Pontificia Universidad JaverianaAnálisis conductual y formulación de casoAndrés Lasso Báez

Resúmenes

Sustained and sustaining continuing education for therapists Los psicólogos son alentados y en algunos casos obligados a tomar cursos

de educación continua. La APA en sus objetivos educativos incluye 1. “mantener el ritmo con los

problemas y tecnologías emergentes” y 2. trabajar para “mantener, desarrollar e incrementar las competencias con el fin de mejorar los servicios”.

La mayoría de programas de educación continua se enfoca en el primer objetivo de la APA y utiliza como medición de su efectividad la satisfacción de los participantes a los talleres.

La terapia va mas allá de acumular conocimientos y/o experiencias. “El terapeuta habilidoso y teóricamente sofisticado esta siendo reemplazado por técnicos con entrenamiento y experticia limitados”.

El factor de mayor predicción de éxito terapéutico es la relación terapéutica. Habilidades especificas que han sido identificadas como predictoras de

éxito son la empatía, el consenso en los objetivos terapéuticos y la colaboración. otras competencias significativas son las observaciones positivas, la genuinidad, la retroalimentación, la reparación de las rupturas en la alianza terapéutica, las auto-revelaciones, el manejo de la contratransferencia y la calidad de las interpretaciones de la relación terapéutica.

Evaluación de un programa de educación continua que responde al segundo objetivo de la APA, de dos años de duración con un componente experiencial centrado en la alianza terapéutica, utilizando una metodología de practica en pequeños grupos que añada un entendimiento afectivo al conocimiento intelectual.

Todos los participantes reportaron cambios en su trabajo terapéutico. En relación a la relación terapéutica, los participantes estaban familiarizados

con los conceptos antes del entrenamiento pero los usaban muy poco en su practica. Después del entrenamiento reportaron un mayor entendimiento y uso de estas formas de comprensión de las dinámicas interpersonales.

Aprendieron habilidades especificas, en orden de cambio, una “mayor sensibilidad a las respuestas afectivas propias como un componente importante del proceso terapéutico” (4.4), seguida por una “habilidad incrementada para usar la relación consultante-terapeuta como un elemento importante de la terapia” y una “habilidad incrementada para tolerar y pensar sobre las emociones difíciles y contenerlas” (4.3). Luego siguió una “habilidad incrementada para usar la relación terapéutica como un componente importante en la evaluación” y una “confianza incrementada en mi habilidad como terapeuta” (4.0).

En relación a la metodología, los participantes reportan que estos avances se lograron en mayor medida gracias a los pequeños grupos afectivos (4.6), seguido por las conferencias (4.0) y las lecturas asignadas (3.9), las discusiones en el grupo grande (3.8) y las plenarias (2.7).

Participantes reportaron que la experiencia de los pequeños grupos afectivos facilitó la integración de el material conceptual con el componente afectivo (97%), llevo los conceptos a la practica en las relaciones en el grupo (92%), proporciono un aprendizaje a un nivel profundo y personal mas que solo a nivel intelectual y técnico (89%), entre otros elementos.

A nivel menos formal los participantes reportaron que ahora eran mucho mas sensibles del impacto que tenían en otros, con mayor capacidad de entender sus dinámicas internas y como eso afecta las relaciones interpersonales, una mayor confianza como terapeutas, una mayor apretura y curiosidad por los momentos difíciles en terapia y se sintieron con mayor habilidad para trabajar de manera efectiva y confiada con pacientes y emociones difíciles.

El 84% de los participantes (n=56) reporto mayor éxito terapéutico, basándose en medidas objetivas como la reducion en la terminación prematura de la terapia, un bajo numero de pacientes que desertaban después de 3 sesiones (menos de 10%), la inclusión de la mayoría de sus pacientes en terapia a largo plazo y una demanda incrementada de sus servicios.

A pesar de que las lecturas y las conferencias dan conocimiento conceptual y teórico, la practica en pequeños grupos afectivos fue la que permitió el desarrollo de habilidades.

¿Por qué la gente cambia en terapia? Un estudio preliminar

La investigación se ha centrado en validar la eficacia empírica de tratamientos específicos más allá de orientarse al análisis de los procesos de cambio subyacentes a los tratamientos.

FAP plantea que en sesión el terapeuta moldea la conducta del cliente mediante reforzamiento.

La investigación describía de manera funcional el comportamiento del terapeuta en la interacción con el cliente, se hizo un análisis funcional de la relación terapéutica. La función se identificaba según la respuesta del cliente frente a la conducta del terapeuta.

Función discriminativa: emisión del terapeuta que da pie a una conducta del cliente que va seguida de reforzamiento o castigo (p. ej. Pedir información, incitar a hablar de cierta situación).

Función evocadora: emisión del terapeuta que da lugar a una respuesta emocional del cliente manifestada de verbalización o no (p. ej. Risa, llanto, “estoy nervioso”).

Función de refuerzo: conducta del terapeuta que muestra aprobación, acuerdo o aceptación de la conducta emitida por el cliente.

Función de castigo: conducta del terapeuta que muestra desaprobación, rechazo o no aceptación de la conducta emitida por el cliente.

Función instruccional: verbalización del terapeuta encaminada a fomentar la aparición de una conducta futura del cliente fuera de sesión.

Función motivacional: verbalizaciones del terapeuta que hacen referencia al carácter reforzante del reforzador, con o sin alusión explicita a la conducta a emitir para lograrlo (p. ej. Destacar lo bien que se sentirá el cliente si practica la relajación con frecuencia).

Función informativa: verbalización del terapeuta con el objetivo de transmitir un conocimiento técnico o clínico a una persona no experta.

Fase de evaluación: predomina la función discriminativa.

Fase de explicación del análisis funcional: predomina la función

informativa y motivacional.

Fase de tratamiento: predomina la función instruccional. Fase de afianzamiento del cambio: Predomina la función de refuerzo.

Los criterios para determinar si una conducta es castigo o refuerzo es la disminución o aumento de la probabilidad de emisión de la respuesta respectivamente.

The assessment-treatment relationship and functional analysis in behavior therapy

Los clínicos realizan múltiples juicios clínicos durante la evaluación inicial, por ejemplo, decidir si aceptar o no un caso, remitir o no, recomendar hospitalización, etc.

Un juicio clínico importante es el diagnostico, que en ocasiones guía de manera inapropiada la intervención.

Basar la intervención en un diagnostico desconoce que una categoría particular de comportamientos problemas puede resultar de diferentes variables causales, una intervención particular se enfoca en un rango

limitado de variables causales posibles y que existen métodos de análisis causal de la conducta problema que pueden enfocar la intervención en las variables causales más importantes.

Los diagnósticos psiquiátricos pueden sugerir variables causales potenciales y estrategias de evaluación pero son insuficientes para fundamentar toda una intervención.

Una evaluación cuidadosa puede ayudar a seleccionar la intervención mas costo-efectiva.

Las decisiones sobre la intervención que realizan los clínicos puede verse influida por los casos mas recientes y mas salientes del terapeuta, entrenamientos a los que el clínico ha asistido recientemente, intervenciones de moda, variables salientes pero inmodificables (p. ej. Trauma infantil), y nociones preconcebidas acerca de la importancia de la conducta problema, las variables causales y la familiaridad del clínico con ciertas intervenciones en particular.

Es importante identificar los errores en los juicios clínicos ya que impiden la aplicación de los tratamientos mas adecuados para los clientes.

La mayoría de los trastornos tienen múltiples modalidades y parámetros de respuesta.

Múltiples modalidades de respuesta y parámetros a veces solo están levemente correlacionados.

Hay diferencias entre personas en los modalidades y parámetros de respuesta.

Una conducta problema puede ser una variable causal y estar correlacionada con otras conductas problema.

Las conductas problema pueden variar en situaciones, tiempo y contextos, son condicionales.

Una conducta problema puede ser afectada por múltiples factores causales que interactúan entre si.

Pueden haber diferencias entre personas importantes en la operaciones de las variables causales de un mismo comportamiento problema.

Las relaciones causales pueden cambiar en el tiempo. Las contingencias sociales/ambientales y los estímulos antecedentes son

particularmente importantes como variables causales de múltiples comportamientos problema.

La interacción entre la persona y su ambiente es importante. Los factores causales presentes pueden ser mas importantes que los

factores causales históricos. La evaluación es multifuente y multimétodo, mide múltiples modalidades de

respuesta. El análisis funcional es una formulación de caso hipotética, dinámica,

probabilística, ideográfica, que incorpora relaciones causales uni y bidireccionales, con una jerarquía de conductas problemas, diferentes niveles de especificidad y refleja la operación de variables moderadoras y mediadoras.

Una manera de organizar las múltiples y complejas variables y relaciones involucradas en una análisis funcional es a través del Modelo Causal de Análisis Funcional (FACM).

Una fuente de error importante en las decisiones clínicas es la informalidad y poca sistematización con la que los clínicos formulan sus casos. Usan

mapas mentales o variables cargadas de juicios subjetivos, el FACM es una alternativa para reducir el error en los juicios clínicos al proporcionar una manera sistemática y formal de aproximarse a los casos.