youth hip hop song contests; 

• Fighting corruption and the theft of funds designated to help the poor and to care for AIDS victims amounting to several hundred million Tanzanian Shillings (that is, several 100.000 Euros). 

• Ultimately, PIUMA would go on to adopt an anticorruption code in early 2007 and to develop regulations for its practical implementation based on their experiences fighting corrupt, larcenous elites.  

PIUMA demanded that the local Lutheran Church bishop resign because of the embezzlement of about 272 Million Shillings (2003/2004)70 during his tenure. PIUMA has also insisted that this stolen money should be paid back to the poor by the Lutheran church in Tanzania and Europe. After the lock‐out by the SCD of the Lutheran Church of Tanzania, PIUMA became EAWM’s main partner to achieve its aim to help more PLWHA in Makete District. PIUMA has emerged as a proactive partner interested in genuine progress for the people and in the careful use and documentation of funding. It is a refreshing change from relationships tainted by corruption and theft of donor money71. 

55

Epilogue: The Unknown Health Worker 

The fabled East African askari (Kiswahili for “soldier”) served in the armies of colonial masters, fought his own brothers and sisters, and died as an unknown soldier protecting the wealth of foreigners. 

Nowadays, the unknown health worker fights at the front line, exhausted and sometimes dying a similarly unheralded death, but ultimately only protecting the interests of the Do‐ Gooders and Elites who use their sacrifice to prime the pump of foreign donor money.  (“Need of more health workers”) 

Consider the story of a clinical officer on the frontline, a member of the health corps, part of the small group fighting all over the world for decent care and adequate treatment! She knew a lot about HIV/AIDS and was one of the very few counselors in rural Tanzania before the introduction of antiretroviral treatment in Makete. 

She cared for others, held their hands during the slow, agonizing death that was the lot of an AIDS patient in her part of the world. She was keen in treating opportunistic infections and learned everything about ARVs in a short time, becoming a skillful treatment counselor. She was a good clinician and had a child and a husband. 

She was pregnant and tired and developed severe anemia. Shortly after delivery, she was tested and found to be HIV positive. She had a rather low CD4 count and started taking drugs. Unfortunately, she developed full‐blown extra pulmonary tuberculosis as a form of immune recovery syndrome. She made it through additional TB Therapy but could not work for 6 months. Slowly, her health improved.  Her husband refused to be tested and ran away from her and their children. 

She went on working and pushed herself too hard, she took night duties in a Lutheran Hospital that had been completely bankrupted by corruption and theft where she got weaker and weaker. The hospital’s managers and her corrupt colleagues, the diocese and the donors did not care. Their lives were not at risk! 

Her ARV compliance went from bad to worse, as with many health staff throughout the world, which end up caring more for others than for themselves. She had neither time nor energy to deal with the moral bankruptcy of the Elites and Do‐Gooders in her surroundings. Finally she left but was ill‐treated by relatives and died in a bigger hospital – it was too late. Her family started fighting over who would receive her death benefits. Her last‐born died of AIDS a short time later. 

It seems the only ones who really missed her, were her fellow patients living with HIV/AIDS. 

We commend and we remember her, the unknown health worker; for a few hundred dollars a year, she worked herself to an early death in an unmarked grave. 

Expenses 

LABORATORY EQUIPMENTBUDGET SPENT DIFFERENCES

Patients on HAART 1.000 390 -610 Patients tested and counseled for HIV 9.000 2.539 -6.461 Condoms Distributed paid by program 259.200 26.000 -233.200

Item Description AmountHIV Rapid Test 0 0 0 Cyflow cd4 Counter incl. Training 26.400.000 30.956.000 4.556.000 cd4 count / test 9.000.000 174.000 -8.826.000 Blood Chemistry test machine 0 5.058.000 5.058.000 Liver- and renal function and HB Tests 0 2.239.544 2.239.544 Pregnancy Tests Kits / test 200.000 0 -200.000 Condoms 8.553.600 366.500 -8.187.100 Not specif ied drugs 0 144.000 144.000 Sub Total 44.153.600 38.794.044 -5.359.556 ADMINISTRATIVE EQUIPMENT & FACILITIES REQUIREMENTS

Item Description AmountComputers -Desktop 1.500.000 2.022.945 522.945 Computers -Laptop for f ield use 2.000.000 3.161.959 1.161.959 Computer Printer + UPS 200.000 1.084.450 884.450 Beamer 2.500.000 2.263.250 -236.750 Overhead Projector 1.000.000 0 -1.000.000 Video Camera 800.000 1.625.375 825.375 Flipcharts 900.000 0 -900.000 Photocopier Machine + Copies 3.000.000 3.617.613 617.613 Mountain Bikes for Dispensary use 1.500.000 0 -1.500.000 Small off ice exspences 0 1.247.296 1.247.296 Not specif ied adiministrative equipments and expenses 0 5.973.856 5.973.856 Toners 1.528.800 741.557 -787.243 Printer Cartridges 1.456.000 185.132 -1.270.868 MV Fuel & Oils 7.665.000 197.050 -7.467.950 MV Service & Repairs/15% of MV Fuel & Oils 1.149.750 0 -1.149.750 Travelling (DSM, Iringa….) 3 persons 3.240.000 25.640.343 22.400.343 Travelling local - Field, 3 persons 3.574.800 1.686.320 -1.888.480 Communication- phone, fax & Internet (office) 6.355.200 15.819.468 9.464.268 Office Building Repairs & Maint.. 2.000.000 3.256.413 1.256.413 Furniture & Fittings 1.000.000 1.405.900 405.900 Training Materials 7.429.101 897.310 -6.531.792 Sub Total 48.798.651 70.826.236 22.027.585

MANPOWER & PAYROLL BUDGETPosition Amount

Trainers & Incidental Charges/day 14.258.333 2.426.991 -11.831.342 Expatriate/MD inclusive f lights and accomadation/taxes/insurance 90.000.000 112.640.102 22.640.102 Assisstant AM//Future coordiantor 7.200.000 5.614.999 -1.585.001 Computer Operators cum Accounts 3.060.000 1.480.007 -1.579.993 Social Workers 10.080.000 5.606.367 -4.473.633 Laboratory Technicians 7.140.000 3.960.860 -3.179.140 Nurses-Trained 17.472.000 9.473.138 -7.998.862 Volunteers/Peers inclusive flights accomodation/taxes/insurances 0 29.183.924 29.183.924 Not specif ied 0 12.307.033 12.307.033 Sub Total 149.210.333 182.693.421 33.483.088

PIUMA - PLWHA group / Center / Trainings 24.403.190 24.403.190

Reporting& Evaluation/quarterlyProduction of Quarterly Project Reports 180.000 358.060 178.060 Project Evaluation Meetings/2days 360.000 0 -360.000 Sub Total 540.000 358.060 -181.940

Grand Total 242.702.585 317.074.951 74.372.366

2004 to 2006

57

No more money needed for the Have Nots  

In early 2006, external audit reports by independent auditors from Iringa72 and Mbeya73 confirmed embezzlements of about 300.000 Euro74 in 2003/2004 within SCD and more than 150.000 Euro stolen from the Lutheran hospital’s income from government subsidies, patient fees, locally generated income and donations. 

That means the hospital lost more money to theft than the amount given as a yearly income in the monitored health reports done by ELCT for the years 1997 – 200175 (where the total budget was always less than half of the amount which disappeared in the years 2003/2004 from the hospital).76 

If the hospital’s normal budgetary resources were used properly instead of disappearing down black holes of embezzlement, it would be possible to run a much bigger CTC out of existing resources. As a matter of fact, this could be with an appreciable increase in current staff salaries. 

The Tanzanian government is in the process of steadily increasing its health budgets and salary scales, which again mean the quality could be further increased. 

The BLH pharmacy and other departments were not managed properly77 and consistently showed a loss rather than an expected profit – even though drugs were often provided free by donors.  It would be easy to reduce existing patients’ fees and very poor patients could be treated for free, through the proper management of the poor patient’s fund or enrolment in state/private sector and community‐controlled social insurance models. 

Money is not the problem. The problem is theft, corruption and mismanagement by the Elites which is, in turn, uncritically subsidized by Do‐gooders while the Have Nots themselves are not provided decent health care or information about real health care investments and the scandals that prevent these resources from reaching those in need. 

If hospital equipment 78 would be used for patients and community services instead for private business, if agreements would be kept, and if no expatriate staff and volunteers79 would be needed, the given cost could probably be cut in half. 

The cost situation might change again when viral resistance occurs and patients would have to switch to second line regimens as this will lead to a rise in costs. 

Compared to the costs of corruption that benefits the Elites and Do‐Gooders, community based Antiretroviral Treatment and Prevention and Care is inexpensive and very possible at a large scale! 

 

1 Sanga R., E-mail to EAWM from17/12/2003, the author is a board member of Makete Development Association, Dar es Salaam 2 Fulgens F.A. Malangalila, “Makete District HIV/AIDS escalation needs recognition now”, The African,13/5/2003 3 UNAIDS 2002 4 Not published data from EAWM/MSF from the MCHC clinic and PMTCT programs the prevalence was about 18% in pregnant woman visiting Bulongwa CTC in 2005, for Makete District Hospital it was reported up to 29% in 2006 5 Sigalla, 2003, „Investing in Healthcare for Sustainable Development: Its Viability for Rural Socio-Economic Change: The case of Makete District in Tanzania”, master theses, Department for Social Studies, Kepler University – Linz/Austria 6 The proposal was called “A Comprehensive Approach to Treat HIV/AIDS due to the Invention of Modified DOT-HAART (Directly Observed Therapy with Highly Active Antiretroviral Therapy)A Two - Phase Project Proposal, Phase 1: 2004 – 2005 (pilot),Phase 2: 2006 – 2008 (scaling up)” and presented to ELCT, CSSC, NACP and the Austrian Development Association early 2004. The write up is available at EAWM’s office under eawm@magnet.at. 7 Letter of the bishop to EAWM dated 28/07/2003, inviting EAWM to carry out the program and especially welcoming the EAWM staff promising every possible support by SCD 8 Memorandum of Understanding between SCD/BLH and EAWM from 2/04/2004, signed by the bishop, hospital’s doctor in charge and designated EAWM project leading medical expatriate doctor 9 Today EAWM thinks that in the planning phase, the existing financial capacities especially in the Lutheran church were underestimated, while the will to show accountability was overestimated 10 Salaries were planned following the government scales but were later on increased because of extra work loads and because program staffs did not have access to other sources of income like allowances for being out of work for training or for private business during work hours. Hospital Elites benefitted by unlawful access to funds and their “income” was much higher than that of program’s staffs. 11 Late 2003 several meetings with community stake holders, church representatives, hospital staffs and local experts were done and the knowledge of local graduates and researchers was used. An extensive e-mail exchange with Makete Development foundation representatives and EAWM is available. 12 Garrett Laurie, The challenge of Global Health, Foreign Affaires, January/February 2007, Vol. 86 number 1 (22) 13 Sometimes money is channeled through fake pay roles into the pockets of local Elites, e.g. death people were on the pay role even in Bulongwa Lutheran Hospital, external audit reports available at EAWM office eawm@magnet.at 14 The record of mismanagement at BLH/SCD is known to ELCT and donor agencies since several years. Posts like Treasurer, Doctor in Charge and Administrator were either vacant or filled by persons who are suspects in audit reports, untrained and inexperienced or – equally problematic - by officers who repeatedly declared that they are not interested in the job. 15 “In a single day on July 16, 2005 the American and British economies delivered nine million copies of the sixth volume of Harry Potter children’s book series to eager fans… there was no Marshall Plan for Harry Potter, no International Financing Facility for books about underage wizards.” From “The white man’s burden”, William Easterly, the Penguin Press, New York 2006, ISBN 1-59420-037-8 16“We can break the back of AIDS and lift the hopes of billions of people. Obligations and the opportunity to fulfill them are gifts from God. The awful burden of AIDS is quite a gift. How fortunate we are that we live in a time when we have the opportunity to meet our obligation, to give many more people back their lives, and their dreams” William Jefferson Clinton, from XVI International AIDS Conference, Toronto 2006,Global Leaders Speak Out: Mr. William Jefferson Clinton and Stephen Lewis, http://www.kaisernetwork.org/health_cast/uploaded_files/2997-081506_ias_global_transcript.pdf (on 2007/04/19) 17 October 2003 President Mkapa has announced that he has negotiated an agreement with president Clinton and Cipla Pharmacy/India to buy the WHO recommended initial therapy (d4T/3TC/NVP) for a price as low as 140 US$ p.a. and the ZVD/3TC/NVP regimen for about 240 US$ p.a., published on October 23rd in “The Guardian” Newspaper/Tanzania 18 http://www.aegis.com/NEWS/AFP/2005/AF050720.html Agence France-Press - July 20, 2005 John Kulekana

19 The director of the board is nowadays accused to be involved in procurement scandals, Rai Newspaper published the existence about a probe team report to the MoH at 10/05/2007 20 The week after the lock out of the program, a lengthy discussion about the situation in Bulongwa took place in Dar es Salaam between a representative of the EAWM and the Minister of Health 21 Letter of the Prime Ministers Office from the 18th October 2006 signed by B. Ole Kuyan, ref no. PM/p/2/569/15 received early December with a month delay. 22 Letter of EAWM to TACAIDS from 17th December 2006, ref No GM/97/2006

59

23 Several talks with MSF/Spain and DanChurch/LCCB program took place early 2004 leading to some informal co-operations, projects were exchanged and checked for cross cuttings 24 In industrialized countries most of the time employees have to pay for postgraduate trainings and courses to increase their “market value” – while in Tanzania it is a major incentive to participate a training because of allowances paid (sitting allowances, travel allowances) – which leads to the situation that the choose of the attending staff is driven by nepotism (at BLH it was said that it is common to pay part of the allowances to the responsible “choosing” officer), even idealistic staff really going their for improving performance is excluded therefore 25 The program procured less condoms as planned because MSF/Spain provided them in addition to drugs for opportunistic infections 26 Later on it was find out that some of the project’s staffs were kept on the governments payroll and their salaries were stolen (we committed the sin of a typical case of donor subsidized theft here) 27 This was found necessary after it turned out that the hospital was not capable doing proper financial accounting and the project lead MD had to take on the burden of keeping the project’s funds safe 28 This volunteer has studied cook and waiter and is HIV positive since 8 years and also working as a volunteer at one of Austria’s HIV/AIDS organizations 29 Unsurprisingly, as this development is reported from all over the world. In Thailand some of the most popular treatment sites are working by 80% PLWHA/patients staffs, observed at a private visit by the project’s coordinator 12/2005 30 MSF provided transport and tests, the rest was organised by PIUMA members and EAWM staff, who mainly announced by walking and used traditional horns to alert the community about VCTs to take place. 31 Documentation and customized forms were developed in agreement with the NACP regulations and requirements, these documents are available at eawm@magnet.at. The clinic data can be requested with Bulongwa Lutheran Hospital, MSF or the National AIDS Control Program/MoH of Tanzania. www.nacptz.org Due to the human right abuses our access to the “data of success” is limited as it is mainly in possession of Bulongwa Lutheran Hospital, the National AIDS control program and Medicines sans Frontiers/Spain, though the local staff under the payroll of the program carried collected the data and provided it to the different stakeholders. The data was repeatedly requested and used by corrupt District AIDS authorities to report about the progress of the district AIDS programs. 32 The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in Resource-Poor Settings, Partners in Health, ISBN 0-9744222-1-5 33 Doctors without borders www.msf.org provides a wide overview about advocacy for antiretroviral treatment and positive experiences in the resource poor setting (along with many others like P. Farmer or treatment access campaign). 34 http://dream.santegidio.org/public/news/newsreadpubNS.asp?IdNews=278&Curlang=EN we especially agree about the experiences confirming that “afro pessimism” is a wrong approach and that high quality treatment is possible, with and for Africans in the same ways like elsewhere. 35 Drugs provided through the national pharmacy agent (Medical Stores Department) on a regular basis without any interruption after a delayed start up phase. 36 Means literally “The close Helper” 37 Nearly 100% of the registered patients kept their patient’s cards (CTC1) save and brought it to the clinic at every visit 38 Sometimes up to 70 Kilometers 39 This figure was reported by the community based group of PLWHA who did their own statistics since April 2006. 40 NACP assessment visitors said early this year, that they are satisfied with the performance of Bulongwa CTC and they were especially impressed by the fact that the CTC was able provide cd4 tests and biochemistry in a very short time (sometimes within one hour, but most of the time at least on the same day) while we were told that some bigger clinics sometimes took up to 14 days to provide results. 41 Mtei L et al, High rates of clinical and subclinical tuberculosis among HIV-infected ambulatory subjects in Tanzania, Clin. Infect Dis. 2005 May 15;40(10):1500-7 42 Training was started and a lactate measuring device is in the possession of PIUMA, it was donated by medical doctors from Austria, experience was gained from colleagues from Thailand and Canada McGill University 43 Thailand, which was visited by the project’s coordinator end of 2005 treated every HIV/AIDS patient with the same first line regimens Tanzania is using and has already overcome the early days’ problems 44 Geddes R, A high incidence of nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)-induced lactic acidosis in HIV-infected patients in a South African context; S Afr. Med J. 2006 Aug;96(8):722-4; Thus SA study reports an incidence rate of 19 cases per 1,000 person-years of treatment. All cases were female, with a median age of 36 years and a median weight of 81 kg. The median time on HAART before developing lactic acidosis was 7.5 months. All cases were on Stavudine (d4T), Lamivudine (3TC) and 1 non-NRTI like in Tanzania. The case mortality rate was 29%.The rate is higher than reported in studies in developed countries. This may be

due to d4T, which is recommended as a first-line antiretroviral drug in South Africa. This implication raises the question whether it is an appropriate drug in first-line treatment of patients with predisposing risk factors such as female gender and being overweight. 45 It was common case that children as young as 8 years old came running for hours in the rain in order to get drugs for their grandparents and parents staying at home, too weak to keep their appointment. 46 A Partec Cyflow_SL3 able to directly determine a cd4% for less than 4 US$ was donated to PIUMA on the world AIDS day 1st December 2005 in presence of The Makete District Commissioner, the next day (2nd December 2005) the gadget was introduced to Jakya Mrisho Kikwete at his presidential campaign visit in Tandala. 47 PMTCT plus means the prevention of mother to child transmission by antiretroviral combination therapy which brings the transmission down to about one percent compared to PMTCT with NVP mono therapy where it is only reduced to about 7% from 30% without intervention. In addition, using mono-therapy contributes to the development of resistance against Nevirapine and Efavirenz. 48 Kulikoni April 28th April 2006; TANZANIA Daima 1 - 17th April 2006; This Day 18th April 2006; This Day April 17th 2006; Mtanzania 18th April 2006; The Guardian 20th April 2006; Nipashe 16th April 2006; This Day 21st April 2006; 49 The BBC lake zones reporter Eric David Nampesya was physically present at the day of the violent lock out because of an announced community protest against the thefts in church and witnessed the incident. His report was broadcast during the following day (13/4/2006) on BBC Kiswahili service and Focus on Africa English service. 50 This training was performed by BBC world trust fund and financed by the UNDP as part of preparation for the presidential election campaign 2005 and focused on the job training of media stake holders, politicians, NOG representatives in 12 regions, 48 districts and covered 569 stakeholders with the focus on rural development and media coverage 51 The interview was given in September 2005 to the BBC during the UNDP media training and went on air December 2006; its broadcast was delayed by the local BBC bureau chief for 14 months out of respect for a bishop who promised that the situation concerning the stolen donor moneys will be cleared within a few weeks. This did not happen up to date. 52 The presiding ELCT Bishop Dr. Samson B. Mushemba: “It may be worthy noting that misappropriation of funds did indeed occur at Bulongwa Lutheran Hospital and Makete Development Foundation… …I want to mention here, that the church is ever ready to accept objective criticism as well as deal with any allegations raised against its leadership, employee or management. Nonetheless, I wish to point out here that the manner and methods used to publicize the SCD matter is in our view, inappropriate.” LMC Manual 2007, page 40, available at lmc@elct.or.tz 53 “The service situation at Bulongwa Lutheran Hospital has stabilized. Services particularly to HIV/AIDS patients have been restored through government efforts in training the Hospital staff in specific skills as well as providing a reliable cd4 count machine” LMC manual 2007, page 216 is contradicting the reality in Bulongwa where cd4 counts were not provided regularly since the lock out.. 54 This Day (Daily Newspaper, Tanzania), 174, September 14, 2006,Supplier of suspect HIV/AIDS kits shuts up on media, front page 55 PIUMA report April 2007; PLWHA in Bulongwa have not got their CD4 done for up to 12 months. This was not the case when the Partec counters were working providing CD4 results on a daily basis. 56 Zijenah, L.S. et al. (2006) Affordable flow cytometry for enumeration of absolute CD4+ T-lymphocytes to identify subtype C HIV-1 infected adults requiring antiretroviral therapy (ART) and monitoring response to ART in a resource-limited setting. In: Journal of Translational Medicine 2006, 4, 33. 57 This Day (Tanzania), 174, September 14, 2006,Supplier of suspect HIV/AIDS kits shuts up on media, front page 58 It is worth noting that it is well accepted in Do-Gooders own countries with a working civic societies that foreigners whose human rights are abused are vocal and rightly supported by the citizens. This is an asset making a country prosperous and open. 59 Majira, Daily Newspaper, March 17th, 2006, front page 60 LMC manual 2007, Joint plans 2007 – 2009 3rd round table resolutions, Moshi, October 2006 page 40 61 In a BBC interview broadcasted late 2006 the Bishop of SCD blamed the donor missions for the following: 1. Failure to release the figures of the money sent to Makete, as he and / or the ELCT does not have a record of it; 2. Failure to follow-up the funds they granted Makete ELCT for various projects;3. Stopping the funds after the theft 62 Original reports by ELCT Auditors (2004) 121.542.754,00 Tanzanian Shillings not accounted properly; SCD Executive Council Probe Team report (12/2004 and 3/2005) 372.473.695,00Tanzanian Shillings not accounted properly; External Auditors 12/2005 413.189.212,80 Tanzanian Shillings not accounted properly; Special Report ELCT Auditors (1/2006 (?)) 167.995.818,00 Tanzanian Shillings not accounted properly; ELCT Probe team (6/2006) 144.402.000,00 Tanzanian Shillings not accounted properly, available at eawm@magnet.at or pimacpa@yahoo.co.uk (Mr. Rayben Saga, CPA, Dar es Salaam – figures from his files)

61

63 Constitution of the United Republic of Tanzania, 1997, incorporates and consolidates all amendments made in the Constitution since its enactment by the Constituent Assembly in 1977 up to the 30th June, 1995.Dar es salaam. A.J. Chenge 30th April, 1998 Attorney - General 64 EAWM board finally terminated the direct relation with SCD through a letter to the bishop dated 7/02/2006 (ref no. gm/mg-15/06) though technical cooperation to secure ongoing treatment of HIV/AIDS patients was offered. This offer was not replied. 65 It was offered to go on with the program in the same way for example Doctors without borders were supporting the Hospital on their own funds and books. 66 Paul Farmer the founder of Partners in Health International http://www.pih.org/home.html started to treat HIV/AIDS patients on a larger scale in Haiti by antiretroviral drugs in 2002 under the extensive use of patients as health care workers. The same happens at clinics in Thailand where treatment experienced patients work as adherence counselors. 67 Brian Cooksey, Tanzania Development Research Group “Elixir or poison chalice? The relevance of aid to East Africa”; 8th ASEA CONFERENCE & NAIROBI STOCK EXCHANGE GOLDEN JUBILEE Nairobi, 23-26 November, 2004 68 Mr. Kabuyu Kyando worked for years in the hospital’s laundry became an advocate for the rights of the patients, the first elected chairman of PIUMA and was finally unlawfully expelled by the hospital. 69 The video was called “tunauhakika maisha yetu” - “we are sure for our life” and many local leaders and patients were interviewed and the video was produced under very low cost by volunteering of professional Tanzanian journalists. 70 According to an external audit by Ashvin Solanki & Company, certified public accountants in public practice registered tax & management consultants P.O.BOX 1537) and Mbeya (MOSES AB & COMPANY, certified public accountants in public practice, P.O. BOX 2412 71 The program’s assets were officially handed over to PIUMA under informed consent of the main donors (i.e. EAWM and ADA - the government owned Austrian Development Association)  72 Ashvin Solanki & Company, certified public accountants in public practice registered tax & management consultants P.O.BOX 1537 73 MOSES AB & COMPANY, certified public accountants in public practice, P.O. BOX 2412 74 External audit reports state that 413.189.212,80 Tanzanian Shillings were not properly accounted in different departments of the diocese, and taking in account the fluctuating exchange rates and the depreciation of the Shilling the amount reaches probably about 300.000 Euro for the years 2003/2004 and as virtually no books exist the figures might be higher. For the years 2005/2006 there is no audit report publicized. 75 “MONITORING AND SUPERVISION OF MANAGED HEALTH CARE PROGRAM (HEALTH SERVICES AUDIT) ELCT South Central Diocese Monitored health Audit” Dr. Peter Iveroth, Health Programs Director, ELCT and Mr. Gideon Mbalakai Health Programs Coordinator, Mr. Nathan L. Mollel, Auditor ELCT, ELCT 17th -20th of September 2002 76 We think that the discussion about the responsibility of donor agencies and will be worth a separate probe report of an independent team as the spirit of uncontrolled … 77 The pharmacist of the hospital and other hospital employees are running their private pharmacies in the surroundings, which is considered as incompatible with their duty. 78 It was agreed to use hospital structures and transport systems in order to provide an hospital embedded program, none of these things materialized, but money from the program was used to subsidize even staff doing duties not mentioned in the program. 79 The expatriate and volunteer costs were very low compared to the pay level in Europe and compared to other programs where many Elites and Do-Gooders work for high salaries in poor countries. Some flights were covered privately and not all the transport costs were reimbursed.