Resolución No. 003322 - 155N 0120-5498 - 1996

MEDICINA(Antiguamente, Revista Médica de Bogotá)

-Fundada en julio de 1873-

Organo Informativo de laAcademia Nacional de Medicina

Vol. 21 Número 2 (50)WLIODE 1999

Academia Nacional de MedicinaCarrera 7a. No. 69-05 Teléfono 249 19 14 Fax 345 88 90

E-mail: acadmed@cable.net.cowww.fepafem-bogota.org/anmSantafé de Bogotá - Colombia

PresidenteVicepresidenteSecretario PerpetuoSecretario GeneralTesorero

Junta DirectivaJosé Félix Patiño RestrepoJuan Mendoza-VegaHernando Groot LiévanoJoaquín Silva SilvaHernando Forero Caballero

Consejo Editorial

Efraím Otero- RuizCoordinador

Mario Camacho PintoCoordinador Emérito

Alberto Albornoz-PlataRicardo Rueda González

Alfredo Jácome-RocaJaime Herrera Pontón

Preparación Editorial:Academia Nacional de Medicina

Impreso por:Copilito Ltda.

INDICE

Página

EditorialLa Investigación Médica en Colombia:Perspectivas hacia el final del MilenioAcadémico Efraím Otero- Ruiz 1

Medicina basada en la EvidenciaAcadémico José Félix Patiño Restrepo 5

La Medicina en la Obra Literaria deGabriel García MárquezAcadémico Fernando Sánchez Torres 15

Sistema de valores, la Salud y el Tercer MundoDoctor Alberto G. Pradilla 24

45 Años de Psiquiatría en BucaramangaAcadémico Roberto Serpa Flórez 33

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica yTraumatología -Bodas de Oro-Académico Valentín Malagón y Cols. 44

Programa: Conferencia"Informática, Educación y Salud enla Sociedad del Conocimiento" 52

Indicaciones a los Autores

Lista de Académicos

Editorial

La Investigación Médica en Colombia:Perspectivas hacia el final del Milenio·

La investigación médica, iniciada a comienzosdel siglo con la creación de la cátedra deenfermedades tropicales de la Universidad

Nacional a cargo del profesor Roberto Franco(1906) y la creación del Instituto Samper-Martínez,futuro Instituto Nacional de Salud (1917), ha tenidouna ilustre tradición en Colombia (1). Desde lasegunda década del siglo XX trabajos de colobianosilustres han ocupado las páginas de la literaturamédica internacional, con el reconocimiento idóneode la revisión por pares que dichos trabajos ameri-tan; y al menos dos o tres de ellos han aportadoconceptos novedosos y originales a la cienciamédica de nuestro siglo. En otros lugares (1, 8, 9,10) nos hemos ocupado en detalle de dichasrealizaciones, concluyendo, como lo hicimos en1986 y lo reafirmamos en 1998 (8) con un conven-cimiento de la alta calidad del talento colombiano,con la apología de sus realizaciones y con eloptimismo sobre su futuro. Esas conclusiones laspodemos reafirmar enfáticamente al terminar elsegundo y comenzar el tercer milenio (10).

En lo que a originalidad se refiere, sigue siendovaledero uno de mis postulados iniciales de 1986en que decía que "lo que caracteriza a la investiga-ción médica colombiana de las últimas décadas es,fundamentalmente, la aplicación de tecnologíasdesarrolladas universalmente y aprendidas pornuestros investigadores en centros de excelencia,a la solución de problemas de prevalencia local perodespués proyectables a la patología universal"(l).Ello no demerita en nada la investigación colombia-na sino que, por el contrario, la coloca en un sitio

Académico Efraím Otero Ruiz

ventajoso a nivel de los países latinoamericanos,pese a que las publicaciones colombianas no seanni las más numerosas ni las más citadas, como sepodría deducir después de leer las estadísticas deGarfield en su "citation index". Y persiste el proble-ma de las revistas médicas colombianas, de altísimacalidad algunas de ellas, pero que por falta decontinuidad y de periodicidad (debido a lasoscilaciones económicas del país y a la falta de unapoyo sostenido y permanente por parte de laindustria farmacéutica) han frustrado su figuraciónpermanente en el Index Medicus mundial, al quehoy se reporta el Index Medicus Latinoamericanoo IMLA.

Otro signo saludable, evidente desde la primeramitad del siglo pero más notorio a partir de lacreación y puesta en marcha de COLCIENCIAS,en los últimos 30 años, es la concentración yproliferación de las investigaciones biomédicas enlas universidades privadas y públicas. También envarias ocasiones (4, 5) hemos señalado que el sitiológico y valedero para la investigación debe ser launiversidad, pese a que los disturbios políticos, yla falta de cumplimiento en muchas universidadesde lo ordenado por la Ley 80 del 80 que les obligabaa destinar a investigación cierto porcentaje de susrecursos, han ocasionado en varias ocasiones queésta se retire de la universidad pública y se vaya alas universidades privadas o a los institutos, -privados, públicos o mixtos-, de investigación. Y apesar de que los esfuerzos de COLCIENCIAS y lacomunidad científica, traducidos en la creación dela Ley de Ciencia y Tecnología de 1991, habían

Presentación en el Foro de la Cámara de la Industria Farmacéutica de la ANDI, Cartagena de Indias, Junio 9 a 11, 1999.

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llevado en una década al aumento progresivo delos fondos para investigación (del 0.15% al 0.6%del PIB, según lo afirmado a comienzos de 1998)aun así, ellos se quedaban cortos para la demanda,también en aumento.

En mi comentario de hace un año a la ponenciade COLCIENCIAS en la Academia Nacional deMedicina decía yo que ese aparentemente despro-porcionado predominio de la oferta sobre la deman-da tenía dos aspectos positivos: uno, el demostrarcómo en el país sí se había avanzado en lo queautores como Sarewitz (7) han denominado la"alfabetización científica", o sea la toma deconciencia de muchos grupos, antes inertes opasmados, de que hay que hacer investigación ensalud. El otro, ya vigente desde mi época deDirector de la Entidad (que fue la época de las"vacas flacas"), es el de que la intensa competiti-vidad por escasos fondos hace que se pueda exigiruna muy alta calidad de los proyectos a través detodas sus etapas, labor que se venía cumpliendoadmirablemente con la actuación y renovaciónperiódica de los consejos asesores en salud,eficientes encargados de la revisión por pares.

Pero, aun con esas consideraciones alentadoras,son de lamentar profundamente los recortes quelos dos últimos gobiernos, motivados por la crisiseconómica vigente desde el año pasado, han hechodel presupuesto de la entidad, dejándola con sólouna tercera parte de los casi 170 mil millones quese habían proyectado para 1999. Ello nos haráretroceder en ese tímido porcentaje del PIB, quesuele ser del 2 y hasta del 3 por ciento en los paísesdesarrollados! Todo ello lleva, en el momentoactual, a una parálisis progresiva, a una especie deGuillain-Barré de la investigación colombiana, lacual sobrevive gracias a recursos ya comprometidosde vigencias o de proyectos anteriores, siendo deesperar que -a menos que se tomen medidas deemergencia- el virus de la insolvencia no terminepor matar a esa naciente criatura investigativa queapenas comenzaba a tomar alientos.

Es una lástima que todo ello haya ocurridocuando otras transformaciones positivas se veníandando en la investigación, como eran la introduc-ción de mecanismos de veeduría permanente de lacalidad ética y científica y de la vigencia yactualidad de los proyectos, respondiendo así a lasquejas de quienes aducen deshonestidad (3) o faltade responsabilidad (en el sentido inglés de"accountability") por parte de los científicos (7); yla participación activa, en el último decenio, de losepidemiólogos clínicos, que se han convertido en

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críticos severos de los proyectos, precisando laexactitud de las estadísticas y la veracidad de lasconclusiones, introduciendo el concepto de meta-análisis cuando se trata de estudios de revisión yen fin, promoviendo la nueva tendencia de la MBEo medicina basada en evidencia, que poco a pocose va extendiendo en todas las áreas de investi-gación básica o clínica. Y cuando ya se comple-taban 15 años de haber iniciado el ICFES yCOLCIENCIAS -en gran parte con fondosprovenientes de los préstamos del BID- susprogramas de formación de investigadores, quellegaron a absorber el 20 por ciento de los recursosde esta última entidad (8), los primeros recortes,de comienzos del año 98, hicieron que tuviera quesuspenderse el programa de jóvenes investigadores,que tan promisorios resultados venía dando en susdos primeros años de marcha; y a que seestableciera luego, a finales del año, una moratoriapara la admisión de nuevos candidatos a losprogramas de postgrado. Queda, sin embargo, uncapital humano formado que, a no ser que secorrijan pronto los desequlibrios presupuestales,comenzará pronto a emigrar hacia países queofrezcan mejores perspectivas en cuanto a susrealizaciones investigativas y sus aspiracionessalariales.

Decíamos también que es doloroso pensar que,por más que se viene hablando de ello desde elestudio de ASCOFAME de hace más de 30 años,no se hayan establecido aún mecanismos paraabsorber a esos investigadores en el campo de lasalud, dotándolos de una remuneración y unestándar de vida adecuados. Y a pesar de, que lasremuneraciones universitarias han mejorado, en unestudio que entregamos el año pasado al salienteDirector del Instituto Nacional de Salud (firmadopor Carlos Sanmartín (q.e.p.d.), Angela Restrepo,Luis Caraballo y otros distinguidos investigadores)señalábamos que un investigador al nivel máximo(el de Ph.D.) sólo puede ingresar al Instituto -egregia institución oficial de investigación-ganándose al mes la enorme suma de ochocientosmil pesos! Y yo agregaba -en mi presentación antela Academia- que de no introducirse, por elejecutivo y el legislativo, los correctivos necesarios,habrá que contentarse con los millonarios o losmediocres para que hagan la investigación que elpaís tanto necesita!

Todo ello nos indica que, infortunadamente,en la clase política y dirigente del país, no se haformado todavía una conciencia de la importanciade la ciencia y la tecnología como motor del

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desarrollo (4). Apenas se han comenzado a superarlas desconfianzas mutuas entre universidad y sectorprivado, que destacaba yo en 1986 y lo ratificabajunto con Jorge Méndez Munévar en 1992 en mitrabajo sobre las grandes urgencias nacionales antela Universidad Nacional (2) Por eso doy la bien-venida a esta mesa redonda, la cual indica que porlo menos la industria farmacéutica representada eneste foro si mantiene viva esa llamita del interéspor la investigación, que al fin y al cabo ha sido elorigen de su creación y su desarrollo expansivo yacelerado en todo el mundo.

Quedaría por plantear, como una de las conclu-siones de esta mesa redonda, la necesidad de quela industria se comprometa más enérgica y mássignificativamente con la financiación de la investi-gación en salud en Colombia, particularmenteahora, cuando las fuentes nacionales e interna-cionales parecen agotarse. No es que quiera yodesconocer, ingratamente, los esfuerzos quemuchas empresas en el pasado o en el presente hanhecho y hacen por contribuir a la investigación, alas que va mi más connotado reconocimiento.

Pero los tiempos y los mercados cambian amedida que nos asomamos al próximo milenio. Anadie se escapan las restricciones que sobre losestudios de fase II y III va a traer, en los EstadosUnidos y por repercusión en otros países, elescándalo desatado hace apenas 1 mes con laprestigiosa Universidad de Duke, a la que la OficinaFederal de Protección contra los Riesgos de laInvestigación ha revocado temporalmente lalicencia para llevar a cabo 2000 ensayos enhumanos, por violaciones en las reglas de ética yde seguridad. Según Gary Ellis, Director de dichaoficina, es la tercera institución de importancia ala que en los últimos 6 meses se ha impuesto dicharevocación; otra media docena de notablesinstituciones se hallan bajo severa investigación,en compás de espera. Estos datos los tomo delsuplemento en Ciencias del New York Timesaparecido hace apenas 2 semanas (11).

Si tenemos en cuenta que, según la AsociaciónAmericana de Productores e Investigadores Farma-céuticos (PRMA) mientras que, a finales de losaños 70s. se requerían 30 ensayos en humanos porcada producto nuevo con 1600 pacientes para cadaestudio y que para finales de 1995 esa cifra se habíacasi triplicado, a 68 ensayos y 4250 pacientes porcada producto, apenas podemos imaginarnos laslimitaciones que las revocatorias antes mencio-nadas acarrearán sobre la investigación deproductos farmacéuticos en dicho país. Y cómo ella

deberá verterse hacia países como el nuestro, quegozan de una sólida e indiscutible calidad ética ycientífica de sus investigadores, ya demostradaampliamente en el pasado.

Por eso me permito, siendo consciente de queme dirijo a lo más granado de los representantesde la industria farmacéutica en Colombia, a quienesacompaño por segunda vez (6) en uno de estos forosconvocados por la ANDI y con muchos de loscuales mantengo amistad desde hace muchos años-hacer un llamamiento para que la industria cambiesus criterios y su actitud frente a la investigaciónen el país. Que se entre a financiar proyectos degran envergadura, con dotación de laboratorios,universitarios o no pero siempre calificadosóptimamente dentro de las convocatorias queCOLCIENCIAS viene haciendo periódicamente enel país y especialmente aquellos ya clasificadoscomo "instituciones de excelencia". Que se entrea colaborar con instituciones serias como ICFES,COLCIENCIAS o COLFUTURO en la financia-ción de becas para investigadores básicos o clínicosque después van a beneficiar a la misma industria,la cual recuperará su inversión en el largo plazo.

Y que en la misma forma se estructure sóliday permanentemente (no de manera anecdótica,como ha sucedido en el pasado) el apoyo a lapublicación y difusión de las investigaciones en elpaís, apoyando no sólo las revistas escritas en papelsino los sistemas computadorizados de informaciónque -como el que iniciamos el Dr. José Félix Patiñoy yo desde FEPAFEM y COLCIENCIAS con elapoyo de OFA hace 18 años- ocupan ya un lugarimportante con sus páginas web en el Internet anivel latinoamericano y mundial. Y algo más: a lapublicación de obras médicas importantes en queel país abunda y que se quedan con frecuencia sinpublicar y se desactualizan, como la experiencia,cercana ya a los 20 años, de los premios en queinterviene la Academia Nacional de Medicina lodemuestra, pues allí se premian una o dos obraspor año, quedándose 5 ó 6 más de excelente calidadsin el chance de ser publicadas, por falta de recursosde la propia Academia para hacerlo.

Espero que las reflexiones de esta mesa redon-da sirvan para contribuir, como con un grano dearena tomado de estas playas cartageneras, a apun-talar la estructura de la investigación en salud enColombia, hoy sometida a procelosos embates,pero por cuyos actores y protagonistas mantengola mayor admiración y el más desenfadadooptimismo.

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Bibliografía

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2. Otero-Ruiz, E.: La Universidad frente a las grandes urgenciasnacionales. En: La Universidad Nacional de Colombia y laPolítica Nacional de Ciencia y Tecnología. Empr. Edit. Univ.Nal. Bogotá, 1989 (Pp. 166-170).

3. Otero-Ruiz, E., Maldonado, J., Guelrud, M.: La honestidad enla investigación científica: un paradigma a punto de romperse.(Editorial) Rev. lladiba 3(6):7, (Dic.) 1989.

4. Otero-Ruiz, E.: Educación médica, ciencia y humanismo. En:Temas Médicos (Academia Nacional de Medicina) Vol. XIV,Ed. Italmex, Bogotá, 1992 (Pp.538-543).

5. Otero-Ruiz, E.: Investigación y universidad. Tribuna Médica88:215-218, 1993.

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6. Otero-Ruiz, E.: La educación médica frente a la nueva seguridad

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7. Sarewitz, D.: Frontiers of lllusion -Science, Technology and

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8. Otero-Ruiz, E.: Comentario a la presentación de COLCIENClAS

sobre «Panorama de la ciencia y la tecnología en salud en

Colombia». Academia Nacional de Medicina, sesión de Mayo

21198 (inédito).

9. Pérez, M. y Otero-Ruiz, E. (co-editores) : El Arte de Curar-Un

viaje a través de la enfermedad en Colombia, 1898-1998.

AFIDRO Ed. Bogotá, 1998.

10. Otero-Ruiz, E.: Ciencia, tecnología y salud para el próximo

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11. Hilts, P.J.: In tests on people, who watches the watchers? Science

Times (The NewYork Times) May 25,1999.

Revista Medicina· Vol.21 No. 2 (SO) • Julio 1999

Medicina basada en la EvidenciaAcadémico José Félix Patiño Restrepo, MD, GACS (Hon)

Director Ejecutivo, Recursos Educacionales, Federación Panamericana de Asociaciones deFacultades de Medicina

Jefe Honorario, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de BogotáPresidente, Academia Nacional de Medicina de Colombia

RESUMEN. El concepto de Medicina Basada en la Evidencia fue descrito en la Universidad de McMaster en el Canadá, comouna nueva manera de enseñar y de practicar medicina. Pero fue en la Universidad de Oxford donde se hicieron los primerosplanteamientos por el epidemiólogo Archie Cochrane, quien afirmó la necesidad de disponer de revisiones sistemáticas de losestudios prospectivos y randomizados en el campo de la atención medica. La Cochrane CoUoboration, la Cochrane Network y laCochrane Líbrary constituyen una formidable organización internacional sin ánimo de lucro destinada a proveer informaciónsistematizada sobre resultados de estudios prospectivos y controlados como fundamento para una atención de la salud de altacalidad. La medicina basada en la evidencia integra la mejor evidencia científica disponible con la experiencia y la habilidadclínica, con el conocimiento de la fisiopatología y con las preferencias de los pacientes, para una toma de decisiones fundamentadaen datos e información cuya veracidad y exactitud estén rigurosamente comprobados, o sea una práctica médica basada en losresultados de investigación científica de la mejor calidad. La mejor evidencia científica surge de ensayos prospectivos yrigurosamente controlados, los estudios clínkos randomizados* (ECR), que también se conocen como estudios clínkos controlluWs(ECC). El concepto de medicina basada en la evidencia ha llevado al desarrollo de guías de práctU:a clínka, cuyo objetivo esobjetivo es la estandarización de conductas a fin de minimizar variaciones en los patrones de la práctica médica, reducir la malacalidad de la atención, controlar diferencias geográficas en los patrones del ejercicio profesional y racionalizar costos. La AsociaciónMédica Americana prefiere la denominación "parámetros de práctica clínica".

El concepto de medicina basada en laevidencia fue descrito en forma clásica en laUniversidad de McMaster en el Canadá

(Evidence-Based 1992) como una nueva manerade enseñar y de practicar medicina. Los grandesavances en la tecnología de las comunicaciones yla informática han facilitado el acceso a laevidencia derivada de la investigación científica,y con ello surge una nueva epistemología, laepistemolog(a cient(fica, como el nuevoparadigma en el área del conocimiento médico(MarshallI997).

La epistemología científica plantea que elconocimiento médico válido es aquel que emana dela investigación rigurosamente diseñada y ejecutada,y descalifica la autoridad de la experiencia clínica,de lo anecdótico, de lo empírico.

En la Universidad de Oxford se hicieron losprimeros planteamientos por Archie Cochrane,epidemiólogo inglés, en su libro Effectiveness andEfficienciy. Random Reflexions on Health Services(1972), en el cual llamó la atención sobre laignorancia general que existía acerca de los efectosde la atención de la salud y proclamó la necesidad

*Randomizado: el término viene del antiguo francés, randir, correr en forma violenta, y se refiere a algo que serealiza al azar, en forma casual, fortuita. Estudio cl{"ico randomizado (sinónimo de estudio clínico aleatorizado), queya es de amplio uso en la literatura médica en el idioma castellano tanto de América Latina como de España, ha sidoproesentado a consideración de las Comisiones de Vocabulario Técnico de la Academia Nacional de Medicina deColombia, la Academia Colombiana de la Lengua y la Real Academia Española.

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de disponer de revisiones sistemáticas de losestudios prospectivos y randomizados en el campode la atención medica: "Una gran crítica a nuestraprofesión es que no haya organizado un resumencrítico, por especialidades o subespecialidades, deactualización periódica, que incluya todos losestudios relevantes, randomizados y controlados"(Chalmers et al 1992). En 1987, el año anterior asu muerte, Cochrane se refIrió a la revisión sistemá-tica de los estudios randomizados y controladospertinentes al embarazo y el parto como "unverdadero hito en la historia de los estudiosrandomizados y la evaluación de la atenciónmédica" y sugirió que otras especialidadescopiaran el método.

El planteamiento de AL. Cochrane dio lugara la creación de la Cochrane Collaboration, unaorgamzación internacional sin ánimo de lucro,única en su género, destinada a proveerinformación sistematizada sobre los resultados deestudios prospectivos y controlados comofundamento para una atención de la salud de altacalidad (Bero & Rennie 1995; Chalmers & Haynes1994; Godlee 1994; Huston 1996; Jadad 1998).En octubre de 1992 se abrió en la Universidad deOxford el Cochrane Centre, con el patrocinio delNuffleld Provincial Hospitals Trust y del SwedishCouncil on Technology Assessment in Health CareoLa Cochrane Library ofrece los servicios quedesarrolla la Cochrane Collaboration a través delos grupos internacionales que hacen las revisionesperiódicas. Hoy constituye la más formidable yvaliosa base de datos de medicina basada en laevidencia y se encuentra fácilmente disponible enCD-ROM y en Internet (www.cochranelibrary.netlcccoab.htm).

El estudio clínico randomizado

M.W. Enkin, en el Prólogo a la excelentemonografía de A Jadad Randomised ControUedTrials (1998), hace una fascinante descripciónhistórica de los ensayos clínicos controlados,comenzando con el sabio profeta Daniel de Judea,circa 600 años antes de Cristo, quien comparó losefectos de una dieta vegetariana con la dieta realen el curso de diez días, como se describe, 400años más tarde en el Libro de Daniel en la Biblia.Enkin refiere que el crédito por el primer estudioclínico randomizado moderno con justicia seotorga a Sir Austen Bradford Hill, quien analizólos resultados de la terapia combinada, incluyendola estreptomicina, sobre la tuberculosis pulmonar

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en tres ensayos clínicos históricos del MedicalResearch Council de Gran Bretaña; sus informes(Daniels & Hill 1952; Hill 1952), publicados congran resonancia mundial en el año en que obteníami grado de doctor en medicina e iniciaba misestudios de postgrado en la Universidad de Yale,son el hito que abrió una nueva era en el devenir dela medicina y produjo un verdadero cambio deparadigma.

En su importante obra, el colombiano Jadad(1998, págs. xii-xiiii) relata sus inquietudes, cuandose hallaba en Oxford, sobre los estudios (o ensayos)clínicos randomizados (ECR), que son muyvulnerables al sesgo, imprecisión, política y faltade relevancia en todas las fases de su desarrollo yen todas las áreas de la atención de la salud. Altrasladarse a McMaster, donde actualmente esDirector del Evidence Based Practice Center y Co-Director de la Canadian Cochrane Network,consolidó su convicción sobre la importancia queposeen otros factores diferentes de la evidenciaderivada de los ECR, sobre la las decisiones clínicasy los resultados finales en el cuidado de la salud:" ... comencé a captar la complejidad de las interac-ciones humano-humanas, humano-información,humano-tecnología e información-tecnología ...empecé a contemplar los ECR como poderosos,pero vulnerables, instrumentos capaces de hacerimportantes aunque pequeñas contribuciones a ungran rompecabezas en el que muchas piezascontinuamente cambian su forma, tamaño ypatrón."

Jadad define el ECR como un estudio en el quelas personas son asignadas en forma aleatoria, osea al azar (randomizada), a una u otra forma deintervención clínica. "Es uno de los instrumentosde investigación más simples, poderosos yrevolucionarios". Al calificar el ECR en tal forma,advierte sobre la necesidad de realizar esfuerzosen el sentido de protegernos de nosotros mismosen el proceso de su diseño, análisis, diseminacióny utilización (Jadad 1998, págs. 1 y 116).

Los ECR han dado lugar a controversia, enespecial en 10 referente a contabilizar los eventos ya atribuirles resultados, y el mismo D.L. Sackettexpresa cómo el problema subyacente reside en lanecesidad de evitar conclusiones erróneas sobre elvalor de la terapia que se investiga, teniendo encuenta que puede haber confusión sobre losobjetivos, y no los resultados del ensayo (Sackett& Gent 1979). En un editorial en el Journal oftheAmerican Medical Association, Jadad y Rennie(1996) afIrman que los ECR, ya con más de 50

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años en edad, requieren mayor comprensión ysuperación; si logramos mejorar la metodología yla forma de informar los resultados, podremos tenerconfianza en que los ECR no sucumbirán por unacrisis de edad media.

Por otra parte, los ECR deben ser relevantes ypertinentes en cuanto a la población sobre la cualse realizan. Esto reviste especial importancia enlos países en vía de desarrollo, donde las decisionessanitarias deben ser no sólo científicamente válidas,sino también útiles en el contexto de los serviciosexistentes (Garner et al 1994).

El siguiente esquema, tomado de M. Zelen(1979) del Sidney Farber Cancer Institute y laEscuela de Salud Pública de Havard, ilustra lamanera como se construye un ECR con base en elconsentimiento informado del paciente. Elconsentimiento informado implica la explicacióndetallada del médico hacia el paciente que seconsidere elegible y candidato para ingresar alECR, sobre los riesgos y ventajas, las alternativasterapéuticas disponibles y su derecho a retirarsecuando lo desee. Si los tratamientos son escogidosal azar, ello debe ser informado al paciente, asícomo el hecho de que los resultados en un estudiociego sólo serán conocidos al final del estudio.Zelen ha propuesto un nuevo método para planearlos ECR, dando al paciente la posibilidad deaceptar, una vez asignado al tratamientoexperimental. Si no lo acepta, el paciente recibe elmejor tratamiento estándar disponible, como se veen el segundo esquema.

ESTUDIO CLlNICO RANDOMIZADOMétodo de M. lelen (1979)

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¿Qué es medicina basada en evidencia?

D.L. Sackett, de Oxford, se ha referido extensa-mente a qué es y qué no es la medicina basada enla evidencia: "Es el uso consciente, explícito yjuicioso de la mejor evidencia actual pertinente alcuidado de pacientes individuales. La práctica dela medicina basada en la evidencia significa laintegración de la experiencia y habilidad clínicaindividual con lo mejor de la evidencia clínicaexterna emanada de revisiones sistemáticas" ... "Laevidencia clínica externa informa, pero jamáspuede reemplazar a la experiencia y habilidadclínica personales, y son tales cualidades las quepueden decidir si la evidencia clínica externa puedeser aplicable al paciente individualmenteconsiderado, y si lo es, cómo debe ser integradapara la toma de decisión" (Sackett 1996). "Losbuenos médicos usan tanto su experiencia clínicacomo la mejor evidencia externa, pero ninguna deellas de por sí es suficiente. Sin la experienciaclínica, el ejercicio médico corre el riesgo de sertiranizado por la evidencia externa, por cuanto aunla mejor evidencia externa puede ser inaplicable oinapropiada ante un paciente individual. Y sin laevidencia externa actualizada, el ejercicio médicopuede volverse rápidamente obsoleto, endetrimento de los pacientes." (Sackett 1997).

La medicina basada en la evidencia integra lamejor evidencia científica disponible con laexperiencia y la habilidad clínica, con el cono-cimiento de la fisiopatología y con las preferenciasde los pacientes para la buena toma de decisiones

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pertinentes a la atención de alta calidad de lospacientes individuales. Con este concepto enmente, el uso de la medicina basada en la evidenciapara el desarrollo de guías de manejo clínico hadado fructíferos resultados.y es este el concepto que gobierna hoy la

metodología conocida como de "manejo de laenfermedad", lo cual quiere decir un enfoque deatención que coordina en forma comprensiva latotalidad de los recursos a lo ancho de la franjaentera de un sistema de atención de la salud (Elrodtet al 1997).

J.T. Harrington, decano de la Facultad deMedicina de Tufts (1997), se refiere al crecienteénfasis en el concepto de medicina basada en laevidencia, para significar que la toma de decisionesdebe estar fundamentada en datos e informacióncuya veracidad y exactitud estén científicamentecomprobados, lo cual se debe interpretar comoderivados de estudios clínicos prospectivos y dobleciegos. O sea, que el médico debe basar susdecisiones en evidencia, que es lo primario, y noen cosas secundarias tales como anécdotas, reportesde casos, el argumento de "que siempre lo he hechode esta manera y he tenido buenos resultados" o laopinión del experto.

Meta-análisis

Las revisiones sistemáticas de la literatura,incluyendo los meta-análisis (Bulpitt 1988),constituyen una actividad de enorme valor cientí-fico, si se tiene en cuenta que los médicos, losinvestigadores y el personal de salud se ven inun-dados por gigantescos volúmenes de informaciónque por su magnitud se hace verdaderamenteinmanejable.

Estas revisiones sistemáticas son la base paraun proceso de decisión racional y objetivo, basadoen la evidencia, por cuanto en forma críticapresentan una rigurosa selección, evaluación ysíntesis, al tiempo que descartan la literaturaconsiderada como de baja calidad. El hecho de"descartar estudios que no son de calidad", comose verá más adelante, constituye de por sí un sesgosignificativo en cuanto a los resultados de los meta-análisis realizados con base en la literaturapublicada.

Los meta-análisis representan un instrumentode singular pertinencia para la definición depolíticas sanitarias y de atención de la salud(Mulrow 1994), no sin que su valor como cienciaestadística estricta haya sido cuestionado poramplios sectores de la comunidad médica.

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En efecto, se ha planteado que si bien los meta-análisis tienden a eliminar la idiosincrasia y el sesgoen la evaluación de muchos aspectos de la prácticamédica, no es realista imaginar que puedan proveerrespuestas estadísticas simples ante problemasclínicos complejos, y debe reconocerse que notienen la capacidad para indicar al médico cómotratar un paciente individual, aunque sí son de granayuda al proveer información para la toma dedecisiones.

Los meta-análisis constituyen una valiosatécnica descriptiva que con frecuencia allegaconclusiones cuantitativas, pero las conclusionescuantitativas requieren mayor celo y deben serdefinidas en el contexto de la heterogeneidad delos estudios individuales que los conforman(Thompson & Pocock 1991).

Se reconoce que los resultados de los meta-análisis pueden diferir según el uso de las diferentesfuentes de datos, y es así como el meta-análisisfundamentado en bases de datos individuales puederesultar de valor superior al del meta-análisisfundamentado en el más popular método delanálisis de la literatura (Stewart & Parmar 1993).

La literatura médica posee un sesgoampliamente reconocido: la tendencia a publicarsólo los estudios que sean estadísticamentesignificantes, con exclusión de aquellos que aportanresultados negativos o no concluyentes. Por estarazón, los meta-análisis basados en la literaturapueden llegar a conclusiones sesgadas. En unestudio de Jeng y colaboradores (1996) de laUniversidad de Utah, se observó cómo losresultados provenientes del meta-aná,lisis deestudios publicados variaban en la medida que seañadieron resultados de estudios no publicados.

Lo anterior quiere decir que los resultados delos meta-análisis no son infalibles en cuanto aausencia de sesgo y otras variables de importancia,tales como la heterogeneidad étnica y de diversasclases que aparece en los estudios internacionales.

La heterogeneidad de los estudiosinternacionales es evidente. Un buen ejemplo es elreciente hallazgo en el estudio colaborativo deSchlemper et al (1997) de grandes diferencias encuanto a los criterios para diagnosticar carcinomagástrico entre patólogos japoneses y occidentales.El por qué de los resultados tan superiores quepresenta la literatura japonesa en el tratamiento delcáncer gástrico, se clarifica, por lo menos en buenaparte, con la demostración de tales diferencias enel estudio citado: en el análisis final, sólo huboacuerdo en el diagnóstico de adenomaldisplasia

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versus carcinoma entre los patólogos japoneses ylos occidentales en 11 de los 35 casos analizados,puesto que los patólogos japoneses frecuentementediagnosticaron como cáncer lesiones calificadascomo disp1asia o atipia por los patólogosoccidentales.

Clasificación de los estudios clínicos

Los estudios clínicos han sido clasificados, ocategorizados, de acuerdo a su metodología por laUnited States Preventive Services Task ForceRatings for Quality of Evidence (Funai 1997):

l· Evidencia a partir de por lo menos un estudio randomizado.n-l Evidencia de estudios controlados bien diseñados pero no randomizados.n-2 Evidencia de estudios de cohorte o de análisis de casos, bien diseñados, de preferencia

provenientes de más de un centro o grupo de investigación.n-3 Evidencia de series múltiples con o sin intervención. Resultados dramáticos en estudios no

controlados (tales como los resultados de la introducción de la penicilina en los años 1940)también pueden ser considerados como evidencia de este tipo.

ni Opiniones de autoridades respetables, basadas en la experiencia clínica; estudios descriptivose informes de casos; reportes e informes de comités de expertos.

El autor (Funai 1997), de la Universidad deNueva York, revisó los 12 números de Obste tries& Gyneeology publicados en 1996, y sólo encontró11% de estudios randomizados y controlados; lamayoría fueron estudios observacionales, 76%.

Sin embargo, el número de artículos conresultados de ensayos o estudios clínicos random-izados es creciente. Con base en el Medline, deapenas un poco más de 100 publicados en 1966, sellegó a la cifra asombrosa de casi 10.000 artículosanuales en 1995. Se estima que, en tanto que enlos 35 años a partir de 1966 los estudios clínicosrandomizados representaban apenas el 15 de laspublicaciones, en los últimos 5 años constituyenel 49% (Chassin 1998).

Esta proporción es la que generalmente seobserva en la literatura internacional, por lo cualse puede deducir que menos de 15% de los estudiosson randomizados y controlados, precisamente losque son reconocidos como la mejor y más fuerteevidencia científica. En Colombia se han realizadomuy pocos estudios de esta naturaleza.

En cuanto a políticas de salud, el EstudioMundial sobre Carga de la Enfermedad (GlobalBurden of Disease Study) iniciado en 1992 por laOrganización Mundial de la Salud a petición delBanco Mundial con la colaboración de más de 100científicos en más de 20 países, provee evidenciaobjetiva, la cual deberá ser actualizada en formacontinua mediante nueva información global yregional (Murray & Lopez 1996).

Vigencia del conocimiento y la habilidad clínica

Es claro que el acceso a la evidencia científicase convierte en amenaza para la autoridad profe-sional de los especialistas expertos, o sea de aque-llos considerados como sabios en medicina. Y,también, la evidencia emanada de la investigaciónse utiliza para desafiar o poner en duda tanto losparadigmas como la autoridad del médico, o paraexigir excelencia y aeeountability (responsabilidadde rendir cuenta de sus actos ante la sociedad), talcomo lo plantea M.L. Millenson (1997) al acusarlas prácticas médicas, de que, según el autor, hastaocho de cada diez carecen de validez científica.

Sin embargo, al encuestar a residentes egresa-dos de facultades de medicina con currículos enque se enseña medicina basada en la evidencia,resulta aparente que la mayoría todavía da mayorvalor a la opinión de los expertos y a los artículosde revisión que a la literatura pertinente ainvestigación científica (Flynn & Helwig 1997).

El concepto de medicina basada en la evidencia,o sea medicina basada en los resultados de lainvestigación científica, tiene que ver, fundamen-talmente, con la calidad de la atención. En el campoclínico esto aparece cada vez más claro. Sinembargo, en el de la salud pública, algunos autoreshan expresado escepticismo en cuanto al incre-mento de la dimensión de la calidad, principa-lmente en razón a que la medicina basada en laevidencia se fundamenta en la buena acción, entodo momento, del médico individual, y es claroque el medio tiene gran influencia sobre el

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comportamiento clínico del médico, llevándolo enocasiones a niveles de inferior calidad; en el campode la salud pública, se afirma, es más importanteel resultado final del servicio que la manera comose realiza la consulta para la toma de decisiones(Aveyard 1997).

El planteamiento de la medicina basada en laevidencia ha dado lugar a polémicas. Un filósofo(Tanenbaum 1993), al atacarla, arenga a losmédicos a defender el proceso del razonamientoclínico basado en la experiencia y en el conoci-miento de los mecanismos fisiopatológicos, ycritica los efectos de la epidemiología clínica y dela investigación sobre servicios de salud en lapráctica médica. Se ha producido una reacciónresultante de inflar las expectativas de la investi-gación sobre resultados finales en los servicios desalud y de la medicina basada en la evidencia, ymuchos médicos consideran que con ello se poneen peligro el arte del cuidado del paciente. Y lamedicina basada en la evidencia es de poca ayudacuando se enfrentan las "zonas grises" de la prácticamédica, donde la evidencia pertinente a riesgos ya opciones clínicas encontradas es incompleta ocontradictoria. Pero, en general, la aplicaciónprudente de las ciencias evaluativas viene a refor-zar, más que a eliminar, el arte de la medicina. Alfin y al cabo, los mismos límites de la evidenciacontinúan restringiendo el ámbito de la medicinabasada en la evidencia. El arte del cuidado delpaciente florece no sólo en las "zonas grises" delejercicio profesional en las cuales no se disponede suficiente evidencia científica, sino también ensituaciones donde lo que aparece bien definidocomo negro y blanco en la bibliografía, se convierteen gris en la práctica en la medida que el médicotrate de atender las necesidades específicas delpaciente. Aquí cabe citar a Osler, quien dijo que labuena práctica clínica siempre es una mezcla delarte de la incertidumbre con la ciencia de laprobabilidad (Naylor 1995).

Grahamme-Smith (1995) se ha referido al"disentimiento socrático" sobre la medicina basadaen la evidencia en un artículo reciente muycomentado. En supuesto diálogo con Sócrates, elentusiasta de la medicina basada en la evidencia,Entusiasticus (meta-analiticus), señala que hoy sedesarrolla una nueva y muy efectiva forma depráctica médica, denominada medicina basada enla evidencia. Responde Sócrates: "Creía que todoslos médicos eran formados en la tradicióncientífica, uno de cuyos baluartes es el examen dela evidencia sobre la cual fundamentan su práctica.

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¿En qué forma, entonces, difiere esta nueva medi-cina basada en la evidencia de la medicina tradicio-nal?". Responde Entusiasticus: "Bueno, Sócrates,un problema consiste en que la mayoría de losmédicos trabajan en una perspectiva demasiadoestrecha, confiando en su propia experiencia y enla de unos pocos colegas con quienes intercambianopiniones. Ello los conduce, en ocasiones, aconclusiones erróneas." A la pregunta de Sócratessobre si esto es una expresión del conflicto entre laciencia y el arte de la medicina, Entusiasticusresponde que quizás es así, y que él mismo se hallatan obsesionado con esta metodología, que ya notiene tiempo para ver sus pacientes.

Hay que tener en cuenta, al proponer larandomización como la mejor fuente de evidencia,que el método no significa garantía de igualdad enlos factores de pronóstico y que al hacer a lamedicina dependiente de los estudios randomi-zados, los cuales exhiben áreas y aspectos noverificables, no siempre se están sirviendo debida-mente los intereses del paciente. Finalmente, sedebe hacer claridad en que un meta-análisis es depor sí una especie de "investigación observacional"-se lo denomina "la epidemiología de losresultados-, aun si es un meta-análisis de estudiosrandomizados (Vandenbroucke 1998).Por último, es necesario tener presente que lamedicina es más que la simple aplicación de reglascientíficas (Naylor 1995), y que la experienciaclínica basada en observación, reflexión y buenjuicio, también es requerida para traducir losresultados de la investigación científica enbeneficio para el paciente; así mismo, laexperiencia personal con frecuencia resulta ser máspersuasiva que una publicación científica en cuantoa influenciar un cambio en la práctica clínica. Enfin, la "buena evidencia" va más allá de losresultados de los meta-análisis y los estudiosrandomizados (Green & Britten 1998) y lapresencia de evidencia confiable no garantiza depor sí una mejor realización de las decisionesclínicas: la medicina no se liberará totalmente delos valores del juicio personal (Kerridge et al 1998).

Como manera de introducir el concepto y lametodolo gía de la medicina basada en la evidenciaen la educación médica, el cUITÍculo en muchasfacultades de medicina se enfoca hacia la enseñanzade la bioestadística clínica y de la epidemiologíaclínica y al desarrollo del sentido de la evaluacióncrítica de la validez por parte del estudiante, en talforma que los conceptos de la epidemiologíaresulten pertinentes para la práctica clínica (Blochet al 1997; Flynn & Helwig 1997).

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La medicina basada en la evidencia, combinadacon la promoción de guías de manejo clínico, seha convertido casi en un eslogan de la atenciónmédica gerenciada, por cuanto parece ser un meca-nismo de contención de costos y un camino paralograr mejor costo-beneficio. Pero se oyen algunasvoces advirtiendo el peligro de la limitación delibertad de práctica y de autonomía profesional,así COITlO de la creación de una nueva modalidadde autoritarismo en el contexto de la medicinagerenciada.

Es evidente que el concepto es de enormeimportancia como epistemología científica y quedebe ser implantado en el medio académico, peroutilizado con otros fines por la estructura corpo-rativa de la atención gerenciada de la salud, lamedicina basada en la evidencia puede perder suvalor intrínseco y adquirir visos negativos.

En conclusión, hoy se reconoce ampliamenteel valor de los estudios o ensayos clínicos prospec-tivos y raR.domizados como la mejor y más fuerteevidencia para la toma de decisiones. Los estudiosobservacionales, por el mayor riesgo de sesgo,representan una evidencia bastante menos fuerte.El concepto de medicina basada en la evidenciaimplica la fuerte integración de la evidencia externacon la experiencia y la habilidad clínica del médico,y la medicina basada en la evidencia no desplaza,sino que refuerza la experiencia y la habilidadclínica del médico.

Guías de práctica clínica

Aunque desde hace muchos años han existidoguías, "protocolos", "estándares", "políticas" y"recomendaciones" para la práctica médica,recientemente se ha despertado un interés crecientepor las "guías de práctica clínica" (GPC) comomecanismo para reducir la mala calidad de laatención, controlar diferencias geográficas en lospatrones de ejercicio profesional y racionalizarcostos para un óptimo aprovechamiento de losrecursos. La Asociación Médica Americanaprefiere la denominación "parámetros de prácticaclínica".Una "guía" se define como la conducta o políticaoficial para el manejo de condiciones clínicasespecíficas, con las indicaciones y contraindica-ciones para la realización de procedimientos oterapias. Su objetivo general es la estandarizaciónde conductas con base en evidencia científica, afin de minimizar las variaciones en los patrones deejercicio y maximizar la calidad de la atención. En

los Estados Unidos la Ley 101-239, firmada por elPresidente Bush el 19 de diciembre 1989, elevó aobligación federal la responsabilidad de promovery desarrollar guías de práctica clínica (Woolf 1990).

Diversos estudios han señalado la dificultad enidentificar una "bala mágica" que logre la supera-ción de la calidad de la atención de la salud. Sinembargo, varias intervenciones de tipo educativoestán disponibles, que de utilizarse en formaefectiva, pueden elevar la calidad de la atención,con base en la mejor evidencia científica disponible(Oxman et al 1995). Esto puede lograrse mediantela difusión de GPC elaboradas mediante laobservación de rigurosos principios metodológicosa fin de lograr la identificación, evaluación ysíntesis de la evidencia científica (Shaneyfelt et al1999).

Las GPC son válidas sólo en la medida que suuso resulte en mejor atención de la salud y costosmás racionales, y en que su implementacióninduzca cambios en los patrones del ejerciciomédico con resultados superiores en el manejo dela enfermedad (Eccles et al 1998).

Algunos estudios demuestran serias deficien-cias en la adopción de las GPC en el ejerciciomédico. Esto se debe a diversos factores, entre ellosla calidad de las guías, las características y perfilesde los profesionales, el entorno, los incentivos, lasnormas y regulaciones y los pacientes mismos(Davis & Tay10r-Vaisey 1997).

No se dispone de comprobación científica sobreel verdadero impacto de las guías (Woo1f 1993), yse plantean potenciales riesgos de convertirse en"camisas de fuerza" que limiten la autonomíaintelectual de las instituciones y de los médicos.Se teme que sean utilizadas por la atención médicagerenciada como mecanismo para imponer tareasy oficios que reemplacen el ejercicio racional dela profesión en su afán por contener costos, y queincrementen -en vez de disminuir- las demandasmedicolegales.

Además, en la medida que los evangelistas dela medicina basada en la evidencia preconicen laintroducción masiva de las guías de práctica clínica,ellos mismos derrotan el principio de educar a losmédicos en el análisis crítico de la literatura(Vandenbroucke 1998).

Son tres los métodos para elaborar guías depráctica clínica (Woolf 1992):

1) El más común es de carácter informal y sefundamenta en la opinión experta de especialistas

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reconocidos. La principal desventaja de esta meto-dología no sistematizada es que puede primar lainfluencia de factores aleatorios, tales como ladinámica del grupo, el dominio de personalidadesfuertes o convincentes y la fuerza de políticasinstitucionales ya establecidas.

2) El método de consenso es el que exhibemayor aceptación. Está bien ejemplarizado por lasConferencias de Consenso (Consensus Develop-ment Conferences) de los National Institutes ofHealth de los Estados Unidos, establecidas en 1977que han producido un número considerable derecomendaciones, las cuales han sido bien recibidasinternacionalmente.

3) En los últimos años se han preconizado lasguías basadas rigurosamente en evidenciacientífica, propuestas con fundamento en laevidencia científica emanada de estudiosprospectivos controlados y de meta-análisis. Siendometodológicamente las mejores, existe el problemade que sólo se dispone de un número relativamentereducido de procedimientos que hayan sidovalidados mediante estudios clínicos controlados.Por ello, hoy se acepta que el método más factiblees la combinación de la evidencia científica con laopinión experta.

En nuestro medio la historia de las guías demanejo clínico se remonta al año 1978, en elDepartamento de Cirugía del Hospital Universitariode La Samaritana, donde se inició la publicaciónde una primera serie de cinco Guías patrocinadaspor COLCIENCIAS (Patiño 1978-1981).Posteriormente la revista Tribuna Médica suscribióun contrato con el Instituto del Seguro Social parala elaboración y publicación mensual de las GuíasISS de Manejo Clínico. En total se publicaron 37Guías, de aparición mensual, en 1991, 1992 Y1993,Y luego en forma de compilación en volúmenesanuales (Vol. 1, 1991: 13 Guías; Vol. 2, 1992: 12Guías; Vol. 3, 1993: 12 Guías). El Departamentode Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá,

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comenzando en 1981 (en preparación para laapertura de su Centro Médico) y hasta 1994,promovió la elaboración, por consenso de 129Protocolos y Guías de Manejo Clínico. Finalmente,la Oficina de Recursos Educacionales de laFederación Panamericana de Asociaciones deFacultades (Escuelas) de Medicina, FEPAFEM,elaboró, en contrato con el Ministerio de Salud,164 Guías para Manejo de Urgencias, con lacolaboración y autoría de 82 docentes de lasfacultades de medicina de Colombia. La ediciónimpresa, en 10 volúmenes, apareció en 1996, laedición digital en CD-ROM en 1998 y la ediciónen Internet también en 1998.

ASCOFAME ha elaborado una serie de Guíasde Práctica Clínica Basada en la Evidencia encontrato con el ISS. Estas Guías se convierten enuna metodología que permite, a partir del consensode grupos de profesionales calificados, adoptarmedidas de evaluación de la práctica médica basadaen la evidencia. El proceso de elaboración de lasGuías de ASCOFAME involucró a 300 docentesuniversitarios (autores de las Guías), a 30 expertosinternacionales y a un grupo de epidemiólogosclínicos altamente calificados, y se revisaron másde 10.000 artículos científicos.

La experiencia, así como una variedad deinformes, indican la necesidad de mejorar ladifusión de las guías, reconociendo sin embargoque ellas de por sí difícilmente lograrán cambiarlas actitudes y el comportamiento de los médicos,pero que su debida implementación debe traerbeneficios para los pacientes, y contribuir a unmejor ejercicio médico y a una racionalización deco~os. .El uso de la informática permite la mejor difusióny fácil conducta de guías y protocolos que sonelaborados en casi todas partes del mundo. Son yamuchos los médicos que han instalado guías en lamemoria permanente de sus computadorespersonales, o que acceden a ellas en línea o en CD-ROM (Patiño 1996-1999).

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La Medicina en la Obra Literaria deGabriel García Márquez

E s sabido que los temas médicos han tenidomarcada atracción para muchos escritoresreconocidos como tales por la crítica literaria

mundial. No ha sido condición sine qua non quesimultáneamente hayan pertenecido a la familiamédica; basta que hayan sido escritores, y sobretodo escritores románticos: novelistas, cronistas ocuentistas. En algunos de ellos el amor y la medici-na han ido de brazo. Y el amor, para el personajede quien voy a ocuparme, es, según sus palabras,el motor de sus libros, su único argumento, suideología exclusiva (1). No es de extrañar, comoque su venerado maestro Lope de Vega ya lo decía:

"Amor, divina invención... extraños efetos sonlos que de tu ciencia nacen,pues las tinieblas deshacen,pues hacen hablar los mudos;pues los ingenios más rudossabios y discretos hacen". (2)

Está bien, el amor ha servido de acicate, deinspiración, al laureado escritor colombiano. Pero,¿y la medicina? No es difícil demostrar que ha sidouna ciencia muy afin a él. En 1981, en Crónica deuna muerte anunciada, pone en boca del narrador,que se supone era él mismo, que "en una épocaincierta en que trataba de entender algo de mímismo vendiendo enciclopedias y libros de medici-na por los pueblos de la Goajira ..." (3). Tal noticiaes corroborada por Juan Gustavo Cobo Borda (4),a quien el mismo escritor le confesó en algunaocasión que había sido vendedor de libros(enciclopedias de la Editorial Uteha) por lados deValledupar y la Guajira.

Académico Fernando Sánchez Torres

Por su parte, Dasso Saldívar -buen biografistade Gabo- refiere que éste, en los pueblos, "visitabaa los médicos, jueces, notarios, alcaldes" paraconvencerlos de la bondad de los libros técnicosque ofrecía (5); de seguro antes los había hojeadotodos y leído algunos.

Si analizamos sus novelas, crónicas y cuentoscon el propósito de extraer de ellos los temas médi-cos -que es lo que hice para poder escribir esteensayo- encontraremos que, en efecto, GabrielGarcía Márquez estaba muy familiarizado con losasuntos galénicos. Se advierte su afición y hastasu pasión por ellos. Además de haber leído enciclo-pedias, tuvo también que documentarse muy bienen otras fuentes para poder escribir con tantapropiedad, no siendo la medicina su profesión.

En la década de los 60, cuando residía en Ciudadde México y daba a conocer en privado y a cuentagotas Cien años de soledad, sus amigos compro-baron su obsesión documental, como que su mesade trabajo acumulaba montones de libros quehablaban de alquimia, de navegantes, "manualesde medicina casera, crónicas sobre las pestesmedievales, manuales de venenos y antídotos,crónicas de Indias, estudios sobre el escorbuto, elberiberi y la pelagra ..." (6). No es de extrañar,entonces, que en su novela cumbre mencione queMelquíades "era un fugitivo de cuantas plagas ycatástrofes habían flagelado al género humano.Sobrevivió -dice- a la pelagra en Persia, al escorbu-to en el Archipiélago de Malasia, a la lepra enAlejandría, al beriberi en el Japón, a la pestebubónica en Madagascar ..." (7)

Veremos luego que lo afirmado ahora salta a lavista en algunas de sus principales narraciones:

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Crónica de una muerte anunciada, El general ensu laberinto, El amor en los tiempos del cólera,Sobre el amor y otros demonios ...

El inmortal Lope de Vega goza de la predilec-ción de García Márquez. Otro tanto puede decirsedel francés Fran¡;ois Rabelais, según deduzco deun párrafo extraído de Cien años de soledad. Enel último capítulo de su obra maestra aparece unpersonaje, Gabriel, que tenía una sigilosa noviallamada Mercedes. Formaba parte -dice el narrador-de un grupo de jóvenes intelectuales, discutidores,compuesto por Alvaro, Germán, Alfonso y él. Ha-biéndose ganado un concurso en una revista france-sa, viajó a París "con dos mudas de ropa, un par dezapatos y las obras completas de Rabelais ..."(8).Para el lector entendido queda claro que el talGabriel era el mismo Gabriel García Márquez. Esfácil inferir, pues, que el médico y escritor Rabelaisha sido uno de sus autores preferidos. De otramanera no se entiende que hubiera cargado conlas obras completas del francés cuando cruzó elmar Atlántico por primera vez. Con razón, meexplico, Gabo, como escritor, exhibe -al igual queaquel- una imaginación desbordada, una exagera-ción sin límite, y una afinidad por lo relativo a lamedicina. Vaya demostrar tal condición, cotejandoalgunos pasajes extraídos de la obra señera de unoy otro, es decir Gargantúa y Pantagruel y Cienaños de soledad, respectivamente.

Dice Rabelais: "(...) aquel año hubo una sequíatan grande en todo el país de África, que pasarontreinta y seis meses, tres semanas, cuatro días ytrece horas y pico sin llover, con un calor solar tanardiente, que toda la tierra estaba requemada ..." (9)

Por su parte, escribe el colombiano: "Llovió (enMacando) cuatro años, once meses y dos días" (10).

Registra Rabelais: "( ... ) cuando su madreBadebec lo paría (a Pantagruel), y las comadronasesperaban para recibirle, salieron en primer lugarde su vientre sesenta y ocho muleteros tirando cadauno del cabestro de un mulo cargado de sal, acontinuación salieron nueve dromedarios cargadosde jamones y lenguas de buey ahumados, sietecamellos cargados de anguiletos, y despuésveinticinco carretas de puerros, ajos, cebollas,cebolletas, lo que asustó mucho a dichascomadres"(ll).

A su vez, consigna García Márquez: "Al desper-tar se bebió cada uno (la Elefanta y Aureliano Se-gundo) el jugo de cincuenta naranjas, ocho litrosde café y treinta huevos cocidos. Al segundoamanecer, después de muchas horas sin dormir yhabiendo despachado dos cerdos, un racimo deplátano y cuatro cajas de champaña ..." (12)

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Como vemos, el influjo del médico y fantasiosoRabelais dejó su huella en el fantasioso y cuasi-médico García Márquez. Digo que cuasi-médico,pues tengo para mí que éste, en el fondo, es unmédico frustrado. De ser así se confirmaría la tesisesbozada por Milán Kundera de que los personajesde algunos novelistas encierran las propias posibili-dades de éstos, las que no se realizaron (13).

En la vida real Gabo se familiarizó desde niñocon los asuntos médicos, como que su padre incur-sionó en estas disciplinas. En efecto, Gabriel EligioGarcía -que así llamaba el progenitor- cambió enAracataca el oficio de telegrafista por el de médicoempírico. Dasso Saldivar refiere que alguna vezhabía adelantado estudios desordenados de homeo-patía y farmacia en la Universidad de Cartagena.Para mayor abundancia registra que alcanzóprestigio a raíz de una epidemia de disenteríadeclarada en 1925 (14).

A finales de 1934, don Gabriel Eligio montóuna farmacia en Aracataca y ejercía la medicina,pues a más de ser buen lector de revistas y manualesmédicos, "era experimentador permanente". Por esola Junta de Títulos Médicos del Departamento delAtlántico le otorgó licencia para ejercer la medicinahomeopática. Inventó y patentó un "reguladormenstrual", denominado el "G G" (Gabriel García),"equiparable en bondad a sus similares extranjeros"(15), según se anunciaba.

Dado que el progenitor fuera aumentando susabiduría médica con el paso de los días, logró queel Ministerio de Educación, en mayo de 1938, lerevalidara, con alcance nacional, la licencia demédico homeópata, con la advertencia de que nopodía "tomar parte de operaciones quirúrgicas nitampoco se le permite ninguna actividad en elejercicio de la alopatía". Dice al respecto Saldívarque "por supuesto, Gabriel Eligio no sólo acataríala disposición, sino que su prestigio de homeópatale concedía el lujo de mirar por encima del hombroa la medicina oficial" (16).

Como buen intelectual, e intelectual precoz,Gabo fue en sus años mozos- y seguro que lo siguesiendo- un lector voraz, un libroadicto Hay noticiade que cuando cursaba su bachillerato en calidadde "interno" en el Liceo Nacional de Zipaquirácontrajo el "sarampión literario" (17). Fue así porlo que devoró todos los libros de literatura quereposaban en la biblioteca del Liceo, para seguir"con las obras completas de Freud ..."(18), que paraleerlas se requiere tener por lo menos simpatía porlos asuntos médicos.

Antes era costumbre que los padres aspiraran aque sus hijos fueran profesionales, sobre todo en

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carreras similares a las suyas. No es descabelladopensar que don Gabriel Eligio llegara a querer quesu hijo fuera médico, aun cuando Saldívar registraque lo que deseaba era que fuera "farmaceuta", paraque más tarde lo remplazara en la farmacia (19).

Aceptando las cosas como son, Gabriel GarcíaMárquez, gran maestro de la narrativa, maneja confrecuencia asuntos médicos sin ser médico nifarmaá~útico, no sólo con elegante desparpajo, sinotambién con autorizada propiedad. De ahí que yopiense que ha encontrado inspiración y solaz enellos, casi como los encontrados en los asuntosamorosos. Mi objetivo, pues, no es otro que extraerde sus más caracterizadas publicaciones literariaslos temas médicos, para demostrar lo dicho atrás.

Cien Años de Soledad (20)

En la obra cumbre de Gabriel García Márquezson muchos los temas médicos que se encuentran,en especial relacionados con el comportamientogenético o ancestral de los personajes, como quela novela, al decir de Josefina Ludmer (21) estáarmada sobre un árbol genealógico y sobre el mitode Edipo. Sin duda, es un filón admirable paraquien la analice con criterio psicológico, o psiquiá-trico, campo este que no es de mi competencia.Por eso voy a referirme apenas a los episodios quetienen que ver con asuntos médicos generales,muchos de ellos matizados de fantasía, a la maneramuy propia del autor.

Para hacer más fácil y ordenada mi tarea, voy acomentar las entidades nosológicas identificadas,incluyendo los remedios aconsejados en la novelapara tratar algunas de ellas.

El llanto in utero

su lado y se alegró con la idea de que el niño iba aser ventrílocuo. Otras personas pronosticaron quesería adivino (...). Pero la lucidez de la decrepitudle permitió ver, y así lo repitió muchas veces, queel llanto de los niños en el vientre de la madre noes un anuncio de ventriloquía ni de facultad adivi-natoria, sino una señal inequívoca de incapacidadpara el amor" (212).

Pues bien ... El llanto in utero no es una ficción.Es una ocurrencia muy rara pero evidente y fueJ.B. von Fischer el primero en describirlo en 1730(22). Entre nosotros fue el obstetra barranquilleroEduardo Acosta Bendek quién relató el fenómenoen 1956 (23) en condiciones muy particulares, quevale la pena transcribir: "Se trata -dice el doctorAcosta- de una paciente de 26 años, grávida cinco,sin antecedentes obstétricos de importancia, conun embarazo simple de ocho meses y diez días, aquien se le practicó un pneumoamnios para locali-zar la placenta, por consiguiente se le extrajeron300 cc del líquido amniótico y se le inyectaron 700cc de oxígeno endo-ovular. Cuando se estabatomando en posición de Trendelemburg una de lasradiografías, o sea cuando la cámara de gas(oxígeno) estaba en contacto con la cabeza fetal,se pudo escuchar el llanto del feto por espacio deunos 50 minutos, con pequeños intervalos y quefue grabado en un disco de 45 revoluciones".

"Este llanto impresionante para todos los allípresentes fue tan fuerte que obligó a la madre ataparse los oídos y se escuchó a una distancia desiete metros, dando la sensación de estar oyendoel llanto de un recién nacido". Es muy probableque este relato pudo haber inspirado al maestroGarcía Márquez, como que en su momento laprensa barranquillera le dio cabida a tan insólitoacontecimiento.

No bien se inicia la lectura del libro, nos encon- Enfermedad del insomnio otramos con un hecho que para los profanos en "peste del insomnio"asuntos obstétricos puede parecer algo fantasioso:el llanto del nonato en las entrañas maternas, asunto Se lee en Cien años de soledad que la enferme-que el autor toca en varios pasajes de la obra. Así, dad del insomnio la padecían unos indios de larefiere que Aureliano Buendía, "el primer ser Guajira, en "un reino milenario". Visitación, lahumano que nació en Macondo" ... "había llorado india que había huído de la peste, afirmaba queen el vientre de su madre y nació con los ojos lo más temible de la enfermedad no era laabiertos" (p.18). Mucho más adelante vuelve a imposibilidad de dormir, sino su inexorablef!lencionar el estrambótico fenómeno al narrar que evolución hacia una situación más crítica: la delUrsula, al final de su vida, recordaba que cuando olvido (p.42). Para José Arcadio Buendía eratenía en su vientre al que sería el coronel Aureliano esa una de tantas dolencias inventadas por laBuendía, una noche lo oyó llorar. El autor le da al superstición de los indígenas (p.42). No obstan-hecho la siguiente interpretación: "Fue un lamento te, la peste hizo presa de Aureliano Buendía, detan definido, que José Arcadio Buendía despertó a Úrsula y de sus hijos (p.43) y luego de todo el

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pueblo (p.44). Se pensaba que la enfermedadse transmitía por la boca y que todas las cosasde comer y beber estaban contaminadas deinsomnio (p.44). "Una vez que entra en la casa,nadie escapa a la peste", decía la india con suconvicción fatalista (p.43). Los insomnes semantenían en un estado de alucinada lucidez,en la que además del contenido de sus propiossueños podían ver las imágenes soñadas por losotros (p.43).

Para tratar esta extraña enfermedad, Úrsula, quehabía aprendido de su madre el valor medicinal delas plantas, prescribía un brebaje de acónito, queno inducía al sueño pero sí el soñar despiertos, conla increíble característica de que no veían sus pro-pios sueños, sino los de los otros (p.43). De laamnesia u olvido que padecían los afectados delinsomnio los curó Melquíades, dándoles a beber"una sustancia de color apacible" (p.47). Aquí elescritor identifica la virtud curativa con el colordel agente terapéutico, algo poético que losmédicos alópatas no hemos tenido en cuenta, peroque no hay que despreciar.

Un médico colombiano, Vicente Trezza, queejerce en Nueva York, escribió en 1994 un cortoensayo titulado "Médicos de novela" (24), dondese ocupa de algunos asuntos médicos encontradosen las novelas de García Márquez. Por considerarlocomo anillo al dedo para mi propósito, vayatranscribir lo pertinente a la peste del insomnio:

"En el mes de febrero de 1991 recibí unallamada telefónica que me dejó perplejo. Era deldoctor Pierluigi Gambeti, quien me dijo: «Soy eldirector científico del Instituto de Neuropatologíade la Universidad Case Webster Reserve de laciudad de Cleveland, ühio. Lo llamo porque midepartamento está investigando la enfermedad delinsomnio. Tenemos cinco familias completas quepadecen dicha enfermedad y ya hemos descubiertoque es de origen genético; las personas que lapadecen no pueden dormir de día ni de noche y nohay ningún barbitúrico ni sedativo que les hagaefecto. Según nuestra investigación el primer casose registró en 1700 y ahora que estamos preparandola bibliografía hemos hallado que el escritorcolombiano Gabriel García Márquez hace menciónde dicha enfermedad en su novela Cien años desoledad. Estamos muy interesados en saber sí aúnquedan algunos descendientes de la familiaBuendía que aparece en la novela, ya que ellospueden ser portadores del gene de dicha

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enfermedad, y si mister Márquez nos presta suvaliosa cooperación, mi universidad está dispuestaa enviar un grupo de investigadores a esa regiónllamada Macando para estudiar a dichos descen-dientes. Por tal motivo hemos llamado a la editorialque publicó la novela en inglés y allí nos dieron elteléfono del profesor Gregory Rabasa, quien hizola traduccción del español al inglés, y el profesornos dio el número del teléfono suyo y nos aseguróque usted nos podría ayudar en ese asunto, porqueusted es médico y además amigo de misterMárquez, y también es de la misma región deColombia de donde es é1»".

"Como era de esperar, yo le prometí al doctorGambetti que sin falta me comunicaría con elnovelista y así lo hice. Primero hablé con el maestroAlfonso Fuenmayor para que me indicara cuál erasu paradero. El maestro me dijo que estaba enCartagena, y allí lo localicé. Le conté el motivode mi llamada y Gabo me contestó: «Pues mira,Vicente, dile al doctor Gambetti que no se tomenel trabajo de venir a investigar nada en Macandoporque esa enfermedad no existió jamás. Fue todauna invención mía: esa peste del insomnio salió demi imaginación. Además, esa enfermedad segúntengo entendido, no se cura nunca, pero en el casode mi peste, al final todos los enfermos se curanporque a mí me convenía que toda la gente enfermaen la novela recuperara el sueño para que nocontagiaran a mis lectores, y por eso yo mismo meencargué de curarlos a todos. Pero a propósito,hazme el favor de decirle al doctor Gambetti queyo conocí un verdadero caso de enfermedad enCannes. En 1981 fui parte del jurado del festivalde cine en esa ciudad de Francia y mi agenteliteraria, Carmen Barcels, me consiguió un aparta-mento y una muchacha que se encargara delservicio doméstico, y resulta que esa muchacha meinformó que ella y toda su familia padecían laenfermedad del insomnio y ninguno de ellos podíadormir durante las veinticuatro horas del día ynunca se cansaban, ni les hacía falta el sueño»".

Hasta aquí García Márquez y Vicente Trezza.Según lo afirmado por aquél, lo de "la peste delsueño" fue un invento suyo en la novela, una verda-dera "mamada de gallo" muy propia de su talantecosteño, pero en la realidad la enfermedad existe,como lo pudo comprobar él mismo más tarde.Razón tiene, pues, el catedrático de literaturalatinoamericana Raymond Williams al conceptuarque Cien años de soledad es una novela que revelaverdades que, a diferencia de muchas "verdadespoéticas" de buena parte de la literatura, corres-ponden a la historia empírica (25).

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La geofagia

Se trata de la inclinación que tienen algunos acomer tierra, manifestada particularmente en niños,mujeres embarazadas o individuos con trastornosmentales. En la novela figura un personaje con esainclinación: Rebeca, la expósita de once años aquien "sólo le gustaba comer la tierra húmeda delpatio y las tortas de cal que arrancaba de las paredescon las uñas" (pA1).

Al respecto, en el artículo del doctor VicenteTrezza mencionado atrás, Gabo confirma que "elcaso de la muchacha que se escondía para comertierra, ese sí era un caso verdadero, pues se tratabade una de mis parientes que no le gustaba la carneni los vegetales y por lo tanto desarrolló esaenfermedad que ahora llaman geofagia, la cual sedebe a una deficiencia de hierro, calcio y otrosminerales en la sangre; por tal motivo la pobre teníaque comer tierra a escondidas para reemplazardichos minerales" (26). En esta declaración, Gahose aventura a afirmar que el "geofagismo" es unaenfermedad deficitaria, concepto que no tieneasidero científico. En la novela lo encara concriterio sabio, es decir, con criterio popular, comoque a la pobre Rebeca en vez de tierra -que eralo que apetecía- le suministraban jugo de naranjacon ruibarbo en una cazuela que había estadoexpuesta al sereno toda la noche y debía tomarseen ayunas (pAl). Como la pócima desencadenabaendiabladas pataletas en la díscola niña, secomplementaba con tremendos correazos. A lapostre no se supo si el efecto salutífero vino deéstos o de aquélla.

Para mayor identificación del personaje geofá-gico transcribo lo registrado por Dasso Saldívaren la biografía de García Márquez (27): "( ...) peroMargot seguiría siendo una niña retraída y enfer-miza, pues siguió comiendo tierra a escondidashasta los ocho años. Con todo, o tal vez por ello,ella sería la gran pareja de Gabito en la niñez,cimentando una complicidad que iba a durarlestoda la vida y algo más: su hermano la convertiríamás tarde en la niña Rebeca Buendía que cometierra en Cien años de soledad".

Monstruosidades o malformaciones

Describe el novelista que "una tía de Úrsula(Iguarán), casada con un tío de José ArcadioBuendía, tuvo un hijo que pasó toda la vida conunos pantalones englobados y flojos, y que muriódesangrado después de haber vivido cuarenta y dos

años en el más puro estado de virginidad, porquenació y creció con una cola cartilaginosa en formade tirabuzón y con una escobilla de pelos en lapunta. Una cola de cerdo que no se dejó ver nuncade ninguna mujer, y que le costó la vida cuando uncarnicero amigo le hizo el favor de cortársela conun hachuela de destazar" (p.23).

Personajes de la novela achacaban tal monstruo-sidad al matrimonio entre primos, es decir, al entre-lazamiento de genes que, según ellos, podría darlugar al engendramiento hasta de iguanas (p.23).Por eso Úrsula, en sus postrimeros días, recomen-daba que ningún Buendía fuera a casarse conalguien de su misma sangre, porque darían origena hijos con cola de puerco (p.288). Admoniciónprofética: el hijo de Amaranta Úrsula y AurelianoBabilonia, el último de la estirpe de los Buendías,nació con algo más que el resto de los hombres:una cola de cerdo (p.344), lo mismo que le ocurrióal hijo de una tía de Úrsula Iguarán (p.23).

Yo pienso que para describir esta figura teratoló-gica, García Márquez bien pudo haber tenido noti-cia de ella en El origen del hombre, la obra clásicade Carlos Darwin (28) pues en algún lugar se llamala atención sobre la existencia de órganos rudimen-tarios en los animales superiores. Allí se lee: "Losórganos rudimentarios son eminentemente varia-bles; hecho que fácilmente se comprende, ya quesiendo inútiles, o poco menos, no están sometidosa la acción de la selección natural. A menudodesaparecen por completo; con todo, cuandosucede, pueden ocasionalmente reaparecer porreversión, hecho que merece una atención especial"(29). y más adelante se comenta: "Aunque nofuncionando en ningún modo como cola, el cóccixdel hombre representa claramente esta parte de losdemás animales vertebrados (...). En ciertos casosraros y anómalos, según 1. Geoffroy Saint-Hilairey otros, sábese que ha alcanzado a formar unpequeño rudimento externo de cola" (30).

Se suma al tema de las monstruosidades, laconformación del hijo clandestino de MemeBuendía y Mauricio Babilonia, quien era dueño deun impresionante sexo de moco de pavo, que lodistanciaba de una criatura humana (p.247). Aquíseguramente solo intervino el ingenio rabelesco denuestro Nobel, pues tal figura se aleja de cualquierposibilidad teratológica, contrariando con ello algoque el escritor afirmó alguna vez: "No hay una solalínea en ninguno de mis libros que no tenga suorigen en un hecho real" (31). Si en verdad existióun sujeto con un sexo de moco de pavo impresio-nante, es de lamentar que un médico no lo hubiera

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reconocido para haber dado cuenta del hecho enuna revista científica, a manera de rarezas de lanaturaleza.

La blenorragia

En varias de sus novelas, Gabo describe losestragos y tratamientos de la que fuera la másfrecuente de las enfermedades venéreas, o de «lamala vida», como él la denomina: me refiero a lablenorragia o gonorrea. En efecto, en Crónica deuna muerte anunciada y en El general en sulaberinto ese mal de la mala vida es trajinado.

En Cien años de soledad los afectados fueronlos hermanos José Arcadio Segundo y AurelianoSegundo, amantes ambos de la "mulata limpia yjoven", Petra Cotes, situación descrita en lossiguientes términos: "Una mañana (José Arcadio)descubrió que estaba enfermo. Dos días despuésencontró a su hermano aferrado a una viga del baño,empapado en sudor y llorando a lágrima viva, yentonces comprendió. Su hermano le confesó quela mujer lo había repudiado por llevarle lo que ellallamaba una enfermedad de la mala vida. Le contótambién cómo trataba de curarlo Pilar Ternera.Aureliano Segundo se sometió a escondidas a losardientes lavados de permanganato y las aguasdiuréticas, y ambos se curaron por separadodespués de tres meses de sufrimientos secretos"(p.162).

Si nos atenemos a las confesiones de GarcíaMárquez, no es descabellado sospechar que en sujuventud estuvo familiarizado con las enfermeda-des de la mala vida. Por eso lo que él relata, esdecir, que el tratamiento de la blenorragia consistíaen las instilaciones uretrales de permanganato depotasio, tal como lo prescribía Pilar Ternera, escierto. Para las calendas en que "vivieron" JoséArcadio Segundo y Aureliano Segundo, la penici-lina no había hecho aún su aparición.

Ascaridiasis

Es la infestación intestinal por el parásitoAscaris lumbricoides, al cual popularmente se leachacan síntomas variopintos.

"« Estos niños andan como zurumbáticos »,decía Úrsula. «Deben tener lombrices». Lespreparó una repugnante pócima de paico machaca-do, que ambos bebieron con imprevisto estoicismo,y se sentaron al mismo tiempo en sus bacinillasonce veces en un solo día, y expulsaron unos

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parásitos rosados que mostraron a todos con granjúbilo, porque les permitieron desorientar a Úrsulaen cuanto al origen de sus distraimientos ylanguideces" (p.31).

Entidades obstétricas

Además del llanto in utero comentado atrás,se hace mención de otras dos situaciones obstétri-cas: la sepsis gravídica y la hemorragia puerperal.La primera es descrita así:

"Una semana antes de la fecha fijada para laboda, la pequeña Remedios despertó a media nocheempapada en un caldo caliente que explotó en susentrañas con una especie de eructo desgarrador, ymurió tres días después envenenada por su propiasangre con un par de gemelos atravesados en elvientre" (pp. 78-79). Se trata, sin duda, de unaruptura prematura de las membranas ovulares,seguida de infección amniótica y septicemiafulminante.

La segunda, también luctuosa, tiene que ver conun sangrado profuso del puerperio inmediato, y queen la jerga obstétrica llamamos una "hemorragiacatac!ísmica". La descripción que de ella haceGarcía Márquez es de verdad hermosa, poética ydramática, como aquella que hace Maxence Vander Meersch en su novela Cuerpos y almas (32).

"Un domingo, a las seis de la tarde -dice Gabo-,Amaranta Úrsula sintió los apremios del parto. Lasonriente comadrona de las muchachitas que seacostaban por hambre la hizo subir en la mesa delcomedor, se le acaballó en el vientre, y la maltratócon galopes cerriles hasta que sus gritos fueronacallados por los berridos de un varón formidable(...).

"Después de cortarle el ombligo, la comadronase puso a quitarle con un trapo el ungüento azulque le cubría el cuerpo, alumbrada por Aurelianocon una lámpara. Sólo cuando lo voltearon bocaabajo se dieron cuenta de que tenía algo más queel resto de los hom bres, y se inclinaron paraexaminarlo. Era una cola de cerdo" (p.344).

"( ... ) Amaranta Úrsula se desangraba en unmanantial incontenible. Trataron de socorrerla conapósitos de telaraña y apelmazamientos de ceniza,pero era como querer cegar un surtidor con lasmanos (...). Al amanecer del lunes llevaron unamujer que rezó junto a su cama oraciones decauterio, infalibles en hombres y animales, pero lasangre apasionada de Amaranta Úrsula era insen-sible a todo artificio distinto del amor. En la tarde,después de veinticuatro horas de desesperación,

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supieron que estaba muerta porque el caudal seagotó sin auxilios, y se le afiló el perfil, y losverdugones de la cara se le desvanecieron en unaaurora de alabastro, y volvió a sonreír" (p.345).

Por la forma brutal como actuó la comadrona,cabalgando sobre la matriz grávida, es fácil deducirque la causa de la hemorragia fue una rupturauterina; La secuencia lógica de los hechos hacepensar que el escritor fue testigo de un caso similar,o, por lo menos, escuchó un relato en tal sentido.

Anticoncepción

Pilar Ternera, la sabia y centenaria pitonisa,recomendaba para evitar la concepción indeseable"la vaporización de cataplasmas de mostaza" y, en"casos de percances", bebedizos que hacíanexpulsar hasta los remordimientos de conciencia(p.245). Por supuesto que tales vaporizaciones nosirvieron para burlar la fertilidad de Meme (p. 249).Sobre la virtud de los bebedizos para resolver"percances" no se dio noticia, es decir, no quedóregistrado ningún caso de aborto.

Cataratas

Escuchemos la manera poética como describeGarcía Márquez la ceguera producida por lascataratas y los recursos utilizados por la sabiduríapopular para contrarrestarlas:

"Nadie supo a ciencia cierta cuándo empezó(Úrsula) a perder la vista. Todavía en sus últimosaños, cuando ya no podía levantarse de la cama,parecía simplemente que estaba vencida por ladecrepitud, pero nadie descubrió que estuvieraciega. Ella lo había notado desde antes del naci-miento de José Arcadio. Al principio creyó que setrataba de una debilidad transitoria y tomaba aescondidas jarabe de tuétano y se echaba miel deabejas en los ojos, pero muy pronto se fue conven-ciendo de que se hundía sin remedio en las tinieblas,hasta el punto de que nunca tuvo una noción muyclara del invento de la luz eléctrica, porque cuandoinstalaron los primeros faros sólo alcanzó a percibirel resplandor. No se lo dijo a nadie, pues habría si-do un reconocimiento público de su inutilidad. Seempeñó en un callado aprendizaje de las distanciasde las cosas, y de las voces de la gente, para seguirviendo con la memoria cuando ya no se lopermitieran las sombras de las cataratas" (p.21O).

Envenenamiento con nuez vómica

En El amor en los tiempos del cólera GarcíaMárquez hace una magistral descripción delenvenenamiento con cianuro. En Cien años desoledad menciona sucintamente -pero también conpropiedad- el envenenamiento con nuez vómica ysu tratamiento:

El coronel Aureliano Buendía "no había pedidocafé, pero ya que estaba ahí, se lo tomó. Tenía unacarga de nuez vómica suficiente para matar uncaballo. Cuando lo llevaron a su casa estaba tiesoy arqueado y tenía la lengua partida entre losdientes. Úrsula se lo disputó a la muerte. Despuésde limpiarle el estómago con vomitivos, lo envolvióen frazadas calientes y le dio claras de huevosdurante dos días, hasta que el cuerpo estragadorecobró la temperatura normal. Al cuarto día estabafuera de peligro" (p.118).

Recordemos que la nuez vómica es la semillatóxica de un árbol loganiáceo, el Strychnos nuxvomica, que contiene varios alcaloides, entre ellosla estricnina y la brucina, ambos agentes tóxicos.La estricnina, en dosis tóxicas produce convulsio-nes, en las que el cuerpo se arquea en hiperexten-sión (opistótonos). Todos los músculos voluntariosestán en contracción total (33). Lo que describeGarcía Márquez como que el coronel AurelianoBuendía "estaba tieso y arqueado y tenía la lenguapartida entre los dientes" es, precisamente, elopistótonos con aprisionamiento de la lengua entrelas arcadas dentarias. No queda duda de que elescritor consultó algún tratado de toxicología parasaber cómo era la intoxicación por nuez vómica.

Médicos

El primero en aparecer es el "doctor" AlirioNoguera, diplomado en Leipzig, según lo atestigua-ba un diploma falsificado por él. Su divisa médicaera: Un clavo saca otro clavo. Para ello cargabaun botiquín de globulitos sin sabor, que no eranmás que azúcar refinada. "Vivió varios años de losenfermos sin esperanza que después de haberprobado todo se consolaban con glóbulos deazúcar", vale decir, "placebos" en la jerga médica,de indiscutible efecto terapéutico (p.88). Tras lafachada de médico homeópata se ocultaba unfarsante, pues su verdadera profesión era la deterrorista. Era "un místico del atentado personal"(p.89). Por eso fue fusilado sin fórmula de juicio(p.90).

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Pues bien, en la vida real este Alirio Noguerano era otro que Eduardo Mahecha, un anarquista ydirigente sindical, quien para ganar adeptos ejercíala homeopatía. Según Saldívar, fue el dirigenteprincipal de la Unión Sindical de Trabajadores delMagdalena, asociación que incubó la primerahuelga de las bananeras del año 28 (34).Aparece luego un médico anónimo, el médico per-sonal del coronel Aureliano Buendía, quien despuésde extirparle los golondrinos lo auscultó y, a instan-cias de éste, le pinto un círculo en el pecho con unalgodón yodado para que supiera cuál era el sitioexacto del corazón (p.151). Cumplida la rendicióndel coronel y sus tropas ante los delegados delgobierno, se retiró a una tienda de campaña, dondese disparó un tiro de pistola en el círculo que lepintara su médico, con tan buena fortuna que elproyectil le atravesó el tórax sin herir ningún centrovital (pp. 153-154).

Para quienes conozcan el final trágico delpoeta bogotano José Asunción Silva, este episodioque describe García Márquez fue tomado del relatoque Juan Evangelista Manrique -médico personaldel bardo- hiciera acerca de las circunstancias desu muerte.

Oigamos al famoso médico: "Un día, el 23 demayo de 1896, vino como de costumbre a consul-tarme (.,.), y me propuse examinar a mi amigo,como si fuera la primera vez que nos veíamos. Fueentonces cuando me preguntó si era cierto que lapercusión permitía establecer, con cierta precisión,la forma y las dimensiones del corazón, y mesuplicó que hiciera sobre él la demostración. Mepresté gustoso a satisfacerlo, y con un lápiz dermo-gráfico tracé sobre el pecho del poeta la zona matede la región precordial. Le aseguré que estabanormal ese órgano, y para dar más seguridad a miafirmación, le dije que la punta del corazón noestaba desviada. Abrió entonces fuertemente losojos y me preguntó en donde quedaba la punta delcorazón. Aquí, le dije, trazándole en el sitio unacruz con el lápiz que tenía en la mano" (35). Comoes bien sabido, en la mañana del 24 de mayo seencontró a Silva muerto entre su cama, a conse-cuencia de un pisto lazo que se propinó en la puntadel corazón. En contraste, el episodio relatado porGarcía Márquez no tuvo tan fatal desenlace, puesel coronel Aureliano Buendía sobrevivió al intentosuicida, probablemente por no haberle su médicodelimitado correctamente el corazón, o porque elescritor no quería que muriera para poder mantenervivo el relato novelado.

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Enseguida desfila "el nuevo y extravagantemédico francés", como lo presenta García Márquez,de quien menciona que después de examinardurante dos horas a Meme "llegó a la conclusiónnebulosa de que tenía un trastorno propio de lamujer", para lo cual le prescribió dieta y encierrode cinco días (p.230). Páginas adelante hacereferencia del mismo personaje como el únicomédico que quedaba en Macando, que se alimenta-ba con hierba para burros (p.268). Finalmente locita recordando que "se había colgado de una vigatres meses antes, y había sido enterrado contra lavoluntad del pueblo por un antiguo compañero dearmas del coronel Aureliano Buendía" (p.292).

Recordemos que en La hojarasca tambiénfigura este médico innominado, que cayó endesgracia con el pueblo de Macando y que un buendía decidió ahorcarse, para mostrarse por primeravez, como dice Gabo, "cómodamente muerto",

Sigamos tratando de identificar médicos, noobstante sea físicamente imposible hacerlo, pueslos que ahora aparecen son los médicos invisibles.En efecto, Fernanda -Fernanda del Carpio, la quefuera "la más hermosa entre las cinco mil mujeresmás hermosas del país" (p.173)- se escribía conlos médicos invisibles, pues estaba dispuesta asometerse a una intervención telepática. Aquellosno atendían sin solicitud previa, en razón al estadode agitación social en que se hallaba Macando (p.251). La intervención tenía que ver con un tumorbenigno en el intestino grueso, diagnosticado porlos médicos invisibles, por correspondencia (p.233), Yque ella relacionaba con el nacimiento desu hija Amaranta Úrsula, y que la vieja Úrsula, noobstante que Fernanda tenía "la tortuosa costumbrede no llamar las cosas por su nombre", pues padecíade pudibundez, "concluyó razonablemente que lostrastornos no eran uterinos, sino intestinales, y leaconsejó que tomara en ayunas una papeleta decalomel" (p.268). Ante su insistencia con los médi-cos invisibles, éstos la operaron y luego de regis-trarle el abdomen durante seis horas no encontraronnada que explicara los síntomas relatados por ella.Lo único que encontraron fue un descendimientodel útero, por lo que recomendaron el uso de unpesario, prescripción que pudo cumplir gracias aque su hijo, José Arcadio, le mandó desde Romadicho dispositivo, con un folleto explicativo(p.292).

No puede negarse que Gabo maneja con propie-dad los temas médicos. Los pesarios fueron muysocorridos para corregir los prolapsos de la matriz,y aún se usan en circunstancias particulares, excep-

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cionales. Me imagino que esta noticia la obtuvode alguna de las enciclopedias que vendía en susaños mozos.

Para terminar la revisión de los médicos quedesfilan por las páginas de Cien años de soledad,encuentro que el novelista hace referencia a losmédicos de la compañía bananera, que dejabanmucho que desear, a tal extremo que los dirigentessindicales manifestaron su inconformidad. Razóntenían, pues según el narrador "los médicos noexaminaban a los enfermos, sino que los hacíanpararse en fila india frente a los dispensarios, yuna enfermera les ponía en la lengua una píldoradel color del piedralipe, así tuvieran paludismo,blenorragia o estreñimiento" (p.253). Pudieraasegurarse que García Márquez, en algún lugar dela costa, fue testigo de esta singular manera de hacermedicina y se aprovechó de ello para ridiculizar ycriticar a esos médicos inescrupulosos. Esta vezno se trata, pues, de realismo mágico, sino de realis-mo trágico, que deja -con toda razón- muy malparados a los cultores de la medicina, por lo menosa los que trabajaban con la compañía bananera.

Bibliografía

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2. Lape de Vega. Teatro "La dama boba". W.M. Jackson Inc.,Editores, Buenos Aires, p. 334, 1950.

3. Op. cit. Editorial La Oveja Negra, Ltda., Bogotá, p.116, 1981.4. "Comadreo literario de 4 horas con Gabriel García Márquez",

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5. El viaje alasemilla. La biografía, Santillana S.A., Madrid, 1997,p.287.

6. Ibíd., p.403.7. Cien años de soledad, Círculo de Lectores. S.A., Barcelona,

1970, p.lO.

8. Op. cit. Círculo de Lectores, Barcelona, p.338, 1970.9. Gargantúa y Pantagruel. BrugueraMexicana de Ediciones, S.A.,

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Contemporáneo, S.A., Buenos Aires, p.11, 1972.22. De Lee, J.B. PrincipIes and Practice of Obstetrics, Ed. 10,

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26. MC, octubre, p.18, 1994.27. El viaje a la semilla. La biografía, Santillana, S.A., Madrid,

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32. Op. cit., Círculo de Lectores, S.A., Barcelona, pp.308-311, 1969.33. Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica.

Editorial Médica Panamericana S.A., México, p.582, 1982.34. García Márquez, G. El viaje a la semilla, p.69.35. Manrique, J.E. "Recuerdos íntimos", en Poesía y prosas, de

José Asunción Silva, Claudio García & Cía. Editores,Montevideo, pA8, s.f.

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Sistema de valores,la Salud y el Tercer Mundo (1)

Doctor Alberto G. Pradilla*

"1 sit on a man's back, choking hirn and making hirn carry me,and yet assure myself and others that 1 arn very sorry for hirn andwish to easy his lot by all possible means - except by getting offhis back" Tolstoi

SUMMARY. It is obvious for everyone that human beings, societies and countries are significantly ditTerent from each other.Even within a single region of a country it is possible to locate groups with value systems, languages, religion differences. Thisdifference creates problems for researchers, for planners and policy makers. It is simple to ignore ditTerences, give them anstatistical value and pretend that diversity can be dealt by ignoring confounding variables and divide humans, social groups andcountries into convenient groupings such as developed, developing, East, West, peasants, jet set, etc.The evidence indicate the obvious. Health problems and its manifestations, associated factors, basic causes and the solutions forthe same problem are not universal. The prevalent diseases of the so called third world countries are not exclusively infectious northe diseases of the frrst are cardiovascular. A discussion on the trends of mortality by age and cause globally and in Colombiaindicate that there are great differences between and within countries both in causes of death and in the associated factors year byyear. Problems of third world can be found in the first world and those of the first can be found in the third.It is necessary to ignore value judgements and identify the problems, its causes to design programmes suitable to the characteristicsof the country or region. Universal solutions are not any longer appropriated.

RESUMEN. A pesar de que es aparente que los seres humanos, las sociedades y los países son diferentes entre si, investigadores,planificadores y políticos tienden a ignorar las diferencias y pretender que la diversidad pueden ignorarse, darles un valor o unnombre y crear grupos de conveniencia. •La revisión de tendencias de causas de muerte en el mundo y en Colombia indica lo obvio. La morbimortalidad de los países deltercer mundo no es exclusivamente infecciosa ni la del primer mundo cardiovascular. Existen diferencias claras entre y dentro delos países no solo en las manifestaciones sino en los factores asociados que se modifican de año en año. Existen poblaciones enpaíses del primer mundo con características de salud de tercer mundo y viceversa.Se hace necesario ignorar los prejuicios e identificar los problemas de cada lugar, sus factores para desarrollar programas adecuadospara el contexto del lugar. Debe evitarse caer en el pensamiento simplista de que somos tercermundistas y por lo tanto nuestrosproblemas son iguales con los otros países clasificados como tales.

1. Introducción pretender que la diversidad puede ser manejadaignorando las variables de confusión y entoncesdividir a los seres humanos o las sociedades engrupos de conveniencia.

Es aparente para cualquiera que los sereshumanos, las sociedades y los países son diferentesentre sí. Aun dentro de una región en un país esposible ubicar grupos con diferentes idiomas,religiones, creencias y valores. Estas diferenciascrean problemas para los investigadores, losplanificadores y los politicos. Es muy fácil ignorarlas diferencias, dar a ellas un valor estadístico y

2. Clasificación Internacional de los Países

En el mundo contemporáneo los países seclasifican generalmente como perteneciendo a unou otro de los siguientes: O se es del "Primer Mundo,

* Por invitación. El autor es docente de la Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle. Cali. Colombia.

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Industrializado, Desarrollado, Norte, Occidente",o se pertenece al "Tercer Mundo. En Desarrollo,Pre industrial, Sur, Oriente". Es bastante difícil decomprender como un país con un PBI alto que estágeográficamente en el sur y oriente puede serclasificado como perteneciente al norte y occidentemientras otro país de ingresos muy bajos ubicadoen el norte y occidente se clasifica como sur.

Esta clasificación no sería de gran importanciasi no fuese por el juego de valores que en formaimplícita o explícita se asocia con ella. El conceptomismo de Tercer Mundo está atado con imágenesnegativas tales como corrupción, ineficiencia y lainhabilidad de reconocer sus propios problemas ode utilizar las soluciones que el Primer Mundoofrece. La morbilidad y el tipo de enfermedadesde los habitantes del Tercer Mundo deben caerdentro de ciertas categorías aunque ellas no seansiquiera conocidas en el lugar. Las soluciones quese generan en los países del Tercer Mundo no sonlas apropiadas aunque los resultados demuestrenlo contrario. Se hacen grandes despliegues deprensa por programas pequeños de agencias delprimer mundo pero no se dice nada cuando lasautoridades nacionales tienen éxito en sus propiosproblemas(2). El tráfico de arnlas y drogas pareceser de gran perversidad en el Sur cuando es mas omenos neutro en el Norte. Los daños al medioambiente generados en mas de las 3/4 partes porpaíses clasificados como del Norte se achaca a lasfaltas de los así llamados países del Sur. El Norteapoya dictaduras en el Sur para defender lademocracia y se olvida de las desigualdades de supropio sistema. El chantaje económico es válidopara "defender la libertad" por un país del nortepero es inaudito si se usa para la defensa de supropio país por uno del sur.

Como reflejo de las desigualdades, que estánpresentes en todas las sociedades, la sociedadglobal ha sido dividida en dos grupos convenien-temente desiguales. Uno es generoso y sabio,ayudando a aquellos que no pueden ayudarse a simismos, y actuando en el sistema clásico padre:niño. Sin importar los cambios que han ocurridoen los países del "Tercer Mundo" y las diferenciasextremas entre ellos, se espera que las solucionesuniversales tengan resultados positivos iguales entodas partes. Se generan programas en busca deproblemas en vez de identificar los problemas ydesarrollar los programas para solucionarlos.

Uno de los resultados de esta clasificación esque las propuestas de ayuda son preparadas porlos nacionales de los países donantes o de agencias

externas contratadas por el mismo país donante.El personal técnico local no se supone que tengael conocimiento o el expertismo necesario paraevaluar objetivamente su propio problema o diseñarsoluciones apropiadas. Las propuestas preparadaspor los donantes se someten al mismo donante paraaprobación, incluyendo las cláusulas usuales paraevitar malos manejos y corrupción del recipiente.Las propuestas por lo general fallan en la detecciónde cuellos de botella en la ejecución del proyecto,en cierta forma garantizando su falla. Naturalmentese sobreentiende que la falla del proyecto escausada por la ineficiencia e incompetencia de laadministración local. Si por el contrario el proyectoes exitoso la responsabilidad es toda del donante.

La evaluación de intervenciones para eldesarrollo refleja también el mundo y la percepciónde la vida de quien evalúa. Dependiendo de ladefinición propia de "bueno", el mismo proyectopuede considerarse un fracaso o un éxito. Cadaquien tiene posiciones igualmente respetables peroesto crea grandes dificultades en las agenciascuando el profesional que evalúa cambia levementela definición de aquello que se espera del proyecto.

No es infrecuente para algunos países sentirseseducidos por ofertas aparentemente generosas yacordar los objetivos y términos de un préstamopara un programa que no tendrá éxito, casi pordefinición, debido a problemas logísticos. No hayposibilidad que los factores que limitan la ejecucióndel programa puedan ser removidos bajo lostérminos del préstamo, aun que sean aparentes paralos locales. Un inmunólogo o un asistente técnicocon seis meses de entrenamiento nacional de unpaís del Norte puede fácilmente convertirse en unexperto para el desarrollo de un plan de nutriciónen un país del Sur. Sugerencias de profesionaleslocales con amplia experiencia sobre el tema no seconsidera. La opinión del joven consultor delPrimer Mundo tiene mucho mayor valor y por lotanto es mas importante que el conocimiento delprofesional local experimentado.

Al final las fallas masivas de planes de desarro-llo junto con los préstamos desarrollados por paísesdonantes diez años atrás se atribuyen a la corrup-ción e ineficiencia de los gobiernos locales. Des-pués del fracaso las agencias dan más consejos quenaturalmente se acompañan de prestamos nuevos.Es difícil saber si estos consejos son mejores queaquellos que se dieron en el pasado pero se puedepredecir que si estos nuevos proyectos fallan, laculpa recaerá sobre los organismos ejecutores enel país. Un país africano, semi desértico, aceptó la

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oferta de un préstamo generoso para montaringenios azucareros solo para encontrarse al finalque el mercado internacional no tenía la posibilidadde comprar a precios que hicieran rentable suinversión. En la costa norte de Colombia unprograma de mejoramiento de porcinos, gracias apréstamos internacionales, importó cerdos finos deun tamaño tal que impedía su reproducción conlas cerdas nativas. La certeza existe de quecualquier persona en el Primer Mundo ( o dentrodel país del que proviene el capital) sabe que ycómo debería manejarse la vida de la gente delTercer Mundo o los campesinos de su propio país.

Bajo estas circunstancias no es ningunasorpresa que mas del 80% del presupuesto de lospaíses donantes es captado por consultores delmismo país y en gastos administrativos. Al finalsolo un pequeño porcentaje de los dineros prestadoso donados llegan al país de destino. Así mismo seaparece ante la opinión pública mundial comobenefactor del tercer mundo cuando se presta apaíses como Malasia, Zimbabwe, Colombia, todossubdesarrollados. Son pocos los préstamos odonaciones que se hacen a Mauritania, Chad, Haitíque también pertenecen al mismo grupo pero quecarecen de infraestructura y logística para sercompradores potenciales. El éxito de la ayudaalimentaria a un país suramericano fue expresadopor un funcionario: "Hemos logrado que elconsumo de trigo sea superior al de maíz" .

El problema, difícil de resolver, es que estosjuicios de valores se llegan a creer en los paísesdel sur, que terminan por considerarse inferiores asi mismos. Posiblemente esta falta de auto estimahace que funcionarios y técnicos de lasorganizaciones nacionales de países del tercermundo, pero que se consideran como ciudadanossuperiores, repliquen el esquema con grupos depoblación o ciertas regiones dentro de su mismopaís y que son clasificadas como subdesarrolladas.Así mismo funcionarios de países del primermundo consideran a todos los inmigrantes comociudadanos de segunda clase que deben sentirseorgullosos de servir a los ciudadanos de primeraclase. Pareciera que la colonización en reversa o lavenganza de las antiguas colonias es invadir lospaíses que los colonizaron en el pasado.

Reportes publicados por varias agenciasinternacionales indican que en términos globalesha habido ganancias impresionantes en educación,saneamiento, disponibilidad de alimentos, accesoa sistemas de salud. Estos cambios pueden explicarlos aumentos en esperanza de vida, los cambios en

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la estructura de la mortalidad específica por causay edad así como la disminución de la desnutricióninfantil. La interpretación de estos datos, sinembargo, parece implicar que los países endesarrollo no están mejor hoy que cincuenta añosatrás. Que la población del tercer mundo estámuriendo de hambre, todos sus niños muriéndosey todos sus gobernantes son ineptos. Durante unaentrevista para una cadena de Televisión del primermundo se solicitó al entrevistado centrar susrespuestas a las enfermedades del mundocivilizado. Para el asombro del entrevistador, elentrevistado no sabía de qué mundo estabahablando.

¿Quiere esto decir que desarrollo tiene unsignificado diferente para las distintas latitudes yque una vez que un país, un grupo étnico o unapersona se clasifica dentro de un determinadoestereotipo su suerte está definida? ¿ O es que losdatos y la información que se presenta es falsa?En términos prácticos esta división del mundopermite ignorar aquellos países donde losproblemas son mas serios y concentrar la inversiónsolo en aquellos que tienen suficiente capacidadpara convertirse en sitios de inversión o mercadospotenciales en corto tiempo. Es solamente unacuestión de revisar los fondos asignados a unpuñado de países, no necesariamente los maspobres. También es conveniente políticamentehablar de pobreza del tercer mundo e ignorar losgrupos marginales que existen en casi cualquiersociedad y que lo son por razones de credo, etnia,cultura o por que sí.

3. Evidencia que indica la imposibiÍidad degeneralizar diagnósticos y soluciones con baseen grupos

Durante la segunda parte de este siglo el mundoha experimentado cambios significantes en muchosde los factores que se asocian a la desnutricióninfantil y a varias de las causas de muerte. Lospromedios globales tienden a ocultar el hecho deque existen países y grupos de población en todoslos países cuya situación continúa igual o haempeorado. El sistema de valores que haprevalecido en este periodo ha orientado ladirección del desarrollo hacia las gananciaseconómicas del país. La industrialización, el afánde exportar, la mecanización han creado lascondiciones para el desempleo rural, migraciónhacia los centros urbanos y la degradación de lascondiciones sociales y el entorno. Las

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manifestaciones tradicionales de la pobreza se estánremplazando por otros tipos de manifestacIOnes queparecen en la superficie menos dramáticas y por lotanto se publican menos. Las altas tasas demortalidad infantil y desnutrición del menor decinco años se reemplaza por muerte e incapacidada los 50 años, niños delgados y emaciados poradultos obesos e hipertensos.

El Fondo para el Desarrollo de las NacionesUnidas ha efectuado recientemente esfuerzos paraidentificar en una forma mas precisa (Indice deDesarrollo Humano, IDH) aquellos países dondelas condiciones de la sociedad han permanecidoestáticas o han empeorado durante las últimasdécadas. Esta publicación anual desde 1990(3)reporta indicadores de desarrollo humano encontraposición a los indicadores de desarrolloeconómicos. El Indice incluye disponibilidad deservicios y su uso, educación, niveles de pobreza,vivienda, etc. y por lo tanto permite visualizar losfactores mas importantes que deben mejorar. Estemismo tipo de análisis se comienza a utilizar dentrode los países y podría tener gran utilidad en ladefinición de problemas de desigualdad social queen última instancia son la base de la mayoría delos problemas de salud. La clasificación de lospaíses por este índice es muy diferente de laclasificación de países por su PIB. Aparecen paísesmuy ricos con Indice bajo, países de ingresosmedios con Indice alto.

Las sociedades modernas, urbanas en sumayoría, parecen converger hacia el consumo dedietas de alta densidad calórica, ricas en grasas yazúcares libres y bajas en fibra, que se asocian conuna vida cada vez más sedentaria. Estos cambiosmagnifican los problemas resultantes de latransición epidemiológica y hacen que la edad enque aparecen las enfermedades crónicas asociadascon la alimentación, sea cada vez más temprana yen grupos de menores ingresos(4, 5, 6,7, 8, 9).Los grupos de menores ingresos en los países ricosy los grupos de mayores ingresos en los países muypobres, son los que presentan la mayormorbimortalidad por enfermedades crónicasasociadas con la alimentación 1O 11 12. La evidenciaparece estar demostrando que el mundo no puededividirse en dos casillas, cada una con un perfilepidemiológico y que por lo tanto no existen solodos soluciones universales para los problemas. Nisiquiera es posible encasillar a los seres humanosen pobres medios y ricos, ya que lasmanifestaciones de salud de cada uno dependendel entorno en que se vive.

Aunque se desconoce bastante acerca de lacausalidad y etiología de algunos procesosmórbidos, existe consenso en identificar ciertasformas particulares de estilos de vida como factoresde riesgo de enfermedades crónicas(l3). En estecontexto se definió estilo de vida como "loscomponentes de conducta habitual que adoptan laspersonas por decisión propia, y donde se incluyenalimentación, peso corporal, ejercicio, consumo decigarrillo, alcohol y otros fármacos"(l4, 15, 16).Entre tales componentes, la alimentación y laactividad física asociadas a niveles socioeconó-micos se han implicado como factores de riesgoen un buen número de enfermedades. Las mismasdiferencias que existen entre los seres humanoshace que la interacción de variables pueda ocasio-nar diferentes expresiones en diferentes grupos depoblación, países o regiones.

Aceptando que el estado nutricional, déficits oexcesos, es un indicador del bienestar social y deldesarrollo con equidad, utilizándolo es posibledescribir la situación de países y regiones. Aunquela información disponible a nivel mundial para losdéficits no permite cuantificar la prevalencia entodos los países para 1990, excepto comoproyecciones(l7), es posible utilizar otro indicadorde consecuencia como es la tasa de mortalidadmfantil(18),. estrechamente asociado con el estadonutricional de madre e hijo. La mayoría de lospaíses de alta mortalidad infantil s encuentran enel continente africano al sur del Sahara, aunque lamayor población corresponde a países del Asia suroriental.

Aunque con tasas diferentes, los Departa-mentos en Colombia nos muestran en cuáles sedeben buscar problemas deficitarios. Igualdiferenciación se encuentra entre los Barrios de laCiudad de Cali. En Colombia la media de la tasade mortalidad infantil era de 103.08±17.99 en 1960y de 39.22 ±21.40 en 1990. Es decir se disminuyóla tasa en 2.13 anuales por 1000 nacidos vivosdurante ese período. En 1990 solamente Chocó yalgunos de los antiguos Territorios Nacionalestenían una mortalidad infantil superior a 70 por1000 nacidos vivos. La mayoría de losDepartamentos disminuyó la mortalidad infantil enmás de 2% anual en estos 30 años.

La importancia de la transición demográfica yepidemiológica se ha reconocido desde hace variosaños en los países de altos ingresos(l9). Sinembargo, sólo recientemente, con dificultad y apesar de la evidencia, se comienza a reconocer quehay un proceso similar en países de ingresos medios

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y bajos(20, 21, 22, 23) encajonados en los malllamados subdesarrollados, sur o tercer mundo.Existe aún cierta resistencia a creer que estánocurriendo cambios muy marcados en la

alimentación y en los estilos de vida en países deingresos medianos y bajos y que hasta en paísesde altos ingresos se encuentren grupos de poblaciónen fases incipientes de transición.

REGION Mas de 60 por 1()()()nv 20 a 59 por 1()()()n.v.ATLANTICA Magdalena, * Cesar, * Guajira, *

Atlántico, Bolívar, * Sucre, *Córdoba, Atlántico

CENTRAL Caquetá, Caldas, Risaralda, *Quindío* Tolima, *Huila, *AntioQuia

ORIENTAL Bogotá, Norte de Santander, *Santander, * Boyacá,Cundinamarca, Meta

PACIFICA Chocó * Nariño, * Valle, * Cauca*

Antiguos Territorios Vichada, Vaupés, Guaviare,Nacionales Guainía, Amazonas,

Putumayo, Casanare, Arauca

Los datos sobre mortalidad específica poredad y causa, así como su reflejo sobre ladistribución de las poblaciones por edad,constituyen uno de los indicadores importantescon respecto a los efectos que tienen los factoresalimentarios y sus asociaciones sobre el bienestarsocial y demuestra una vez mas que los países ylas regiones son tan diferentes como las personas.Un estudio efectuado como preparación para laConferencia Mundial de Nutrición analizó lasituación de 63 países, 30 de altos ingresos (dosen las Américas) 32 de medianos ingresos (22 enlas Américas) y uno de ingresos bajos(24). Losresultados permitieron conclusiones para paísesde altos y medianos ingresos:

La información sobre mortalidad específicapor edad y causa se encontró para 63 países. Deaquellos países que tenían la información, los añoscalendarios entre 1960 y 1989 se agregaron en 6periodos consecutivos de cinco años. Para estosperiodos se obtuvieron datos sobre disponibilidadde calorías, proteinas y grasas, Producto InternoBruto, proporción de la población en áreasurbanas en los siguientes:Países de ingresos altos: Australia, Austria,Bélgica, Bulgaria, Canadá, Checoslovaquia,Dinamarca, Alemania Oriental y Occidental,Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda,

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Israel, Italia, Japón, Luxemburgo, Holanda, NuevaZelandia, Noruega, Polonia, Portugal, Rumania,España, Suecia, Suiza, Inglaterra, Estados Unidos,Yugoslavia.

Países de ingresos medios: Argentina, Chile,Colombia, Costa Rica, Cuba, RepúblicaDominicana, Ecuador, Egipto, El Salvador,Guadalupe, Guatemala, Guyana, Hong Kong,Honduras, Irán, Jamaica, Kuwait, Martinica,Mauricio, Malta, Méjico, Panamá, Perú, Filipinas,Puerto Rico, Singapur, Sri Lanka, Surinam,Tailandia, Trinidady Tobago, Uruguay, Venezuela.

Países de ingresos bajos: Cabo Verde

La mortalidad específica por enfermedadesinfecciosas se analizó para las edades de 0-4 y 5-14 por ser en estos grupos donde la prevalencia esmayor. La mortalidad específica por enfermedadescrónicas se analizó para los grupos de edad de 45 a54,55 a 64 y mayores de 65. La comparación entrelos países del estado nutricional con mortalidad porenfermedades asociadas a la alimentación estámediada por varios factores de desarrollo y lamayoría de ellos son indicadores de la distribucióndel ingreso nacional. El análisis de estos datosmostró:

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- En cerca de 30 años la tasa de mortalidaden niños menores de cinco años disminuyó de 22.6a 5.5 por mil en los países de medianos ingresosy de 8.1 a 2.5 por mil en los países de ingresosaltos. La mortalidad debida a enfermedadesinfecciosas, disminuyó de 5.6 a 0.63 por mil, tasasimilar a aquella que tenían países de mayoresingresos en el período de 1960-64. La tasa parapaíses de ingresos altos disminuyó de 0.665 a0.033 en el mismo periodo. En las Américas, 18países tienen esperanza de vida superiores a los70 años y 9países entre 65 y 70 años. Un patrónsimilar se observa en el grupo de edad de 5 a 14años.

- En los grupos de edad de 45 a 54 años latasa de mortalidad por todas las causasdisminuyó de 8.4 a 5.9 por mil en países deingresos medios y de 5.8 a 4.9 por mil en paísesde ingresos altos. Hasta el periodo de 1980

- 84 la tasa por enfermedades crónicas fuemas elevado en países de ingresos elevados, sinembargo el aumento de la mortalidad por estascausas enpaíses de ingresos medios y la tendenciaa la disminución en países de ingresos elevadosdisminuye la diferencia entre los dos. Cambiossemejantes se observan en las tasas de mortalidaden el grupo de edad de ingresos. 55 a 64 años.

- La mortalidad por enfermedades infecciosasdisminuyó en los dos grupos de países alrededorde 90% en el grupo de Oa 4 años y en el menorde 14, disminuyó en un 90% en la mayoría de lospaíses observados. A pesar de esta disminuciónlas enfermedades infecciosas de los primeros añosde vida representan aún junto con el déficit en elcrecimiento y desarrollo un problema en algunosde los países del grupo y de regiones dentro deellos.

-. Por el contrario la mortalidad porenfermedades crónicas, asociadas a estilos de vidano saludable, han aumentado enformasignificanteen la mayoría de los países aun que hubo unadisminución moderada en países de ingresos altos.La mortalidad por enfermedades crónicas en lapoblación de 45 años y más en los países deingresos medios aumentó progresivamente (6% enel grupo de edad de 45-54 y 37% en el grupo de65 años y más). En el grupo de 45 a 54 la tasa demortalidad para todas las causa era mas de 40%mas alta en 1960 pero solo 20% en el últimoperiodo. En los dos grupos de países se observauna reducción marcada de la tasa de mortalidad.Hasta 1980-84 la tasa de mortalidad específicapor enfermedades crónicas era 82% superior enlos países de ingresos altos. En elperiodo siguienteesta situación comienza a revertir por el aumentoen países de ingresos medios y la tendencia a ladisminución en los países de ingresos elevadossiendo para el periodo de 1990 solo un 32%superzor.

Las tendencias del consumo aparente deproteína, grasa y energía total, urbanización yP.1.B. muestra cambios estadísticamentesignificantes en el mismo periodo. Existe uncambio sustancial en el IDH para los paísesincluidos en el análisis. Los cambios mayoresocurrieron en los países de ingresos medios conun aumento significativo de 40%

- La medida cuantitativa de la asociación entreel consumo aparente de algunos nutrientes fueanalizada por la correlación de Pearson. Seencontraron correlaciones negativas entre elconsumo aparente y la mortalidad específica pordiarrea en los grupos de O a 14 años y positivapara mortalidad por enfermedades crónicasaumentando lafuerza de la asociación con la edad.

TABLA. Cambios de mortalidad especifica por edad y causa. 63 paises

EDAD INFECCIOSAS CRONICASIngresos: Altos Medios Altos Medios0-4 - 95.0% - 88.8%5-14 - 87.0% -91.0%

45-54 - 6.8% + 5.7%55-64 - 9.0% +11.3%

>65 - 0.7% + 37.0%

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El grado de urbanización presenta una asociaciónnegativa con la nwrtalidad del menor de 14 añosy positiva con la nwrtalidad por enfermedadescrónicas de los 45 años en adelante.

- Al conformar conglomerados utilizando lasvariables (1) Tasa específica de mortalidad porinfecciosas en el grupo de O a 4 años. (2) Tasaespecífica de mortalidad por enfermedadescrónicas para el grupo de edad mayor de 65 años.(3) Esperanza de vida al nacer. (4) Porcentaje dela población urbana. (5) Producto Interno Bruto.(6) Consunw aparente de energía. (7) Consunwaparente de proteínas y (8) Consunw aparentede grasas los paises se organizan obviamente enforma diferente a aquella determinada solamentepor el ingreso per capila. El conglomerado 3 tienelas tasas mas altas de mortalidad específica porenfermedades infecciosas y todas sus otrasvariables lo hacen semejante al conglomerado 1.Los conglomerados 5 y 6 incluyen los países conlas menores tasas de mortalidad porenfermedades infecciosas y las mayores enenfermedades crónicas consumo aparente deenergía y grasas. Los conglomerados 2 y 4presentan nwrtalidad por enfermedades crónicassimilares y el consumo aparente de energía,proteínas y grasas pero son muy diferentes en elPIE. Estas categorías efectuadas en un periodono reflejan la dinámica de los cambios queocurren durante los treinta años revisados.

- El mejor discriminante para el período de1965-1969, de las diferencias entre los paises dealtos y medianos ingresos fue la disponibilidadde calorias per capita seguido por urbanizacióny el producto interno bruto (PB!). El PBI fue elmejor discriminante en elperíodo siguiente, 1970a 1975. La ingesta diaria de grasa fue el factormás discriminante de la diferencia en los períodosde 1975 a 1991. (Tabla ... )

El continente americano es, en su conjunto,uno de aquellos en los cuales comienzan aaparecer todos y cada uno de los factores de riesgode la transición nutricional. Incluye países comoEstados Unidos y Canadá donde los problemasasociados con la alimentación y la nutrición sonprincipalmente las enfermedades crónicas engrupos marginados, y en el otro extremo, paísescomo Guatemala y Haití donde los problemas dela población de menores ingresos son aún de tipodeficitario. Dentro de estos dos extremos, en

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diferentes etapas de transición, se encuentran losdemás países y grandes grupos de poblacionesdentro de todos los países. Una situación parecidaexiste en la región del Pacífico Occidental esbastante similar(25).

A pesar de que en los promedios hay unabrecha entre Colombia y ciertos países de mayoresingresos, las tendencias de los últimos 40 añosmuestran cómo cada vez son menores. Lamorbimortalidad por infecciones (enfermedaddiarreica, sarampión, tos ferina, etc.) que en su granmayoría suceden en la edad infantil ha disminuidoen una forma significante. Asimismo lamorbimortalidad por enfermedades crónicasasociadas con la dieta (cardiovasculares, algunostipos de cáncer, etc.) que se presentan en la edadadulta, han aumentado sobre todo en las ciudadeso regiones del país con mayor población urbana.(Gráfico ..)

En la mayoría de los departamentos depredominio urbano y alta densidad de población,la mortalidad por enfermedades crónicas asociadascon la alimentación representa más de 25% detodas la muertes cuando en estos mismosdepartamentos las enfermedades transmisiblesrepresentan menos de 10%. Iguales variaciones seencuentran dentro de las grandes ciudades26. Estohace suponer, si las condiciones continúan igual,que ya a comienzos del próximo siglo el país estaráen un nivel de transición nutricional muy similaral de los países de altos ingresos.

La disminución marcada de la mortalidadinfantil por enfermedades infecciosa~ es unindicador indirecto de la transición nutricional deeste grupo de población y de sus madres. En laciudad de Cali la mortalidad infantil disminuyóde 57 a 12 por mil nacidos vivos entre 1970 y 1996Ysin embargo dos Barrios de la ciudad presentantasas muy superiores. La estructura de lamortalidad por edad en el Departamento del Valledel Cauca es similar a la población africana quehabita en los E.U. o en el sur de Italia pero la zonaPacífica del Departamento tiene una estructura masparecida a la de Guatemala o Haití. La mortalidadespecífica por enfermedades crónicas es yaprácticamente igual a la de países de altos ingresosen la edad de 45 a 54 años. Para Cali, en 1995, laprimera causa de muerte en mujeres fueron lasenfermedades cardio-vasculares. La diabetesaparece como la quinta causa. (Gráfico ...)

El análisis de diferentes indicadores demuestrala gran variabilidad que se encuentra no sólo entre

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sino dentro de cada país. Estudios nacionales ylocales en Colombia muestran que la distribuciónde peso para la talla de pre y escolares es semejanteal patrón de referencia y con un sesgo hacia pesosaltos. El último estudio(27) indica que sólo 1.3%de la población se encuentra por debajo -2Desviaciones Estándar (DE). En varios informesde estudios nacionales y de comunidades pobres28,se encuentran cifras de más de 15% de la poblacióncon peso superior a + 2 DE(29, 30, 31)Aunque Mora, et. al(32) no lo indicanexplícitamente, en su estudio de la poblaciónescolar urbana, todas las medidas de estatura tieneuna distribución normal a diferencia de lasmedidas de masa corporal (pliegues, peso para latalla) que están sesgadas hacia valores elevados.El Escore Z muestra para hombres 1.5% pordebajo de -2 DE Y 4% por encima de +2 DE, lascifras correspondientes para mujeres es de 1.2 y2.1. Esto'indica que ya en la edad preescolar yescolar se presenta sobrepeso. Aunque este sesgono alcanza aún el observado en poblaciones deinmigrantes a los Estados Unidos se podría prever,con base en la proyección de estudios nacionalesque para el año 2020 más de 30% de la poblaciónadulta tendría sobrepeso u obesidad, cifra similara la de E. U.A. en el presente.

4. Conclusión

Mientras que durante los últimos 200 a 500años la especie humana ha podido sobrevivir sinmayor preocupación por los efectos de susdecisiones, la llegada del transporte rápido y lascomunicaciones junto con la sofisticación de losanálisis y el tamaño de la población ha hecho queel mundo se haya encogido para casi todos. Ya nopuede el hombre ignorar el hecho de que cualquieracción en un sitio de la tierra tiene repercusionesen todo el globo. Quién es culpable por desperdiciode recursos, polución o destrucción de la naturalezano es importante ya que todos tendremos que pagarlas consecuencias. La pobreza no es el problemade vecinos que viven a cuatro meses de viaje sinode personas del vecindario.

Todos estos hechos no tendrían mayorimportancia si no fuese por que los mensajes y lossistemas de valores de unos son aceptadosciegamente por otros. El tercer mundo se sienteasí pero considera ciertos grupos dentro de su

propio país o región como el cuarto mundo y tomatodas las prerrogativas del primer mundo sobreellos. Para que pueda existir un dominador serequiere que exista un dominado y los habitantesdel sur tienen la posición de dominados por lo cualse actúa como inferiores frente a otros queconsideramos superiores. A pesar de la evidenciaacumulada que indica que el problema nutricionalcolombiano más importante está relacionado conlas enfennedades crónicas no trasmisibles, el paíscon una mentalidad tercermundista continúahaciendo énfasis en el problema deficitario de laprimera edad. Como los indicadores de déficit depeso para la talla ya no muestran una proporciónelevada, nos movemos a uno que nos garantice quesi pertenecemos al tercer mundo como es el déficitde talla para la edad. El cambio secular en talla delos países nórdicos no se ha detenido aún, exceptoen Dinamarca(33, 34). En Colombia(35) Brasil(36}Costa Rica, Chile donde se han efectuado variosestudios con muestra nacionales, existe la evidenciade un cambio secular en la talla de los niños yjóvenes.

A pesar de esta infonnación y el conocimientode que no podemos manejar las deficiencias en tallacon los mismos métodos con los cuales se manejael déficit de peso para talla, el Plan Nacionalpropone un alto porcentaje de los recursos para ello,con la colaboración de la FAü que en el día Mundialde la Alimentación infonnó que en Colombia seestán muriendo de hambre el 15% de los niños.

Esto no quiere decir que no existen aun niñoscon déficit marcado de energía o nutrientes sinoque son tan pocos que es necesario buscarlos yaque posiblemente no asisten a los sistemas de salud.Existen zonas del país, barrios dentro de losMunicipios que tienen problemas serios de déficity es necesario buscar soluciones a los factores quelo están condicionando. Dentro de nuestro propiopaís es difícil aceptar, a pesar de la evidencia, quelos problemas de desnutrición infantil handisminuido significantemente y en el Plan deAlimentación y Nutrición 1996-2005 elaborado porel Departamento de Planeación Nacional dice" ...sinque al parecer el costo efectividad de estos esfuerzoshaya sido satisfactorio, pues no se ha reflejado enuna significativa reducción de los problemasnutricionales"(37). El mismo documento tiene unatabla en el anexo 4 basada en encuestas nacionalesque muestra un descenso de la proporción de niñoscon peso y talla inferior a -2 D. E. de más del 50%

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Parece entonces que aceptando el hecho de serdel tercer mundo tenemos la obligación de estartan mal como Somalia o Etiopía. ¿Será una tasa demortalidad infantil de 18 por 1000 de la poblaciónde origen africano en los Estados Unidos diferentey mejor que una tasa de 17 por mil para la poblacióndel Municipio de Cali?

En Colombia los cambios en estilos de vida enciertos grupos de población y la persistencia degrupos tradicionales y marginales hace necesariomantener una información permanente de sustendencias para estructurar programas depromoción de la salud en la población nacional ydefinir acciones específicas en los departamentos,municipios, barrios y grupos sociales de acuerdocon sus propias características, sean ellas deenfermedades crónicas o infecciosas.

¿En manos de quién está la obligación de llamarla atención hacia estos hechos, grupos académicos,políticos, toda la sociedad o debemos dejarlos pasara pesar de los resultados? ¿Pueden las Organi-zaciones Internacionales o los grupos académicos,documentar las situaciones y proponer estrategiaspara el futuro, sin ser castigados por fuerzaspoderosas? ¿Como se desarrollan la nacionalidadque nos permita creer en nosotros mismos?

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45 Años de Psiquiatría en BucaramangaAcadémico Roberto Serpa Flórez, MD, Psiquiatra

Miembro de Número de la Academia Nacional de MedicinaProfesor Emérito de Psiquiatría de la Universidad Industrial de Santander

Miembro Fundador de la Asociación Colombiana de PsiquiatríaMiembro Fundador de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina

SUMMARY. The Author sumarizes the History of Psychiatry in Province of Santander, Colombia, from 1953 to 1999. Thefoundation of Bucaramanga's Psychiatric Hospital ("Instituto Psiquiátrico San Camilo") , the creation and foundation of theMedical School (Facultad de Ciencias de la Salud) of the Industrial University of Santander (Universidad Industrial deSantander) and his Psychiatric Department; the evolution of psychiatric practice and certification of psychiatrists inColombia. The Author presents three short biographies of pioneers of Psychiatry in Santander.

KEY WORDS. History of Medicine, Colombia. History of Psychiatry, Colombia. History of Universities, Colombia. History ofMedical Schools, Colombia.

RESUMEN. El Autor presenta la historia de la psiquiatría en Bucaramanga, departamento de Santander (Colombia) en losúltimos treinta y cinco años. Menciona los cambios ocurridos en la práctica del ejercicio de la profesión médica en ese períodoy en la formación y acreditación de los especialistas psiquiatras. Comenta la fundación del Hospital Psiquiátrico San Camilode Bucaramanga (1953), la creación de la Facultad de Ciencias de la Salud (Escuela de Medicina) de la Universidad Industrialde Santander (1967) y el papel que en su génesis tuvieron algunos de los médicos del Hospital Psiquiátrico; la llegada tardíadel Instituto de Seguros Sociales a la región, la creación, funcionamiento y desarrollo del Departamento de Psiquiatría de laUniversidad Industrial de Santander; los Congresos Nacionales de Psiquiatría realizados en Bucaramanga; los libros ypublicaciones de Psiquiatría escritos por los psiquiatras de la región; las actividades de la psiquiatría forense. Y reseña la viday obra de los tres psiquiatras decanos de la psiquiatría de la provincia santandereana.

PALABRAS CLAVE. Historia de la Medicina, Colombia. Historia de la Psiquiatría, Colombia. Historia de las Universidades yEscuelas de Medicina, Colombia.

Introducción

" Mis profesores de Psiquiatría fueron dos. Eluno, brillante periodista y congresista, aunquenunca escribió su tan anunciado libro dePsiquiatría, tenía una atrayente figura, ligeramenteacromegálica, con cierta semejanza a Charcot yaOscar Wilde. Era un espíritu sarcástico y ejercíainnegable atracción sobre sus discípulos con sumagnética personalidad, no exenta de rasgos deneurosis que le daban especial relieve. Sus claseseran brillantísimas, salpicadas de citas literariasy de punzantes ironías contra su víctima de turno.Usaba siempre corbatín negro e impermeable bajoel brazo y fumaba constantemente cigarrillos conuna larga boquilla de oro. Mi otro profesor era

más joven. Escribía con un estilo admirable. aúndesde sus años de estudiante; era un fecundoescritor. Bajo su dirección y guía leí no pocos librosde su inmensa biblioteca. Era un hombre de grandisciplina mental aunque un poco retraído ymodesto."

"Ariel era unjoven estudiante de medicina delarga melena y ojos claros y miopes, ocultos trasespejuelos de aros metálicos. Había interrumpidosus estudios reglamentarios para observarconcienzudamente el mundo y la mente de las locasdel manicomio, a algunas de las cuales retrató ensus lienzos. Porque Ariel era un artista que pintabamaravillosamente. Su intuición clínica eraasombrosa y su talento para enseñar inigualable.Más tarde, años después de nosotros, se graduó

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de médico. Fue el maestro de no pocos de lospsiquiatras de mi generación. ( RSF, 1965).

El autor de estos Apuntes para la Historia de laPsiquiatría en Colombia (más precisamente, en elDepartamento de Santander) ha querido reunir unaserie de documentos y aportar su testimoniorespecto a la época histórica en la que ha partici-pado y que abarca casi medio siglo. Inevitable-mente este trabajo debe mencionar al narrador, perolo ha hecho acudiendo a testimonios ajenosprovenientes de personas muy autorizadas; sonhechos y desarrollos históricos de los que fuetestigo y partícipe en el ámbito de la ciudad y laprovincia colombiana en que nació y vivió granparte de su vida profesional y personal.

La historia comienza ello de agosto de1953,día en que se inauguró el Hospital Psiquiá-trico San Camilo de Bucaramanga y termina ennuestros días. Son hitos de esta historia: lafundación de la Facultad de Ciencias de la Saludde la Universidad Industrial de Santander en 1967(l) y de su Departamento de Psiquiatría. Laintroducción en Santander del Instituto Colom-biano de Seguros Sociales (más de diez añosdespués de estar funcionando en el resto del país)y las reformas de la seguridad social en salud, ley100 de 1993. En esos cuarenta y cinco años semodificaron radicalmente las condiciones detrabajo de todos los médicos (y no sólo las de lospsiquiatras) en cuanto a la práctica de la medicinay a las leyes que reglamentan la organización delos hospitales, de los servicios de salud y laseguridad social. (2) Muy diferentes eran lascondiciones de trabajo y ejercicio profesional delos psiquiatras cuando había uno sólo en Bucara-manga, que dirigía al Hospital Psiquiátricoasesorado por médicos generales que practicabanla psiquiatría y por otros especialistas no psiquia-tras. Ese mismo médico psiquiatra atendía en suconsulta privada a pacientes particulares y atrabajadores afilados a las empresas. La situaciónque vino después en los años sesenta fue muydiferente, con la llegada del Instituto de SegurosSociales y la fundación de la Escuela de Medicinade la Universidad. Llegaron otros psiquiatras a laciudad y se abrieron otros campos de actividad almédico, en la docencia y en la seguridad social.Más radical fue el cambio en el decenio de losnoventa cuando se implantó el nuevo sistema deseguridad social en salud y los médicos psiquiatrasse asociaron para fundar clínicas psiquiátricasprivadas (IPSs) para contratar servicios con lasEPS, Empresas promotoras de salud (3, 4).

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El Hospital Psiquiátrico San Camilo deBucaramanga

El Hospital San Camilo fue fundado por laBeneficencia de Santander por Ordenanza de laAsamblea del Departamento de Santander,presentada por el doctor Martín Carvajal. ( 5, 6)Fueron Directores del Hospital Psiquiátrico en suorden los doctores Angel Octavio Villar (1953-1958), Roberto Serpa (1958-1969), Luis GuillermoOrtiz González, Jorge Villabona (Internista)Roberto Serpa (1971-1978), Joaquín Casadiego,Javier Jerez, Juan Carlos Martínez, AlonsoRodríguez Esparza y Rodolfo Rey Nuncira.Después el Hospital Psiquiátrico de Bucaramanga,hoy llamado Empresa Social del Estado HospitalPsiquiátrico San Camilo, ha sido dirigido porprofesionales mujeres, miembros de profesionesdistintas a la medicina pero con adiestramiento enadministración. De los médicos psiquiatrasdirectores solamente el doctor Rodolfo ReyNuncira es especialista en administración hospita-laria y el doctor Serpa había recibido seis mesesde adiestramiento en Organización de HospitalesPsiquiátricos en México.

En el Hospital Psiquiátrico San Camilo Empre-sa Social del Estado los estudiantes de medicinade la Universidad Industrial de Santander (UIS)hacen sus prácticas de psiquiatría y reciben susclases teóricas. Los principales programas delHospital Psiquiátrico San Camilo son: Hospitaliza-ción de Pacientes agudos, Consulta Externa,Farmacodependencia, Epilepsia, PsiquiatríaInfantil, Hospital Día, Terapia Ocupacional yHospitalización Prolongada.

Especializaciones de los Médicos Psiquiatras dela Región

Las primeras certificaciones de médicosespecialistas en Colombia fueron expedidas por laAsociación Colombiana de Facultades de Medicina(ASCOFAME) por delegación del GobiernoNacional. Por ese entonces únicamente los médicosque viajaban al exterior adquirían su adiestramientoformal como especialistas que era después refren-dado por ASCOFAME. Así en Santander losdoctores Ángel Octavio Villar, Roberto Serpa yLuis Guillermo Ortiz fueron certificados porASCOFAME que ratificó a este su especializaciónen Chile. Años después el doctor JoaquínCasadiego fue certificado por ASCOFAME y por

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el Departamento de Psiquiatría de la Universidaddel Rosario en Bogotá. El doctor Rafael AzueroRiveros, que trabajó como psiquiatra y comointernista en Bucaramanga por más de quince años,solicitó y obtuvo de ASCOFAME su certificacióncomo Internista y no como psiquiatra. Añosdespués fue Vice- Rector Académico de la UIS,Profesor de Medicina Interna y Jefe del Departa-mento de Medicina Interna. Se retiró de la UISpor jubilación hace pocos años. Otros dos distingui-dos médicos trabajaron en psiquiatría en SanCamilo durante más de quince años: el doctorFrancisco González García (+) y el Dr HéctorGarcía Gómez (+). El Dr González García fuemédico general, médico legista psiquiatra y atendióla consulta psiquiátrica de las salas de mujeres delHospital Psiquiátrico. El Dr Héctor García Gómezcumplía igual labor en las salas de hombres dedicha institución.

Los psiquiatras que llegaron a Bucaramangavarios años después de los doctores Ángel OctavioVillar y Roberto Serpa, recibieron adiestramientoen varias universidades colombianas. El Dr GermánDuarte Hernández, graduado en la UIS, seespecializó en psiquiatría en la Universidad deAntioquia. En la Universidad Javeriana los doctoresElizabeth Trillos, Douglas Quintero, Juan CarlosMartínez, Edmundo Gómez, Carlos Luis ArdilaCadena (psicoanalista), Julio Ernesto Sepúlveda yAgustín Nuñez. En la Universidad Nacional losdoctores: Germán Rueda (en pregrado y posgrado),Alonso Rodríguez Esparza (médico de la UIS),Ledy Contreras, Marta DalIas (médica de la UIS),Alba Judith Sánchez y Giselle Ávila. El doctor JuanJairo Ortiz Guerra se especializó en Psiquiatría enMéxico. El doctor Camilo Umaña es especialistapsiquiatra de la Universidad del Rosario conestudios de pregrado en la UIS. El doctor GermánDuarte es Miembro Correspondiente de laAcademia Nacional de Medicina. Los doctoresGermán Duarte y Camilo Umaña son asociados algrupo de médicos del Centro Médico Carlos ArdilaLülle. Los psiquiatras llegados en los últimos añosa Bucaramanga trabajan en docencia en la UIS,en asistencia con el ISS y con el Hospital Psiquiá-trico y en las clínicas privadas San Pablo e Isnor.

Psiquiatría Forense en SantanderCasi todos los psiquiatras practican la

Psiquiatría Forense en Bucaramanga, Hasta 1975aproximadamente los médicos psiquiatras delHospital Psiquiátrico San Camilo hacían los

dictámenes periciales en materia penal (imputabi-lidad). Después de la fundación de la OficinaRegional de Medicina Legal estos dictámenes sonhechos por los psiquiatras forenses de dichaOficina. Han formado parte de la nómina depsiquiatras de la Oficina Regional de MedicinaLegal los doctores Germán Duarte, EdmundoGómez y Ledy Contreras. El doctor Roberto SerpaFlórez ha trabajado en psiquiatría forense ante losTribunales y Juzgados Civiles y de Familia y anteel Tribunal Eclesiástico Regional.

El doctor Serpa es profesor de PsiquiatríaForense de pregrado y pos grado en las especializa-ciones de Derecho Penal y de Derecho de Familiaen la Universidad Autónoma de Bucaramanga(UNAB) y ha publicado cuatro libros de texto depsiquiatría forense y cuatro de Psiquiatría Médica.

El doctor Germán Duarte presentó como traba-jo de ingreso a la Academia Nacional de Medicinaun estudio estadístico que resume su experienciade varios años como médico legista psiquiatra dela Regional de Santander del Instituto de MedicinaLegal. (7 )

Fundación de la Facultad de Medicina (Cienciasde la Salud)

Casi todos los médicos que promovieron ycrearon la Facultad de Salud (Medicina) de la UIS(8) formaban parte del excelente equipo profesionaldel Hospital Psiquiátrico San Camilo cuyoDirector era por ese entonces el doctor RobertoSerpa Flórez. El internista Roso Alfredo CalaHederich y el psiquiatra Rafael Azuero Riverasfueron los dos más activos e importantes promo-tores de la primera Facultad de Medicina y Cienciasde la Salud que se creó en el departamento deSantander. FueJ.:on también promotores yfundadores los doctores Roberto Serpa Flórez,Alvaro Gómez Vargas (Médico internista ylaboratorista) y Jorge Villabona (Internista.)

Congresos Nacionales Psiquiátricos enBucaramanga

Uno de los primeros Congresos PsiquiátricosColombianos se celebró en Bucaramangaen 1956,en la Casa de Bolívar de la Academia de Historiade Santander. Fue su presidente el doctor Ángel

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Desde 1960 hasta enero de 1963 el doctorRoberto Serpa Flórez dirigió y editó en Bucara-manga la revista Neuropsiquiatría, órgano delInstituto (Hospital) Psiquiátrico San Camilo. Porla época en que se publicaba, había solamente dosrevistas psiquiátricas en Colombia registradas enpublicaciones internacionales de reseñas de revistasmédicas. En la revista Neuropsiquiatría colabo-raron distinguidos psiquiatras de Bogotá, Medelliny Bucaramanga.

Médicos del Hospital Psiquiátrico San CaIlÚlo (1966). De izq. a der.: Héctor García Gómez, Angel.Octavio Villar, Jorge Villabona, Roberto Serpa Flórez (Director), Mario Olarte Peralta, Roso AlfredoCala Hederich, Rafael Azuero Riveros, Alvaro Gómez Vargas. .

Octavio Villar (5,6). En el Vigésimo Congreso puedo ni debo eludir ni ignorar la realidad social yNacional de Psiquiatría, Bucaramanga, octubre de política, la dinámica histórica de la época en que1980, los psiquiatras de esta ciudad presentaron me ha tocado vivir y cuyas perspectivas me inquie-trabajos que comentó muy favorablemente el tan al pensar en el futuro que vivirán mis hijos,doctor José Francisco Socarrás en su columna mis nietos, mis alumnos y discípulos. No puedo"Por la Salud Mental" del diario El TIempo. Decía callar lo que quiero decir. Sea esta la justificaciónel profesor Socarrás: "En la Facultad de Medicina de las reflexiones que siguen y que no compro-de Bucaramanga debe estarse enseñando muy bien meten a la Sociedad Colombiana de Psiquiatría sinola psiquiatría. Tal permiten juzgarlo los trabajos a mí mismo. Una terrible, profunda y dilatada crisispresentados por sus profesores al reciente congreso de todos los valores y aún de sus mismasde esa especialidad." (9) En ese Congreso presentó instituciones agobia hoy a Colombia desde variosdos ponencias el profesor Roberto Serpa, una años."(15).sobre los Trastornos Afectivos (10) y otra sobre laEsquizofrenia (11), el profesor Luis Jesús La Revista uNeuropsiquiatrla"Rodríguez presentó una revisión sobre eltratamiento de las Enfermedades afectivas conelectrochoques (12); las Profesoras Rosmira Sotode Olarte y Mercedes Velasco de Silva un informesobre La Enseñanza de la Enfermería Psiquiátricaen la Universidad UIS (13) y los profesoresDouglas Quintero, Gustavo Pradilla, FranciscoPuentes y colaboradores (14) una investigaciónsobre las manifestaciones psiquiátricas de lasintoxicaciones con plomo, arsénico y talio.

En la sesión inaugural del Vigésimo SéptimoCongreso Colombiano de Psiquiatría, enBucaramanga, el doctor Roberto Serpa Flórez,presidente de la Sociedad Santandereana de La Revista uVIS Medicina"Psiquiatría, dijo: ''Transcurren las deliberacionesde este Congreso en momentos de gran incertidum-bre e intranquilidad para nuestra Patria. Comomédico, como intelectual y como ciudadano no

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En 1969, hace treinta años, se publicó el primernúmero de la Revista UIS Medicina, órgano de laFacultad de Ciencias de la Salud de la cual era

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entonces Decano el médico psiquiatra RobertoSerpa. Con motivo de estas efemérides se publicóuna separata de su primer editorial (16) escrito porel Decano. En los últimos años se publica con elnombre UIS Salud.

Clínicas Psiquiátricas Privadas

Clínica Psiquiátrica Martín Carvajal. Fun-dada por el doctor Ángel Octavio Villar en 1962.Fue la primera Clínica Psiquiátrica privada en eldepartamento de Santander. Estuvo en serviciodurante más de quince años(5, 6)

Clínica Psiquiátrica "ISNOR" (Instituto delSistema Nervioso del Oriente). Fundada ydirigida por un grupo de psiquiatras que son sussocios: Carlos Luis Ardila, Javier Jerez, DouglasQuintero, Elizabeth Trillos, Juan Carlos MartínezSantoro, .Luis Jesús Rodríguez, Camilo Umaña,Juan David Ortiz, Rodolfo Rey Nuncira, MiguelPinzón y otros.

Clínica Psiquiátrica San Pablo. El doctorGermán Duarte es su director y principal accionista.Trabajan en la Clínica San Pablo los doctoresGermán Rueda, Edmundo Gómez, AlonsoRodríguez Esparza, Agustín Núñez, Alba JudithSánchez y Giselle Ávila.

Tres Médicos Psiquiatras Santandereanos

Angel Octavio Villar (San Gil19l6-Bucara-manga 1992)

Luis Guillermo Ortiz González (Bucara-manga 1925-1977)

Roberto Serpa Flórez (Bucaramanga 1925)

Luis Guillermo Ortiz GonzálezPalabras leídas en sus exequias el7 de octubre de 1977

Sin reponemos aún de la pena y el estupor quenos ha causado la trágica muerte del Decano de laFacultad de Salud de la UIS, Luis Guillermo OrtizGonzález, fulminante e inesperada como unrelámpago en un cielo sin nubes, nos encontramosaquí reunidos sus parientes, sus amigos, suscompañeros y sus discípulos, para rendirle el últimohomenaje de nuestra admiración y nuestro afecto.Parece como si la fatalidad hubiera caído deimproviso sobre él, en el bólido mortal que segó

su vida nobilísima. Era Luis Guillermo hombre deexquisita sensibilidad, velada un poco por su timi-dez esquizoide que lo hacía parecer lejano y frío aquienes lo veían por vez primera, pero esa superfi-cial impresión cambiaba fácilmente en cuanto sele conocía mejor y se tenía el privilegio de disfrutarde su amistad y de su afecto. Dueño de poderosainteligencia, de juicio crítico admirable, de curiosi-dad científica y humanística fuera de lo común,había hecho de la docencia, del enseñar y aprender,una de las metas de su vida. Lo apasionabansobretodo las incógnitas del alma humana y suinquietud lo había llevado a indagar y a bucear entemas tan complejos como el "Insight" (laintrospección) del esquizofrénico, la vivencia delhombre enfermo de la mente, en páginas queinfortunadamente han quedado inéditas; esperamossean publicadas algún día. Con él habíamosdiscutido muchas veces estos temas tan caros a suespíritu. También había hecho investigacionessobre la hipnosis y establecido pautas y patronesde los grados de este curioso estado de conciencia.Había preparado material de enseñanza con cintascinematográficas de su experiencia clínica con suspacientes en estado de hipnosis. Lo atraíaenormemente el estudio de la Historia de laMedicina y de la Filosofía. Era un hombre dedisciplinas rigurosas, quizás un poco ausente deeste mundo, en veces. Pero por sobretodo sucapacidad didáctica, la claridad y justeza de susexposiciones, despertaron siempre mi admiracióny la de sus discípulos. Había hecho estudiosmédicos y psiquiátricos en Chile. Fue su maestroel eminente psiquiatra chileno Ignacio Matte-Blanco. En Chile formó su hogar con su esposaAnnia a quien expresamos en esta hora nuestrasolidaridad, nuestra amistad y nuestra pena. Paraella, para sus hijos, para sus hermanos y su sobrinoGilberto, va la manifestación de nuestra sinceracondolencia. ( 17 )

Angel Octavio Villar

Nota necrológica del 30 de abril de 1992

El 29 de abril murió en esta ciudad el doctorÁngel Octavio Villar, uno de los más notablesmédicos santandereanos, decano de los psiquiatrasde la región. Hace un mes los laboratorios Rochele habían ofrecido un homenaje al que no pudoasistir: una enfermedad, larga y penosa, 10 teníareducido al lecho, Sus dos hijos médicos, LuisÁngel y Juan Carlos, lo representaron en la

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ceremonia y recibieron en su nombre la placaconmemorativa. Por vicisitudes de la vida, uncolega y amigo suyo de muchos años, ausente esedía de la ciudad, no concurrió al homenaje. Hoyquiere evocar su memoria, sus cualidades de hom-bre, de ciudadano, de médico. que las tuvo en muyalto grado. El autor de estas líneas al escribirlasrecuerda muchos momentos de una sincera, firmey profunda amistad, rota hoy con la partidaineluctable del amigo que lo precedió en el viajeque todos emprenderemos algún día ignoto. ÁngelOctavio Villar, el médico, ejerció su profesiónajustado a las más estrictas normas de la ética, congran responsabilidad y hondo sentido humanitario.Más de cuarenta años desempeñó este noble oficioen la especialidad de la psiquiatría, aliviando losconflictos emocionales de sus pacientes. ÁngelOctavio Villar, el hombre, fue excelente miembrode familia, como hijo, esposo, padre, abuelo; formóun hogar ejemplar con Edelmira Centeno Arenas,su esposa y compañera que complementó admira-blemente su vida. Sus hijos han continuado latradición y los valores inculcados por sus padres.Ángel Octavio Villar, el ciudadano, ocupó destaca-das posiciones públicas: fue el primer Director delHospital Psiquiátrico San Camilo y uno de susfundadores; fundó y dirigió varios años la ClínicaPsiquiátrica Martín Carvajal, fue Jefe del Serviciode Salud de Santander, Magistrado del Tribunal deÉtica Médica de Santander y Miembro de laAcademia Nacional de Medicina. Su amigo, quehoy lo despide, evoca remembranzas juveniles, dehace casi medio siglo, en la vieja casona del Asilode Locas de Bogotá, La Quinta de Ninguna Parte,en donde un grupo de jóvenes médicos velaban susprimeras armas psiquiátricas, y en los claustros dela Escuela de Medicina, donde el joven sangileñose graduó con honores en 1948 con una TesisLaureada por la Universidad Nacional. ParaEdelmira, sus hijos y sus esposas van nuestrascondolencias y nuestra solidaridad en esta hora dedolor. (18)

Roberto Serpa FlórezEl autor cede su presentación a los dos más

ilustres psiquiatras colombianos que han prologadosus libros, los doctores Humberto Rosselli y CarlosA. León.

El doctor Humberto Rosselli escribió en 1990el prólogo (19) para un libro que reunía en unaAntología Barroca las varias facetas de Roberto

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Serpa Flórez. Escribió allí el doctor Rosselli:"Conocí a Roberto Serpa por allá cuando amboséramos estudiantes de medicina y hacíamosprácticas en el antiguo Asilo de Locas de Bogotábajo la dirección del profesor Edmundo Rico. Sedestacaba desde entonces como serio, estudioso,dedicado y metódico, con un fino sentido del humorcomo el que se aprecia en sus Cuentos Triviales,conocedor y catador de la música y de la literatura,muy ajeno a la bohemia predominante en el mediopsiquiátrico de entonces. Pronto se destacó entresus compañeros por su responsabilidad y sentidoclínico y, una vez graduado como médico con unavaliosa tesis psiquiátrica, inició promisoria carreraacadémica que sólo una jugada inelegante, comoera común entonces en la época de los "Concur-sos", vino a troncharle transitoriamente un porveniren la Universidad Nacional de Colombia" .

"Abandonó a Bogotá sin resentimientos, paraser llamado a más altos destinos en Santander.Primero como Director Científico del InstitutoPsiquiátrico San Camilo, luego como Profesor dela Universidad Industrial de Santander. Y posterior-mente como Director del Departamento dePsiquiatría, Decano de la Facultad de Ciencias dela Salud y miembro del Consejo Académico de laUniversidad. Su carrera académica ha sidobrillante, ética y armoniosa, al lado de su carreraprofesional y de su vida familiar, sin ta-chas." ..."Nunca abandonó el cultivo de las letrasni su espíritu avizor descuidó las tareas culturales,en la Universidad y fuera de ella, de que dantestimonio numerosas notas periodísticas y suapoyo entusiástico al Comité Cultur-al de laUniversidad. Ha sido galardonado con variasdistinciones como el Premio "Héctor OrtegaArbeláez", la Orden "José Celestino Mutis" delMinisterio de Salud y, actualmente el Título deProfesor Emérito de la UIS y Magistrado delTribunal de Ética Médica de Santander."

El doctor Carlos León (20) escribió el prólogode la edición facsimilar de los artículos escritospor Roberto Serpa Flórez publicados en revistasmédicas y jurídicas entre 1979 y 1988. El prólogoterminaba así: "En todas las tareas que acometeel profesor Serpa se revela como un cultorinspirado de labores multifacéticas de amplioespectro y muestra excepcional claridad y lucidezen el manejo de los temas y un talento singularpara la comunicación. Fruto de los años demadurez de una prolífica vida académica, la

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colección de artículos que nos ofrece, condensaen unas pocas páginas una desvelada labor deacopio y difusión del conocimiento desde la cátedrauniversitaria y fuera de ella, en ejercicio siemprevigente de un humanismo integral."

El doctor Roberto Serpa Flórez ha publicadouna obra de teatro (21) un libro de cuentos (22 ) ,unaAntologíade sus escritos literariosya publicdos(23), una biografía de su padre en su centenario(24), siete libros de Psiquiatría en las áreas deMedicina y Derecho (25, 26, 27, 28, 29,30,31),uno de Etica Médica (32) y varios ensayos dehistoria (33,34).

En 1999 el doctor Roberto Serpa Flórez reci-bió dos importantes distinciones: en febrero la"Gran Cruz de Esculapio", máxima condecoraciónque concede la Federación Médica Colombiana y,enjulio el "Premio a la Vida y Obra de un Psiquia-tra Colombiano", que concede la Asociación Co-lombiana de Psiquiatría.

El Departamento de Psiquiatría de la VIS.(1979-1999)

El Departamento de Psiquiatría de laUniversidad Industrial de Santander (35) estuvoformado en un principio por tres o cuatro médicospsiquiatras y dos enfermeras psiquiátricas El DrRoberto Serpa fue el primer director del departa-mento.Años después fueron directores del Depar-tamento los doctores Joaquín Casadiego (+) yRodolfo Rey Nuncira. Actualmente (febrero ymarzo 1999) la doctora Elizabeth Trillos deMartínez es la Directora del Departamento deSalud Mental.

En orden de ingreso al Departamento dePsiquiatría trabajaron en él: Roberto Serpa Flórez;Joaquín Casadiego Martínez (+), médico de laUniversidad Nacional, psiquiatra, artista y hombrede teatro, intelectual sobresaliente; Luis JesúsRodríguez Reyes (de la Universidad del Valle,pregrado y posgrado, uno de los más entusiastassostenedores de las actividades académicas quecolaboró mucho con los directores de departa-mento, coordinó especialmente la clínica psiquiá-trica para alumnos de medicina en los últimosniveles de pregrado); Javier Jerez Medina(Universidad de Barcelona, España en pregrado yposgrado); Elizabeth Trillos de Martínez (pregradoy posgrado Universidad Javeriana); DouglasQuintero Latorre (pregrado UIS y pos gradoUniver-sidad Javeriana); Rodolfo Rey Nuncira

(médico de la Universidad Nacional, especialistaen psiquiatría de la Universidad del Valle yEspecialista en Salud Pública.) El Dr Rey fue Jefedel Servicio Seccional de Salud de Santander. Eldepartamento de Psiquiatría se creó en 1979, dosaños después de la trágica muerte del ProfesorDecano Luis Guillermo Ortiz González. Por talrazón este ilustre psiquiatra, uno de los primerosdirectivos y docentes de la nueva Facultad de Saludde la UIS, no formó parte del Departamento dePsiquiatría.

Dos enfermeras, la Licenciada Rosmira SotodeGlarte,Magister en Psiquiatríade laUniversidaddel Valle, y Lucila García de Herrera, Licenciadade la Universidad Nacional, fueron durantevariosaños profesoras del Departamento de Psiquiatríade las estudiantes de las carreras de Enfermería yFisioterapia. Estas dos profesoras, después dealgunos años, solicitaron que las trasladaran alDepartamento de Enfermería al no encontrar buenambienteen elDepartamento de Psiquiatría,a pesarde que en los objetivos y la programación de laenseñanza de la psiquiatría se insistía mucho en laimportancia del trabajo psiquiátrico en equipo:médicos psiquiatras, enfermeras psiquiátricas,trabajadoras sociales, psicólogas y terapeutasocupacionales. El traslado de las Enfermeraspsiquiátricas profesoras del Departamento dePsiquiatría al de Enfermería perjudicó lacooperación entre estudiantes de medicina y deenfermería y el trabajo en equipo en Salud Mental.

Contribuciones a la Enseñanza y a la LiteraturaPsiquiátrica

Uno de los profesoresdelDepartamento(RSF),preocupado con las dificultades que para ladocencia origina el gran número de estudiantes,especialmente en Psicobiología dedicó tiempo yenergías a diseñar técnicas docentes que aplicó enla cátedra. Entre ellas: las dramatizaciones oexperiencias vivenciales de los estudiantes aquienes se les hacía representar papeles ysituaciones dramatizados, tales como el delmédicoy el paciente en distintas situaciones de la prácticade la relación médico-paciente. Las dramati-zaciones son posteriormente comentadas ydiscutidas por los demás estudiantes. Preparóasimismo material de docencia audiovisual envideocinta: con grabaciones de exámenes de una ados horas de duración a ocho pacientes por mediode instrumentos diagnósticos normatizados(estandarizados) y con entrevistas espontáneas.

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Los profesores del Departamento de Psiquiatríahan publicado varios trabajos en revistas médicas:Rosmira Soto de Olarte (13, 36), Elizabeth Trillos(36,37,38,39) Lucila García de Herrera (40,41),Luis Jesús Rodríguez (12,42), Rodolfo ReyNuncira (43) Douglas Quintero (14, 44-51) YRoberto Serpa que ha escrito varios trabajos enrevistas médicas y jurídicas, 22 de ellos, publicadosentre 1979 y 1988, fueron recopilados en susAportes (30), dos de estos artículos (52,53) deinvestigación clínico - farmacológica. Otros quincetrabajos del autor se publicaron entre 1989 y 1998(54- 68), varios de ellos sobre asuntos de ÉticaMédica e Historia de la Medicina. El doctor Serpadirigió en los años 80 dos Proyectos de Grado deIngenieros de Sistemas (69) y otro Proyecto deGrado, más reciente, en los años 90, de dosIngenieras de Sistemas sobre "Inteligenciaartificial", es decir, los Sistemas Expertos en elDiagnóstico Psiquiátrico (70) El autor y su equipoelaboraron un programa y un proyecto sobreComputadores en psiquiatría forense, utilizablesen la enseñanza. (71)

A fines de1998 hubo una propuesta parasuprimir este departamento anexándolo a otros porrazones administrativas (escaso número deprofesores y de asignaturas) y al parecer por lo quese juzgaba falta de cumplimiento de las metastrazadas por el mismo Departamento de SaludMental. Sin embargo, su nueva directora ha hechouna enérgica y activa campaña para lograr que elDepartamento no deje de existir como tal.

En 1998 se retiraron de la Universidad y delHospital Psiquiátrico, por tiempo cumplido paraobtener la jubilación, los profesores Luis JesúsRodríguez, Rodolfo Rey y Elizabeth Trillos. El DrJavier Jerez, que había sido profesor de mediotiempo de psicobiología y de psiquiatría clínica,se había retirado unos años antes aunque continua-ba como profesor externo ocasionalmente. Cuandoel doctor Joaquín Casadiego murió hace algunosaños no fue reemplazado en su cátedra. Y durantemás de ocho años no se han nombrado profesoresen nómina del departamento; la enseñanza está acargo de profesores externos, con pago de hora-cátedra a psiquiatras (antiguos y nuevos) pero sinque la Universidad haya aprovechado la capacidadde trabajo del valioso recurso humano de nuevosy excelentes médicos y médicas que han llegado ala ciudad de Bucaramanga después de haberseformado y adiestrado como psiquiatras en lasprincipales universidades del país.

De estos errores no es justo culpar solamentea las directivas de la Universidad y de la Facultad,

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sino a los médicos psiquiatras, (no sólo a los quetrabajan en la Universidad UIS sino a los psiquia-tras de la región como gremio.) De esta autocríticano podemos escapar quienes hemos sido profesoresy directores del Departamento de Psiquiatría (hoyde Salud Mental). No fuimos capaces de convencera las directivas de la Universidad de la convenienciade cam biar esquemas administrativos y curricularesque han entorpecido y dificultado la docencia. Delas tres asignaturas que el Departamento dePsiquiatría tiene a su cargo para ofrecer a laCarrera de Medicina, dos de ellas se ofrecen simul-táneamente, en el mismo nivel o semestre de lacarrera, con asignaturas de otros departamentos,que tienen muy alto número de créditos y granpeso académico. La Psicobiología, con dos horasdos veces por semana y grupos de 80 a 100alumnos, está a cargo de un solo profesor ytranscurre simultáneamente con las AsignaturasFisiología y Bioquímica, dependientes deldepartamento de Ciencias Básicas que ocupan elresto de la jornada hábil de los estudiantes. LaPsicopatología está a cargo de cuatro profesores,pero se da simultáneamente con una asignatura delDepartamento de Medicina Interna, la MedicinaInterna I o Semiología, que ocupa casi todo eltiempo hábil de la jornada de los estudiantes. Porlo demás estas dos asignaturas, Psicobiología yPsicopatología se ofrecen un semestre sí y otro no,de tal manera que los profesores del departamentode Psiquiatría quedan la mitad del año lectivo conmuy baja carga académica y la otra mitad conmayor carga. Esto justificaba el no nombrar enpropiedad a nuevos profesores en el Departamentode Psiquiatría o Salud Mental, aunque la soluciónracional es hacer las reformas curriculares yadministrativas para distribuir mejor el tiempo delcalendario académico y el trabajo de los docentes.

Las diferencias de escuelas psiquiátricas sehicieron sentir en discrepancias en cuanto a laenseñanza de la Psicobiología, materia en queconvergen los aspectos psicológicos, sociales yneurobiológicos de la conducta humana. Algunosprofesores creen que debe hacerse énfasis en lasNeurociencias y en la Psicología experimental yconductista; otros profesores hacen énfasis en lateoría y la orientación psicodinámica y psicoana-lítica. Aunque se trató de llegar a una solución decompromiso, finalmente predominó la escuelapsicodinámica con el prematuro retiro del doctorJavier Jerez y el posterior retiro del doctor RobertoSerpa, uno y otro partidarios de la primera de lasdos doctrinas mencionadas. El autor de este trabajo

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cree que es posible dar al estudiante de medicina,futuro médico, una orientación tanto en neuro-ciencias como en psicología.

En estos últimos meses el Departamento dePsiquiatría de la UIS ha emprendido un vasto plande reformas para superar los obstáculos einconvenientes académicos y administrativosanteriormente comentados. Está en marcha unprograma para hacer que Psicobiología y Psico-patología sean asignaturas que los estudiantesreciban durante varios semestres y para intensificarla reforma ya en marcha que da más peso a lapromoción y prevención de la salud mental que ala atención y tratamiento de enfermos agudos contrastornos severos de tipo psicótico. La labor de lanueva directora del Departamento, profesoraElizabeth Trillos de Martínez, ofrece firmesesperanzas de recuperación al Departamento deSalud Mental. Además, como ya se dijo, reciente-mente se han introducido nuevas rotaciones yexperienéias de aprendizaje en programas deatención al niño en su entorno familiar y social, deprevención de la violencia intrafamiliar, deprevención de la dependencia y el abuso desubstancias psicotropas y a la psiquiatría de enlaceque establece relaciones entre los médicos nopsiquiatras con los psiquiatras a quienes algunoscolegas consideran "no médicos". La cooperaciónde psiquiatras en la atención de pacientes entratamiento en el Hospital Universitario de losservicios de Cirugía y Gineco-Obstetricia,contribuye a disipar estos prejuicios y a dar unamedicina de mejor calidad.

A comienzos de 1999 trabajan en docenciapsiquiátrica del Departamento de Salud Mental dela UIS, como profesores externos los doctoresMarta Dallos, Ledy Contreras, Juan Jairo OrtizGuerra y Germán Rueda (72-80), todos ellosformados en la Universidad Nacional en pos gradoEl doctor Doug1as Quintero y la doctora ElizabethTrillos son profesores de medio tiempo en elDepartamento de Salud Mental. El profesorQuintero publica con frecuencia trabajos en lasrevistas psiquiátricas para los nuevos psiquiatrasde esta región del país la situación en que han quedesenvolverse es complicada y compleja. Lospsiquiatras, médicos y médicas, recientementellegados a la región, tienen muy buena formaciónpersonal, académica y humana. Sus condicionesde trabajo y las leyes que lo reglamentan sondiferentes de las que había en los deceniosanteriores. Las actuales circunstancias históricas

de Colombia son muy difíciles por la crisis política,económica e institucional del país que se haagravado en los dos años que restan para terminarel siglo veinte. Esto hará su tarea más difícil, perono irrealizable.

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Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999 43

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica yTraumatología- Bodas de Oro -

Dr. Valentín Malagón**, José A. Delgado PhD./\, Dr. Eduardo Bustillo***, Dr. José Navas****, Dr.Jaime Quintero-Esguerra*****, Dr. Alberto Restrepo, ******, Dr, Benjamín Rivera (+)*******,Dr. Eduardo Rodríguez********. Liliana M. Gómez (PT)/\/\

RESUMEN. Se hace una revisión analítica de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT) en laconmemoración de su quincuagenario. Se tiene en cuenta una amplia perspectiva histórica, social, económica y ética. Durante elperíodo transcurrido la medicina pasa a ser privada y exclusiva para una minoría, a ser socializada y tratar de abarcar toda lapoblación. La superespecialización, los adelantos de la ciencia, la técnica y la tecnología permiten mejorar la calidad de la atenciónmédica aunque la hace más costosa y despersonalizada. Por lo demás la pretensión de cobijar a toda la población no se consigue. Sepresentan soluciones relacionadas con cambios en educación, modificación del curriculum universitario, producción científica,superespecialización, práctica médica, relación médico-paciente, costo beneficio del acto médico y bienestar profesional.

En las postrimerías de la presente centuria ymilenio, y en la conmemoración delcincuentenario de la Sociedad Colombiana de

Cirugía Ortopédica y Traumatología, un grupo demiembros de la Sociedad, la mayoría de ellosexpresidentes y honorarios, han querido estarpresentes en este Congreso para hacer un examendel medio siglo transcurrido, y que ha tenido comoepicentro nuestra Sociedad de Ortopedia. De lamisma manera, tratar de echar una mirada hacia elfuturo en el cual navegará la nave de la SCCOT,intentando dar algunas soluciones a dudas yconflictos que apreciamos en el presente.

Los años que estamos dejando atrás estánarrollados por formidables mutaciones tecnoló-gicas, persistentes desórdenes económicos eimpredecibles trastornos ecológicos. Estas seriasalteraciones han perturbado el desarrollo social, hadado lugar a preocupantes desigualdades, a laaparición de nuevas formas de pobreza y exélusión,a crisis de la relación valor-trabajo, de profundomalestar del pobre, progresión de lo irracional,amén de preocupaciones éticas y morales (lO).

En el medio local y profesional que nos rodeay nos absorbe, además de los problemas comunesa la humanidad que se han mencionado y que a

* Estudio presentado en forma de casete-video, en la Sesión Inaugural del XLI Congreso de la Sociedad Colombiana de OrtopediaConmemorativa de las Bodas de Oro de la SCCOT, el día 9 de Octubre de 1996.(38)**Dr. Valentin Malagón, Ex Presidente sccar. Coordinador del SimposioA Dr. José A Delgado. PhD en Filosofía y Educación.***Dr. Eduardo Bustillo, Ex Presidente de la SCCM.**** Dr. José Navas. Ex Presidente de la sccar. 1994***** Dr. Jaime Quintero Esguerra. Ex Presidente de la SCCOT. 1950****** Dr. Alberto Restrepo, Comité Editorial de la Revista SCCOT.Dr. Benjamín Rivera (+), Ex Presidente de la SCCOT. 1988******** Dr. Eduardo Rodríguez, Ex-Presidente de la SCCOT. 1971AA Liliana N Gómez, Licenciada en Periodismo.

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veces despreciamos, otras preocupaciones, inhe-rentes a nuestra condición de médicos especialistasnos debe mover a reflexión. Entre éstas sobresalen,la consolidación de la medicina social, la tendenciacreciente a la sobreespecialización, nuestra pobreproducción científica y nuestra misma condiciónde especialistas, así como su incierto futuro.

Cuando se planeaba este simposio, unahipótésis se sentó como base de discusión, la cualse ha pretendido demostrar en el curso del trabajoque estamos presentando. Es la siguiente:

La ciencia en general, y la ortopedia enparticular, han avanzado en una forma prodigiosaen los últimos 50 años. El ejercicio profesional seha modificado por los cambios sociales sucedidosen ese tiempo. Por las características que atraviesala humanidad, el hombre ha tratado de serremplazado por la técnica que ha creado, y elejercicio liberal y privado de la profesión, por elcontrol estatal o empresarial, todo lo cual trata dedeshumapizar su práctica médica.

Las consecuencias de estos cambios sonaparentemente: un deterioro de la condición delmédico y de la atención del enfermo, que lejos demejorar la conveniencia del paciente y el bienestardel médico, las limita, afectando la relaciónmédico-paciente y el pleno y satisfactorio ejercicioprofesional.

De confirmar esta hipótesis se impone a lasnuevas generaciones la tarea de recapitular o dejerarquizar lo que se ha logrado hasta la fecha,aceptando los hechos positivos y enjuiciando losque consideramos peljudiciales para el bienestardel médico y del paciente.

Hemos planeado nuestra disertación presen-tando inicialmente el marco histórico-social enel cual se ha desarrollado el medio siglo .•duranteel cual se ha desenvuelto nuestra Sociedad Colom-biana de Ortopedia, lo cual permite comprendersu desarrollo, sus logros, decepciones yesperanzas.

Se presenta a continuación una_Revisiónanalítica de la Sociedad desde su creación hastael momento actual. Cabe la pena anotar que paralelaa esta semblanza histórica y social de la SCCOT,uno de nuestros panelistas, el Dr. Benjamín Rivera,historiador de la Sociedad, ha publicado un librosobre la SCCOT en el que narra en formapormenorizada, detalles biográficos de sus figurasmás representativas, lo cual hace innecesario queen este simposio nos detengamos a describir eseimportante aspecto.

Finalmente se hace una Discusión del materialpresentado, se pondrá en evidencia los problemasque se han generado en el campo médico y social,y de los cuales ha sido testigo de excepción laSociedad de Ortopedia, dificultades que continúanvigentes y que se proyectan en el futuro, tratándosede abrir caminos en búsqueda de su posiblesolución.

SCCOT 50 Años* Introducción al Simposio

Doctor José A. Delgado Ph D., PB.* Marco Histórico Mundial

Doctor Jaime Quintero-EsguerraDoctor Eduardo Rodríguez-Franco

* Adelantos de la Ciencia, Biología, Ortopedia yMedicina Social

Doctor Valentín Malagón-CastroDoctor Alberto Restrepo-Betancourt

* Revisión Crítica de la Ortopedia en ColombiaDoctor Eduardo Bustillo-SierraDoctor Benjamín Rivera-PicoDoctor José Navas Sanz de Santamaría

* Discusión: Revisión de 50 Años de Historia dela SCCOT, Estado Actual de la Ortopedia YPerspectivas en el Año 2000Doctor Valentín Malagón-Castro

* Resumen y Conclusiones

Introducción

José A. Delgado PhD,.PB

Este Simposio es el producto de un trabajoconjunto e Interdisciplinario de Ciencias médicasy humanísticas.

Se cuenta con Valores comunes, como son:* Recuperación del valor prioritario del ser humano

-Razón primera de nuestro ejercicio profesionaly la

* Contribución al desarrollo sostenible, la posiblefelicidad, y la existencia digna.

Pretendemos en él :* Esbozar la evolución histórica de la realidad

mundial y sus repercusiones en la prácticamédica;

* Mostrar la situación actual que no es exclusivade Colombia, de la Medicina o de la OrtopediaNacional;

* Señalar soluciones para el futuro, aplicables anuestras circunstancias sociales propias.

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En el Simposio se debatirán las siguientesreflexiones:

* La recuperación del valor prioritario del serhumano y la razón primera de nuestro ejercicioprofesional;

* El Mundo actual se caracteriza por dos grandesfuerzas: .

- Las leyes del mercado.- La globalización de la información, que haceque cada vez seamos mas homogéneos en elpensamiento al recibir todos la mismainformación.

Este mensaje pregona el individualismoexcluyente y la cultura del éxito basada en loslogros económicos, restando a su vez impor-tancia a la solidaridad como valor humano.

Inquietudes Compartidas

* Búsqueda de alternativas frente a solucionesúnicas basadas en la incuestionada sabiduría delas leyes del libre mercado.

* Crítica al individualismo y consumismo. A favordel énfasis en la equidad, la solidaridad y laresponsabilidad social.

* Preguntas abiertas y Desafíos para nosotros comoProfesionales.

Nota del Coordinador

Los Capítulos: Marco Histórico Mundial, Adelanto de las

Ciencias y Revisión Crítica de la Ortopedia en Colombia no hansido posible publicarlos por limitación de espacio. En las Bibliotecas

de la Academia Naciana! de Medicina y de la Sociedad Colombiana

de Ortopedia se encuentra el texto completo, y en ellas puedeconsultarse.

Discusión

Doctor Valentín Malagón-Castro

Hipócrates en el Siglo V-IV a.J. dominó,además de las ciencias médicas, las afeccionescongénitas, adquiridas y traumáticas del Aparatolocomotor. La Cirugía, denominada así por Celsus110 AD .. Y Galeno 130-200 AD., tuvo un pasadode cierta importancia en la alta Edad Media.Ambrosio Paré en el siglo XVI divulgó sus ense-ñanzas sobre este arte, muchos de cuyos conceptostienen vigencia aún en nuestros días. Después delRenacimiento la cirugía tuvo un periodo dedecadencia durante el cual dejó de considerarse unaespecialidad médica. Hace dos siglos y medio

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Andry creó el término Ortopedia y en cierta manerala especialización.

A finales del siglo pasado la cirugía recuperósu puesto como una rama de la Medicina, primeroen forma de cirugía general, y a medida que fueprogresando, por especialidades. El cirujano gene-ral hasta mediados del presente siglo trataba losproblemas ortopédicos. Tan solo cedió el trata-miento de las fracturas al ortopedista hasta los años60 del presente siglo. El cirujano de niños, hastahace también 50 años, atendía los problemas de laortopedia infantil.

En Europa existieron pioneros que ya en elsiglo XVIII y XIX se dedicaron exclusivamente ala Ortopedia. Sin embargo alrededor de 1900nuestra especialidad era poco más que un nombreen la mayoría de los países. (9)

En los EE. UU de A la cirugía ortopédica pudodesarrollarse independientemente de la cirugíageneral y fue una especialidad bien definida desdefmales del siglo pasado. En efecto en 1887 se fundóallí TheAmerican Orthopaedic Association, quizála Sociedad más antigua de todas las de ortopedia.Tan solo en el siglo XX se crearon sociedades orto-pédicas en Europa. La primera cátedra de ortopediaen los Estados Unidos fue fundada en 1861 en elBellevue Hospital de New York, y la segunda en1883 en la Universidad de Harvard. En algunospaíses europeos como Francia, en París en 1932, yen España, Universidad de Navarra en 1968.

En Colombia la primera cátedra de ortopediafue creada en 1940 y de ortopedia infantil en elColegio de N.S del Rosario en 1960.

Fue en el año 1946 cuando se organizó, entrenosotros, la Sociedad Colombiana de Ortopedia,acogiendo a un pequeño grupo formada por 11cirujanos interesados por el aparato músculo-esquelético.

Su estructuración, así como la de otras espe-cialidades de la medicina tuvo un soporte especialsuministrado por la Misión NorteamericanaHunphrey: El American Population Council, quevisitó a nuestro país en el año 1948. Esta misióntuvo gran influencia además, en la fundación dela Federación de Facultades de MedicinaFEPAFEM, en la Acreditación de Hospitales ydepartamentos de cirugía. (12)

A partir de entonces la especialidad deortopedia se desarrolló, con inusitada rapidez, tantoen el mundo como en nuestro país.

En la actualidad la SCCOT cuenta con 581miembros (4),(l/64000hb)

En el curso de estos 50 años y siguiendo losmodelos de países más desarrollados y en especialde los Estados Unidos, y por el adelanto y

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complejidad de la especialidad, la ortopediacomenzó a subespecializarse por regiones delcuerpo y edad del paciente.Un sinnúmero de subespecialidades del sistemamúsculo-esquelético emergieron en las últimas tresdécadas. Este formidable y necesario adelanto denuestra especialidad parece estar llegando a suculminación en las naciones más desarrolladas yexisten indicios de que ya comienza a declinar.

De acuerdo con comunicaciones de estospaíses, (1-2),países a los cuales hemos tratado deseguir en su progreso, el médico está comenzandoa regresar a su papel esencialmente global, y lasespecialidades quirúrgicas a disminuir su procesoevolucionista.Por primera vez en siete años, más del 50% de losegresados de las facultadas de medicina en losEstados Unidos, escogieron las disciplinasgeneralistas para continuar su entrenamiento depostgrado (1). En la actualidad la remuneracióneconómica ofrecida a un médico familiar, reciénegresado de una universidad americana supera a lade un especialista ya consagrado en otras ramasmédicas más sofisticadas.

Dada nuestra adhesión a los postuladosacadémicos de los países desarrollados del Norte,es de suponer que los cambios que se están llevandoa cabo en éllos tendrán una gran influencia ennuestro futuro comportamiento médico-social.

Las costas de la medicina en general, y de lacirugía en particular, han aumentadoconsiderablemente en los últimos años debido, enparte, a la creciente prolongación de la vida y aldesarrollo incesante de la tecnología. La mayorparte de los instrumentos electrónicos yelectromecánicos utilizados tanto en el diagnósticocomo en la práctica quirúrgica y en especial enortopedia son producidos en países industriales quefijan precios cada vez más altos por éllos. Elcontinuo avance en la ciencia y en la técnologíahan hecho que estos elementos continuamente serenueven, apareciendo otros más sofisticados conaparentes ventajas de los anteriores y con aumentoobviamente de su valor.

La guerra de competencia y propaganda quetienen entre sí las poderosas casas comerciales queconstruyen o agencian estos productos, verdaderosmonopolios que imponen finalmente suscondiciones, es permanente. El médico participaen este conflicto, atraído por los aparentesbeneficios que ofrecen las nuevas perspectivas.

El abuso de esta tecnología avanzada y costosa,habitual en el especialista joven que...llQ.ve en laclínica la base del diagnóstico, y que basa en el

instrumento más actualizado la ayuda más apro-piada para acompañar su destreza, aumenta la cargaeconómica que el enfermo debe soportar, muchasveces sin estar preparado, y ante situaciones deemergencia como son todas aquellas queacompañan a accidentes inprevistos.

La asistencia estatal en salud establecida porlos gobiernos ante la rebelión del proletariado queprotestaba y se reivindicaba frente a las grandesdesigualdades sociales en la defensa y la recupe-ración de la salud, cada vez más costosa e inacce-sible por su costosa tecnificación, determinó, conjusta razón, la socialización de la medicina ypermitió el surgimiento de los seguros de enfer-medad. Aunque ya existían rumores premonitoriosde su necesaria creación a mediados del siglopasado, no fue hasta las postrimerías de la primeraguerra mundial y sobre todo a raíz de la segundacuando los países, cada uno a su modo, iniciaronuna amplia socialización de la asistencia basadoen un aseguramiento obligatorio o estatal y unaseguramento voluntario, todo lo cual dio lugar auna asistencia más amplia.(3)

Vale la pena anotar al respecto, y de acuerdocon datos suministrados por el Ministerio de Saludque solo el 11% de la población colombiana estáen la posibilidad de sufragar los gastos de suatención. El 21% del resto de esta población estácubierta por el ISS., yel 3% por las Aseguradorasprivadas (5). quedando un 55% de la nación carentede recursos sanitarios.

El ingreso per capita en Colombia en el año1992 fue de US$ 1.330 dólares, 17 veces menorque el de los Estados Unidos (US$ 23.240)

El gasto en Seguridad Social en relación al PIBfue en Colombia en 1980-81 de 3.7% El de Chile,en ese mismo año de 8.1.

El promedio en la Comunidad europea de25.75% (13) El gasto público en salud en 1987fue en Colombia del 6.54 del presupuestonacional. (11)

Pese a estos contrastes los especialistascolombianos han seguido muy de cerca el modelonorteamericano de desarrollo y han implantado unatecnología similar, de manera que a pesar de nuestraincipiente capacidad económica y social el estadode nuestra técnica médica y de nuestra prácticaprofesional se encuentra, especialmente a nivelprivado, muy a la par de los países industrializados,(7).

En nuestro país, a donde todas estas influenciasexteriores llegan con retraso, la Asistencia estatal

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en Salud se inició hace cincuenta años con lacreación del Instituto Colombiano de SegurosSociales y la aparición, años más tarde, de losSeguros de Enfermedad de naturaleza Privada.

La cobertura inicial de estos seguros sólo haalcanzado hasta la fecha un 24 por ciento de lapoblación, a pesar de que las metas promisoriasrefrendada por la ley 100 de 1993, aseguran quedebe llegar a ser del ciento por ciento para el año2.000.

Los cambios en asistencia social en Colombia,sucintamente descritos, naturalmente desestabiliza-ron y posteriormente conmovieron los fundamentosde la profesión médica, encargada de hacer partepreponderante en el liderazgo de dicha asistenciasocial. Si bien es cierto que el concepto de salud,entendido literalmente como presencia o ausenciade enfermedad, primordialmente y en forma sim-plista debe ser integrado por enfermos y médicos,la presencia de terceros o intermediarios como sonel Estado con sus seguros obligatorios, y las Empre-sas privadas prestadoras de Salud, por otra, restarona estos últimos, los médicos, su protagonismo eimportancia, pasando a ocupar un papel secundarioen sus designios.

Estos trastornos fueron especialmente sentidospor aquellos profesionales que no pudieron o nodesearon participar activamente en estos procesos,quedando al margen de sus posibles beneficios.

De igual manera, aunque en menor forma,aquellos que lograron involucrarse al sistema,también sufrieron la sensación del cambio al versu carga prestacional aumentada, a la vez que sutiempo y su independencia más comprometidos.

La nueva y necesaria asistencia social aportóen suma un moderado mayor cubrimiento de lasalud a la población, una mayor participación alnecesitado de los beneficios técnicos de la nuevamedicina, y una seguridad frente a la enfermedad.Para el médico trajo, en cambio, una modificaciónen su status, una privación de su libertad profe-sional, y para una buena proporción de facultativosuna disminución de ingresos con todas susconsecuencias. No sobra dejar constancia de quegran parte de los usuarios del Seguro Social obliga-torio eran obreros o empleados de empresas públi-cas o privadas con un salario que les permitía acudira una consulta modesta y si fuera el caso tratarseen un humilde hospital; y el Seguro privado poraquellas personas de una clase social media o alta,capacitadas para sufragar sin mayor problema losgastos de su atención médica y quirúrgica.

La asistencia social a no dudarlo ha tratado decumplir una misión encomiable en la atención del

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paciente necesitado. Sin embargo, su implantaciónun tanto sorpresiva en la sociedad, ha producidorecelos de parte del médico, sobre todo del especia-lista, que se ha sentido vulnerado en su preemi-nencia y en sus derechos, roces profesionales entreél y el paciente, amen de trastornos en el ejerciciode la medicina y en la misma formación del médico.

El médico general se ha sentido esclavizado yobligado a cumplir una tarea agobiadora (examinarun paciente en el mínimo de tiempo), recompen-sado con un salario que apenas le permite sobrevivir.

Es necesario recordar que el médico históri-camente ha estado colocado en un nivel social deprivilegio implícito a su noble tarea de curar.

En la práctica, el perfil de médico, el requeri-miento de cerca de 30 años de formación y todauna vida de educación continuada, su habilidadprofesional y la exigencias que le demanda lasociedad, le confiere un estatus propio, que le exigeun salario a la altura de sus condiciones.

El cirujano especialista añade a la situación delmédico, ya descrita someramente, una mayor ymás sofisticada información médica, actitudes dehabilidad y destreza, características bien definidasde científico y de artista, mayor responsabilidad yvulnerabilidad ante los reclamos legales y mássusceptibilidad a asumir tareas importantes deemergencia que ponen a prueba muchas veces suintegridad física, especialmente en países como elnuestro tan cargado de violencia. Las condicionesseñaladas hacen del cirujano especialista unprofesional de alto nivel y como tal debe serevaluado y recompensado. .

Todas estas condiciones posiblemente envane-cieron en el pasado a este grupo de profesionales yquizá por esto han sentido más el choque de lasnuevas tendencias que lleva consigo la medicinasocial. Una actitud de mutua comprensión, de lasempresas prestadoras de salud y este grupo deprofesionales calmará con el tiempo sospechas yresquemores.

Los cambios de la medicina social que se hanesbozado han influido en la relación médico-paciente. El médico como se ha dicho, ha sidosometido a un exceso de presión determinado porun acúmulo de servicio con el mínimo de tiempo,siguiendo el lema de la medicina actual, de máximode eficacia con el mínimo de gasto, enfrentado agrupos de pacientes que en posesión de susderechos reclaman, a veces con exceso de celo, seratendidos más como personas que como objetos.El mutuo desconocimiento entre médico y paciente,

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su mínimo contacto personal, la exigua confianzadel paciente ante un médico que le ha sido impues-to, y finalmente la tecnificación y despersonali-zación de la medicina han alterado en grado sumola relación médica. El poco tiempo de que sedispone en la consulta y la mínima comunicaciónentre paciente y médico, agravado por las falta deuna adecuada educación del médico y del enfermo,que se manifiesta por la dificultad en la explicacióntécnica del médico y el pobre y aturdido entedi-miento del paciente, ha disminuido aún más larelación médico paciente tan importante en larecuperación del enfermo.

Quizás una atención más personalizada, lalibertad en la escogencia del médico, una mejorremuneración del acto médico disminuirían lastensiones entre profesionales y usuarios aumentaríala confianza entre ellos, mejorando su relación ylas ventajas que de ello se deriva.

La medicina social ha impuesto un cambio enla educaeión del medico y del especialista.

La medicina global, generala familiar base dela medicina social de nuestro tiempo, demanda parael inmediato futuro cambios conceptuales de lasociedad, del paciente, del interesado en seguir unacarrera médica, del médico en ejercicio y del espe-cialista. Requiere igualmente una nueva filosofíauniversitaria, una humanización de la enseñanza,una modificación del currículo, un cambio en elsistema de postgrado, en el proceso clínicohospitalario y en la mentalidad de los futurosespecialistas.

La brevedad del espacio disponible no permiteel análisis y la discusión de todas estas materias;Quizás recomendaciones pertinentes lassustituyan.

La comunidad debe entender la importanciade la medicina socializada, un tipo de medicina yaimpuesta en el mundo entero que busca unaigualdad social y una distribución global de losrecursos de la salud a todos los individuos sindistingo alguno social o cultural. Una tarea muyideal que demanda ahorrar energías, disminuirgastos y ganar eficiencia. La disciplina social esfundamental para cumplir con estos requisitos.

Esta Sociedad que ha implantado este tipo decuidado general de la salud debe ser conscientedel inmenso gasto que representa poner en marchay sostener el costo de dicho plan de cubrir unapoblación de 37 millones de personas, de las cualesun 77% de ellas carece de recursos. El plan nacionalde salud que comprende cobijar a la totalidad de lapoblación presenta de antemano elementos

negativos para su gestión. El ISS tienen un pasivode más de $ 60.000 millones de pesos y lasEmpresas privadas de seguros médicos tuvieronpérdidas de 5,000 millones de pesos en el pasadoaño (8)

En la actualidad los medios aseguran que laSeguridad social está en agonía en los países másdesarrollados de Europa (12) y los recientesanuncios de restricción en la política de seguridadformulados por el presidente Clinton vaticinanigualmente cambios muy serios en esta materia enel futuro cercano del mundo.(35)

A pesar de estos presagios, de severas dificul-tades de la Seguridad Social, es de presumir quelos cambios fundamentales que ésta ha efectuadoen la medicina tradicional persistirán en el porvenir.

El cuerpo médico que comparte los fundamen-tos filosóficos de la ley 100 en cuanto a cobertura,cuestiona la metodología implementada ya que dejapor fuera al médico como pilar fundamental en laatención del enfermo, debe impulsar y apoyar lacreación de una Asociación Médica Colombiana,única y poderosa que sea capaz de representarlegalmente los intereses de sus asociados ante losorganismos legislativos, (20-26-30-31).

Nota: El estudio realizado por el Comité de Salud de la Academia

Nacional de Medicina, y editado por su Presidente, Doctor JoséFélix Patiño Retrepo (40), en Abril de 1999 actualiza el estado de

crisis de la Salud en Colombia, a los 5 años de aplicada la Ley 100.

En el futuro próximo el aspirante a médicodebe conocer a cabalidad que la profesión deservidor de la salud demanda vocación, abnegaciónsin límite, esfuerzo, sacrificio y constancia por todauna vida, así como el convencimiento de que laretribución económica a estos atributos será mínimadurante la vida profesional.

El médico en ejercicio debe entender su profe-sión como un deber permanente de atención alenfermo, su trato como a persona humana que es,su intercomunicación, el tratar de conocerlo lo másíntimamente posible, y el disponer de tiempo paraescucharle y para hacerle un examen clínicoexhaustivo. En casos muy especiales acudirá allaboratorio y las ayudas visuales para complemen-tar su examen. La solicitud de estas ayudas para-clínicas en absoluto debe tener por objeto elcompensar sus limitados conocimientos y experien-cia así como la carga y el tiempo de pensar yanalizar.

Debe estar dotado de conocimientos prácticosy generales que permitan solucionar problemas

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comunes que actualmente se someten al juicio delespecialista. Cerca de un 50% de las consultas querecibe un ortopedista hace relación con problemasde postura que debieran poder ser solucionados porel generalista.

El especialista en ortopedia obviamente debepersistir y seguir evolucionando en sus conocimien-tos y en su experiencia. Para llegar a serlo debe serrigurosamente escogido entre los mejorescandidatos y sometido al escrutinio de los quedirijan la enseñanza y la Sociedad de Ortopedia.

El ortopedista para llegar a ser y mantener sucondición de Especialista debe contar con las 3condiciones generales que a éste lo caracterizan:

1) Centrar su práctica en casos críticos.2) Ser un sistematizador, capaz de recoger

información válida que le permita realizarinvestigación, actividad esta primordial en supráctica médica.

3 Ser capaz de generar conocimientos alterna-tivos y dominar el know-how de la ciencia que trata.

Debe ser un comunicador a sus colegas: estu-diantes, médicos y cirujanos comunitarios, así co-mo a aquellos profesionales que por sus atributosdeseen también seguir su especialidad. En la erade la medicina social que amenaza entrar en crisis,los cupos para residencia de ortopedia se irán ha-ciendo cada vez más limitados, y la especializaciónserá en futuro cercano, de nuevo, más tutorial queuniversitaria. (1-2) El especialista deberá ademásde ser un profesional práctico contar con losatributos de un académico, un científico einvestigador.

El especialista debe contar con tiempo sufi-ciente para cumplir su tarea de investigación,información y de comunicación. El solo atendercasos exclusivos de la especialidad le permitiránestos objetivos. Obviamente su remuneración debeser compatible con su tarea a la vez asistencial yacadémica.

La producción científica médica de calidad,susceptible de ser aceptada en revistas de recono-cida seriedad y de difusión internacional es mínimaen Colombia. Es bien sabido que el 94% de laproducción de conocimientos se genera exclusi-vamente en 7 u 8 países. El otro 6% se origina enmás de 150 naciones, entre las cuales, con un 1.3%,están las latinoamericanas.

La filosofía de la educación médica y elcurriculum universitario deberá modificarseorientándolos hacia la formación de médicosgenerales de la nueva era socializada, que primaen la actualidad y bajo un concepto de que se enseñeuna medicina efectiva a un precio competitivo, quedisminuyan los costos de la salud.

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Como lo aseguran Stone y Doyle del departa-mento de cirugía de la Escuela de medicina de laUniversidad de Harvard (1-2) la educación médicadebe estar orientada a conocer básicamente elvalor costo -beneficio de los nuevos tipos deorganización de la salud.

Los estudiantes deben hacerse a la idea de queellos mismos serán en el futuro miembros deorganizaciones de la salud mas que los médicosindependientes o privados del pasado. Debenaprender a enfocar problemas de una maneramultidisciplinaria, más que de unaformapersonale independiente.

Se deben estudiar algoritmos y vías clínicasque faciliten diagnósticos rápidos y eficientes yguías prácticas de tratamiento, todo basado encriterios de costo-beneficio. De esta manera elestudiante tendrá menos oportunidades de ejercersu propio juicio. Se deberá sin embargo hacerénfasis en mejorar el pensamiento critico y elracionamiento clínico. Se debe enseñar a adoptaruna actitud profesional que produzca satisfacciónal paciente. Se tendrá en cuenta en la educaciónel valor de los exámenes paraclínicos y de lasmodalidades de tratamiento, en especial enaquellas enfermedades crónicas de tratamientocostoso.

Resumen y Conclusiones

El objetivo del presente estudio fue realizaruna revisión analítica de la SCCOT, en la conme-moración de su quincuagenario.

Este examen ha sido considerado desde unaamplia perspectiva histórica, social, ecónomica yética, involucrando no solo a Colombia, que ha sidosu epicentro, sino la Tierra en la cual vivimos.

Los 50 Años de la Sociedad han transcurridoen un mundo y una nación convulsionados por laviolencia y por radicales movimientos sociales.

Su nacimiento coincide con el fin de una guerramundial devastadora y el comienzo de una eraatómica que se anuncia con la destrucción deimportantes urbes del oriente por bombasnucleares.

Siguen 50 años de violencia mundial ynacional: Vietnam, Corea, Golfo pérsico, Mediooriente, Yugoeslavia, Rusia para no mencionarmuchas más naciones del exterior, y nuestra guerranacional que nace con el bogotazo de 1948 y queen la actualidad se extiende a toda Colombia.

Este acúmulo de desastres, que además seacompaña del empobrecimiento y hambruna demedio mundo, mundo que triplica su población enesos 50 años, corre paralelo con el esplendor de

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grandes descubrimientos científicos, técnicos ytecnológicos de todo orden que asombran a lahumanidad. La medicina en general y la ortopediaen particular no escapan a estos portentosos adelan-tos. El especialista ayudado de su complejo arsenalde conocimientos y adelantos se subespecializa másy más hasta alcanzar a dominar todo las áreas delser humano. El adelanto técnico sin embargo lodespersonaliza alterando también la relaciónmédico paciente.

Dentro de este telón de fondo, el cuidado de lasalud cambia su sistema de asistencia. La medicinapasa, de ser privada y exclusiva para una minoría,a ser socializada y tratar de abarcar toda la pobla-ción. El médico es movido por fuerzas extrañas adescender de su estatus y a aceptar condiciones deterceros. Este cambio se produce con suma lentitud.Cincuenta años después de establecido el ISS elespecialista de ortopedia de la capital sigue tenien-do su centro de trabajo, su oficina, en los estratos5 y 6 de la ciudad.

A pesar de que el objetivo en estos cambiossociales es obtener la igualdad de servicio en saludde toda la comunidad, al cabo de esos 50 años solose logra llegar a un cubrimiento del 24 por cientode la población, de una población de la cual soloun 11 por ciento es capaz de auto protegerse.

Las perspectivas para el futuro no son mejoresque las ya vividas. Diversas circunstancias hacenque el costo de la salud se haga cada vez más altoe imposible de ser soportado por la sociedad y susgobiernos. El problema no solo es nacional sinoque se extiende a las naciones industriales, en lascuales nació el germen de la socialización médica.

La extrema pobreza de nuestras gentes ynuestro compromiso social de prestar ayuda alenfermo y de evitar la enfermedad nos obliga aseguir adelante en este camino tan incierto. Paratratar de lograrlo debemos detenemos a pensar,sentimiento que nunca tenemos tiempo de lograrlo,de pensar en nuestro futuro.

Pensar en función de Sociedad, para lograrsoluciones de valor, que podamos presentar a lasdirectivas del país como contribución de nuestroesfuerzo en tratar de ayudar a la comunidad.

Bibliografía

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Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999 51

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CONFERENCIA INTERNACIONAL INFORMATICA, EDUCACION Y SALUD EN

LA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO

FEPAFEM- ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA - COLCIENCIAS

La Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina, FEPAFEM, propuso a la Academia Nacional de Medicina y a COLCIENCIAS la realización de un evento para tratar temas que son motivo de preocupación contemporánea. En desarrollo de la alianza estratégica entre FEPAFEM y la Academia Nacional de Medicina, se acordó realizar una Conferencia Internacional titulada Informática, Educación y Salud en la Sociedad del Conocimiento, la cual tendrá lugar en la Academia Nacional de Medicina con los auspicios de COLCIENCIAS en los días Julio 22 a 24 de 1999.

La Conferencia Internacional cubrirá cinco temas principales:

1. Sistemas complejos, complejidad y caos en los organismos biológicos y en la organización social. 2. Educación médica. Sistemas de acreditación. 3. Informática, educación y salud: su impacto en la ciencia, la medicina y la sociedad. 4. La universidad, la educación superior y los nuevos métodos de comunicación. La universalización de la universidad. Educación vs. capacitación. 5. Ley 100: reforma y crisis de la salud en Colombia. La medicina en la era de la atención gerenciada de la salud. Impacto de la reforma de la seguridad social sobre la medicina como ciencia y como profesión.

Los temas principales de la Conferencia Internacional, que aparecen más detallados a continuación, serán presentados a través de confe-rencias y páneles, y serán luego discutidos en Páneles Virtuales en Internet bajo la coordinación de FEPAFEM.

1) Caos y Complejidad

En los albores del nuevo milenio aparecen los conceptos de caos y complejidad como fundamento científico para el estudio y la comprensión de los organismos biológicos y de la organización social. Caos y Complejidad se perfilan como las nuevas ciencias unificadoras que dominarán la investigación y la discusión científica en el siglo XXI.

El computador, como el microscopio en las ciencias biológicas o el telescopio en cosmología, es el instrumento de investigación en estas nuevas ciencias que tratan de la dinámica de los sistemas complejos no lineales.

Los sistemas lineales obedecen a la física gravitacional y cuántica, y son enteramente prede-cibles; los no lineales, como el clima o el organismo viviente, por ejemplo, son de comportamiento intrincado e impredecible. Así lo son también los ecosistemas, las entidades económicas, los embriones en desarrollo y, sobre todo, el cerebro. Todos son ejemplos de una complejidad dinámica que desafía el análisis matemático y la simulación.

La vida, tanto a nivel del funcionamiento de un organismo individual, como en el nivel de su organización social y de sus manifestaciones culturales, es el ejemplo de sistemas complejos de autoorganización más pertinente para el médico moderno.

2) Educación médica. Acreditación nacional e internacional

Colombia enfrenta un preocupante fenómeno de proliferación desmedida de facultades de medicina que crea serios problemas de calidad e idoneidad profesional. La ley 30 de 1992 abrió la posibilidad, dentro de un mal entendido concepto de "autonomía universitaria", para que muchas instituciones de educación postsecundaria iniciaran

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programas de medicina, prácticamente sin ningún control de calidad.

ASCOFAME y el Consejo Nacional de Acreditación desarrollan importantes acciones de autoevaluación y de acreditación de programas universitarios de medicina, los cuales deben ser ampliados e intensificados. Es urgente definir sistemas de acreditación estrictos, eficaces y de aplicación inmediata, tanto para las escuelas de medicina existentes, como para aquellas que se hallan en proceso de creación.

La World Federation for Medical Education ha propuesto estándares para la acreditación interna-cional de Facultades de Medicina, y este tema es motivo de preocupación en la medida que avanzan los procesos de integración regional y subregional en esta época de creciente globalización.

3) Informática

La segunda mitad del siglo XX está marcada por la revolución tecnológica de la información y las comunicaciones, por el vertiginoso desarrollo de la informática, lo cual afecta en forma profunda nuestra vida diaria, y con ello la estructura, la actitud y el futuro de la sociedad. En medicina es particularmente notoria esta revolución y tiene especial pertinencia, puesto que el ejercicio de la profesión médica es manejo de información, y un servicio de salud, en esencia, no es sino un sistema de información.

La informática, o sea la ciencia y la tecnología del manejo de la información, con su avance acelerado presenta para la ciencia biomédica un nuevo y esplendoroso panorama, que nos lleva a reconocer que la Segunda Revolución Médica, la de la biomedicina a la infomedicina, planteada por Laurence Foss y Kenneth Rothenberg en 1987, con un significado cibernético biológico-social, es ya una realidad.

FEPAFEM ha considerado la informática desde un punto de vista metafísico, en términos de una nueva epistemología y una nueva pedagogía, y desde hace años impulsa la incorporación de la informática como elemento prioritario en los programas educativos de las facultades de medicina y en la práctica médica.

Un desarrollo de especial valor para la educa-ción y la práctica médicas es el establecimiento de bibliotecas virtuales.

Otro desarrollo de importante práctica es la simulación cibernética como método de enseñanza.

4) La Universidad en la época posmoderna. La universalización de la educación superior

La informática tiene especial pertinencia en la moderna educación universitaria, especialmente en los programas de educación a distancia. Las aplicaciones de la informática a través de telemedicina y teleeducación representan un nuevo horizonte, el de la "universalización de la universidad". FEPAFEM, desde su oficina central de Caracas, ha desarrollado un proyecto de telemedicina para los servicios de salud en el área amazónica.

Por otra parte, como fue discutido en la pasada International Conference on the Unity of Sciences (ICUS) celebrada en Washington en noviembre de 1997, se ha defendido el valor de la universidad tradicional en la sociedad moderna, confrontada a la proliferación de programas de capacitación en toda clase de instituciones de educación postsecundaria, cobijadas en Colombia bajo el término genérico de educación superior. Ello significa la discusión en cuanto a la diferencia que debe existir entre educación universitaria, o sea la que se imparte en las grandes universidades dedicadas a la investigación, y capacitación para tareas y oficios en las corporaciones y entidades que expenden bienes y servicios.

El desarrollo interdisciplinario de la atención médica en un contexto socioeconómico, ha llevado a la creación de centros médicos universitarios que, en algunos casos, se convierten en verdaderas "universidades de la salud".

5) Ley 100: reforma y crisis de la salud en Colombia

Colombia sufre hoy el impacto de la Ley 100 de diciembre 23 de 1993 que reformó los sistemas de seguridad social y de atención de la salud. Los principios en que se fundamenta la Ley 100 son

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buenos porque corresponden a una concepción moderna de justicia y seguridad social integral. El modelo se orienta a promover calidad y economía en un sistema de administración eficiente, bajo la hipótesis de la competencia regulada. Sin embargo, su implementación exhibe grandes fallas y ha resultado en una crisis de enormes proporciones, sin antecedente en la historia del país. Paradójicamente, la reforma ha llevado al consumo de los nuevos y cuantiosos recursos por un costoso meca-nismo de intermediación y por utilidades corpora-tivas, lo cual se tradujo en la quiebra de las insti-tuciones que prestan los servicios, especialmente de los hospitales públicos. Así mismo, la ejecución de la reforma, al crear serios peligros en cuanto a calidad, en última instancia viene a ser una reconceptualización de la moral social.

La reforma desplaza el imperativo hipocrático por una teoría económica que somete el acto médico a la infraestructura de la industria y al poder del mercadeo. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, también significa potenciales per-juicios a la sociedad, los cuales ya son dramática-mente evidentes en medio de la honda crisis que afecta al sector de la salud. Una preocupación de fondo es la del efecto que tiene la reforma sobre el profesionalismo médico y los aspectos científicos de la medicina, que son elementos insustituibles para asegurar la calidad de la atención.

Conferencia Internacional

La Conferencia, que es un evento de carácter cerrado, con participación y asistencia por invita-ción, se celebrará en el Auditorio César Augusto Pantoja de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Los conferencistas, panelistas y asistentes, han sido seleccionados en forma conjunta por FEPAFEM, la Academia Nacional de Medicina y COLCIENCIAS. Los asistentes serán alojados en el Hotel Howard Johnson, Calle 71 A No. 5-47, ubicado a corta distancia de la sede de la Academia. Durante los días 22 y 23 de julio se servirá almuerzo a los participantes.

El programa de la Conferencia comprende Conferencias magistrales y Páneles coordinados por un experto en la materia respectiva. Todas las presentaciones y discusiones serán grabadas. Habrá traducción simultánea (español e inglés).

La Conferencia Internacional se publicará en una Memoria (impresas y en CD-ROM). La publicación es responsabilidad de FEPAFEM.

Con posterioridad a la Conferencia, FEPAFEM coordinará Páneles Virtuales para el desarrollo de una discusión interactiva por Internet, aprove-chando las facilidades de FEPANET, la red de FEPAFEM y las facultades de medicina del continente.

Indicaciones a los Autores

l. La revista Medicina, órgano oficial de la Academia Nacional deMedicina de Colombia, publica artículos de toda especialidadprevia aprobación del Comité Editorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a la revista. Sureproducción total o parcial debe contar con la aprobación deleditor y dar crédito a la publicación original.

3. Los trabajos deben ser entregados a la revista, sede de la Acade-mia, Bogotá, Colombia, en un original en papel blanco tamañocarta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y adoble espacio, guardando un margen izquierdo de 4 cm, y undisquete en programa word 4.0 o posterior.

4. Cada componente del trabaj o debe iniciarse en una nueva páginade acuerdo con la siguiente secuencia: Página del título, resumeny palabras claves; texto; resumen en inglés (summary) si es elcaso, agradecimientos, bibliografía, tablas (cada tabla en páginaseparada con su título y notas) y leyendas para las figuras.

5. En la primera página se incluye el título, corto y que refleje elcontenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradorescon los respectivos títulos académicos y el nombre de lainstitución a la cual pertenecen.

6. El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciar lospropósitos del estudio o la investigación, los procedimientosbásicos, los hallazgos principales y las conclusiones.A continuación del resumen deben suministrarse entre 3 y 10palabras claves o frases cortas que servirán para elaborar el indiceanual de materias.

7. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultadosy discusión: las abreviaturas deben explicarse y su uso, limitarse.

8. El resumen en inglés (summary), debe contener los mismospuntos del resumen original.

9. La bibliografía se numera de acuerdo con el orden de apariciónde las citas en el texto y se escribe a doble espacio.

a) En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre del autory sus colaboradores (si son más de cinco puede escribirse,después de los tres primeros, el al. o"y coL"); título completodel artículo; nombre de la revista abreviado según estilo delIndex Medieus; año de publicación; volumen; páginas inicialyfmal.

b) En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos los autores;título del libro; edición; ciudad; casa editora; año, páginasinicial y fmal.

c) En caso de capítulos de libros: Apellidos e iniciales de losautores del capítulo; título del capítulo; autores o editores dellibro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año;páginas inicial y fmal.

d) En todo caso debe procurarse que la bibliografla incluya elmayor número posible de citas de autores colombianos, tantosi sus publicaciones han aparecido en el extranjero como siestán en las páginas de revistas nacionales. La omisión deeste requisito puede causar el rechazo del artículo.

10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevarnumeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición.El título correspondiente debe estar en la parte superior de lahoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidadesdeben aparecer en el encabezamiento de las columnas.Las fotograflas, dibujos y esquemas se denominan figuras, seenumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escribenen hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfoto-grafías se debe indicar la coloración y el aumento utilizados.Si son fotografías deben tener nitidez y contraste suficientespara lograr una buena reproducción. Las fotografías en colorse envían en transparencias de 35 mm. En el marco se escribeel número de orden y la fecha en borde superior derecho queindique la posición correcta.Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulinablanca o papel vegetal con tinta china, identificados con sunúmero de orden en la parte inferior.Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiereel permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicaciónoriginal. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no debenser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permisoescrito para utilizarlas.

El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el númerode figuras y tablas.

11. El Comité Editorial seleccionará como principal de cada númeroaquel trabajo que merezca destacarse por su calidad y suimportancia.

12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienenuna completa revisión de los adelantos recientes ocurridos enun campo específico de la medicina.

13. Presentación de casos son los trabajos destinados a describiruno o más casos que el autor considere de interés especial; debeconstar de resumen, descripción detallada del caso y discusión.Su extensión no debe ser mayor de 12 páginas a doble espacioy se acepta un máximo de 5 ilustraciones. El resumeñ en inglésdebe colocarse al final.

14. Las cartas al editor son comentarios sobre algún materialpreviamente publicado por la revista, u opiniones personalesque se consideren de interés inmediato para la especialidad; eneste caso la comunicación debe llevar un título. Su extensiónno puede ser mayor de 4 páginas a doble espacio y no se aceptamás de una ilustración.

15. La revista publica también trabajos sobre Historia de laMedicina, otros temas culturales y piezas literarias, a juicio dela Comisión Editorial. Deben presentarse con las mismascaracterísticas de presentación impresa, en disquete y deilustraciones que se dan para los trabajos científicos.

16. La revista no asume responsablidad por las ideas expuestas porlos autores.

17. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será: Medie(Ac. Col).

Revista Medicina - Vol. 21 No. 1 (49). Marzo 1999

Miembros de la Academia Nacional de Medicina deColombia

Lista de Académicos por orden de Antigüedad

Zoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez MedinaJoaquín Silva SilvaJorge Maldonado AvendañoGustavo Cristo Saldivia Miembros

Miembros de Número Alfonso Latiff Conde CorrespondientesResidentes en Bogotá Alberto Amarís Mora Residentes fuera de Bogotá

Hernando Groot Liévano Hugo A. Sotomayor Tribín Hugo Calderón VillarJorge Cavelier Gaviria Germán Peña Quiñones David Bersh EscobarHemando Ordóñez Jaime Herrera Pontón Antonio D' AlessandroFernando Serpa Flórez Herman Esguerra Villamizar Gustavo Román CamposAlberto Albornoz-PlataV:al ' Mal ó C M" b D N' Gilberto Angel Mejíaentín ag n astro lem ro e umero .

Miembros Honorarios Alfonso Tribín Piedrahíta Residentes fuera de Bogotá Alvaro Moncayo Medinapor Ley 02 de 1979 Adolfo De Francisco Zea Fernando Torres Restrepo Andr~sDe Franc~scoSerpa

los ,Exrninistros Gilberto Rueda Pérez Jaime Gómez González Gabnel CarrasquillaAlejandro Jiménez Arango Alberto Vejarano Laverde Roberto Serpa FlórezAlfonso Ocampo Londoño José Félix Patiño Restrepo* Alberto Duarte Contreras MiembrosAntonio Ordóñez Plaja Alvaro Rodríguez González Guillermo López Escobar CorrespondientesJosé María SaIazar Buchelli Jorge Segura Vargas Isaías Arenas Buenahora ExtranjerosAlfonso Jaramillo Salazar Gonzalo Luque Forero Gustavo Pradilla Ardila Rafael Camerini DávalosJaime Arias Ramírez Ernesto Bustamante Zuleta Germán Gamarra Hernández George M. HalpernCésar Esmeral Barrios Sigfrido Demner Tepper Humberto Aristizábal Giraldo Juan José GagliardinoAlonso Gómez Duque Alberto Escallón Azcuénaga José María PaganiniAugusto Galán Sarmiento Hernando Forero Caballero Miembros Jorge YunisMaría TeresaForero de Saade Juan Mendoza-Vega Correspondientes Santiago Pavlosky

José Mora Rubio Residentes en Bogotá Víctor A. PolitanoMiembros Honorarios Enrique Núñez OJarte Humberto Rosselli Quijano Daniel Jácome-Roca

Residentes fuera de Bogotá Efraím Otero-Ruiz* Antonio Ucrós Cuéllar Alejandro Villalobos F.Gabriel Velásquez Palau Alejandro Posada Fonseca Roberto Liévano Perdomo Francisco José MardonesKolffWilbem Jaime Quintero Esguerra José María Silva Gómez José Botella LlusiaCharles M. Poser Ricardo Rueda González Artur~ Morillo Quiñones Hipólito Durán SacristánJacques Ruffie Mario Sánchez Medina EuseblOJosé Cadena Puyana Adolfo Firpo BetancourtCharles Merieux Gabriel Toro González Eduardo García Vargas Joaquín Salcedo AldreteJan Waldestrom Roberto VergaraTámara Luis Miguel Camacho Samper Julio CeitlinDavid Baltimore Rafael De Zubiría Gómez* S~omón Hakim Dow Robert H. GifIordWalterGilbert Roso Alfredo Cala Hederich Vicente González R lando Calde ó y, lasRoger Guillermin Fernando Sánchez Torres Carlos Alberto Tafurt NO r n e coGobind Khorana Tito Tulio Roa Roa Francisco JavierLeal Quevedo orman I. MaldonadoBroce Merrifield Miguel Trías Fargas Bernardo TIrado-Plata Jorge CervantesGeorge H. Humpbreys Galo Llinás Celedón Enrique Constantin Jiménez Pablo.A. Pulido M.EduardoArciniegas Gustavo Malagón Londoño Francisco Javier Henao Pérez Marvm José LópezRodolfoLlinás Riascos Alvaro Caro Mendoza Ernesto Cantini ArdilaBernardLown Carlos De ViveroAmador Ernesto Andrade PérezYuriBelenkov Alfredo Jácome-Roca AlvaroVillar GaviriaEvgueni Chazov Alberto Hernández Sáenz Jaime Alvarado BesteneEdmond José Yunis Jaime Escobar Triana Eduardo De Zubiría C.AntonioFernández de Molina Carlos Rey León Hemando Matiz CamachoJames C. Stanley Roberto de Zubiría C. Alvaro Rodríguez GamaEnrique Moreno González Roberto Jaramillo Uricoechea Hemando Abaúnza OrjuelaLuis N. Ferreira Gonzalo López Escobar Jaime Campos GarridoCarlos A. León Saltos José Arturo Quijano Gómez Eduardo Alvarez Peñalosa

Miembros HonorariosResidentes en Bogotá

Juan Di DoménicoErnesto Andrade ValderramaManuel EIkin PatarroyoMario Negret LópezPablo Gómez MartínezMario Camacho PintoAlfonso VargasRubianoEgon LichtenbergerJorge García GómezFernando Tamayo Ogliastri

Francisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaDonato Alarcón Segovia

• TJ.ellen por Ley 02f79 derecho al título de Miembro Honorario

Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999

Jaime Emilio Wiesner DuránRicardo Salazar LópezJosé D. Cardona Arias

Miembros AsociadosEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhIAlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesInés Durana SamperAna Cecilia Arboleda Angulo

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina

Capítulo de Norte de María Cristina Cardona de M.Santander Humberto Dunoyer E.

Joaquín Abello Pefiaranda Alberto Franco VélezGermán Alvarez Entrena Alvaro Gómez IzaJosé Antonio Assaf Elcure Carlos Alberto IsazaMusa Brahim Sus Alfonso JaramilloCarlos Castro Lobo Luis Alberto Marín GómezJosé Eustorgio Colmenares José Antonio MárquezAlvaro Contreras Ochoa Ricardo Mejía IsazaGregorio Coronel Becerra Juan Carlos Mesa E.Julio Coronel Becerra Alberto Orduz SuárezGermán Durán Avendaiio Carlos A. Orrego GómezRafael Fandiño Prada Alvaro Ossa HenaoUseHartman de Yáñez Rodrigo Posada TrujilloMario Izquierdo Sandoval Eduardo Ramírez VallejoCiro Jorado Guerrero Luis Fernando Restrepo A.Luis Fernando Luzardo M. Fabio Salazar Jaramillo

Julio E. Sánchez ArbeláezMario Mejía Díaz Ehumir Téllez MartínezManuel José,Palau Castaño Emmanuel Tirado-Plata

Capítulo del Huila Oscar Antomo_ParadaP. Alberto Villarreal AIjonaCapítulo de Santander Antonio AcevedoAngel Carlos Iván Penaranda Gómez Abel Villegas Botero

PedroLeón PeñarandaLozanoRoberto Serpa Flórez Héctor Alonso SuárezCarlos Cortés Caballero J r Cé Al Q José Manuel Pinzón Rojas

u 10 sar varez. Juan Agustín Ramírez C.Germán Duarte Hernández Luis Alberto Amaya Vargas Pablo Emilio Ramírez C.Jaime Forero Gómez E~gar Arboleda Correa Fidoly Rangel RozoGermán Gamarra H. Jaune F.Azuero Borrero Rafael Darío R Ión DuarteHernando García Gómez Nelson Alberto Castro T. l? .Gerardo González Vesga Antonio María Cortés Segura Edgar Sa g~ Vl11amlZ~.Gustavo Pradilla Ardila Ricardo Cortés Gómez Fernand~ SIlva CarradimElio Orduz Cubillos Oscar Luis Fernández Jorge Unbe ~ald~rónEdmond Saabi S. Dorian Gutiérrez Liftch Hernando Vl11amlZarFlórezLuis Ernesto Téllez Mosquera Germán Liévano RodríguezMyriam Serrano Arenas Hernando Liévano P.Jorge LeopoldoPeñaMartínez Ricardo Liévano PerdomoArnulfo Rodríguez Cornejo Camilo Perdomo Perdomo

Hernando PiedrahítaLuis Augusto Puentes M.Miguel Javier RiveraRaúl Darío Rodríguez A.Jaime Humberto Trujillo B.Fravio VargasTovar

Capítulo del AtlánticoEduardo Acosta BendekGabriel Acosta BendekGuillermo Acosta OssioCarlos A. Barrera GuarínRafael Bermúdez BolañosJosé Ignacio Casas S.Jaime Castro BlancoLuis José Escaf JarabaHumberto Espinosa TaboadaHugo Flórez MorenoCarlos Hernández CassisCarlos A. López PintoJosé María GariFuad Muvdi ChahinRamiro París BurgosFuad José Rumié F.Daniel Valiente CabezaFernando Vásquez OjedaMario Zurek Mesa

Capítulo del TolimaJorge Arbeláez JiménezYesidArciniegas ArangoTeófilo Bajaire VillaRoberto Bonnet Salazar

Carlos Eduardo Cepeda G.Eduardo De León CaicedoFernando Espinosa TovarJosué Gómez ArbeláezAngela González de RiveraHernando González MurciaEduardo Kairuz KairuzJesús María Lozano RondónJorge Enrique Lozano B.Julio Alfredo Lozano G.Ramiro Lozano NeiraJosé Gregorio Mesa AzueroGustavo Montealegre LynetAlvaro Niño EspinosaHernando Olaya AvilaAnastasio Pinilla CarvajalJosé Vicente Rengifo M.Jairo Sánchez TorresLuis Eduardo VargasRocha

Capítulo de RisaraldaRafael P.Alarcón VelandiaJorge Luis AldanaArmando Arciniegas R.AlvaroArdila OteroHéctor Arteaga PachecoEdgar Beltrán SalazarJaime Botero MejíaJuliana Buitrago Jaramillo

Revista Medicina· Vol.21 No. 2 (50) • Julio 1999

Capítulo de NariñoWladimiro Alvarez H.Gustavo Camargo VegaAndrés Díaz del Castillo G.Jaime Eraso LópezLuis Adalberto Eraso MuñozGonzalo Ricardo Guzmán M.Jorge Eduardo Hidalgo A.Ulpiano de Jesús HinestrosaLuis Eduardo Martínez S.Jesús Alfonso Rebolledo M.Gerardo Luna SalazarLuis Carlos Moncayo N.Néstor Eduardo MoncayoAlvaro Fernando Sanzón G.Eduardo Trujillo ErasoFabio David Urbano BuchelliRafael Villota VillotaRicardo Armando ZaramaCésar G. Arroyo Eraso

ACADEMIADEMEDICINADEMEDELLIN

Miembros HonorariosJuan C.Aguilar A.RodrigoAngel MejfaOriolArango MejíaLuis GermánArbeláez M.GustavoCalle UribeLuisAlberto Correa CadavidJorge Delgado GiraldoOscar Duque HemándezGustavo Isaza MejíaGuillermoLatorre RestrepoAntonioLopera MontañoJosé Hemán López ToroLucfaMáfquez de GómezBenjamín Mejía CaladAlberto Mesa VallejoDarío Mesa UpeguiIvánMolina VélezSamuelMuñoz DuqueAlfredo Naranjo VillegasGonzalo Pérez MontoyaHemán Pérez RestrepoArturo Pineda GiraldoHemando Posada GonzálezTomásQuevedo GómezAntonio Ramírez GonzálezAngela Restrepo MorenoIván Restrepo GómezAlberto Robledo ClavijoMario Robledo VillegasPedro Turo CelisIgnacioVélez Escobar

Miembros de NúmeroSantiago E. Acebedo A.Carlos Arturo Aguirre M.TiberioAlvarez EcheverriHumbertoAristizábal G.Víctor Bedoya MuñozAlberto Betancourt ArangoJaime Botero UribeGermán Campuzano AmayaJ. Mario Castrillón MontoyaDarío Córdoba PalacioRamón Córdoba PalacioGiovanni GarcfaMartínezFernando Gartner PosadaIván Jiménez Guzmán

MiembrosCorrespondientes

Gabriel Arce LondoñoAngela María Botero BoteroEduardo Buitrago GarcíaJosé Miguel Cárdenas MuñozGilberto Echeverry MejíaOctavio Garcfa IsazaDarío Gómez GómezAldemar Gómez Aguirre

ACADEMIADE MEDICINA Francisco González LópezACADEMIA DEMEDICINA DE CALDAS Octavio Henao Castaño

DE CARTAGENA Gustavo Isaza MejíaMoisés Pianeta Muñoz Miembros Fundadores Armando Llano SierraGuillermo Pérez Sotomayor de Número Felipe Marulanda MejíaAntonio Luis Baena Sayas Aquileo Asmar Orozco Eduardo Mejía RojasGuillermo de Los Ríos G. Ernesto Gutiérrez Arango Gastón Méndez T.Hemando Castellón García Jesús Montes Sáenz Dora Inés Molina de S.Francisco Haydar Ordage Gonzalo Ríos Naranjo Bernardo Ocampo TrujilloRafael Alvear Teherán Gerardo Saffon Buitrago Colombia Quintero de P.Andrés Alvear Teherán Jaime Villegas Velásquez Oswaldo Restrepo GarcíaAndrés Guillermo Tarra G. Heinrich Seidel VillegasAntonio Ambrad D. Miembros de Número Ramiro Sierra PérezNayid Ambrad Domínguez Oscar Acebedo Ferrer Manuel VanegasGalloRoberto Ambrad D. Hemando Alzate López JaiToVillegasMejíaJaime Barrios Amaya Cecilia Correa de RamírezCarlos Barrios Angulo Antonio Duque QuinteroBenjamín Blanco Martínez Gerardo Echeverry GarcíaBoris Calvo del Río Enrique Giraldo BoteroLuis Caraballo Gracia Jahir Giraldo GonzálezHernando Espinosa París Iván Giraldo LondoñoJaime Fandiño Franki Heriberto Gómez SierraRoberto Guerrero Figueroa Evelio Gómez MejfaAquiles González Di F. Javier Guzmán MejfaMiguel Ghisays Ganem Zamarino Jaramillo GallegoApolinar Hoyos Fortich Oscar Jaramillo RobledoJuan Burgos Arteaga Aurelio López BurbanoElías Macfa Santoya Guillermo López GuarnizoAdolfo Pareja Jiménez Hemán López RamírezClaudio Pérez Santana Jaime Márquez ArangoPedro Pérez Rosales Rafael Marulanda VillegasUriel Mathieu Fortich Darío Mejía GutiérrezRaúl VargasMoreno Orlando Mejía RiveraGuillermo ValenciaAbdala Gabriel Ocampo Londoño

Academias Regionales

Carlos Lerma AgudeloHumberto Martínez UrreMario Melguizo BermúdezDarío Monroy AcostaAlejandro Morales VélezLuis Carlos Ochoa OchoaVilma Piedrahíta de MejíaMarco A. Ramírez ZuletaGonzalo Restrepo ArangoMarcos Restrepo IsazaHoracio Suárez CorreaHugo Trujillo SotoCarlos Santiago Uribe UribeJ. Iván VargasGómezJuan Pedro Velásquez P.Ramiro Vélez OchoaHernando Vélez Rojas

Alberto Zabaleta LombanaHemando Taylor EnríquezHemando Taboada TámaraMario Mendoza OrozcoJorge Avila MartínezDarío Morón DíazRicardo Segovia BridCarlos Cruz EcheverrfaEmilio Juan BecharaDaniel Valiente CabezaJaime Ambrad BecharaEdilberto de La Espriella F.Aníbal E. Pema MaceoAlvaro Ramos OlierAntonio Soto YancesRamiro Tenorio Tuirán

Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999

Mario Orozco HoyosJorge Raad AljureNorman Ramírez YustiJorge VargasGonimaSamuelVillegasEstradaHoracio VillegasVillegas

ACADEMIADEMEDICINADEL VALLE DEL CAUCACarlos Alberto AcevedoFortunato AljureGilberto AngelOscar AyalaPablo BarretoEliseo CuadradoFernando del CorralServio Tulio ErazoOscar GutiérrezNeyGuzmánJorge LegaAntonio MontoyaSauloMuñozMarco A. ReyesArmando VemazaVladimirZaninovic