Revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica y enfermedad de tronco y/o multivaso

Dr. José Luis Ferreiro

Índice

Aspectos generales ICP en diabéticos

Evidencia en enfermedad multivaso

Evidencia en enfermedad de tronco común

Recomendaciones guías y otras consideraciones

Stone G et al. Circulation 2001;104:642-7

DM and All-Cause Mortality Through 1 Year After ACS

DM y mortalidad en ACS/PCI

Donahoe SM et al. JAMA 2007;298:765-75

Aterosclerosis acelerada y peores resultados en DM

Armstrong EJ et al. Circulation. 2013;128:1675-85

Cutlip DE et al. JACC 2002;40:2082-9

Lemos PA et al. Circulation 2004;109:1366-70

Predictors of stent thrombosis

Tada T et al. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:1267-74

OR=1,77

DM: predictor de restenosis y ST

(n=18,334)

Reducción de la efectividad de DES “Limus” en DM

Woods TC. Pharmaceuticals. 2013;6:716-27

Lightell DJ Jr et al. Oxhsner J. 2013;13:56-60

Disfunción plaquetar en la DM y menor respuesta a fármacos antiagregantes

Ferreiro JL et al. Circulation 2011;123:798-813 Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:298-304

Índice

Aspectos generales ICP en diabéticos

Evidencia en enfermedad multivaso

Evidencia en enfermedad de tronco común

Recomendaciones guías y otras consideraciones

41,5% randomized of 4,337 patients assessed for eligibility

Serruys PW et al. N Engl J Med 2009;360:961-72. Mohr FW et al. Lancet. 2013;381:629-38

Estudio SYNTAX: diseño y resultados a 5 años

Head SJ et al. Eur Heart J. 2014;35:2821-30

Estudio SYNTAX: subgrupo 3VD

Kappetein AP et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:1006-13Kappetein AP et al. Eur Heart J. 2011;32:2125-34

Estudio SYNTAX: resultados según el estadode DM DM Non-DM

452 (25,1%) DM patients in SYNTAX trial

5,7% randomized of initially screened patients

FREEDOM: SES/PES vs. CABG en DM + MVD

Farkouh ME et al. N Engl J Med. 2012;367:2375-84

Years0 1 2 3 4 6

0

10

20

30D

eath

, Stro

ke, M

I, %

953 848 788 416 219 40PCI/DES943 814 758 422 221 44CABG

P = 0.005

PCI/DES

CABG

5

625613

26.6%

18.7%13.0%

11.9%

SYNTAX Score ≤ 22 (N=669)

23.2%

SYNTAX Score 23-32 (N=844)

SYNTAX Score ≥33 (N=374)

Pint=0.58PCI/DESCABG

Dea

th, M

I, St

roke

(%)

27.2%

30.6%

Dea

th, M

I, St

roke

(%)

Years0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

PCI/DES (N=329)CABG (N=340)

40

30

20

10

0 Dea

th, M

I, St

roke

(%)

Years0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

PCI/DES (N=438)CABG (N=406)

40

30

20

10

0

Years0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

PCI/DES (N=182)CABG (N=192)

40

30

20

10

0

22.8%

17.7%17.2%

Farkouh ME et al. N Engl J Med. 2012;367:2375-84

FREEDOM: SES/PES vs. CABG en DM + MVD

VA CARDS (DM with severe CAD): DM/MI

n=198

Otros estudios de CABG vs. PCI en DM con MVD

Kamalesh M et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:808-16Kapur A et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:432-40

CARDIa (DM with MVD): DM/MI/stroke

n=510

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

DIABETES NO DIABETES

10 815,5 8,7

% M

ORT

ALI

TY

MULTIVESSEL DISEASE (n=7,040) CABGPCI

HR 1,48 (1,19-1,84), p=0,0004

Adapted from Head SJ et al. Lancet. 2018;391:939-48

Pooled analysis of individual patient data from 11 trials (n=11,518)

CABG vs. PCI en pacientes DM con MVD

HR 1,08 (0,86-1,38), p=0,49

Índice

Aspectos generales ICP en diabéticos

Evidencia en enfermedad multivaso

Evidencia en enfermedad de tronco común

Recomendaciones guías y otras consideraciones

Estudios principales de CABG vs. PCI en LMSYNTAX (LM) PRECOMBAT EXCEL NOBLE

Randomized Pts 705 600 1905 1201

Primary end point Death/MI/CVA/TVR Death/MI/CVA/ ischemia-drivenTVR

Death/MI/CVA Death/MI/CVA/any RR

Age 65 years (mean) 62 years (mean) 66 years (mean) 66 years (mean)

Diabetes mellitus 24% 32% 30% 15%

LVEF (1.4% LVEF<30%) 62%(mean) 57% (mean) 60% (mean)

UA/ACS 30.5% 50.5% 40% 18%

Distal location 61% 65% 82% 81%

IVUS use 91% 77% 74%

Off-Pump CAGB 15.0%** 63.8% 29% 16%

Arterial conduits used 97%** 94% 99% 95%

Only arterial conduits used 19%** 25% 14%

Stent PES SES EES BES recommended

Isolated LM 13% 10% 17% 54%*

LM+ 1 vessel 20% 17% 31% 33%*

LM+ 2 vessel 31% 32% 33% 9%*

LM+ 3 vessel 37% 41% 18%

*PCI Group. **whole population of the trial.

Morice MC et al. Circulation. 2014;129:2388-94

Estudio SYNTAX: subgrupo LM

4-year outcomes

Estudio PRECOMBAT y SYNTAX Score

Cavalcante R et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:999-1009Park SJ et al. N Engl J Med. 2011;364:1718-27

PRECOMBAT: MACCEPooled analysis of SYNTAX LM and

PRECOMBAT (n=1,305)

CABG vs. PCI: estudios EXCEL y NOBLE

NOBLE trial

Mäkikallio T et al. Lancet. 2016;388:2743-52

EXCEL trial

Stone G et al. N Engl J Med. 2016;375:2223-35

EXCEL: Landmark analysisOutcomes according to SYNTAX score

Mäkikallio T et al. Lancet. 2016;388:2743-52 Stone G et al. N Engl J Med. 2016;375:2223-35

CABG vs. PCI: estudios EXCEL y NOBLE

Adapted from Head SJ et al. Lancet. 2018;391:939-48

CABG vs. PCI en pacientes DM con LM

DES-treated patients with LM disease

Valgimigli M et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1530-7

Estrategia de revascularizaciónen enfermedad LM

60-80% of patients with distal LM 60-80% with multivessel disease

DM status needs to be considered

Windecker S et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1010-3

Índice

Aspectos generales ICP en diabéticos

Evidencia en enfermedad multivaso

Evidencia en enfermedad de tronco común

Recomendaciones guías y otras consideraciones

Suitable coronary anatomy for both procedures and lowpredicted surgical mortality

Patients with DM

Indications for revascularization

Windecker S et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619

Guías ESC

Relevancia de la revascularización completa

Head SJ et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-41 Jiménez-Navarro MF et al. Heart. 2015;101:1233-9

n=5,350

Valoración funcional de la enfermedad multivaso

FAME trial:FFR-guided vs. angio-guided PCI (DES)

Tonino PA et al. N Engl J Med. 2009;360:213-24Tonino PA et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2816-21Nam CW et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1211-8

Functional SYNTAX score: reclassifies >30%

Otras cuestiones de interés

LVEF 35% to 49%

DM patients with LV dysfunction

Nagendran J et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:819-27

LVEF <35%

Kaul U et al. N Engl J. Med. 2015; 373:1709-19

La nueva generación de DES es mejor…

TUXEDO trial: PES vs EES in DM patients

Mixed treatment comparison analyses of 24,015 DM patients

Bangalore S et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:518-25

RESERVOIR trial: AES vs EES in DM patients

Romaguera R et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:42-50

Reflexiones/Conclusiones

DM con enfermedad multivaso: CABG de elección si es factibleMejor pronóstico que ICP “a igualdad de condiciones”

Ensayos clínicos: pacientes muy seleccionados, técnicas evolucionan…Individualizar la decisión de revascularización (Heart Team). Factores a considerar:

Riesgo quirúrgico (comorbilidades), campos distales para CABG

Factibilidad y complejidad ICP (nº stents, longitud, diámetro…), posibilidad antiagregación

Buscar revascularización lo más completa posible

Disfunción ventricular

TC: afectación distal (bifurcación) y/o otros territorios

Valorar ICP (si es factible y no compleja) cuando:Riesgo quirúrgico prohibitivo o elevado

Malos campos distales con menor probabilidad revascularización completa con CABG (posibilidad de procedimiento híbrido)

Multivaso con Syntax score bajo (≤22)

TC sin afectación bifurcación (aislado o + 1 vaso) con Syntax score no alto (≤32)