Research The Value of Surgical Research Otto-Nägeli ... · Dabei ist der Einschluss der...

SGC Journal SSC

Research

Research

www.swiss-knife.org swiss knife 2008; 2 (may)

Unfallchirurgie in EuropaOtmar Trentz

The Value of Surgical ResearchAndrea BanfiIvan MartinGiulio SpagnoliMichael Heberer

Otto-Nägeli-Preisträger 2008: Pierre-Alain ClavienFelix Ruhl

Politics

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swiss knife

�swiss knife 2008; 2

EditorsProf. Dr. med. Markus Zuber (Olten) [email protected]. med. Kuno Lehmann (Zürich)[email protected] Ruhl (Basel)[email protected]

Editorial BoardDr. med. Jean Biaggi (Vorstand SGC) [email protected]. med. Jean-Jacques Brugger (Neuchâtel) [email protected] Dr. med. Ueli Güller, MHS (Basel/Toronto) [email protected]. med. Adriano Guerra (Bellinzona)[email protected] Dr. med. Michael Heinzelmann (Zürich) [email protected] PD Dr. med. Jürg Metzger (Luzern)[email protected] Dr. med. Vital Schreiber (Aarau)[email protected]. Paul-Martin Sutter (Biel)[email protected]. med. Frédéric Ris (Genève)[email protected]. med. Rachel Rosenthal (Lausanne)[email protected]. med. Stephan Vorburger (Bern) [email protected]

0� | swiss knife Michael Heberer Enthusiasmus als Basis A base de l‘enthousiasme 05 | Editorial Michael Heberer Plädoyer für Diversität und Integration in der Chirurgie Plaidoyer pour la diversité et l‘intégration en chirurgie 06 | Information I Felix Harder In memoriam Martin Allgöwer07 | Information II Advanced Course in Experimental Microsurgery 19. Berner Chirurgie Symposium 10th Postgraduate Course in Surgical Oncology08 | Politics Otmar Trentz Brennpunkt „Unfallchirurgie“12 | Interview Christa Meyenberger NOTES: Enormer Schub für die Interdisziplinarität14 | Research I Andrea Banfi, Ivan Martin, Giulio Spagnoli, Michael Heberer The Value of Surgical Research16 | Research II Surgical Research in Switzerland20 | Research III Felix Ruhl Otto-Nägeli-Preisträger 2008: Pierre-Alain Clavien21 | Education I Ulrich Güller Surgical Oncology: A Swiss Perspective in Toronto 22 | Education II Michel Adamina Colon and Rectal Surgery Fellowship in Toronto

Enthusiasmus als Basis

Liebe Chirurginnen und liebe Chirurgen

Mit dieser Ausgabe verabschiedet sich Prof. Markus Zuber vom Amt des Senior Editors von swiss knife. Er war der Gründungsherausgeber, er hat 18 Ausgaben als Chief Editor verantwor-tet und er hat den Charakter dieses Magazins geprägt.

Beiträge über Chirurgie und chirurgische Kli-niken, zu Wissenschaft und Wissenschaftlern, zu Standespolitik und zu persönlichen Mei-nungen wurden zu einem informativen und unterhaltsamen Journal zusammengefügt. Markus Zuber hat es verstanden, das Editorial Board einzubinden und dessen Kompetenzen zu nutzen, er hat viele Kolleginnen und Kolle-gen zum Schreiben und zum Äussern ihrer Meinungen ermuntert, und er hat uns viele schweizerische Originalbeiträge in internationalen Journals als Zu-sammenfassungen zur Kenntnis gebracht. Er hat damit den Informationsaus-tausch der Chirurgen gefördert und swiss knife zu einem Markenzeichen der schweizerischen Chirurgie gemacht.

Eine solche Leistung erfordert Kompetenz, Enthusiasmus, Überzeugungs-kraft, Teamgeist, Verlässlichkeit und Präzision. Dass dieses Paket von Ei-genschaften Markus Zuber bestens beschreibt, werden seine Freunde und Bekannten bestätigen. Vielleicht erklären diese Eigenschaften auch, dass Markus schon jetzt unser Journal einem nachfolgenden Senior Editor über-gibt: Er möchte einem anderen die Chance geben, unser Journal erfolgreich weiterzuentwickeln. Die Grundlagen dafür könnten nicht besser sein.

Alle, die mit Markus Zuber in diesen Jahren zusammenarbeiten durften, verdanken ihm viel. Ich selber wusste seine zuverlässige und kreative Re-daktionsarbeit zu jedem Zeitpunkt zu schätzen. Die SGC verdankt ihm den Aufbau dieses eigenständigen, informativen und kostenneutralen Journals. Für alle Leserinnen und Leser von swiss knife möchte ich dir danken und dir wünschen, dass du selber deine Tätigkeit als Gründungs- und Seniorheraus-geber in bester Erinnerung behältst.

Michael HebererPräsident SGC

Chères chirurgiennes, chers chirurgiens

Cette édition sera la dernière à laquelle M. Markus Zuber contribuera en sa qualité d’édi-teur senior de swiss knife. Fondateur et éditeur de ce journal, il a été le rédacteur en chef de 18 éditions et a fortement marqué l’évolution de ce magazine.

M. Zuber a rassemblé des articles sur la chirur-gie et les cliniques chirurgicales, sur la science et les scientifiques, sur la politique profession-nelle et sur ses opinions personnelles. Le ré-sultat était un journal informatif et distrayant. Il savait parfaitement comment impliquer le co-mité de direction et mettre à profit ses compé-tences, il a encouragé de nombreux collègues

à écrire des articles et à exprimer leur opinion. Grâce à M. Zuber, nous étions également au courant du contenu des articles d’origine suisse publiés dans des journaux internationaux. Il a ainsi contribué à l’échange d’informations entre les chirurgiens, ce qui a fait de Swiss knife l’emblème de la chirurgie suisse.

Une telle performance nécessite compétence, enthousiasme, force de per-suasion, esprit d’équipe, fiabilité et précision. Les amis et les proches de Markus Zuber confirmeront que ce dernier incarne parfaitement tous ces traits de caractère. Ceci explique peut-être également que Markus cède déjà notre journal à un autre éditeur senior. Il voudrait faire en sorte que son suc-cesseur puisse également assurer la réussite de notre magazine. Et les condi-tions ne pourraient pas être plus favorables.

Tous ceux qui ont eu la possibilité de travailler avec Markus Zuber au cours des dernières années lui doivent beaucoup. Je savais moi aussi apprécier à chaque instant son travail de rédaction fiable et débordant d’imagination. La SGC lui doit le développement de ce journal indépendant, informatif et sans impact budgétaire. Au nom de tous les lecteurs et lectrices de swiss knife, je voudrais te remercier et espère que tu garderas toi aussi un excellent souve-nir de ton travail en qualité de fondateur et éditeur senior.

Michael HebererPrésident du SGC

A base de l‘enthousiasme

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ImpressumHerausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC, Netzibodenstrasse 34, Postfach 1527, CH-4133 Pratteln, Tel. +41 (0)61 815 96 60, [email protected] in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, [email protected] Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, [email protected] Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Peter Ruggle, Bodo Rüedi zVg Anzeigen-leitung: Walter Böni Gestaltung: Beatrice Lang swiss knife 2008; 2 (may) ISSN 1661-1381Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG. Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.

Plädoyer für Diversität und Integration in der Chirurgie

Liebe Kolleginnen und Kollegen

Chirurgie zeichnet sich durch Arbeitsteiligkeit, Inter-disziplinarität und rasche Veränderung aus. Dass sich die Tätigkeitsprofile von Chirurgen mit der Zeit und den Aufgabenfeldern wandeln, ist seit langem be-kannt1. Deshalb kann nachhaltige chirurgische Kom-petenz nicht durch „one size fits all“-Programme, sondern nur durch anpassungsfähige Kombinationen von spezialisierten Weiterbildungsmodulen entwickelt und zertifiziert werden. Individuelle chirurgische Cur-ricula, welche unterschiedliche Spezialkompetenzen integrieren, müssen gefördert und zertifiziert werden. Massgeschneiderte Weiterbildungsprogramme wer-den gebraucht, um die Versorgung der Bevölkerung an den sehr unterschiedlichen Standorten der Schweiz zu gewährleisten.

Dabei ist der Einschluss der Unfallchirurgie als Modul der chirurgischen Weiterbildung wichtig, auch wenn schliesslich nicht jeder Chirurge traumatologisch tätig sein wird. Ebenso ist chirurgische Forschung als mög-liches Weiterbildungsmodul wichtig, auch wenn nicht jeder Chirurg selbst-ständige Beiträge zur Entwicklung der Chirurgie liefern wird. Die Chirurgie lebt von der Diversität und den Chancen der Kombination unterschiedlicher Kompetenzen. Daraus resultiert die Einzigartigkeit des individuellen Chir-urgen, der kein hochstandardisiertes Fliessbandprodukt sein darf. Aus der Summe individueller Chirurgenprofile ergibt sich dann jene Diversität, welche die Leistungs- und Zukunftsfähigkeit der Chirurgie insgesamt ausmacht.

Im vorliegenden Heft werden die Bedeutung der Unfallchirurgie (p. 8) und der Forschung (p. 14) für die Chirurgie und die chirurgische Weiterbildung aufgrund langjähriger persönlicher Erfahrung beschrieben: Es wird deutlich, dass diese unterschiedlichen Spezialitäten zentrale Beiträge zur Chirurgie leisten. Auch wenn nicht jede Chirurgin und jeder Chirurg traumatologisch und forschend tätig sind, bedeuten diese definierten Spezialgebiete ein wichtiges Potenzial der Chirurgie.

Diversität und Integration sind zukunftssichernd. Durch das Zusammenspiel können zugleich hochspezialisierte Kompetenzen entwickelt (Diversität) und für den Patienten nutzbar gemacht werden (Integration). Wir müssen diese Botschaft verbreiten, im Interesse des eigenen Fachgebietes ebenso wie im Interesse der Patientinnen und Patienten.

Michael HebererPräsident SGC

Literatur

1. Stitzenberg KB, Sheldon GF. Progressive specialization within general surgery: ad-

ding to the complexity of workforce planning. J Am Coll Surg 2005; 201: 925-932

Plaidoyer pour la diversité et l’intégration en chirurgie

Chères consœurs, chers confrères,

Division du travail, interdisciplinarité et changements rapides caractérisent la chirurgie. Nous savons depuis longtemps que les profils d’activité des chirurgiens changent avec le temps et les domaines d’attribution1. C’est pourquoi des compétences chirurgicales dura-bles ne peuvent pas être développées et certifiées par des programmes «one size fits all», mais uniquement en combinant souplement des modules de formation post-graduée spécialisés. Les cursus chirurgicaux in-dividuels intégrant différentes compétences spécifi-ques doivent être encouragés et certifiés. Nous avons besoin de programmes de formation post-graduée sur mesure pour garantir à la population des soins de qualité partout en Suisse, quelles que puissent être les différences entre les établissements.

De ce point de vue, la décision d‘intégrer la chirurgie traumatologique dans la formation post-graduée est importante, même si, en fin de compte, tous les chirur-giens ne sont pas amenés à exercer en traumatologie.

De même, la recherche chirurgicale peut être un module de formation ayant son intérêt, même si tous les chirurgiens n’ont pas vocation à apporter leur contribution personnelle aux progrès de la chirurgie. La chirurgie vit de la diversité et des chances offertes par la combinaison de différentes compé-tences. C’est ce qui fait le caractère unique de chaque chirurgien, qui ne doit pas être un produit ultra-standardisé fabriqué à la chaîne. C’est de l’addition des profils chirurgicaux individuels que naît la diversité donnant à la chirurgie dans son ensemble les capacités pour être performante et affronter les défis de l’avenir.

Dans le présent numéro, nous nous appuyons sur des années d’expérience personnelle pour souligner l’importance que revêtent la chirurgie traumatolo-gique (p. 8) et la recherche (p. 14) pour la chirurgie et la formation post-gra-duée chirurgicale: il est évident que ces spécialités très différentes apportent des contributions majeures à la chirurgie. Même si tous les chirurgiens n’exer-cent pas leur activité en traumatologie ou dans un service de recherche, ces deux disciplines recèlent un potentiel important pour la chirurgie.

Diversité et intégration sont une garantie pour l’avenir. La collaboration per-met simultanément de développer des compétences hautement spécialisées (diversité) et d’en faire profiter les patients (intégration). C’est un message qu’il faut diffuser, dans l’intérêt de notre propre spécialité et dans celui des malades.

Michael HebererPrésident de la SSC

Literature

1. Stitzenberg KB, Sheldon GF. Progressive specialization within general surgery: ad-

ding to the complexity of workforce planning. J Am Coll Surg 2005; 201: 925-932

Editorial


Information I

Nachruf auf das Multitalent Martin Allgöwer (1917-2007)Auszug aus einer Publikation von Felix Harder

1974, kaum sieben Jahre nach seiner Wahl an die Basler Universitätsklinik und noch vor seiner Präsidentschaft in der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie 1976-78 wurde Martin Allgöwer in den Vorstand der Deutschen Ge-sellschaft für Chirurgie gewählt, in das Führungsgremium einer ehrwürdigen Institution, die für ihn stets eine ganz besondere Bedeutung hatte. Seine jungen Mitarbeiter waren gehalten, dort aktiv zu partizipieren, was sie stets auch gerne taten. Es entwickelten sich bleibende Freundschaften mit nam-haften deutschen Chirurgen, auch dauerhafte gemeinsame Buchprojekte. Alle Jahre wiederkehrende Kurse in Davos entstanden. Die Mittelrheinischen Chirurgen tagten in Basel 1977, 25 Jahre nach ihrer letzten Tagung dort, da-mals noch bei Rudolph Nissen. Kurzum, die Beziehungen waren eng und freundschaftlich, geprägt von gegenseitiger Wertschätzung. So überrascht es nicht, dass die Herausgeber diesen Forumsband (DGCH) Martin Allgöwer widmen wollen, der im hohen Alter von über 90 Jahren am 27. Oktober 2007 in Chur gestorben ist.Martin Allgöwers ungewöhnliche Persönlichkeit einleitend in wenigen Worten zu umreissen fällt schwer, zu bunt ist die Palette. Hier ein Versuch in zehn Punkten:1. Schnörkellos, betont leistungsorientiert und fordernd, auch sich selbst

gegenüber.2. Wissbegierig, Neuem gegenüber offen, stützt sich auf objektive Daten,

greift Opportunitäten risikofreudig auf. Verfolgt auch schwierige Ziele kompromisslos ohne Scheu, sich zu exponieren.

3. Erfasst blitzschnell komplexe Situationen und bevorzugt einfache Lö-sungen.

4. Talentierter Organisator mit straffer, dennoch toleranter Führung und ver-längerter Leine bei Bewährung.

5. Hervorragender Kliniker und Lehrer mit sehr breitem Kompetenzbereich. Raffinierter Motivator, der begeisterte Junge auf erfolgreiche Reisen schickte.

6. Vielsprachig argumentierfreudig mit der Fähigkeit, festgefahrene Situati-onen mit unerwarteter Pirouette aufzulösen (ausser es geht ans Sakro-sankte!).

7. Kann Berge versetzen und hat die chirurgische Landschaft entscheidend mitgestaltet, ist auch mal unbequem.

8. Ist ein besessener „Rassembleur“.9. Geniesst Geselligkeit, Schlagfertigkeit und spontanen Humor, worüber er

ausgiebig verfügt.10. Fühlt sich in der Luft ebenso wohl wie auf festem Boden.

Ein unvollständiges Kurzporträt einer bemerkenswerten Persönlichkeit. Na-türlich wachsen Bäume nicht in den Himmel, wirft Licht auch Schatten. Tat-sache ist, dass er wie nur wenige Qualitäten in sich vereinigt, die eine ganz aussergewöhnliche Karriere ermöglicht haben. Nur einig Beispiele sollen die-se illustrieren. Eine lückenlose Aufzählung seiner wissenschaftlichen Beiträge und internationalen Ehrungen würde hier den Rahmen sprengen.

Erneuerer und ErmöglicherFelix Harder, [email protected]

Die vollständige Version finden Sie unter www.swiss-knife.org.

AusbildungDer gebürtige Ostschweizer, der jüngste von drei Brüdern, ging in St.Gallen zur Schule und studierte Medizin in Genf, Zürich und Basel. 1943-45, noch in der Vor-Antibiotika-Ära, suchte er nach Antagonisten gegen Sulfonamide in einem Zellkulturlabor der damaligen CIBA in Basel. Erst danach begann ebenfalls in Basel seine klinische Ausbildung bei Carl Henschen und Otto Schürch bis 1950. Als Stipendiat hatte er danach Gelegenheit, sich an der University of Texas Medical School in Galveston, Division of Plastic and Maxillofacial Surgery bei Blocker und Institute for Experimental Biology bei Pomerat intensiv mit Fragen der Gewebezüchtung und Wundheilung ausein-anderzusetzen. Es fällt auf, dass seine 18 ersten Veröffentlichungen aus den Assistenz-Jahren bis auf eine Ausnahme alle experimenteller, laborgestützter Natur waren. Sie stammten aus dem Gebiet der damaligen Zellbiologie oder hatten mit Blutbestandteilen zu tun. 1951 verließ er Texas, um als Oberarzt an die Basler Klinik zurückzukehren, die am 1. April 1952 von Rudolph Nissen übernommen wurde. In seiner Habilitationsschrift 1956 „The Cellular Basis of Woundrepair” setzte er sich intensiv mit den zellbiologischen Grundlagen der Wundheilung auseinander. Für klinische Zwecke konzipierte er eine wund-heilungsfördernde Blutpaste, welche unter dicht verschlossener Cellophan-Folie auf Problemwunden aufgetragen wurde und bei Rotlicht die „Heilung im Eitersee“ ermöglichte. Zweifellos haben die größte Exaktheit und Reinhaltung erfordernden Arbeiten mit vitalem menschlichem Zellmaterial und sein Inter-esse für Grundlagen der Wundheilung seine markante Sorgfalt beim Umgang mit Gewebe intraoperativ ganz generell geprägt. (...)

Martin Allgöwer mit charmanter Betreuung (Lugano 2006)

Information II


The Association of Research in Surgery, the research section of the Swiss Society of Surgery, organizes the 4th advanced course in expe-rimental microsurgery.

The course will be held at the University Hospital Zurich.

September 15 - 19, 2008

The course will provide hands-on experience in vessel anastomosis and give an introduction to experimental transplant procedures in the rat. In addition, video demonstrations and lectures will be given by experts. Individual mentoring to set up microsurgical models will be offered.

The course is accredited for 4 days of continued animal research training.

Applicants having experience in experimental surgery and being qua-lified to perform animal experiments (Modul I or equivalent) are encou-raged to register through the official website of the Institute of Animal Sciences, University of Zurich (Module 16):

www.ltk.unizh.ch

For further questions please contact

PD Dr. med. Yinghua Tian Dept. Visceral & Transplantation Surgery University Hospital Zürich Rämistrasse 100 8091 Zurich [email protected]

Prof. Dr. med. Brigitte Pittet Dept. Plastic & Reconstructive SurgeryUniversity Hospital Geneva11 Chemin Claire VueCH-1213 Petit-Lancy, [email protected]

The course is limited to a maximum of eight trainees. Acceptance is based on qualification and time of application. Cost for the entire course including documentation is:

CHF 800 for applicants affiliated with a university CHF 1500 for applicants from industry

Advanced Course in Experimental Microsurgery

Voranzeige 19. Berner Chirurgie Symposium

Freitag, 7. November 2008Inselspital Bern

ADVANCES IN SURGICAL ONCOLOGY 2009

Organized under the auspices of the Swiss Society of Surgery Basel, Thursday/Friday, 14th/15th May 2009

Standards and Developments in . . .

. . . Liver Metastases and Hepatocellular Carcinoma

. . . Breast Cancer

. . . Malignant Diseases of the Endocrine Systems

. . . Colorectal Cancer

State of the Art Lectures for General Surgeons

- Pancreatic Cancer

- Current Role of Laparoscopy in Surgical Oncology

10th Postgraduate Course in Surgical Oncology

A Jubilee Edition

Organizing CommitteeProf. Dr. med. Markus ZuberProf. Dr. med. Daniel OertliProf. Dr. med. Urban Laffer PD Dr. med. Jürg MetzgerPD Dr. med. Ueli Güller, MHSPD Dr. med. Christoph KettelhackPD Dr. med. Carsten Viehl

Contact Address Prof. Dr. med. Markus ZuberTel.: ++41 62 311 42 30Fax: ++41 62 311 41 [email protected]

Congress ManagementDaniel Grosskinskyc/o Tourismus Biel SeelandZentralstrasse 60CH-2501 Biel-BienneTel.: ++41 32 329 84 86Fax: ++41 32 329 84 85Mob.: ++41 79 341 41 [email protected] www.biel-seeland.net

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Politics

Brennpunkt „Unfallchirurgie“

Ein Beitrag zur Frage nach dem richtigen Mix zwischen Generalisten und Spezialisten in der Traumatologie

Otmar Trentz, [email protected]

Die Behandlung von Verletzten und ihrer Wunden ist der älteste Tätig-keitsbereich der Chirurgen und war bis Ende des 19. Jahrhunderts de-ren Hauptbeschäftigung. Seither hat die Entwicklung der chirurgischen Möglichkeiten zunächst zu einer Fokussierung vor allem auf die elektive Chirurgie der Körperhöhlen und dann zu einer zunehmenden Speziali-sierung auf Organsysteme bzw. Körperregionen geführt.

Unfallchirurgie ist aus pathogenetischer und organisatorischer Sicht her defi-niert und hat sich in Zentraleuropa in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entwickelt und etabliert. Dabei war stets ein holistischer Ansatz zur Versor-gung der Verletzten im Mittelpunkt und zwar auf der Basis einer breiten chir-urgischen Weiterbildung – keineswegs eine Einengung auf die Verletzungen des Bewegungsapparates.

Die Herausforderungen der Kriegschirurgie, der Industrialisierung und der Motorisierung führten zunehmend zu einer chirurgischen Spezialisierung in eigenen Organisationseinheiten, um die Versorgung der Verletzten zu opti-mieren: Die Einführung der gesetzlichen Unfallversicherung 1884 in Deutsch-land, 1887 in Österreich und 1911 in der Schweiz garantierte die soziale Sicherung der Verletzten und förderte die Entstehung spezieller Unfallkran-kenhäuser. 1890 wurde das „Bergmannsheil Bochum“ als erstes Unfallkran-kenhaus der Welt gegründet. Lorenz Böhler eröffnete 1925 das erste öster-reichische Unfallkrankenhaus in der Webergasse in Wien. An der Universität Zürich wurde 1922 Carl Schlatter zum Ordinarius für Allgemeine Chirurgie, Wundbehandlung und Unfallmedizin ernannt, seit 1961 baute Hans-Ulrich Buff die Chirurgische Universitätsklinik B zum grössten unfallchirurgischen Zentrum der Schweiz aus.

Spezialisierung und FragmentierungDie zunehmende Spezialisierung und Fragmentierung der Chirurgie erfasste natürlich auch die Weiterbildung und Akkreditierung der Unfallchirurgen. So besteht in Österreich seit 1951 das Fachgebiet „Unfallchirurgie“ mit eige-nem Facharzttitel. In der Bundesrepublik Deutschland entstand 1970 das „Teilgebiet Unfallchirurgie“ und 1992 der „Schwerpunkt Unfallchirurgie“ als Zusatzqualifikation zur Facharztanerkennung „Chirurgie“. 1998 etablierte der „European Board of Surgery“ innerhalb das „European Union of Medical Spe-cialists“ (UEMS) die Division „Traumatology“ mit eigenem EBSQ-Examen.

Die Entwicklung in Deutschland führte dazu, dass praktisch in allen mittle-ren und grösseren Krankenhäusern eigene unfallchirurgische Abteilungen entstanden, die sich schliesslich zu Tode proliferierten: Die zur Verfügung stehende Technik, die Budgetierung und das Vergütungssystem der DRGs

verlockten die Unfallchirurgen mehr und mehr sich in den lukrativen Gefilden der Orthopäden breit zu machen, so dass für Gesundheitspolitiker, Kranken-hausträger und Versicherer nur noch Doppelspurigkeiten der beiden Diszipli-nen erkennbar blieben. Das Resultat ist die Bildung eines Basisfacharzttitels „Orthopädie-Unfallchirurgie“ seit 2005, auf den ein Schwerpunkt „Spezielle Unfallchirurgie“ aufgesetzt werden kann. Dies mag für die wachsende Alters-traumatologie und die Sportverletzungen vorteilhaft sein, wie damit aber auf Dauer Schwerverletzte kompetent behandelt werden können, bleibt abzu-warten. Der Erfolg darf zumindest bezweifelt werden.

Die normative Kraft des FaktischenIn der Schweiz bewahrte man lange die Einheit der Chirurgie und förderte die Versorgung der Verletzten als wichtigen Pfeiler der Chirurgie. So entwickelte sich die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) zunächst vorwiegend im Schosse der chirurgischen Kliniken. Als dann in den 90er Jahren auch in der Schweiz chirurgische Schwerpunkte gebildet wurden, stiess der geplante Schwerpunkt „Traumatologie“ auf den heftigen Widerstand der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie (SGO). Nach-dem mehrere Versuche eines gemeinsamen Weges mit der SGO gescheitert waren, kam es 2002 zu dem „Schwerpunkt Allgemein- und Unfallchirurgie“, der den Bedürfnissen der Schweizerischen Spitallandschaft offensichtlich entspricht und im Sinne „der normativen Kraft des Faktischen“ die Trauma-kompetenz in chirurgischer Hand behält. Daneben hat sich vor allem in der welschen Schweiz ein duales System etabliert, was auf der Arbeitsteilung zwischen Chirurgen und Orthopäden basiert und darauf vertraut, dass beide Exponenten noch breit weitergebildet sind.

Es bleibt festzustellen, dass weder in der Schweiz noch im sonstigen Euro-pa ein einheitliches System der Traumaversorgung und der entsprechenden Weiterbildung besteht. Dies hat in jüngster Zeit u.a. gravierende Defizite bei humanitären Einsätzen in Kriegs- und Katastrophengebieten sowie bei Ter-rorattacken zu Tage gefördert. Wenn man davon ausgeht, dass die Entwick-lungen der Medizin in den USA mit einer gewissen Zeitversetzung auch in Europa Fuss fassen, lohnt es sich, die dortigen Tendenzen näher anzusehen: Traditionell haben die grossen City/County General Hospitals die Hauptlast der Traumaversorgung getragen. 1966 publizierte die „National Academy of Science – National Research Committee on Shock and Trauma“ das Weiss-buch „Accidental Death and Disability. The Neglected Disease of Modern Society”. Darin wird aufgezeigt, dass die verwundeten GIs auf den diversen Kriegsschauplätzen besser chirurgisch versorgt werden als die verletzten Bürger in den US-Metropolen. Im Rahmen dieser Kampagne entstanden erste Trauma-Zentren. Im Cook County Hospital Chicago unter R.J. Freeark

�swiss knife 2008; 2

und im San Francisco General Hospital unter F.W. Blaisdell. 1969 folgte das Maryland Institute for Emergency Medicine in Baltimore unter R.A. Cowley mit dem Maryland Statewide Emergency Medical System.

Fehlender Nachwuchs1976 publizierte das „Committee on Trauma” des „American College of Sur-geons” seine Empfehlungen „Optimal Hospital Resources for Care of the Seriously Injured”. Dies führte zur Bildung von Traumazentren Level I - III in den meisten Staaten der USA. Dieses Traumasystem funktionierte, solange ein hoher „Caseload“ und breit ausgebildete „General Surgeons“ und Or-thopäden vorhanden waren und diente vielen europäischen Traumazentren als Vorbild. Dabei lief der gegenseitige Erfahrungsaustausch in den 70er und 80er Jahren in beide Richtungen:

Europäische Chirurgen profitierten in den USA von den Erfahrungen im Organtrauma und der Intensivmedizin und umgekehrt kamen viele US-Or-thopäden nach Europa, um von der Frakturversorgung zu lernen. In den letzten zehn Jahren bekam das intakte Bild der US-Traumazentren zuneh-mend Risse und führte zu Rekrutierungsproblemen: Abnahme der operativen Verfahren im Traumabereich durch NOM („Non-Operative-Management“) und Fortschritte in der Bildgebung sowie der interventionellen Radiologie, Tendenzen zur frühzeitigen Subspezialisierung, Identitätskrise beim chirur-gischen Nachwuchs durch niedriges Gehalt, unregelmässige Arbeitszeiten mit hoher Präsenz im Spital, mangelnde Gelegenheit für elektive Eingriffe und medico-legale Risiken.

Problem NotfallstationAls Ergebnis haben die grossen öffentlichen Spitäler und Traumazentren zu-nehmend Mühe, ihre Notfallversorgung aufrechtzuerhalten. Das „American College of Emergency Physicians“ klagt, dass bei 34 Prozent der Notfall-stationen Neurochirurgen und Orthopäden nicht rechtzeitig verfügbar sind. Durch die stattgehabte exzessive Subspezialisierung sowohl in der Chirur-gie als auch in der Orthopädie sind grosse Kompetenzlücken in der breiten Standardversorgung entstanden, da breit ausgebildete „General Surgeons“ und „Orthopedic Surgeons“ fehlen und die Superspezialisten beider Pro-venienzen lieber eine „Boutique Surgery“ in den Office-hours betreiben als nachts und am Wochenende schlecht oder gar nicht versicherte Notfälle zu versorgen.

Eine ähnliche Situation hat sich leider auch inzwischen in der Schweiz breit gemacht. Das „American College of Surgeons“ und die „American Associ-ation for Surgery of Trauma” haben durch die Schaffung eines Curriculums

Politics

„Acute Care Surgery” eine Initiative gestartet, die Notfall- und Trauma-Chir-urgie als den Kernbereich der alten „General Surgery“ wieder attraktiv zu machen. Auch auf europäischer Ebene hat man den drohenden „Verlust der Mitte“ durch den exzessiven Trend zu einer engen und frühzeitigen Super-spezialisierung erkannt (Abb. 1). Die „European Association of Trauma and Emergency Surgery“ und die „European Trauma Society“ haben sich 2007 zur „European Society for Trauma and Emergency Surgery“ (ESTES) zusam-mengeschlossen, um die gemeinsamen Interessen der Allgemeinchirurgie und der Unfallchirurgie zu bündeln und zu vertreten.

Progressive SchweizIn diesem Lichte erscheint der Schweizer Schwerpunkt „Allgemein- und Unfallchirurgie“ hochaktuell und progressiv. Darüber hinaus bietet er modu-lare Flexibilität und ist spital-ökonomisch sinnvoll: Im kleinen Spital kann ein so ausgebildeter Chirurg die Grundversorgung der Notfall- und Traumapa-tienten kompetent abdecken. Im gegliederten mittelgrossen Spital kann er einen vorhandenen Orthopäden im Notfalldienst vertreten, was umgekehrt nicht möglich ist. Und selbst in grossen Referenzzentren ist bei den Schwei-zer Gegebenheiten nicht genügend Krankengut vorhanden, um die Vorhal-tung der einschlägigen Spezialisten rund um die Uhr zu rechtfertigen. An der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Zürich werden 62 Prozent der Schwerverletzten ausserhalb der regulären Dienstzeiten eingeliefert. Daher bietet hier allein schon aus ökonomischer und organisatorischer Sicht eine unabhängige Organisationseinheit mit breit ausgebildeten Unfallchirurgen die beste Alternative:

Abb. 1


Sie sind mit den vorherrschenden Verletzungsmustern vertraut, beherrschen die sachgerechte und speditive Diagnostik und Behandlung der einzelnen Verletzungskomponenten und ihrer pathophysiologischen Systemauswir-kungen. Die erworbenen Kenntnisse und Fertigkeiten kommen nur in einem unabhängigen organisatorischen Umfeld effizient zum Tragen. Die grosse Mehrzahl der Verletzungen kann so kompetent definitiv versorgt und gege-benenfalls weitergehende Möglichkeiten vorhandener Organspezialisten ge-zielt eingesetzt werden.

Es braucht Spezialisten und GeneralistenDie Diskussion „Spezialist versus Generalist“ schliesslich bringt ausser se-mantischen Kapriolen keine konstruktiven Beiträge – es braucht beide: Der Trend zur Spezialisierung im elektiven Bereich ist wünschenswert und nicht aufzuhalten: Auf der einen Seite die „Focussed Factory“ mit Ein-Organ-Spe-zialisten und krankheits- bzw. methodenspezifischen Zentren funktioniert nach dem „McDonalds“-Prinzip: Kleines Sortiment, grosse Stückzahl, gleich bleibende Qualität, Gewinnoptimierung. Dies ist am deutlichsten im privaten Spitalsektor erkennbar. Auf der anderen Seite ist die Superspezialisierung in der akademischen Spitzenmedizin der Schrittmacher des medizinischen Fortschrittes.

Daneben muss aber auch eine zweite Ebene für die chirurgische Notfallver-sorgung gepflegt werden mit Spezialisierung in die Breite, jederzeitiger Ver-fügbarkeit und der Zugangsmöglichkeit für alle Bevölkerungsschichten. Auf dieser Schiene läuft auch das Gros der chirurgischen Weiterbildung. Da Not-fallchirurgie wegen fehlender Planbarkeit, Zeit- und Ressourcenintensität und notwendiger Personalvorhaltung eine „Nightmare“ für die Spitalökonomen darstellt, ist es verständlich, dass dieser chirurgische Bereich eine Domäne der öffentlichen Spitäler bleiben wird.

Literatur

Uranues S, Lennquist S. Trauma management and education in Europe: A survey of

twelve geographically and socioeconomically diverse European countries. Eur J Surg

2002; 168: 730-735

Tai NRM, Ryan JM, Brooks AJ. Editorial: The neglect of trauma surgery. BMJ 2006; 332:

805-806

Blaisdell FW. 1991 A.A.S.T. Presidential Address: The Pre-Medicare Role of City/County

Hospitals in Education and Health Care. J Trauma 1992; 32: 217-228

Britt LD. The evolution of the „emergency surgeon”: The time has come. ANZ J Surg

2004; 74: 277-279

Cryer HM, III. The future of trauma care: At the crossroads. J Trauma 2005; 58: 425-

436

The Committee on Acute Care Surgery – American Association for the Surgery of Trau-

ma. The Acute Care Surgery Curriculum. J Trauma 2007; 62: 553-556

MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ et al. A National Evaluation of the Effect of Trau-

ma-Center Care on Mortality. N Engl J Med 2006; 354: 366-378

Taheri PA, Butz DA, Lottenberg L et al. The cost of trauma center readiness. Am J Surg

2004; 187: 7-13

Basel

28. – 30. Mai 95. Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie6. Gemeinsamer Jahreskongress mit der Schweizerischen Gesellschaft fürThorax-, Herz- und Gefässchirurgie

28 – 30 mai 95e congrès annuel de la Société Suisse de Chirurgie6e congrès annuel en commun avec la Société Suisse de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

2008

25 CME creditsAdditional CME credits: courses 4 / breakfast sessions 2

www.chirurgiekongress.ch

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Politics

Abstracts in the British Journal of Surgery

Ausgewälte Abstracts für den SGC/SGTHGC-Kongress sind in der Mai-Ausgabe 2008 des British Journal of Surgery in redigierter Form auf der Website publiziert:www.interscience.wiley.com/bjsSEARCH: Abstracts Swiss Society of SurgeryMit dem SGC-Mitglied-Passwort ist die PDF-Datei abrufbar.

Abstracts in the British Journal of Surgery

www.nambe .ch


Interview

NOTES: „Enormer Schub für die Interdisziplinarität“

Christa Meyenberger, Chefärztin im Fachbereich Gastroenterologie/Hepatologie am Kantonsspital St.Gallen, plädiert dafür, dass Chirurgen und Gastroenterologen gemeinsam diese neue Technik entwickeln

Felix Ruhl, [email protected]

In den letzten Jahren haben einzelne Chirurgen und Gastroenterologen abdominale Operationen anstatt über einen laparoskopischen Zugang ohne äusseren Eingriff durch die natürlichen Körperöffnungen, sei es über die Vagina oder einen transgastrischen Zugang durchgeführt. Die Ergebnisse sind allerdings bisher nur am Tier dokumentiert. swiss knife hat in seiner letzten Ausgabe die neuartige Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) vorgestellt. In der Schweiz werden trans-gastrische Eingriffe bislang nur in der Gastroenterologie mit endosko-pischen Mitteln durchgeführt und beschränken sich auf die Behandlung von Komplikationen einer schweren Pankreatitis. Christa Meyenberger beschäftigt sich intensiv mit der neuen Operationstechnik und hat be-reits erste Erfahrungen gesammelt. Das Gespräch führte Felix Ruhl.

Es klingt verlockend, für chirurgische Eingriffe die natürlichen Körper-öffnungen zu benutzen und narbenfrei, ohne Vollnarkose und ohne die Gefahr von Hernien zu operieren. Wie weit ist diese Technik mittlerweile fortgeschritten?Wir Gastroenterologen nutzen die natürlichen Körperöffnungen bereits für diverse endoskopische Eingriffe. Der Zugang über die Speiseröhre in Ma-gen, Dünndarm, Pankreas und in die Gallenwege ist heute Standard. Ebenso gelangen Gynäkologen transvaginal in Gebärmutter und Eileiter. Das Neue an NOTES besteht darin, vom Magen oder Darm aus in den Bauchraum vor-zustossen und dabei ein intaktes Organ zu verletzen. Das widerspricht der bisherigen Lehre. Bislang haben wir lediglich die Erfahrung, dass wir kleine Perforationen mit den heute verfügbaren endoskopischen Mitteln in gewis-sen Fällen erfolgreich behandeln können.

Welche Krankheiten könnten mit NOTES besser behandelt werden als mit herkömmlichen Methoden und was ist in Ihren Augen der beste Zu-gang zur Bauchhöhle?Der einfachste Zugang ist meines Erachtens immer noch der laparosko-pische. Allerdings entstehen dabei kleine Narben, es kann zu Narbenbrüchen kommen und zu Wundinfektionen. Bei bestimmten Gruppen von Patienten könnte NOTES allerdings Vorteile bieten: Zum einen wäre bei Übergewich-tigen der Weg in den Bauch kürzer und einfacher, der immunologische Stress geringer. Zum anderen ist es für besonders schönheitsbewusste Menschen natürlich attraktiv, einen narbenfreien Bauch zu haben. Weitere Eingriffe wä-ren die Verkleinerung des Magens von innen bei Adipositas, also die Gastro-plasty, die innere Tumorchirurgie, die Gastro-Jejunostomie und die Tubenli-gatur.

Welche Probleme sind noch nicht gelöst?Bei Operationen an Tieren hat man mit NOTES nach der bahnbrechenden Publikation von Kalloo bislang schon profunde Erfahrungen gemacht. Ge-gen den Einsatz am Menschen sprechen aber im Moment noch viele Fak-toren. Zur Zeit fehlt praktikables Instrumentarium für Operationen an inneren Organen. Zwar war dies in den Anfängen der Endoskopie und laparosko-pischen Chirurgie ganz ähnlich. Für Notes bräuchte man etwa versteifbare, gut steuerbare Endoskope. Und das Problem des sicheren Verschluss von Magen und Vagina ist ebenfalls noch nicht abschliessend beantwortet. Die Medizinaltechnik dürfte diese Lücke aber in einigen Jahren geschlossen ha-ben. Offen ist auch die Frage der Sterilität bei einem Zugang durch ein nicht-steriles Organ.

Es wird bereits spekuliert, NOTES-Eingriffe seien nur mit Schmerzseda-tion, und damit ambulant möglich. Wie wahrscheinlich ist das?Chirurgische und endoskopische Eingriffe können generell unabhängig von der Form der Anästhesie ambulant durchgeführt werden. Auch Eingriffe in Vollnarkose sind durchaus ambulant möglich. Transvaginale und transgas-trische Operationen ohne Vollnarkose könnten generell schwierig sein. Vor-teile von NOTES können darin liegen, dass Patienten weniger postoperative Schmerzen haben könnten und somit kürzer in Spitalbehandlung bleiben würden.

Gastroenterologen nutzen bereits seit langem ähnliche Techniken wie NOTES. Welche Erfahrungen haben Sie damit gemacht?Bei einem Kurs von Kalloo in Strassburg vor zwei Jahren habe ich mit ihm zusammen meine erste transgastrische Tubenligatur und eine Gastro-Jeju-nostomie am Schwein vorgenommen. Gemeinsam mit einem chirurgischen Kollegen aus St.Gallen habe ich bei Prof. Fuchs in Frankfurt am Main, eben-falls an einem Schwein, transgastrisch eine Gallenblase operiert und eine Tubenligatur durchgeführt. Am Kantonsspital St.Gallen nehmen wir seit meh-reren Jahren transgastrische Pankreas-Eingriffe im Sinne von Pseudozys-tendrainagen, Abszessbehandlungen und Nekrosektomien vor und haben bei bislang 50 Patienten gute Erfolge erzielt. Bei 90 Prozent der Fälle liess sich dadurch eine Operation vermeiden. Die Prozedur ist allerdings aufwän-dig. Die Patienten müssen wiederholt endoskopiert werden und dies unter Umständen mehrmals über mehrere Wochen, im Verlauf der Behandlungen aber meistens ambulant. Wir diskutieren alle Fälle mit den Chirurgen und entscheiden mit dem Patienten über das beste Vorgehen.

1�swiss knife 2008; 2

Interview

Welche Berufsgruppe wäre von ihrer Ausbildung und von ihren Fähig-keiten her besser geeignet für NOTES – die Gastroenterologen oder die Chirurgen?Für die Chirurgen sprechen die profunden Kenntnisse der Anatomie, die standardisierte Ausbildung mit systematischen Kursen in Laparoskopie-techniken am Modell, die Arbeit unter sterilen Bedingungen und ihre manu-ellen Fähigkeiten. Ausserdem sind die notwendigen Ressourcen bei ihnen angesiedelt – OP-Räume, Anästhesie, Personal und Sterilisationsabteilung. Wir Gastroenterologen sind dagegen erfahren im Umgang mit flexiblen En-doskopen und Zubehör, verfügen über ausgeprägtes räumliches Denken und können uns gut den lokalen Gegebenheiten anpassen. Ich bin aber der Meinung, dass zwischen den Disziplinen kein Kampf um die Zuständigkeit ausbrechen sollte. Ideal wäre eine Teamlösung, bei der man die Methoden und Vorteile der beiden Fächer kombiniert. Das würde einen enormen Schub für die Interdisziplinarität bedeuten und einen Schritt hin zur interventionellen Endoskopie darstellen. Voraussetzung wäre natürlich ein Umdenken in der Standespolitik. In St.Gallen hat die Bereitschaft für eine enge Interdisziplina-rität bereits eine lange Tradition und prägt unsere Kultur. Wir haben zahlreiche interdisziplinäre „Gefässe“, wie Tumorboards, gemeinsame Sprechstunden, interdisziplinäre Zentren.

Wie könnte NOTES den Ärzten in Weiterbildung vermittelt werden? Auch in der Weiterbildung müssten wir zu neuen Ufern aufbrechen: Zur Erlangung eines neuen Facharzttitels „Endoskopischer Chirurg“ oder „In-terventionist“ könnte sich an eine dreijährige chirurgische eine dreijährige gastroenterologische Weiterbildung anschliessen oder umgekehrt. So revo-lutionär wäre das nicht. In Deutschland und Österreich endoskopieren auch die Chirurgen, es braucht jedoch eine profunde Weiterbildung. Generell sehe ich vor allem in der Weiterbildung des Gastroenterologen ein Stufenmodel („levels“) vom „Grundversorger-Gastroenterologen“ bis hin zum hochspezi-alisierten „Interventionellen Gastroenterologen“ oder eben „Endo-Surgeon“. Punkto Subspezialiserung können wir von den Chirurgen lernen.

Wie stellen Sie sich die Qualitätskontrolle bei NOTES vor?Zum einen ist ein nationales Register unabdingbar, in welchem sämtliche Forschungsprojekte, -ergebnisse und Eingriffe lückenlos erfasst würden. Die nationalen Register der Chirurgen für bestimmte Eingriffe (z.B. Adipositas Chirurgie) sind ein gutes Vorbild. Bei den Gastroenterologen in der Schweiz gibt es diese bislang leider nicht. Zum andern braucht es ein klares Com-

mitment für eine breite und offene Zusammenarbeit zwischen den Instituti-onen und Fachgesellschaften. Ein Anforderungskatalog für die Qualifikation eines Operateurs (Aus-, Weiter- und Fortbildung, Nachweis von zertifizierten Kursen) muss definiert werden. Sämtliche Eingriffe dürfen nur im Rahmen prospektiver Studien durchgeführt werden. Die Methoden müssten von einer Ethik-Kommission genehmigt werden und wir bräuchten Outcome-Parame-ter, um allfällige Vorteile von NOTES gegenüber konventionellen Methoden zu bestätigen. Gefragt ist zudem eine offene Forschungspolitik. Ist ein Gas-troenterologe federführend in NOTES, ist die Anwesenheit eines Chirurgen zwingend.

Wären viele Patienten bereit, gewisse Risiken einzugehen mit der Aus-sicht, keine Narben am Bauch zu haben? Diese Frage hat uns dazu bewogen, eine Studie auszuarbeiten. Wir befra-gen Patienten, welche sich einer laparoskopischen Cholezystektomie un-terziehen, ob sie bereit wären, sich per NOTES operieren zu lassen. Dabei müssen sie die nachweislichen Vorteile, etwa narbenfrei zu sein, gegenüber unbekannten Komplikationen und Risiken abwägen. Die Antworten verglei-chen wir mit einer Erhebung zur allgemeinen Risikobereitschaft in gesund-heitlichen, ethischen und finanziellen Aspekten. Wir sind gespannt, was die Patienten von NOTES halten.

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Research I

Institute for Surgical Research and Hospital Management, Basel Uni-versity Hospital

IntroductionThe concentration of Surgical Research in a dedicated organizational unit has been pursued at the University Hospital in Basel since 1989. The objective of this concept was not to make Surgical Research an independent specialty but to provide support, resources and coaching for professional, effective and productive research that would answer the questions of Surgery and create new and more effective therapies. The Basel experience to which we here refer capitalizes on 20 years of surgi-cal research based on a small number of principles:1. Concentration: Resources are limited, by definition. We therefore concen-trated resources of 9 surgical services on a much smaller number of research topics. These topics were selected by the annual conference of all surgical services and annually challenged thereafter. Priority projects receive basic funding as long as they were able to attract additional external funding and to demonstrate scientific productivity. 2. Clinical focus: Preference was always given to work performed on pa-tients’ materials with a good potential for feed-back from the bench to the bedside. This clinical focus capitalized on the close relationship of the re-search unit with the surgical clinics which was regarded as unique as com-pared to stand-alone research institutions. 3. Interdisciplinary work: Long-term relationships between clinicians and scientists were created and sustained in order to develop a common langu-age as well as a joint understanding of clinical problems and research me-thods. This long-term relationship enabled valuable contributions to surgical therapy along with the scientific training of many surgeons. 4. Competitive funding: Basic funding provided by the university, the hos-pital and the surgical units was granted under the condition that matching external grants were obtained (Swiss National Foundation, European Com-munity, Swiss Cancer League etc.). Competitive external grants were a pre-requisite for long term allocation of internal support. This process induced peer reviewed publications as well as for industrial research partnerships (rather than sponsoring). 5. Open books. Trust among clinicians and scientists has always been a pri-mary objective and an asset of our research unit: Pre-discussion of projects and project ideas at the earliest possible point in time has been an important mechanism for the selection and the improvement of project ideas. The wee-kly progress reports of all research teams, open to clinicians and scientists from other groups, has been a valuable instrument in this regard. We do not claim these principles to be golden rules or indispensable. They have, however, in our hands proven to be useful as will be shown below.

The Value of Surgical Research

The Basel Experience

Andrea Banfi, [email protected] Martin, [email protected] Spagnoli, [email protected] Heberer, [email protected]

OncologyA common starting point in surgical research is usually represented by clinical observation. In our case the observation of an improved prognosis in patients bearing melanoma associated with vitiligo was made over thirty years ago. Antibodies recognizing melanocytes were then identified in patients with viti-ligo and evidence of specific cellular responses was also reported. However, we had to wait until the nineties for the identification of antigenic determinants shared by melanocytes and melanoma cells, the so called differentiation tumor associated antigens (TAA).The molecular identification of antigens represents a necessary pre-condition, but it is not sufficient to envisage treatment protocols of possible clinical appli-cation. Indeed, most vaccine preparations of current use only induce humoral immune responses and not the desired generation of cytotoxic T lymphocytes (CTL) capable of killing tumor cells. Thus, novel antigenic formulations and adjuvants had to be designed for cancer immunotherapy.Considering that CTL response is exquisitely induced by viruses, we deve-loped a recombinant vaccinia virus (rVV) encoding multiple melanoma asso-ciated differentiation TAA1. Furthermore, on order to ensure the induction of responsiveness and to prevent tolerization, genes encoding co-stimulatory molecules were also added to this recombinant reagent.To bring this reagent to phase I/II clinical experimentation has represented a daunting task for a small academic research unit. Not only it required extensive competitive fund raising, but also addressing the logistics of independent clini-cal trials and the scientific challenge of its immunological monitoring2, 3.We found that TAA specific immune responses could indeed be raised in patients with melanoma upon specific immunization. We also learned of the discrepancies between immune response and clinical responses and of the difficulties inherent in maintaining CTL response sustained over time. Based on these results specific research projects focused on the generation of similar reagents of potential use in other types of cancers, including lung cancers have been initiated4. Furthermore, „in vitro” models of three dimensional tumor growth have been developed to address molecular aspects of tumor escape from immune response5, 6.Most obviously we have experienced the usual pendulum swing between lab and bedside and between enthusiasm and disillusion. Furthermore we beca-me acquainted with the hurdles encountered by independent academic re-searchers in the jungle of intellectual property rights and funding agencies.

Tissue engineeringThe laboratory for tissue engineering at the ICFS was initially started with the goal of generating grafts for the treatment of osteochondral lesions. Within this area, which has been maintained as the main focus, the group has integrated the concepts and visions of several surgeons that have spent at least one en-tire year of their training doing exclusively bench research. Among the various surgeon-initiated research lines that would merit attention, we will describe here one that is based on a rather unconventional thinking and is currently lea-ding to interesting fundamental knowledge and new clinical perspectives. The title of the project, „Nose to Knee” (N2K), captures the core of the concept, namely the harvest of a nasal cartilage biopsy to retrieve autologous cells (i.e., chondrocytes) which would be used to generate a functional cartilage graft to be implanted in the knee, for the treatment of articular cartilage or osteochond-ral defects. The idea stems from initial studies performed in our group back in 1999 by Dr. Marcel Jakob, a trauma/orthopaedic surgeon, in collaboration with the group of Prof. Anthony Hollander, at the University of Sheffield, UK. The findings indicated that, as compared to articular chondrocytes of age-matched individuals, culture-expanded human nasal chondrocytes have a distinctly su-perior capacity to generate cartilaginous tissues in in vitro or ectopic in vivo models7. The studies progressed thanks to the work of a plastic surgeon, Dr.

Andrea Banfi Ivan Martin Giulio Spagnoli

swiss knife 2008; 2


Research I

Jian Farhadi. With the help of an visiting fellow surgeon from China, Dr. Andrew Tay, he first assessed that the enhanced function of nasal chondrocytes was not typical of other human chondrocyte subtypes (i.e., from ear or rib)8. He then demonstrated the possibility to obtain mechanically compliant cartilage grafts out of human nasal chondrocytes after as low as 2 weeks of culture within suitable porous, biodegradable 3D scaffolds. The generated contructs had ex-cellent handling properties and were shown to display an intrinsic capacity to further develop upon implantation in an ectopic nude mouse model9. The key question that at this stage had to be addressed, in the prospective of implan-tation in the joint, was whether engineered cartilage based on nasal chondro-cytes is capable to respond to loading, which is not part of the physiological environment in the nasal septum. Using our developed expertise in bioreactor systems, an orthopaedic surgeon, Dr. Christian Candrian, exposed engineered nasal cartilage to defined regimes of physical forces which are typical of a joint, namely cyclic deformation and surface motion (the latter in collaboration with Dr. Mauro Alini from the AO Research Institute in Davos). His experiments clearly demonstrated that nasal chondrocytes, after their expansion in culture and re-differentiation within 3D porous scaffolds, can respond to all the tested regimes of loading and can even upregulate the expression of a gene which is supposed to be specific to articular chondrocytes resident within the surface layer of cartilage, namely lubricin10. These findings now stimulate the scientific interest to assess which signals induce the switch between chondrocyte types of different embryonic origin (i.e., a neural crest-derived cell type vs a typically mesodermal cell). Most important for the surgical community, the results now open the way – possibly following a safety and feasibility study in a large size animal model – to a pilot clinical trial. The N2K approach represents a good example of the large contribution which can be brought in the field of surgical research by the vision and motivation of young surgeons, when operating in tight interaction with scientists of different disciplines.

Cell and gene therapyIn the Cell and Gene Therapy Unit we strive to base surgical research on the understanding of basic biological principles, and to translate them into clini-cally-relevant novel therapeutic approaches. Our focus is therapeutic angi-ogenesis for the treatment of ischemic diseases of the limbs and the heart. The induction of blood vessel growth by controlled expression of Vascular-Endothelial Growth Factor (VEGF) provides a fitting example of this concept. VEGF regulates all normal angiogenesis during development and tissue repair, however its overexpression leads to aberrant angioma growth, with an appa-rently narrow window between inefficient and toxic levels. We found that this is due to the fact that VEGF remains tightly localized in the microenvironment around each producing cell in vivo, so that a few hotspots of expression can-not be compensated by low average levels. When specific levels could be achieved homogeneously by injecting clonal populations of genetically-engi-neered muscle progenitors, in which every cell expressed the same amount of VEGF, the therapeutic window of VEGF could be expanded significantly over a 10-fold range of levels11, 12. However, this proof-of-principle could not be directly employed for a clinical treatment, since the generation and selection of engineered clonal populations is both time- and labour-intensive. To trans-late this biological concept to a clinically-applicable strategy we developed a Fluorescence-Activated Cell Sorter (FACS)-based technology to predict the level of VEGF expression of single live cells in heterogeneous transduced po-pulations, and rapidly purify only those secreting a desired therapeutic level. A team of four enthusiastic surgeons has worked together in a sort of relay to develop this technology, prove its feasibility, its efficacy in vivo and its safety in a pre-clinical ischemia model, with the goal and the hope of completing the full course from biological concept to clinical trial one day in the not-too-distant future.

ConclusionsThese groups are scientifically productive, have gained international recogni-tion and continue to raise considerable amounts of funding. For example, in the last 3 years (from 2005 until the time of writing) the 3 groups composing ICFS have received 19 competitive grants, from the Swiss National Science Foundation (7), the Swiss Commission for Technology and Innovation (2); the European Union (6), the United States National Institutes of Health (1), the Roche Research Foundation (1) and the Basel Cancer League (2). In the same period the scientific output has been of 87 peer-reviewed papers in international journals, the majority of them benefiting from the data gene-rated by surgeons, often as primary authors. They prove the interaction of surgeons and scientists to be the most relevant success factor of surgical research. We therefore conclude that the development of a common cultural background between surgery and basic sciences represents a critical success factor for surgical research and the development of the surgical disciplines. We are convinced that the contribution of young surgeons not only benefits their surgical careers, but most importantly leads to the most productive way towards the development of science and the clinical translation of innovation.

References

1. Zajac P, Schutz A, Oertli D, et al. Enhanced generation of cytotoxic T lymphocytes

using recombinant vaccinia virus expressing human tumor-associated antigens and

B7 costimulatory molecules. Cancer Res 1998; 58: 4567-4571

2. Oertli D, Marti WR, Zajac P, et al. Rapid induction of specific cytotoxic T lymphocytes

against melanoma-associated antigens by a recombinant vaccinia virus vector expres-

sing multiple immunodominant epitopes and costimulatory molecules in vivo. Hum

Gene Ther 2002; 13: 569-575

3. Zajac P, Oertli D, Marti W, et al. Phase I/II clinical trial of a nonreplicative vaccinia virus

expressing multiple HLA-A0201-restricted tumor-associated epitopes and costimulato-

ry molecules in metastatic melanoma patients. Hum Gene Ther 2003; 14: 1497-1510

4. Groeper C, Gambazzi F, Zajac P, et al. Cancer/testis antigen expression and specific

cytotoxic T lymphocyte responses in non small cell lung cancer. Int J Cancer 2007;

120: 337-343

5. Feder-Mengus C, Ghosh S, Weber WP, et al. Multiple mechanisms underlie defective

recognition of melanoma cells cultured in three-dimensional architectures by antigen-

specific cytotoxic T lymphocytes. Br J Cancer 2007; 96: 1072-1082

6. Ghosh S, Rosenthal R, Zajac P, et al. Culture of melanoma cells in 3-dimensional

architectures results in impaired immunorecognition by cytotoxic T lymphocytes spe-

cific for Melan-A/MART-1 tumor-associated antigen. Ann Surg 2005; 242: 851-857

7. Kafienah W, Jakob M, Démarteau O, et al. Three-dimensional tissue engineering of

hyaline cartilage: comparison of adult nasal and articular chondrocytes. Tissue Eng

2002; 8: 817-826

8. Tay AG, Farhadi J, Suetterlin R, Pierer G, Heberer M, Martin I. Cell yield, proliferation,

and postexpansion differentiation capacity of human ear, nasal, and rib chondrocytes.

Tissue Eng 2004; 10: 762-770

9. Farhadi J, Fulco I, Miot S, et al. Precultivation of engineered human nasal cartilage

enhances the mechanical properties relevant for use in facial reconstructive surgery.

Ann Surg 2006; 244: 978-985

10. Candrian C, Vonwil D, Barbero A, et al. Engineered cartilage generated by nasal chon-

drocytes is responsive to physical forces resembling joint loading. Arthritis Rheum

2008; 58: 197-208

11. Ozawa CR, Banfi A, Glazer N, et al. Microenvironmental VEGF concentration, not total

dose, determines a threshold between normal and aberrant angiogenesis. J Clin In-

vest 2004; 113: 516-527

12. von Degenfeld G, Banfi A, Springer ML, et al. Microenvironmental concentration of

VEGF is critical to stable and functional vessel growth in ischemia. FASEB J. 2006; 20:

2657-2659

Michael Heberer


Research II

American Journal of Transplan-tation

Clinical magnetic resonance imaging of pancreatic islet grafts after iron na-noparticle labeling

Toso C, Vallee JP, Morel P, Ris F, Demuylder-Mischler S, Lepetit-Coiffe M, Marangon N, Saudek F, James Shapiro AM, Bosco D, Berney T

Cell Isolation and Transplantation Center, Geneva University Hospital

There is a crucial need for noninvasive assessment tools after cell transplantation. This study investigates whether a magnetic resonance imaging (MRI) strategy could be clinically applied to islet transplantation. The purest frac-tions of seven human islet preparations were labeled with superparamagnetic iron oxide particles (SPIO, 280 microg/mL) and transplanted into four patients with type 1 diabetes. MRI studies (T2*) were performed prior to and at various time points after transplantation. Viability and in vitro and in vivo functions of labeled islets were similar to those of control islets. All patients could stop insulin after transplantation. The first patient had diffuse hypointense images on her baseline liver MRI, typical for spontane-ous high iron content, and transplant-related modifica-tions could not be observed. The other three patients had normal intensity on pretransplant images, and iron-loaded islets could be identified after transplantation as hypointense spots within the liver. In one of them, i.v. iron therapy prevented subsequent visualization of the spots because of diffuse hypointense liver background. Altoge-ther, this study demonstrates the feasibility and safety of MRI-based islet graft monitoring in clinical practice. Iron overload (spontaneous or induced) represents the major obstacle to the technique.

Surgical Research in Switzerland

Am J Transplant. 2008; 8: 701-706 IF (2006) 6.843

Journal of Hepatology

Omega 3 – omega 6: what is right for the liver?

El-Badry AM, Graf R, Clavien PA

Swiss HPB (Hepato-Pancreatico-Biliary) Centre, De-partment of Visceral and Transplant Surgery, Univer-sity Hospital Zurich

Linoleic and alpha-linolenic acids are the fatty acids de-signated as „essential“ since they are not synthesized by mammalian cells and must be provided in the diet. The recent dietary shift towards the consumption of n-6 (omega-6) at the expense of n-3 (omega-3) polyunsatura-ted fatty acids (PUFAs) is thought to be a primary cause of many diseases related to the Western diet. The body converts linoleic acid to arachidonic acid and derives eicosapentaenoic acid from alpha-linolenic acid. Ideally the effects of these fatty acids and their eicosanoid deri-vatives are tailored to the specific biological needs of the body. The balance between n-3 and n-6 PUFAs is es-sential for metabolism and maintenance of the functions of both classes. The availability of n-3 long chain PUFAs plays a major role in regulating both fat accumulation and its elimination by the liver. Derangement of hepatic n-6:n-3 PUFA ratio impacts on the histological pattern of fat-ty liver through modulation of the amount of intrahepatic lipids. Moreover, the influence of PUFAs and their eico-sanoid products on hepatic microcirculation and ische-mia/reperfusion injury has been demonstrated in many studies. This concise review article will focus on the role of PUFAs and eicosanoids in hepatic steatosis, microcir-culation and ischemia/reperfusion injury.

J Hepatol 2007; 47: 718-725 IF (2006) 6.073

Clinical Cancer Research

The double-stranded RNA-activated protein kinase mediates radiation re-sistance in mouse embryo fibroblasts through nuclear factor kappaB and akt activation

von Holzen U, Pataer A, Raju U, Bocangel D, Vorburger SA, Liu Y, Lu X, Roth JA, Aggar-wal BB, Barber GN, Keyomarsi K, Hunt KK, Swisher SG

Clin Cancer Res. 2007; 13: 6032-6039 IF (2006) 6.18

Department of Surgical Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas 77030, USA

Background: Activation of the double-stranded RNA-ac-tivated protein kinase (PKR) leads to the induction of va-rious pathways including the down-regulation of transla-tion through phosphorylation of the eukaryotic translation initiation factor 2alpha (eIF-2alpha). There have been no reports to date about the role of PKR in radiation sen-sitivity.

Methods: A clonogenic survival assay was used to in-vestigate the sensitivity of PKR mouse embryo fibroblasts (MEF) to radiation therapy. 2-Aminopurine (2-AP), a che-mical inhibitor of PKR, was used to inhibit PKR activa-tion. Nuclear factor-kappaB (NF-kappaB) activation was assessed by electrophoretic mobility shift assay (EMSA). Expression of PKR and downstream targets was exami-ned by Western blot analysis and immunofluorescence.

Results: Ionizing radiation leads to dose- and time-de-pendent increases in PKR expression and function that contributes to increased cellular radiation resistance as shown by clonogenic survival and terminal nucleotidyl transferase-mediated nick end labeling (TUNEL) apop-tosis assays. Specific inhibition of PKR with the chemi-cal inhibitor 2-AP restores radiation sensitivity. Plasmid transfection of the PKR wild-type (wt) gene into PKR(-/-) MEFs leads to increased radiation resistance. The pro-tective effect of PKR to radiation may be mediated in part through NF-kappaB and Akt because both NF-kappaB and Akt are activated after ionizing radiation in PKR+/+ but not PKR-/- cells.

Conclusions: We suggest a novel role for PKR as a medi-ator of radiation resistance modulated in part through the protective effects of NF-kappaB and Akt activation. The modification of PKR activity may be a novel strategy in the future to overcome radiation resistance.

Research II

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British Journal of Cancer

Mitochondrially targeted ceramide LCL-30 inhibits colorectal cancer in mice

Dahm F, Bielawska A, Nocito A, Georgiev P, Szulc ZM, Bielawski J, Jochum W, Dindo D, Hannun YA, Clavien PA

Swiss HPB (Hepato-Pancreato-Biliary) Centre, De-partment of Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital Zurich

The sphingolipid ceramide is intimately involved in the growth, differentiation, senescence, and death of nor-mal and cancerous cells. Mitochondria are increasingly appreciated to play a key role in ceramide-induced cell death. Recent work showed the C16-pyridinium cerami-de analogue LCL-30 to induce cell death in vitro by mi-tochondrial targeting. The aim of the current study was to translate these results to an in vivo model. We found that LCL-30 accumulated in mitochondria in the murine colorectal cancer cell line CT-26 and reduced cellular ATP content, leading to dose- and time-dependent cytotoxi-city. Although the mitochondrial levels of sphingosine-1-phosphate (S1P) became elevated, transcription levels of ceramide-metabolising enzymes were not affected. In mice, LCL-30 was rapidly absorbed from the peritoneal cavity and cleared from the circulation within 24 h, but local peritoneal toxicity was dose-limiting. In a model of subcutaneous tumour inoculation, LCL-30 significantly reduced the proliferative activity and the growth rate of established tumours. Sphingolipid profiles in tumour tis-sue also showed increased levels of S1P. In summary, we present the first in vivo application of a long-chain pyridi-nium ceramide for the treatment of experimental metas-tatic colorectal cancer, together with its pharmacokinetic parameters. LCL-30 was an efficacious and safe agent. Future studies should identify an improved application route and effective partners for combination treatment.

British Journal of Surgery

Local excision and endoscopic pos-terior mesorectal resection versus low anterior resection in T1 rectal cancer

Tarantino I, Hetzer FH, Warschkow R, Zünd M, Stein HJ, Zerz A

Department of Surgery, Cantonal Hospital of St Gallen

Background: Rectum-preserving endoscopic posterior mesorectal resection (EPMR) removes the local lymph nodes in a minimally invasive manner and completes tu-mour staging after transanal local excision (TE). The aim of this study was to compare the morbidity and mortali-ty of TE and EPMR with those of low anterior resection (LAR) in patients with T1 rectal cancer.

Methods: Between 1996 and 2006 EPMR was perfor-med 6 weeks after TE in 18 consecutive patients with a T1 rectal cancer. Morbidity and mortality were recorded prospectively and compared with those in a group of 17 patients treated by LAR. Lymph node involvement and local recurrence rate were analysed in both groups.

Results: Two major and three minor complications were noted after EPMR, and four major and four minor com-plications after LAR (P = 0.402 for major and P = 0.691 for minor complications). Median number of lymph nodes removed was 7 (range 1-22) for EPMR and 11 (range 2-36) for LAR (P = 0.132). Two of 25 patients with a low-risk rectal cancer were node positive. No patient developed locoregional recurrence.

Conclusions: EPMR after TE is a safe option for T1 rectal cancer. This two-stage procedure has a lower morbidity than LAR and may reduce locoregional recurrence com-pared with TE alone.

British Journal of Surgery

Caveats in the interpretation of the surgical literature

Guller U

From the 1Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, ON, Canada and 2Department of Surgery, Divi-sions of General Surgery and Surgical Research, Uni-versity Hospital Basel

The ability to critically appraise surgical literature represents an invaluable tool in the currently flourishing culture of evi-dence-based medicine. Unfortunately, many surgical resi-dents and surgeons are ill-prepared to appropriately interpret surgical literature. The objective of the present educational article is to explain some important caveats in the interpre-tation of surgical literature, illustrated by numerous intuitive examples drawn from the field of surgery. This manuscript should help surgical residents and surgeons to recognize certain common caveats of scientific papers, improve their capacity for the critical appraisal of surgical literature, and facilitate the appropriate implementation of study findings into clinical practice.

Br J Cancer 2008, 98: 98-105 IF (2006) 4.459 Br J Surg 2008; 95: 375-80 IF (2006) 4.092 Br J Surg 2008; 95: 541-546 IF (2006) 4.092


Research II

Transplant International

Sirolimus and intraoperative hyper-thermic peritoneal chemoperfusion with mitomycin-C do not impair hea-ling of bowel anastomoses

Wagner OJ, Inglin RA, Bisch-Knaden S, Mettler D, Borner M, Candinas D, Egger B

Department of Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital Bern

Surgeons will increasingly have to address the develop-ment of gastrointestinal disease in transplant patients or deal with extended bowel resection and bowel anastomo-sis in advanced cancer patients. Immunosuppressants as well as intraoperative hyperthermic peritoneal chemoper-fusion (IHPC) may alter intestinal anastomotic healing. We evaluated the effects of the immunosuppressant sirolimus and of IHPC on healing and stability of bowel anastomoses in pigs. Twenty-four pigs were divided into four groups (SIR: sirolimus was administered orally; IHPC: animals received IHPC with mitomycin-C; COMP: combination of sirolimus and IHPC was administered; CON: sham-treated control group). Animals underwent hand-sutured small bowel and left colon anastomoses and were killed on postoperative day 4. Anastomoses were evaluated by morphometric analysis and immuno-histochemistry (IHC) and by measuring the bursting pres-sure (BP). In all experimental groups (SIR, IHPC, COMP), anastomotic BPs remained unaltered and were not statis-tically different compared with control (CON). In addition, ileum villous height and colonic crypt depth analysis re-vealed no significant difference in mucosal thickness, and IHC showed no difference among groups in proliferation, as assessed by the number of KI-67- and bromodeoxy-uridine-labeled cells. Immunosuppression with sirolimus as well as IHPC with mitomycin-C do not alter healing of intestinal anastomosis in pigs.

European Journal of Surgical Oncology

Detection of metastatic disease with sentinel lymph node dissection in co-lorectal carcinoma patients

Matter M, Winckler M, Aellen S, Bouzourene H

Visceral Surgery, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

Background: In curative colorectal cancer surgery, ra-dical lymph node dissection is essential for staging and decision-making for adjuvant treatment. The aims of the study were to analyse to what extent sentinel lymph node dissection (SLND) in colorectal cancer could upstage N0 patients and how lymphatic mapping could demonstrate micrometastatic disease.

Methods: In a prospective study, patients were selected by CT scanning, avoiding bulky disease and distant metastasis. When standard staining (HE) was negative, micrometastases were searched for by immunohisto-chemistry (cytokeratin 11, CEA and Ca19-9 antibodies). Micrometastatic lymph nodes were classified N+(i).

Results: Detection of sentinel lymph nodes was success-ful in 48 out of 52 colorectal cancer patients. Among the 44 M0 patients, 22 were N0 (i-) and 22 were N+ (13 with standard HE procedure, three were N+ (macrometasta-sis) with the SN as the only positive node and six patients had 1-4 micrometastatic SN (N+(i)). An overall potential upstaging of 9/44 could be considered after SLND. With a mean follow-up of 48 months survival, analysis showed that disease-specific survival of the group of six N+(i) pa-tients was intermediate between the group of 22 N0 (i-) patients and the group of 16 N+ patients.

Conclusions: SLND may improve the detection of me-tastasis in conventionally bivalved nodes. Further studies could assess if micrometastatic disease detected in SN could be integrated into the risk factors for stage II pati-ents in order to consider adjuvant chemotherapy.

Treatment strategies for the manage-ment of advanced colorectal liver metastases detected synchronously with the primary tumour

Mentha G, Majno P, Terraz S, Rubbia-Brandt L, Gervaz P, Andres A, Allal AS, Morel P, Roth AD

Department of Surgery, University Hospital of Geneva

The review summarises the contributions of chemothera-py, interventional radiology and surgery to the improved survival observed in patients with colorectal liver metas-tases. The rationale in favour of modern neoadjuvant chemotherapy regimens, of pro-generative manoeuvres to increase the volume of the future remnant liver, and of resection techniques that preserve its function is discus-sed. For advanced synchronous colorectal metastases, the arguments in favour of a reversed approach with systemic chemotherapy, liver surgery and colon surgery in that order, as opposed to the traditional approach of colon surgery first, or to a simultaneous liver and large bowel resection, are presented.

European Journal of Surgical Oncology

Transpl Int 2008; 21: 554-563 IF (2006) 2.14 Eur J Surg Oncol 2007; 33: 1183-1190 IF (2006) 1.873 Eur J Surg Oncol 2007; 2: 76-83 IF (2006) 1.873

Research II

1�

Swiss Medical Weekly

Interdisciplinary Tumour Boards in Switzerland: quo vadis?

Lehmann K1, Guller U2, Bugnon S1, Zuber M1

1Department of Surgery, Kantonsspital Olten2Department of Surgery, University Hospital Basel

Background: The objective of the present investigation is twofold: first, to assess how interdisciplinary tumour boards in Switzerland are designed, established, and ra-ted in clinical practice; and second, to evaluate the per-ception regarding the determination of cancer centres as required by the Swiss National Cancer Program.

Methods: An anonymous questionnaire was sent to the heads of surgical departments in Switzerland (n=110). Among the contacted clinics were 11 large referral cen-tres (type A clinics), 48 surgical departments of cantonal hospitals (type B clinics), and 51 regional surgical depart-ments (type C clinics).

Results: For most type A and B clinics, tumour boards are held on a weekly basis (A: 100 per cent, B: 88 per cent, C: 26 per cent; P<0.001). On average, 66 per cent of respondents (A: 90 per cent, B: 71 per cent, C: 52 per cent; P=0.059) consider tumour boards as a standard of care for every cancer patient. Determination of cancer centres was favoured by 49 per cent of all respondents (A: 80 per cent, B: 56 per cent, C: 32 per cent; P=0.012).

Conclusions: The present survey in Switzerland clearly shows significant differences in the use of tumour boards and in their perception as a standard of care between type A, B, and C clinics. There are large discrepancies in the perceived need to determine cancer centres in Swit-zerland as required by the Swiss National Cancer Pro-gram. Continued education regarding the importance of tumour boards is necessary, as their implementation is associated with more optimal cancer patients` care.

Swiss Medical Weekly

Lessons learned from one thousand consecutive colonic resections in a teaching hospital

Buchs NC, Gervaz P, Bucher P, Huber O, Mentha G, Morel P

Department of Surgery, University Hospital Geneva

Background: The aim of this study was to assess the risk factors associated with mortality and morbidity following colorectal surgery.

Methods: All data regarding patients who underwent colonic resection in our institution between November 2002 and February 2006 were prospectively entered into a computerised database.

Results: Over a 40-month period 1,016 colonic resections were performed (43 ileocecal; 225 right; 11 transverse; 98 left; 287 sigmoid; 52 subtotal; 108 low anterior; 29 ab-dominoperineal resections; 103 Hartmann; 46 reversal of Hartmann; and 14 proctocolectomy). The most common indications for surgery were: adenocarcinoma (44%); di-verticulosis (19%); complicated diverticulitis (12%); ade-noma (4%); and inflammatory bowel disease (4%). There were 719 (71%) elective and 297 (29%) emergency pro-cedures. Overall mortality and morbidity rates were 5.4% and 20.7% respectively. The anastomotic leak rate was 3.8% (31 leaks out of 809 anastomoses). In univariate analysis, patients who underwent elective surgery had lower mortality (0.7% vs. 17%, p <0.001) and morbidity rates (17% vs. 30%, p <0.001), as well as a shorter hospi-tal stay (12.4 days vs. 19.9 days, p <0.001). In multivariate analysis ASA score ≤3 and emergency surgery were both associated with increased mortality (p <0.001) and mor-bidity (p <0.001) following colonic resection.

Conclusions: Elective colectomies are standard proce-dures carrying below 1% mortality; by contrast, emer-gency colonic resections remain surgical challenges in compromised and/or elderly patients and are associated with high complication rates.

Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques

Assessment of construct validity of a virtual reality laparoscopy simulator

Rosenthal R, Gantert WA, Hamel C, Hahn-loser D, Metzger J, Kocher T, Vogelbach P, Scheidegger D, Oertli D, Clavien PA

International Gastrointestinal Surgery Workshop, Davos

Background: The aim of this study was to assess whether virtual reality (VR) can discriminate between the skills of no-vices and intermediate-level laparoscopic surgical trainees (construct validity), and whether the simulator assessment correlates with an expert‘s evaluation of performance.

Methods: Three hundred and seven (307) participants of the 19th-22nd Davos International Gastrointestinal Surgery Workshops performed the clip-and-cut task on the Xitact LS 500 VR simulator (Xitact S.A., Morges, Switzerland). Ac-cording to their previous experience in laparoscopic surgery, participants were assigned to the basic course (BC) or the intermediate course (IC). Objective performance parameters recorded by the simulator were compared to the standar-dized assessment by the course instructors during laparos-copic pelvitrainer and conventional surgery exercises.

Results: IC participants performed significantly better on the VR simulator than BC participants for the task comple-tion time as well as the economy of movement of the right instrument, not the left instrument. Participants with maxi-mum scores in the pelvitrainer cholecystectomy task perfor-med the VR trial significantly faster, compared to those who scored less. In the conventional surgery task, a significant difference between those who scored the maximum and those who scored less was found not only for task com-pletion time, but also for economy of movement of the right instrument.

Conclusions: VR simulation provides a valid assessment of psychomotor skills and some basic aspects of spatial skills in laparoscopic surgery. Furthermore, VR allows discrimina-tion between trainees with different levels of experience in laparoscopic surgery establishing construct validity for the Xitact LS 500 clip-and-cut task. Virtual reality may become the gold standard to assess and monitor surgical skills in laparoscopic surgery.

Swiss Med Wkly 2008; 138: 123-127 IF (2006) 1.346 Swiss Med Wkly 2007; 137: 259-264 IF (2006) 1.346 J Lap Adv Surg Tech 2007; 17: 407-413 IF (2006) 0.718

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Research III

swiss knife 2008; 2

Otto-Nägeli-Preisträger 2008

Mit Pierre-Alain Clavien, Direktor für Viszeral- und Transplantationschirurgie am Universitätsspital Zürich (USZ), erhält erstmals ein Chirurg den renommierten Otto-Nägeli-Preis

Felix Ruhl, [email protected]

Der Preisrat würdigt Pierre-Alain Claviens Verdienste als Kliniker und sein grosses Engagement für die chirurgische Forschung, die sich in einer grossen Zahl von Publikationen in den weltweit meistbeachteten wissenschaftlichen Zeitschriften manifestiert. Dieser höchste in der Schweiz zu vergebende Preis zur Förderung der medizinischen For-schung ist mit 200‘000 Franken dotiert.

Ausschlaggebend für die Verleihung an Pierre-Alain Clavien sei gewesen, dass in dessen Tätigkeit ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Grundla-genwissenschaften und klinischer Forschung herrsche, sagt der Genfer Molekularbiologe Ueli Schibler, ein Mitglied des Preisrates. „Die Wahl des diesjährigen Preisträgers hat beide Kriterien optimal berücksichtigt.“ Die Preisverleihung fand am 7. Mai in der Aula der Universität Zürich statt. Nach der Begrüssung durch Rektor Hans Weder erläuterte Kurt Müller, der Präsi-dent der Bonizzi-Theler Stiftung, die hervorragenden Leistungen Pierre-Alain Claviens in der Leberchirurgie, speziell der Leberregeneration und -transplan-tation. Auf diesem Gebiet habe Clavien unter anderem einen neuen zellulären Mechanismus entdeckt, der die Rolle der Blutplättchen und des Serotonins bei der Leberregeneration beschreibt. Mit diesen Erkenntnissen könnten nun weltweit neue therapeutische Konzepte entwickelt werden.

Darüber hinaus habe sich Clavien um den Aufbau einer akademisch geführ-ten Abteilung für Viszeral- und Transplantationsmedizin in Zürich verdient gemacht. Die Aufwertung des akademischen Anteils in der Ausbildung zum Chirurgen sei eines seiner grössten Anliegen. „Professor Clavien lebt vor, wie man erfolgreich als Chirurg und Direktor einer grossen Universitätsklinik tä-tig sein und gleichzeitig der Forschung auf höchstem internationalen Niveau nachgehen kann“, sagte Müller.

Innovationen durch ForschungDie Laudatio hielt anschliessend Prof. Daniel Scheidegger, Chefarzt für An-ästhesie am Universitätsspital Basel. Er hob hervor, dass Pierre-Alain Clavien momentan der einzige Schweizer Chirurg sei, dessen Forschungsergebnisse in Journals wie Science oder dem New England Journal of Medicine erschei-nen. Seine Forschung unter anderem auf dem Gebiet der Ischaemie und der Reperfusion der Leber sowie der Lebertransplantation sei Weltspitze, was international anerkannt werde. Zudem setze sich Clavien dafür ein, die Schweizer Chirurgie auf einem akademischen Level zu halten.

Häufig will man von einem Chirurgen nur, dass er gut operieren kann. „Wenn wir aber auch in Zukunft Innovationen von der Chirurgie erwarten wollen, muss man den operativ Tätigen die Zeit geben, auch akademisch tätig sein. Pierre-Alain Clavien gehört zu den ganz wenigen in Europa, der diese Dop-pelfunktion als Chirurg und Forscher noch einnimmt“, sagte Daniel Schei-degger gegenüber swiss knife.

Surgeon scientistIn seiner Dankesrede – „Surgeon Scientist – a Chimeric Creature“ – beschrieb Pierre-Alain Clavien sein Verständnis vom Wert der chirurgischen Forschung. Diese sei unerlässlich für den medizinischen Fortschritt. Leider würden viele

Chirurgen dies nicht so sehen und die Forschung sei im Ausbildungssystem nicht genügend berücksichtigt. Die universitären Strukturen müssten daher angepasst werden.

Clavien schlägt vor, Assistenzärzten zwei Jahre Forschung zu ermöglichen, die sie mit einem Master of Science abschliessen können. Der Einstieg in das MD-PhD-Programm nach der klinischen Ausbildung müsse dann aber auch finanziell interessant sein. Am Ende ihrer Weiterbildung sollten die Nachwuchskräfte mit einem strukturierten Fellowship eine Subspezialisie-rung erhalten. Dies würde die Anerkennung der akademisch ausgebildeten Chirurgen steigern.

Perspektive ist gefragtVoraussetzung für eine forschende Tätigkeit, so Clavien, seien eine gewisse Unabhängigkeit von der klinischen Routine und eine Entlastung von admi-nistrativen Tätigkeiten. Zudem müsste akademisch interessierten Ärzten eine längerfristige, attraktive Position in den Unispitälern angeboten werden können, um die Talente nicht an die Privatwirtschaft oder das Ausland zu verlieren.

Die Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie am USZ hat im Rahmen eines Pilotprojektes eine solche Assistenzprofessur geschaffen. Sie ist aller-dings auf drei Jahre beschränkt. Politiker und Universitäten sind gefordert, daran anschliessende Positionen zu schaffen. Nur so könnten in der Schweiz ausgebildete Chirurgen bei der Besetzung von Ordinariaten gegenüber der Konkurrenz aus dem Ausland bestehen. Kleinere Spitäler würden ebenfalls profitieren, wenn sie sich mit den Unispitälern vernetzten. Dies würde den Austausch von spezialisiertem Personal gewährleisten und durch höhere Fallzahlen wiederum grössere Forschungsprojekte ermöglichen.

Am Schluss betonte Clavien, dass dieser Erfolg nur dank der grossen Unter-stützung seiner Teams, seiner chirurgischen/wissenschaftlichen Ausbildner und nicht zuletzt seiner Familie möglich war und dankte allen ganz herzlich.

Der Otto-Nägeli-Preis der Bonizzi-Theler StiftungDer Otto-Nägeli-Preis, der alle zwei Jahre von der Bonizzi-Theler Stiftung vergeben wird, erinnert an den 1938 verstorbenen bedeutenden Wissen-schafter und Lehrer für Innere Medizin an der Universität Zürich, Otto Nägeli. Die bisherigen Preisträger, darunter der Nobelpreisträger für Phy-siologie, Prof. Rolf M. Zinkernagel, und der Präsident der Bonizzi-Theler Stiftung bestimmen den Preisträger in engem Kontakt mit dem Schwei-zerischen Nationalfonds.

Die Bonizzi-Theler Stiftung unterstützt wissenschaftliche Bemühungen, welche die Erhaltung und Förderung menschlichen Lebens zum Ziel ha-ben. Sie finanziert Forschungsprojekte im Bereich der Medizin und ver-wandter Wissenschaften und neu auch die Bonizzi-Theler-Professur am Kompetenzzentrum von Universität Zürich und ETH Zürich für Functional Genomics.

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Education I

swiss knife 2008; 2

A Fellowship in Surgical Oncology at the University of Toronto: A Swiss Perspective

Ulrich Güller, [email protected]

My Fellowship in Surgical Oncology at the University of Toronto is al-most over. Since I will be graduating at the end of June of 2008, now seems like an appropriate time to pause for a moment, look back, and reflect on the positive aspects of my experience, as well as some of the challenges.

AdvantagesThe chance to complete a Fellowship in Surgical Oncology at the University of Toronto represents a tremendous opportunity for surgeons who have a keen interest in surgical treatments for cancer, together with the drive to ex-cel in this therapeutic area. Of course, the advantages afforded by such a fel-lowship are numerous: first, well-structured weekly teaching sessions, grand rounds, tumor boards, journal clubs, busy outpatient clinics, and – last but not least – mid-term and final oral exams allow participants to gain in-depth knowledge in the pre-, peri-, and postoperative management of cancer pati-ents, while at the same time introducing them to cutting-edge diagnostic and therapeutic algorithms for different cancers. Second, the case load and case mix is unprecedented, as the metropolitan region known as the Greater Toronto Area (GTA) is home to over 5 million people. During my Fellowship I have performed more than 900 operations (including over 200 colon resections, 50 low anterior rectal resections/ab-domino-perineal resections, 40 liver resections, 20 pancreatic resections, 20 gastrectomies, over 100 breast cancer operations, etc). The large operative volume at the University of Toronto has enabled me to rapidly climb my lear-ning curve for complex abdominal procedures and I have progressed faster than at any time previously in my surgical training. Third, the supervising surgeons are extremely dedicated to teaching and to passing on their knowledge and skills. Staff surgeons perform no operations - not even complex colorectal or hepatobiliary cases. Instead, they systema-tically invest their time and energy in assisting the resident or fellow with all their operations. Teaching is a paramount priority of the Department of Sur-gery at the University of Toronto, as was made abundantly clear during my fellowship. Moreover, there are no work-hour constraints for fellows and thus – if one is enthusiastic, keen, and eager to learn – there are virtually no limits to the experience that can be acquired during a two-year fellowship. Finally, candidates that complete a Fellowship in Surgical Oncology receive the Society of Surgical Oncology (SSO)-approved title of „Surgical Oncologist.” The challenges Despite the many positive aspects noted above, there are nonetheless a few caveats that should be borne in mind by any Swiss surgeon contemplating the pursuit of a Surgical Oncology Fellowship. First, the application process

is quite costly, time-consuming, and competitive. Second, going abroad and working within an unfamiliar system requires flexibility, an open mind, and sta-mina. I cannot pretend that the beginning of my fellowship was not, in fact, a serious challenge. My surgical skills were significantly inferior to those of my Canadian Co-Fellows, all of whom already had acquired solid experience in complex colorectal procedures as well as in pancreatic and liver resections. I would thus recommend to any Swiss surgeon with a potential interest in such a program to embark upon a Surgical Oncology Fellowship only after having gained at least some experience in complex abdominal operations. Finally, there are considerable financial implications in doing a fellowship ab-road. In fact, I earned more than twice as much as a junior staff surgeon (Oberarzt) prior to leaving for Canada. Considering that life in downtown To-ronto is expensive and that a number of substantial investments were ne-cessary (e.g., moving, furniture, traveling, insurance, etc.), my current salary does not cover my living expenses and I am using up some of my savings. This aspect must be taken into account prior to committing to a Surgical Oncology Fellowship abroad, particularly for potential applicants who have family responsibilities. So what?In summary, this fellowship has proven to be a unique, ultimately rewarding educational opportunity, one that has allowed me to achieve a quantum leap with respect to my operative skills, knowledge of surgical oncology, and overall surgical judgment. Moreover, Toronto is a fascinating, vibrant city with much to offer in terms of culture, sports, scenery, and fine dining, and my stay in Canada has been extremely gratifying, both from a professional as well as a personal perspective.

OutlookBased on the excellent education during my Surgical Oncology Fellowship, I have decided to extend my surgical training in Canada. Indeed, I have ac-cepted an offer from the University of Toronto to perform a one-year Fellow-ship in Advanced Minimal Invasive Surgery (including General Surgery call at staff level) starting July 1, 2008. AcknowledgmentsMy profound gratitude goes to my program director, Associate Professor Carol J. Swallow, MD, PhD, for her excellent supervision and mentoring during my fellowship; and to the Department of Surgery of the University of Toronto and the numerous exemplary and dedicated teachers from whom I had the oppor-tunity to learn and who provided such outstanding education in cancer care.

. . . after Toronto‘s half-marathon

22

Education II

Colon and Rectal Surgery Fellowship at the University of Toronto

A 2-years’ journey to one of the top 5 North American programs

Michel Adamina, [email protected]

Clinical Fellowships are accredited subspecialty programs offered to selected applicants. Entering a Clinical Fellowship abroad is a tough decision. However, the rewards clearly outweigh the costs of the un-dertaking.

Setting the sceneA Clinical Fellow is a certified surgeon who acts at the interface between chief residents (OA, chef de clinique) and staff surgeons (LA/CA, médecin-cadre). In Colon and Rectal Surgery, Clinical Fellows have independent ope-rating privileges. Weekly calls are taken to keep abreast of General Surgery. Three large referral centres affiliated to the University of Toronto participate to the Fellowship: Mount Sinai, St. Michael and Toronto General Hospital: they totalize 1419 beds and serve a population of 5.5 millions.

A typical workdayThe workday starts at 6:15 am and ends around 7:30 pm. IBD rounds, co-lorectal seminars, gastrointestinal tumorboards, and general surgery rounds are held weekly, during which Residents and Fellows are questioned about management options, thus fostering a vivid learning climate. Four days per week are spent in the OR, one half-day is spent seeing about 20 patients in clinics, and one half-day is spent scoping. The Fellow rounds every weekday plus every second weekend in hospital. Fellows are asked to present a co-lorectal topic, lecture medical students or discuss complications at rounds about once a month.

Surgical experienceThe Toronto Fellowship covers extensively major abdominal surgery, lapa-roscopic surgery and anorectal surgery. The Fellow has his own operative room for half of the Fellowship, under the supervision of a senior staff sur-geon. In 18 months, I performed 334 procedures (major cases 120, colon & small bowel 129, anorectal 85) and 218 colonoscopies. The workload is tremendous but the fellowship is extremely rewarding. The benefit of having a structured program where cases are primarily attributed to Residents and Fellows is invaluable. Surgical educators are regarded and devoted mentors who attract the brightest. In effect, Residencies and Fellowships are compe-titively attributed and ranked across North America. Toronto belongs to the top 5 North American programs in Colon and Rectal Surgery. The Chairman

of the Department of Surgery, Dr R. K. Reznick, is an internationally renow-ned surgical educator.

Want more: extend your experienceThe second year of the Fellowship is open to the Fellow’s initiative: I choose to pursue a Masters Degree in Clinical Epidemiology and Statistics, while operating on selected cases and leading a clinical trial on a new surgical de-vice. Taken together, these qualifications allowed me to successfully compe-te for a position at Case Western Reserve University, Cleveland Ohio where I will transition from senior Fellow to junior Faculty in a leading US American hospital. This position will focus on advanced minimal invasive procedures, further expanding my scope of practice.

There is no free lunchThese were the upsides of a North American journey. There are downsides, too. First, I was poorly prepared for the job: I had a 2-year experience as Oberarzt for a total of 7 clinical years in Switzerland (half university, half com-munity). Despite this, my operative skills were inferior to the level of a Fellow at an Canadian academic center. Second, my income for 2 years amounts to CAD 80’000, whereas costs of living are identical to Swiss cities. In essence, you must have enough savings to afford the trip. Third, restrictions apply to non Canadian surgeons, e.g. in grant applications and income. Last but not least, the journey has a substantial human cost: long work hours, distance from home and tightly packed schedules don’t let much room for anything outside core clinical activities.

Was it worth the trouble?These 2 years as a Colorectal Fellow at the University of Toronto were extre-mely rich and intense. I made huge progress in my clinical and surgical skills. I got acquainted with international leaders in Surgery and Health Care Re-search. I became competitive at the level of a prominent US University. None of this would have happened without a strong commitment to excellence, and the tireless dedication of few key persons: my wife Gabrielle, Michael Heberer and Giulio Spagnoli, to whom I wish to extend my heartfelt thanks. Nancy Baxter, Robin McLeod, Helen Macrae, Zane Cohen, Richard Reznick, Stephen Wolman and Marcus Burnstein were my dedicated teachers in Toronto, and I own much to their commitment.

swiss knife 2008; 2

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C: Ciclosporin. 10, 25, 50 and 100 mg per capsule (E307, Excip. per caps.). Drinkable solution containing 100 mg/ml (E307, Ethanol 12% V/V, Excip ad sol.) I: Organ transplantation: Prophylaxis of the rejection of allogenic transplants (kidney, liver, heart, comb. heart-lung, lung and pancreas). Treatment of rejection symptoms in patients who have already been treated with other immunosuppressive agents. Bone marrow transplantation: prophylaxis of transplant rejection. Prophylaxis and treatment of the GvHD. Endogenous uveitis, psoriasis, atopic dermatitis, chron. polyarthritis, rheumatoid arthritis, nephrotic syndrome. D: Organ transplantation: Initial dose 10 –15 mg/kg within 12 h before transplantation divided into 2 single doses. After 1 – 2 weeks 2 – 6 mg/kg/d in 2 single doses as maintenance dose. Bone marrow transpl.: Initial (day before transpl.): 12.5 –15 mg/kg/d. Maintenance: 12.5 mg/kg/d in 2 single doses for at least 3 – 6 months. Reduce dose stepwise to zero over one year. Further details and dosages: see Swiss compendium of drugs. CI: Hypersensitivity to ciclosporin or one of the inactive ingredients. According to the indication: renal insufficiency, inadequately controlled hypertension, inadequately controlled infections, case historical or diagnosed malignancy of every kind except pre-malignant or malignant skin lesions. PM: SandimmunNeoral should be prescribed only by physicians who have experience in the field of immunosuppressive therapy. Appropriate monitoring of renal and hepatic function, blood pressure and the ciclosporin blood level. Determination of blood lipids before the treatment and after the first month of treatment. Monitoring of potassium and magnesium levels in the serum in patients with pronounced renal dysfunction. Exercise caution with patients with hyperuricemia. In long-term treatment monitor patients for early recognition of lymphoproliferative disorders and solid malignant tumours. Warn patients against excessive, unprotected exposure to solar radiation. In case of pregnancy only use Sandimmun Neoral if the potential benefit outweighs the possible risk for the fœtus. Women taking Sandimmun Neoral should not breast-feed. UE: Very frequent: Renal function disorders, hyperlipidemia, tremors, headache, hypertension. Frequent: liver function disorders, hyperuricemia, hyperkalemia, hypomagnesemia, parasthesia, fatigue, anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhoea, gingiva hyperplasia, hypertrichosis, muscle cramps, myopathy. Occasional and seldom: see Swiss compendium of drugs. IA: Food: fat-rich meals, grapefruit juice. Medicines: essential to consult brochure «Drug interaction» (obtainable from Novartis Pharma Switzerland AG, Bern) and Swiss compendium of drugs. P: 10 mg capsules: 60* lim. 25mg , 50 mg or 100 mg capsules: 50* lim. Drinkable solution 100 mg/ml: 50 ml* lim. Sales category: B. Further information can be found in the Swiss compendium of drugs. Novartis Pharma Switzerland AG, Monbijoustrasse 118, P.O. Box, 3001 Bern, Tel. 031 377 51 11. References: 1. Vincenti F et al. Results of an International, Randomized Trial Comparing Glucose Metabolism Disorders and Outcome with Cyclosporine Versus Tacrolimus. Am J Transplant 2007;7:1506 –1514.2. Kaplan B et al. Long-Term Graft Survival with Neoral and Tacrolimus: A Paired Kidney Analysis. J Am Soc Ne phrol 2003;14: 2980 – 2984. 3. Levy GA et al. 12-Month Follow-up Analysis of a Multicenter, Randomized, Prospective Trial in De Novo Liver Transplant Recipients (LIS2T) Comparing Cyclosporine Microemulsion (C2 Monitoring) and Tacrolimus. Liver Transplant 2006;12:1464 – 1472. 4. Levy GA et al. Results of LIS2T, a multicenter, randomized study comparing cyclosporine microemulsion with C2 monitoring and tacrolimus with C0 monitoring in de novo liver transplantation. Transplantation 2004; 77:1632–1638.

Novartis Pharma Schweiz AG, Postfach, 3001 Bern, Tel. 031 377 51 11, www.transplantation-schweiz.ch 1412

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